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Kapitel 1. Einleitung

1.1. Prognosefaktoren beim Mammakarzinom

Das Mammakarzinom ist das häufigste Malignom der Frauen in der westlichen Welt und nach wie vor Gegenstand intensiver Forschung.

In den USA sind 32% aller bei Frauen auftretenden malignen Neoplasien Mamma-karzinome, gefolgt vom kolorektalen Karzinom mit nur 14% [Silverberg et al. 1990 ]. In der Altersgruppe der fünfundzwanzig- bis vierunddreißigjährigen Frauen in den Vereinigten Staaten ist der Brustkrebs die häufigste Ursache eines Versterbens durch eine Krankheit, in der Gruppe der fünfunddreißig- bis vierundfünfzigjährigen Frauen sogar die häufigste Einzeltodesursache [Silverberg et al. 1990 ].

In den letzten Jahrzehnten ist ein weiterer Anstieg der Inzidenz zu verzeichnen [White et al. 1987 ]. So betrug die jährliche Anstiegsrate zwischen 1980 und 1985 im statistischen Mittel 3%. Für einen erst kürzlich zu verzeichnenden Inzidenzanstieg wird weitgehend die erweiterte Anwendung von Screeningmethoden verantwortlich gemacht [Masood et al. 1992 ].

Definiert man den Begriff “ Prognosefaktor ” als Tumor- oder Wirtsfaktor, welcher präzise Aussagen über den individuellen Verlauf und Ausgang der Erkrankung macht, gibt es auch beim Mammakarzinom bis heute keinen solchen Parameter.

Dennoch existieren eine Anzahl von Variablen, die in ihrer Gesamtheit helfen, die Patientin hinsichtlich ihres relativen Rezidivrisikos einzuordnen. Mit diesen Faktoren wird versucht, den Tumordifferenzierungsgrad, die Proliferation, die Invasivität sowie das metastatische Potential abzuschätzen. Weiterhin ist man bemüht, die Sensibilität oder Resistenz des Tumors gegenüber einer geplanten Behandlung zu bestimmen.

Eine genauere Bewertung wird jedoch erschwert, wenn aussagekräftige Prognosedaten entfallen, zum Beispiel wenn ein negativer axillärer Lymphknotenstatus vorliegt. Ein besonderes Anliegen ist somit nach wie vor die Klassifikation insbesondere von Patientinnen mit metastasenfreien axillären Lymphknoten.

Durch die Fortschritte sowohl in den medizinisch-biologischen Wissenschaften als auch in der Computertechnologie traten in den letzten Jahren zu den “klassischen” auch neue “experimentelle” Prognoseindizes. Die Anwendbarkeit und Aussagekraft dieser experimentellen Merkmale müssen erst durch weitere Experimente unter Beweis gestellt werden.

Zu einem Schwerpunkt in der Forschung wurde neben der Suche nach weiteren Kriterien auch die Erhöhung der Effizienz der bestehenden Parameter, zum Beispiel durch Verbesserungen in der Methodik. Das Ziel dieser Forschung liegt nicht nur in einer besseren Voraussage des Krankheitsverlaufes. Es sollten gleichzeitig auch therapeutische Entscheidungen erleichtert werden.

Besonders einfach zugänglich sind Daten über das Alter der Patientinnen sowie den Menopausenstatus . Als allgemein anerkannt gilt, daß ein relativ hoher Prozentsatz der jungen bis sehr jungen Patientinnen mit einem aggressiven Krankheitsverlauf rechnen

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Der axilläre Lymphknotenstatus ist nach wie vor der aussagekräftigste prognostische Faktor, denn das Rezidivrisiko steigt kontinuierlich mit der Anzahl der positiven Lymphknoten an [Nemoto et al. 1980 ].

Ein negativer axillärer Lymphknotenstatus liegt bei ungefähr zwei Drittel der Brustkrebsfälle vor [McGuire et al. 1992 ]. In dieser Patientengruppe ist eine Auswahl der Patientinnen zu treffen, die eine so gute Prognose haben, daß die toxischen Auswirkungen einer Strahlen- oder Chemotherapie vermieden werden können. Das sind ungefähr 70% der Patientinnen mit negativem Lymphknotenbefund [McGuire et al. 1992 ].

Andererseits sind solche Patientinnen zu identifizieren, die trotz eines negativen Lymphknotenstatus einer aggressiven adjuvanten Therapie zugeführt werden müssen. Zusätzlich lassen sich die größte Metastase sowie die Invasion der Lymphknotenkapsel beurteilen. Ein negativer Lymphknotenstatus deutet jedoch nicht zwangsläufig auf eine gute Prognose hin, denn 25 bis 30% dieser Patientinnen erleben ein Rezidiv, wenn keine adjuvante Therapie durchgeführt wird.

Die Tumorgröße korreliert mit dem Rezidivrisiko sowohl bei positivem als auch negativem Lymphknotenstatus. Bei einer Tumorgröße von weniger als einem Zenti-meter und metastasenfreien Lymphknoten liegt die Fünfjahresüberlebensrate bei 98%, was als exzellente Prognose einzuschätzen ist [Carter et al. 1989 ].

Verschiedene histologische Variablen werden beschrieben und haben seit langem Einzug in die tägliche klinische Praxis gehalten. Dieses sind die histopathologischen Standardparameter. Dazu gehören der histologische Tumortyp entsprechend der WHO-Klassifikation [WHO 1982], das histopathologische Grading nach Bloom und Richardson [Bloom et al. 1957 und 1962 ], das Kerngrading nach Black und Asire [Black et al. 1957 ] sowie Begleitfaktoren wie Lymph-, Blutgefäß- und perineurale Infiltration und auch Tumornekrose. Ebenfalls sind quantitative Parameter verfügbar wie zum Beispiel der Zellularitätsindex, Kernmaße oder die Kern-Plasma-Relation. Die Bestimmung dieser Parameter ist sowohl “klassisch” am Mikroskop als auch mit Hilfe eines Bildanalysesystems möglich [Hufnagl et al. 1989 ; Guski et al. 1990 ].

Grundsätzlich gilt natürlich, daß ein hoher Differenzierungsgrad mit einer besseren Prognose korreliert. Dennoch wird die Validität solcher Indizes eingeschränkt durch die Subjektivität der Beurteilung durch den Histologen und die Retrospektivität vieler Studien. Das histopathologische Grading und das Kerngrading haben vor allem bei Patientinnen mit negativem Lymphknotenstatus eine besondere prognostische Relevanz [Fisher et al. 1984 ; Rosen et al. 1989 ].

Auf die diagnostische Aussagekraft und prognostische Signifikanz des Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus beim Mammakarzinom wird weiter unten eingegangen.

Proliferationsindizes sind relativ neue experimentelle Prognosefaktoren und scheinen besonders bei Patientinnen mit metastasenfreien axillären Lymphknoten von Bedeutung zu sein. Ein Tumor mit niedriger Proliferationstendenz deutet auf ein niedriges Rezidivrisiko.

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Eine andere wichtige Methode zur Abschätzung der Proliferationsaktivität des Tumors ist die Analyse der AgNORs . Nukleolus-organisierende Regionen (NORs) sind Kernproteine, welche mit ribosomalen Genen in Verbindung stehen. Ihre Analyse und prognostische Aussagekraft wird weiter unten ausführlich diskutiert.

Andere Proliferationsmarker sind zum Beispiel der DNA-Gehalt , der Thymidin-Markierungs-Index , die S-Phase-Fraktion sowie das Proliferationsantigen PCNA [Martin 1994 ].

Abschließend sollen noch einige Parameter aufgeführt werden, deren prognostische Prädiktivität noch weitgehend umstritten ist.

Hier wäre das HER-2 (c-erb B-2 oder neu) Onkogen zu nennen, welches einen membranständigen Wachstumsfaktor-Rezeptor kodiert [Schechter et al. 1984 ]. Generell wurde festgestellt, daß die Amplifikation des HER-2-Onkogens mit fortgeschrittenem Krankheitsstadium sowie schlechterer Prognose korreliert [Slamon et al. 1987 ; Varley et al. 1987 ]. Der allgemeine prognostische Wert ist weiterhin unklar, scheint aber sinnvoll bei Patientinnen mit positivem axillären Lymphknoten-status zu sein [Slamon et al. 1987 ].

Ein anderer putativer Prognoseindex ist der Membranrezeptor für den Epidermal Growth Factor ( EGF-R ) [Sainsbury et al. 1985 ]. Das EGF-R-Gen steht in enger Verbindung zum HER-2 Onkogen. Der EGF-R wird in Tumoren mit hoher biologischer Aggressivität exprimiert und steht in inverser Korrelation zur Östrogenrezeptorexpression [Rios et al. 1988 ]. Hohe Werte deuten auf ein kurzes rezidivfreies Intervall [Sainsbury et al. 1988 ].

Weiterhin wurden vier östrogenregulierte Proteine, die in Zellen des Mamma-karzinoms exprimiert werden, identifiziert.

Cathepsin D ist eine lysosomale Protease, die in den meisten östrogen-positiven Brustkrebszellen überexprimiert und abnorm sezerniert wird. Verschiedene Studien diskutieren Cathepsin D als einen unabhängigen prognostischen Faktor, der ein erhöhtes Risiko für Rezidive und Fernmetastasen anzeigt [Thorpe et al. 1989 ; Spyratos et al. 1989 ].

Andere Schlüsse sind aus der Expression eines weiteren östrogenregulierten Proteins, des pS2 zu ziehen. Sein Nachweis ist verbunden mit längerer Gesamtüberlebenszeit sowie mit längerem krankheitsfreiem Intervall [Rio et al. 1990 ]. In der Gruppe der Patientinnen mit negativem Östrogenrezeptorstatus kann ein positiver pS2-Nachweis auf eine bessere Prognose hinweisen, im Vergleich zu pS2-negativen Fällen [Hurlimann et al. 1993 ].

Das Hitzeschockprotein HSP 27 läßt sich sowohl biochemisch mit einem ELISA [Adams et al. 1985 ] als auch immunhistochemisch bestimmen [Ciocca et al. 1990 ]. Es korreliert nicht mit der Ansprechrate auf eine endokrine Therapie, kann aber wie das pS2 bei Fällen ohne Östrogenrezeptoren diejenigen auswählen, die eine bessere Prognose haben [Hurlimann et al. 1993 ].

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Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß keiner der beschriebenen experimentellen Prognosefaktoren Eingang in die Routinediagnostik gefunden hat. Hierzu fehlen entsprechende Multicenterstudien. Diese werden aus Kosten- und Praktikabilitäts-gründen auch in Zukunft nur für einen kleinen Teil der angegebenen Marker durch-geführt werden können.

Somit gelten nach wie vor nur das Staging entsprechend der pTNM-Klassifikation, das Grading nach Bloom und Richardson sowie der Hormonrezeptorstatus als valide und routinetaugliche Prognosefaktoren.

1.2. Nukleolus-organisierende Regionen (NORs)

Struktur und Funktion der NORs Der Begriff “Nukleolus-organisierende Regionen” (NORs) geht auf Heitz zurück, welcher Zellzyklusanalysen an Pflanzenzellen unternahm [Heitz et al. 1931 ]. Ferguson-Smith konnte dreißig Jahre später das gleiche Phänomen an menschlichen Zellen beobachten [Ferguson-Smith et al. 1964 ].

Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei NORs um Schleifen ribosomaler DNA ( rDNA ). Diese rDNA befindet sich auf den Sateliten der akrozentrischen Chromosomen (Gruppe D: 13-15; Gruppe G: 21, 22). Diese Sateliten assoziieren sich und werden während der Interphase Teil des Nukleolus. Die NORs selbst sind punktförmige Substrukturen des Nukleolus der Interphasenzelle.

Der Nukleolus zeigt eine typische Ultrastruktur mit netzartig angeordnetem, teils granulärem, teils fibrillärem Material, welches sich in drei Kompartments unterteilen läßt:

1. fibrillar centers (FC)
2. dense fibrillar component (DFC)
3. granular component (GC)

Die NORs befinden sich während der Interphase innerhalb der FC und DFC.

Die rDNA dieser Genorte codiert für rRNA und hat somit eine Schlüsselfunktion bei der Ribosomensynthese und Zellproteinsynthese. Nach Fakan werden NORs auch als “Ribosomenfabriken” bezeichnet [Fakan et al. 1986 ].

Bei verschiedenen malignen Tumoren stehen die visualisierten NORs in enger Beziehung zu Tumorproliferationsraten, Zellverdopplungszeiten, zur Zelldifferen-zierung und zur Prognose des Patienten [Derenzini et al. 1989b und 1990 ; Reeves et al. 1984 ; Aubele et al. 1994a ]. Damit sind NORs als putative Prognoseindikatoren bei malignen Tumoren aufzufassen.

Der histologische Nachweis von NORs ist relativ einfach durchzuführen. Jedoch existieren eine Reihe von Faktoren, welche sowohl die Darstellung als auch die Quantifizierung beeinflussen können.

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Nachweismethoden für NORs Ruzicka beschrieb 1899 erstmals das Phänomen der Silberanfärbbarkeit der Nukleoli. Die ersten Untersuchungen an NORs wurden durch direkte Mikroskopie von Chromosomen in der Metaphase durchgeführt [Heitz et al. 1931 ; Ferguson-Smith et al. 1964 ]. Später gelang es, NORs durch in-situ Hybridisierung mit markierter rRNA oder cDNA darzustellen [Evans et al. 1974 ; Hsu et al. 1975 ]. Ebenfalls konnten ultrastrukturelle Untersuchungen mit Hilfe der Elektronenmikroskopie durchgeführt werden [Hernandez-Verdun et al. 1979 ].

Grundlage der Betrachtungen bezüglich pathologischer Tumordiagnostik ist jedoch die Visualisierung der NORs durch eine Versilberung stechnik.

Goodpasture und Bloom leisteten auf diesem Gebiet Pionierarbeit und stellten 1975 eine Drei-Schritt-Färbemethode vor [Goodpasture et al. 1975 ], welche durch Howell und Black auf einen Schritt reduziert werden konnte [Howell et al. 1980 ]. Ein weiterer Durchbruch gelang Ploton, welcher die Ein-Schritt-Methode so modifizierte, daß sie an Paraffinschnitten und bei Raumtemperatur angewendet werden konnte [Ploton et al. 1986 ].

Die so dargestellten NORs nennt man AgNORs . Die klare Unterscheidung zwischen den Begriffen NOR und AgNOR ist zu beachten. Das AgNOR ist das visualisierte (versilberte) NOR, also ein Artefakt . Hinzu kommt, daß durch die Versilberung nicht alle NORs angefärbt werden [Varley 1977 ].

Das verwendete Silber bindet zwar spezifisch an die NOR-Region, jedoch nicht an die rDNA selbst, sondern an mit ihr verbundene saure Regulatorproteine, sogenannte NORAPs (NOR associated proteins) [Goodpasture et al. 1975 ]. Es zeigte sich jedoch, daß in verschiedenen Phasen des Zellzyklus nicht immer die gleichen NORAPs an der AgNOR-Färbung beteiligt sind (siehe Tabelle 1) [Roussel et al. 1994 ].

Tab. 1 Haupt-AgNOR-Proteine während Mitose und Interphase (nach Roussel et al. 1994 )

Mitose	Interphase
RNA-Polymerase I-subunit 135 kDa-NOR-Protein UBF-Transkriptionsfaktor 50 kDa-Protein	Nucleolin C 23 Protein B 23 42 kDa-Protein 40 kDa-Protein 29 kDa-Protein

Die eigentliche Versilberungsreaktion verläuft in enger Anlehnung an den foto-grafischen Grundprozeß in zwei theoretischen Phasen: der Imprägnierungsphase und der Entwicklungsphase. Zuerst erfolgt die Imprägnierung des Zellmaterials mit Silbernitrat und nachfolgender spezifischer Bindung der Silberionen an die oben genannten argyrophilen Non-Histon-Proteine. Die Entwicklung des bis jetzt latenten

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Quantifizierung der AgNORsDie Zählmethode Die einfachste Form der Quantifizierung von AgNORs ist die direkte Zählung der AgNOR-dots pro Nukleus mit dem Auge des Untersuchers am Mikroskop [Crocker et al. 1989 ].

Die Methode bleibt jedoch auf Fälle beschränkt, die eine distinkte Anfärbung der Einzeldots aufweisen. Ebenfalls dürfen keine Clusterungs-Phänomene auftreten. Die Zählung der für das Auge winzigen Einzeldots unter dem Lichtmikroskop unterliegt einem stark subjektiven Einfluß und führt zu einer baldigen Ermüdung des Untersuchers [Giri et al. 1989].

Allerdings ist diese Herangehensweise trotz ihrer Zeitaufwendigkeit überaus einfach durchführbar und an keinen großen apparativen Aufwand geknüpft.

Die digitale Bildanalyse

Die Anwendung der computergestützten digitalen Bildanalyse zur Quantifizierung der AgNORs wurde 1989 erstmals vorgestellt und gilt heute als Methode der Wahl [Derenzini et al. 1989a ; Rüschoff et al. 1989 ; Martin et al. 1991 ].

AgNOR-dots verschiedener Zellen unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Anzahl, sondern auch hinsichtlich ihrer Größe, Verteilung und Intensität [Field et al. 1984 ]. Diese Parameter lassen sich natürlich nicht durch das Auge des Untersuchers evaluieren.

Mit Hilfe eines Bildverarbeitungssystems ist es möglich, sowohl Zellkerne als auch die in den Kernen liegenden AgNORs zu segmentieren, zu zählen und zu vermessen. Diese Analysen zeichnen sich durch hohe Präzision und Reproduzierbarkeit aus [Hufnagl et al. 1989 ].

Histometrische Kenngrößen zur Quantifizierung von AgNORs beschreiben Anzahl, Größe und räumliche Verteilung der AgNORs im Zellkern [Hufnagl et al. 1994 ].

Störgrößen der QuantifizierungDie Clusterbildung Als Clusterbildung bezeichnet man das Verschmelzen von Einzeldots zu AgNOR-Aggregaten, sogenannten Clustern.

Dieses Phänomen hat sowohl biologische als auch methodische Ursachen :

1. AgNORs in hochdifferenzierten Zellen neigen besonders zur Clusterbildung. Eine Ursache dafür scheint zu sein, daß die Einzel-NORs schon vor dem Färbeprozeß

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   eingebettet in einer nur elektronenmikroskopisch sichtbaren Proteinmatrix dicht beieinander liegen [Ploton et al. 1994 ]. So untersuchten Rüschoff et al. 1994 verschiedene Urothelzellinien und beobachteten große Clusterbildungen nahezu ausschließlich in hochdifferenzierten Zellinien. Daraus schlußfolgerte man, daß große Clusterbildung (>6µmØ) ein Ausdruck der Zelldifferenzierung ist.
2. Durch den Färbeprozeß selbst lagern sich die Silberionen räumlich um die argyrophilen NOR-Proteine und führen somit zu einem Verwischungseffekt und “Ineinanderfließen” von Einzel-NORs.
3. Auch die Stärke der optischen Vergrößerung bei späterer Betrachtung übt einen nicht unerheblichen Einfluß aus. So zeigen sich bei niedriger Auflösung AgNOR-Aggregate, welche sich bei höherer Auflösung noch trennen lassen. Dieses Phänomen wird durch die Abtastung des Mikroskopbildes mit einer Videokamera noch verstärkt.

Die Clusterung führt als Summationseffekt der drei beschriebenen Grundprozesse zu einem meßtechnischen Überschätzen der wahren AgNOR-Summenfläche . Es sind weitere Quantifizierungsmerkmale notwendig, welche die AgNOR-Cluster beschreiben können. Diese beinhalten in Analogie zum Einzel-AgNOR Anzahl-, Flächen- und Lage-parameter [Hufnagl et al. 1994 ].

Überlappung und Materialverlust Obwohl man AgNORs am Mikroskop immer in einer Ebene betrachtet, sind diese eigentlich räumliche, daß heißt dreidimensionale Strukturen.

So gelangt bei der zytologischen Präparation die gesamte Menge der AgNORs in die Ebene des Objektträgers. Durch dieses “Hinabsinken” überlappen die Einzeldots häufig und lassen sich schwer diskriminieren.

Andererseits werden durch das Herstellen histologischer Schnitte mit dem Mikrotom bei den üblichen Schnittdicken um 3µm nie gesamte Zellkerne präsentiert, sondern nur deren Anschnitte oder scheibenförmige Durchschnitte. Der dadurch offensichtliche Materialverlust kann nach Schätzungen von Rüschoff et al. 1994 bis zu 50% der AgNOR-Gesamtmenge betragen und führt zu einem nicht unerheblichen Meßfehler. Eine Möglichkeit, diesen Materialverlust auszugleichen, sah man in einer Anfärbung des gesamten Nukleolus und dessen Vermessung bei niedriger Vergrößerung [Trerè et al. 1994 ].

Die Notwendigkeit der Standardisierung in Präanalytik, Färbeprozeß und Quantifizierung

Da verschiedene Methoden der Fixierung, Präparation und Färbung der Gewebsproben existieren und auch unterschiedliche Quantifizierungsmöglichkeiten bestehen, sind:

1. die Meßergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen nicht miteinander vergleichbar.
2. Schlußfolgerungen aus numerischen Ergebnissen kaum möglich.

Diese Problematik führte 1993 an der Berliner Charité zur Gründung des “International Committee on AgNOR-Quantitation”. Diese Arbeitsgruppe diskutierte die Möglich-keiten einer Standardisierung des gesamten Färbe- und Auswertungsprozesses und

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Tabelle 2 zeigt eine Reihe von Einflußfaktoren, welche das Färbeergebnis und damit auch das Meßergebnis beeinflussen. Daraus wird ersichtlich, daß ohne ein einheitliches, standardisiertes Färbeprotokoll Diskussionen über reproduzierbare Meßwerterfassung und -verarbeitung hinfällig sind.

Tab. 2 Einflußfaktoren auf das AgNOR-Färbeergebnis. (modifiziert nach Rüschoff 1992 )

Einflußfaktoren	AgNOR-Färbung
	verstärkt	vermindert
1. Fixierung
Art	Alkohole	Schwermetalle
Beginn	sofort	verzögert
Dauer	<12h	>12h
2. Präparation
Schnittdicke	3-5m	>5µmunscharf
3. Versilberung
Inkubation	verlängert	verkürzt
Temperatur	erhöht	verringert
Glasgefäße		unsauber
Gelatine		überaltert

Zur Standardisierung des Meßprozesses sind weitere Überlegungen notwendig.

Bei Anzahlmessungen erweist sich die Clusterbildung als Problem, welche die “wahre” Anzahl von AgNOR-dots zu niedrig erscheinen läßt. Zur Minimierung dieses Fehlers kann man zusätzlich zu den Anzahl- und Flächenmessungen eine Clusteranalyse durchführen.

Bei Flächenmessungen von AgNORs läßt sich als Bezugsgröße die Fläche des umgebenden Zellkerns verwenden. Die zentrale Frage hier ist die unterschiedliche Argyrophilie von Gewebsproben [Rüschoff 1992 ]. Einerseits ist die optimale Färbezeit vom Organtyp selbst abhängig, andererseits sind bei Untersuchungen an Archivmaterial die Präparations- und Fixierungsschemata und ihre Kompatibilität mit modernen Anforderungen an AgNOR-Material nicht mehr veränderbar und oft auch nicht direkt nachvollziehbar.

Es existieren heute zwei Ansätze zur Standardisierung von Flächenmessungen .

Da die Größe der AgNORs von Lymphozyten unterschiedlicher Gewebeproben relativ konstant ist, spiegelt die AgNOR-Größe in autochthonen Lymphozyten des zu unter-suchenden Gewebes letztendlich die Argyrophilie der Probe wider und korreliert außerdem mit der optimalen Färbezeit [Rüschoff 1992 ]. Es läßt sich also aus der AgNOR-Größe beliebiger Lymphozyten im histologischen Schnitt schlußfolgern, ob und in welchem Maße die AgNORs des zu untersuchenden Gewebes über- oder unterfärbt sind. Allerdings hat die Auswahl der Lymphozyten einen beträchtlichen Einfluß auf die Bestimmung des Index, der als der Quotient von mittlerer AgNOR-

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Eine weitere Methode ist die Flächenmessung des gesamten Nukleolus . Durch Verlängerung der Färbezeiten bei der Versilberungsreaktion dehnt sich die Färbung von den AgNOR-dots auf den gesamten Nukleolus aus. Die Fläche des Nukleolus steht in enger Korrelation zur Gesamtfläche aller AgNORs im Zellkern unabhängig von der spezifischen Argyrophilie des Gewebes [Trerè 1994 ].

Relativ neue Parameter bei der Beurteilung der AgNOR-Ausstattung von Zellen sind die Variationskoeffizienten der AgNOR-Fläche sowie der AgNOR-Anzahl. Einerseits sind diese Variationskoeffizienten ein Schritt in Richtung Standardisierung. Sie sind relativ unabhängig von den beschriebenen Einflußfaktoren und Störgrößen und bieten einen Einblick in die “inter- und intra-Untersucher-Reproduzierbarkeit” der Methode selbst [Öfner et al. 1995c ]. Andererseits wird jedoch die biologische Aussagekraft dieser Parameter bis heute nicht genau verstanden. Der Variationskoeffizient der AgNOR-Anzahl reflektiert wahrscheinlich eher verschiedene AgNOR-Verteilungs-muster als AgNOR-Quantitäten [Öfner et al. 1995b ].

Leider existieren bis heute kaumVeröffentlichungen, welche sich systematisch mit der Standardisierung der meßtechnischen Erfassung und Verarbeitung von AgNOR-Meßdaten beschäftigen.

Diagnostische Aussagekraft von AgNOR-Parametern

Grundsätzlich geben AgNOR-Parameter Auskunft über Zellaktivität . Die Argyrophilie der den NORs assoziierten sauren Regulatorproteine (NORAPs) ist dabei direktes Kennzeichen des Aktivierungszustandes der ribosomalen DNA (rDNA).

Die ersten quantitativen Ergebnisse stellten Busch et al. 1970 vor. Hier wurde ein enger Zusammenhang zwischen AgNOR-Menge und Syntheseraten an rRNA nachgewiesen.

Ebenfalls konnten Korrelationen zwischen AgNOR-Quantität und maligner Trans-formation bei mit Diethylnitrosamin (DEN) stimulierten Rattenleberzellen nach-gewiesen werden [Deleener et al. 1987 ].

Reeves et al zeigten 1984 Beziehungen zur Zelldifferenzierung . In entdifferenzierten Zellen fanden sich eine höhere Anzahl kleinerer AgNORs im Vergleich zu Zellen höheren Differenzierungsgrades. Wird die AgNOR-Anzahl isoliert betrachtet, zeigt sich aber eine ungenügende diagnostische Trennschärfe zwischen benignen und malignen Brusttumoren [Smith et al. 1988 ].

Ein besonderer Durchbruch gelang Derenzini et al. 1989b und 1990 mit dem Nachweis einer engen Korrelation zwischen AgNOR-Anzahl und AgNOR-Gesamtfläche einer-seits und Tumorproliferationsraten andererseits. Diese Ergebnisse wurden zuerst an Neuroblastomzellinien erzielt und später an Zellkulturen des Mammakarzinoms und elf anderen Organtumoren eingestellt.

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Prognostische Bedeutung von AgNOR-Parametern beim Mammakarzinom

In einer sehr umfangreichen Studie von Aubele et al. 1994a wurden AgNOR- und DNA-Daten hinsichtlich ihrer Prognoserelevanz untersucht. Besonders aussagekräftige Parameter hinsichtlich der Prognose sind demnach die Variationskoeffizienten sowohl der relativen AgNOR-Fläche als auch der AgNOR-Anzahl. Nachfolgend wurde die Validität der AgNOR-Marker im Vergleich zu klinisch-histologischen Daten und DNA-Parametern mit Hilfe einer multivariaten Cox-Regressionsanalyse untersucht. Danach rangiert der Variationskoeffizient der relativen AgNOR-Fläche an dritter Stelle hinter der Standardabweichung der DNA-Verteilung und dem pTNM-Stadium hinsichtlich der Überlebenszeit und dem metastasenfreien Intervall.

Nach Bockmühl et al. 1991 ist die AgNOR-Anzahl ein Marker des metastatischen Potentials des Tumors. Es fanden sich signifikante Unterschiede der AgNOR-Anzahl zwischen Patientinnen mit und ohne Lymphknotenmetastasen

1.3. Hormonrezeptorstatus

Struktur und Funktion von Hormonrezeptoren

Der Hormonrezeptorstatus beim Mammakarzinom gehört schon zu den “klassischen” Prognosefaktoren. Assays für sowohl Östrogenrezeptoren (engl.: ER) als auch Progesteronrezeptoren (PR) sind heute Standardmethoden im Diagnostikregime bei Patientinnen mit Brustkrebs.

Hormonrezeptoren sind hochmolekulare Proteine. Eine Abgrenzung gegenüber anderen unspezifisch bindenden Proteinen wie Albumin, Transcortin und Sexual-hormon-bindendem-Protein ist durch spezifische Eigenschaften der Hormonrezeptoren möglich. Dazu gehören hohe Spezifität, niedrige Anzahl von Bindungsstellen mit hoher Affinität, jedoch niedriger Kapazität [Klinga et al. 1984 ].

Östrogen induziert in den mit entsprechenden Rezeptoren ausgestatteten Karzinom-zellen Proteine, welche Prozesse regulieren, die zu einer Zellteilung führen [Lippman et al. 1975 ; Lykkesfeld et al. 1986 ].

Ein klassisches Modell für den zellulären Wirkungsmechanismus der Östrogen- und Progesteronrezeptoren gemäß dem allgemeinen Modell der Steroidrezeptoren existierte seit langem. Danach diffundiert das Steroidhormon durch die Membran der Zellen des Zielgewebes. Im zytoplasmatischen Raum bindet es an sein spezifisches Rezeptorprotein, was eine Transformation zu einem Hormon-Rezeptor-Komplex nach sich zieht. Nach einer Translokation des Komplexes in den Zellkern erfolgt eine spezifische Bindung an bestimmte Chromatinregionen, sogenannten Promotor-regionen, die nach eigener Aktivierung die Tätigkeit einer RNA-Polymerase einleiten. Das führt über die Synthese einer messenger-RNA zur Synthese von DNA und spezifischen Proteinen [Jensen et al. 1973 ].

Nach diesen Vorstellungen befinden sich alle Rezeptoren primär im Zytosol. Deshalb überraschte die Tatsache, daß nach Anwendung hochspezifischer Detektoren wie monoklonaler Antikörper gegen die Rezeptorproteine im Gewebsschnitt fast aus-schließlich die Kerne gefärbt wurden und nicht wie erwartet das Zytosol.

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1. Nach diesen modernen Vorstellungen sind alle Östrogen- und Progesteronrezeptoren, daß heißt sowohl freie als auch hormongebundene Rezeptorproteine primär im Zellkern lokalisiert.
2. Rezeptoren, die in Zytosolpräparationen nachgewiesen werden, wie zum Beispiel bei der DCC-Methode oder dem konventionellen Enzym-Immuno-Assay, werden nicht als Funktionsentität sondern als Präparationsartefakt betrachtet [Martin et al. 1982 , King et al. 1984 ].
3. Die ehemals postulierte Translokation des Hormon-Rezeptor-Komplexes in den Zellkern wird heute als allosterisch vermittelte Veränderung der Bindungsstärke des Komplexes mit spezifischen Kernelementen angesehen. Die Zunahme dieser Bindungsstärke ist wahr-scheinlich Folge hormoninduzierter allosterischer Rezeptoraktivierung, durch welche die Interaktion mit den Zielgenen vermittelt wird.
4. Auf der einen Seite steht eine “zytosolische” Fraktion nicht aktivierter, das heißt freier Rezeptoren, welche nur eine lose Verbindung mit Kernbestandteilen eingeht und sich somit leicht mit Salzpuffern niedriger Ionenstärke extrahieren läßt. Diese Fraktion ist es auch, welche mit biochemischen Techniken, wie zum Beispiel der DCC-Methode oder dem konventionellen EIA nachgewiesen wird. Bei beiden Methoden werden die homogenisierten Gewebsproben in einen Puffer überführt, welcher die leicht extrahierbaren Rezeptoren aus den Kernen herauslöst. Diese “zytosolischen” Rezeptoren sind also als Artefakte der Präparationstechnik anzusehen.
5. Andererseits existiert eine “nukleäre” Fraktion aktivierter, hormongebundener Rezeptoren, die eine stärkere Bindung an Kernkomponenten aufweist und für deren Extraktion Puffer mit größerer Ionenstärke notwendig sind [Martin et al. 1982 ]. Diese Rezeptorfraktion läßt sich ebenfalls biochemisch quantifizieren. Für dieses spezielle Enzym-Immuno-Assay sind jedoch Kernpräparationen notwendig [Thorpe et al. 1987 ].

Durch moderne molekulargenetische Methoden wie die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) konnten in Brustkrebszellen verschiedene Varianten des Östrogenrezeptor-Wildtyps identifiziert werden [Lemieux et al. 1996 ].

1. Eine “ Exon 5-Deletionsvariante ” wurde aus östrogen-negativen Mammatumorzellen extrahiert. Obwohl diese Variante unfähig ist, Östrogen zu binden, da sie keine hormonbindende Domäne besitzt, stimuliert sie die Transkription und kann so die Expression anderer Gene zum Beispiel der des Progesteronrezeptors steuern. Es wird postuliert, daß dieser Rezeptorform Bedeutung bei der Tumorprogression und bei der Resistenz gegen antiöstrogene Therapie zukommt.
2. Die andere Variante wird als “ hypersensitive Rezeptorvariante ” bezeichnet. Sie weist nur eine Punktmutation auf, welche keine Alteration der Affinität zu Östrogen oder DNA bedingt. Jedoch zeigt sich eine Hypersensivität gegenüber subphysiologischen Östradiol-Konzentrationen. Nach einer weiteren Hypothese von Lemieux et al. 1996 könnte dies eines der frühesten Ereignisse sein, welches zu einer erhöhten Zellproliferation im noch nicht erkrankten Mammagewebe führt.

Die Beziehungen zwischen Östrogen- und Progesteronrezeptoren auf zellulärer Ebene sind vielfältig. Es ist zu unterstreichen, daß durch Wirkung des Östrogen-Rezeptor-Komplexes im Zellkern eine Induktion sowohl neuer Östrogenrezeptoren als auch neuer Progesteronrezeptoren erfolgt [Horwitz et al. 1977 und 1978 ; Thorpe et al. 1987 ]. Das bedeutet, daß die Synthese von Progesteronrezeptoren auch durch die

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Diagnostische Aussagekraft und prognostische Signifikanz des Hormonrezeptorstatus beim Mammakarzinom Östrogenrezeptoren lassen sich abhängig von der verwendeten Nachweismethode in 60 bis 80% der Brustkrebsfälle nachweisen. Progesteronrezeptoren kommen in ca. 40% der Fälle vor [Klinga et al. 1984 ; Osborne et al. 1990 ].

Grundsätzlich gilt, daß die Expression von Hormonrezeptoren ein Kennzeichen einer höheren Tumordifferenzierung ist. So ließen sich Korrelationen von Östrogen-rezeptorpräsenz und histologischen Zeichen einer guten Tumordifferenzierung, zum Beispiel einem niedrigen histopathologischen Grad oder einem diploiden DNA-Gehalt, nachweisen [Remmele et al. 1986 ; Osborne et al. 1990 ].

Die prognostische Signifikanz des Hormonrezeptorenstatus läßt sich somit zumindest auf der zellulären Ebene diskutieren. Die Östrogenrezeptoren gelten im allgemeinen als wichtiger biologischer Faktor, dem prognostische Bedeutung zukommt [Knight et al. 1977 ; Allegra et al. 1979 ]. Patientinnen mit Mammakarzinom, bei denen sich Östrogenrezeptoren nachweisen lassen, haben wahrscheinlich einen indolenteren Verlauf und ein längeres rezidivfreies Intervall sowie eine verlängerte Gesamt-überlebenszeit als solche ohne Östrogenrezeptoren [Osborne et al. 1980 und 1990 ; Williams et al. 1987 ]. Diese Prädiktivität ist unabhängig vom Menopausenstatus der Patientin, von der Tumorgröße und vom axillären Lymphknotenstatus [Lippman et al. 1980 ]. Tumoren ohne nachweisbare Östrogenrezeptoren reagieren signifikant häufiger auf zytotoxische Chemotherapie [Lippman et al. 1980 ].

Dennoch zeigt sich eine begrenzte klinische Aussagekraft des Hormonrezeptorenstatus bei der notwendigen Unterscheidung zwischen Hoch- und Niedrigrisikopatientinnen mit negativem axillären Lymphknotenstatus. Einige Arbeiten zeigten, daß die Fünfjahresrezidivrate nach Mastektomie bei Patientinnen mit positivem Östrogen-rezeptorstatus und negativem Lymphknotenbefund bei ca. 25% liegt im Vergleich zu 33% bei negativem Östrogenrezeptorstatus [Fisher et al. 1988 ; Osborne et al. 1990 ]. Daraus läßt sich ableiten, daß durch Hormonrezeptordaten allein keine Behandlungs-entscheidungen zu treffen sind.

Eine kontroverse Diskussion besteht ebenfalls über die Wertigkeit der Progesteron-rezeptorbestimmung als Prognoseindikator. Verschiedene Autoren ermittelten eine Prädiktivität des Progesteronrezeptorstatus für das rezidivfreie Intervall [Howell et al. 1984 ; Rosenman et al. 1986 ].

Der wahrscheinlich größte Wert des Hormonrezeptorenstatus liegt in der Aussagekraft über ein mögliches Ansprechen des Tumors auf endokrine Therapie .

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40 bis 50% der Patientinnen mit Östrogenrezeptoren reagieren jedoch nicht auf die durchgeführte endokrine Therapie. Ein Erklärungsmodell hierfür ist die Expression abnormer Östrogenrezeptorvarianten [Lemieux et al. 1996 ]. Da diese Therapie-strategie unter anderem auf eine funktionierende Effektuierungskette angewiesen ist, könnten alterierte Rezeptoren das adäquate Wirken antiöstrogener Pharmaka ver-hindern.

Durch die gleichzeitige Bestimmung der Progesteronrezeptoren läßt sich der prädiktive Wert der Sensibilität des Tumors gegenüber hormonaler Therapie erhöhen [Manni et al. 1980 ]. Es stellte sich heraus, daß bei Patientinnen mit sowohl positivem Östrogenrezeptorstatus als auch positivem Progesteronrezeptorstatus eine Hilfe durch endokrine Therapie in 70 bis 80% der Fälle vorausgesagt werden konnte, wogegen bei zwar östrogen-positiven aber progesteron-negativen Fällen in nur 30% ein Therapieerfolg zu verzeichnen war [Sedlacek et al. 1984 ; Hubay et al. 1984 ]. Weiterhin konnte nachgewiesen werden, daß bei Positivität beider Rezeptorenarten ein indolenterer Krankheitsverlauf zu erwarten ist [Osborne et al. 1990 ].

Methoden der Rezeptorbestimmung Biochemische Bestimmungsmethoden Hier werden die Dextran-Coated-Charcoal-Methode (DCC) und das Enzymimmuno-assay (EIA) unterschieden.

Bei der DCC-Methode wird die aktuelle Bindungskapazität “zytosolischer” Rezeptoren mit [³H]-markierten Liganden bestimmt [EORTC 1980 ]. Obwohl diese Methode mit einem hohen finanziellen und zeitlichen Aufwand verbunden ist und auch diverse Nachteile und Fehlermöglichkeiten bestehen, galt sie viele Jahre als “goldener Standard” der Rezeptorbestimmung [Devleeschouwer et al. 1988 ].

Das Enzym-Immuno-Assay (EIA) ist heute eine vielfältig angewandte Routine-methode. Der Einsatz zur Hormonrezeptorbestimmung wurde durch die Entwicklung von monoklonalen Antikörpern gegen Östrogen- und Progesteronrezeptoren ermöglicht [Greene et al. 1980 und 1987]. Das Enzym-Immuno-Assay ist schneller durchführbar, billiger, umweltverträglicher und durch eine hohe Präzision und exzellente Reproduzier-barkeit gekennzeichnet [Leclercq et al. 1986 ]. Die DCC-Methode trat deshalb in den letzten Jahren mehr und mehr in den Hintergrund.

Nach wie vor besteht bei beiden Methoden das Problem des unvermeidbaren Einbeziehens nicht karzinomatöser rezeptor-positiver Gewebsanteile in die Analyse. Das kommt letztendlich einem Verdünnungseffekt gleich.

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Histologische Bestimmungsmethoden Durch biochemische Rezeptorbestimmungen erhält man einen Meßwert, welcher bis auf einen Vergleich mit jeweiligen Referenzwerten keinerlei weitere Informationen bietet.

Durch histologische Techniken aber ist es möglich, Rezeptoren direkt topochemisch darzustellen und in ihrer jeweiligen Textur zu beurteilen. Somit wird zum Beispiel eine heterogene Rezeptorenverteilung innerhalb des Tumors sichtbar, deren Ursachen und Gesetzmäßigkeiten bis heute nicht geklärt sind.

Bei semiquantitativen histologischen Bestimmungsmethoden ist durch visuelle Kontrolle der Ausschluß rezeptor-positiver aber nichtmaligner Gewebsanteile sowie die ausschließliche Selektion von Tumoranschnitten für die Bestimmung möglich. Weiterhin können durch Anwendung der digitalen Bildanalyse simultan andere Tumorparameter, wie zum Beispiel morphometrische Kriterien, ermittelt werden.

Histologische Rezeptorbestimmungsmethoden sind heute ausschließlich immunhisto-chemische Techniken. Die Immunhistochemie bedient sich in Analogie zu Nachweis-methoden wie dem Enzym-Immuno-Assay (EIA) monoklonaler Antikörper, um beliebige Antigenstrukturen in histologischen Schnitten nachzuweisen. Die Unter-suchung von Östrogenrezeptoren an Gewebsschnitten wird “Estrogen-Receptor-Immuno-Cytochemical-Assay” ( ER-ICA ) genannt.

Die grundlegenden Schritte einer immunhistochemischen Färbung sind:

1. Inkubation mit dem primären monoklonalen Anti-Rezeptor-Antikörper.
2. Inkubation mit dem sekundären Anti-Anti-Rezeptor-Antikörper. Dieser Antikörper ist heute meistens bereits mit der Immunmarkierungssubstanz konjugiert, welche den enzymatischen Umsatz des Chromogens an spezifischem Ort vermittelt.
3. Zusetzen der Chromogenlösung.

Anfänglich ließ sich diese Methode nur an Gefrierschnitten anwenden, was den Einsatz stark limitierte. Jedoch gelang es nach umfangreichen Modifizierungen der Färbe-protokolle, die Technik auch an routinemäßig formalinfixiertem und in Paraffin eingebettetem Tumormaterial anzuwenden [Miller et al. 1993 ].

Das Hauptproblem des Nachweises am Paraffinschnitt war zunächst eine äußerst niedrige Sensitivität. Ursachen dafür lagen einerseits in einem hohen Rezeptorverlust durch zu spätes und unzureichendes Fixieren der Gewebsproben. Östrogenrezeptoren sind sehr thermolabil und werden durch proteolytische Zellenzyme schon kürzeste Zeit nach Gewebsentnahme zerstört. Andererseits werden die Epitope der Rezeptoren durch den Fixierungs- und Einbettungsprozeß selbst maskiert und werden so von den Antikörpern nicht mehr “erkannt”. Neue Methoden zur Antigendemaskierung wurden deshalb eingeführt. Die Anwendung proteolytischer Enzyme wie Pronase, DNase oder Trypsin wurde anfänglich favorisiert [Andersen et al. 1988 ]. Heute stehen die Mikro-wellenbestrahlung [Sannino et al. 1994 ] und die Autoklavierung der Proben [Bier et al. 1995 ] im Vordergrund.

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Die einfachste Möglichkeit besteht in der semiquantitativen Abschätzung durch Bildung eines sogenannten Score s (siehe Tabelle 3). Dabei wird in den meisten Fällen der Anteil der positiven (das heißt rezeptortragenden) Zellkerne mit der eingeschätzten Intensität der Färbung verrechnet.

Tab. 3 Übersicht über die wichtigsten Methoden der semiquantitativen Evaluierung des Färbeergebnisses.

Autor	Score-Name	Formel	Kommentar
McCarty et al. 1985	Histochemical Score (HSCORE)	HSCORE=pi (i+1)	i: Intensität (0, 1, 2, 3) pi: % Kerne in einer Intensitätskategorie
Remmele et al. 1987	Immuno - Reactive-Score (IRS)	IRS=PP×SI	SI: Intensität (0, 1, 2, 3) PP: % pos. Zellen (0,1,2,3,4)
Andersen et al 1988	“Score”	S=I×%PZ×C×100	I: Intensität (0, 1, 2, 3) %PZ: % positiver Zellen C: Zellularität
Snijders et al. 1990	Immuno-Reactive-Score (IRS)	IRS=p(i)xi	i: Intensität (0, 1, 2, 3, 4) p(i): % Kerne in einer Intensitätskategorie

Diese Methoden unterliegen natürlich einem stark subjektiven Einfluß. Zusätzlich werden verschiedene Score-Systeme von den Untersuchern angewandt. Dadurch sind Ergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen nicht miteinander vergleichbar.

Den Weg zu einer reproduzierbaren immunhistochemischen Rezeptoranalyse sollte die digitale Bildanalyse zeichnen. Man stieß jedoch auf gravierende methodische Probleme. Zuerst versuchte man, die Präparations-, Fixierungs- und Färbeprotokolle zu standardisieren. Trotzdem zeigen diese immunhistochemischen Färbungen in praxi eine starke Heterogenität.

Die häufig niedrige Sensitivität führt bei Zellkernen mit Rezeptoren (“positiv”) zu nur schwach gefärbten Kernen, welche sich nur schwierig oder interaktiv segmentieren lassen. Zellkerne ohne Rezeptoren (“negativ”), welche als Vergleichswert benötigt werden, sind vielfach gar nicht segmentierbar oder müssen umständlich dem Meß-prozeß entzogen werden.

Weiterhin müssen unspezifisch gefärbte Präparatanteile sowie nichtmaligne Epithel-zellen und Stromazellen mit Rezeptorenbesatz, welche sonst das Meßergebnis verfälschen würden, interaktiv ausgeschlossen werden.

Der Meßvorgang selbst läuft meist in zwei Phasen ab. Damit Gegenfärbung und unspezifische Antikörperbindung aus der Messung eliminiert werden können, wird zuerst mit Hilfe einer Negativ-Kontrolle eine Kernmaske angelegt [Aziz et al. 1992 ]. Gemessen werden dann sowohl Flächen (zum Beispiel: “relative positive Fläche”) als auch Intensitäten (zum Beispiel: “mittlere optische Dichte” oder “integrierte optische Dichte”). Diese Meßwerte können dann in Anlehnung an die Score-Systeme zu einem Endergebnis verrechnet werden.

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Die Frage, ob es überhaupt sinnvoll ist, viel Zeit für die Entwicklung einer in hohem Maße reproduzierbaren und automatisierten Methode zur Rezeptorvermessung am immunhistochemischen Präparat aufzuwenden, wurde von Bojar 1995 beantwortet. Es wurde versucht, zwischen der Quantität der Östrogenrezeptoren und der Prognose bei Patientinnen mit Mammakarzinom eine Verbindung herzustellen. Klare prognostische Unterschiede gab es lediglich zwischen den Klassen “östrogen-positive Tumoren” und “östrogen-negative Tumoren”. Das heißt, die genaue Quantität der Östrogenrezeptoren beim Mammakarzinom hat für die Prognose der Erkrankung keine Bedeutung.

1.4. Zusammenhänge zwischen AgNOR-Ausstattung und Östrogenrezeptorstatus beim Mammakarzinom

Zusammenhänge zwischen der AgNOR-Ausstattung und dem Östrogenrezeptorstatus bei Mammakarzinomen wurden bis heute nur entweder:

1. durch verschiedene Methoden (zum Beispiel: DCC-Methode versus AgNOR-Parameter) oder
2. durch Untersuchungen an unterschiedlichen Schnitten des zu untersuchenden Falles (zum Beispiel: ER-ICA versus AgNOR-Parameter)

verifiziert.

Grundsätzlich gilt: Beim Mammakarzinom existiert eine inverse Korrelation zwischen AgNOR-Anzahl und Gehalt an Östrogenrezeptoren.

Das gilt sowohl für biochemisch bestimmte Rezeptorkonzentrationen (DCC) [Rüschoff 1992 ] als auch mit noch höherer Signifikanz für die immunhistochemische Rezeptoranalyse (ER-ICA) [Rüschoff 1992 , Giménez-Mas et al. 1996 ]. Andere AgNOR-Parameter, wie Flächenparameter korrelieren schwächer mit dem Rezeptor-gehalt [Giménez-Mas et al. 1996 ].

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