Riedel, Frank: ”Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei Herzschrittmacherpatienten“

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Kapitel 5. Diskussion

5.1. Beurteilung der Repräsentativität der Patientenauswahl und der Übertragbarkeit der Untersuchungsergebnisse auf das Gesamtkollektiv der Schrittmacherpatienten

Die im Rahmen der durchgeführten Studie erzielten Ergebnisse ermöglichen Aussagen über die Häufigkeit schlafbezogener Atmungsstörungen bei den untersuchten 192 Herzschrittmacherpatienten. Um die Übertragbarkeit dieser gewonnenen Ergebnisse auf das Gesamtkollektiv der Schrittmacherpatienten festzustellen, ist zu prüfen, ob schon bei der Methodik der Patientenauswahl systematische Fehler aufgetreten sind.

Alle Patienten, welche für die Untersuchung zur Auswahl standen, stammten aus dem Kollektiv der Rhythmussprechstunde des Universitätsklinikums Charité. Es ist davon auszugehen, daß solche Patienten schon einer gewissen Selektion hinsichtlich der Erkrankungsart, der Erkrankungsschwere oder der Therapie unterlagen. Da die für die Studie interessante Größe ”SBAS“ dabei jedoch keine Rolle spielte, ist ein entscheidender Einfluß dieser Selektion auf die ermittelten Untersuchungsergebnisse nicht anzunehmen.

Der an alle erreichbaren Patienten versandte Symptombewertungsbogen (SBB) wurde von fast drei Viertel der Patienten (73,6 %) beantwortet. Aus diesen 346 Personen erfolgte die Auswahl zur eigentlichen Screeninguntersuchung auf SBAS. Alle Patienten erhielten unabhängig von den Ergebnissen des SBB eine telefonische (z. T. auch schriftliche) Einladung zur Untersuchung. Letztendlich geschah die Patientenauswahl durch die subjektive Entscheidungsfindung der Patienten selbst. 192 Patienten willigten in eine weitere Untersuchung ein (Kollektiv 1), 154 Patienten waren dazu nicht bereit (Kollektiv 2).

Die Bereitschaft zur Untersuchung unterlag dabei einer Beeinflussung durch vielerlei Faktoren. An erster Stelle stand die eigene Beschwerdesymptomatik bezüglich der Symptome eines SAS. Diese findet ihren Ausdruck in den Angaben auf dem SBB und der entsprechenden Einteilung der Patienten in SBB-Gruppen ( Tabelle 4.5 und Abbildung 4.1 ). Es konnten keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen des SBB zwischen beiden Patientenkollektiven festgestellt werden. Somit ist nicht davon auszugehen, daß die Beschwerdesymptomatik einen Selektionsfaktor darstellte.

In diesem Zusammenhang erwies sich die Konzeption des SBB nicht für alle Belange als zweckmäßig. Wie sich in Gesprächen mit den Patienten herausstellte, entstand v. a. auf Grund der erweiterten Differenzierungsmöglichkeiten bei den Fragen zu den Schlafapnoesymptomen sowie der großen Fragenanzahl Verunsicherung. Die anfängliche Erwartung, aus den Ergebnissen des SBB in Kombination mit den Ergebnissen der MESAM IV-Untersuchungen Rückschlüsse auf eine eventuelle Behandlungsbedürftigkeit eines vorliegenden Befundes ziehen zu können, erfüllte der SBB nicht. Das zeigt sich besonders deutlich an den Gütekriterien des Fragebogens ( Tabelle 4.12 ). Sowohl die geringe Sensitivität (0,35) als auch die Spezifität (0,91) lassen hinsichtlich dieser Fragestellung keine genaue Beurteilung zu. Die Beschränkung auf den in Marburg benutzten Anamnesebogen erscheint im Nachhinein als die günstigere Lösung. Für diesen Fragebogen wird


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in der Arbeit von Ploch et al. [ 99 ] eine Sensitivität von 0,97 und eine Spezifität von 0,16 angegeben. Wünschenswert wäre die Anwendung eines standardisierten Fragebogens gewesen. Solch ein Fragebogen existiert leider zur Zeit noch nicht. Sichere Rückschlüsse auf das Vorhandensein eines Schlafapnoesyndroms ließen sich aber auch in solch einem Fall nicht aus einem Anamnesebogen erheben, da eine hohe Sensitivität zwangsläufig mit einer geringen Spezifität einhergeht, und eine hohe Spezifität entsprechend eine geringe Sensitivität bedingt.

Trotz der genannten Einschränkungen erlaubte der SBB einen Vergleich der zwei Patientenkollektive, da die Bedingungen für alle Patienten gleich waren. Auf die Ergebnisse der ambulanten Screeninguntersuchung hatten die Angaben des SBB keinerlei Einfluß und wurden bei der Bewertung der Befunde auch nicht berücksichtigt.

Neben der subjektiven Symptomatik spielte für die Bereitschaft der Patienten zur Untersuchung auch deren allgemeiner Gesundheitszustand eine wichtige Rolle. Dies drückt sich in dem signifikant um 3,7 Jahre höheren Alter der Patienten des Kollektivs 2 aus ( Tabelle 4.1 - 4.3). Da die Häufigkeit SBAS mit dem Alter zunimmt [ 2 , 12 , 23 , 65 ], ist im Kollektiv der nicht untersuchten Patienten eine höhere Prävalenz SBAS wahrscheinlich. Dies ist hauptsächlich bei den weiblichen Patienten zu erwarten, da die im Gesamtkollektiv beobachtete Altersdifferenz vorwiegend auf dem Unterschied zwischen den Frauenkollektiven beruht ( Tabelle 4.1 - 4.3).

Keinen Selektion erfolgte bezüglich der Häufigkeit verschiedener Herzrhythmusstörungen ( Tabelle 4.4 ) und anderer zusätzlicher Erkrankungen und Risikofaktoren ( Abbildung 4.2 ). Das signifikant häufigere Vorkommen des Diabetes mellitus im Kollektiv 2 (22,1 % versus 13,5 % im Kollektiv 1) ist wahrscheinlich ohne Einfluß auf die Untersuchungsergebnisse. In der Literatur ließen sich keine Hinweise auf einen direkten Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und SBAS finden. Denkbar wäre allenfalls ein gehäuftes gemeinsames Vorkommen beider Erkrankungen bei bestimmten Patienten, beispielsweise adipösen Patienten mit metabolischem Syndrom. Diese Beziehung ist jedoch zu spekulativ, um den Diabetes mellitus trotz der nachgewiesenen Signifikanz als einen entscheidenden Selektionsfaktor zu definieren.

Ebenfalls keine signifikanten Abweichungen existieren zwischen beiden Patientengruppen im Körpergewicht (BMI) sowie im Verhältnis Männer zu Frauen ( Tabelle 4.1 - 4.3).

Zusammenfassung: Die untersuchten 192 Herzschrittmacherpatienten unterscheiden sich vom Gesamtkollektiv durch ein signifikant niedrigeres Alter. Auf Grund des Zusammenhanges zwischen Alter und Häufigkeit SBAS ist zu erwarten, daß die Prävalenz der SBAS im Gesamtkollektiv etwas höher liegt als in der diagnostizierten Gruppe. Hinsichtlich aller anderen Parameter (Beschwerdesymptomatik, BMI, Herzrhythmusstörungen, zusätzliche Erkrankungen und Geschlechtsverhältnis) repräsentiert das untersuchte Kollektiv 1 das Gesamtkollektiv.


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5.2. Interpretation der Ergebnisse

5.2.1. Vergleich der Ergebnisse mit Resultaten anderer Studien

5.2.1.1. Wertigkeit von Prävalenzstudien

Für die Bewertung der ermittelten Prävalenz SBAS bei Herzschrittmacherpatienten (32,3 %) ist der Vergleich mit der Prävalenz innerhalb der Normalbevölkerung erforderlich. Letztere beträgt ca. 3 - 4 % der Gesamtbevölkerung mit einem Häufigkeitsgipfel bei männlichen Patienten im Alter zwischen 45 - 65 Jahren [ 12 , 24 , 51 , 79 , 89 ]. Speziell für das SAS wird von der American Sleep Disorders Association [ 43 ] die Prävalenz mit 1 bis 2 % angegeben (bzw. 1 - 10 % für Männer im mittleren Lebensalter). Unabhängig von dem Merkmal ”Herzschrittmacher“ repräsentiert das untersuchte Patientenkollektiv jedoch nicht die Normalbevölkerung, was alleine schon am hohen Durchschnittsalter dieser Patienten erkennbar ist (62,2 Jahre). Als Vergleichsmaßstab sind daher Ergebnisse von Studien notwendig, die die Prävalenz SBAS in entsprechenden Kollektiven untersucht haben. Problematisch stellen sich dabei die unterschiedlichen Versuchsbedingungen dar, unter denen diese Untersuchungen durchgeführt wurden. Dazu zählen uneinheitliche Grenzwertdefinitionen, Zielsetzungen, Untersuchungsmethoden, differierende Zusammensetzungen der untersuchten Gruppen (z. B. hinsichtlich des Geschlechtsverhältnisses) und nicht zuletzt die in einigen Arbeiten nur geringe Probandenanzahl. Unter diesen Gesichtspunkten sollen die in Tabelle 5.1 aufgelisteten Arbeiten kurz besprochen werden.

Tabelle 5.1: Prävalenzstudien zu SBAS bei älteren Menschen

Autor

Patienten-anzahl

Durch-

schnittsalter

cut-off

Prävalenz SBAS

Ancoli-Israel et al. [ 2 ]

427

72,5 G 6,1

AI S 5/h

24 %

RDI S 10/h

62 %

Dickel et Mosko [ 23 ]

100

70,4 G 7,2

RDI S 5/h

34 %

Mosko et al. [ 75 ]

46

68,7 G 6,7

RDI S 5/h

26 %

Yesavage et al. [ 131 ]

41

69,5 G 6,5

RDI S 5/h

73 %

Aber et al. [ 1 ]

14

66,1 G 5,7

RDI S 5/h

36 / 43 / 57 %

Lord et al. [ 67 ]

28

78 G 5

RDI S 15

18 / 32 %

Eine der umfassendsten Studien zur Prävalenz SBAS bei älteren Menschen führten Ancoli-Israel et al. [ 2 ] an 427 zufällig ausgewählten Patienten durch. Die polysomnographischen Untersuchungen ergaben bei 24 % der Patienten einen Apnoe-Index (AI) S 5/h bzw. bei 62 % eine RDI S 10/h. In Tabelle 5.2 sind charakteristische Daten der Patienten dieser Studie wiedergegeben. Vergleichend dazu sind die entsprechenden Parameter der untersuchten Herzschrittmacherpatienten dargestellt, von denen die Altersgruppe der über 60jährigen noch einmal gesondert herausgegriffen wurde.


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Tabelle 5.2: Daten der untersuchten Herzschrittmacherpatienten im Vergleich zur Studie von Ancoli-Israel et al. [ 2 ]

gesamtes Kollektiv (n = 192)

Altersgruppe 60 - 84 Jahre (n = 135)

Ancoli-Israel et al. (n = 427)

Alter (Jahre)

62,2 G 12,2

68,5 G 5,3

72,5 G 6,1

BMI (kg/m²)

25,7 G 3,5

25,8 G 3,1

21,1 G 3,9

Männer : Frauen

1,1 :1

1,4 : 1

1 : 1,2

Asthma bronchiale

8,3 %

6,7 %

9 %

Diabetes mellitus

13,5 %

15,6 %

10 %

Hypertonie

30,7 %

34,8 %

47 %

KHK

57,8 %

60,0 %

26 %

Nierenerkrankungen

4,7 %

14,1 %

17 %

RDI S 10/h

32,3 %

40,0 %

62 %

Unter den angegebenen Werten ist besonders auffällig das mehr als doppelt so häufige Vorkommen einer koronaren Herzerkrankung bei den Schrittmacherpatienten im Vergleich zum Patientenkollektiv von Ancoli-Israel et al. Dies spricht für den besonderen Stellenwert der KHK als Risikofaktor für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen. Die besonders oft mit SBAS auftretende Hypertonie wurde dagegen von Ancoli-Israel et al. häufiger beobachtet. Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie Übergewicht und Diabetes mellitus, sind vermehrt der Gruppe der Herzschrittmacherpatienten zuzuordnen.

In einer anderen Untersuchung an 100 Patienten (S 60 Jahre) wählten Dickel und Mosko [ 23 ] einen cut-off für den RDI von 5/h und ermittelten so eine Prävalenz SBAS von 34 %. Die polysomnographischen Untersuchungen wurden an drei aufeinanderfolgenden Nächten durchgeführt.

Ebenso beruhen die Ergebnisse von Mosko et al. [ 75 ] (26 % SBAS) und von Yesavage et al. [ 131 ] (73 % SBAS) auf einem gewählten cut-off für den RDI von 5/h. Beide Arbeiten zeigen besonders deutlich, wie die ermittelte Prävalenz SBAS von Zielsetzung und Versuchsbedingungen der Studien abhängig ist. So untersuchten Yesavage et al. [ 131 ] 41 Männer mit dem Ziel, Zusammenhänge zwischen intellektuellen Defiziten und SBAS bei älteren Menschen zu erkennen. Die polysomnographische Untersuchung erfolgten für eine Nacht. Den Autoren zufolge ist die mit 73 % sehr hohe Prävalenz unzweifelhaft auf den Einschluß von 23 Patienten aus einer Schlafklinik in die Studie zurückzuführen. Im Gegensatz dazu rekrutierten sich die von Mosko et al. [ 75 ] untersuchten 30 Frauen und 16 Männer aus einem Seniorenzentrum in Orange County, Californien, ohne daß Hinweise auf SBAS vorlagen. Desweiteren erfolgten die polysomnographischen Untersuchungen nicht nur in einer Nacht, sondern in 3 aufeinanderfolgenden Nächten. Zielsetzung der Studie war das Erkennen einer Variabilität SBAS und schlafbezogener periodischer Beinbewegungen von einer Nacht zur anderen. Wiesen in den ersten beiden Nächten 26,1 % der Patienten einen RDI S 5/h auf, so waren es in der dritten Nacht 30,4 %.

Die letztgenannten Zahlen werfen die Frage auf, wie repräsentativ die Wert einer Nacht für die folgenden Nächte und damit für den normalen Schlaf des Patienten sind. 9 von 46 Patienten (19,6 %) zeigten in der oben erwähnten Arbeit von Mosko et al. differierende


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Ergebnisse zwischen der ersten Nacht und den beiden folgenden Nächten. 4 Patienten wären in Nacht 1 falsch-positiv und 5 Patienten falsch-negativ beurteilt worden. Die Autoren schlossen daraus, daß zur exakten Bestimmung des Schweregrades SBAS die Untersuchungen mehr als eine Nacht umfassen sollten. Für die meisten klinischen Zwecke, v. a. wenn zusätzliche klinische Daten vorliegen, genügen auch Studien für eine Nacht. Zu einer ähnlichen Einschätzung kommen Aber et al. [ 1 ], die an 14 älteren Männern einen prominenten ”first-night effect“ auf die Schlafstadien im EEG nachwiesen (vermehrte Wachperioden, verringerter Anteil des REM-Schlafes, verzögertes Auftreten der Tiefschlafstadien und des REM-Schlafes). Eine signifikante Änderung der Anzahl SBAS von Nacht 1 zu Nacht 2 konnte jedoch nicht festgestellt werden. Insgesamt 5 der 14 Männer (35,7 %) wurden in der ersten Nacht falsch eingeschätzt (cut-off: RDI von 5/h), drei Probanden falsch-negativ, zwei Patienten falsch-positiv. Danach ergab sich in Nacht 1 eine Prävalenz SBAS von 35,7 % und in Nacht 2 von 42,8 %. Bei 8 der 14 Patienten (57,1 %) ist in mindestens einer von zwei Nächten ein RDI S 5/h diagnostiziert worden. Die Notwendigkeit, bei älteren Menschen mehr als eine Nacht polysomnographisch zu untersuchen, wurde für klinische Zwecke nicht eindeutig gesehen.

Beruhen die meisten Arbeiten auf stationären polysomnographischen Untersuchungen, so stellt sich die Frage, inwieweit Messungen mit tragbaren Geräten vergleichbare Resultate liefern. Auf die Zuverlässigkeit der MESAM IV-Befunde ist schon in Kapitel 3.4.3 eingegangen worden. Von Roos et al. [ 109 ] wurde eine Korrelation zwischen MESAM IV-Untersuchungen und PSG von r = 0,93 - 0,95 ermittelt, und diese ambulante Meßmethode zum Erkennen SBAS in hohem Maße als geeignet angesehen. Für die tragbaren Geräte ergeben sich ebenso wie für die PSG in einigen Fällen differierende Resultate zwischen aufeinanderfolgenden Nächten. Jedoch liefert die ambulante Messung für eine Nacht ausreichend repräsentative Ergebnisse für Studien an größeren Populationen älterer Menschen, auch wenn bei Einzelpersonen Fehldiagnosen auftreten können [ 67 ]. Allerdings wurde in letztgenannter Studie von Lord et al. an 30 asymptomatischen älteren Patienten als cut-off für den RDI ein Wert von 15/h eingesetzt. Als Meßgerät diente ein tragbares Monitoring-System (Vitalog Corporation). In 83 % der Fälle wurden damit schon in der ersten Nacht die gleichen Ergebnisse erzielt wie in den darauffolgenden 3 Nächten. Bei einem RDI von 10/h bzw. 5/h reduzierte sich dieser Wert auf 75 % bzw. 67 %. 5 von 28 Patienten (17,8 %) wiesen in Nacht 1 einen RDI S 15/h auf, vier weitere Patienten in mindestens einer der drei darauffolgenden Nächte (insgesamt 9 von 28 Patienten; 32,1 %).

Zusammenfassung: Die meisten Studien, in denen Aussagen zur Prävalenz SBAS bei älteren Menschen erfolgen, sind aus unterschiedlichen Gründen (Grenzwertdefinitionen, Zielsetzungen, Untersuchungsmethoden etc.) nur schwer vergleichbar. Dies widerspiegelt sich in der großen Variationsbreite der Angaben zur Prävalenz SBAS (24 % - 73 %). Unter den Herzschrittmacherpatienten wurden in 32,3 % der Fälle SBAS ermittelt (RDI S 10/h). Für einen cut-off für den RDI von S 5/h würde dieser Wert bei 47,9 % liegen. Auch unter Beachtung der Tatsache, daß das Gesamtkollektiv der Herzschrittmacherpatienten älter ist als das untersuchte Kollektiv und daher eine etwas höhere Prävalenz SBAS wahrscheinlich ist (Kapitel 5.1 ), konnte ein gehäuftes Auftreten SBAS bei Herzschrittmacherpatienten nicht nachgewiesen werden. So ergab sich bei den über 60jährigen Herzschrittmacherpatienten des untersuchten Kollektivs in 40,0 % ein RDI S


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10/h ( Tabelle 4.9 und Abbildung 4.5 ). Dies wird besonders deutlich im Vergleich mit den Ergebnissen von Ancoli-Israel et al. [ 2 ], die bei 62 % der Patienten einen RDI S 10/h ermittelten ( Tabelle 5.1 und Tabelle 5.2 ). Die aufgeführten Schwierigkeiten in der Nebeneinanderstellung verschiedener Prävalenzstudien erfordern als nächsten Schritt zur Erlangung aussagekräftigerer Ergebnisse über die Häufigkeit SBAS bei Herzschrittmacherpatienten die Durchführung einer Fall-Kontroll-Studie.

5.2.1.2. Teilergebnisse im Vergleich zu anderen Studien

Für die untersuchten Herzschrittmacherpatienten bestehen signifikante Unterschiede in der Verteilung der Diagnosegruppen zwischen Männern und Frauen (P < 0,05 im æ²-Test). Wurden bei den Männern in 40 % der Fälle SBAS nachgewiesen (Gruppe C), so wiesen diese nur 23,9 % der Frauen auf ( Abbildung 4.3 ). Das Verhältnis von Männern zu Frauen mit SBAS beträgt 1,7 : 1. Angaben in der Literatur über das Männer-Frauen-Verhältnis variieren zwischen 10 : 1 [ 37 ] und 3 : 1 [ 132 ]. Bei älteren Patienten bleibt trotz Zunahme der Häufigkeit SBAS das Geschlechtsverhältnis weitgehend konstant [ 2 ]. In der Studie von Ancoli-Israel et al. [ 2 ] wiesen 55 von 191 Männern (28,8 %) und 45 von 229 Frauen (19,6 %) einen Apnoe-Index S 5/h auf. Dieser Unterschied wurde ebenfalls als signifikant (P < 0,05) gewertet. Das Geschlechtsverhältnis Männer zu Frauen beträgt hier rund 1,5 : 1. Für einen RDI S 10/h liegt dieser Wert bei 1,25 : 1 (70,2 % der Männer und 56,1 % der Frauen). Unter den Herzschrittmacherpatienten mit SBAS konnte somit kein anderes Geschlechtsverhältnis als in entsprechenden Normalkollektiven nachgewiesen werden.

Die in der Literatur oft erwähnte Zunahme der Häufigkeit des SBAS mit dem Alter [ 2 , 23 , 65 ] ist auch bei Herzschrittmacherpatienten nachweisbar ( Tabelle 4.8 und Tabelle 4.9 sowie Abbildung 4.5 ). Lag in der Gruppe der unter 40jährigen der RDI in keinem einzigen Fall über 10/h, so überschritten bei den über 60jährigen Patienten 40 % diesen Grenzwert (Ancoli-Israel et al. 62 %). In der mittleren Altersgruppe der 40 - 59jährigen wiesen immerhin schon 19,1 % der Patienten SBAS auf. Auch für die letztgenannte Altersgruppe ergaben andere Studien an Personen ohne Herzschrittmacher ähnliche Werte für die Prävalenz SBAS, so daß nicht auf eine besondere Häufung der SBAS bei Herzschrittmacherpatienten dieser Altersgruppe geschlossen werden kann. Krieger et al. [ 59 ] ermittelten an 40 Personen zwischen 30 und 55 Jahren eine Prävalenz von 17,5 % (Apnoe-Index S 5/h). Einen RDI S 10/h zeigten rund 11 % der von Young et al. [ 132 ] untersuchten 602 Männer und Frauen zwischen 30 und 60 Jahren.

Adipositas als Risikofaktor für das Auftreten SBAS [ 89 ] läßt bei Patienten mit SBAS einen höheren BMI erwarten als bei Patienten ohne SBAS. Der durchschnittliche BMI der Patienten der Gruppe C ist signifikant höher als bei den Patienten aus den Gruppen A und B (P < 0,01, Tabelle 4.10 ). Unter den 22 Patienten mit einem BMI S 30 kg/m² ergaben die Untersuchungen bei 12 Personen (54,5 %) einen RDI S 10/h. Die Patienten von Ancoli-Israel et al. [ 2 ] mit einem entsprechenden BMI wiesen in 41 % einen Apnoe-Index S 5/h bzw. in 29 % einen Apnoe-Index S 10/h auf.


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5.2.2. Zusammenhang zwischen der Art der Herzrhythmusstörung und dem Auftreten SBAS

Neben der allgemeinen Prävalenz der SBAS bei Herzschrittmacherpatienten interessiert die Frage nach einem Zusammenhang zwischen einer bestimmten Art der Herzrhythmusstörungen und dem Auftreten SBAS ( Tabelle 4.7 , Abbildung 4.4 ). Hier ist es nicht notwendig, einen Vergleich mit anderen Studienergebnissen heranzuziehen. Die Durchführung eines æ²-Tests für das untersuchte Patientenkollektiv läßt eine eindeutige Aussage über signifikante Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung der SBAS hinsichtlich verschiedener Arten von Herzrhythmusstörungen zu. Innerhalb der Gruppe der 192 untersuchten Schrittmacherpatienten konnte eine solche Beziehung nicht nachgewiesen werden. Unter der Annahme, SBAS tragen indirekt über die Begünstigungen von arterieller Hypertonie und KHK zur Schädigung kardialer Strukturen bei, ist eine isolierte Schädigung einzelner Gebiete des Reizbildungs- und Erregungsleitungssystems durch SBAS unwahrscheinlich. Eine Beziehung SBAS zu einer bestimmten Art von Herzrhythmusstörung ist daher nicht zu erwarten gewesen. Auch für die in Tabelle 4.7 angegebenen auffällig hohen Odds Ratio von Bradyarrhythmia absoluta (BAA) und Gruppe C (2,04) sowie von SSS + AV-Block und Gruppe B (3,4) besteht auf Grund der relativ kleinen Patientenanzahl keine Signifikanz. Auch ist zu beachten, daß von den 19 BAA-Patienten 16 Männer sind, von denen 7 (43,8 %) der Gruppe C angehören (nicht in der Tabelle aufgeführt). Die entsprechende Odds Ratio beträgt hier nur noch 1,2.

5.2.3. Mögliche pathogenetische Zusammenhänge zwischen SBAS und permanenten Herzrhythmusstörungen

Obwohl mit Hilfe der durchgeführten Untersuchungen ein gehäuftes Vorkommen SBAS bei Herzschrittmacherpatienten nicht nachgewiesen wurde, sind im folgenden einige theoretische Überlegungen zu einem möglichen pathogenetischen Zusammenhang beider Erkrankungen aufgeführt.

Nach Koehler et al. [ 52 , 53 , 54 , 55 ] beruhen nächtliche Bradyarrhythmien infolge Schlafapnoe auf funktionellen Regulationsstörungen, nicht jedoch auf degenerativen Veränderungen der Automatiezentren. Dementsprechend sind diese Rhythmusstörungen im Wachzustand auch nicht mehr nachzuweisen.

Die Tatsache, daß apnoeinduzierte funktionelle Arrhythmien keine strukturellen (degenerativen) Ursachen haben, schließt nicht aus, daß degenerativ bedingte Herzrhythmusstörungen ihre Ursache in SBAS haben könnten. Die Beziehungen zwischen OSAS und Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wurden in Kapitel 2.3.3 dargelegt. Besonders bedeutsam erscheint dabei die Koinzidenz SBAS, v. a. des OSAS, mit arterieller Hypertonie und KHK. So leiden nach Mayer [ 70 ] rund 30 % der Hypertoniker an einer Schlafapnoe und mehr als 50 % der Schlafapnoepatienten weisen eine arterielle Hypertonie auf.


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Für den Zusammenhang zwischen SBAS und KHK sind die Arbeiten von De Olazabal et al. [ 22 ] und Andreas et al. [ 3 ] sehr interessant. In der erstgenannten Arbeit wurden schon 1982 bei 11 von 17 Patienten mit einer KHK SBAS festgestellt. Andreas et al. bestätigten dieses Ergebnis 1995. In dieser Studie wiesen 25 von 50 KHK-Patienten (50 %) einen Apnoe-Index größer 10/h auf. Das untersuchte Kollektiv zeigte gegenüber anderen zur Ermittlung der Prävalenz SBAS herangezogenen Kollektiven ein höheres Durchschnittsalter und einen höheren BMI, was teilweise das Untersuchungsergebnis beeinflußte. Es muß jedoch die multifaktorielle Genese der KHK beachtet werden, so daß von einem Kollektiv mit KHK-Patienten nicht Charakteristika einer Normalbevölkerung erwartet werden können. Nachteilig zu werten ist die für epidemiologische Zwecke sehr geringe Probandenanzahl in beiden Arbeiten.

Als mögliche Erklärungen für das gehäufte Auftreten SBAS bei Personen mit koronarer Herzerkrankung führten Andreas et al. neben dem höheren Alter und BMI an:

Sowohl die Hypertonie, Myokardhypertrophie als auch die Arteriosklerose sind wiederum Risikofaktoren für eine KHK bzw. für allgemein degenerative Erkrankungen des Herzens.

Unter der Annahme, daß morphologische (degenerative) Veränderungen am Herzen, vor allem an den Automatiezentren, eine häufige Ursache von Herzrhythmusstörungen sind ( Tabelle 2.1 ), lassen sich die oben aufgeführten Überlegungen im Sinne eines pathogenetischen Zusammenhanges zwischen SBAS und Herzrhythmusstörung weiterführen und anhand der von den Patienten angegebenen Risikoerkrankungen ( Tabelle 4.11 ) überprüfen.

Von den 192 untersuchten Herzschrittmacherpatienten gaben 111 (57,8 %) an, an einer KHK zu leiden. Der hohe Anteil der Patienten mit KHK unter allen diagnostizierten Herzschrittmacherpatienten spricht für eine Koinzidenz von KHK und behandlungsbedürftigen Herzrhythmusstörungen. Die Patienten der Gruppe A, bei denen kein Anhalt für SBAS gefunden wurde, wiesen indes mit 61 % tendenziell häufiger eine KHK auf als die Patienten der Gruppe C mit 54,8 % ( Tabelle 4.11 ). Diese Differenz erweist sich aber als nicht signifikant (æ2-Test).

Weiterhin ergab die Befragung der Patienten mit SBAS (Gruppe C) bei 41,9 % zu hohe Blutdruckwerte gegenüber 27,0 % in der Gruppe A. Die entsprechende Odds Ratio beträgt 2,12 bzw. 0,68. Auch weitere Risikoerkrankungen für das Herz-Kreislauf-System, wie z. B. Diabetes mellitus oder Hyperurikämie, sind in Gruppe C häufiger zu finden als in Gruppe A. Andere Risikofaktoren (z. B. das Rauchen) wurden demgegenüber von den Patienten der Gruppe A in höherem Maße angegeben ( Tabelle 4.11 ). Signifikanz konnte für keinen der genannten Unterschiede ermittelt werden.

Durchschnittsalter und BMI ( Tabelle 4.8 bis Tabelle 4.10 ) differieren dagegen zwischen den Patienten mit und ohne nachgewiesenen SBAS in einem hoch signifikantem Maße. So sind die Patienten der Gruppe C deutlich älter und übergewichtiger.


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Zusammenfassung: Patienten der Gruppe C, bei denen SBAS diagnostiziert wurden, litten nur tendenziell häufiger unter Risikofaktoren, welche degenerative Veränderungen am Herzen begünstigen. Dies sind vor allem arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperurikämie, höheres Alter und Übergewicht. Entgegen den theoretischen Überlegungen wiesen diese Patienten andere Risikofaktoren wiederum seltener auf, wie z. B. die KHK und das Rauchen. Außer für Alter und BMI besteht für keinen der aufgezählten Risikofaktoren eine Signifikanz. Die oben aufgeführten Überlegungen über den pathogenetischen Zusammenhang zwischen SBAS und permanenten Herzrhythmusstörungen hätten ein signifikant häufigeres Vorkommen kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Patienten mit SBAS erwarten lassen müssen. Das konnte durch diese Studie nicht bestätigt werden. Die Daten über die entsprechenden Risikofaktoren wurden allerdings nur durch schriftliche Befragung der Patienten erhoben. Eine Objektivierung dieser Angaben durch entsprechende klinische Untersuchungen der Patienten im Rahmen weiterführender Studien erscheint angebracht.

5.3. Schlußfolgerungen

Die Resultate der durchgeführten Studie lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  1. Ein gehäuftes Auftreten SBAS bei Herzschrittmacherpatienten konnte nicht nachgewiesen werden. Die Prävalenz der SBAS in dieser Patientengruppe beträgt 32,3 % und liegt damit innerhalb der großen Variationsbreite der Ergebnisse anderer Prävalenzstudien an vergleichbaren Kollektiven.
  2. Ebenfalls keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit der SBAS wurden zwischen Patienten mit unterschiedlichen Arrhythmieformen gefunden.
  3. Patienten mit und ohne SBAS differieren signifikant bezüglich der bekannten Risikofaktoren Alter und BMI.
  4. Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren und Risikoerkrankungen (Hypertonie, KHK, Diabetes mellitus u. a.) kommen bei den untersuchten Herzschrittmacherpatienten mit SBAS nicht signifikant häufiger vor als bei Patienten ohne SBAS.
  5. Signifikant häufiger sind SBAS bei Männern (40,0 %) als bei Frauen (23,9 %) festzustellen. Das Verhältnis von Männer : Frauen beträgt 1,7 : 1. Dieser Wert entspricht ungefähr dem Geschlechtsverhältnis anderer Studien an älteren Patienten ohne Schrittmacher.


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Schlußfolgerungen:

  1. Zur Erlangung konkreterer Aussagen über den Zusammenhang von SBAS und schrittmacherbedürftigen Herzrhythmusstörungen sind weitergehende Studien notwendig. Diese sollten die Durchführung einer Fall-Kontroll-Studie an Herzschrittmacherpatienten und entsprechenden Patienten ohne Herzschrittmacher beinhalten.
  2. Obwohl eine Häufung der SBAS bei Schrittmacherpatienten nicht vorlag, ist die Prävalenz der SBAS mit 32,3 % relativ hoch. Wegen der negativen kardiovaskulären Folgeerkrankungen, die eventuell Ursache der Arrhythmien sein können, stellt sich die Frage nach Präventionsmöglichkeiten. Hauptsächlich bei den kardiovaskulär besonders gefährdeten Patienten mit permanenten Herzrhythmusstörungen erscheint eine Screeninguntersuchung auf SBAS angebracht. Möglicherweise läßt sich durch deren Behandlung die Progression der zugrundeliegenden kardialen Erkrankung verlangsamen und im Einzelfall sogar eine überflüssige Pacemaker-Therapie vermeiden.

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