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Anhang A. Anhang

Symptombewertungsbogen

Zutreffendes auf Vorder- und Rückseite sorgfältig ausfüllen bzw. ankreuzen; sollte der Platz nicht reichen, legen Sie bitte einen zusätzlichen Bogen bei. Fragen Sie bitte zu Ihrem Schlafverhalten auch Ihren Ehe-/Lebenspartner, da dieser oft wichtige Hinweise geben kann.

Name: ........................ Vorname: .......................
Geburtsdatum: .... .... .... Heutiges Datum: .... .... ....
Postleitzahl: .......... Wohnort: ..............................
Straße: ...................................Tel:..................
Körpergröße: ......cm Gewicht: ......kg
Jetzige Tätigkeit / Beruf: ......................................
Für Rentner: zuletzt ausgeübter Beruf: ..........................
Grund der Berentung (Alters- oder Invalidenrentner): ............
Wann haben Sie Ihren (ersten) Herzschrittmacher erhalten? .......
Fühlen Sie Sich mit Ihrem Schrittmacher wohl? Wenn nein, warum nicht? .................................................................
Leiden Sie unter Einschlafstörungen?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein
Wieviel Minuten vergehen in der Regel, bis Sie einschlafen?	Ungefähr .......Minuten
Leiden Sie unter Durchschlafstörungen?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein

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Schrecken Sie nachts häufig auf?	Ja	Nein
Leiden Sie nachts unter...	Nachtschweiß	Nein
	Atemnot	Nein
	Herzrasen	Nein
Wenn Sie nachts wach werden (Traum, Harndrang), wie lange dauert es, bis Sie wieder einschlafen?	Sofort
	bis zu 10 Minuten
	länger
Wie oft müssen Sie nachts zur Toilette?	Ungefähr ...... mal
Wie wachen Sie morgens auf?	Spontan (von alleine)
	durch Wecken
Treten morgens auf...	Schwindel	Nein
	Schlaftrunkenheit	Nein
	Kopfschmerzen	Nein
Von wann bis wann schlafen Sie in der Regel?	Von ...... Uhr bis ...... Uhr, also ...... Stunden.
Halten Sie Mittagsschlaf?	Häufig
	Selten
	Nie
Nehmen Sie regelmäßig Schlafmittel?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?	Zur Zeit rauche ich bis zu ...... Zigaretten am Tag.
	Bis vor ..... Jahren habe ich bis zu ..... Zigaretten am Tag geraucht.
	Nein, nie.

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Falls bekannt: Haben Sie Bluthochdruck?	Ja, seit ...... Jahren
Wie hoch sind normalerweise Ihre Blutdruckwerte?	...... zu .....(syst) (diast)
	Nein
Haben Sie öfter Herzschmerzen; evtl. mit Ausstrahlung in den linken Arm?	Ja, häufig, auch in Ruhe
	Nur bei Belastung
	Nein, nie
Schnarchen Sie?	Ja, seit ..... Jahren, und zwar
	mehr als 5 Nächte in der Woche
	weniger als 5 Nächte in der Woche
	fast die ganze Nacht hindurch
	nur kurzzeitig
	Nein
Kommt es vor, daß Sie laut und unregelmäßig schnarchen? Bemerken Sie z. B. plötzliche tiefe und laute Schnarcher?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein

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Sind bei Ihnen auffällige, länger als ca. 10 Sekunden dauernde Atmungsstillstände während des Schlafes bemerkt worden?	Ja, seit ..... Jahren, und zwar
	fast jede Nacht und auch mehrmals pro Nacht
	hin und wieder
	sehr selten
	Nein
Neigen Sie dazu, gegen Ihren Willen tagsüber einzuschlafen (z. B. bei Besuchen, im Kino oderwährend der Mahlzeiten)?	Ja, seit...... Jahren, und zwar
	häufig
	hin und wieder
	Nein
Können Sie sich tagsüber wegen Müdigkeit schlecht auf bestimmte Arbeiten / Tätigkeiten konzentrieren?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein
Haben Sie, sofern Sie Autofahrer sind, Mühe, beim Autofahren wach zu bleiben?	Ja, seit ...... Jahren
	Nein

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Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (Sollten Sie an hier nicht aufgeführten Erkrankungen leiden, fügen Sie sie bitte selbständig hinzu.)

Hyperlipoproteinämie (zu hohe Fett- oder Cholesterinwerte im Blut)

Adipositas (Fettsucht)

Hyperurikämie oder Gicht (zu hohe Harnsäurewerte im Blut)

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Asthma oder chronische Bronchitis

anderer Lungenerkrankungen (welche?)

koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)

Lungenhochdruck

Herzinsuffizienz (falls bekannt: Rechts- oder Linksherzinsuffizienz)

Nierenerkrankungen (welche?)

Wurde bei Ihnen schon einmal durch einen Arzt ein rheumatische Erkrankung diagnostiziert, z. B.

rheumatoide Arthritis	rheumatisches Fieber
Lupus erythematodes	Gelenkentzündungen nach Infekten
Morbus Bechterew	Reiter-Syndrom
keine

Sollten Sie noch weitere Beschwerden in diesem Zusammenhang haben, verwenden Sie bitte ein Extrablatt.

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