Tittel, Anja: Thema: Diagnostik vergrößerter Halslymphknoten mit der farbkodierten Dopplersonographie und dem Power-Doppler nativ sowie nach Applikation eines neuen Ultraschallkontrastmittels

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Kapitel 6. Diskussion

Die Therapie und die Prognose der Patienten mit Plattenepithelkarzinomen im Mund-Kiefer-Gesichts- und Hals-Nasen-Ohren-Bereich hängt insbesondere von einer bereits oder noch nicht erfolgten Metastasierung ab. Diese verläuft initial über die primären Lymphabflußgebiete der betroffenen Region, so daß erste metastatische Absiedlungen in den verschiedenen Gruppen der cervicalen Lymphknoten festzustellen sind (Som, 1987). Hiermit erklärt sich das zunehmende Interesse der beteiligten Mediziner und Patienten an den diagnostischen Möglichkeiten zur Beurteilung dieser Lymphknoten.

Mit den Fortschritten in der Sonographie wurden in den letzten Jahren eine Vielzahl von Kriterien gefunden, die die Unterscheidung zwischen benigne vergrößerten und metastatisch befallenen Lymphknoten ermöglichen sollten. Angeregt durch die zunehmende Perfektionierung in etablierten Verfahren wie der hochauflösenden B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Dopplersonographie sowie durch die Entwicklungen neuer sonographischer Untersuchungsverfahren wie der Power-Doppler-Sonographie und durch die Möglichkeit der Kontrastmittelanwendung in der Ultraschalldiagnostik versuchten wir in unserer Studie festzustellen, inwiefern diese Entwicklungen einen Fortschritt im Rahmen der Diagnostik der metastasenverdächtigen Lymphknotenvergrößerungen bei den erwähnten Patienten bedeuten.

6.1. B-Bild-sonographische Kriterien - Größe und Form

Die Ausmaße der zu untersuchenden Lymphknotenvergrößerungen, die in verschiedenen Studien mit Hilfe des maximalen Längsdurchmessers (Steinkamp et al., 1991), des minimalen axialen Durchmessers (Van den Brekel et al., 1990)


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oder des M/Q-Quotienten (Steinkamp et al., 1993) beschrieben wurden, erlaubten bislang trotz signifikanter Korrelationen allein keine eindeutige Zuordnung zu den Gruppen maligner oder benigner Lymphknotenvergrößerungen (Hajek et al., 1986; Van den Brekel et al., 1990). Der M/Q-Quotient, der die Relation des maximalen Längs- zu dem auf diesem senkrecht stehenden maximalen Querdurchmesser erfaßt, ist dabei unserer Meinung nach eher als numerische Beschreibung der Form des Lymphknotens zu begreifen denn als Größenangabe.

Wir maßen unabhängig voneinander die einzelnen linearen Ausdehnungen des untersuchten Lymphknoten, berechneten das Volumen und unterschieden zusätzlich zwischen einer annähernd rundlichen oder einer ovalären Lymphknotenform.

Wie andere Untersucher stellten auch wir einen signifikanten Unterschied der Volumina der untersuchten benignen und malignen Lymphknoten fest, d.h., Lymphknotenmetastasen in unserem Patientengut waren signifikant größer als benigne veränderte Lymphknoten. Eine sichere Differenzierung der Lymphknotengruppen anhand von festzulegenden Grenzwerten bei den gemessenen Größen- und Volumenangaben scheint auch uns nicht möglich, da die Überschneidungsbereiche bei beiden Diagnosegruppen, jedoch insbesondere bei den metastatisch befallenen Lymphknoten, sehr groß sind (Standardabweichungen der Mittelwerte: 1984 mm3 bei den benignen Lymphknoten, 40243 mm3 bei den Lymphknotenmetastasen). Benigne Lymphknoten erreichten in unserem Krankengut eine maximale Größenausdehnung bis zu 16,6 x 23,7 x 34 mm3 und damit ein maximales Volumen von 7892 mm3, während der kleinste metastatisch befallene untersuchte Lymphknoten bei einem Volumen von 148 mm3 Größenwerte von 5 x 5 x 10 mm3 aufwies.

Bei dem Versuch einer Grenzwertfestlegung bei einem Maximalvolumen von 2000 mm3 erfaßten wir 82,4 % der benignen Lymphknoten und 21,7 % der Lymphknotenmetastasen, auf die dieses Kriterium ebenfalls zutraf.

Mit unserer Feststellung, daß metastatisch befallene Lymphknoten (69,6 %) eine eher rundliche Form sowie benigne vergrößerte Lymphknoten (70,6 %) eine ovaläre Form aufwiesen, bestätigten wir die Befunde früherer Untersucher (Koch


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et al., 1989; Steinkamp et al., 1991; Rainer et al., 1993). Die Betrachtung der Form der betreffenden Lymphknoten unterscheidet in unserem Patientengut signifikant (p < 0,05) bezüglich der Festlegung der Dignität. Das Vorliegen von 29,4 % der benignen Lymphknoten mit einer rundlichen und 30,4 % der malignen Lymphknoten mit einer ovalären Form stellt diesbezüglich einen beachtenswerten Überlappungsbereich dar und bestätigt somit die Feststellung, daß eine sichere Dignitätszuordnung allein anhand des Kriteriums "Form" nicht möglich ist.

Wir beobachteten in unserem Patientengut, daß die im Durchschnitt größten Lymphknoten der jeweiligen Diagnosegruppe die für ihre Dignität typische Form aufwiesen, während dies bei den kleineren Lymphknoten häufiger nicht der Fall war. Die Hypothese, daß bei sehr kleinen Lymphknoten eine sichere Erfassung der Form eventuell aufgrund der Kleinheit der einzelnen Längenmaße für den beurteilenden Arzt nicht gut möglich ist, muß in Betracht gezogen werden. Unsere Ergebnisse ergaben, daß die benignen Lymphknoten mit einer rundlichen Form die Gruppe mit den kleinsten durchschnittlichen Volumina darstellen. Auffallend ist weiterhin, daß die ovalären Lymphknotenmetastasen im Mittel kleinere Volumina aufweisen als die rundlichen. Es ist einleuchtend, daß bei dem Vorliegen von Mikrometastasen im Initialstadium der Invasion eines Lymphknotens durch maligne Zellen eine Formveränderung des Lymphknotens noch nicht zu erwarten ist (Steinkamp et al., 1994; Bassermann, 1984). Dieser Aspekt scheint somit in unserer Studie ebenfalls eine Rolle zu spielen. Ein zusätzlicher Einflußfaktor in dem Zusammenspiel von Form und Dignität der Lymphknotenvergrößerungen wird in dem Vorliegen von Lymphknotenkonglomeraten gesehen, in denen die einzelnen Lymphknoten sonographisch nicht mehr differenziert werden konnten und sich somit in einem Teil der Fälle eine ovaläre Form dieses Konglomerats ergab.

Definitive Aussagen können nur durch korrespondierende histopathologische Untersuchungen erbracht werden, die das Korrelat für die sonographische Darstellung auf der Zellebene liefern können. Zudem ist die Fallzahl in unserer Studie in diesem Zusammenhang zu klein, um die Einflußfaktoren sicher zu identifizieren.


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6.2. B-Bild-Morphologie und Kapselintegrität

Die Beurteilung der Morphologie der malignitätsverdächtigen Lymphknotenvergrößerungen mit dem hochauflösenden B-Bildverfahren, wobei die Echogenität und die Homogenität der Lymphknotenbinnenstrukturen erfaßt wurden, erbrachte in unserer Studie keine signifikanten Erkenntnisse bezüglich einer Differenzierungsmöglichkeit zwischen benignen und metastatischen Veränderungen.

In beiden Gruppen fanden sich überwiegend echoarme Lymphknoten (82,4 % der benigne und 91,3 % der metastatisch bedingten Lymphknotenveränderungen).

Bei den echoarmen Lymphknotenmetastasen fand sich mit gleicher Häufigkeit eine inhomogene wie eine homogene Struktur. Bei den benigne veränderten Lymphknoten überwog die homogene Struktur (29,4 % versus 52,9 %).

Die sonographischen Erscheinungsbilder sind erfahrungsgemäß unspezifisch für verschiedene, auf zellulärer Ebene ablaufende Vorgänge.

Zu den bislang in der Literatur beschriebenen Ursachen auf zellulärer Ebene für sonographisch erfaßte Inhomogenitäten in Lymphknotenmetastasen zählen im wesentlichen Nekroseareale und Verhornungen bei Metastasen verhornender Plattenepithelkarzinome (Rainer et al., 1993).

Die Inhomogenitäten innerhalb eines benigne vergrößerten Lymphknotens sind abhängig von der Ursache seiner Veränderung. Während z.B. reaktiv akut entzündliche Lymphknoten eine eher homogene Struktur aufweisen, meist bei Vorhandensein des typischen echoreichen Binnenreflexes (Tschammler et al., 1996), weisen chronisch entzündlich veränderte Lymphknoten durch zum Beispiel fibrotische Veränderungen oftmals Inhomogenitäten in ihrer Struktur und ein unterschiedliches Echogenitätsmuster auf. Die spezifischen Entzündungen zeigen sehr variable Echogenitäten und Strukturmuster, die nach übereinstimmenden Aussagen anderer Untersucher keine eindeutige Identifikation anhand dieser sonomorphologischen Kriterien erlauben und oftmals zu einer völligen Fehleinschätzung der Dignität führen (Friedrich u. Schmelzle, 1996). Lymphknoten mit Abszeßbil-


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dungen oder diesem Zustand nach Abheilung sollen erwartungsgemäß ebenfalls ein breites Muster an B-Bild-morphologischen Kriterien aufweisen (Hausegger et al., 1991; Steinkamp et al., 1993).

Auch in unserem Krankengut stellten wir auffällig inhomogene, doch benigne Lymphknotenvergrößerungen fest, wobei diese Veränderungen unseres Erachtens unter anderem auf Fibrosierungen im Rahmen chronischer Lymphadenitiden und Einschmelzungen im Rahmen akuter und spezifischer Entzündungen zurückzuführen sein können.

Da diese Fragestellung für die Patienten in dieser Studie nicht von unmittelbarer Relevanz war, liegen für die Interpretation der beschriebenen morphologischen Charakteristika keine detaillierten Ergebnisse der Histopathologie vor, so daß wir mit unseren Erklärungsansätzen auf die Beschreibungen anderer Untersucher zurückgreifen müssen.

Ergänzend ist dabei zu erwähnen, daß in unserer Studie jeweils ein einziger Lymphknoten bei einem Patienten ausführlich untersucht wurde, um im Rahmen dieser Studie beurteilt zu werden. Vom Untersucher mußte also bei Vorliegen von mehreren vergrößerten Lymphknoten bei einem Patienten im voraus ein zu untersuchender Lymphknoten bestimmt werden. Da unsere Voraussetzung für eine sichere Dignitätsbestimmung bedeutete, daß der untersuchte Lymphknoten entfernt und histopathologisch aufgearbeitet werden mußte und unsere Fragestellung metastasenverdächtige Lymphknotenvergrößerungen erfassen sollte, erfolgte eine Selektion dahingehend, daß bei dem Patienten nur diese Lymphknoten von uns in diese Studie aufgenommen wurden. Isolierte, kleine, ovale Lymphknoten mit einem eindeutigen zentralen Fetthilus und einer unauffälligen und regelmäßigen Kontur wurden von uns primär als "nicht tumorverdächtig" eingestuft und "zugunsten" der Untersuchung eines anderen Lymphknotens bei dem Patienten bewußt ausgelassen. In die Fragestellung und Auswertung dieser Studie gingen also von vornherein die verdächtigen Lymphknotenvergrößerungen ein, so daß die Vielzahl der bekannten unauffälligen sonomorphologischen Kriterien bei benignen Lymphknoten nicht erschöpfend untersucht wurde.


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Weiterhin ist anzumerken, daß die B-Bild-morphologische Beschreibung der Lymphknoten mit Qualitäten wie "inhomogen oder homogen echoarm" beziehungsweise "inhomogen oder homogen echoreich" nur eingeschränkte Aussagen über die wirkliche Morphe des Lymphknotens erlauben. Detaillierte Aspekte werden nicht erwähnt. So wird zum Beispiel das Auftreten des echoreichen Binnenreflexes als typisches Zeichen der Benignität des Lymphknotens (Tschammler et al., 1996) in den erwähnten Beschreibungsmöglichkeiten nicht erfaßt, unter anderem auch weil diese Lymphknoten nicht die Zielgruppe unserer Untersuchungen darstellten. Retrospektiv mußten wir feststellen, daß die Simplifizierung der morphologischen Beschreibungen, wie wir sie benutzten, folgerichtig nicht bei der Gesamtheit aller Lymphknoten zu empfehlen ist. Die Kriterien B-Bild-morphologisch unauffälliger Lymphknoten, die aus einer Vielzahl von Untersuchungen bekannt sind (Tschammler et al., 1996), müßten bei einer allgemeinen Erfassung miteinbezogen werden. Unsere Ergebnisse sind demnach nur auf die nähere Betrachtung primär in ihrer Dignität nicht einzuordnender, auffälliger Lymphknoten ausgerichtet. Dabei konnten in dieser Gruppe keine allgemein gültigen oder für die Diagnosegruppen signifikanten Unterscheidungskriterien erkannt werden. Auch frühere Untersucher verneinen eine signifikante Korrelation von Morphologie und Dignität der Lymphknotenvergrößerungen und damit die Möglichkeit einer sicheren Dignitätsbestimmung allein anhand sonomorphologischer Gesichtspunkte in einem Kollektiv unterschiedlichster Ursachen von Lymphknotenveränderungen. Für die Differenzierung akut reaktiv entzündlicher und metastatisch befallener Lymphknoten existieren jedoch richtungsweisende Charakteristika wie zum Beispiel eine homogene Struktur und der echoreiche zentrale Binnenreflex (Eichhorn u. Schroeder, 1993; Rainer et al., 1993; Steinkamp et al., 1993).

Die Beurteilung der Kapselintegrität des vergrößerten Lymphknotens mit einer zusätzlichen Infiltration in umliegendes Gewebe und in benachbarte Gefäße ist eine weitere Domäne der B-Bild-Sonographie.

Übereinstimmung in der Literatur herrscht bezüglich der Ansicht, daß der Nachweis einer zerstörten Lymphknotenkapsel ein Malignitätszeichen darstellt. Bis auf


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eine Ausnahme konnte dieses in unserer Studie ebenfalls bestätigt werden. Diese Ausnahme bestand im Fall eines Patienten, bei dem in dem suspekten cervicalen Areal eine Weichteiltuberkulose festgestellt werden konnte, durch die ein benachbart liegender Lymphknoten miteinbezogen und seine Kapsel zerstört worden war. Die Grenzen der hochauflösenden B-Bild-Sonographie werden bei Vorliegen von sehr kleinen, die Kapsel überschreitenden Verbänden maligner Zellen erreicht.

Bei insgesamt 66,7 % der untersuchten metastatisch bedingten Lymphknotenvergrößerungen in unserem Patientengut wurde anhand der histopathologischen Untersuchung eine zerstörte Lymphknotenkapsel, teilweise mit Infiltration in das umliegende Weichteilgewebe, festgestellt. In 26,7 % der Fälle wurde von uns eine intakte Kapsel angenommen, histopathologisch konnte jedoch eine, teilweise minimale, Kapselüberschreitung bei diesen metastatisch befallenen Lymphknoten gesichert werden.

In der Literatur wird das Auftreten einer Kapselüberschreitung bei histopathologischem Nachweis von malignen Zellen in einem Lymphknoten mit ca. 60 % angegeben (Hirabayashi et al., 1991).

Da sich die Prognose der Patienten bei Vorliegen eines Kapseldurchbruchs bei einem metastatisch befallenen Lymphknoten deutlich verschlechtert, ist eine diesbezüglich genaue Beurteilung der Verhältnisse für den Patienten dringend notwendig (Hirabayashi et al., 1991). In keinem Fall wurde nach unserer sonographischen Untersuchung fälschlicherweise eine Kapselüberschreitung diagnostiziert. Mit einer Spezifität von 100 % und einer festgestellten Sensitivität von 60 % ist die Sicherheit der sonographischen Diagnose bei Vorliegen einer Kapselinvasion durch kleinste Tumorzellverbände mit Vorsicht zu betrachten. Die Beurteilung bezüglich und der sichere Ausschluß einer Kapselzerstörung muß demnach in diesen Fällen weiterhin der histopathologischen Untersuchung vorbehalten bleiben.

Eine Gefäßinfiltration durch den metastatisch befallenen Lymphknoten wurde in unserer Studie in allen drei histopathologisch bestätigten Fällen erkannt. Hierbei ist von relativ großen malignen Zellverbänden auszugehen, deren Erkennung für die Sonographie keine Schwierigkeit mehr darstellt (Leicher-Düber et al., 1990).


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Mit der hochauflösenden B-Bild-Sonographie identifizierten wir zwei einfach zu beurteilende Kriterien, die signifikant zwischen benignen und metastatischen Lymphknoten unterscheiden. Eine rundliche Form und ein Volumen > 2000 mm3 stellten in unserer Untersuchung Zeichen für die Malignität einer Lymphknotenvergrößerung dar.

6.3. Semiquantitative Vaskularisationsbeurteilung

Da mit den bisher erwähnten B-Bild-morphologischen Kriterien nur in einer determinierten Anzahl von Fällen eine sichere Differenzierung zwischen den benigne und maligne vergrößerten Lymphknoten erfolgen kann, was die in der Literatur vorliegenden Ergebnisse weitgehend repliziert, stellt die doppler- und duplexsonographische Untersuchung der Lymphknoten einen nächsten wichtigen Schritt dar. Die bei metastatisch befallenen Lymphknoten einhergehenden Veränderungen besonders bezüglich der Gefäßversorgung und der Tumorangiogenese sind aufgrund der histopathologischen Untersuchungen bekannt. Eine sonographische Erfassung dieser Vorgänge bzw. ihrer Resultate könnte eine Dignitätsbestimmung ermöglichen.

Die Betrachtung der gefäßmorphologischen Aspekte mit der FKDS stand bislang im Vordergrund der Untersuchungen (Leuwer, Westhofen , Henke, 1996; Westhofen, Reichel, Nadjmi, 1994). Power-doppler-sonographische Befunde kommen seit kurzer Zeit hinzu, lassen jedoch weiterhin Fragen offen und erfassen nur eine begrenzte Anzahl der interessierenden Lymphknoten (Giovagnori, Caiazzo, Avitto, 1997).

Versuche, im Rahmen der Beurteilung einer Gewebeperfusion (Adler et al., 1995) nun auch die Durchblutung in interessierenden Lymphknoten quantitativ zu erfassen, zeigten einige verwertbare Ergebnisse (Tschammler et al., 1995), konnten sich bislang jedoch nicht im klinischen und wissenschaftlichen Alltag durchsetzen.


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In unserer semiquantitativen Beurteilung der Perfusionssituation mit der farbkodierten Dopplersonographie und insbesondere mit dem sogenannten Power-Doppler-Verfahren stellte sich die Mehrzahl aller untersuchten Lymphknoten unabhängig von ihrer Dignität im Vergleich zum umliegenden Gewebe hypovaskularisiert dar. Eine Differenzierung zwischen benigne und metastatisch vergrößerten Lymphknoten konnte mit dieser Betrachtung nicht erreicht werden, womit wir die Ergebnisse früherer Untersuchungen, die allein die farbkodierte Dopplersonographie anwandten, replizierten (Tschammler et al., 1996). Sowohl bei den malignen als auch bei den benignen Lymphknotenveränderungen konnten mit den beiden angewandten dopplersonographischen Untersuchungsverfahren sich avaskulär darstellende und hypervaskularisierte Lymphknoten erfaßt werden, so daß sich auch hier keine signifikanten Unterscheidungsmerkmale ergaben.

Unterschiedliche Stadien der Entzündungsreaktion, ein teilweise chronifizierter Zustand sowie das Vorliegen einer spezifischen Entzündung mit den bekannten verschiedenen Manifestationsformen können für diese unterschiedlichen Vaskularisationsbeschreibungen bei den benigne vergrößerten Lymphknoten als zugrundeliegend angesehen werden.

Bei den metastatisch veränderten Lymphknoten können unter anderem Nekroseareale für das insgesamt hypovaskulär wirkende Bild verantwortlich sein. Das Initialstadium des metastatischen Befalls, in dem eine Veränderung der Gefäßsituation durch die malignen Zellen noch nicht stattgefunden hat, eine akute, mit einer Vermehrung der Durchblutung einhergehende Entzündungsreaktion des befallenen Lymphknotens, die Zerstörung der lymphknoteneigenen normalen Gefäße, die veränderte Situation durch die Tumorangiogenese, die mit zunehmender Tumormasse eine immer größere Rolle spielt, intranodale arteriovenöse Fistelbildungen sowie das Zugrundegehen von schnellwachsendem Gewebe aufgrund der nicht mehr ausreichenden Gefäßversorgung können einige Ursachen für die differierenden Vaskularisationsbeschreibungen bei den Lymphknotenmetastasen darstellen (Steinkamp et al., 1994; Tschammler et al., 1996).

Der Versuch einer Dignitätsbestimmung mit der semiquantitativen Beschreibung des Vaskularisationsgrades erscheint demnach nicht möglich, was durch unsere duplex- und power-doppler-sonographischen Befunde belegt wird. Folgerichtig muß auch der Nutzen einer weitergehenden Bemühung um eine Quantifizierung der Perfusionssituation dieser Lymphknoten in der Sonographie, wie sie von einigen Untersuchern zur Hilfe bei der Dignitätsbestimmung herangezogen wird (Tschammler et al., 1995), nach diesen Ergebnissen und aufgrund der allgemeinen Überlegungen zu den zugrundeliegenden Ursachen in Frage gestellt werden.

6.4. Vaskularisationsdarstellung - Vergleich FKDS und PD

Bezüglich der beiden angewandten Untersuchungsverfahren, der farbkodierten Duplexsonographie und des Power-Dopplers, ergaben sich keine Unterschiede bei der semiquantitativen Beschreibung der Perfusionssituation; beide Verfahren erschienen für die Beurteilung dieser Fragestellung gleichwertig.


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Es ist aus verschiedenen Studien bekannt, daß das Power-Doppler-Verfahren aufgrund der andersartigen Weiterverarbeitung der hierbei aus der Amplitude des Dopplerspektrums gewonnenen Signale eine bessere Erfassung der Durchblutungsverhältnisse auch bei schwierigeren Untersuchungsbedingungen ermöglicht (Bude u. Rubin, 1996; Rubin et al., 1994).

Auch wenn sich in einem Teil der von uns mit diesem Verfahren untersuchten Lymphknoten einige Farbpixel mehr als in der farbkodierten Dopplersonographie oder nur undeutlich in der FKDS erkennbare Gefäße in ihrem Verlauf besser darstellen ließen, wie es auch von anderen Untersuchern beschrieben wurde (Goldberg et al., 1996), änderte dies die generelle Entscheidung bezüglich der Einordnung der Gefäßsituation in hyper- oder hypovaskularisiert oder nicht darstellbare Perfusion nicht.


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6.5. Kontrastmitteleffekt

Mit der Anwendung des seit April 1996 in Deutschland zugelassenen Ultraschallkontrastmittels Levovist(r) (Schering AG), das lungengängig ist, eine größere intravasale Stabilität besitzt und somit nunmehr auch zur Darstellung der Vaskularisation in peripheren und venösen Regionen genutzt werden kann (Schlief, 1996), verspricht man sich eine noch genauere Erfassung der Durchblutungssituationen unter schwierigeren Untersuchungsbedingungen (Strauss et al., 1996). Diese Erhöhung der Sensitivität bei der Perfusionsdetektion und -darstellung soll nun auch bei der Differenzierung zwischen malignem und benignem Gewebe genutzt werden.

Wie initial beschrieben wäre die Möglichkeit einer genauen Erfassung der Gefäßverhältnisse in suspekt vergrößerten Lymphknoten ein großer Schritt in Richtung auf eine Dignitätsbestimmung. Aus diesem Grund erschien der Versuch der Kontrastmittelanwendung in diesem Gebiet sowohl in Kombination mit der farbkodierten Dopplersonographie als auch mit dem Power-Doppler-Verfahren sinnvoll.

Bei der Beurteilung der Vaskularisationsgrade erbrachte die Anwendung des Ultraschallkontrastmittels eine nun mögliche Beurteilbarkeit der Lymphknoten, in denen im Nativbild keine Perfusion detektiert werden konnte, und damit eine Änderung der Einordnung in hypovaskularisierte Lymphknoten sowohl in der Gruppe der malignen als auch der benignen Lymphknoten bei beiden Untersuchungsverfahren.

Im Power-Doppler konnte in allen Lymphknoten, in denen initial keine Vaskularisation detektiert wurde, nach Applikation von Levovist(r) eine Perfusion dargestellt werden. In der farbkodierten Dopplersonographie gelang dies in der Hälfte der malignen und in zwei Drittel der benignen, vorher ohne Perfusion dargestellten Lymphknoten.


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Bei vor Applikation des Kontrastmittels schon erfaßbarer Durchblutung mußte in keinem der Fälle eine Änderung der Einordnung erfolgen.

Im Gegensatz zur FKDS wurde im Power-Doppler ein statistisch signifikanter Unterschied der Vaskularisationsbeurteilung vor und nach Kontrastmittelapplikation bei der Gesamtgruppe der Lymphknoten festgestellt. Getrennt für die Diagnosegruppen fand sich dies nicht, was wir auf die kleinen Fallzahlen zurückführen, bei denen wir eine Perfusion erst nach Kontrastmittel feststellen konnten, die aber den Hauptunterschied in diesem Zusammenhang ausmachen.

Unsere Ergebnisse bestätigen damit den Ansatz, daß mit Hilfe von Ultraschallkontrastmittel eine Erhöhung der Sensitivität bei der Detektion von Perfusion erreicht werden kann (Strauss u. Beller, 1996).

Im Vergleich der beiden angewandten dopplersonographischen Untersuchungsverfahren konstatierten wir zudem, daß dieser Kontrastmitteleffekt bei der Power-Doppler-Sonographie bedeutsamer ist und mehr zutage tritt. Dies ist ein Aspekt, der im weiteren Verlauf im Zusammenhang mit den Daten bezüglich der Vaskularisationsmorphologie diskutiert werden soll.

Nach der statistischen Aufarbeitung stellten wir fest, daß sich eine Indikation bei der Dignitätsbestimmung von suspekt vergrößerten Lymphknoten anhand des Kriteriums "Vaskularisationsgrad" auch mit Kontrastmittelapplikation aufgrund der bereits oben diskutierten Resultate der entsprechenden Untersuchungen ohne Kontrastmittel nicht ergibt. Signifikante Korrelationen des Vaskularisationsgrades und der Dignität einer suspekten Lymphknotenvergrößerung fanden sich demnach weder in der FKDS noch im Power-Doppler weder vor noch nach Kontrastmittelapplikation.

6.6. Widerstandsindices

In anderen Studien wurde ein Zusammenhang der peripheren Flußwiderstände in den Lymphknotengefäßen mit der Lymphknotendignität postuliert (Tschammler et


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al., 1996; Min Yun Choi et al., 1995). Ein signifikant höherer Pulsatilitätsindex und Resistance-Index bei metastatisch befallenen Lymphknoten im Vergleich mit reaktiv veränderten Lymphknoten wurde beobachtet, wobei sich unterschiedliche Grenzbereiche in der Literatur finden und die Bedeutung, die den beiden Werten jeweils zugemessen wird, differiert.

Obere Grenzwerte von 0,8 und 0,9 für den RI sowie zwischen 1,5 und 1,8 für den PI benigner Lymphknoten werden angegeben (Tschammler et al., 1991; Min Yun Choi et al., 1995; Steinkamp et al., 1994; Schreiber et al., 1993). Min Yun Choi postuliert den Umkehrschluß für metastatisch befallene Lymphknoten (RI größer als 0,8 und PI größer als 1,5), während diese Schlußfolgerung von anderen abgelehnt wird.

Die Ursachen der Widerstandserhöhung sind nach wie vor nicht sicher geklärt. Eine Kompression der intranodalen Gefäße durch das Tumorgewebe oder die Senkung des peripheren Flußwiderstands durch Gefäßdilatation in entzündlichen Lymphknoten wird diskutiert (Min Yun Choi et al., 1995).

Wir fanden in unserem Patientengut eine signifikante Korrelation des PI (p < 0,05) jedoch keine Korrelation des RI mit der Lymphknotendignität. Der maximale, bei den benignen Lymphknotenvergrößerungen gemessene RI lag bei 0,78, so daß die Definition eines oberen Grenzbereichs der RI-Werte von 0,8 für benigne Lymphknoten entsprechend der vorliegenden Literatur theoretisch möglich gewesen wäre. Dies erschien uns bei fehlender statistischer Signifikanz jedoch weder vertretbar noch sinnvoll. Der PI lag bei allen metastatisch befallenen Lymphknoten über einem Wert von 0,92; der maximale Wert bei den benignen Lymphknoten betrug 1,37. Mit einem festgelegten PI-Grenzwert von maximal 1,3 für benigne Lymphknoten wurden ein benigner und 73,3 % der metastatisch befallenen Lymphknoten erfaßt; bei einem PI von 1,4 kein benigner Lymphknoten, jedoch nur 53,3 % der Lymphknotenmetastasen .

In unserem Patientengut erschien somit 1,3 als oberer Grenzwert für den PI benigne vergrößerter Lymphknoten möglich, doch nicht optimal. Ob ein solcher, im Vergleich mit anderen Untersuchern eher niedrig angegebener Grenzwert sinnvoll


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ist, erscheint unsicher. Nach den vorangegangenen Überlegungen (siehe 6.3.) erscheint es verständlich, sich im Verlauf der Invasion des Lymphknotens durch die malignen Zellen eine zunehmende langsame Erhöhung der peripheren Flußwiderstände vorzustellen, so daß maximale Werte der Widerstandsindices erst bei einer vollständigen Einnahme des Lymphknotens durch neoplastisches Gewebe zu erwarten sind. Je höher somit die maximalen Grenzwerte gewählt werden, desto sensitiver wird die Beurteilung der Lymphknotendignität anhand der Widerstandsindices, was jedoch mit einem Abfall der Spezifität, d.h., mit vermehrtem Nicht-Erkennen ebenfalls metastatisch befallener Lymphknoten mit niedrigeren Widerstandindices einhergehen würde.

Die Theorie der Gefäßkompression durch das Tumorgewebe paßt in und unterstützt diese Überlegungen. Eine Gefäßdilatation als einzige Ursache der genannten Differenz zwischen den Widerstandsindices benigner und metastatisch befallener Lymphknoten erscheint anhand unserer Ergebnisse und der anderer Untersucher (Tschammler et al., 1996; Steinkamp et al., 1994) nicht plausibel.

Um begründete definitive Grenzbereiche für die Widerstandsindices der intranodalen Gefäße zu etablieren, wären weitergehende Studien mit größeren Fallzahlen und einer gleichzeitigen Betrachtung der Vorgänge innerhalb des Lymphknotens durch histopathologische Untersuchungen sinnvoll.

Auf dem Boden der von uns und anderen Untersuchern vorgelegten Resultate kann eine Betrachtung der Widerstandsindices als zusätzliches Kriterium dienen, reicht jedoch alleine unserer Meinung nach für eine Dignitätsbestimmung nicht aus.

Die Ursache des Unterschieds zwischen dem RI und dem PI, so wie er in unserer Untersuchung auftrat, ist für uns zum momentanen Zeitpunkt nicht zu erklären. In allen Fällen wurde das geräteeigene Programm bei der Berechnug verwandt. Die Meßwerte wurden in einem identischen intranodalen Gefäß in der gleichen Messsung gewonnen. Mit der sogenannten Power-Analyse stellten wir zudem eine ausreichende Stichprobengröße in diesem Zusammenhang fest, so daß die fehlende Korrelation des RI mit der Lymphknotendignität nicht auf eine zu kleine Fallzahl zurückzuführen ist.


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In den erwähnten früher durchgeführten Studien stellten auch andere Untersucher unterschiedliche Wertigkeiten des RI und PI fest. Während Min Yun Choi (1995) und Tschammler et al. (1995) eine größere Signifikanz des RI bei minimaler oder fehlender Bedeutung des PI konstatierten, beschrieben Steinkamp et al. (1994) eine dominierende Bedeutung des PI im Gegensatz zum RI. Einleuchtende Erklärungsmodelle fehlen bislang.

6.7. Vaskularisationsmorphologie

Während der zunehmenden Invasion des Lymphknotens durch maligne Zellen beginnt ab einer bestimmten Tumorzellmasse die von dem sogenannten Tumorangiogenesefaktor gesteuerte tumoreigene Neovaskularisation (Steinkamp et al., 1994). Im Initialstadium der Lymphknotenmetastasierung reicht die lymphknoteneigene Gefäßversorgung auch für das Tumorwachstum aus. In der Zerstörung der normalen Lymphknotengefäße und in dem wachsenden Bedarf des sich ausbreitenden malignen Gewebes liegt die Notwendigkeit der Tumorangiogenese. Unauffällige Lymphknoten zeigen typischerweise ein zentrales, im Hilusbereich in den Lymphknoten ziehendes Gefäß, das sich in seinem weiteren Verlauf intranodal baumartig verzweigt (Tschammler et al., 1996). Pathologische, in der ersten Zeit des metastatischen Befalls zusätzliche Tumorgefäße (gemischtes Perfusionsmuster), die im weiteren Verlauf dominieren und als einzige Gefäßart bei vollständiger metastatischer Durchsetzung des Lymphknotens übrig bleiben, ziehen multipel von peripher aus über die kortikalen Lymphgefäße in den Lymphknoten (Steinkamp et al., 1993; Som, 1987).

Der Versuch der Erfassung dieser typischen Vaskularisationsarchitektur ist ein weiterer Schritt in der Dignitätsbestimmung suspekter Lymphknotenvergrößerungen. Schwierigkeiten ergeben sich bislang für die hierbei angewandte farbkodierte Dopplersonographie aufgrund der Feinheit der zu untersuchenden Strukturen und der für dieses Verfahren typischen Einflußfaktoren, die die


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Darstellung beeinflussen, wie zum Beispiel ein ungünstiger Einfallswinkel des Schalls oder niedrige Flußgeschwindigkeiten in den untersuchten Gefäßen.

Wir betrachteten die Gefäßmorphologie mit beiden erwähnten dopplersonographischen Verfahren, der farbkodierten Dopplersonographie und dem Power-Doppler, sowohl ohne als auch mit Applikation von Ultraschallkontrastmittel, um festzustellen, mit welcher diagnostischen Vorgehensweise wir ein Informationsmaximum bezüglich unserer Fragestellung gewinnen können.

Da es in unserem besonderen Interesse lag, für den klinischen Alltag relevante und allgemein verfügbare Erkenntnisse zu gewinnen, stand im Vordergrund auch hier eine möglichst klare Beschreibung der begutachteten Kriterien. Wir versuchten, ob mit den drei simplen Beschreibungen "periphere, zentrale und gemischte Vaskularisationsmorphologie" Aussagen bezüglich der Lymphknotendignität erreichbar und sinnvoll sind.

In der farbkodierten Dopplersonographie vor Kontrastmittelapplikation zeigten 52,9 % der benignen Lymphknotenvergrößerungen einen zentralen Vaskularisationstyp. Die übrigen beurteilbaren Lymphknoten dieser Diagnosegruppe wiesen ein peripheres Durchblutungsmuster auf. In der Power-Doppler-Sonographie fanden sich ähnliche Ergebnisse in der Gruppe der benignen Lymphknotenvergrößerungen (47,1 % der beurteilbaren Lymphknoten wurden zentral versorgt, 17,6 % zeigten einen peripheren Vaskularisationstyp). Sowohl in der FKDS als auch im Power-Doppler konnten 29,4 % der benignen Lymphknotenvergrößerungen bezüglich ihrer Vaskularisationsmorphologie in dieser Untersuchungsphase nicht eingeordnet werden, da keine Vaskularisation detektiert werden konnte oder bei zwar sichtbarer Hypoperfusion eine sichere Zuordnung hinsichtlich des vorherrschenden Vaskularisationsmusters nicht möglich war.

Bei den metastatisch befallenen Lymphknoten fand sich in 82,6 % in der farbkodierten Dopplersonographie sowie in 78,3% im Power-Doppler-Verfahren ein peripheres Vaskularisationsmuster. Allein in der FKDS stellte sich in einem der histopathologisch als maligne klassifizierten Lymphknoten ein zentraler Gefäßversorgungstyp dar, während dieses Gefäßmuster in dieser Diagnosegruppe mit dem


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Power-Doppler nie beschrieben wurde. Gemischte Vaskularisationstypen fanden sich nur in der Gruppe der Lymphknotenmetastasen. Bei beiden Untersuchungsverfahren konnten 4,3 % der Lymphknotenmetastasen bezüglich ihrer Vaskularisationsmorphologie nicht beurteilt werden.

Insgesamt konnte in beiden dopplersonographischen Untersuchungsverfahren ein signifikanter Unterschied zwischen der Vaskularisationsmorphologie benigner und metastatisch befallener Lymphknotenvergrößerungen vor Kontrastmittelgabe festgestellt werden (für die FKDS-Vaskularisationsmorphologie p < 0,0001, für die Power-Doppler-Vaskularisationsmorphologie p < 0,0001).

Nach Applikation des Ultraschallkontrastmittels konnten in der FKDS bis auf jeweils einen benigne und einen maligne veränderten Lymphknoten die Vaskularisationsmorphologien der vor Kontrastmittel ohne detektierbare Perfusion erscheinenden oder der bei sichtbarer Hypovaskularisation bezüglich des Perfusionsmusters nicht sicher einzuordnenden Lymphknoten beurteilt werden. Im Power-Doppler gelang dies in allen Lymphknoten.

Weiterhin zeigte sich ein signifikanter Unterschied bezüglich der Vaskularisationsmorphologie benigne und metastatisch vergrößerter Lymphknoten sowohl in der FKDS (p < 0,0005) als auch im Power-Doppler (p < 0,0001).

Benigne veränderte Lymphknoten zeigten signifikant häufiger ein zentrales Perfusionsmuster. Bei den Lymphknotenmetastasen stellte sich ein typisches peripheres oder insbesondere im Power-Doppler ein gemischtes Perfusionsmuster dar.

Ein gemischter Vaskularisationstyp wurde von uns ebenfalls als Malignitätszeichen gewertet, da wir dies als eine Beschreibung der Vaskularisationssituation in der Phase der zunehmenden Ausbreitung der malignen Zellen innerhalb des Lymphknotens verstanden. Die unauffällige, den Lymphknoten versorgende Zentralarterie ist hier neben den sich ausbreitenden pathologischen Tumorgefäßen noch vorhanden.

In unserem Patientengut waren vor Kontrastmittelapplikation insgesamt mehr benigne als metastatisch veränderte Lymphknoten bezüglich ihrer Vaskularisationsmorphologie nicht zu beurteilen. Dies kann unter anderem mit den signifikant kleineren Volumina der benignen Lymphknoten in unserem Patientengut und damit


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mit der Feinheit der vorhandenen Gefäße und ihrer schlechteren Darstellbarkeit zusammenhängen.

6.8. Vaskularisationsmorphologie - Vergleich FKDS und Power Doppler

Unter der alleinigen Annahme, daß ein zentraler Perfusionstyp ein Zeichen für Benignität, ein peripheres oder gemischtes Vaskularisationsmuster jedoch ein Malignitätszeichen darstellen, versuchten wir eine Dignitätszuordnung. Die berechneten Sensitivitäten lagen in diesem Fall bei der Power-Doppler-Sonographie sowohl vor als auch nach Kontrastmittelgabe gering über den mit der farbkodierten Dopplersonographie erreichbaren (100 % versus 95,5 %). Die Spezifität dieser Beurteilungsmethode nahm nach Kontrastmittelapplikation im Power-Doppler gering zu (von 66,7 % auf 70,6 %), während sie in der farbkodierten Dopplersonographie abnimmt (von 75 % auf 66,7 %).

Es fiel auf, daß die Spezifität der farbkodierten Dopplersonographie vor Kontrastmittelapplikation mit 75 % höher war als in allen anderen dopplersonographischen Untersuchungssituationen.

Statistisch signifikante Unterschiede zeigten sich jedoch nur im Vergleich der Untersuchungsverfahren nach Kontrastmittelapplikation bei der Gesamtgruppe der Lymphknoten (p < 0,05). Vor Kontrastmittelapplikation und getrennt nach Diagnosegruppen ergaben sich genausowenig statistisch signifikante Unterschiede wie im Vergleich vor und nach Kontrastmittelgabe bei beiden Untersuchungsverfahren.

Im Rahmen der statistischen Datenerfassung ist hierbei in Betracht zu ziehen, daß lediglich die im Nativbild nicht beurteilbaren Lymphknoten diese festgestellten Unterschiede bedingen. Unsere Fallzahlen sind jedoch in dieser Gruppe zu klein, um für diese Fälle statistisch signifikante Resultate liefern zu können.

Es wäre hilfreich, größere Studien mit in der Nativdarstellung nicht beurteilbaren Lymphknoten durchzuführen, um die gerade in dieser Gruppe hervortretenden


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Unterschiede zwischen den Untersuchungsverfahren vor und nach Kontrastmittelapplikation zu erfassen.

Ein Teil der erwähnten Aspekte können auf gerätebedingte Unterschiede bei der Sensitivität des Farbdopplers und des Power-Dopplers zurückzuführen sein.

Es ist bekannt, daß in dem von uns benutzten Gerät Sonoline Elegra (Siemens) der Power-Doppler dem Farbdoppler aufgrund der technischen Entwicklung der Systeme unterlegen ist. Zum einen würde dies die gering besseren Ergebnisse der FKDS vor Kontrastmittelapplikation gegenüber denen des Power-Dopplers in dieser Untersuchungsphase erklären. Zum anderen könnte damit eine größere Störanfälligkeit der FKDS nach Kontrastmittelapplikation und die daher gegenüber dem Power-Doppler-Verfahren schlechteren Resultate in dieser Phase begründet werden.

Andererseits ist eine deutliche Überlegenheit des Power-Dopplers nach Kontrastmittelapplikation sowohl bezüglich der Gütemerkmale als auch in der statistischen Datenverarbeitung zu beobachten. Mit den dem Power-Doppler-Verfahren immanenten Vorteilen der Winkelunabhängigkeit sowie der Flußrichtungs- und Geschwindigkeitsunabhängigkeit wird bekanntermaßen eine klarere und homogenere Perfusionsdarstellung erreicht als in der FKDS, deren Bildgebung durch die Abhängigkeit von den oben erwähnten Faktoren, einen eher unruhigen und pulsatilen Charakter bekommt. Mit der Anwendung des Ultraschallkontrastmittels werden die Darstellungsmöglichkeiten des Power-Doppler-Verfahrens weiter hervorgehoben, so daß hier nach Kontrastmittelapplikation zwischen artefaktbedingten Farbpixeln und wirklicher Perfusion besser differenziert wird bzw. eine weniger große Störanfälligkeit durch die hinzukommenden Farbpixel besteht. Somit können fehlerhafte oder ungenaue Beurteilungen reduziert werden, die in der FKDS durch den pulsatilen und unruhigen Charakter der Darstellung, noch verstärkt durch das Kontrastmittel, auftreten.

Diese Hypothese unterstützend fällt weiterhin auf, daß mit dem Power-Doppler-Verfahren vor und nach Kontrastmittelapplikation in 17 bzw. 22 % der metastatisch befallenen Lymphknoten ein gemischter Vaskularisationstyp erkannt wurde, während dieser in der farbkodierten Dopplersonographie nur in 8,7 bzw. 13 % der


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Fälle nachzuweisen war. Die Darstellung metastatisch befallener Lymphknoten sowohl vor als auch nach Kontrastmittelapplikation mit dem Power-Doppler-Verfahren scheint gegenüber der FKDS den Vorteil einer vollständigeren und genaueren Erfassung der Durchblutungsverhältnisse zu haben, was im Einklang mit der erwähnten Überlegenheit dieses Verfahrens gegenüber der FKDS steht.

Es ist hier bezüglich der erwähnten Störfaktoren nach Kontrastmittelapplikation ergänzend anzumerken, daß sich unsere Beobachtungen auf den Zeitraum nach Abklingen des in der Anflutungsphase des Kontrastmittels auftretenden Bloomings beziehen. In dieser Phase ist in beiden dopplersonographischen Untersuchungsverfahren die beabsichtigte Zunahme der Farbpixel durch das Kontrastmittel zu verzeichnen. In der FKDS stellen sich diese in verschiedenen Helligkeiten und Farbabstufungen dar (flußrichtungs-, winkel- und geschwindigkeitsabhängig unterschiedlich), im Power-Doppler bieten sie ein homogeneres und ruhigeres Bild.

Störanfälligkeit meint also in diesen Ausführungen nicht das Auftreten von Artefakten durch das Kontrastmittel (Forsberg et al., 1994), sondern die unterschiedliche spezielle Darstellungsart der beiden Verfahren mit entsprechenden Vor- und Nachteilen.

Ein in Betracht zu ziehender Artefakt durch das Kontrastmittel wäre das sogenannte Spectral Bubble Noise. Die Ursachen für die dabei auftretenden einzelnen Signalüberstreuungen im Dopplerfrequenzspektrum werden im Vorliegen größerer Bläschenpartikel oder im Platzen einzelner Bläschen im Schallkegel gesehen. Im Fall des Auftretens dieses Artefakts dürfte er jedoch bei beiden dopplersonographischen Verfahren gleichermaßen vorhanden sein und somit nicht zu den festgestellten Unterschieden zwischen dem Power-Doppler und der farbkodierten Dopplersonographie beitragen können.


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6.9. Schlußfolgerungen zur Vaskularisationsmorphologie

Es ist nach unseren Ergebnissen festzuhalten, daß in Fällen, in denen die Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie suspekt vergrößerter Lymphknoten in der Nativdarstellung nicht möglich ist und die somit eine Kontrastmittelapplikation notwendig machen, mit der Power-Doppler-Sonographie insgesamt signifikant bessere Resultate als mit der FKDS erzielt werden.

Im Rahmen der Dignitätsbestimmung suspekter Lymphknotenvergrößerungen anhand ihrer Vaskularisation steht die qualitative Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie gegenüber der semiquantitativen oder quantitativen Einschätzung der Perfusion im Vordergrund. Laut unseren Ergebnissen unterscheidet die Vaskularisationsmorphologie zudem besser zwischen benignen und metastatischen Lymphknoten als die erwähnten B-Bild-sonographischen Gesichtspunkte.

Die allein durch Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie im Power-Doppler nach Kontrastmittelapplikation erfolgte Dignitätsbestimmung des untersuchten metastasenverdächtigen Lymphknotens zeigte eine gute Übereinstimmung mit der histopathologischen Diagnose (Kappa-Wert 0,66766).

Auch mit der Vaskularisationsmorphologie allein ist eine sichere Zuordnung aller suspekten Lymphknoten nicht zu leisten. Dies liegt zum einen an den weiterhin begrenzten Erfassungsmöglichkeiten der bildgebenden sonographischen Verfahren für Veränderungen auf zellulärer Ebene. Wie zuvor ausgeführt ändern sich zum anderen die im Verlauf der Lymphknotenmetastasierung entstehenden Perfusionssituationen vom Initialstadium bis zum Vollbild der Invasion des Lymphknotens durch die malignen Zellen ständig, so daß hierdurch zusätzliche Beurteilungsschwierigkeiten erklärt werden.

Neben der Vaskularisationsmorphologie stellten wir in unserer Studie mit den von uns gewählten Kriterien die zusätzliche signifikante Bedeutung der Lymphknoten-


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form und -größe bei der Dignitätsbestimmung suspekter Lymphknotenvergrößerungen heraus.

Bei Zutreffen von mindestens zwei der Kriterien "Volumen > 2000 mm3, rundliche Form und periphere oder gemischte Vaskularisationsmorphologie - im Power-Doppler nach Kontrastmittelapplikation" bei einem Lymphknoten beurteilten wir diesen Lymphknoten als metastatisch befallen, ansonsten als benigne.

Es zeigte sich bei dieser Auswertung eine gute Übereinstimmung mit der histopathologischen Diagnose (Kappa-Wert 0,67062), wobei der Kappa-Wert höher als bei der Dignitätsbestimmung durch allein die Vaskularisationsmorphologie lag.

Für die nach allen Phasen der sonographischen Untersuchung erfolgte Dignitätsfestlegung durch den Untersucher berechneten wir eine noch bessere Übereinstimmung mit der Histopathologie (Kappa-Wert 0,72180). Bei diesem Ergebnis sind sicherlich die aus der Erfahrung des Untersuchers implizierten Kriterien für die Dignitätsbeurteilung ein Einflußfaktor, der sich in einer besseren Übereinstimmung der Verfahren Sonographie und Pathologie ausdrückt als es allein anhand der festgelegten Kriterien "Form, Volumen und Vaskularisationsmorphologie" möglich war.

6.10. Subjektive Beurteilung des Kontrastmitteleffekts

Wir beurteilten auch den subjektiven Eindruck des Untersuchers von der Darstellungsqualität nach Kontrastmittelapplikation.

Hier wurde festgestellt, daß ein positiver Kontrastmitteleffekt im Power-Doppler als signifikant bedeutsamer als in der farbkodierten Dopplersonographie beurteilt wurde. Dies stellt insgesamt die subjektive Entsprechung der Daten dar, die bei der Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie der Lymphknoten gefunden wurden und bestätigt die Vorteile der erwähnten anderen Darstellungsweise des Power-Doppler-Verfahrens bei der von uns untersuchten Indikation auch aus dem


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subjektiven Eindruck des Untersuchers heraus. Das Kontrastmittel wurde in der FKDS häufiger als eine zusätzliche Quelle verwirrender, unruhiger Farbpixel aufgefaßt, was die Darstellungsqualität für den Betrachter qualitativ schlechter erscheinen ließ.

Während sich keine signifikanten Gruppenunterschiede bei der subjektiven Beurteilung des Kontrastmitteleffekts im Power-Doppler zeigten, stellten wir in der FKDS nach Kontrastmittelapplikation fest, daß die subjektive Qualitätszunahme der Darstellung bei den Lymphknotenmetastasen signifikant größer war als bei den benignen Lymphknoten. Dies findet in den bereits diskutierten statistischen Daten keine Entsprechung. Der subjektiv als positiv beurteilte Effekt des Kontrastmittels muß demnach nicht in allen Fällen eine Änderung der Zuordnung des Lymphknotens in bestimmte Kategorien nach sich ziehen, sondern beschreibt "nur" die bessere Qualität der Bildgebung für den Betrachter.

6.11. MRT

Die magnetresonanztomographische Untersuchung, die wir zur Hilfe bei der genauen Lokalisation des uns interessierenden Lymphknotens und weniger zu seiner Dignitätssicherung als Referenzmethode durchführten, wies mit einem Kappa-Wert von 0,62500 eine gute Übereinstimmung mit dem Verfahren Histopathologie auf, war jedoch in unserem Patientengut der Sonographie deutlich unterlegen. Dies führten wir insbesondere auf eine niedrigere Sensitivität zurück.

Die Übereinstimmung der MRT und der Sonographie war insgesamt mäßig (Kappa-Wert 0,55319).

Die Fehler 1. Ordnung, die bei der MRT auftraten, ergaben sich zum Beispiel durch die Fehlbeurteilung von zwei benigne veränderten Lymphknoten, die als maligne Lymphome im Rahmen einer Systemerkrankung eingeordnet wurden.

Zudem ist zu bemerken, daß auf den MRT-Bildern in den meisten Fällen der Primärtumor gesehen werden konnte, so daß die Enschätzung der suspekt vergrö-


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ßerten Lymphknoten unter dem Einfluß dieses Wissens geschah. Sowohl die Größe, die Lokalisation und das morphologische Bild des Primärtumors als auch das Vorhandensein einer größeren Anzahl von Lymphknoten können die Diagnoseerstellung des beurteilenden Arztes beeinflußt haben, so daß diese Aspekte bei dem Auftreten des Fehlers 1. Ordnung in Betracht gezogen werden müssen. Doch stellt die Interpretation der MRT-Befunde nicht das Ziel dieser Studie dar.

6.12. Kritik

Einige Aspekte bleiben im Rahmen dieser Studie kritisch anzumerken.

Zur weiteren Sicherung und detaillierteren Beschreibung der erarbeiteten Ergebnisse sowie im Rahmen der Ursachenforschung der in der Sonographie darstellbaren Phänomene sollten weitere Studien durchgeführt werden, die die verschiedenen, in der histopathologischen Untersuchung erfaßbaren Stadien der Lymphknoteninvasion durch maligne Zellen mit den darstellbaren sonographischen und dopplersonographischen Befunden korrelieren. Hierbei denken wir zum Beispiel an den Zusammenhang der Widerstandsindices in den intranodalen Gefäßen mit dem Verlauf der Ausbreitung der neoplastischen Zellen in dem Lymphknoten und dessen zunehmender Veränderung.

Aufgrund der Tatache, daß in unserer Studie der Untersucher über die Kenntnis einer zugrundeliegenden malignen Diagnose der Patienten verfügte, ist ein Beurteilungsfehler durch die Erwartungen des Untersuchers nicht auszuschließen. Vielmehr erscheint er nach unseren Ergebnissen (Fehler 1. Ordnung bei 29,4 % der Lymphknoten ) wahrscheinlich. Hierbei ist zu erwähnen, daß die magnetresonanztomographische jeweils nach der sonographischen Untersuchung der Patienten durchgeführt wurde, um zusätzliche Informationen zu vermeiden.

Um eine objektive Dignitätsbestimmung bei suspekt vergrößerten Lymphknoten anhand der erwähnten dopplersonographischen Untersuchungen mit und ohne Kontrastmittelapplikation zu ermöglichen, sollten weitere Studien mit unabhängigen Untersuchern durchgeführt werden.

Unser Vorteil einer standardisierten Untersuchungsdurchführung sowohl bei der Sonographie als auch bei der Magnetresonanztomographie, da die Untersuchungen stets von der gleichen Person durchgeführt wurden, könnte dabei jedoch nicht bewahrt werden.


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Zudem würde die alleinige retrospektive Beurteilung anhand der gespeicherten sonographischen Untersuchungen mit einer Qualitätsabnahme der Darstellung sowie einer Reduktion der möglichen zu gewinnenden Perspektiven des betrachteten Objekts einhergehen, so daß die Alternative der Beurteilung durch einen anderen unabhängigen Arzt gegenüber den erwähnten Vorteilen bei einem beurteilenden Untersucher abzuwägen ist.

6.13. Schlußfolgerung

Schlußfolgernd ergeben sich die folgenden Überlegungen zur Strategie einer Dignitätsbeurteilung tumorverdächtiger Lymphknotenvergrößerungen.

- Die Betonung liegt hierbei auf der Beurteilung der in ihrer Dignität unklaren und damit malignitätsverdächtigen Lymphknoten, da bei Einbeziehung der anhand der erwähnten und bekannten morphologischen Kriterien als "nicht-suspekt" bewerteten Lymphknoten eine Verschiebung der Häufigkeiten und Relationen der von uns beurteilten Kriterien erfolgen und damit ein völlig anderes Patientengut beurteilt, eine andere Fragestellung zugrundeliegen und sich damit andere Prioritäten der Antworten ergeben würden. -

Zum einen muß die bekannte Bedeutung der Form der malignitätsverdächtigen Lymphknotenvergrößerungen innerhalb der B-Bild-sonographischen Beurteilung erwähnt werden. Eine rundliche Lymphknotenform spricht bekanntermaßen für das Vorliegen einer Lymphknotenmetastase, während eine ovaläre Form eher bei einem benigne veränderten Lymphknoten auftritt.

Die Größe der interessierenden Lymphknoten spielt zudem eine wichtige Rolle, doch stellt die Festlegung eines definitiven Grenzbereichs bei den bekannten


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Standardabweichungen der Mittelwerte der benignen und metastatisch befallenen Lymphknoten unserer Meinung nach eine große Schwierigkeit dar. Allenfalls kann nach unseren Ergebnissen ein Volumen von größer als 2000 mm3 als Hinweis für das Vorliegen einer Lymphknotenmetastase herangezogen werden, keinesfalls als sicheres Malignitätszeichen.

Die Betrachtung der Vaskularisationsmorphologie der suspekten Lymphknotenvergrößerungen stellt unseres Erachtens eine bessere Alternative im Rahmen der Dignitätsbestimmung dar. Das Vorliegen eines peripheren Vaskularisationsmusters wird dabei als Malignitäts-, ein zentraler Versorgungstyp als Benignitätszeichen gewertet. Ein gemischtes Perfusionsmuster, d.h., bei Nachweis sowohl zentraler als auch peripherer Gefäßanteile, wird dies von uns ebenfalls als Malignitätskriterium für Lymphknoten innerhalb ihrer zunehmenden Invasion durch maligne Zellen angesehen.

Wir empfehlen im Rahmen dieser Fragestellung entsprechend unseren Ergebnissen die sich ergänzende Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie nativ mit der farbkodierten Dopplersonographie und mit dem Power-Doppler-Verfahren.

Bei gut darstellbarer und beurteilbarer Perfusionssituation halten wir eine Kontrastmittelapplikation nicht für notwendig, da sie in diesen Fällen keine zusätzliche Information liefert. Bei nativ nicht darstellbarer Perfusion oder bei hypovaskularisierten Lymphknoten, bei denen eine sichere Beurteilung der Vaskularisationsmorphologie nicht möglich ist, sollte die Applikation des Ultraschallkontrastmittels erfolgen.

Wir empfehlen dann eine Darstellung mit dem Power-Doppler, der in unserer Untersuchung nach Kontrastmittelapplikation signifikant bessere Resultate für alle Lymphknoten lieferte.

Ein weiterer Hinweis im Rahmen der Dignitätsbestimmung in der B-Bild-Sonographie ist der Nachweis eines Kapseldurchbruchs bzw. diagnosesichernd einer Gefäßinfiltration. Als zusätzliches Kriterium können nach unseren Ergebnissen auch


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die dargelegten Grenzbereiche der Widerstandsindices, insbesondere des Pulsatilitätsindex, herangezogen werden.
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