Riedel, Frank: ”Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei Herzschrittmacherpatienten“

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Kapitel 3. Patienten und Methode

3.1. Allgemeines zur Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen

Subjektive und objektive Befunde bei Patienten mit SBAS weisen eine große Variationsbreite auf. In der Anamnese werden von diesen Patienten u. a. oft angegeben: lautes, unregelmäßiges Schnarchen, fremdanamnestisch festgestellte Atmungsstillstände, exzessive Tagesmüdigkeit und kardiovaskuläre Erkrankungen (Hypertonie). Das Vorliegen dieser Symptome läßt einen Verdacht auf SBAS, insbesondere auf ein SAS, zu. Allerdings können bei Fehlen einzelner Symptome SBAS nicht ausgeschlossen werden, ebenso wie die Symptome nicht spezifisch für diese Erkrankung sind. Die Erfassung der anamnestischen Angaben mit Hilfe eines Fragebogens erleichtert die Selektion der Patienten nach Dringlichkeit für die anschließende Diagnostik. Das Arzt-Patient-Gespräch und die klinische Untersuchung können durch solch einen Fragebogen jedoch nicht ersetzt werden, da viele Beschwerden des Patienten einer genaueren Hinterfragung bedürfen.

Eine Objektivierung der Beschwerden ist durch eine ambulante Screeninguntersuchung auf SBAS möglich. Die Ergebnisse erlauben eine Beurteilung der Häufigkeit nächtlicher respiratorischer Ereignisse in Form von Apnoen und Hypopnoen. Wie im Kapitel 2.3 beschrieben, hat v. a das gehäufte Auftreten solcher Ereignisse potentiell negative Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System. Eine alleinige Aussage über die Anzahl solcher pathologischer Atmungsmuster erlaubt jedoch noch keinen Schluß auf eine Behandlungsbedürftigkeit, da dazu die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden muß (beispielsweise sind durchschnittlich 7 Apnoen pro Stunde Schlaf bei einem Patienten ohne jegliche subjektive Symptome anders zu bewerten als bei Patienten, die sehr unter den Folgen ihrer SBAS leiden). Da das kardiovaskuläre Risiko auch bei symptomlosen Patienten besteht, bieten sich hier weitergehende apparative Untersuchungsmethoden an (z. B. Polysomnographie, PSG). Ein bloßes Abschätzen von Apnoe-Indizes ohne Beachtung des Krankheitsgefühls des Patienten liefert nach heutigem Kenntnisstand keine ausreichende Grundlage für die Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen [ 95 ].

Zum möglichst direkten Nachweis SBAS und Erfassung des individuellen Risikos des Patienten entwickelte die Arbeitsgemeinschaft Klinische Schlafzentren ein Stufenschema der Diagnostik SBAS [ 95 ]:

Die 1. Stufe umfaßt einen Symptombewertungsbogen (SBB), der Fragen zu den wichtigsten Symptomen und Folgen SBAS enthält (siehe Abschnitt 3.3).

Die 2. Stufe sieht die klinische Untersuchung und die Erhebung der Anamnese vor, v. a. der Schlaf-Wach-Anamnese. Letztere kann gegebenenfalls auch mit Fragebögen oder einem fixen Erfassungsschema erfolgen.

Patienten mit Verdacht auf SBAS werden in Stufe 3 einer ambulanten Diagnostik zugeführt, die mit Hilfe eines Systems erfolgt, welches die kontinuierliche Registrierung von


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Atmung, Sauerstoffgehalt des Blutes, Herzfrequenz und anderen frei wählbaren Parametern erlaubt.

Nach Beurteilung der Ergebnisse der ambulanten Messung im Zusammenhang mit der Symptomatik kann der individuelle Gefährdungsgrad des Patienten bestimmt und über die anschließende Vorgehensweise entschieden werden. Weiterhin unklare Fälle werden in Stufe 4 der Diagnostik unter stationären Bedingungen untersucht (PSG).

Abbildung 3.1: Stufenschema der Diagnostik SBAS (nach [ 93 ])


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Das empfohlene Stufenschema wurde im Rahmen der vorliegenden Studie abgewandelt. So konnte keine Vorselektion der Patienten auf Grund der Angaben im SBB erfolgen, da dadurch die Repräsentativität der Studie nicht gewährleistet wäre. Als einziges Auswahlkriterium galt die Bereitschaft des Patienten zur Untersuchung. Die auch dabei auftretende Problematik hinsichtlich der Repräsentativität der untersuchten Patientengruppe (z. B. bezüglich des Alters) muß bei der Auswertung beachtet werden (siehe Kapitel 4.1 und 5.1 ).

Ebenso war die Erhebung der Anamnese und die klinische Untersuchung durch einen Arzt bei einem Teil der Patienten auf Grund mangelnder Bereitschaft letzterer nicht möglich. Um dennoch bei allen Patienten gleiche Bewertungsmaßstäbe anzuwenden, wurde der SBB um einige Punkte ergänzt (z. B. Fragen nach zusätzlichen Erkrankungen) und als Grundlage zur Erhebung der anamnestischen Daten eingesetzt (siehe Kapitel 3.3 ).

Die polysomnographische Untersuchung (Stufe 4 der Diagnostik) war nicht Gegenstand der vorliegenden Studie. Entsprechend sind die nach Stufe 3 noch weiterhin unklaren Fälle (Grenzbefunde) als solche angegeben.

3.2. Patientenauswahl

Aus dem Patientengut der Rhythmussprechstunde des Universitätsklinikums Charité erhielten 470 willkürlich ausgewählte Herzschrittmacherpatienten einen SBB zugesandt. Die Rücklaufquote betrug 73,6 % (n = 346). Diese 346 Patienten wurden alle schriftlich oder telefonisch zu einer ambulanten Screeninguntersuchung auf SBAS eingeladen. Wie oben bereits erwähnt, stellte einzig die Bereitschaft des Patienten zur weiterführenden Diagnostik das alleinige Auswahlkriterium dar.

192 Patienten erklärten sich zu dieser Untersuchung bereit (diagnostizierte Patientengruppe, Kollektiv 1). Die Charakteristika sowohl dieser Patienten als auch der verbleibenden 154 nicht diagnostizierten Patienten (Kollektiv 2) werden im Kapitel 4.1 näher erläutert. Der Vergleich dieser beiden Patientengruppen dient dem Erkennen systematischer Fehler bei der Patientenauswahl (Kapitel 5.1 ).

3.3. Der Symptombewertungsbogen

1987 entwickelten Siegrist und Peter ein Anamnesebogen zur Diagnostik der Schlafapnoe [ 115 ]. Das Kernstück des hier verwendeten SBB und der entsprechende Auswertungsalgorithmus stellen eine Kurzfassung dieses Anamnesebogens dar, wie er an der Philipps-Universität Marburg verwendet wird [ 47 , 99 ]. Erfragt werden Symptome, die in engem Zusammenhang mit SBAS, v. a. mit dem SAS, stehen: Schnarchen, fremdanamnestisch festgestellte Atmungsstillstände während der Nacht, Hypersomnie am Tage und Hypertonie als häufige Folgeerkrankung. Weiterhin fließen Einschlafstörungen und


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Schlafmittelgebrauch (als schlafapnoeuntypische Symptome) sowie der aus Körpergröße und -gewicht errechnete “Body-Mass-Index“ (BMI) in den Auswertungsalgorithmus ein.

Ursprünglich sollten bei jedem Patienten die Ergebnisse des SBB und der klinischen Untersuchung in Zusammenhang mit den Resultaten der ambulanten Messung gebracht werden, um daraus Schlußfolgerungen beispielsweise über eine eventuelle Behandlungsbedürftigkeit der ermittelten SBAS zu ziehen. Ein Großteil der Patienten zeigte sich jedoch nicht zu einer weiteren klinischen Untersuchung und Anamnese durch einen Facharzt bereit. Aus diesem Grund wurde abweichend von dem Vorschlag aus Marburg für den Großteil der Fragen des SBB nicht die einfache “Ja-Nein-Form“ gewählt. Die Einführung differenzierter Antwortmöglichkeiten und damit auch eines abgewandelten Bewertungsmaßstabes erschien angebracht. So sollte beispielsweise eine Unterscheidung getroffen werden zwischen keinem, gelegentlichem und ständigem Schnarchen oder zwischen exzessiver Hypersomnie, wie sie im Rahmen eines SAS vorkommt, und der “normalen“ Hypersomnie, die bei jedem Patienten z. B. nach einem anstrengenden Arbeitstag oder in Folge einer nächtlichen Insomnie auftreten kann.

Durch die Erweiterung des SBB mußte ein Verlust an Übersichtlichkeit und Einfachheit in Kauf genommen werden, was sowohl den Patienten bei der Beantwortung der Fragen betraf als auch den Untersucher bei der Auswertung. Hauptsächlich auf Grund dieser Tatsache erwies sich der SBB im Laufe der Studie als ungeeignet, die in ihn gesteckten Erwartungen zu erfüllen. Somit flossen in die Ergebnisse der Studie keinerlei subjektive Symptome der Patienten ein. Die Auswertung des SBB reduzierte sich auf den Vergleich der diagnostizierten und der nicht diagnostizierten Patientengruppe.

Nachfolgend ist das Kernstück des verwendeten SBB aufgeführt:

Körpergröße................

Gewicht.....................

Frage 1

Leiden Sie unter Einschlafschwierigkeiten?

iquest Ja

iquest Nein

Frage 2

Nehmen Sie regelmäßig Schlafmittel?

iquest Ja

iquest Nein

Frage 3

Falls bekannt: Haben Sie Bluthochdruck? Wie hoch sind normalerweise Ihre Blutdruckwerte?

iquest Ja Wert: ......zu......

iquest Nein

Frage 4

Schnarchen Sie?

iquest Ja, seit...... Jahren, und

zwar

a) iquest mehr als 5 Nächte

die Woche

b) iquest weniger als 5

Nächte die Woche

c) iquest fast die ganze Nacht

hindurch

d) iquest nur kurzzeitig wäh-

rend der Nacht

iquest Nein

Frage 5

Kommt es vor, daß Sie laut und unregelmäßig schnarchen? Bemerken Sie z. B. plötzliche tiefe und laute Schnarcher?

iquest Ja, seit .......Jahren

iquest Nein

Frage 6

Sind bei Ihnen auffällige, länger als ca. 10 Sekunden dauernde Atmungsstillstände während des Schlafes bemerkt worden?

iquest Ja, seit .......Jahren,

und zwar

a) iquest fast jede Nacht und

mehrmals pro Nacht

b) iquest hin und wieder

c) iquest sehr selten

iquest Nein

Frage 7

Neigen Sie dazu, gegen Ihren Willen tagsüber einzuschlafen (z. B. bei Besuchen, im Kino oder während der Mahlzeiten)?

iquest Ja, seit ........Jahren,

und zwar

a) iquest häufig

b) iquest hin und wieder

iquest Nein

Frage 8

Können Sie sich tagsüber wegen Müdigkeit schlecht auf bestimmte Arbeiten / Tätigkeiten konzentrieren?

iquest Ja, seit.........Jahren

iquest Nein

Frage 9

Sofern Sie Autofahrer sind: Haben Sie Mühe, beim Autofahren wach zu bleiben?

iquest Ja, seit .......Jahren

iquest Nein

Im einzelnen wurden die Fragen nach folgendem Schema analysiert:

BMI (Gewicht in kg/[Größe in m]2)

> 30 kg/m2.......

+ 1 Punkt

Frage 1

Einschlafschwierigkeiten

Ja...................

Nein................

- 1 Punkt

0 Punkte

Frage 2

Schlafmittelgebrauch

Ja...................

Nein................

- 1 Punkt

0 Punkte

Frage 3

Hypertonie

oder RR syst.

oder RR diast.

Wenn “Ja“

> 159 mm/Hg

> 94 mm/Hg.....

sonst................

+ 1 Punkt

0 Punkte

Fragen 4 und 5

Schnarchen

beide Fragen oder nur eine Frage

(Frage 4 wird nur gewertet, wenn a) und/oder c) angekreuzt wurde)

Nur Frage 4b) oder 4d)

beide Fragen

Ja...................

Ja...................

Nein................

+ 1 Punkt

0 Punkte

- 1 Punkt

Frage 6

Atmungsstillstände im Schlaf

Frage 6a) oder b)

Frage 6c)

Ja...................

Ja...................

Nein................

+ 1 Punkt

0 Punkte

- 1 Punkt

Fragen 7, 8 und 9

Einschlafneigung tagsüber

Zwei oder drei Fragen oder

nur Frage 7a)

Nur eine Frage

(einschließlich 7b)

Alle Fragen

Ja...................

Ja...................

Nein................

+ 1 Punkt

0 Punkte

- 1 Punkt

Zum Vergleich: Der Marburger Anamnesebogen sieht für die Fragen 4-7 jeweils nur die “Ja-Nein-Antwort“ vor, Frage 8 ist nicht aufgeführt.

Aus der sich ergebenden Punktesumme (dem SBB-score) resultieren 3 Gruppen:

Ein weiterer Teil des SBB beschäftigt sich mit Fragen zur Schlaf-Wach-Anamnese (Schlafdauer, Durchschlafstörungen, Nykturie, Mittagsschlaf, Beruf usw.), mit häufigen Begleitsymptomen des SAS (Nachtschweiß, Atemnot, Herzrasen, morgendliche Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaftrunkenheit) sowie mit kardiovaskulären bzw. kardiopulmonalen Risikofaktoren / -erkrankungen: Adipositas, Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie, Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, renale sowie rheumatische Erkrankungen und Nicotinabusus (siehe Anhang).


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3.4. Die ambulante Diagnostik

3.4.1. Apparative Voraussetzungen - das MESAM IV-Gerät

Die ambulante apparative Diagnostik SBAS erfolgt mit Hilfe von “Non-laboratory-monitoring-systems (NLMS)“ unterschiedlicher Größe und Funktion [ 87 , 97 ]. Diese Geräte finden ihren Platz zwischen der Anamnese und der klinischen Untersuchung einerseits und dem Schlaflabor andererseits. Sie erlauben v. a. das frühe Erkennen von Patienten mit SBAS, bei denen die Symptome eines SAS noch nicht voll entwickelt sind [ 97 ] und führen bei der hohen Prävalenz der SBAS zu einer spürbaren Entlastung der stationären Registrierplätze im Schlaflabor [ 87 ].

Alle diese Geräte zeichnen Biosignale folgender körperlicher Funktionen auf: Respiration, Herz-Kreislauf-System, Schlaf-Wach-Verhalten und Bewegung [ 87 , 95 , 97 ]. Technische Voraussetzung für die Aufzeichnung, Wiedergabe und Auswertung mit solchen Systemen ist die Möglichkeit der Speicherung, Abrufung sowie der Auflösung des gesamten Kurvenverlaufes in einem Maße, welches die eindeutige Interpretation der Signale zuläßt [ 95 ]. Dazu wird v. a. die ausreichend hohe Abtastrate gerechnet. Als Mindestwerte werden angegeben: alle 2 Sekunden bei langsam sich verändernden Größen wie der Sauerstoffsättigung, mindestens jede Sekunde bei schneller variierenden Parametern wie der Herzfrequenz [ 95 ].

Im Rahmen der vorliegenden Studie kamen MESAM IV-Geräte der Firma “Madaus Medizin Elektronik“ zum Einsatz. Diese 1990 auf den Markt gekommenen 4-Kanal-Recorder sind die um einen Pulsoxymeter erweiterten direkten Nachfolger der MESAM II-Geräte, welche zur digitalen Aufzeichnung von Herzfrequenz und Schnarchgeräuschen dienten [ 84 , 91 ].

Die Registrierbox weist die Maße 190 x 135 x 45 mm und ein Gewicht von insgesamt 1200 g auf [ 109 ]. Gespeichert werden die momentane Herzfrequenz über EKG-Elektroden sowie die Schnarchgeräusche über ein Larynx-Mikrophon jeweils einmal die Sekunde, die pulsoxymetrisch über einen Fingersensor gemessene Sauerstoffsättigung alle 2 Sekunden und die Körperposition über einen Positionssensor alle 10 Sekunden [ 85 , 86 ]. Einzig der Positionssensor am MESAM IV ist nicht validiert und weist keine ausreichende zeitliche Auflösung auf [ 95 ]. Dieser Parameter hat v. a. Bedeutung für die Erkennung pathologischer Bewegungsmuster und von Bewegungsartefakten und fließt so nur indirekt in die Kriterien für die MESAM IV-Auswertung ein. Die Schnarchgeräusche können durch Analyse des Geräuschspektrums noch in die Kriterien laut/leise unterschieden werden [ 97 , 118 ].

Der Speicher des Recorders von 128 kByte erlaubt eine maximale Registrierdauer von 18 Stunden [ 87 ].


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3.4.2. Möglichkeiten der Auswertung und Auswertungskriterien

Die gespeicherten Daten lassen sich über einen Computer auslesen und auf zwei unterschiedliche, sich einander ergänzende Arten analysieren. Der Ausdruck der Aufzeichnung in einer komprimierten Form (4 Blöcke a 2 Stunden Schlafzeit pro Seite) erlaubt einen Überblick über die Nacht [ 109 ] und läßt insbesondere die Periodik und das zeitliche Auftreten pathologischer Atmungsmuster erkennen. Die gleichzeitig erfolgende Computerauswertung ermittelt den Sauerstoffentsättigungsindex (SEI), den Herzfrequenzvariationsindex (HVI) und den Intermittierenden Schnarchindex (ISI), jeweils definiert als Anzahl der entsprechenden Ereignisse pro Stunde Schlaf. Desweiteren erfolgt eine automatische Entsättigungsanalyse, ein Bezug der Ergebnisse des Positionssensors auf die Sauerstoffsättigung sowie die Angabe der prozentualen Schnarchdauer und der mittleren Herzfrequenz, letztere bezogen auf die Phasen mit und ohne Schnarchen.

Eine zweite Möglichkeit besteht in der visuellen (manuellen) Auswertung. Dazu erfolgt eine Auflösung der gesamten Datenstrecke in Abschnitte von 10 min. Beurteilt werden können alle 4 Meßgrößen in ihrem zeitlichen Verlauf und Zusammenhang. Dadurch ist eine eingehende Analyse möglich. Ermittelt wird die Summe der respiratorischen Ereignisse (SRE) durch Markierung von Apnoen und Hypopnoen. Als Ereigniskriterien gelten [ 87 , 109 ]:

  1. Periodische schnarchfreie Intervalle von länger als 10 Sekunden Dauer,
  2. zyklische Variation der Herzfrequenz im Sinne eines Bradykardie-/Tachykardiemusters,
  3. Abfall der Sauerstoffsättigung um mindestens 4 %.

Die Beurteilung der zyklischen Variation der Herzfrequenz als Frequenzverlangsamung während der Apnoephase und Frequenzzunahme am Ende der Apnoe (zentralnervöse Arousalreaktion) [ 55 ] konnte nicht erfolgen, da es sich bei allen Patienten um Herzschrittmacherpatienten handelte. Gleiches gilt natürlich auch für die Computeranalyse des HVI.

Als Apnoe wurde demnach ein Ereignis gewertet, welches die Kriterien 1 und 3 zeitgleich erfüllte, sofern die Sauerstoffsättigung schneller als 4 % die Minute abfiel.

Das Erkennen von Hypopnoen ist bei der MESAM IV-Auswertung nicht immer zuverlässig möglich [ 109 ]. Da Hypopnoen mit deutlichen Sauerstoffsättigungsabfällen wie echte Apnoen ebenfalls zu klinischen Konsequenzen führen, sollten diese Hypopnoen dennoch registriert werden [ 77 ]. Als Hypopnoe galt ein Ereignis mit deutlichem Abfall der Sauerstoffsättigung, welches die für die Apnoe angegebenen Kriterien nicht erfüllte (z. B. keine deutliche Schnarchpause).

Aus der Anzahl der ermittelten Ereignisse dividiert durch die Schlafdauer errechnet sich der Apnoe- bzw. der Hypopnoeindex, die Summe aus beiden bildet den respiratorischen Gesamtindex (RDI, respiratory-disturbance-index). Letzterer ist Grundlage zur Beurteilung des Schweregrades der SBAS. Eine Hochrechnung der Ereignisse auf Zeiträume von jeweils 20 min erlaubt über die Ermittlung der Apnoe-, Hypopnoe- und Gesamtindizes für diese 20 min eine Beurteilung der Periodik des Auftretens der betrachteten pathologischen Atmungsmuster. In der vorliegenden Studie fand dies keine Beachtung. Zusätzlich läßt sich bei der visuellen Auswertung die Länge der Apnoe- bzw. Hypop-


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noeereignisse einschätzen. Vom Computer ermittelt werden die Werte für die mittlere nächtliche und die während der respiratorischen Ereignisse niedrigste Sauerstoffsättigung des Blutes.

3.4.3. Zuverlässigkeit der MESAM IV-Befunde

Ein ideales Diagnostiksystem sollte alle erkrankten Patienten als krank (Sensitivität) und alle gesunden Patienten als gesund erkennen (Spezifität). Dies trifft natürlich auch auf die Untersuchungen mit MESAM IV-Geräten zu. Die Zuverlässigkeit der Befunde der MESAM IV-Messungen im Vergleich zur Polysomnographie (PSG) wurde von verschiedenen Autoren untersucht:

Für die Computerauswertung der MESAM IV-Daten im Vergleich zur PSG ermittelten Stoohs und Guilleminault [ 118 ] nur eine ausreichende Sensitivität und Spezifität für den Sauerstoffentsättigungsindex. Als unzureichend sind die geringen Spezifitäten von Herzfrequenzvariationsindex und intermittierendem Schnarchindex (32 % bzw. 27 %) anzusehen. Eine Kombination aller 3 Indizes unter Beachtung insbesondere der geringen Spezifitäten macht jedoch ein relativ sicheres Erkennen SBAS möglich.

Roos et al. [ 109 ] verglichen sowohl die Computerauswertung als auch die visuelle Auswertung mit der PSG. Die Korrelation zwischen MESAM IV und PSG lag bei der visuellen Auswertung zwischen r = 0,93 - 0,95, je nach Auswerter. Die Sensitivität betrug 0,96 - 0,98 und die Spezifität 0,73 - 0,93. Die Computerauswertung fiel im Vergleich zur visuellen Auswertung deutlich schlechter aus (r = 0,61 bzw. 0,51 für Herzfrequenz und Schnarchgeräusche). Im Ergebnis wurde MESAM IV zur ambulanten Erkennung von SBAS in hohem Maße als geeignet angesehen, sofern die Auswertung visuell erfolgt. Obwohl für das Schlaflabor der Charité keine eigenen Untersuchungen vorliegen, können ähnliche Ergebnisse angenommen werden.

Aus den genannten Daten ergab sich für die im Rahmen der vorliegenden Studie durchgeführten Messungen die Forderung, die Auswertung ausschließlich visuell vorzunehmen. Der Computerausdruck diente vorwiegend zur Erlangung eines Überblicks über die gesamte Schlafzeit.

Da Screeninguntersuchungen auf SBAS in der Regel nur für eine Nacht erfolgen, wurde in mehreren Studien die Reproduzierbarkeit dieser Meßmethoden in den darauffolgenden Nächten untersucht. Sowohl für polysomnographische Untersuchungen [ 1 , 75 ] als auch für die ambulante Messung zu Hause [ 67 ] wurde eine ausreichende Repräsentativität der Ergebnisse der ersten Nacht gezeigt. Genauer wird auf diese Studien in Kapitel 5.2 eingegangen.


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3.5. Bewertungskriterien für die erhobenen Befunde

Zur übersichtlicheren Beurteilung der Ergebnisse bot sich eine Klassifizierung der gewonnenen Daten an.

Anhand des RDI erfolgte eine Einteilung der Patienten in 3 Diagnosegruppen:

Die vorstehende Einteilung ermöglicht eine Aussage über die Häufigkeit SBAS bei Herzschrittmacherpatienten. Als cut-off wurde ein RDI von 10/h gewählt, da sich ein cut-off von 5/h in verschiedenen Studien als ungeeignet zur Abschätzung zwischen normalen und pathologischen Befunden erwies [ 1 , 5 , 23 ]. Subjektive Symptome, wie z. B. Schlaf-Wach-Störungen, Stimmungsveränderungen oder Angaben über typische Schlafapnoesymptome (Schnarchen, Tagesmüdigkeit etc.) flossen nicht in die Bewertungskriterien ein. Zum einen erwies sich der SBB zur Erfassung v. a. der letztgenannten Symptome als nicht geeignet (siehe Kapitel 4.2.2 und 5.1 ), zum anderen wären zum genauen Abschätzen der Symptome weitere Untersuchungen nötig gewesen (Schlaftagebuch, Schlafinterview).


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