Proske, Jan Martin: Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich von Median- und Oberbauchquerschnitt bei Oberbauchoperationen

Kapitel 1. Einleitung

”Abdominal section is a hit below the belt and the patient is always winded by it” (W.Pasteur1910)

Der richtige operative Zugangsweg ist eine wesentliche Voraussetzung für das Gelingen jeder Operation. Bei verschiedenen kleineren abdominellen Operationen, wie einer Appendektomie oder einer Cholezystektomie, haben sich bestimmte Zugangswege, wie der Wechselschnitt im rechten Unterbauch oder der Transrektalschnitt im rechten Oberbauch zur begrenzten Exposition des Abdomens durchgesetzt [65]. Der Medianschnitt und der Oberbauchquerschnitt sind für Eingriffe im Oberbauch mit der Notwendigkeit einer großzügigen Darstellung der Bauchhöhle, wie bei Bauchspeicheldrüsen- und Magenoperationen, die gebräuchlichsten operativen Zugänge. Beide Schnittführungen ermöglichen eine gute Exposition der Oberbauchorgane. Beide sind Standardzugänge in der Abdominalchirurgie und für jeden dieser operativen Zugänge sind die Vor- und Nachteile seit Jahren beschrieben.

Hinsichtlich postoperativer Komplikationen wurde in verschiedenen Studien bei einer medianen und einer queren Laparotomie die Inzidenz von Narbenhernien untersucht. Obwohl in der Klinik insgesamt 65-83% aller Narbenhernien der Bauchdecke nach einer medianen Laparotomie auftreten, konnte bisher kein signifikanter Unterschied zur Inzidenz von Narbenhernien bei einer queren Laparotomie nachgewiesen werden [23,52]. Der Grund für diese Diskrepanz ist die häufigere Verwendung des Medianschnittes als Standardzugang bei größeren, herniengefährdeten Eingriffen. Dabei treten die Hernien häufiger nach einer unteren als nach einer oberen medianen Laparotomie auf [52].

Ein Einfluß der Schnittführung auf die postoperative Lungenfunktion konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden [1,21]. Ebenso wie nach Thorakotomien zeigt sich nach Laparotomien dabei eine deutliche Verschlechterung der pulmonalen Funktion [10,83], wobei diese nach Oberbauchoperationen ausgeprägter als nach Unterbaucheingriffen [2] und nach einer medianen Laparotomie gravierender als nach einer queren Laparotomie ist [74]. Bereits 1910, kurz nach Einführung der Vollnarkose, beschrieb Pasteur eine Atelektasenbildung in den basalen Lungenabschnitten als physiologische Ursache postoperativer pulmonaler Veränderungen [69,70]. Whipple gelang es 1918, ein radiologisches Korrelat auf Thoraxaufnahmen bei Patienten mit ungeklärtem Temperaturanstieg am ersten und zweiten postoperativen Tag nachzuweisen [94]. Die Annahme, daß eine Einschränkung der Lungenfunktion ätiologisch durch eine


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Infektion bedingt sei, konnte jedoch erst 1973 durch Schlenker und Hubay widerlegt werden [80].

Nach wie vor bleibt es allerdings schwierig eine adäquate Definition klinisch relevanter Atelektasen zu finden, so daß ihre Inzidenz nach Abdominaloperationen in Abhängigkeit von den zur Diagnose benutzten Kriterien in der Literatur zwischen 16 und 76% angegeben wird [12]. Ein Einfluß der Atelektasenbildung nach Abdominaloperationen auf die Inzidenz postoperativer Komplikationen, insbesondere schwerer pulmonaler Komplikationen wie einer Pneumonie oder eines ARDS konnte bisher nicht nachgewiesen werden [22,71,78].

Darüber hinaus wurde ein Einfluß der Schmerztherapie auf die postoperative pulmonale Funktion beobachtet [6]. Ungeklärt ist jedoch, ob es hierdurch auch zu einer Senkung der Inzidenz von Atelektasen kommt [14,82]. Bei der Quantifizierung des Schmerzempfindens bei Vergleich einer unterschiedlichen Schnittführung im Oberbauch wird in der Literatur bei einer queren Laparotomie überwiegend ein geringerer Wert beschrieben [38,92]. Zum Vergleich des Schmerzempfindens bei einem Median- und einem Oberbauchquerschnitt liegen jedoch in der Literatur noch keinerlei Daten vor.

Ziel der vorliegenden Studie ist es daher, in einer prospektiv-randomisierten Untersuchung unter Einschluß der Parameter Wundheilungsstörungen, pulmonaler Funktion und Schmerzempfinden als Hauptzielkriterien den günstigsten Zugangsweg für eine Oberbauchoperation zu bestimmen.

1.1. Wundheilung

Das Leben eines Organismus beruht auf dem Erhalt seiner Integrität. Die Wundheilung ist das Wiedererlangen der Integrität nach einer Verletzung und wird in die Epithelialisierung, die Wundkontraktion und die Bildung von Bindegewebe unterteilt [25].

Der Kontaktverlust zwischen Epithelzellen führt zu Teilung und Migration randständiger Zellen über den Bereich des Defektes bis der Kontakt untereinander wieder hergestellt ist. Dieser Vorgang wird als Epithelialisierung bezeichnet und benötigt ein Zeitintervall von etwa drei Wochen. Begünstigende Faktoren dafür sind eine feuchte, hoch oxygenisierte Umgebung und die Senkung parakriner inhibitorischer Mechanismen [42].


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Die von Myofibroblasten vermittelte Kontraktion einer Wunde umfaßt die gesamte Kutis und die Subkutis. Die Neubildung von Epithel und Bindegewebe kann durch sie um 50 bis 99% reduziert werden. Entscheidend für das Ausmaß der Kontraktion ist die Beweglichkeit der Haut gegen die unterliegende Faszie [3]. Infolge der spezifischen Anordnung und Verankerung des subkutanen Bindegewebes an der subkutanen Faszie und am kollagenen Netzwerk der Haut ist diese richtungsgebunden und folgt den von Langer 1861 beschriebenen Spalt- und Spannungslinien [59]. Jede Inzision soll im Hinblick auf das spätere Aussehen der Wunde diese Langer-Linien berücksichtigen, da bei parallelem Verlauf der Schnittführung in der Regel fast unsichtbare Narben entstehen. Quer dazu werden infolge der auf die heilende Wunde wirkenden Zugkräfte wesentlich breitere Narben hinterlassen. Im Bereich des Oberbauches verlaufen die Langer-Linien vorwiegend in horizontaler Richtung.

Wichtig für die Stabilität einer Wunde ist die Bildung und Organisation des Bindegewebes. Sechs Monate nach einer Operation werden erst zwischen 50 und 70% der Ausgangsstabilität erreicht [15,26]. Eine vollständige Wiederherstellung ist selten. Unter diesem Gesichtspunkt ist für die Wahl des Zugangsweges bei einer Oberbauchoperation die Schonung der durch den Verlauf von Muskulatur und Faszien bedingten Kraftlinien entscheidend [23]. Die Richtung dieser Kraftlinien ergibt sich aus dem anatomischen Aufbau der Bauchdecke, welcher wiederum in Zusammenhang mit der phylogenetischen Entwicklung des Menschen steht. Genaue Werte zeigt die Messung der Muskelaktivität und der Faszienhaltekraft in diesem Bereich [87].

1.2. Anatomie und Funktion der Bauchdecke

Die Bauchdecke besteht aus breiten Muskeln und Sehnenplatten eingespannt in einem knöchernen Rahmen aus Thorax und Becken. Unterschieden wird eine von der Rektusscheide umschlossene vordere Gruppe, gebildet aus dem M. rektus abdominis und M. pyramidalis von einer seitlichen Gruppe, die sich aus dem M. obliquus externus abdominis, M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis zusammensetzt [51,62].


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Die Aponeurosen der seitlichen Gruppe überkreuzen und verflechten sich an der Medianlinie in verschieden dichten Varianten sagittal wie auch frontal und bilden dadurch die Linea alba. Auf diese Weise entsteht durch sich überkreuzende Schlingen mit vorwiegend queren Kraftlinien ein aktiv verstellbares Vergurtungssystem, welches in der Lage ist, die Druckverhältnisse im Bauchraum zu regulieren. Innerhalb der Bauchhöhle findet so eine gleichmäßige Verteilung des intraabdominellen Drucks statt, so daß alle Punkte eines Horizontalniveaus einer identischen Belastung ausgesetzt sind. Allerdings nimmt das Gewicht der Bauchorgane im Stehen von kranial nach kaudal zu, weshalb sich die Bauchdecken unterhalb des Nabels stärker vorwölben. Die aponeurotische Verknüpfung der schrägen Bauchmuskeln in der Mittellinie ermöglicht ausgiebige Rumpfbewegungen in Form von Rotation und Seitneigung. Die Trennung von Brustraum und Bauchraum führt bei Säugetieren zum Einsatz der Bauchmuskulatur für die Atmung als Antagonist des Diaphragmas. Die Stabilisierung der Wirbelsäule ist eine zusätzliche Funktion beim Menschen [57].

Veränderungen des intraabdominellen Drucks von 0,2 kPa in Ruhe bis zu Maximaldrücken von knapp 20 kPa gehen beim Menschen in erster Linie mit einer elektromyographisch nachweisbaren Aktivitätsveränderung des M. transversus abdominis einher [11]. Der M. rektus abdominis ist als Haltegurt der Bauchorgane nur beim Vierfüßler entscheidend, da bei bipedaler Körperhaltung die Hebung des Thorax bei der Atmung durch die Anspannung des Muskels eingeschränkt ist [54].

Die Durchblutung und Innervation der Bauchmuskulatur ist für jeden Muskel unterschiedlich. Für den M. rektus abdominis erfolgt die arterielle Versorgung aus den Aa. epigastricae superior und inferior, die der Rückseite des Muskels 1-2 cm medial der Linea semilunaris anliegen. Die Rr. ventrales der Rückenmarkssegmente von Th 7 bis Th 12 strahlen zur nervalen Versorgung seitlich ein. Der M. obliquus internus wird durch segmentale Nerven von Th 8 bis L 1 und arteriell durch Äste der Vasa circumflexa ilium profunda versorgt, die unterhalb des Muskels in einer Bindegewebsschicht verlaufen. Der M. transversus abdominis wird nerval durch Äste von Th 5, aus dem N. iliohypogastricus und dem N. ilioinguinalis versorgt. Diese verlaufen zunächst auf dem Muskel und bilden dann intramuskuläre Schlingenanastomosen [51,62,66].


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1.3. Wundverschluß

Für den chirurgischen Verschluß einer Wunde sind das verwendete Nahtmaterial und die Nahttechnik wichtig. Die Kriterien für ein geeignetes Nahtmaterial sind eine ausreichende Festigkeit und die Beeinflussung der Infektionsrate. Hinsichtlich der Haltbarkeit konnte bisher kein signifikanter Vorteil für nicht resorbierbares Nahtmaterial gezeigt werden [79]. Im Hinblick auf die Infektionsrate führten monofile Fäden tierexperimentell zu einer geringeren Gewebereaktion als multifile Materialien [18].

Unterschiede in der Nahttechnik bestehen im Hinblick auf die Peritonealnaht, im Vergleich eines schichtweisen mit einem allschichtigen Bauchdeckenverschluß sowie einer fortlaufenden Naht mit einer Einzelknopfnaht (EKN). Ein Peritonealverschluß hat sich dabei als nicht notwendig gezeigt, da das Peritoneum bereits nach 2 Stunden durch austretendes Fibrin verklebt ist [46]. Bei einem allschichtigen im Vergleich mit einem schichtweisen Verschluß der Bauchdecke besteht sowohl bei medianem als auch bei horizontalem Schnittverlauf eine geringere Inzidenz für Narbenhernien [16,46,67]. Im Vergleich einer fortlaufenden mit einer EKN kommt es bei einer fortlaufenden Naht neben einer Materialersparnis von etwa 25% durch eine geringere Knotenanzahl [37,88] durch eine gleichmäßigere Verteilung der Haltekraft zu einer bis zu 80% höheren Reißfestigkeit des Wundverschlusses [4,45,85]. In Folge der postoperativen Verlängerung der Laparotomiewunde, die bei normaler, ungestörter Atmung 6 bis 12% und bei einer Darmparalyse zwischen 27 und 37% beträgt, entstehen nur bei einer fortlaufenden Naht zwischen den einzelnen Fadenbrücken spannungsfreie Felder, die sich mit gegenüberliegenden Druckzonen abwechseln und so einer Wunddehnung mit einer Vergrößerung der Druckzonen begegnen [88]. Darüber hinaus muß das Verhältnis von Nahtlänge zur Wundlänge als Ausdruck des Stichabstandes und der Breite der Gewebebrücke bei einer fortlaufenden Naht ausreichend groß sein [44,45].

1.4. Wundheilungsstörungen

Der Ablauf der Wundheilung wird multifaktoriell beeinflußt, wobei zwischen lokalen und allgemeinen Einflußfaktoren unterschieden wird. Lokale Faktoren sind dabei die Blutversorgung


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des Gewebes nach der Eröffnung, eine Denervation, die Blutstillung und Hämatombildung, eine lokale Infektion, der mechanische Zug auf die Wunde, die Operationstechnik und das Nahtmaterial [8,77].

Allgemeine Faktoren, die in Zusammenhang mit dem Ablauf der Wundheilung stehen, sind das Alter des Patienten, sein Geschlecht, chronische Vorerkrankungen [36], der Raucherstatus [47], ein Übergewicht und der Ernährungszustand [97]. Ebenfalls Einfluß haben einzelne Blutserumwerte [30], die Einnahme von antiinflammatorischen oder von zytotoxischen Pharmaka [19], die Gabe von Bluttransfusionen [48], eine intraoperative Hypothermie [58] und die perioperative Oxygenierung [41].

1.5. Pulmonale Veränderungen

Es bestehen sowohl intraoperative als auch postoperative Veränderungen der pulmonalen Funktion. Intraoperativ nimmt nach Einleitung der Allgemeinnarkose die funktionelle Residualkapazität (FRC) um etwa 500ml ab [39]. In computertomographischen Messungen zeigten Rothen et al [78] das Kollabieren von 20 bis 25% der basalen Lungenareale bei 85 bis 90% der untersuchten Patienten. Als pathophysiologische Grundlage der verschlechterten pulmonalen Belüftung werden unterschiedliche Hypothesen diskutiert. So ist intraoperativ während einer kontrollierten Beatmung das diaphragmale Hubvolumen wesentlich kleiner als bei spontaner Atmung. Der Anteil am Atemzugvolumen sinkt von 80 bis 100% auf etwa 50% [56]. Darüber hinaus soll es bedingt durch eine erhöhte Sauerstoffkonzentration während der Beatmung in den minderbelüfteten Lungenabschnitten zur Bildung von Adsorptionsatelektasen kommen [78].

Postoperativ hält die Einschränkung der Funktion des Diaphragmas bis zu einer Woche an [17]. Als Ursache ist eine Reflexinhibition des N. phrenikus durch Stimulation von sympathischen, vagalen und splanchnischen abdominellen Rezeptoren postuliert worden [24]. Durch diesen Mechanismus soll es zu einer selbst bei freien Atemwegen erhöhten Aktivität der an der Exspiration beteiligten lateralen Bauchmuskeln kommen, wohingegen der M. rektus abdominis in bezug auf die Atmung sowohl beim wachen als auch beim anästhesierten Menschen inaktiv


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bleibt [55]. Zusätzlich dazu wird durch die postoperative Sedation der Hustenreflex unterdrückt, der allgemeine Atemantrieb vermindert und die mukoziliäre Clearence reduziert [90].

Als Risikofaktoren für das Entstehen der Atelektasen fand King 1933 eine intraperitoneale Sepsis und einen reduzierten Allgemeinzustand des Patienten [50]. Als weitere Risikofaktoren konnten ein präoperativer American Society of Anesthesiologits‘ (ASA) Wert von größer als 2 [91], ein Alter von über 59 Jahren und ein Übergewicht mit einem body mass index (BMI) von größer als 25 definiert werden [96]. Keinen signifikanten Einfluß auf die Atelektasenbildung hat die Gabe von Muskelrelaxantien und die Dauer der Narkose [56]. Schließlich hat die Prävention postoperativer pulmonaler Atelektasen zur stärkeren Einbindung der Physiotherapie und der Entwicklung spezieller Atemtechniken in der postoperativen Phase geführt.

Die Auswirkungen der Schnittführung auf die postoperative pulmonale Funktion konnten vor allem in Untersuchungen des Zugangsweges bei Cholezystektomien durch die Messung der Lungenfunktion dokumentiert werden [1,21,28,86]. Bei der Messung der Sauerstoffsättigung (SO2) konnte in den bisherigen Studien im Vergleich zum präoperativen Wert zwar eine signifikante Abnahme der postoperativen SO2 gemessen werden, eine Korrelation zum operativen Zugangsweg bestand allerdings nicht [21,53].

1.6. Postoperativer Schmerz

Physiologische Reaktionen auf Verletzung und Beanspruchung umfassen pulmonale, kardiovaskuläre, gastrointestinale und renale Dysfunktion, eine Verminderung von Muskelstoffwechsel und Funktion wie auch neuroendokrine und metabolische Veränderungen [75]. Werden Nozizeptoren durch physikalische oder chemische Reize aktiviert, so ist ihre Aktivitätsdauer normalerweise begrenzt. Sie endet mit Wegfall des Reizes oder, falls Gewebeschäden aufgetreten sind, bald nach Einsetzen der Heilung. Auch die länger anhaltende gesteigerte Erregbarkeit zentraler Neurone bildet sich im Regelfall wieder zurück. Dies geht einher mit der Abnahme von Schmerzen im Bereich der Verletzung und dem Verschwinden der erhöhten Schmerzempfindlichkeit im umgebenden Gewebe [27].


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Intraoperativ führt die Durchtrennung von Nerven zu blitzartigen Impulsen in den verletzten Axonen und durch Fortleitung über das Rückenmark zu einer Erregbarkeitssteigerung der nozizeptiven Empfängerzellen. Diese werden postoperativ durch aus der frischen Wunde freigesetzte Schmerzstoffe, durch den vom Wundödem ausgehenden Gewebedruck und durch die Spontanaktivität sich regenerierender Nozizeptoraxone gereizt [27].

1.7. Schmerztherapie

Die von einer Gewebsschädigung ausgehenden Schmerzimpulse lassen sich am Ort der Schädigung eindämmen, indem eine zusätzliche mechanische Reizung der Nozizeptoren durch Bewegung oder Gewebedruck eingeschränkt und die Bildung von schmerzauslösenden Substanzen wie Serotonin, Acetylcholin und Histamin wie auch von Schmerzrezeptoren sensiblilisierenden Prostaglandinen unterdrückt wird. Durch periphere Nervenblockade läßt sich eine Weiterleitung unterbrechen. Im Zentralen Nervensystem kann der Zustrom und die Verarbeitung nozizeptiver Signale durch Gabe von Opiaten unterdrückt werden [35].

Neben dem Wundschmerzempfinden bestehen die postoperativen Beschwerden auch aus Bewegungsschmerz, Unruhe oder Angst, Übelkeit oder Erbrechen, Kopfschmerz und Blähungen [60]. Es besteht dabei eine ausgeprägte individuelle Variabilität des Analgetikabedarfs. Das Ziel der Schmerztherapie ist eine völlige oder weitestgehende Ausschaltung des postoperativen Schmerzempfindens. Erreicht werden soll dieses durch eine der Größe der Operation angepaßte prophylaktische Basismedikation, die unmittelbar postoperativ beginnt. Weiterhin durch eine vom Patienten selbst bestimmte Basismedikation über eine individuell programmierte on-demand Schmerzpumpe und schließlich durch auf Wunsch des Patienten und nach ärtzlicher Anordnung verabreichte Zusatzmedikation. In Ergänzung dazu werden adäquate physikalische Maßnahmen eingesetzt und Eisakkus oder kühlende Umschläge verabreicht [65].

1.8. Schmerzempfinden

Das Empfinden von Schmerzen ist durch die subjektive Einschätzung seitens des Patienten meßbar. Physiologische Indikatoren, die auch der Autonomic Perception Questionaire enthält,


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sind Puls, Hautleitfähigkeit und Temperatur. Eine Korrelation scheint zwischen der Muskelspannung und dem Schmerzempfinden zu bestehen [95].

Eine objektive Messung wird von zahlreichen Variablen, wie der Wirkung des Beobachters auf das Patientenverhalten, der äußeren Umgebung oder der Tageszeit [32], beeinflußt. Als Folge davon wurden möglichst einfache und unabhängige Meßmethoden entwickelt. Das gebräuchlichste Instrument in diesem Zusammenhang ist die am Anfang dieses Jahrhunderts zunächst in der Psychologie verwendete visuelle Analogskala (VAS). Nach einer kurzen Erläuterung der Meßmethode sind 93% der Patienten in der Lage, die VAS korrekt zu benutzen. Verbale Diskreptoren zur Beurteilung des Schmerzempfindens werden zwar von allen Patienten verstanden, sind aber weniger exakt und haben sich in Kombination mit der VAS durch eine Gruppierung der Angaben als nachteilig erwiesen [43].


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