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Kapitel 1. Einleitung und Problemstellung

1.1. Überblick

1.1.1. Historisches

Die erste Beschreibung der -Thalassämie geht auf Thomas B. Cooley aus Detroit zurück. Seine Beobachtungen veröffentlichte er 1925 unter dem Titel “A Series of Cases of Splenomegaly in Children, with Anemia and peculiar Bone Changes". Der Erstbeschreiber ging davon aus, daß es sich zwar um eine angeborene, jedoch nicht um eine vererbbare Erkrankung handelt. Der Begriff ”Thalassämie“ wurde 1932 durch Whipple und Bradford das erste Mal benutzt [Weatherall & Clegg, 1981]. Das Wort ist dem griechischen ”thalassa“, das Meer, entlehnt und spiegelt das häufige Vorkommen dieser Erkrankung in den Ländern des Mittelmeerraumes wider. Erst 1938 publizierte der griechische Arzt Caminopetros, daß die Thalassämien genetisch determinierte Erkrankungen sind.

1959 lieferten Ingram und Stretton ihr Modell der genetischen Basis der Thalassämien und zeigten, daß es zwei Hauptklassen der Thalassämien gibt, die - und -Thalassämie. Kurz darauf konnte die komplette Aminosäurensequenz für die -, - und -Ketten des Hämoglobins bestimmt werden [Kacian et al., 1973].

In den darauffolgenden Jahren wurde deutlich, daß es sich um eine heterogene Gruppe genetischer Erkrankungen handelt, deren Existenz sich nicht auf die mediterrane Region beschränkt. Die Entdeckung des Enzyms Reverse Transkriptase spielte eine Vorreiterrolle auf dem Weg zur molekularen Charakterisierung der Thalassämien. Somit war die Möglichkeit gegeben, die mRNA von Thalassämiepatienten mittels molekularer Hybridisierung zu analysieren und zu erkennen, daß die Erkrankungen auf einer verringerten Globin-mRNA-Produktion basieren. [Housman et al., 1973].

1.1.2. Struktur und Funktion des normalen und anomalen Hämoglobins

Das Hämoglobin ist ein tetrameres Protein, bestehend aus 2 Paaren von 4 Globinketten mit je einer Farbstoffkomponente, dem Häm. Das Molekulargewicht beträgt ca. 64.500. Je 2 Globinketten sind identisch und ihr Vorkommen ist abhängig vom Entwicklungsalter (Tab. 1). So wird das adulte Hämoglobin aus 2 -Ketten mit je 141 Aminosäuren und 2 -Ketten aus je 146 Aminosäuren gebildet.

Tab. 1: Die physiologischen menschlichen Hämoglobine, nach Weatherall & Clegg, 1981.

Namenskürzel	Globinketten	Vorkommen
HbA	22	\|[ap ]\|97 % des normalen Hb des Erwachsenen
HbA2	22	\|[ap ]\| 2,5 % des normalen Hb beim Erwachsenen
HbF	22	fetales Hb, \|[ap ]\| 0,5 % beim Erwachsenen
Hb Gower-1	22	Embryonales Hb
Hb Gower-2	22	Embryonales Hb
Hb Portland	22	Embryonales Hb

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Faktoren wie Temperatur, pH, pCO₂, 2,3 Diphosphoglyzerat (DPG) und der Austausch von Aminosäuren können die O₂-Affinität charakteristisch verändern. Dabei kommt dem 2,3 DPG eine Sonderrolle zu. Das auf einem Nebenweg der Erythrozyten-Glykolyse entstehende Produkt [Rapoport et al., 1968], hat die Eigenschaft, sich bevorzugt an die -Ketten des Hb zu binden und dadurch Einfluß auf O₂-Aufnahme und -Abgabe zu nehmen. Durch Anlagerung des 2,3 DPG an das desoxygenierte Hb-Molekül wird die O₂-Affinität herabgesetzt. Das erleichtert die O₂-Abgabe in die periphere Zirkulation und gewährleistet eine bessere O₂-Versorgung des Gewebes [Benesch & Benesch, 1969; Perutz, 1970]. Über die Struktur-und Funktionsbeziehungen ist folgendes bekannt: Im reduzierten Hämoglobin haben sich die beiden -Globinketten soweit voneinander entfernt, daß das 2,3 DPG genau in diese Lücke paßt, durch seine Bindung an die Proteinstrukturen die Desoxyform stabilisiert und dadurch die O₂-Affinität herabsetzt. Das HbF (₂₂) unterscheidet sich vom HbA durch seine verminderte 2,3 DPG-Bindungsfähigkeit, wodurch die O₂-Affinität der fetalen Erythrozyten steigt. Das weniger ausgeprägte Bindungsvermögen des HbF für 2,3 DPG ermöglicht deshalb einen optimalen O₂-Transfer vom mütterlichen zum fetalen Organismus [Bauer et al., 1968; Benesch & Benesch, 1969].

Durch Austausch einer Aminosäure innerhalb der Globinkette kann die Löslichkeit (z.B. HbS [6 GluVal]), Stabilität (z.B. Hb Köln [98 ValMet]) oder die O₂-Affinität (selten, z. B. Hb Kansas [102 AsnThr]) des Hämoglobins verändert werden. Solche Abweichungen werden durch sogenannte Missense-Mutationen hervorgerufen und stellen strukturelle Abnormitäten des Hb dar. Nur ein geringer Teil der 693 (März 1996) [Huisman et al., 1996] bekannten Hb-Anomalien gehen mit klinischen Symptomen einher, diese werden Hämoglobinopathien genannt. Anfangs bezeichnete man die verschiedenen anomalen Hämoglobine mit den Großbuchstaben des Alphabets, als die Zahl rasch zunahm, wurde auf den Entdeckungsort bzw. den Geburtsort des Patienten zurückgegriffen. Als häufigste und weitverbreitetste Hämoglobinopathie ist das 1949 von Pauling et al. entdeckte HbS bekannt. Seine molekulare Aufarbeitung zeigte einen Aminosäurenaustausch (Glutaminsäure zu Valin) an Position 6 der -Kette.

Die Bezeichnung Hämoglobinopathie erstreckt sich im weiteren Sinne auf Strukturanomalien mit normaler Syntheserate und die Thalassämien mit einer quantitativen Störung der Hämoglobinsynthese. Ein typisches Beispiel für den ambivalenten Gebrauch des Begriffes Hämoglobinopathie ist das HbE (26 GluLys). Beim HbE handelt es sich um eine Hämoglobinanomalie durch die Missense-Mutation im Kodon 26, die eine Änderung der Aminosäurensequenz zur Folge hat. Andererseits bewirkt die Aktivierung einer kryptischen Spleißstelle gleichzeitig die Bildung einer qualitativ und quantitativ abnormen mRNA [Orkin et al., 1982 a].

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1.1.2.1. Ontogenese des Hämoglobins

Die embryonalen Hämoglobine werden in der 3.- 8. Schwangerschaftswoche im Dottersack produziert. Um die 8. Woche übernimmt die Leber die Produktion des HbF. Gegen Mitte der Schwangerschaft löst die Milz und dann das Knochenmark die Leber ab und gewährleisten die Bildung der Blutzellen. Ab der 6. Woche nach der Geburt ist das Knochenmark das einzig normale Gewebe der Blutzellenbildung. HbA wird in kleinen Mengen schon sehr früh in der Entwicklung gebildet, so daß es in der 6. SSW 7 % des gesamten Hb ausmacht. Allmählich steigt dann die HbA-Synthese bis zur Geburt an, bis es zu einem plötzlichen Umschalten der bis dahin dominierenden HbF- zur HbA-Synthese kommt. Die Umschaltung von HbF auf HbA ist jedoch erst nach dem 6. Lebensmonat abgeschlossen, der HbF-Spiegel fällt exponentiell, im Alter von 4 Jahren liegt er normalerweise unter 1 %.

Abbildung 1 zeigt das Auftreten der verschiedenen Polypeptidketten während der Ontogenese.

Abb. 1: Die Präsenz verschiedener Polypeptidketten während der Ontogenese, modifiziert nach Weatherall & Clegg, 1981.

1.1.2.2. Molekulare Anatomie und Physiologie des -Globingen-Komplexes

Die Globingene werden in zwei Gruppen unterteilt: die -Globingene liegen auf Chromosom 16 und umfassen einen Genkomplex von 50 kb, während die -Globingene in einer 60 kb Region auf dem kurzen Arm des Chromosom 11 liegen. Das -Globingen selbst ist nur ein Teil des 60 kb Genkomplexes und liegt mit dem embryonalen -, den fetalen -Globingenen und dem adulten -Globin in folgender Anordnung: 5´ - ^{G A} \|[PSgr ]\| - 3´. Dabei sind die fünf funktionellen Gene in der Reihenfolge angeordnet, in welcher sie während der Ontogenese exprimiert werden.

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Der unmittelbar 5´ vom Transkriptionsbeginn (CAP-Stelle) liegende Promotor reguliert die Genaktivität. Dieser Globingen-Promotor beinhaltet 4 wichtige Sequenzelemente, die essentiell für die Induktion der Transkription und deren Effizienz sind. Das der CAP-Stelle am nächsten liegende Element (26-31 bp upstream) ist die sogenannte TATA-Box, eine AT-reiche Sequenz, die die Stelle der Transkriptionsinitiation determiniert. Weiter 5´ finden sich die konservierte CAAT-Box (72-76 bp upstream vom CAP) und zwei CACCC-Boxen (86-90 bp und 101-105 bp upstream vom CAP), welche die Effizienz der Transkription erhöhen, indem sie der Bindung ubiquitärer und erythroid spezifischer Transkriptionsfaktoren dienen [Ikuta et al., 1996]. Zusätzlich gibt es 5´ vom -Globingen eine Region, die man als Lokus-Kontroll-Region (LCR) bezeichnet. Die -LCR ist charakterisiert durch ein Reihe DNase I-hypersensitiver Stellen, HS1, 2, 3 und 4, verteilt über ca. 15 kb upstream des -Globingens. Ihre funktionelle Bedeutung wurde deutlich, als es mit ihrer Hilfe gelang, die Expression des menschlichen -Globingens gewebespezifisch und zum richtigen ontogenetischen Zeitpunkt in transgenen Mäusen zu induzieren. In Abwesenheit der -LCR wurde das menschliche -Globingen in vermindertem Maße exprimiert [Grosveld et al., 1987]. Zusätzlich stellte man fest, daß die Bindung spezifischer Proteine notwendig für die Funktion dieser Regionen sind [Ikuta & Kan, 1991]. Nach neuesten Erkenntnissen favorisiert man folgendes Modell: ein chromosomales looping ermöglicht die physische Interaktion der -LCR mit dem Globingen-Promotor und erlaubt dadurch die Expression der downstream gelegenen Gene [Orkin, 1995]. Die LCR ist unerläßlich für die Aktivierung des -Globingens und spielt gleichzeitig eine wichtige Rolle bei der spezifischen Expression der einzelnen -Globingene während der Entwicklung [Ikuta et al., 1996].

Die Genexpression umfaßt mehrere Schritte, wobei der erste die Transkription der DNA in die Vorläufer-RNA (pre-RNA) beinhaltet. Dazu ist die Bindung verschiedener Transkriptionsfaktoren an den Promotor und die LCR notwendig. Liegt das Transkript vor, wird sein 5´-Ende modifiziert, d.h. ein methyliertes Guanosin (CAP) angefügt. Ebenfalls wird das 3´-Ende über das Anfügen einer Reihe von Adenosin-Resten (Poly-A Schwanz) verändert. Dieser Vorgang wird durch ein sogenanntes Poly-A-Signal gesteuert, welches circa 25 bp 5´ vor der Transkriptionstermination lokalisiert ist.

Im Anschluß werden die noch enthaltenen Introns der pre-mRNA herausgeschnitten. Dieser aktive Vorgang wird als Spleißen bezeichnet und läßt eine reife mRNA entstehen, deren einzelne Exone zusammengefügt vorliegen. Der beschriebene Mechanismus erfordert Signalsequenzen an der 5´(Donor) und 3´(Akzeptor) Exon/Intron Grenze sowie innerhalb des Introns. Diese Sequenzen werden als Konsensussequenzen bezeichnet, da sie im Laufe der Evolution konserviert wurden. Der Konsensus an der Donor-Spleißstelle umfaßt 9 Nukleotide, 3 im Exon und 6 im Intron. Position 1 und 2 im Intron werden dabei meist durch ein GT gebildet (splice junction), die anderen Nukleotide sind weniger stringent konserviert und dadurch variabler. Der Konsensus der Akzeptor-Spleißstelle weist regelmäßig ein AG Dinukleotid am 3´-Ende des Introns auf und ein weniger stringent konserviertes Pyrimidin an Position -3 [Mount et al., 1982]. Der Spleißvorgang wird durch ein Ribonukleoprotein-Komplex, das Spleißosom vermittelt [Lewis, 1994]. Die reife mRNA wird ins Zytoplasma transportiert, um dort in Protein translatiert zu werden.

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1.1.2.3. Molekulare Pathologie

Die meisten Formen der -Thalassämie sind Punktmutationen des -Globingens. Deletionen dahingegen sind selten, spielen jedoch klinisch eine Rolle, wenn sie zur hereditären, postnatal persistierenden HbF-Synthese (HPFH) führen. Es sind mehr als 180 verschiedene Mutationen bekannt, die eine -Thalassämie hervorrufen [Baysal & Carver, 1995]. Dabei kann die Expression des -Globingens auf jedem Schritt des Weges von der DNA zum Protein gestört werden: (s. auch Tab. 2)

DNA-Ebene

Bei ganz oder teilweise deletiertem -Globingens fehlt den betroffenen Chromosomen die genetische Information zur Synthese des -Globins. Das klinische Bild ist abhängig von der Aktivität der -Globingene und der damit verbundenen HbF-Synthese. Kleine Deletionen erhöhen die HbF-Produktion nur in geringem Maße oder gar nicht und bewirken im homozygoten Zustand ein schwer verlaufendes Krankheitsbild. Im Gegensatz dazu verursachen größere Deletionen eine HPFH und somit einen milderen Phänotyp [Bunn & Forget, 1986].

Transkriptionsebene

Um eine effiziente Bindung der Transkriptionsfaktoren zu gewährleisten ist ein intakter Promotor Vorraussetzung. Dementsprechend vermindern Punktmutationen wichtiger Promotorsequenzen die Transkriptionseffizienz; sind z. B. die TATA- oder CACCC-Boxen betroffen, beträgt die Restaktivität des Gens noch 20-50 % [Orkin et al., 1984; Antonarakis et al., 1984; Kulozik et al., 1991a]. Diese verbleibende hohe Aktivität läßt einen relativ milden Phänotyp zu (⁺⁺-Thal., dabei stellt das ⁺ ein Maß der Restaktivität dar), so daß homozygot betroffene Patienten nicht regelmäßig transfundiert werden müssen.

Zusätzlich gibt es Deletionen der HS2-4 der LCR, die das -Globingen vollständig inaktivieren, obwohl es strukturell unangetastet bleibt [Vanin et al., 1983; Curtin & Kan, 1988; Driscoll et al., 1989]. Eine isolierte Deletion der HS1 wirkt sich dagegen funktionell nicht aus [Kulozik et al., 1991b].

Ebene der RNA-Verarbeitung

Mutationen der CAP-Stelle oder des Poly A-Signals beeinträchtigen die RNA-Stabilität, die Effizienz der weiteren RNA-Verarbeitung und die Proteinsynthese. So verursacht eine A C-Mutation des CAPs einen milden Phänotyp, denn die Restaktivität des Gens beträgt 50 % [Myers et al., 1986; Wong et al., 1987]. Im anderen Fall weisen Mutationen des Poly A-Signals eine verbleibende Aktivität von nur 10-20 % auf [Orkin et al., 1985].

Ein anderer Mutationstyp stört den Vorgang des Spleißens, indem eine Änderung der physiologischen Konsensussequenzen erfolgt. Sind die hochkonservierten GT/AG-Nukleotide betroffen, kann keine normale RNA-Reifung stattfinden. Das Gen ist vollständig inaktiviert und somit funktionslos, eine °-Thalassämie resultiert [Treisman et al., 1983]. Homozygot betroffene Patienten erleiden eine schwere, transfusionsbedürftige Thalassaemia major. Sind jedoch die weniger stringent konservierten Konsensussequenzen verändert, trifft man auf eine ⁺- oder ⁺⁺-Thalassämie [Wainscoat et al., 1983 a; Lapoumeroulie et al., 1986]. Beispiele hierfür sind die G A-Mutation an Position 5 (IVS1-5 G A) und die T C-Mutation an Position 6 des ersten Introns (IVS1-6 T C). Im Gegensatz dazu bewirken die G T- und G C-Mutationen an Position 5 des ersten Introns (IVS1-5) eine Restaktivität von weniger als 5 %, was sich klinisch in einer schweren Form der Thalassämie niederschlägt, ein Beispiel für die unterschiedliche Relevanz der genannten Mutationen [Treismann

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Bei einem weiteren Mutationstyp entstehen pathologische Konsensussequenzen, die eine abnorme RNA-Verarbeitung zur Folge haben. Hierzu zählen die G A-Mutation an Position 110 des ersten Introns (IVS1-110 G A) und die C G-Mutation an Position 745 des zweiten Introns (IVS2-745 C G). Erstgenannter Basenaustausch verändert die normale TTGG-Sequenz zu TTAG, die identisch mit der physiologischen Spleißakzeptorstelle 20 bp weiter 3´ ist. Infolgedessen werden 90 % der pre-RNA an diesem kryptischen Spleißsignal falsch gespleißt. Die Restaktivität des Gens macht sich im Vergleich zu einer °-Thalassämie (keine Restaktivität des -Globingens) klinisch kaum bemerkbar, homozygote Patienten sind regelmäßig transfusionsbedürftig [Spritz et al., 1981; Westaway & Williamson, 1981]. Analog verhält es sich mit der IVS2-745 C G-Mutation, die eine pathologische Spleiß-Donorsequenz entstehen läßt [Treismann et al., 1983].

Vergleichbare Mutationen sind auch in den Protein-kodierenden Bereichen zu finden, erwähnenswert sind das HbE und das Hb-Knossos, die außer der Veränderung der Aminosäurensequenz des -Globingens noch eine Aktivierung verborgener Spleißsignale zur Konsequenz haben [Orkin et al., 1982 a; Bunn & Forget, 1986].

Translationsebene

Dem physiologischen Ablauf entsprechend wird die Nukleotidsequenz in Protein translatiert. Dabei signalisieren die Kodons UAA, UAG und UGA das Ende der Proteinsynthese, sie fungieren als Stopkodons. Pathologische Stopkodons entstehen durch Basensubstitutionen oder durch Deletionen bzw. Insertionen, die das normale Leseraster verschieben. Erstere bezeichnet man als Nonsense-Mutationen und letztere als Frameshift-Mutationen; beide setzen das Gen vollständig außer Kraft (°-Thalassämie).

Posttranslationale Ebene

Ein Teil der Mutationen, die die Aminosäurensequenz ändern (Missense-Mutationen), verursachen den vorzeitigen Abbau der -Globinketten im Knochenmark, da diese eine starke Instabilität aufweisen [Kazazian & Boehm, 1988]. Andere Mutationen führen zur Synthese instabiler Ketten, die nicht vorzeitig abgebaut werden, sondern in den Erythrozyten ausfallen und so eine Innenkörper--Thalassämie hervorrufen. Diese seltene Form der -Thalassämie folgt dem autosomal dominanten Erbgang [Thein et al., 1990].

Die klinische Variabilität der homozygoten -Thalassämie erklärt sich einerseits durch die verschiedenen Mutationen, die ihrerseits die Genexpression unterschiedlich stark beeinflussen. Dadurch entsteht ein breites Spektrum an -Globingen Restaktivitäten.

Andererseits spielen auch Veränderungen der - oder -Globingenexpression eine entscheidende Rolle für die klinische Variabilität der homozygoten -Thalassämie. So kann der für die homozygote -Thalassämie pathogenetisch entscheidende Überschuß an -Ketten durch eine -Thalassämie, bei der 2 der 4 -Gene inaktiviert sind, so vermindert werden, daß eine Thalassaemia intermedia entsteht. Im umgekehrten Fall jedoch kann aus einer asymptomatischen heterozygoten -Thalassämie ein schweres Krankheitsbild entstehen, wenn überschüssige -Globingene vererbt werden [Wainscoat et al., 1983 b; Kanavakis et al., 1982; Thein et al., 1984].

Einen ebenfalls günstigen Effekt auf den Verlauf einer homozygoten -Thalassämie hat die zusätzliche

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Das Verständnis der molekularen Pathologie der -Thalassämie ist für den Kliniker von besonderem Interesse, da es als praktische Konsequenz die Möglichkeit einer spezifischen Diagnostik, einschließlich der pränatalen Krankheitserkennung, und nicht zuletzt eine prognostische Abschätzung der Erkrankung ermöglicht [Kulozik, 1991c].

Tab. 2: Durch -Thalassämiemutationen gestörte Schritte der Genexpression, modifiziert nach Kulozik, 1991c.

Ebene der Genexpression	Mutationstyp	Beispiele	Phänotyp
DNA	Deletion	619 bp	°
Transkription	Promotormutation	-28 A C	++
		-87 C G	++
	Deletion der HS2-4		°
RNA-Verarbeitung
Capping	Mutation der CAP-Stelle	ACA CCA	++
Spleißen	Mutation der splice junction	IVS1-1 G A	°
	Mutation der weniger stringenten	IVS1-5 G A	++
	Konsensussequenzen	IVS1-6 T C	++
	Aktivierung verborgener Spleißsignale	IVS1-110 G A	+
		IVS2-745 C G	+
		Codon 26 GAG AAG	+/HbE
Polyadenylierung	Mutation des Poly A-Signals	AATAAA AATGAA	+
Translation	Frameshift-Mutationen	FS 8 AAG --G	°
	Nonsense-Mutationen	NS 39 CAG TAG	°
	Initiations-Kodon-Mutationen	ATG ATA	°
Gen-Produkt	instabile -Ketten	HbTerre Haute	+, autosomal dominant vererbte -Thal.

1.1.3. Klinisches Bild, Diagnostik und Therapie der -Thalassämie

1.1.3.1. Pathophysiologie der -Thalassämie

Die -Thalassämie ist durch eine verminderte Bildung von -Globinketten geprägt (Abb. 2). Zunächst ergibt sich aus dem mangelnden Angebot an -Ketten eine gestörte Hämoglobinisierung der Erythrozyten, was sich als mikrozytäre, hypochrome Anämie bemerkbar macht. Pathophysiologisch besonders wirksam erweist sich jedoch der Überschuß an freien -Ketten. Diese Ketten haben die Eigenschaft, schlecht wasserlöslich zu sein und somit schon in den erythroiden Vorläuferzellen des Knochenmarks zu präzipitieren. Sie schädigen die Zellmembran, bedingen einen vorzeitigen Untergang dieser Zellen und bewirken letztendlich eine ineffektive Erythropoese mit meist transfusionsbedürftiger Anämie. Die Anämie ihrerseits führt zu einer Erythropoetin-vermittelten Hyperplasie des Knochenmarks und damit verbundenen Skelettdeformitäten (sog. Facies thalassaemica), sowie zum gesteigerten Folat- und Energiebedarf. Die häufigen Transfusionen

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Abb. 2: Schematische Darstellung der Pathogenese der -Thalassämie, modifiziert nach Kulozik, 1991c.

1.1.3.2. Klinisches Bild

Die -Thalassämie ist eine autosomal rezessiv vererbte Erkrankung; heterozygote Überträger sind klinisch gesund. Im Blutbild fällt jedoch eine ausgeprägte Mikrozytose und Hypochromie der Erythrozyten auf, ohne oder mit geringer Anämie. Bei der heterozygoten -Thalassämie spricht man von der Thalassaemia minor, eine der wichtigen Differentialdiagnosen des Eisenmangels und anderer Ursachen der Hypochromie. Die Diagnose ist durch das obligat erhöhte HbA₂ bei heterozygoten Probanden einfach zu stellen. Das erhöhte HbA₂ erklärt sich folgendermaßen: Normalerweise besitzen die - im Vergleich zu den -Globinketten eine geringere Affinität zu den -Globinketten. Liegt jedoch eine -Thalassämie vor, sind weniger -Globinketten verfügbar und das Angebot an freien -Ketten steigt. Die Bildung des HbA₁ (₂₂) verschiebt sich zugunsten der Bildung von HbA₂ (₂₂). Eine Erhöhung des HbF ist im Falle der heterozygoten -Thalassämie nicht obligat.

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Ein weiteres typisches hämatologisches Kriterium im Vergleich zur Eisenmangelanämie ist die Erythrozytose bei nur gering erniedrigter Hämoglobinkonzentration. Wichtige morphologische Hinweise auf das Vorliegen einer heterozygoten -Thalassämie sind eine Anisozytose, eine ganz geringe Poikilozytose sowie eine Hypochromasie und eine basophile Tüpfelung [Galanello et al., 1981; Joishy et al., 1986; Kutlar et al., 1990].

In manchen Fällen der heterozygoten -Thalassämie kann es zur stärkeren Ausbildung der Erkrankung kommen, wie sich anhand der Pathophysiologie bzw. dem -Globinkettenüberschuß leicht herleiten läßt. Solche Patienten besitzen fünf oder sechs statt der normalen vier -Globingene, die den schon vorhandenen -Ketten- Überschuß noch verstärken [Galanello et al., 1983; Sampietro et al., 1983; Kulozik et al., 1987].

Homozygote Patienten der -Thalassämie bilden eine Thalassaemia major aus. Dieser Phänotyp ist von einer lebenslang transfusionsbedürftigen Anämie geprägt, die unbehandelt schon im frühen Kindesalter zum Tode führt. Jedoch kann die homozygote Form den milderen Typ der Thalassaemia intermedia ausbilden, wenn der -Globinkettenüberschuß weniger ausgeprägt ist. Diese Patienten haben den Vorteil, nicht dem Zwang einer regelmäßigen Transfusion zu unterliegen, in besonders günstigen Fällen kann auf Transfusionen ganz verzichtet werden. Die Pathogenese der Thalassaemia intermedia kann der nachfolgenden Übersicht entnommen werden [Kulozik, 1994 a].

Pathogenese der Thalassaemia intermedia bei

1. homozygoter -Thalassämie
   Thalassämiemutationen mit einer hohen Restaktivität des -Globingens
   HPFH-Mutationen
   -Thalassämiemutationen
2. heterozygoter -Thalassämie
   triplizierte -Globingene
   autosomal vererbte -Thalassämie
   instabile -Globinketten

1.1.3.3. Diagnostik

Die Diagnose einer Thalassaemia major wird meist im 1. Lebensjahr gestellt. Gedeihstörungen, zunehmende Blässe, Infektneigung und eine Auftreibung des Abdomens infolge der Hepatosplenomegalie sind die ersten Symptome. Entscheidendes klinisches Kriterium für die Definition der Thalassaemia major ist die permanente Transfusionsabhängigkeit.

Das Blutbild zeigt eine schwere Anämie mit Anisozytose und Poikilozytose, Targetzellen und Erythroblasten treten in Erscheinung. Gesichert wird die Diagnose durch das erhöhte HbF in der Hämoglobinanalyse. In Tab. 3 sind die hämatologisch wichtigen Daten der heterozygoten und homozygoten Thalassämie zusammengefaßt.

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Tab. 3: Hämatologische Daten zur Diagnosesicherung, modifiziert nach Galanello et al., 1981.

Kriterien	Referenzwerte		heterozygote -Thal.		homozygote -Thal.
Hb	w: 12-15 g/dl	7,5-10 mmol/l	~10g/dl	~ 6 mmol/l	< 8g/dl	< 5 mmol/l
	m: 14-18 g/dl	9,0-11 mmol/l
MCV	80-96 fl		60-70 fl
MCH	28-33 pg	1,8-2,0 fmol	20-25 pg
MCHC	31-37 g/dl	4,8-5,8 mmol/ l
HbA1 (22)	97 %				0 oder
HbA2 (22)	2,50 %		3,5-6,0 %		normal oder
HbF (22)	0,50 %		< 1-(5) %

Von großer Bedeutung für die genetische Beratung und die Pränataldiagnostik ist die Identifikation der Thalassämiemutationen und die damit verbundene Familienuntersuchung [Kulozik, 1994 a]. Durch genaue Kenntnis der molekularen Basis des genetischen Defekts lassen sich individuelle Prognosen abschätzen, die der großen klinischen Variabilität Rechnung tragen.

1.1.3.4. Therapie

1.1.3.4.1. Konventionelle Behandlungsverfahren

Die -Thalassämie ist eine chronische Erkrankung, deren Behandlung zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein Überleben bis in die vierte Lebensdekade hinein gewährleisten kann [Piomelli, 1993]. Große Studien ergaben jedoch, daß nur 60-70 % der Patienten das 20. Lebensjahr erreichen, lediglich 40 % davon ohne wesentliche Komplikationen [Gabutti et al., 1989; Ehlers et al., 1991]. Die Therapie der Thalassaemia major hat sich über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren entwickelt und zu einer wesentlichen Verbesserung der Lebenserwartung und -qualität beigetragen. Die Therapie stützt sich auf folgende Pfeiler: Transfusionen, Therapie mit Chelatbildnern, Splenektomie und Knochenmarktransplantation.

Für die Standardtherapie steht dem Patienten ein Protokoll zur Verfügung, bestehend aus einer täglichen Gabe von Chelatbildnern und einer in regelmäßigen Abständen durchgeführten Erythrozytensubstitution. Nicht weniger bedeutsam ist die umfassende Überwachungsdiagnostik zur Kontrolle der positiven und negativen Effekte der Therapie (Hämosiderose, Hepatitis oder HIV-Infektion nach Transfusion bzw. Infektionen nach Splenektomie) [Gabutti et al., 1989].

Transfusion

Die Thalassaemia major wird seit Beginn der 60iger Jahre durch Bluttransfusionen behandelt, mit dem Ziel, die endogene Erythropoese zu supprimieren und die Anämie komplett zu korrigieren. Die Bluttransfusionen sollten schon in früher Kindheit zur Anwendung kommen, um Knochenmißbildungen vorzubeugen. Den betroffenen Kindern wird so ein normales Wachstum ermöglicht und die Facies thalassaemica erspart. Vorraussetzung dafür ist jedoch, daß der Hämoglobinwert beständig bei 10,5 g/dl liegt [Rebulla & Modell, 1991]. In praxi müssen die Patienten aller 3-4 Wochen transfundiert werden [Piomelli, 1993].

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Die Nebenwirkungen der Transfusionen bestehen in der Ausbildung einer Hämosiderose, die nach ersten Versuchen 1962 heute mit Deferoxamin (DFO) behandelt wird. Normalerweise liegt der Gesamteisengehalt des Menschen bei 4 g. Die intestinale Resorption reguliert dieses Gleichgewicht, indem nur soviel Eisen resorbiert wird, wie notwendig ist. Durch die Transfusionsbehandlung wird der intestinale Resorptionsblock umgangen, die Eisenüberladung ist vorprogrammiert. Bei einem durchschnittlichen Transfusionsbedarf von 200 ml Erythrozytenkonzentrat pro Jahr und kg Körpergewicht werden einem 30 kg schweren Patienten jedes Jahr 6 g Eisen, also das 1,5 fache des normalen Gesamtkörpereisens zugeführt [Kulozik, 1994 a]. Erschwerend kommt hinzu, daß der menschliche Organismus über keinen Mechanismus der Eisenelimination verfügt. Die Organschäden betreffen in erster Linie das Herz, die Leber und die endokrinen Organe [Aldouri et al., 1990; Vullo et al., 1990]. Häufig kommt es zur Entwicklung eines Diabetes [De Sanctis et al., 1988].

Zur Vermeidung der Hämosiderose wird das derzeit einzig zugelassene Medikament Deferoxamin verabreicht, das als eisenbeladenes Feroxamin ausgeschieden wird. Das Pharmakon ist nur als Dauerinfusion oder nach subkutaner Injektion wirksam, was eine hohe Kooperationsbereitschaft des Patienten und der Familie erfordert. Die Liste der Nebenwirkungen ist lang: Innenohrschwerhörigkeit, Katarakte, Visuseinschränkung, Knochen- und Gelenkschmerzen, Hemmung der Wachstumsgeschwindigkeit [Kulozik, 1994 a].

Splenektomie

Ein Großteil der Patienten leiden an einem Hypersplenismus, der mit einem gesteigerten Transfusionsbedarf (200 ml Erythrozyten/ kg KG und Jahr) assoziiert ist. Ursachen der Milzvergrößerung sind einerseits die extramedulläre Blutbildung und die Aktivierung des RES infolge der Stimulation durch chronische Hämolyse, rezidivierende Infektionen und Phagozytose präzipitierter -Globinketten. Andererseits ist die Speicherung großer Erythrozytenmengen für die Splenomegalie verantwortlich. Nach Splenektomie sinkt der Bedarf an Erythrozytenkonzentraten auf 150-160 ml [Piomelli, 1993]. Ziel des Eingriffs ist die Reduktion der zugeführten Eisenmenge.

Der Langzeiteffekt einer Milzentfernung ist abhängig von der präoperativen Ausgangssituation jedes einzelnen Patienten. Eine retrospektive Studie von 30 splenektomierten Patienten ergab, daß Patienten mit einer Thalassaemia major, die vor dem Eingriff monatlich, nach der Splenektomie nur noch 5-8mal im Jahr transfundiert werden mußten. Leider blieb dieser positive Effekt nur für einen limitierten Zeitraum von 1-2 Jahren bestehen. Demgegenüber konnte bei Patienten mit einer Thalassaemia intermedia (0-4 Transfusionen pro Jahr) ein kontinuierlich verminderter Transfusionsbedarf assoziiert mit einer Erhöhung des Hämoglobinniveaus um 2-3 g/dl erreicht werden [Engelhard et al., 1975].

Knochenmarktransplantation (KMT)

Die erste und erfolgreiche allogene KMT wurde 1981 in Seattle an einem 15 Monate alten Jungen durchgeführt. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte es noch keine kurative Behandlung der -Thalassämie gegeben. Im gleichen Jahr wurde in Pesaro ein klinisches Programm für die KMT gestartet [Apperley, 1993]. Die Ergebnisse von 546 Transplantationen an Thalassämie erkrankten Patienten, davon 528 von Geschwistern mit identischem HLA-Genotyp und 18 von Eltern mit identischem HLA-Phänotyp, liegen jetzt vor. Dabei handelt es sich in erster Linie um Transplantationen an Patienten unter 16 Jahren, die in drei Risikoklassen unterteilt wurden. Die Einteilung basierte auf folgenden Kriterien: vorliegende Hepatomegalie und/oder Leberfibrose, Qualität der

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Tab. 4: Ergebnisse des Zentrums für KMT; Pesaro, Italien [Giardini et al., 1995]. (¹ retrospektive Zuordnung zur Klasse III, ² prospektive Zuordnung zur Klasse III)

	Klasse I	Klasse II	Klasse III		KMT bei Erwachsenen
Anzahl (n)	64	188	551	472	58
Zeitraum	1985-1992	1985-1992	1983-1989	1989-1992	ab 1992
Überlebende (%)	95	86	55	87	78
Abstoßung des Transplantats (%)	5	6	9	29	4
Mortalität, nicht durch Abstoßung hervorgerufen (%)	5	12	42	11	22

Obwohl die KMT die normale Hämatopoese wiederherzustellen vermag und die Patienten von regelmäßigen Transfusionen entbindet, verbleibt die Eisenüberladung für Jahre nach der KMT nachweisbar an einem permanent hohen Serumferritingehalt und histologisch gesicherten Eisenablagerungen in der Leber. Dies gilt in erster Linie für Patienten der Klasse III und teilweise für Klasse-II-Patienten, hervorgerufen durch ihre schlechte Ausgangslage hinsichtlich der Hämosiderose vor der KMT. Demgegenüber ist die Eisenüberladung in Klasse-I-Patienten nach erfolgreicher Transplantation nicht fortschreitend und die Menge des gespeicherten Eisens im Gewebe sinkt [Lucarelli et al., 1992; 1993]. Aus diesen Daten geht hervor, daß bei entsprechenden Patienten eine Eisendepletion fortgeführt werden muß. Neben der Therapie mit DFO kann die Phlebotomie eingesetzt werden, wenn die Blutwerte das erlauben und die Patienten diese Behandlung tolerieren. Ziel der Therapien ist der Stop des chronisch-entzündlichen Prozesses in der Leber und die Verhinderung einer Leberfibrose [Angelucci et al., 1993; Giardini et al., 1995 b].

Ungeachtet der großen Erfolge der KMT bleibt die konventionelle Therapie weiterhin ein wichtiger Baustein im Behandlungsregime der -Thalassämie, denn ca. 60 % der Kinder haben keinen HLA-identischen Spender zur Verfügung [Apperley, 1993].

1.1.3.4.2. Neue Strategien der Therapie: Supportiv und kurativ.

Die Erprobung neuer Pharmaka zur Erhöhung des totalen Hb bzw. des HbF erfolgt mit dem Ziel, die Zahl der Transfusionen zu verringern oder diese vollständig zu ersetzen. Getestet wurden unter anderem Erythropoetin, Hydroxyurea, Butyrate und Kombinationen dieser Agenzien [Rund & Rachmilewitz, 1995]. Besonders hoffnungsvoll erschienen Butyratderivate, welche in der Lage sind, die fetale Globinkettensynthese in vivo zu stimulieren. Gegenüber dem Butyrat haben sie den Vorteil, oral verfügbar zu sein und eine längere

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Die Therapie mit oralen Chelatbildnern ist ein weiterer Weg zur Verbesserung der Lebensqualität, da sie die Infusionen ersetzen. Hoffnungsvolle Träger dieser Therapie (z. B. L₁ 1,2 Dimethyl-3-Hydroxypyrid-4-eins) müssen jedoch derzeit als ineffektiv und/oder sehr toxisch eingestuft werden; da Agranulozytose, Thrombozytopenie und Lupus erythematodes als schwere Nebenwirkungen beschrieben wurden [Hoffbrand et al., 1989; Bartlett et al., 1990; Mehta et al., 1991].

Wie schon erwähnt, hat nur ein kleiner Teil der Patienten einen HLA-kompatiblen Spender zur Verfügung. Aus diesem Grund müssen neue Wege gefunden werden, um alternative Quellen hämatopoetischer Stammzellen nutzbar zu machen. Zwei dieser neuen Quellen sind das Nabelschnurblut und die fetale Leber. Das Nabelschnurblut ist reich an hämatopoetischen Stammzellen und hat der KMT gegenüber folgende Vorteile: die Gewinnung der Stammzellen ist einfacher, das Risiko für den Fetus hinsichtlich einer stattgehabten viralen Exposition und des Auftretens von Abstoßungsreaktionen (GvHD) ist geringer [Wagner et al., 1994]. Stammzellen aus der fetalen Leber können von Aborten des ersten Trimesters gewonnen werden. Von Nachteil ist, daß diese Stammzellen intrauterin über eine intraperitoneale Injektion in den Empfänger gelangen müssen und diese Technik einer hohen Mortalitätsrate unterliegt. Der rationale Hintergrund dieser Vorgehensweise ist die immunologische Inkompetenz des Fetus, so daß HLA-nicht-kompatible Spenderzellen genutzt werden könnten [Touraine et al., 1992]. Darüberhinaus sollten neben den rationalen und technischen auch die ethischen Fragen dieser komplizierten Methode erörtert werden.

Das Konzept der Zukunft zur kurativen Behandlung der -Thalassämie ist die somatische Gentherapie. Dabei werden die Körperzellen, nicht aber die Keimzellen genetisch verändert, wodurch die genetische Identität des Organismus erhalten bleibt.

Eine effektive Gentherapie setzt einen sicheren, effizienten und stabilen Transfer eines funktionellen -Globingens in menschliche hämatopoetische Stammzellen voraus. In einem transgenen Mausmodell konnte der Transfer eines exogenen Globingens das Tier "heilen" [Costantini et al., 1986]. So gab es frühe und erfolgversprechende Ergebnisse bei der Expression von humanen -Globingenen im Mäuseknochenmark [Dzierzak et al., 1988]. Kompliziert gestaltete sich jedoch die quantitativ ausreichende Expression des exogenen Gens. Nach Identifikation der LCR war die Ursache der geringgradigen Expression gefunden, denn durch Einbringung dieser wichtigen Sequenz kam es zu einer gewebespezifischen und quantitativ fast physiologischen Expression [Grosveld et al., 1987]. Bis heute ist es jedoch ein ungelöstes Problem, daß retrovirale Vektoren mit einem LCR gekoppelten -Globingen strukturell besonders instabil sind [Kulozik, 1994 b; Rund & Rachmilewitz, 1995]. Daraus ergibt sich die eigentliche Schwierigkeit, die in der Entwicklung des geeigneten Vektors liegt. Retroviren benötigen sich teilende Zellen, die menschlichen Knochenmarksstammzellen jedoch, die Zielzellen des -Globin Gentransfers, teilen sich nicht aktiv und sind zudem noch sehr selten (1 von 10⁶ Knochenmarkzellen) [Rund & Rachmilewitz, 1995].

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1.1.4. Geographische Verteilung der Erkrankung und populations-genetische Aspekte

Die -Thalassämien gehören zu den häufigsten monogenen Erbkrankheiten weltweit. Ihr Vorkommen beschränkt sich nicht auf die Mittelmeerländer, sie sind auch in Westafrika und weiten Teilen Asiens stark vertreten. Etwa 150 Millionen Menschen (3 % der Weltbevölkerung) tragen ein -Thalassämie-Gen [Weatherall & Clegg., 1981]. Nicht alle 180 Mutationen sind auch in allen ethnischen Gruppen anzutreffen. So macht die Nonsense-Mutation im Kodon 39 (NS 39 C T) allein in Sardinien etwa 95 % aller Thalassämie-Gene aus. Die Populationsgenetik ist in Tab. 5 zu sehen. Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß in den meisten ethnischen Gruppen ca. 10 Mutationen 90 % aller Thalassämie-Gene repräsentieren. Dadurch erfährt das genetische Screening und die Pränataldiagnostik eine Erleichterung [Kulozik, 1991c].

Tab. 5: Geographische Heterogenität der molekularen Anatomie der -Thalassämie, modifiziert nach Kulozik, 1991c.

Land	Anzahl der Mutationen, die > 90 % aller -Thalassämie-Gene repräsentieren	häufigste Mutationen	%
Italien
Sardinien	1	NS 39	95
Sizilien	3	NS 39	35
		IVS1-6 T C	29
Griechenland	7	IVS1-110 G A	42
		NS 39	17
Jugoslawien	10	IVS1-110 G A	45
		IVS1-6 T C	19
Bulgarien	10	IVS1-110 G A	24
		NS 39	22
Türkei	10	IVS1-110 G A	39
		IVS1-6 C T	18
Zypern	4	IVS1-110 G A	70
Libanon	6	IVS1-110 G A	62
Schwarzamerikaner	6	- 29 A G	55
Indien	6	IVS1-5 G C	22
		619 bp Deletion	22
Malaysien	8	IVS1-5 G C	49
Indonesien	8	IVS1-5 G C	44
Süd-China	5	FS 41/42	46
Spanien	3	NS 39	64
Portugal	4	NS 39	53

Zwangsläufig stellt sich die Frage, warum in manchen Gebieten die Genfrequenz der -Thalassämie so hoch ist, in anderen dagegen nicht. Haldane hatte schon vor über 40 Jahren eine Theorie. Die Thalassämien schützen ihre Träger vor Malaria; somit ist die natürliche Selektion verantwortlich für die Steigerung der Genfrequenz in den Endemiegebieten des Plasmodium falciparum. Dabei haben wiederrum die heterozygoten Träger einen Selektionsvorteil, da die homozygot Betroffenen sterben, bevor sie das reproduktive Alter erreichen. Die Verteilung der -Thalassämie koinzidiert mit dem Vorkommen der Malaria und die Genfrequenz korreliert mit dem endemischen Auftreten der Malaria [Flint et al., 1993].

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1.1.5. Die -Thalassämie in der deutschen Bevölkerung

Die erste Beobachtung einer Thalassaemia major bei einem deutschen Kind geht auf 1941 zurück. Das Kind zeigte typische Zeichen der Cooley Anämie, jedoch war derzeit eine Diagnosesicherung über die Bestimmung des HbF noch nicht möglich [Graser, 1941]. Über je einen weiteren Fall der Thalassaemia major bei einem deutschen Kind berichteten Flatz et al. 1964 und Teichgräber & Kleihauer 1969. Die molekulare Charakterisierung des homozygoten Falles von Flatz et al., erfolgte 1989 durch Eigel et al., die nach Sequenzierung des Gens eine G T-Transversion an Position 5 des ersten Introns erkannten. Aus dem beobachteten Auftreten der Thalasaemia major mit einer Häufigkeit von 1:4×10⁶ errechneten Weicker und Hauke die Häufigkeit der Thalassaemia minor in der deutschen Bevölkerung mit etwa 1:1000 [Flatz et al., 1964].

Betke & Kleihauer [1962] führten von 1959-1962 Reihenuntersuchungen an der Universitätsklinik Tübingen durch, um zu quantifizieren, wie häufig Hämoglobinanomalien in Deutschland sind. In 384 eingesandten Blutproben deutscher Patienten mit einer unklaren Anämie wurden 35 Fälle einer Thalassaemia minor mit erhöhtem HbA₂ gefunden.

Kohne & Kleihauer [1974] führten im Zeitraum von 1963-1973 die Untersuchungen von Betke & Kleihauer systematisch fort. Sie berichteten über die Ergebnisse von 5763 Hämoglobinanalysen bei Patienten deutscher Herkunft. Dabei wurde der 4. Fall einer homozygoten -Thalassämie entdeckt und weitere 497 heterozygote Fälle identifiziert. Mit dieser Veröffentlichung wurden frühere Vorstellungen korrigiert, nach denen anomale Hämoglobine und Thalassämien in Deutschland eine Rarität darstellten, mit denen der praktische Arzt bei der einheimischen Bevölkerung kaum zu rechnen habe.

Laig et al. publizierten 1990 eine molekulare Analyse der -Thalassämie in der deutschen Bevölkerung. Sie untersuchten 40 Gene deutscher Heterozygoter, die keine verwandtschaftlichen Beziehungen aufwiesen. Es gelang, 26 Gene zu typisieren, die alle mediterrane Mutationen zeigten (20x NS 39, 3x IVS1-110, 2x IVS2-1, 1x IVS1-1 G A). 13 Proben konnten nicht charakterisiert werden. Die Ergebnisse unterstreichen die Annahme, daß die bei Deutschen gefundenen Mutationen ursprünglich aus dem Mittelmeerraum stammen und durch Migration in das Gebiet der heutigen Bundesrepublik Deutschland gelangten. So werden eingewanderte italienische Gastarbeiter, deren Zahl um 1900 70.000 auf 56 Millionen Deutsche [Meyers, 1904] betrug, als "Importeure der mediterranen -Thalassämie-Gene" bezeichnet. In der Untersuchung konnten keine regionalen Unterschiede im Verhältnis von mediterranen zu nicht identifizierten Mutationen nachgewiesen werden, weshalb die Hypothese, daß es durch römische Ansiedlungen zur Verbreitung des Thalassämie-Gens in der deutschen Bevölkerung kam, widerlegt zu sein scheint. Diese Schlußfolgerung wird durch die geringe Wahrscheinlichkeit des Überlebens eines Gens über 60-70 Generationen ohne Selektionsdruck unterstützt.

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1.2. Problemstellung

In der Bundesrepublik Deutschland zählt die -Thalassämie zu den seltenen Erkrankungen. Dennoch gibt es einzelne Berichte über das Vorkommen homozygoter Fälle in der einheimischen deutschen Bevölkerung (s. unter 1.1.5.). Wesentlich häufiger ist jedoch das Auftreten der heterozygoten -Thalassämie, die als Differentialdiagnose der mikrozytären, hypochromen Anämie einen besonderen Stellenwert erlangt.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Dokumentation der molekularen Pathologie der -Thalassämie bei Probanden deutscher Herkunft, d. h., die Analyse dieser monogenen Erbkrankheit in einem nicht-endemischen Gebiet.

Die gewonnenen Erkenntnisse sollen zur Beantwortung folgender Fragen herangezogen werden:

1. Woher stammt die -Thalassämie in der einheimischen deutschen Bevölkerung?
2. Welche -Globingen-Mutationen sind häufig bei autochthon Deutschen? Kann die Hypothese erhärtet werden, daß die bei Deutschen gefundenen Mutationen ursprünglich aus dem Mittelmeerraum stammen und durch Migration in das Gebiet der heutigen Bundesrepublik Deutschland gelangten?
3. Können neue, in der Literatur nicht veröffentlichte Mutationen gefunden werden?
4. Welche populationsgenetischen Aussagen lassen sich treffen? Sind in diesem Zusammenhang Paralellen zu früheren Veröffentlichungen [Laig et al., 1990] zu erkennen?

Im einzelnen ergeben sich daraus folgende Aufgabenstellungen:

1. Etablierung der molekulargenetischen Basisdiagnostik (Allel-spezifische Oligonukleotid-Hybridisierung) für die -Thalassämie.
2. Etablierung einer PCR mit biotinmarkierten Primern und anschließende radioaktive Sequenzierung mittels [- ³⁵S]dATP.
3. Vollständige genotypische Charakterisierung der Probanden deutscher Herkunft mittels Allel-spezifischer Oligonukleotid-Hybridisierung und Sequenzanalyse.

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