Riedel, Frank: ”Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei Herzschrittmacherpatienten“

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Anhang A. Anhang

Symptombewertungsbogen

Zutreffendes auf Vorder- und Rückseite sorgfältig ausfüllen bzw. ankreuzen; sollte der Platz nicht reichen, legen Sie bitte einen zusätzlichen Bogen bei. Fragen Sie bitte zu Ihrem Schlafverhalten auch Ihren Ehe-/Lebenspartner, da dieser oft wichtige Hinweise geben kann.

Name: ........................ Vorname: .......................

Geburtsdatum: .... .... .... Heutiges Datum: .... .... ....

Postleitzahl: .......... Wohnort: ..............................

Straße: ...................................Tel:..................

Körpergröße: ......cm Gewicht: ......kg

Jetzige Tätigkeit / Beruf: ......................................

Für Rentner: zuletzt ausgeübter Beruf: ..........................

Grund der Berentung (Alters- oder Invalidenrentner): ............

Wann haben Sie Ihren (ersten) Herzschrittmacher erhalten? .......

Fühlen Sie Sich mit Ihrem Schrittmacher wohl? Wenn nein, warum nicht?
.................................................................

Leiden Sie unter Einschlafstörungen?

iquestJa, seit ...... Jahren

iquestNein

Wieviel Minuten vergehen in der Regel, bis Sie einschlafen?

Ungefähr .......Minuten

Leiden Sie unter Durchschlafstörungen?

iquest Ja, seit ...... Jahren

iquest Nein


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Schrecken Sie nachts häufig auf?

iquest Ja

iquest Nein

Leiden Sie nachts unter...

iquest Nachtschweiß

iquest Nein

iquest Atemnot

iquest Nein

iquest Herzrasen

iquest Nein

Wenn Sie nachts wach werden (Traum, Harndrang), wie lange dauert es, bis Sie wieder einschlafen?

iquest Sofort

iquest bis zu 10 Minuten

iquest länger

Wie oft müssen Sie nachts zur Toilette?

Ungefähr ...... mal

Wie wachen Sie morgens auf?

iquest Spontan (von alleine)

iquest durch Wecken

Treten morgens auf...

iquest Schwindel

iquest Nein

iquest Schlaftrunkenheit

iquest Nein

iquest Kopfschmerzen

iquest Nein

Von wann bis wann schlafen Sie in der Regel?

Von ...... Uhr bis ...... Uhr, also ...... Stunden.

Halten Sie Mittagsschlaf?

iquest Häufig

iquest Selten

iquest Nie

Nehmen Sie regelmäßig Schlafmittel?

iquest Ja, seit ...... Jahren

iquest Nein

Rauchen Sie oder haben Sie geraucht?

iquest Zur Zeit rauche ich bis zu ...... Zigaretten am Tag.

iquest Bis vor ..... Jahren habe ich bis zu ..... Zigaretten am Tag geraucht.

iquest Nein, nie.


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Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein (wenn mgl. bitte alle aufführen, gegebenenfalls Extrablatt benutzen)?

Falls bekannt: Haben Sie Bluthochdruck?

iquest Ja, seit ...... Jahren

Wie hoch sind normalerweise Ihre Blutdruckwerte?

...... zu .....(syst) (diast)

iquest Nein

Haben Sie öfter Herzschmerzen; evtl. mit Ausstrahlung in den linken Arm?

iquest Ja, häufig, auch in Ruhe

iquest Nur bei Belastung

iquest Nein, nie

Schnarchen Sie?

iquest Ja, seit ..... Jahren, und zwar

iquest mehr als 5 Nächte in der Woche

iquest weniger als 5 Nächte in der Woche

iquest fast die ganze Nacht hindurch

iquest nur kurzzeitig

iquest Nein

Kommt es vor, daß Sie laut und unregelmäßig schnarchen? Bemerken Sie z. B. plötzliche tiefe und laute Schnarcher?

iquest Ja, seit ...... Jahren

iquest Nein


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Sind bei Ihnen auffällige, länger als ca. 10 Sekunden dauernde Atmungsstillstände während des Schlafes bemerkt worden?

iquest Ja, seit ..... Jahren, und zwar

iquest fast jede Nacht und auch mehrmals pro Nacht

iquest hin und wieder

iquest sehr selten

iquest Nein

Neigen Sie dazu, gegen Ihren Willen tagsüber einzuschlafen (z. B. bei Besuchen, im Kino oderwährend der Mahlzeiten)?

iquest Ja, seit...... Jahren, und zwar

iquest häufig

iquest hin und wieder

iquest Nein

Können Sie sich tagsüber wegen Müdigkeit schlecht auf bestimmte Arbeiten / Tätigkeiten konzentrieren?

iquest Ja, seit ...... Jahren

iquest Nein

Haben Sie, sofern Sie Autofahrer sind, Mühe, beim Autofahren wach zu bleiben?

iquest Ja, seit ...... Jahren

iquest Nein


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Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen? (Sollten Sie an hier nicht aufgeführten Erkrankungen leiden, fügen Sie sie bitte selbständig hinzu.)

iquest Hyperlipoproteinämie (zu hohe Fett- oder Cholesterinwerte im Blut)

iquest Adipositas (Fettsucht)

iquest Hyperurikämie oder Gicht (zu hohe Harnsäurewerte im Blut)

iquest Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

iquest Asthma oder chronische Bronchitis

iquest anderer Lungenerkrankungen (welche?)

iquest koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)

iquest Lungenhochdruck

iquest Herzinsuffizienz (falls bekannt: Rechts- oder Linksherzinsuffizienz)

iquest Nierenerkrankungen (welche?)

Wurde bei Ihnen schon einmal durch einen Arzt ein rheumatische Erkrankung diagnostiziert, z. B.

iquest rheumatoide Arthritis

iquest rheumatisches Fieber

iquest Lupus erythematodes

iquest Gelenkentzündungen nach Infekten

iquest Morbus Bechterew

iquest Reiter-Syndrom

iquest keine

Sollten Sie noch weitere Beschwerden in diesem Zusammenhang haben, verwenden Sie bitte ein Extrablatt.


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