Huber, Kathrina: Thema: Validität der sonographischen Lungenbiometrie in der pränatalen Diagnose der Lungenhypoplasie

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Kapitel 5. Disskussion

Lungenerkrankungen belasten die neonatale Morbidität und Mortalität erheblich. Man schätzt, daß ca. 10 bis 20 % der neonatalen Sterbefälle durch eine Lungenhypoplasie bedingt sind (45, 79). Im Gegensatz zu der enormen Bedeutung der Lunge für das Leben und zu der Vielzahl von Methoden zur postnatalen Lungendiagnostik (Auskultation, Perkussion, Röntgenaufnahmen des Thorax, Bronchoskopie, Spirometrie, etc.), gibt es pränatal noch wenige Möglichkeiten, Lungenerkrankungen zu diagnostizieren (Passweg u. Mitarb., 1992). Diese umfassen im wesentlichen die Erkennung von Fehlbildungen mittels Ultraschall (8, 34, 41, 43, 45, 57, 66, 69, 73) und die Messung der L/S-Ratio (Lecithin/Sphingomyelin-Ratio) aus dem Fruchtwasser zur Lungenreifebestimmung (Gluck u. Mitarb., 1973). Darüberhinaus versuchten einige Arbeitsgruppen, einen Zusammenhang zwischen den fetalen Atembewegungen und einer Lungenhypoplasie herzustellen (13, 52, 64).

Um pränatal nichtinvasiv eine Lungenhypoplasie zu erkennen, versuchte man, die sonographische Lungenbiometrie in die pränatale Diagnostik einzuführen (20, 22, 44, 56, 58, 68). Dazu wurden in der Mehrzahl der Studien die äußeren Thoraxmaße bestimmt. Die verschiedenen biometrischen Untersuchungen unterscheiden sich in der Wahl der untersuchten Parameter (Durchmesser, Umfang, Fläche, Länge) und in der Wahl der Referenzebene, in der die Messungen erhoben wurden. Zur Diskussion stehen Referenzebenen auf Höhe der Herzbasis (Schlensker u. Mitarb., 1973), in Höhe der unteren Thoraxapertur (29, 37, 40) und und in der Vierkammerblickebene (VKB-Ebene), die auch als Artrioventrikularklappenebene (AV-Klappenebene) bezeichnet wird (19, 20, 22, 26, 32, 44, 48, 55, 56, 64, 78).

Die pränatale Messung des fetalen Thoraxumfangs wurde erstmals von Tompson und Mitarb. (1965) beschrieben. In den siebziger Jahren wurden mehrere Arbeiten veröffentlicht, in denen Normwerte für die fetale Thorakometrie erstellt wurden (29, 40, 65). Ziel dieser frühen Untersuchungen war es, mit Hilfe der Thoraxmessungen auf das fetale Gewicht, Gestationsalter und Wachstumsverhalten zu schließen.

1985 berichteten Callan und Mitarb. erstmals über einen Fall, bei dem mit Hilfe der Thorakometrie pränatal eine Lungenhypoplasie diagnostiziert wurde. Nach vorzeitigem Blasensprung wurde durch wiederholte Messungen bei einem Feten festgestellt, daß das Verhältnis Thorax-/Abdominalumfang bei anhaltendem Oligohydramnion abnahm. Die Diagnose einer Lungenhypoplasie wurde autoptisch gesichert.


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Nimrod und Mitarb. (1986) erstellten Normogramme für den Brustumfang durch die Untersuchung von 83 Feten zwischen der 24. und 39. SSW in der AV-Klappenebene. Die Wachstumskurven zeigten einen linearen Verlauf. Von sechs Feten mit gesicherter Lungenhypoplasie (4 Feten mit Oligohydramnion, 2 Feten mit vorzeitigem Blasensprung) fielen vier Werte unter den Normbereich. Bei den zwei Fällen mit normalem Thoraxumfang wurde ein Pleuraerguß diagnostiziert. Ausgehend von denselben Normogrammen haben die gleichen Autoren in einer weiteren Studie (1988) den Brustumfang von 45 Feten, die ein hohes Risiko hatten, eine Lungenhypoplasie zu entwickeln, gemessen. Darunter waren 37 Feten mit vorzeitigem Blasensprung vor der 30. SSW, sechs Feten mit Nierenfehlbildungen und zwei Feten mit Pleuraerguß. 22 Messungen lagen im Diagramm unter dem Normbereich. Bei der Auswertung ergab sich eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 96 % zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie. Die beiden Messungen bei den Feten mit Pleuraerguß wurden von der Auswertung ausgeschlossen.

Chitkara und Mitarb. (1987) erstellten Normkurven sowohl für den Thoraxumfang in der VKB-Ebene als auch für die Thoraxlänge. Dabei wurde der Umfang rechnerisch mit Hilfe des anterior-posterioren und des seitlichen Durchmessers des Thorax bestimmt. Es wurden 576 Feten zwischen der 16. und 40. SSW untersucht, wobei für beide Parameter ein lineares Wachstum beschrieben wurde. In den Untersuchungsreihen blieb das Verhältnis Thorax-/Abdominalumfang und das Verhältnis Thoraxumfang/ Femurlänge konstant.

1988 untersuchten de Vore und Mitarb. 58 Feten zwischen der 15. und 40. SSW und erstellten Normogramme für den Brustumfang sowie den biparietalen Durchmesser, den Kopfumfang, den Abdominalumfang und die Femurlänge. Zusätzlich zu den Standardparametern wurde der äußere, biventrikuläre Durchmesser des Herzens gemessen. Der Brustumfang wurde auf der Höhe der VKB-Ebene gemessen. Bei der Untersuchung wurde ein linearer Zusammenhang zwischen Brustumfang und den anderen vier erhobenen Parametern festgestellt. Im Anschluß daran wurde der klinische Nutzen der Normwerte durch die Untersuchung von vier Feten (Triplodie 69 XXX, Osteogenesis imperfecta, intrauteriner Wachstumsretardierung und Nierenagenesie) gezeigt. Durch diese Untersuchung sollte ein Mißverhältnis zwischen Herz- und Brustumfang aufgedeckt werden. Bei den zwei Feten mit nachgewiesener Lungenhypoplasie (Osteogenesis imperfecta, Nierenagenesie) lag das Verhältnis Herz-/ Thoraxumfang deutlich oberhalb der 95. Perzentile.

Songster und Mitarb. (1989) prüften den prädiktiven Wert des Thoraxumfangs zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie. Dabei wurden publizierte Normkurven von Chitkara und de


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Vore verwendet. Das Patientenkollektiv umfaßte 26 Patienten (8 Fälle mit vorzeitigem Blasensprung, 14 Feten mit Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, 4 Fälle mit intrauteriner Wachstumsretardierung, 2 Fälle mit fetofetalem Transfusionssyndrom), von denen in 42 % eine Lungenhypoplasie autoptisch diagnostiziert wurde. Der Thoraxumfang wurde in Abhängigkeit vom Gestationsalter, Kopfumfang bzw. von der Femurlänge bestimmt. Am zuverlässigsten erwies sich der Zusammenhang Thoraxumfang/ Femurlänge (Sensitivität 80%, Spezifität 92%). In der Untersuchung wurde festgestellt, daß zwei Feten mit nachgewiesener Lungenhypoplasie, die zuerst im Normbereich lagen, im Verlauf der Schwangerschaft aus dem Vertrauensintervall von 95 % herausfielen. Mehrfachmessungen könnten eine solche Entwicklung aufdecken.

Ähnlich zu Nimrods Studie erstellten Fong und Mitarb. (1988) durch die Untersuchung von 100 Feten zwischen der 13. und 41. SSW Normkurven für den Brustumfang in Höhe der AV-Klappen. Als Bezugsgröße wurden Gestationsalter, Femurlänge, biparietaler Durchmesser, Kopfumfang und Abdominalumfang verwendet. Außerdem wurden die Quotienten Brust-/ Abdominalumfang, Brustumfang/ Femurlänge und Brustumfang/ biparietaler Durchmesser bestimmt und mit dem Gestationsalter korreliert. Die Quotienten blieben während der Schwangerschaft konstant. Der höchste Grad der Korrelation ergab sich durch einen quadratischen Zusammenhang zwischen Thoraxumfang und Femurlänge. Im Anschluß daran wurden 18 Feten mit vorzeitigem Blasensprung, Oligohydramnion oder anderen Anomalien, die mit einer Lungenhypoplasie assoziiert waren, untersucht. Der Brustumfang aller Lebendgeburten war im Normbereich. Von acht Feten mit autoptisch gesicherter Lungenhypoplasie lagen sechs unterhalb den Normwerten. Das Verhältnis Thorax-/ Abdominalumfang war bei acht von neun Totgeburten verringert. Daraus ergab sich eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 86 %.

Ohlsson und Mitarb. (1992) bestimmten den Thoraxumfang von 58 Feten mit hohem Risiko zur Entwicklung einer Lungenhypoplasie (39 Fälle mit vorzeitigem Blasensprung < 30.SSW, 19 Fälle mit assoziierten Fehlbildungen) in Höhe der AV-Klappen. Die Studie basierte auf bereits veröffentlichten Normkurven (Fong u. Mitarb., 1988). Der Thoraxumfang wurde sowohl in Bezug zum Gestationsalter als auch in Bezug zur Femurlänge gesetzt. Zusätzlich wurde das Verhältnis Thorax-/Abdominalumfang berechnet. Die Sensitivitäten des Tests lagen zwischen 55 % und 80 %, die Spezifitäten zwischen 90 % und 100 %, die Vorhersagewerte für einen positiven Test zwischen 80 % und 100 % und die Vorhersagewerte für einen negativen Test zwischen 87 % und 100 %. Den höchsten prädiktiven Wert zur Diagnose einer Lungenhypoplasie erhielt man für den Quotienten Thoraxumfang/ Femurlänge. Bei Fällen, bei denen


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alle drei erhobenen Parameter unter der fünften Perzentile lagen, handelte es sich ausnahmslos um Feten mit pathologisch diagnostizierter Lungenhypoplasie.

Johnson und Mitarb. (1987) bestimmten den Quotienten Thorax-/Abdominaldurchmesser in VKB-Ebene bei 26 Feten, die ein hohes Risiko hatten, eine Lungenhypoplasie zu entwickeln. Bei 16 dieser Feten wurde ein vorzeitiger Blasensprung (> 7 Tage), bei zehn Feten ein Oligo-hydramnion diagnostiziert. Das Verhältnis Thorax-/Abdominaldurchmesser korrelierte mit dem Ausgang der Schwangerschaft. Bei Feten mit gesicherter Lungenhypoplasie wurden signifikant niedrigere Werte gemessen. Die Sensitivität des Tests lag bei 94 %, die Spezifität bei 60 %. Man nahm an, daß dieser Quotient wertvolle Information für das geburtshilfliche Management lieferen könnte, wobei jedoch auch die Dauer des Oligohydramnions, das Gestationsalter beim Blasensprung, das Gestationsalter bei Geburt und der absolute Thoraxdurchmesser zu berücksichtigen waren. Die Ergebnisse waren mit Fongs Ergebnissen vergleichbar.

D'Alton und Mitarb. (1992) haben das Verhältnis Thorax-/Abdominalumfang gemessen. Dabei wurden zuerst Normogramme von 120 Feten zwischen der 20. und 40. SSW aufgestellt. Der Quotient Thorax-/Abdominalumfang wurde gegen das Gestationsalter aufgetragen. Als Referenzebene diente die VKB-Ebene. Daraufhin wurden 16 Feten mit vorzeitigem Blasensprung (< 26.SSW) untersucht. Bei allen Lebendgeburten lag der gemessene Quotient im Normbereich. Von den Fällen mit autoptisch gesicherter Lungenhypoplasie lagen 75 % unterhalb den Normwerten. Da mit dieser Methode keine absolut sichere Diagnose einer Lungenhypoplasie gestellt werden konnte, schlugen die Autoren vor, bei Patienten mit vorzeitigem Blasensprung zusätzlich sowohl die Fruchtwassermenge zu bestimmen als auch Mehrfachmessungen im Laufe der Gravidität durchzuführen. Bei letalen Schwangerschaftsausgängen konnte man in den meisten Fällen eine steile Abnahme des Quotienten Thorax- /Abdominalumfang im Verlauf der Schwangerschaft feststellen.

Maeda und Mitarbeiter (1993) untersuchten 264 Feten zwischen der 17. und 39. SSW in der AV-Klappenebene, um Normogramme für die Lungenfläche zu erstellen.. Zur Berechnung der Lungenfläche wurde die Herzfläche von der Schnittfläche des Thorax abgezogen. Der prädiktive Wert dieser Normogramme wurde durch die Untersuchung von 19 Risikofeten (11 Fälle mit NIHF, 2 Fälle mit polyzystischer Nierenfehlbildung, 2 Fälle mit vorzeitigem Blasensprung, 2 Fälle mit Zwerchfellhernie, 1 Fall mit immunem Hydrops fetalis und 1 Fall mit Trisomie 18) bestimmt. Es ergab sich eine Sensitivität von 75 %, eine Spezifität von 100 % und Vorraussagewerte für einen positiven bzw. negativen Test von 94 % und 100 %.


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Bei allen bisher erwähnten Untersuchungen wurde der gesamte Brustumfang gemessen. Im Gegensatz dazu, benutzten Vintzileos und Mitarb. (1989) den knöchernen Thorax als Begrenzung. Fehlermöglichkeiten, die sich durch unterschiedliche Beschaffenheit der Haut oder des Unterhautfettgewebes ergaben, wurden dabei ausgeschlossen. Es wurden sechs verschiedene Parameter zur Vorhersage einer Lungenhypoplasie ausgewertet. Bei der Untersuchung von 181 Feten zwischen der 16. und 40. SSW erstellten sie Normkurven für folgende Parameter in Höhe der AV-Klappen:

Anschließend wurden 18 Feten mit vorzeitigem Blasensprung (< 1 Woche) untersucht. Da der Blasensprung weniger als eine Woche zurücklag, war die Entwicklung einer Lungenhypoplasie unwahrscheinlich. In der Arbeit wurde gezeigt, daß ein vorzeitiger Blasensprung auch ohne Lungenhypoplasie zur Abnahme des Thoraxumfangs, der Thoraxfläche und zur Abnahme der Differenz (CA-HA) führen kann. Dagegen blieben die ausgewerteten Quotienten innerhalb des Normbereichs. Im letzten Schritt der Untersuchung wurden 13 Feten mit hohem Risiko, eine Lungenhypoplasie zu entwickeln, untersucht (4 Fälle mit Nierenfehlbildungen, 4 Feten mit vorzeitigem Blasensprung < 26. SSW bzw. > 5 Wochen, 5 Fälle mit idiopathischem Oligohydramnion). Bei der Auswertung des komplexen Parameters [(CA-HA)/CA]x100 erhielt man den höchsten prädiktiven Wert zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 85 %. Insgesamt wurde jedoch die ultrasonographische Diagnose einer Lungenhypoplasie als wenig sensitiv (33 % bis 85 %) und wenig spezifisch (57 % bis 85 %) bewertet.

Castillo und Mitarb. (1987) sowie Hasegawa und Mitarb. (1990) stellten zwei Verfahren zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie vor, die in ihrer Technik von den bisherigen Studien abwichen. Sie haben die Lunge direkt gemessen und diese Meßwerte in Beziehung zu Thoraxmessungen gesetzt. Castillo und Mitarb. (1987) bestimmten das Verhältnis Lungendurchmesser/ halber Durchmesser des Thorax auf Höhe des Lungenhilus bei neun Feten mit


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Pleuraerguß. Das Verhältnis lag zwischen 0,44 und 0,77 (Mittelwert 0,60). Bei allen Feten wurde die pathologisch-anatomische Diagnose einer Lungenhypoplasie belegt. Sensitivität und Spezifität des Tests lagen somit bei 100 %. In dieser Arbeit wurde das erste Mal neben der Thoraxmessung eine direkte Messung der fetalen Lunge beschrieben.

Auch Hasegawa und Mitarb. (1990) stellten eine Methode vor, mit deren Hilfe sowohl die Lunge als auch der Thorax gemessen wurde. Durch die Untersuchung von 156 Feten zwischen der 16. und 39. SSW in VKB-Ebene wurde ein Normogramm für das Verhältnis bilaterale Lungen-/ Thoraxfläche in Abhängigkeit vom Gestationsalter erstellt. Acht Feten mit Zwerchfellhernie wichen deutlich von diesen Normwerten ab. Die Autoren waren der Ansicht, daß dieses Verfahren bei Feten mit Zwerchfellhernie zuverlässiger sei als die alleinige Messung des Thoraxumfangs, da bei Vorliegen einer Zwerchfellhernie die Lunge direkt durch viszerale Organe komprimiert wurde, ohne den Thorax in seinem Umfang zu beeinträchtigen. Obwohl sowohl Castillo als auch Hasegawa eine Sensitivität des angewandten Tests von 100 % erhielten, muß doch berücksichtigt werden, daß beide Verfahren nur für Feten mit Hydrothorax bzw. Zwerchfellhernie von Nutzen waren.

Roberts und Mitarb. (1990) veröffentlichten erstmals Messungen der Lungenlänge bei Feten mit normalem Schwangerschaftsverlauf und bei Feten mit vorzeitigem Blasensprung. Dabei wurde die Länge der Lunge direkt gemessen, d.h. von der Lungenspitze in Höhe der Clavicula bis zur Zwerchfellkuppel. Es wurden Normogramme für die Lungenlänge und den Thoraxumfang in Höhe der AV-Klappen mit Hilfe von Messungen bei 310 unauffälligen Feten zwischen der 12. und 40. SSW erstellt. Anschließend wurden die gleichen Messungen bei 20 Feten mit vorzeitigem Blasensprung ( < 25. SSW, > 1 Woche) erhoben. Von den zwölf Feten mit autoptisch gesicherter Lungenhypoplasie lagen bei der Auswertung der Lungenlänge elf Fälle unterhalb des Normbereichs (Sensitivität 92 %), bei der Auswertung des Thoraxumfangs dagegen nur acht Fälle (Sensitivität 67 %). Daraus wurde gefolgert, daß die Messung der Lungenlänge zuverlässiger zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie sei als die Messung des Thoraxumfang. Die Aussagekraft könnte durch zusätzliche Bestimmung der Fruchtwassermenge erhöht werden.

In drei weiteren Veröffentlichungen wurden Normkurven für das Wachstum der fetalen Lunge erstellt. Diese Normogramme wurden aber nicht hinsichtlich ihres prädiktiven Werts zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie geprüft. Abu Musa und Mitarb. (1990) bestimmten den rechten, linken und gesamten Lungenumfang in Höhe der VKB-Ebene bei 103 komplikationslosen Schwangerschaften zwischen der 18. und 41. SSW. Für alle drei Parameter ergab sich ein


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linearer Zusammenhang im Bezug zum Gestationsalter. Der Quotient Lungen-/ Thoraxumfang nahm im Verlauf der Schwangerschaft zu.

1991 erstellten Wilhelm und Mitarb. Normkurven für den Lungendurchmesser bei 223 normalen Graviditäten in der Vierkammerblickebene. Es wurde eine gute Korrelation zwischen dem Lungenwachstum, dem biparietalen Durchmesser, dem mittleren cephalen Durchmesser und dem abdominalen Durchmesser festgestellt.

Auch Merz und Mitarb. (1995) berichteten über Messungen der fetalen Lunge. Bei 610 Feten zwischen der 12. und 40. SSW wurden Messungen des knöchernen Thorax in Höhe der AV-Klappen und Messungen des Lungendurchmessers in der dorsalen Verlängerung der langen Herzachse vorgenommen. Aus Lungenumfang und Thoraxumfang wurde ein Quotient in Abhängigkeit vom Gestationsalter ermittelt. Die Wachstumskurven waren bis zur 28. SSW nahezu linear, danach kam es zu einer Abflachung der Kurven.

Ziel aller direkten Messungen der fetalen Lunge war es, eine Lungenhypoplasie zuverlässiger als mit dem Verfahren der äußeren Thorakometrie zu diagnostizieren. Fehlmessungen, die durch kutane oder subkutane Gewebeunterschiede bzw. durch intrathorakale Raumforderungen verursacht wurden, sollten durch dieses Verfahren ausgeschlossen werden. Bisher gibt es noch keine Studien, die die erstellten Normkurven hinsichtlich ihres prädiktiven Werts zur Vorhersage einer Lungenhypoplasie bewerten.

Harstadt und Mitarb. (1993) verglichen in der Literatur vorgestellte biometrische Verfahren zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie. Dazu untersuchten sie fünf Feten mit vorzeitigem Blasensprung und werteten die Messungen mit Hilfe bereits veröffentlichter Normkurven aus (55, 68, 78). Mit Hilfe der verschiedenen Normogramme konnte für die Feten keine einheitlichen Ergebnisse zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie gefunden werden.

Die vorgestellten Studien haben in ihre Messungen unterschiedliche Parameter und Schnittebenen einbezogen, weshalb noch keine Methode für eine breite Anwendung gefunden werden konnte. Die Zahl der untersuchten Feten mit nachgewiesener Lungenhypoplasie war in allen Studien sehr klein. Die meisten Messungen wurden bei Feten mit Oligohydramnion bzw. vorzeitigem Blasensprung erhoben. Dagegen gibt es wenige Untersuchungen bei den Krankheitsbildern Skelettfehlbildung oder Hydrothorax. Da das Patientenkollektiv meist hoch selektiert war, ist es schwierig, die Ergebnisse zu verallgemeinern (Songster u. Mitarb., 1989). Außerdem gab es in den unterschiedlichen Studien keine einheitliche Definition einer Lungenhypoplasie. Meistens ging man von der pathologisch-anatomischen Diagnose aus. Dabei wurde aber der Grenzwert für den L/KG-Index, für den eine Lungenhypoplasie als erwiesen galt, unter-


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schiedlich festgelegt. In vier Studien wurden auch Fälle mit klinisch diagnostizierter Lungenhypoplasie berücksichtigt (26, 32, 56, 77).

In unserer Untersuchung wurden 39 Messungen bei Feten mit hohem Risiko zur Entwicklung einer Lungenhypoplasie vorgenommen, wobei alle Messungen vom gleichen Untersucher durchgeführt wurden. Zur Validierung der Methode gelangten nur die 29 Fälle, bei denen sowohl eine pathologisch-anatomische als auch eine sonographische Untersuchung vorlag. In 20 Fällen konnte eine Lungenhypoplasie pathologisch-anatomisch nach den Diagnosekriterien nach Vogel u. Mitarb. (1990) bestätigt werden. Damit ist die vorliegende Studie die größte, in der prospektiv sonographische Messungen mit der autoptischen Diagnose verglichen wurden. Feten mit einer klinischen Diagnose wurden von der vorliegenden Studie ausgeschlossen.

Um Ungenauigkeiten der Messungen, die sich bei dem Verfahren der äußeren Thorakometrie ergeben, zu vermeiden, wurde in dieser Studie die Methode der inneren Thorakometrie angewandt. Die Messungen wurden an der Innenseite der Rippen vorgenommen und blieben von kutanem oder subkutanem Gewebe unbeeinflußt. Bei den Feten mit Hydrothorax wurde die Lunge direkt gemessen. Dadurch wurde das Ergebnis durch intrathorakale Flüssigkeitsansammlungen nicht verfälscht.

In bisherigen Arbeiten wurden Messungen immer nur in einer Schnittebene vorgenommen. Da die Studien untereinander nur bedingt vergleichbar sind, fällt eine Bewertung schwer. Durch Untersuchungen der Lunge auf drei verschiedenen Höhen (Clavicula, Vierkammerblick, Zwerchfell) und durch die Messung der Lungenlänge konnte einerseits die gesamte Lunge erfaßt werden, andererseits ließen sich die verschiedenen Ebenen hinsichtlich ihrer Zuverlässigkeit vergleichen.

In Veröffentlichungen wurden Lungen- bzw. Thoraxmaße zum einen in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter, zum anderen in Abhängigkeit von anderen fetalen Maßen ausgewertet. Beide Möglichkeiten bringen Vor- und Nachteile mit sich. Durch den Vergleich des Lungenwachstum mit anderen fetalen Parametern konnte man eine Fehlbeurteilung bei intrauteriner Wachstumsretardierung ausschließen. Andererseits ist zu berücksichtigen, daß auch das Wachstum der anderen Organe bei den untersuchten Feten oft beeinträchtigt war. Bei Feten mit zystischen Nierenerkrankungen kann der Abdominalumfang vergrößert, bei Feten mit Laparoschisis dagegen verkleinert sein. Das Verhältnis Thorax-/ Abdominalumfang wäre hier ungeeignet. Beim Auftreten von Skelettdysplasien wird z.B. auch das Wachstum des Femurs beeinträchtigt, bei Hydrozephalus sind Messungen des Kopfes, bei Kardiomegalie Messungen des Herzens unzuverlässig. Da im untersuchten Patientenkollektiv viele Feten mit multiplen


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Fehlbildungen enthalten waren, erschien es sinnvoll, die Lungenmaße in Abhängigkeit vom Gestationsalter auszuwerten.

Im Gegensatz zu den meisten Studien, in denen der gesamte Thoraxumfang betrachtet wurde, wurden in der vorliegenden Studie der anterior-posteriore und der seitliche Durchmesser getrennt ausgewertet.

Trotz Berücksichtigung aller genannten Faktoren ergaben sich in dieser Arbeit im Vergleich zur Literatur relativ niedrige prädiktive Werte zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie. Es ist dabei zu bedenken, daß 83 % der Messungen vor der 24. SSW durchgeführt wurden. Auch die pathologisch-anatomische Diagnose einer Lungenhypoplasie ist vor der 24. SSW schwer zu stellen.

Bei der Auswertung des anterior-posterioren Durchmesser in der Zwerchfellebene lag die Sensitivität des Tests zur Vorhersage einer fetalen Lungenhypoplasie bei 47 %, die Spezifität bei 63 %, die Vorhersagewerte für einen positiven bzw. negativen Test bei 73 % und 36 %. Bei der Untersuchung des seitlichen Durchmessers in Zwerchfellebene ergab sich ein enttäuschendes Ergebnis. Die Sensitivität des Tests lag bei 28 %. Für Spezifität und Vorhersagewerte ergaben sich mit 63 %, 63 % bzw. 28 % ähnliche Werte. Im Vergleich zur Literatur erhielt man für die Messungen in der Zwerchfellebene niedrige prädiktive Werte zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie.

Messungen in der Vierkammerblickebene haben gegenüber den Untersuchungen in der Zwerchfellebene den Vorteil, daß die Vierkammerblickebene bei jeder Routineultraschalluntersuchung während der Schwangerschaft zur Beurteilung des fetalen Herzens eingestellt wird.. Messungen in der Vierkammerblickebene erlangen in der Praxis wahrscheinlich die größte Bedeutung (Huber, Heling u. Mitarb., 1996). Bei der Auswertung des anterior-posterioren Durchmesser erhielt man eine Sensitivität von 61 %, eine Spezifität von 75 % und Vorhersagewerte für einen positiven bzw. negativen Test von 85 % und 46 %. Bei der Untersuchung des seitlichen Durchmessers lag die Sensitivität bei 44 %, die Spezifität bei 50 % und die Vorhersagewerte für einen positiven bzw. negativen Test bei 67 % und 29 %.

Im Gegensatz zur VKB-Ebene war die Claviculaebene als Referenzebene zur pränatalen Diagnose einer Lungenhypoplasie ungeeignet. Vor allem die Messungen des anterior-posterioren Durchmessers brachten keine Hilfestellung zur Diagnose eines Minderwuchses der Lunge. Die Sensitivität lag bei 13 %, die Spezifität bei 78 %, die Vorhersagewerte für einen positiven bzw. negativen Test bei 50 % und 33 %. Im seitlichen Durchmesser war der prädiktive Wert zur Vorhersage einer fetalen Lungenhypoplasie größer. Für die Sensitivität des Tests erhielt man


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einen Wert von 42 %, für die Spezifität 55 % und für die Vorhersagewerte für einen positiven bzw. negativen Test 67 % bzw. 31 %. Trotzdem konnten Messungen der Lungendurchmesser in der Claviculaebene keine Information über das Vorliegen einer fetalen Lungenhypoplasie liefern. Untersuchungen in dieser Ebene könnten eventuell bei einer biometrischen Volumenbestimmung der fetalen Lunge Bedeutung erlangen.

Im Gegensatz zu Roberts und Mitarb. (1990), die die Lungenlänge als guten Prädiktor zur Diagnose einer Lungenhypoplasie bezeichneten, war die Messung der Lungenlänge in dieser Untersuchung nicht aussagekräftig. Mit einer Sensitivität von 24 %, einer Spezifität von 86 % und Vorhersagewerten für einen positiven bzw. negativen Test von 80 % und 32 % war die Auswertung enttäuschend. Die Frage, inwieweit dieses Ergebnis auf Meßfehler zurückzuführen war, bleibt offen.

Im zweiten Teil der Studie, in dem die Feten einzelnen Krankheitsbildern zugeordnet wurden, wurde eine individuelle Betrachtung der Ergebnisse ermöglicht. Wie oben schon erwähnt, wurde die Auswertung aufgrund der größeren Praktikabilität nur in der Vierkammerblickebene durchgeführt. Bei den Krankheitsbildern vorzeitiger Blasensprung, Hydrothorax und Skelettfehlbildungen war der prädiktive Wert des Tests mit Sensitivitäten zwischen 60 % und 100 % zufriedenstellend und mit den bisher veröffentlichten Werten in der Literatur vergleichbar. Bei einigen Feten lag nur einer der beiden Durchmesser, der anterior-posteriore oder der seitliche Durchmesser, unterhalb den Normwerten. Hierbei wurde deutlich, daß es von großer Bedeutung ist, beide Werte nebeneinander zu erheben. Nur so konnte die Ausdehnung der Lunge zuverlässig beurteilt werden. In der Gruppe Nierenfehlbildungen ergab sich ein unbefriedigendes Ergebnis (Sensitivität von 27 %), für das keine hinreichende Erklärung gefunden werden konnte. Bei acht von elf Feten mit nachgewiesener Lungenhypoplasie wurden falsch negative Messungen vorgenommen. Gerade die Messungen in der Gruppe Nierenfehlbildungen beeinflußten die Gesamtauswertung negativ. Der Fetus mit Laparoschisis, bei dem pathologisch-anatomisch eine Lungenhypoplasie nachgewiesen wurde, wurde auch im Ultraschall korrekt diagnostiziert.

Eine Lungenhypoplasie kann bis heute endgültig nur durch die pathologisch-anatomische Diagnose gesichert werden. Dabei spielt sowohl das Lungengewicht als auch der histologische Befund eine entscheidende Rolle. Bei dem Versuch einer pränatalen Diagnose ergeben sich somit immer Schwierigkeiten, da nicht alle Kennzeichen einer Lungenhypoplasie, wie z.B. DNA-Gehalt im Zellkern des Lungengewebes, Anzahl und Oberfläche der Alveolen (23, 70), berücksichtigt werden können.


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Mit der vorgestellten, sonographischen Methode wurde ein einfaches, gut reproduzierbares, nicht invasives und schnell durchzuführendes Verfahren entwickelt, das fetale Lungenwachstum zu beurteilen. Eine zuverlässige Vorhersage einer fetalen Lungenhypoplasie ist mit dieser Methode jedoch nicht möglich.
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