Proske, Jan Martin: Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich von Median- und Oberbauchquerschnitt bei Oberbauchoperationen

Kapitel 4. Diskussion

Bei der prospektiv-randomisierten Evaluierung eines unterschiedlichen operativen Zugangsweges bei Oberbauchoperationen wurde in dieser Studie bei Patienten mit einem Medianschnitt im Vergleich zu einem Oberbauchquerschnitt eine postoperative Reduktion der FVC und des FEV 1 beobachtet. Zu dieser Fragestellung ist in der Literatur lediglich eine Studie von Spay [86] bekannt, in der diesbezüglich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen im perioperativen Verlauf beobachtet wurde.

Im Vergleich zu Spay [86] ist in der eigenen Studie die Patientenzahl höher, das Zeitintervall der Messungen geringer und die Randomisierung ausgeglichen. Unter diesen Voraussetzungen konnte erstmals ein signifikanter Unterschied der perioperativen FVC und des FEV 1 im Vergleich eines Median- mit einem Oberbauchquerschnitt gezeigt werden. Untersuchungen zum Vergleich einer medianen mit einer subcostalen Laparotomie bestätigen dieses Ergebnis. Ali et al [1] konnten bei Patienten mit einer Cholezystektomie (n=19) eine signifikant erniedrigte VC, eine verstärkte Hypoxyämie und eine geringere Inzidenz pulmonaler Komplikationen bei einer subcostalen Laparotomie zeigen. Auch Elman et al [21] konnten beim Vergleich eines medianen mit einem transversen Zugang nach einer Cholezystektomie (n=30) einen signifikant geringeren Wert der VC und des FEV 1 bei einem transversen Zugang am 1. beziehungsweise 4. postoperativen Tag nachweisen.

Für die FRC und das FEV 1 wird 16 Stunden nach einer Oberbauchoperation ein Absinken auf ungefähr 70% des präoperativen Ausgangswertes berichtet [2]. Verglichen mit den eigenen Messungen sind die in der Literatur angegebenen Werte der Lungenfunktion erhöht. Die Literaturdaten beruhen aber in erster Linie auf Messungen bei Patienten mit kleineren operativen Eingriffen wie Cholezystektomien oder mit Operationen im Unterbauch, für die eine geringere Abnahme der Lungenfunktionswerte bekannt ist [2]. Zusätzlich zu einem größeren Anteil komplexer chirurgischer Eingriffe ist auch das Niveau der präoperativen Lungenfunktionswerte in der eigenen Studie etwas niedriger.

Ein vollständiger Wiederanstieg der postoperativen FVC und des FEV 1 soll nach Literaturangaben in 7 bis 10 Tagen erzielt werden [35,61]. In der vorliegenden Studie wurden am Ende des Beobachtungszeitraums nach 10 Tagen die präoperativen Ausgangswerte der FVC und


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des FEV 1 noch nicht wieder vollständig erreicht. Der Wiederanstieg der Werte erfolgte dabei entsprechend der Literaturdaten kontinuierlich.

Für die Beurteilung der klinischen Relevanz der Ergebnisse in der Lungenfunktion ist die Kenntnis der Inzidenz pulmonaler Komplikationen infolge des unterschiedlichen operativen Zugangsweges wichtig. Die Analyse postoperativer pulmonaler Komplikationen basiert in der Regel auf der Bewertung eines definierten Scores, der sich in unterschiedlicher Gewichtung aus klinischen Zeichen wie Husten und Temperaturanstieg sowie diagnostischen Untersuchungsergebnissen wie einem Erregernachweis im Sputum und radiologischen Zeichen zusammensetzt [64].

Bei den Patienten in der vorliegenden Studie kam es zu einer insgesamt geringen Inzidenz pulmonaler Komplikationen ohne eine Korrelation zum operativen Zugangsweg. Somit resultiert aus der bei einem Medianschnitt signifikant erniedrigten Lungenfunktion keine erhöhte Anzahl pulmonaler Komplikationen. Dieses Ergebnis wird durch den prospektiv randomisierten Vergleich einer medianen und einer queren Laparotomie bei 579 operierten Patienten durch Greenall et al [34] bestätigt. Im Unterschied zur eigenen Studie erhielten hier verschiedene klinische Symptome einen unterschiedlich hohen Punktwert. Nach Summation der einzelnen Punkte wurde ab dem Erreichen eines definierten Wertes die Diagnose einer leichten oder schweren pulmonalen Komplikationen gestellt. Elman et al [21] beschrieben im Vergleich der Schnittführung bei 30 Patienten nach einer Cholezystektomie bei einer insgesamt niedrigen Inzidenz pulmonaler Komplikationen ebenfalls keinen Unterschied im Auftreten pulmonaler Komplikationen. Halasz et al [38] zeigten in einer kontrollierten klinischen Studie zum Vergleich der Schnittführung bei 100 biliären Operationen im Unterschied zu den eigenen Ergebnissen nach einer medianen Laparotomie signifikant häufiger pulmonale Komplikationen als nach einer queren Laparotomie. Im Unterschied zu anderen Studien erfolgte dabei die Diagnose einer pulmonalen Komplikation postoperativ sehr frühzeitig durch die Indikationsstellung zu einer Bronchoskopie oder durch den radiologischen und bakteriologischen Nachweis einer pulmonalen Infektion.

Die Diskrepanz der Ergebnisse bisheriger Arbeiten macht deutlich, daß eine Vergleichbarkeit der Inzidenz pulmonaler Komplikationen zwischen den beschriebenen Studien nur durch eine


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einheitliche Definition der pulmonalen Komplikationen möglich ist. Eine Aussage zur Korrelation zwischen quantitativ meßbaren pulmonalen Parametern wie der FVC und des FEV 1 und der pulmonalen Komplikationsrate kann durch die bekannte Literatur somit nicht erfolgen.

Anders als bei der Inzidenz pulmonaler Komplikationen wurde in der eigenen Studie bei der Messung des Wundschmerzempfindens ein signifikanter Unterschied zwischen den Patientengruppen beobachtet. Bei den Patienten mit einem Medianschnitt konnte ein gegenüber den Patienten mit einem Oberbauchquerschnitt erhöhtes Wundschmerzempfinden gezeigt werden. Dieser Unterschied ist bei separater Analyse der Bauchspeicheldrüsen- und Magenoperationen nur bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenoperationen signifikant. Ursache dafür ist eine geringere Fallzahl der Magenoperationen bei einer gleichzeitig hohen Standardabweichung.

Das Schmerzempfinden wurde bisher nur im Vergleich einer medianen mit einer transversen Laparotomie in der Studie von Greenall et al [33] bestimmt, wobei kein Unterschied zwischen den operativen Zugangswegen gemessen werden konnte. In der eigenen Studie stieg das Wundschmerzempfinden bis zum 2. postoperativen Tag an, um in den folgenden Tagen langsam wieder abzusinken. Als Ursache des initialen Anstiegs kann dabei die erst mit einer zunehmenden Mobilität der Patienten wachsende mechanische Belastung der frisch operierten Wunde angesehen werden. Unterstützt wird die Beobachtung eines erhöhten Wundschmerzempfindens bei einem Medianschnitt durch die Ergebnisse der Messung des Schmerzmittelverbrauchs bei Cholezystektomien von Halasz [38]. Hierbei wurde nach einer medianen Laparotomie ein erhöhter Analgetikabedarf gemessen und als Ursache ein erhöhtes Schmerzempfinden der Patienten mit einem Medianschnitt angegeben. Vaughan et al [92] bestätigen diese Beobachtung in einer weiteren Studie. Im Unterschied dazu fanden Elman et al [21] beim Vergleich des operativen Zugangsweges keinen Hinweis auf einen unterschiedlich hohen Analgetikabedarf.

Im Hinblick auf die Wirksamkeit der Schmerztherapie wurde bei einer Epiduralanästhesie im Vergleich mit einer intravenösen Schmerztherapie ein vermindertes postoperatives Schmerzempfinden, eine verbesserte Oxygenierung [5,93] und ein vermindertes Absinken des


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FEV 1 nachgewiesen [6], weshalb Patienten die postoperativ mit einem PDK versorgt werden sollten nicht in die Studie aufgenommen wurden.

Infolge der beobachteten Korrelation von Lungenfunktionswerten, Wundschmerzempfinden und dem operativen Zugangsweg ergibt sich die Frage, inwieweit ein gemeinsamer pathophysiologischer Zusammenhang zwischen den verschiedenen Faktoren besteht. Dabei kommt es durch eine unterschiedliche Schnittführung anatomisch sowohl zu oberflächlichen Veränderungen auf dem Niveau der Haut als auch zu Beeinträchtigungen im Verlauf der abdominellen Kraftlinien. So führt auf dem Hautniveau die Durchtrennung der Endäste der Nerven im Bereich unterhalb der Wunde bei einem Oberbauchquerschnitt zu einer Hypästhesie. Die Ausdehnung des denervierten Bereichs im Versorgungsgebiet der ventralen Rückenmarksnerven von Th 9 - Th 11 [73] wurde in dieser Studie durch die postoperative Messung einer Hypästhesie gezeigt. Bei einem Medianschnitt kommt es zwar zu keiner Hypästhesie, dahingegen werden die überwiegend quer verlaufenden Kraftlinien der Bauchdecke in einem größeren Ausmaß als bei einem Oberbauchquerschnitt durchtrennt. Die Integrität dieser Linien hat Auswirkungen auf die Wundspannung und ist bereits im Zusammenhang mit einer maschinellen Beatmung [37] oder einer unterschiedlichen Nahttechnik [88] untersucht worden. Im Vergleich des operativen Zugangsweges resultiert aus der vermehrten Durchtrennung der Kraftlinien bei einer medianen Laparotomie unter Belastung eine stärkere Verlängerung der beidseitig vertikal zur Schnittführung stehenden Kraftvektoren. Dadurch kommt es bei einem Medianschnitt zu einer stärkeren Wunddistraktion [38] mit Abnahme der aktiven und passiven Belastbarkeit der Bauchdecke. Daraus resultiert wiederum eine erschwerte Atemarbeit und eine Verringerung der Lungenfunktionswerte.

Das Empfinden von Wundschmerzen ist wie die Höhe der Lungenfunktionswerte belastungsabhängig. Zusätzlich zum Empfinden eines Ruheschmerzes besteht eine postoperative Schmerzzunahme bei Mobilisation, Unruhe oder Angst, Kopfschmerz, Übelkeit und Blähungen [60]. Durch die vermehrte Unterbrechung abdomineller Kraftlinien bei einer medianen Laparotomie und die daraus resultierende Wunddistraktion kommt es zu einem verstärkten Wundschmerzempfinden. Eine Erhöhung nach einer medianen Laparotomie kann somit durch denselben Pathomechanismus wie eine Verringerung der Lungenfunktionswerte erklärt werden.


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Neben der Lungenfunktion und dem Schmerzempfinden besteht auch für das Auftreten von Wundkomplikationen eine Abhängigkeit von der Integrität abdomineller Kraftlinien. Insbesondere für die Inzidenz von Narbenhernien besteht ein Zusammenhang zur Bauchdeckenspannung [88]. Auf Grund des zeitlichen Intervalls bis zur klinischen Diagnose ist ein Zusammenhang zwischen der Bildung von Narbenhernien und den Veränderungen im perioperativen Verlauf zunächst nicht offensichtlich. Narbenhernien manifestieren sich postoperativ zu 50% in den ersten 5 Monaten, zu 75% in den ersten 2 Jahren und zu 97% in den ersten 5 Jahren [51]. Pollock et al konnten aber bei 94% der Patienten, die im Verlauf von 3 Jahren eine Narbenhernie entwickelten, schon nach einem Monat radiologisch eine Dehiszenz intraoperativ fixierter Clips nachweisen [72]. Bucknall et al [8] identifizierten bei 1129 abdominellen Operationen neben einer pulmonalen Infektion und einer abdominellen Distension auch eine Wundinfektion als prädiktiven Faktor für das Auftreten von Narbenhernien.

In der vorliegenden Studie kam es zu keiner Korrelation zwischen der Inzidenz von Wundkomplikationen und dem operativen Zugangsweg. In Übereinstimmung damit stehen Ergebnisse von Greenall et al [33], die bei der Untersuchung von 579 Patienten ebenfalls keine Korrelation zum operativen Zugangsweg feststellen konnten. Auch in der Studie von Halasz [38] wurde keine Korrelation zwischen der operativen Schnittführung und der Inzidenz von Wundkomplikationen gezeigt. Bei der Unterscheidung in oberflächliche und tiefe Wundinfektionen bestand in dieser Studie hingegen bei Patienten mit einer medianen Laparotomie eine höhere Inzidenz von tiefen Wundinfektionen. In der eigenen Studie konnte im Unterschied dazu keine erhöhte Inzidenz für das Auftreten von tiefen Wundinfektionen bei einer medianen Laparotomie gezeigt werden.

Risikofaktoren für eine Erhöhung des Wundinfektionsrisikos sind eine intraoperative Hypothermie [84], die, wie auch das Rauchen von Zigaretten [47], zu einer adrenergen peripheren Vasokonstriktion und zu einer erniedrigten Sauerstoffkonzentration führt. Die Folge ist eine Störung des oxidativen Stoffwechsels der neutrophilen Granulozyten, eine Schwächung der immunologischen Funktionslage und eine reduzierte Wundfestigkeit durch verminderte Kollagenablagerung [49]. Gleichzeitig steigt bei einer intraoperativen Hypothermie der Blutverlust und damit die Notwendigkeit zu einer Transfusion [81,84]. Die Gabe von Bluttransfusionen wiederum ist signifikant mit einer erhöhten Wundinfektionsrate verbunden


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[34], da die Speicherung und der Transport des für die Wundheilung nötigen Vitamin C an die Leukozyten gebunden ist. Diese verlieren jedoch etwa nach einer Woche im Transfusionsblut ihren Vitamin-C-Gehalt [31]. Darüber hinaus führte in Berechnungen der CDC zur Wundinfektionsrate das Überschreiten einer Dauer von 4 Stunden bei Pankreasoperationen und von 3 Stunden bei Magenoperationen zu einer erhöhten Morbidität [13]. Bei der Untersuchung des Einflusses anderer Risikofaktoren wie dem Raucherstatus, dem peri- und postoperativen Temperaturverlauf, der Gabe von Transfusionen und der Operationszeit konnte in der vorliegenden Studie kein signifikanter Unterschied gezeigt werden. Auch für das Geschlecht, das Alter [33], das Gewicht [97] und das Vorhandensein präoperativer Risikofaktoren [13] bestand zwischen den Patientengruppen kein signifikanter Unterschied.

Die Wundlänge und die Zeit für die vollständige Darstellung des Operationssitus waren bei einem Oberbauchquerschnitt im Vergleich zu einem Medianschnitt als Ausdruck eines größeren Weichteiltraumas an der Bauchdecke verlängert. Eine größere Wundlänge bei einer queren im Vergleich zu einer medianen Laparotomie beschreiben auch Greenall et al [33]. Eine Erhöhung des Risikos von Wundkomplikationen bei einem Oberbauchquerschnitt erscheint dadurch möglich, da gerade unter dem Aspekt der Prävention von Wundkomplikationen die chirurgische Technik mit sorgfältiger Beachtung von Blutstillung und vorsichtiger Behandlung des Gewebes wichtig ist und insbesondere ältere Personen wegen erhöhter Kapillarbrüchigkeit und Bindegewebsschlaffheit besonders zu Blutungen neigen [7]. Eine Hämatombildung hat ebenfalls einen nachteiligen Einfluß auf die Wundheilung und gilt zusätzlich als potentieller Infektionsherd. Eine Infektion führt wiederum über die Freisetzung lysosomaler Enzyme aus neutrophilen Granulozyten zu einer verstärken Kollagenolyse und durch einen Hemmungseffekt auf Fibroblasten zu einer gestörten Kollagensynthese [48]. Folge davon sind ein histologisch nachweisbarer geringerer Grad an Organisation, eine verstärkte Abszeßbildung und kapilläre Blutungen. In Übereinstimmung mit der Studie von Greenall et al [33], die bei Wunden mit einer Länge von mehr als 18 cm lediglich eine leicht erhöhte Inzidenz von Wundkomplikationen zeigten (11% vs 7%), konnte auch in der eigenen Studie keine signifikant erhöhte Inzidenz von Wundkomplikationen im Vergleich der Schnittführung beobachtet werden.

Neben der Dokumentation von Wundkomplikationen bewerteten in der vorliegenden Studie die Patienten das kosmetische Ergebnis der Wundheilung. Insgesamt gaben dabei die


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Magenpatienten einen höheren Wert als die Pankreaspatienten an, im Hinblick auf die Schnittführung bestand aber kein signifikanter Unterschied zwischen den Patientengruppen.

Unter einem wirtschaftlichen Aspekt war bei fehlendem signifikanten Unterschied in der Dauer des Kliniksaufenthaltes auch keine Erhöhung der Behandlungskosten oder ein verlängerter Arbeitsausfall der Patienten zu erwarten.

Vorerst offen bleibt die Frage nach einem Unterschied im langfristigen postoperativen Verlauf. Inwieweit es zu einer erhöhten Inzidenz von Narbenhernien in einer der Patientengruppen der vorliegenden Studie kommt, wird in nachfolgenden Untersuchungen zu klären sein. Für die Beantwortung dieser Fragestellung wird es darüber hinaus in zukünftigen Studien sinnvoll sein Patienten mit einer Tumorerkrankung nicht einzubeziehen, um eine langfristige Nachbeobachtung gewährleisten zu können.


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