Gebauer, Bernhard: Hyaluronsäure als Verlaufsparameter im Rahmen der Lebertransplantation

25

Kapitel 3. Ergebnisse

3.1. Überlebensraten

Die Überlebensraten für die Transplantate waren 94,1 % (80/85) im ersten Monat und 84,7 % (72/85) im ersten Jahr nach Transplantation. Bei den Patienten entsprechend 97,5 % (79/81) und 88,9 % (72/81). (siehe Abb. 5)

Abb. 5 : Überlebensraten Patienten und Transplantate in %

Im ersten Jahr nach der Transplantation verstarben 9 Patienten (11,1 % (9/81)). Als Todesursachen lag bei 5 Patienten eine schwerwiegende Infektion, bei 2 Patienten eine fulminante HBV-Reinfektion, bei 1 Patient eine fulminante HCV-Reinfektion und bei 1 Patient ein Gallengangskarzinom-Rezidiv vor. Der durchschnittliche Todeszeitpunkt der verstorbenen Patienten lag bei 110,2 ± 29,4 Tage nach Transplantation.


26

Tab.8: Todesursachen der im ersten postoperativen Jahr verstorbenen Patienten

Todesursache

Patienten

Schwere Infektion

5

HBV-Reinfektion

2

HCV-Reinfektion

1

Gallengangskarzinom-Rezidiv

1

3.2. Vergleich der Indikationen zur Lebertransplantation

Wenn man die Indikationen zur Lebertransplantation in 3 Gruppen (Leberzirrhose, akutes Leberversagen (ALV) und Retransplantation (Re-LTX)) einteilt, zeigt sich, daß bei den Patienten mit Retransplantation als Indikation die mittlere HA-Konzentration vor allem im Bereich bis zu 12 Stunden nach Reperfusion im Vergleich zu den anderen beiden Gruppen signifikant erhöht ist. Im weiteren Verlauf nähern sich die HA-Konzentrationen an, die Patienten mit Retransplantation haben jedoch immer höhere mittlere HA-Konzentrationen als die beiden anderen Gruppen.

Abb. 6 : HA Verlauf nach Indikation zur LTX in den ersten postoperativen 120 Stunden

Tabelle 9 zeigt, daß bei den Patienten mit Retransplantation als Indikation auch die HA-Konzentrationen prä- und postoperativ mit 1343,3 ± 337,3 µg/l und 410,0 ± 25,7 µg/l gegenüber den anderen beiden Gruppen deutlich erhöht ist. Patienten mit Leberzirrhose


27

hatten mit 478,5 ± 55,2 µg/l und 232,1 ± 7,9 µg/l deutlich niedrigere HA-Spiegel prä- und postoperativ.

Tab. 9: HA-Spiegel der Indikationen zur Lebertransplantation
* präoperativ (OP-Beginn und Hepatektomie)
** postoperativ (POD 1-28)

Parameter

Leberzirrhose

(n=70)

Primär ALV

(n=5)

Re-LTX

(n=6)

Hyaluronsäure (prä-OP) *

478,5 ± 55,2 µg/l

983,8 ± 140,7 µg/l

1343,3 ± 337,3 µg/l

Hyaluronsäure (post-OP) **

232,1 ± 7,9 µg/l

260,0 ± 22,6 µg/l

410,0 ± 25,7 µg/l

Abbildung 7 gibt einen Überblick über die mittleren HA-Konzentrationen vor Transplantation in den großen Indikationsgruppen zur Transplantation. Von allen Patienten mit Leberzirrhose hatten die Patienten mit Alkoholzirrhose die höchsten präoperativen HA-Konzentrationen.

Abb. 7 : prä- und postoperative HA-Konzentrationen der Indikationen zur LTX

In Tabelle 10 gibt einen Überblick über die postoperativen Verlaufe und HA-Spiegel der 6 Patienten mit Retransplantationen. Die beiden Patienten, die in der postoperativen


28

Phase nach Retransplantation verstarben, hatten auch die höchsten HA-Spiegel in den ersten 28 Tagen nach Operation.

Tab. 10: Postoperativer Verlauf der Patienten mit Retransplantation
† verstorben im ersten Jahr nach LTX
HA = Mittelwert von POD 1 bis POD 28

Pat. Re-LTX-Ind. Postoperative Komplikationen HA [µg/l]  
1 #375 #391 chronische Abstoßung chronische Abstoßung und schwerwiegende Infektion 339,9 ± 39,1
2 #423 #425 frühes Transplantatversa-gen wegen rt-PA-Lyse Schwerwiegende Infektion, 2 x Relaparotomie, Hämatothorax, DIC, ARV, ANV 1070,2 ± 65,1
3 #402 #404 Initiale Nicht-Funktion (INF) Schwerwiegende Infektion 315,5 ± 39,6  
4 #438 #441 therapierefraktäre akute Abstoßung Cholangitis 321,8 ± 23,4  
5 #518 #537 chronische Abstoßung Unauffälliger postoperativer Verlauf 260,3 ± 22,3  
6 #357 #454 HBV- Rekurrenz Cholangitis 77,5 ± 9,7  

Bei 6 Patienten wurde neben der Leber auch eine Spenderniere transplantiert. Tabelle 11 gibt einen Überblick über die postoperativen Verläufe dieser Patienten und über die prä- und postoperativen HA-Spiegel.


29

Tab. 11: Prä- und postoperative HA-Spiegel bei Patienten mit kombinierter Leber-Nieren-Transplantation
{Anzahl der postoperativen Dialysen in Klammern}
HA : Mittelwerte präoperativ (OP-Beginn und Hepatektomie)
[in Klammern HA-Mittelwerte postoperativ (POD 1-14)]
* Mittelwerte POD 1-14 ohne Patient 1 (#405) : 262,2 µg HA/l
HD-NI : präoperative dialysepflichtige Niereninsuffizienz
NI : präoperative Niereninsuffizienz ohne Dialyse

Pat. NTX + LTX-Ind. Postoperative Komplikationen HA [g/l]
1 #405 HD-NI Oxalose, Hepatitis C Legionellen-Pneumonie und schwerwiegende Infektion, HLA-Antikörper, CyA-toxische Nierenfunktionsstörung {27} keine Daten [2180,6 ± 156,7]
2 #514 HD-NI Oxalose Steroid-resistente Abstoßungen der Niere mit FK506 und OKT3-Rescue {33} 455,1 ± 60,5 [309,8 ± 38,4]
3 #463 NI Kryptogene Zirrhose und Schrumpfnieren beidseitig nach Pyelonephritis Atypische Pneumonie und schwerwiegende Infektion {0} 242,2 ± 60,5 [273,2 ± 144,2]
4 #393 HD-NI Zystenleber und \|-\|niere Steroid-resistente Abstoßung der Leber mit FK506 Rescue {1} 64,5 ± 4,1 [203,5 ± 35,4]
Alle Patienten mit kombinierter LTX und NTX (n=4) 253,9 ± 74,2 [670,4 ± 114,4]*

3.3. Komplikationsloser postoperativer Verlauf

37 Patienten (45,7 % (37/81)) hatten im ersten Jahr nach Transplantation einen unauffälligen postoperativen Verlauf ohne Episoden von Abstoßungsreaktionen, Cholangitiden oder schweren Infektionen mit mehr als 2 sekundären Organversagen.

Abbildung 8 zeigt den zeitlichen Verlauf eines Patienten mit komplikationslosem postoperativem Verlauf. Die mittlere HA-Konzentration (POD 1-14) bei diesem Patienten lag bei 151,7 ± 10,0 µg/l, bei allen Patienten mit komplikationslosem Verlauf lag der Mittelwert der ersten 14 Tage nach Transplantation bei 131,3 ± 6,2 µg/l.


30

Abb. 8 : Patient mit komplikationslosem postoperativem Verlauf

3.4. Vergleich Zentralvenös-Lebervenös

Abbildung 9 zeigt den zeitlichen Verlauf der HA-Konzentration im zentralvenösen Blut im Vergleich zum Blut, das in den ersten 48 Stunden nach Lebertransplantation aus dem lebervenösen Katheter (LVK) abgenommen wurde.


31

Abb. 9 : Vergleich der zentral-venösen mit der leber-venösen HA-Konzentration

Die Kurven der zentralvenösen und lebervenösen HA-Konzentrationen verlaufen größtenteils parallel und zeigen keine signifikanten Unterschiede. Zum Zeitpunkt der Reperfusion weist sowohl der zeitliche Verlauf der zentralvenösen, als auch der lebervenösen HA-Konzentration einen deutlichen Peak auf. Im Durchschnitt 2 Stunden nach Reperfusion haben sich die erhöhten Konzentrationen wieder normalisiert.

Tab. 12: HA-Spiegel im Vergleich leber-venös versus zentral-venös (Mittelwerte OP-Beginn bis 48 Stunden nach Reperfusion)

Parameter

Zentral-Venös

Leber-Venös

GOT

476 ± 30,0 U/l

601 ± 48,4 U/l

Hyaluronsäure

355,6 ± 24,0 µg/l

338,3 ± 15,6 µg/l

Ein ähnliches Bild ergeben auch die in Tabelle 12 dargestellten HA-Mittelwerte vom Operationsbeginn bis 48 Stunden nach Reperfusion. Auch die HA-Mittelwerte zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen zentral-venösen und leber-venösen HA-Spiegeln.


32

3.5. postoperative Komplikationen

3.5.1. Initiale Transplantatfunktion

Anhand des zuvor beschriebenen Schemas wurde die initiale Transplantatfunktion abgeschätzt (siehe Tab. 4). Nach dieser Abschätzung funktionierten 55,3 % (47/85) der Transplantate gut, 28,2 % (24/85) hatten einen mäßigen Konservierungs- und Reperfusionsschaden und 16,8 % (14/85) hatten eine schlechte initiale Transplantatfunktion. Die durchschnittliche kalte Ischämiezeit (CIT) war in den 3 Gruppen nicht signifikant verschieden.

Die Inzidenz von akuten Abstoßungen war in der Gruppe der Patienten mit initial schlechter Funktion (6/14 (42,8 %)) gegenüber allen Patienten (28/81 (34,6 %)) leicht erhöht. Besonders auffällig war jedoch, daß die Inzidenz von steroid-resistenten Abstoßungen in der Gruppe mit schlechter initialer Funktion im Vergleich zu allen Patienten signifikant erhöht war. (5/14 (35,7 %) vs. 14/81 (17,4 %); p le 0,05)

Von der Gruppe der Patienten mit der schlechten initialen Transplantatfunktion mußte 1 Patient wegen initialer Nichtfunktion (INF) des Transplantats retransplantatiert werden.

Aus der Gruppe der Patienten mit initial schlechter Transplantatfunktion verstarb im Laufe des ersten Jahres nur einer (7,1 % (1/14)).

Tab. 13: Komplikationen bei schlechter initialer Transplantatfunktion
* p le 0,05 (schlechte versus gute oder mäßige Transplantatfunktion)
clubs Zusammenfassung für akute und chronische Abstoßungen; 3 Patienten mit steroid-resistenter akuter Abstoßung entwickelten eine chronische Abstoßung

  Alle Patienten
(n=81 )
Gute oder Mäßige Funktion
(n=71)
Initial schlechte Funktion
(n=14)
Immunolog. Komplikationen clubs 30/81 37,0 % 23/71 22,5 % 7/14 50,0 %
- akute Abstoßung 28/81 34,6 % 22/71 31,0 % 6/14 42,9 %
- steroid-sensible Abstoßung 14/81 17,4 % 13/71 18,3 % 1/14 7,1 %
- steroid-resistente Abstoßung 14/81 17,4 % 9/71 12,7 % 5/14 35,7 %*
- chronische Abstoßung 4/81 4,9 % 2/71 2,8 % 2/14 14,3 %
Retransplantation 4/81 4,9 % 3/71 4,2 % 1/14 7,1 %
Cholangitis 11/81 13,6 % 8/71 11,3 % 3/14 21,4 %
Schwere Infektion 10/81 12,3 % 9/71 12,7 % 1/14 7,1 %
Tod innerhalb eines Jahres 9/81 11,1 % 8/71 11,3 % 1/14 7,1 %


33

Bei den Patienten mit schlechter initialer Transplantatfunktion war die Hyaluronsäure Konzentration im Plasma mit 378,6 ± 87,5 µg/l am höchsten. Die Transplantate mit mäßiger und guter initialer Funktion hatten mit 232,6 ± 54,1 µg/l und 196,1 ± 48,3 µg/l geringere Hyaluronsäure Konzentrationen (Tab. 14). Bei den Patienten mit besonders hohen HA-Spiegelen waren postoperative Komplikationen wie Abstoßungen oder Infektionen nicht besonders gehäuft. Vielmehr hatten diese Patienten eine sehr lange kalte Ischämiezeit (CIT) und so lang die HA-Konzentration bei den Patienten mit kalter Ischämiezeit (CIT) zwischen 12 und 19,5 Stunden bei 483,2 µg/l.

Tab. 14: Initiale Transplantatfunktion
(Mittelwerte zwischen Reperfusion und POD 5)
* p le 0,01 (schlechte versus gute oder mäßige Transplantatfunktion)
CIT : Kalte Ischämiezeit; WIT : Warme Ischämiezeit

Parameter

Gute initiale

Funktion

(47/85) 55,3 %

mäßige initiale

Funktion

(24/85) 28,2 %

schlechte initiale Funktion

(14/85) 16,8 %

Bilirubin

4,6 ± 0,8 mg/dl

9,8 ± 2,7 mg/dl

8,9 ± 2,3 mg/dl*

GOT (AST)

158,4 ± 9,8 U/l

471,9 ± 43,1 U/l

1164,3 ± 76,9 U/l*

Hyaluronsäure

196,1 ± 48,3 µg/l

232,6 ± 54,1 µg/l

378,6 ± 87,5 µg/l*

CIT

9,8 ± 0,5 Stunden

9,7 ± 0,8 Stunden

12,7 ± 1,1 Stunden

WIT

65,2 ± 3,0 Minuten

67,4 ± 3,7 Minuten

77,9 ± 7,1 Minuten

Im zeitlichen Verlauf kann man die Gruppe der Transplantate mit schlechter Funktion besonders gut im Bereich zwischen 24 bis 120 Stunden nach Transplantation von den anderen beiden Gruppen differenzieren. Das Maximum der Hyaluronsäure Konzentration lag bei dieser Gruppe bei 48 Stunden nach Reperfusion (Abb. 10).

Die Gruppe der Patienten mit guter initialer Transplantatfunktion unterschied sich im zeitlichen Verlauf kaum von der mit mäßiger Funktion.


34

Abb. 10 : Zeitlicher Verlauf der Hyaluronsäurekonzentration aufgeschlüsselt nach Transplantatfunktion

3.5.2. Abstoßung

Im ersten Monat nach Transplantation entwickelten 28 Patienten (34,6 % (28/81)) eine akute Abstoßung. 14 Patienten (50,0 % (14/28)) konnten erfolgreich mit Methylprednisolon behandelt werden (=steroid-sensibel). Bei 14 Patienten war die akute Abstoßung steroid-resistent und mußte entweder mit FK506 allein (8 Patienten) oder mit einer Kombination aus FK506 und OKT3 (6 Patienten) behandelt werden.

10 Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung konnten so erfolgreich behandelt werden, während sich bei 3 Patienten aus der steroid-resistenten Abstoßung eine frühe chronische Abstoßung entwickelte.

Nur ein Patient mit früher chronischer Abstoßung hatte keine vorangegangene akute Abstoßung. Von den insgesamt 4 Patienten mit früher chronischer Abstoßung (4,9 % (4/81)) konnten 2 erfolgreich mit einer Hochdosis-FK506 Rescue Therapie behandelt werden, 1 Patient wurde erfolgreich retransplantiert und ein Patient verstarb wegen einer Pseudomonas-Sepsis.

Als Vergleichsgruppe dienten 37 Patienten mit einem unauffälligen postoperativen Verlauf ohne Abstoßungen oder Infektionen.


35

Tab. 15: Akute und Chronische Abstoßungen
* 3 Patienten entwickelten aus der steroid-resistenten Abstoßung eine frühe chronische Abstoßung
** 2 Patienten erholten sich komplett; 1 Patient wurde erfolgreich retransplantiert, 1 Patient verstarb

Abstoßungen Patienten (n=81)
Akute Abstoßungen 28/81 34,6 %
- steroid-sensibel 14/81 17,3 %
- steroid-resistent 14/81 17,3 %*
- FK506-Rescue 8/81 9,9 %
- FK506 + OKT3 Rescue 6/81 7,4 %
Chronische Abstoßungen    
- FK506-Rescue 4/81 4,9 %**

Tabelle 16 zeigt, daß die mittleren HA-Spiegel aller Patienten mit akuter Abstoßung in den 2 Wochen nach Abstoßung gegenüber den Patienten mit unauffälligem Verlauf erhöht waren (248,6 vs. 131,3 µg/l).

Bei genauerer Betrachtung der akuten Abstoßungen fällt auf, daß vor allem bei den Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung die HA-Spiegel signifikant gegenüber den Patienten mit steroid-sensibler Abstoßung erhöht waren (290,5 vs. 155,2 µg/l). Die HA-Spiegel der steroid-sensiblen Abstoßungen unterschieden sich nur minimal von denen der Patienten mit unauffälligem postoperativen Verlauf (155,2 vs. 131,3 µg/l).

Tab. 16: HA-Spiegel bei steroid-sensibler und steroid-resistenter Abstoßung
(Mittelwerte in den ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung der Abstoßung)
* p le 0,01 steroid-resistent versus steroid-sensibel

Parameter

Unauffälliger postoperativer Verlauf

(n=37)

Alle akuten Abstoßungen

(n=28)

Steroid-sensible akute Abstoßungen

(n=14)

Steroid-resistente akute Abstoßungen

(n=14)

Bilirubin 3,4 ± 0,4 mg/dl 9,8 ± 4,1 mg/dl 5,6 ± 0,9 mg/dl

12,3 ± 1,9 mg/dl *

GOT (AST) 17,5 ± 0,6 U/l 52,8 ± 4,1 33,2 ± 9,6 U/l

65,3 ± 19,1 U/l *

GPT (ALT) 60,4 ± 16,5 U/l 145,2 ± 9,2 U/l 109,4 ± 28,5 U/l

167,0 ± 45,3 U/l *

Quick 83,5 ± 0,6 % 71,0 ± 0,8 % 75,5 ± 1,1 %

68,2 ± 1,1 % *

Hyaluronsäure 131,3 ± 6,2 µg/l 248,6 ± 12,9 µg/l 155,2 ± 12,4 µg/l

290,5 ± 17,1 µg/l *


36

Im zeitlichen Verlauf erkennt man, daß bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (0) der Abstoßung die Patienten, die schließlich eine steroid-resistente Abstoßung entwickelten, deutlich höhere Hyaluronsäurekonzentrationen im Vergleich zu den Patienten mit steroid-sensibler Abstoßung hatten. Auch 2 Wochen nach Abstoßung waren die Hyaluronsäurespiegel der Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung erhöht. In den 3 Tagen vor der Abstoßung konnte jedoch zwischen den 3 Gruppen kein signifikanter Unterschied ausgemacht werden. Die Patienten mit steroid-sensibler Abstoßung hatten ähnliche HA-Spiegel, wie die Patienten mit unauffälligem postoperativem Verlauf.

Abb. 11 : Zeitlicher Verlauf der Hyaluronsäurekonzentration nach Abstoßung

Betrachtet man die Patienten, bei denen die steroid-resistente Abstoßung nur mit Hilfe von FK506 und OKT3 Rescue beherrscht werden konnte, so zeigt sich, daß bei diesen Patienten die HA-Spiegel gegenüber den Patienten mit alleinigem FK506 Rescue erhöht sind (336,1 vs. 249,6 µg/l).


37

Tab. 17: HA-Spiegel bei akuten steroid-resistenten Abstoßungen mit OKT3 versus OKT3 und FK506 Rescue (3 Tage vor Diagnosestellung der akuten Abstoßung bis 14 Tage nach Diagnosestellung)

Parameter

Alle akuten Abstoßungen

(n=28)

Alle steroid-resistenten Abstoßungen

(n=14)

FK506 Rescue

(n=8)

FK506 + OKT3 Rescue

(n=6)

Bilirubin

9,8 ± 4,1 mg/dl

12,4 ± 0,4 mg/dl

12,6 ± 0,6 mg/dl

11,8 ± 0,7 mg/dl

GOT

58,8 ± 4,1 U/l

65,3 ± 6,2 U/l

49,9 ± 5,5 U/l

89,1 ± 13,3 U/l

Hyaluronsäure

248,6 ± 12,9 µg/l

290,5 ± 17,1 µg/l

249,6 ± 17,2 µg/l

336,1 ± 31,3 µg/l

Eine weiter Anstieg der HA-Spiegel konnte bei den Patienten festgestellt werden, die zusätzlich zu der steroid-resistenten Abstoßung eine schwere Infektion hatten. Besonders interessant ist die Beobachtung, daß die 3 Patienten, deren steroid-resistente Abstoßung in eine frühe chronische Abstoßung überging, deutlich erhöhte HA-Spiegel schon zum Zeitpunkt der steroid-resistenten Abstoßung hatten (410,5 vs. 253,9 µg/l). Eine ähnliche Hyaluronsäure-Spiegel Erhöhung konnte bei den Patienten, bei denen die steroid-resistente Abstoßung mit einer schwerwiegenden Infektion einherging, beobachtet werden (442,2 vs. 253,9 µg/l).

Tab. 18: HA-Spiegel bei Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung und weiteren Komplikationen
(3 Tage vor Diagnosestellung der steroid-resistenten Abstoßung bis 14 Tage nach Diagnosestellung)

Parameter

Steroid-resistente Abstoßung, die in eine chronische Abstoßung überging

(n=3)

Steroid-resistente Abstoßung mit schwerwiegender Infektion im Verlauf

(n=2)

Steroid-resistente Abstoßung ohne weitere Komplikation

(n=11)

Bilirubin

17,5 ± 0,8 mg/dl

16,5 ± 1,1 mg/dl

10,6 ± 0,5 mg/dl

GOT

57,4 ± 7,2 U/l

68,4 ± 9,8 U/l

57,8 ± 7,2 U/l

Hyaluronsäure

410,5 ± 43,6 µg/l

442,2 ± 37,4 µg/l

253,9 ± 19,1 µg/l

Auch bei allen Patienten mit chronischer Abstoßung waren die HA-Spiegel signifikant gegenüber den Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung erhöht (299 vs. 223 µg/l).


38

Tab. 19: HA-Spiegel bei akuter, steroid-resistenter Abstoßung versus chronischer Abstoßung
(Mittelwerte in den ersten 3 Wochen nach Diagnosestellung)
* p le 0,01

Parameter

Steroid-resistente Abstoßung

(n=14)

Chronische Abstoßung

(n=4)

Bilirubin

11,2 ± 1,7 mg/dl

18,2 ± 4,1 mg/dl *

Hyaluronsäure

223 ± 28 µg/l

299 ± 63 µg/l *

Tabelle 20 gibt einen kurzen Überblick über den klinischen Verlauf der 4 Patienten mit früher chronischer Abstoßung. 3 der Patienten hatten zuvor eine steroid-resistente akute Abstoßung (SR), die in eine frühe chronische Abstoßung (CR) überging. Diese 3 Patienten hatten schon zum Zeitpunkt der steroid-resistenten Abstoßung stark erhöhte HA-Spiegel (410,5 µg/l vs. 290,5 µg/l) (siehe Tab. 18). Die Patientin #391, die schließlich durch eine schwerwiegende Infektion verstarb, hatte die höchsten HA-Spiegel. Die 2 Patienten (#440 und #442), deren frühe chronische Abstoßung erfolgreich mit einem FK506 Rescue behandelt werden konnte, hatten deutlich niedrigere HA-Spiegel. Die Patientin #518, deren chronische Abstoßung nur mit einer Retransplantation zu therapieren war, hatte mit 407,6 µg HA/l deutlich erhöhte Spiegel, die zwischen den Patienten mit erfolgreichem FK506 Rescue und der verstorbenen Patientin lagen.

Tab. 20: Patienten mit chronischer Abstoßung
HA = Mittelwerte der Serum-Hyaluronsäure von 3 Tage vor bis 21 Tage nach Diagnosestellung
SR : steroid-resistente Abstoßung; CR : frühe chronische Abstoßung; SIF : schlechte initiale Funktion
* Diagnosestellung der frühen chronischen Abstoßung; † verstorben im ersten Jahr nach LTX

Pat.

LTX-Ind.

Abstoßung

Postoperative Komplikationen

Therapie

HA [µg/l]

 

1

#391

Re-LTX wegen Chronischer Abstoßung

SR rarr CR

POD 89*

Schwerwiegende Infektion

FK506 rarr CyA rarr FK506

587,8 ± 59,2

2

#518

Alkohol-Zirrhose

SR rarr CR

POD 48*

Schwerwiegende Infektion

FK506-Rescue, später Re-LTX

407,6 ± 15,2

 

3

#440

Kryptogene Zirrhose

SR rarr CR

POD 17*

SIF; Asymptoma-tische Cholangitis und Candidose

FK506-Rescue

147,7 ± 17,8

 

4

#442

M.Wilson

POD 22*

SIF; CMV-Infektion

FK506-Rescue

146,4 ± 6,5

 


39

Abbildung 12 zeigt den zeitlichen Verlauf eines Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung und erfolgreicher Normalisierung der Transplantatfunktion unter OKT3 und FK506-Rescue Therapie.

Abb. 12 : Zeitlicher Verlauf eines Patienten mit steroid-resistenter Abstoßung und erfolgreichem Rescue mit FK506 und OKT3

3.5.3. Infektion

Nach der zuvor beschriebenen Definition (mehr als 2 sekundäre Organversagen) entwickelten 10 Patienten (12,3 % (10/81)) eine schwerwiegende bakterielle (n=3), fungale (n=4) oder atypische (n=3) Infektion. 5 Patienten verstarben an der Infektion, während 5 Patienten erfolgreich behandelt werden konnten. Von den Patienten mit mehr oder gleich 5 Organversagen (n=6) verstarben 5 Patienten (83,3 % (5/6)). Bei den Patienten mit weniger als 5 Organversagen (n=4) verstarb kein Patient.

Tabelle 21 gibt einen kurzen Überblick über die 10 Patienten mit schwerwiegenden Infektionen, die Organversagen und deren Verlauf.


40

Tab. 21: Patienten mit schwerwiegenden Infektionen
[POD der Diagnosestellung]; (Anzahl der sekundären Organversagen in Klammern)
(1. = primäre LTX; 2. = Re-LTX; † verstorben im ersten Jahr nach LTX)
HA = Mittelwert 3 Tage vor Diagnosestellung bis 14 Tage nach Diagnosestellung der Infektion

Pat.

LTX-Ind.

Infektion

Organversagen

 

1

#390

ALV, fulminante Hepatitis C

Atypische-Pneumo-nie, Aspergilleninf., CMV-Infektion [9]

ARV, ANV, Katecholaminbedarf, Leberversagen, Koma (5)

HA 425,9 ± 119,2 µg/l

2

#423

#425

1. ALV, unbek. Urs.

2. Leberversagen

Enterkokken-Sepsis, Aspergillen-Sepsis [10]

Lungenarterienembolie, DIC, ANV, ARV, Katecholaminbedarf, Koma, Guillian-Barré-Syndrom (7)

HA 1063,9 ± 79,6 µg/l

3

#375

#391

1. HCV-Zirrhose

2. chron. Abstoßung

Pseudomonas-Uro-sepsis, CMV-Infek-tion [89]

Chron. Abstoßung, ANV, ARV, Katecholaminbedarf, Koma, Gastrointestinale Blutungen (6)

HA 587,8 ± 59,2 µg/l

4

#479

ALV, fulminante HCV-Hepatitis

Aspergillen-Pneu-monie, Staphylo-kokkus aureus-Sepsis [5]

Steroid-resistente Abstoßung, ARV, ANV, Koma, extrapontine Myelinolyse (5)

HA 304,3 ± 35,8 µg/l

5

#469

Klatskin-Tumor

(LTX + Whipple)

nekrotisierende Pan-kreatitis, Peritonitis, CMV-Pneumonie [7]

Septisches Leberversagen, ANV, ARV, Koma, Katecholaminbedarf, Anastomoseninsuffizienz (6)

HA 302,9 ± 20,2 µg/l

6

#518

Alkohol-Zirrhose

Aspergillen-Pneu-monie, unbekannte Sepsis [46]

Chronische Abstoßung, ANV, ARV, SIRS, Katecholaminbedarf, Koma (6)

HA 387,8 ± 27,7 µg/l

 

7

#402

#404

1. autoimmune Zirr.

2. INF

Enterokokkenpneu-monie und -sepsis [7]

ANV, ARV, Somnolenz, akute Abstoßung (4)

HA 321,7 ± 38,1 µg/l

 

8

#463

kryptogene Zirr.

(LTX + NTX)

atypische Pneumo-nie [5]

ANV, ARV, Katecholaminbedarf (3)

HA 272,6 ± 153,8 µg/l

 

9

#434

Alkoholzirrhose

Pneumonzystis carinii Pneumonie [15]

ANV, ARV, Katecholaminbedarf, akute Abstoßung (4)

HA 199,7 ± 21,7 µg/l

 

10

#405

Oxalose

(LTX + NTX)

Legionellen-Pneumonie [32]

ANV, Katecholaminbedarf, ARV (3)

HA 1539,6 ± 61,9 µg/l

 

11 Patienten zeigten bei den Routineabstrichen eine asymptomatische oder milde Cholangitis ohne Zeichen einer zusätzlichen Abstoßung und ohne sekundäre


41

Organversagen. Als Vergleichsgruppe dienten auf der einen Seite die Patienten mit asymptomatischer oder milder Cholangitis auf der anderen Seite 37 Patienten mit einem unauffälligen postoperativen Verlauf ohne Abstoßungen oder Infektionen.

Die HA-Konzentration war bei den Patienten mit schwerer Infektion im Mittel mit 546,0 ± 40,7 µg/l signifikant gegenüber den Patienten mit milder oder asymptomatischer Cholangitis (205,2 ± 16,5 µg/l) oder Patienten mit unauffälligem postoperativen Verlauf (131,3 ± 6,2 µg/l) erhöht.

Tab. 22: HA-Spiegel bei schwerwiegenden Infektionen
(Mittelwerte 3 Tage vor bis 14 Tage nach Diagnosestellung)
* p le 0,01 (schwere Infektion versus Cholangitis oder unauffällige Patienten)

Parameter

Unauffällige Patienten

(n=37)

asymptomatische oder milde Cholangitis

(n=11)

schwerwiegende Infektion

(n=10)

Bilirubin

3,4 ± 0,4 mg/dl

8,1 ± 1,7 mg/dl

14,3 ± 2,3 mg/dl*

GOT

17,5 ± 1,3 U/l

46,3 ± 13,6 U/l

81,4 ± 18,3 U/l

GPT

60,5 ± 2,5 U/l

95,7 ± 12,5 U/l

89,0 ± 9,7 U/l

CRP

1,5 ± 0,2 mg/dl

2,6 ± 0,6 mg/dl

6,2 ± 1,2 mg/dl*

Quick

83,5 ± 0,5 %

78,8 ± 1,0 %

57,7 ± 0,8 %*

Cholesterin

149 ± 2,1 mg/dl

126 ± 4,6 mg/dl

93 ± 2,3 mg/dl*

Harnstoff

82,1 ± 1,5 mg/dl

90,1 ± 2,4 mg/dl

171,0 ± 2,7 mg/dl*

Kreatinin

1,1 ± 0,02 mg/dl

1,3 ± 0,03 mg/dl

2,6 ± 0,06 mg/dl*

Hyaluronsäure

131,3 ± 6,2 µg/l

205,2 ± 16,5 µg/l

546,0 ± 40,7 µg/l*


42

Abb. 13 : Hyaluronsäurekonzentrationen bei Patienten mit schweren Infektionen

Auch der zeitliche Verlauf (Abb. 13) zeigt, daß die HA-Konzentration der Patienten mit schweren Infektionen vom Zeitpunkt der Diagnosestellung (0) bis 14 Tage nach Diagnosestellung deutlich erhöht sind. Die HA-Konzentrationen von den unauffälligen postoperativen Patienten und den Patienten mit Cholangitis zeigten keinen signifikanten Unterschied.

Bei den 10 Patienten mit schweren Infektionen konnten wir weiterhin beobachten, daß die HA-Konzentration bei jenen Patienten besonders erhöht war, die schließlich an der Infektion verstarben. 663,6 ± 84,9 µg/l gegenüber 476,1 ± 39,8 µg/l bei den Patienten, die die Infektion überlebten.


43

Tab. 23: Patienten, die an einer schwerwiegenden Infektion verstarben versus die eine schwerwiegende Infektion überlebten
(Mittelwerte der ersten 3 Wochen nach Diagnosestellung der Infektion)

Parameter

Patienten, die eine schwere Infektion überlebten (n=5)

Patienten, die an einer schweren Infektion verstarben (n=5)

Bilirubin 11,6 ± 2,2 mg/dl

15,9 ± 1,7 mg/dl

GOT(AST) 43,6 ± 8,6 U/l

98,7 ± 21,7 U/l

GPT(ALT) 63,4 ± 16,5 U/l

97,0 ± 42,3 U/l

CRP 5,5 ± 0,4

7,4 ± 0,7

Quick 64,7 ± 0,1 %

52,9 ± 0,1 %

Thrombozyten 147 ± 5,2 /nl

91,1 ± 4,9 /nl

Hyaluronsäure 476,1 ± 39,8 µg/l

663,6 ± 84,9 µg/l

Ein ähnliches Bild liefert auch Abbildung 14, welche den zeitlichen Verlauf der Patienten, die an der schweren Infektion verstarben mit denen vergleicht, die die schwere Infektion überlebten. Schon kurz nach dem Zeitpunkt der Diagnosestellung (0) ist die HA-Konzentration der Patienten, die an der Infektion verstarben, erhöht.

Abb. 14 : Vergleich der Hyaluronsäurekonzentrationen bei Patienten, die an einer schweren Infektion verstarben mit Patienten, die eine schwere Infektion überlebten


44

Abbildung 15 zeigt den zeitlichen HA-Verlauf einer Patientin mit schwerer Infektion und Tod durch multiple organ failure syndrom (MOFS). Lange Zeit nach Transplantation bewegten sich die HA-Spiegel bei dieser Patientin um die 200 µg/l. Am 19 Tag nach Transplantation wurde bei der Patientin eine schwerwiegende Infektion ohne Anstieg des HA-Spiegels festgestellt. Erst am 19 Tag nach Transplantation stiegen die HA-Konzentrationen rasant an, am 23 Tag nach Transplantation schließlich verstarb die Patientin.

Abb. 15 : HA-Verlauf eines Patienten mit schwerer, letaler Infektion

3.6. Maximale Hyaluronsäurekonzentrationen in der vorliegenden Studie

Tabelle 24 zeigt die maximalen Hyaluronsäurekonzentrationen über 2000 µg/l in der vorliegenden Studie. Deutlich wird, daß bis auf einen Patienten alle eine komplikationsreichen postoperativen Verlauf mit schwerwiegenden Infektionen, Retransplantation oder chronischen Abstoßungen hatten.


45

Tab. 24: Maximale HA-Konzentrationen bei allen Patienten ( >2000 µg/l)

Pat.

POD

Max. HA-Spiegel

Komplikationen

#390

22

2065,0

Schwerwiegende Infektion; Tag bevor MOFS und Tod am POD 23

#405

0, 3, 5-9, 11-14

2015 - 2928,6

Schwerwiegende Infektion, Dialyse, Legionellen-Pneumonie, HWI, Cholangitis

#423

0

3002-4051,4

Intraoperativ bis 6 h nach Reperfusion bei Retransplantation

#427

2

2016,0

Pleuraerguß, Thrombozytopenie

#440

7

2155,0

klinische akute Abstoßung, Urbasonbolus, später chronische Abstoßung und FK506 Rescue


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