Wandner , Hendrik: Thema: ”Computergestützte Dokumentation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten“

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Kapitel 4. ERGEBNISSE

4.1. Dateistruktur

Die Ablage der Daten erfolgt in Tabellen. Darin befinden sich Datenfelder für alle inhaltlichen Kategorien, die bei späterer Anwendung von Interesse sein könnten (Tab. 2).

Um inhaltliche Gliederung und Übersichtlichkeit zu gewährleisten, wurden mehrere Tabellen entworfen. Es wäre natürlich auch möglich gewesen, alle Daten in einer sehr großen Tabelle abzulegen, was aber problematisch bezüglich späterer Änderungen bzw. Ergänzungen im Tabellendesign wäre. Durch die Wahl inhaltlich eingegrenzter kleiner Tabellen sind leichter Korrekturen möglich und durch ihre Verknüpfung müssen keine Abstriche bei der Auswertung gemacht werden. Verknüpft sind die Tabellen über die 7stellige Patientennummer, die von der zentralen Patientenaufnahme der Charité vergeben wird.

Tab. 2: Datenbanktabellen

 

Tabelle

Inhalt

Anzahl der Datenfelder

Größe (Zeichen)

1

wastamm.dbf

Personendaten: Patient, Eltern, Ärzte

47

746

 

2

verwamn.dbf

Familienanamnese

34

53

3

famanam1.dbf

Familienanamnese (Aborte, Totgeburten, Erbgang)

7

29

4

f_e_anam.dbf

Familien- und Eigenanamnese bezüglich exogener Faktoren

119

1090

5

befund.dbf

Befunde, Diagnosen

55

114

6

mkg_op.dbf

Operationsdaten

11

89

7

mkg_erge.dbf

Operationsergebnisse

94

174


30

Anhand der Anzahl der Datenfelder ist ersichtlich, daß besondere Schwerpunkte bei den exogenen Faktoren in der Schwangerschaft und den Operationsergebnissen gesetzt werden.

Je nach Art der Daten werden verschiedene Feldtypen verwendet:

- Zeichenfelder

(Buchstaben, Zahlen)

- Logische Felder

(j/n-Felder z.B. für Optionsfelder, Kontrollkästchen)

- Memofelder

(Editierbereiche: Ablage größerer Informationsmengen ohne Auswertemöglichkeit)

- Objektfelder

(Objekte: Bilder, Graphiken)

- numerische Felder

 

- Datum

 

- Gleitpunkt

(besondere Darstellungsweise von Zahlen in der Informatik)

- Bild

 

Zur Verknüpfung sind die Tabellen indiziert worden. Das indizierte Datenfeld bestimmt die Reihenfolge, in der die Datensätze in der Tabelle abgelegt werden. Hier ist es die Patientennummer. Such- und Sortierfunktionen erfordern Indizes für zusätzliche Datenfelder. Die Datenbank sucht und sortiert dann in Primär-, Sekundär- und gegebenenfalls Tertiärschleifen je nach Vorrangigkeit der gewählten Kriterien.

Zur Minimierung von Eingabefehlern sind viele Felder hinsichtlich Anzahl der Zeichen, Datumsangabe, Dezimalstellen so formatiert, daß nur definierte Eingaben möglich sind. Wo der Inhalt von Befundkategorien absehbar ist und lediglich zwischen verschiedenen festzulegenden Begriffen variiert, können diese in Feldern abgelegt werden, die in der Eingabemaske über Popups und/oder Kontrollkästchen angewählt werden können.


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4.2. Eingabemasken

Die Arbeit mit Tabellen erfordert einige spezielle Kenntnisse des betreffenden RDMS. Eine für Laien anwendungsfreundliche Lösung stellt die Verwendung von Ein- und Ausgabemasken dar. Sie sind den Tabellen vorgeschaltet. Ihre Ausfüllung gleicht der eines herkömmlichen Formulars. Bei unserem System ist die Bearbeitung von 15 Masken vorgesehen. Selbstverständlich kann auf die Bearbeitung einzelner Masken verzichtet werden, ebenso auf die Ausfüllung einzelner Felder innerhalb einer Maske (eine Ausnahme bildet die Stammdatenmaske und insbesondere das Feld ”Patientennummer“, da es für die Verknüpfung der Daten essentiell ist).

Masken:

Stammdaten

/ Patient und Eltern

Stammdaten

/ behandelnde Ärzte

Familienanamnese

/ LKGS und Mikroformen im Verwandtenkreis

Familienanamnese

/ Aborte, Totgeburten, Erbgang

Eigenanamnese

/ pränatal, Erkrankungen, Arzneimittel während der mütterlichen Schwangerschaft (I)

Eigenanamnese

/ pränatal, Erkrankungen, Arzneimittel während der mütterlichen Schwangerschaft (II)

Eigenanamnese

/ postnatal

Diagnose

/ Thallwitzer Nomenklatur

Diagnose

/ seltene Gesichtsspalten

MKG-Chirurgie

/ Operation

MKG-Chirurgie

/ Ergebnisse Lippe

MKG-Chirurgie

/ Ergebnisse Kiefer

MKG-Chirurgie

/ Ergebnisse Gaumen

MKG-Chirurgie

/ Ergebnisse Nase

Ergänzungen

 


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4.3. Eingabehilfen

Die Masken enthalten weitere Hilfsmittel, die Dateneingabe zu beschleunigen und sicherer zu machen sowie zur Verminderung von Eingabefehlern.

So wird beispielsweise die Patientennummer nur einmal eingegeben (Stammdaten). Alle weiteren Masken, die auch die Patientennummer enthalten, greifen dann auf diese Nummer aus der ersten Maske bzw. Tabelle mit Hilfe eines Ausgabebefehls zurück. Wenn Befunde nur einen einzigen einer Anzahl definierter Zustände einnehmen können, ist ein Popup eingefügt (Abb. 7). Der betreffende Befund braucht dann lediglich angeklickt zu werden, und er wird gespeichert.

Abb. 7: Beispiel Popup

Bei gleichzeitigem Vorhandensein verschiedener Befunde einer Kategorie bieten sich Kontrollkästchen an (Abb. 8). Hier wird einfach ein Kreuz gesetzt, sei es bei einem Befund oder bei mehreren gleichzeitig.

Abb. 8: Beispiel Kontrollkästchen

Sollen alle vorgegebenen Zustände auf einen Blick sichtbar sein, wobei aber jeweils nur ein Zustand möglich ist, werden Optionsfelder


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eingesetzt (Abb. 9). Dann wird bei der betreffenden Option ein Punkt gesetzt.

Abb. 9: Beispiel Optionsfeld

Weiterhin sind zusätzlich zur Tabelle Eingabeformate (Zeichen, numerisch, Dezimalstelle, Datum) über die Maske vorgegeben.

Für die spätere Auswertung ist es von großer Bedeutung, die Befunde in standardisierter Form zu erheben. Sollte es einmal erforderlich sein, über die angebotenen, standardisierten Angaben hinausgehende Informationen zu speichern, so stehen Editierbereiche, die auf sogenannte Memo-Felder zurückgreifen, zur Verfügung (Abb. 10). Hier kann Freitext in praktisch beliebiger Länge abgelegt werden. Editierbereiche entziehen sich allerdings der Auswertung durch Abfragen und Berichte. Am Ende einer Maskengruppe zu einem Menüpunkt befindet sich jeweils ein solcher Editierbereich unter dem Punkt ”Bemerkungen“.

Abb. 10: Beispiel Editierbereich

Für Eingaben, die ein gewisses Maß an Text erfordern (bzw. Zahlen) und einer RQBE zugänglich sein müssen, sind Zeichenfelder vorbehalten. Das betrifft z.B. solche Angaben wie Namen, Adresse, Beruf der Eltern, exogene Faktoren während der Frühschwangerschaft,


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Beziehungen zu Syndromen (in deren Rahmen die Spaltbildung fällt), Operationsbezeichnung. Darüber hinaus gehende Informationen können dann im nachgeschalteten Editierbereich (”Bemerkungen“) hinterlegt werden. Sämtliche numerische Felder sind hinsichtlich ihrer Länge, Anzahl und Lage der Dezimalstellen limitiert.

4.4. Menüführung

Ansicht und Eingabe von Daten werden bei dieser Anwendung über ein einfaches Menü gesteuert . Am oberen Bildrand erscheint eine Zeile mit der inhaltlichen Gliederung der Masken:

Unter diesen Menüpunkten (Abb. 11) können die betreffenden Masken unabhängig von Reihenfolge und späterer Bearbeitung ausgewählt werden .

Abb. 11: Menü


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Unter ”Datei“ erscheint die Option ”Schließen“ zum Beenden der Anwendung ”LKGS“ und Rückkehr zum Befehlsfenster von FoxPro.

Die Punkte Kieferorthopädie, HNO, Pädiatrie sind bereits integriert. Erforderliche anamnestische und Befunddaten werden nach Hinweisen dieser Fachgebiete erhoben, so insbesondere Merkmale der postnatalen Entwicklung wie Dentition, Spracherwerb, Parafunktionen, vorzeitiger Zahnverlust bzw. sprachfunktionelle Probleme wie velopharyngealer Abschluß, Erfordernis und Ergebnis sprachverbessernder Operationen. Auch die Befunde der äußeren und inneren Nase sowie gehäuft auftretende Erkältungskrankheiten werden dokumentiert.

Die ausgewählten Menüpunkte können separat über eine Schaltfläche ”Schließen“ innerhalb jeder Maske beendet werden.

4.5. Datenaustausch und abteilungsübergreifende Nutzung

Vorgesehen ist die Installation des Programms innerhalb der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in der Poliklinik und im stationären Bereich sowie in den Kliniken der beteiligten Fachgebiete.

Dann können Dateien beliebig zwischen den Arbeitsstationen übertragen werden. Ebenso kann das gesamte Programm von einem anderen Computer abgerufen werden inklusive der dort gespeicherten Daten. Der andere Computer wird wie ein zusätzliches Laufwerk des eigenen Computers angesehen (sogenanntes Netzlaufwerk).

Eine andere Variante bietet sich in Einrichtungen an, die über eine zentrale Datenverarbeitung mit Server verfügen. Das Programm wird dann mitsamt der Anwendung ”LKGS“ auf dem Server gespeichert (ein Zentralcomputer, auf den die angeschlossenen Terminals zugreifen können). Jedem autorisierten Nutzer ist dann der Zugriff möglich, unabhängig davon, ob er das Programm auf seinem Terminal installiert hat. Der Zugang zum Programm auf dem Server wird über ein Paßwort geschützt. Damit ist gewährleistet, daß die Patientendaten nur in autorisierte Hände gelangen.


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Bei sehr hohen Patientenzahlen (mehreren Tausend), wie sie in Spaltbehandlungszentren leicht erreicht werden, ist es gegebenenfalls günstiger, mit einem Client/Server-System zu arbeiten. Die Kapazität des Netzes könnte sonst überlastet werden. Alle PC´s, die mit den Daten arbeiten, erhalten das Programm (Client), während die eigentlichen Patientendaten auf dem Server gespeichert sind. Jeder Client kann dann auf die gemeinsamen Daten zurückgreifen, wobei ein Schutz integriert ist, der gewährleistet, daß nicht mehrere Nutzer zugleich denselben Datensatz bearbeiten können. Lediglich dem zuerst zugreifenden Terminal ist die Bearbeitung gestattet. Die anderen können während dieser Zeit die betreffenden Daten nur lesen. Dazu erfolgt zur Zeit die Weiterentwicklung unseres Programms auf Basis der neuesten FoxPro-Versionen 3.0/5.0 und des Datenbankmanagementsystems Borland Delphi 2.0. Diese Evolutionsstufe bietet sich besonders für Windows95-Nutzer an, da dessen Oberfläche Client/Server-fähig ist.

4.6. Statistische Auswertung

Den komplexen Anforderungen statistischer Auswertungen wird mit den Funktionen des Datenzugriffs Rechnung getragen. So kann je nach Fragestellung eine bestimmte Menge von Datensätzen, die einer vorgegebenen Eigenschaft entsprechen, ausgegeben werden. Dabei ist auch noch die Selektion der Datenfelder möglich (Sortieren und Filtern).

Diese Eigenschaften sind auch der Anwendung ”LKGS“ eigen. Zunächst kann aus den Ein- und Ausgabemasken heraus über eine Schaltfläche ”Suchen“ ein Überblick über alle Datensätze, sortiert nach Patientennummer, gewonnen werden.

Die oben genannten Funktionen sind aus dem Menüsystem von ”LKGS“ bzw. aus dem von FoxPro heraus verfügbar. Auf die Tabellen greift das Programm mit den Funktionen Abfrage und Bericht zu.

Zum Entwurf einer Abfrage dient das RQBE-Fenster (relational query by example - relationale Abfrage am Beispiel). Im Bericht können berechnete Felder erstellt werden (Abb. 12). Das heißt, es wird dem


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Programm (mit Hilfe der Dialogfelder ”Berichtsausdruck“ und ”Feld berechnen“) der Auftrag erteilt, z.B. den durchschnittlichen Durchmesser von Restperforationen oder die Summe der Lippenspalten mit einer ”milden“ Spaltbreite zu ermitteln.

Abb. 12: RQBE-Fenster, Berichtsgenerator, Feld berechnen

Im Rahmen einer Abfrage kann auch nach neuen Kriterien sortiert werden, z.B. statt nach Patientennummer nach Geburtsdatum, wobei auch Kombinationen möglich sind (Abb. 13).


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Abb. 13: RQBE- Sortierung

Weiterhin können Kriterien für die Abfrage festgelegt werden, die von vorhandenen Feldern und Beispielwerten, die der Nutzer bestimmt, ausgehen (Abb. 14).

Abb. 14: RQBE-Popup für Vergleiche

Das auszudruckende Abfrageergebnis ist der Bericht. Auch er wird über das RQBE-Fenster erstellt. Mit Hilfe der Funktion ”Anzeigeoption“ kann der Bericht individuell anhand eines Berichtslayoutfensters gestaltet werden. Es kann auch ein vom Programm generierter Standardbericht erzeugt werden.

Gegebenenfalls müssen Tabellen über die Patientennummer verknüpft werden.


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Zweifellos zählen die differenzierten Zugriffsmöglichkeiten auf die hinterlegten Daten zu den interessantesten Eigenschaften dieser Datenbankanwendung.

4.7. Bilddokumentation

Die vorliegende Anwendung wird um eine Bilddatenbank und eine Bildbearbeitung erweitert.

Vorraussetzung dafür ist die Schaffung von digitalisierten Bildern. Hierfür stehen uns folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

Die Aufnahmen werden als Objekte behandelt und können vom externen Speicher über ein Objektdatenfeld in die Anwendung geladen werden.

Inwieweit es sinnvoll ist, die Bildbearbeitung in die Anwendung ”LKGS“ zu integrieren oder sie in einer gesonderten Anwendung zu belassen, wird durch weitere Untersuchungen geklärt werden müssen. Gegenwärtig sind schon mehrere, speziell auf die Anforderungen des chirurgisch tätigen Zahnarztes und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zugeschnittene, Bildverarbeitungssysteme vorhanden:


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Abb. 15: Bildverabeitungssystem mit PC-Kopplung


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Abb. 16: Bildverabeitungssystem im Netzwerk


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Möglicherweise ist es ökonomisch vorteilhaft, verschiedene Komponenten unabhängiger Anbieter zu kombinieren oder auch auf einzelne Komponenten zurückzugreifen, die nicht für den medizinischen Sektor entwickelt worden sind (Videoprinter, Monitor, Kamera, Lichtleiter, Lichtquelle).

Lediglich die Optiken für intraorale Aufnahmen und das Imaging-System müssen unseres Erachtens speziellen medizinischen Anforderungen genügen.

Bei erfolgreichem Einsatz von derartigen Visualisierungsmethoden, respektive der Radiovisiographie (RVG), würde der Arbeitsplatz des Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen zur Multimedia-Anwendung (Abb. 15 u. 16).

4.8. Datenschutz

Den Forderungen des Datenschutzes tragen wir auf verschiedenen Ebenen Rechnung:

So könnte z.B. jeder Anwender auf die Befunddaten zugreifen, die zugehörigen Personendaten bleiben nur autorisierten Nutzern mit den entsprechenden Codes vorbehalten.

Bei Vorschaltung von Login-Codes können zusätzlich weitere Nutzer des Servers oder jeweiligen PCs von dieser Anwendung ausgeschlossen werden.


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4.9. Erläuterung ausgewählter Masken

Im Folgenden werden die wichtigsten Elemente der Hauptinteraktionsstellen zwischen Anwender und Programm, das sind die Masken, in Reihenfolge der betreffenden Menüpunkte erläutert.

Jede Maske weist drei Bereiche auf:

Die Steuerelemente dienen der Orientierung innerhalb der Datenbank:

Anfang

- Zum ersten Datensatz

Zurück

- Vorheriger Datensatz

Weiter

- Nächster Datensatz

Suchen

- Suchen eines Datensatzes in der aktiven Tabelle

Ende

- Letzter Datensatz

Hinzufügen

- Neuen Datensatz erfassen

Bearbeiten

- Vorhandenen Datensatz bearbeiten


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Löschen

- Datensatz zum Löschen markieren

Drucken

- Report drucken

Schließen

- Maske schließen

Ganz allgemein kann jedes gewünschte Feld in der Maske über die linke Maustaste angeklickt und bearbeitet werden. Zahlen bzw. Zeichen sind dann über die Tastatur einzugeben. Aufklappen von Popups oder Setzen von Kontrollkästchen sind ebenso über die Maus möglich. Eine Auswahl aus dem Popup wird auch durch Anklicken mit der Maustaste vorgenommen. Die Aktivierung von Memo-Feldern und die Betätigung der Steuerelemente geschieht auf dieselbe Weise.

Es soll darauf verwiesen werden, daß man auch mit Hilfe der Tabulatortaste durch die Maske wandern kann (von Feld zu Feld), während die Steuerelemente eine Zugriffstastenkombination besitzen. Man muß dann die Alt-Taste und die Zugriffstaste (das ist der unterstrichene Buchstabe auf dem Steuerelement) gleichzeitig drücken. Auch die Menüpunkte besitzen Zugriffstasten. Sollte kein Buchstabe unterstrichen sein, so ist der erste Buchstabe der Bezeichnung die Zugriffstaste.

4.9.1. Stammdaten

In der Maske der Stammdaten (Abb. 17) werden im wesentlichen Personendaten des Patienten und seiner Eltern hinterlegt. Neben den üblichen Angaben beinhaltet sie die Berufe der Eltern und ihr Alter zum Geburtszeitpunkt.

Die zweite Maske des Menüpunktes ”Stammdaten“ widmet sich den Angaben zu den behandelnden Ärzten bzw. Klinika (Abb. 18).


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Abb. 17: Stammdaten


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Abb. 18: Ärzte


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4.9.2. Anamnese

Familienanamnese - LKGS & Mikroformen im Verwandtenkreis

Zunächst sollte der wichtigste ätiologische Faktor, die Erblichkeit, untersucht werden. Dafür ist die Maske ”LKGS und Mikroformen im Verwandtenkreis“ (Abb. 19) vorgesehen. Erfaßt wird der jeweils betroffene Verwandte hinsichtlich des Grades der Verwandtschaft, des Geschlechts und des Befundes.

Der Verwandtschaftsgrad wird durch Auswahl aus dem Popup ”Familienmitglied“ eingetragen. Dazu muß im Falle eines weiblichen Betroffenen, wenn dies aus der Angabe des Familienmitgliedes (z.B. Eltern des Vaters) nicht ersichtlich ist, ein Kontrollkästchen ”weiblich“ gesetzt werden. Danach wird der Befund nach Thallwitzer Nomenklatur mit der Zahl 0-1-2-3 am entsprechenden Ort fixiert. Zusätzlich bzw. unabhängig davon können äußere und innere Mißbildungen in Form von Kontrollkästchen markiert werden.

Einige häufige Mikroformen können ebenfalls durch Kontrollkästchen markiert werden. Sollten Mikroformen auftreten, die nicht als Kontrollkästchen vorgemerkt sind, können diese im Editierbereich ”Bemerkungen“ hinterlegt werden. Es handelt sich dabei um ein Menüfeld, in das Freitext eingegeben werden kann. Weiterhin halten wir die Anzahl betroffener Verwandter insgesamt in Form der Gesamtzahl im entsprechenden Eingabebereich fest.

Familienanamnese-Aborte/Totgeburten

Für die Erläuterung der Frage, inwieweit in spaltbetroffenen Familien eventuell eine erhöhte Rate an Fehlgeburten zu verzeichnen ist, wurde eine Maske entwickelt.

Weiterhin kann an dieser Stelle ein Erbgang festgelegt werden, insbesondere dann mit besonderer Sicherheit, wenn bereits ein Stammbaum erstellt wurde (Abb. 20).


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Abb. 19: Familienanamnese - LKGS & Mikroformen im Verwandtenkreis


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Abb. 20: Familienanamnese-Aborte/Totgeburten


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Den in der Einleitung beschriebenen Erkenntnissen zufolge, wurde ein Popup programmiert, das als Auswahlmöglichkeiten ”polygen“, ”autosomal-rezessiv“, ”autosomal-dominant“ und ”x-chromosomal“ anbietet.

Eigenanamnese

Besonderes Augenmerk gilt hier den peristatischen Faktoren der prä- und postnatalen Entwicklung des Patienten.

Pränatäle Entwicklung

Zwei Eingabemasken befassen sich mit den exogenen Einflüssen in der Frühschwangerschaft sowie Vorerkrankungen der Mutter (Abb. 21 u. 22).

Bei Infektionen, Blutungen und Hyperemesis ist eine Zeitangabe vorgesehen. Ansonsten sollte bei Eintragungen besonders auf Einwirkungen in der Frühschwangerschaft geachtet werden (bis 12. Schwangerschaftswoche).

Um Entwicklungen in der symptomatischen Prophylaxe Rechnung zu tragen, kann auch die Gabe von Präparaten zur Prävention gespeichert werden (Folsäure, Thiamin).

Postnatale Entwicklung

Die nächste Maske des Unterpunktes ”Eigenanamnese“ gilt der postnatalen Entwicklung (Abb. 23).

Nach Absprache mit Kollegen der Kieferorthopädie war davon auszugehen, daß insbesondere die Zeitpunkte der Dentition und Parafunktionen in der Krankengeschichte von Spaltträgern interessante Themen sind.

Die Zeitpunkte der Dentitionen werden in Form numerischer Felder in Monaten (1. Dentition) oder im Format Jahr - Monat (z.B. 6 5-12) angegeben. Außerdem werden Angaben über vorzeitigen Zahnverlust


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Abb. 21: Pränatale Entwicklung I


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Abb. 22: Pränatale Entwicklung II


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Abb. 23: Postnatale Entwicklung


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durch Trauma oder Karies in der Form betroffener Zahn (Zahnschema)-Zeitpunkt des Ereignisses (Jahr-Monat) mittels numerischer Felder erhoben. Jeweils vier Zähne können erfaßt werden.

Mögliche Parafunktionen sind mit Hilfe der Kontrollkästchen frei kombinierbar.

Eventuell liegen Hinweise auf allgemeine Retardationen vor. Hierzu bieten sich das Memo-Feld und das Kontrollkästchen ”Bemerkungen“ und, wenn zutreffend, der verspätete Erwerb motorischer Fähigkeiten (Laufen) als Dokumentationspunkte an.

Formular

Die Angaben zur postnatalen Entwicklung können auch durch die Eltern selbständig durch Ausfüllen dieses Formblattes (Abb. 24) vorbereitet werden. So ist es möglich, die Datenerfassung in der Sprechstunde zu beschleunigen.

4.9.3. Diagnose

Diagnose

Unter dem Menüpunkt ”Diagnose“ werden neben der eigentlichen Spaltdiagnose Daten zur Spaltbreite (Thomson 1995), zum Velum, zum Vomer, zu Mikroformen und zu weiteren Zahnanomalien erhoben (Abb. 25). Abgesehen von der Spaltdiagnose nach Thallwitzer Nomenklatur (siehe 1.2.) und den numerischen Angaben zu Spaltbreiten werden Kontrollkästchen verwendet. Bemerkungen können im Memo-Feld abgelegt werden. Zur besseren statistischen Zugänglichkeit dieses ansonsten nicht auszuwertenden Feldes wurde ein Kontrollkästchen eingefügt, das auf ein besetztes Memo-Feld im Falle weiterer Form-, Zahl- und Lageanomalien der Zähne hinweist.

Zur leichteren Abgrenzung des Geschlechts ist unbedingt das Kontrollkästchen ”weiblich“ zu berücksichtigen.


55

Abb. 24: Formular


56

Abb. 25: Diagnose


57

Abb. 26: Seltene Gesichtsspalten


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Seltene Gesichtsspalten

Eine zweite Maske ist für Patienten mit seltenen Gesichtsspalten vorgesehen (Abb. 26). Darunter fallen auch Fehlbildungen der Praemaxilla sowie Unterlippenfisteln und Nasenfehlbildungen. Zur Erfassung von Spalten als Element von Syndromen werden Angaben zu inneren und äußeren Begleitfehlbildungen erfragt sowie - wenn bekannt - der Name des betreffenden Syndroms.

4.9.4. Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Unter diesem Menüpunkt erfolgt die eingehende Befunddokumentation über den Zeitraum der Behandlung einschließlich Daten zu den einzelnen Operationen.

Die meisten Behandlungsergebnisse werden entsprechend einer Empfehlung des Arbeitskreises ”Dokumentation“ der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in einer diskreten Skalierung von 0...5 und zusätzlich mit x erfaßt (Engelke 1989, Schwestka und Polly 1992).

0 -

nicht betroffen

1 -

gutes Behandlungsergebnis

2 -

akzeptables Behandlungsergebnis

3 -5 -

zunehmend ausgeprägte behandlungs-/kontrollbedürftige Störung

x -

nicht bewertet

Operationen

Die Operationen müssen zur späteren Ergebnisbewertung hinreichend detailliert erfaßt werden, insbesondere auch die genauen Angaben des Patientenalters (Abb. 27).

Bei der Erfassung der Operationsmethode wäre der Entwurf eines Popups möglich gewesen. Da aber die Operationen jedes einzelnen


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Abb. 27: OP-Methoden


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Spaltabschnittes sehr häufig in modifizierten Standardvarianten erfolgt, erschien es wenig sinnvoll, alle erdenklichen Varianten in Form eines dann sehr großen Popups zu hinterlegen. Wir haben im Sinne der Detailliertheit einer konkreten Eingabe den Vorzug gegeben. Es dauert kaum länger, einen oder zwei Begriffe über die Tastatur einzugeben, als sie aus einem (sehr großen) Popup auszuwählen.

Die statistische Analyse ist weiterhin gut möglich über gemeinsame Elemente in der Bezeichnung, wie z.B. ”Lippe...“ bei den Lippenplastiken. Man muß allerdings daran denken, den operierten Spaltabschnitt in der Bezeichnung der Operationsmethode mit zu hinterlegen.

OP-Ergebnisse Lippe

Der Großteil der Befunde wird in der schon beschriebenen Skalierung dokumentiert, z.T. nach Seite getrennt (Abb. 28). Besondere Schwerpunkte bilden aeshetische und funktionelle Folgen der operierten Lippenspalte bzw. des Narbenzuges. Die Angaben zur Lippenlänge erfolgen durch Anklicken des betreffenden Kontrollkästchens. Die Einteilung (sehr lang, eher lang, eher kurz, sehr kurz) basiert auf Vorschlägen von Thomson (1995). Die übrigen Befunde (Abb. 28) zu Lippenform, Narbenzustand und Muskelfunktion werden mit 0 bis 5 oder x bewertet.

Ein Memo-Feld für Bemerkungen/Sonstiges gibt es hier nicht. Es soll auf die letzte Maske zum Thema Operationsergebnisse verwiesen werden, wo ein Memo-Feld integriert ist.

OP-Ergebnisse Kiefer

Für die weitere kieferorthopädische Behandlung und spätere prothetische Versorgungen sind die jeweils zu erfassende Form des Vestibulums, die Ausgestaltung des Zahnbogens (spaltseitiges Kiefersegment, Zwischenkiefer) und eventuelle Restperforationen von


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Abb. 28: OP-Ergebnisse Lippe


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Abb. 29: OP-Ergebnisse Kiefer


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Abb. 30: OP-Ergebnisse Gaumen


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ausschlaggebender Bedeutung und damit wichtige Behandlungsziele operativer und kieferorthopädischer Therapie. Es kommen hier Bewertungen in der Graduierung von 0 bis 5 sowie Kontrollkästchen zum Einsatz (Abb. 29).

OP-Ergebnisse Gaumen

Harter und weicher Gaumen werden in einer Maske gemeinsam bewertet (Abb. 30).

Der harte Gaumen ist hinsichtlich des Narbenzuges und der Restperforationen zu bewerten. Diese sind nach Größe und Lage einzuschätzen. Für die Lage werden harter und weicher Gaumen in jeweils einen vorderen (G1 bzw. S1), mittleren (G2 bzw. S2) und hinteren (G3 bzw. S3) Abschnitt eingeteilt (Kontrollkästchen). Beim weichen Gaumen und Rachen gelangen funktionelle Parameter wie Velummobilität, velopharyngealer Abschluß, Rachenhinter- und -seitenwandbewegung und Sprachergebnisse zur Erfassung. Die Sprachergebnisse sollten an dieser Stelle nur als globaler aktueller Befund in Bezug auf durchgeführte therapeutische Maßnahmen (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, Logopädie) bzw. auf die Indikation zu sprachverbessernden Operationen gesehen werden (Kontrollkästchen).

OP-Ergebnisse Nase

Zur Beurteilung kommen aesthetische und funktionelle Merkmale der knöchernen und knorpligen äußeren und inneren Nase (Abb. 31). Die Hypoplasie des Mittelgesichts wird hier gegebenenfalls durch die Markierung eines Kontrollkästchen dokumentiert. Der Schweregrad findet dann Eingang in die Bewertung (Skalierung von 0 bis 5).


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Abb. 31: OP-Ergebnisse Nase


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4.10. Weitere Menüpunkte

4.10.1. Analyse

Unter diesem Punkt kann eine Auswahl zwischen Abfrage und Bericht getroffen werden. Abfragen zur Analyse des Datenbestandes unter bestimmten Gesichtspunkten (siehe Abschnitt 4.6.) können mit Hilfe des RQBE-Fensters neu (Unterpunkt ”neu“) entworfen werden oder bestehende, schon gespeicherte Abfragen (Unterpunkt ”ausführen“) ausgeführt werden.

Einige Beispiele für Abfragen sind im Menü integriert und können durch einfaches Anklicken aktiviert werden. Sind Modifikationen einer bestehenden Abfrage vorzunehmen, ist das unter ”ausführen“ und Auswahl der entsprechenden Abfrage möglich. Man gelangt in das RQBE-Fenster und kann die verschiedenen Aspekte der Abfrage variieren. Auch unterschiedliche Ausgabeziele sind möglich (Bericht, Diagramm). Für die Darstellbarkeit im Diagramm muß eine eindeutige Zuordnung von Wert und zugehöriger Größe in der Abfrage vorhanden sein. Das trifft hier z.B. auf die Ergebnisse des Lippenrot-/-weißverlaufes zu. Im Ergebnis konnte die Anzahl der Patienten mit der Bewertung 1 und 2 ermittelt werden, unter der Voraussetzung, daß eine Lippenoperation vorlag (schlechtere Ergebnisse waren im untersuchten Patientengut nicht vorhanden).

Es ist mit Hilfe des Diagrammassistenten eine Auswahl zwischen Säulen-, Block-, Kreis- oder Kurvendiagramm möglich.

Berichte dienen der Ausgabe von Abfrageergebnissen. Sie müssen im Einzelfall entsprechend individueller Bedürfnisse erstellt werden. Die Berichte können im Gegensatz zu den Abfragen auch ausgedruckt werden. Der Berichtsgenerator stellt eine Vielzahl von Optionen zur Gestaltung bereit. Ihr Erlernen ist nur für die Mitarbeiter erforderlich, die die gesammelten Daten wissenschaftlich analysieren möchten. An dieser Stelle soll auf die entsprechende Spezialliteratur zum Datenbankmanagementsystem FoxPro verwiesen werden (MS-Corporation 1989).


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4.10.2. Ergänzungen

Im Rahmen dieser Maske werden die Nutzer gebeten, Anregungen und Vorschläge für die weitere Entwicklung des Programms zu unterbreiten. Dazu wird einfach das Steuerelement ”Hinzufügen“ angeklickt, dann im Memo-Feld der gewünschte Text eingegeben und die Eingabe mit ”Speichern“ bestätigt.

4.10.3. Kieferorthopädie, HNO, Logopädie

Diese Punkte sind schon im Menü integriert. Es ist vorgesehen, im Rahmen weiterer Promotionsvorhaben hier Befunddokumentationen zu erarbeiten, die ähnlich dem Bereich Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sein könnten. Auch zu diesem Thema existieren bereits Vorschläge der Interdisziplinären Kommission ”Dokumentation“ des Arbeitskreises ”Lippen-Kiefer-Gaumenspalten“ (Härle 1989) (siehe Abschnitt 1.3.).

4.10.4. Ergebnisse einer ersten Patientenerhebung

Um die Datenbankanwendung zu testen, wurde eine erste Erhebung von 56 Patientendatensätzen vorgenommen. Dabei war ein möglichst praxisnahes Vorgehen anzustreben. Deshalb wurden die Daten während der Sprechstunde für Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten erfaßt. Insbesondere bei jüngeren Patienten, die noch nicht so viele Operationen aufwiesen, war es möglich, mit dem normalen Zeitablauf Schritt zu halten. Bei Älteren konnte das nicht erreicht werden, da hier oft sehr viele Befunde erhoben werden mußten und man nicht auf bereits vorhandene Anamnesedaten zurückgreifen konnte. Sie mußten also außerdem noch erfaßt werden.

Unter Berücksichtigung dieser Besonderheit unserer Erfassung kann davon ausgegangen werden, daß bei konsequenter Erfassung der Anamnese und Befunde zu jedem Konsultationstermin kein zusätzlicher zeitlicher Aufwand resultiert (einige leicht zu erwerbende Fertigkeiten


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bei der Bedienung von Tastatur und Maus vorausgesetzt ), obgleich die Menge der gesammelten Daten größer ist als bei konventioneller Erfassung. Nach Sammlung der Daten der von uns untersuchten Patienten wurden einige spezielle Abfragen entworfen. Diese sollen im Folgenden vorgestellt werden.

4.10.5. Lippen-Kiefer-Spalten

Andere Autoren geben den Anteil von Lippen-Kiefer-Spalten an allen Spalten mit Werten von ca. 19% (Gabka 1964, Schweckendiek 1970) bis ca. 30% (Neumann 1986) an. Wir ermittelten die unten aufgeführten Werte (Tab. 3).

Tab. 3: Lippen-Kiefer-Spalten

 

Anzahl der Patienten

LK-Spalten absolut

LK-Spalten prozentual

Wandner 1996

56

11

19,6 %

 

 

doppelseitig

doppelseitig

 

 

2

3,57 %

4.10.6. Isolierte Gaumen-Segel-Spalten

Zum Anteil der isolierten Gaumen-Segelspalten liegen die Angaben in der Literatur zwischen 20% (Fogh-Andersen 1960) und 38,7% (Neumann 1994). In unserem Patientengut war dieser Prozentsatz etwas niedriger (Tab. 4).

Tab. 4: isolierte Gaumen-Segel-Spalten

 

Anzahl der Patienten

isolierte GS-Spalten absolut

prozentual

Wandner 1996

56

8

14.3 %


69

Dabei lag das Verhältnis der männlichen und weiblichen Patienten bei 4:4 (je 50 %).

Darüber hinaus fand sich folgende Gesamtverteilung der Spaltformen (Tab. 5):

Tab. 5: Vergleich der Spaltformen

 

L(K)-Spalten

LKG-Spalten

G-Spalten

andere

Wandner 1996

19,6 %

64,29 %

14,3 %

1,81 %

4.10.7. Totale Lippen-Kiefer- Gaumenspalten

Bei den totalen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten wurde nach Seite getrennt abgefragt. Sechs Fällen mit linksseitigen standen drei rechtsseitige gegenüber (Tab. 6). Mit einem Verhältnis von links zu rechts wie 2:1 liegen wir dabei im Bereich der Angaben größerer Erfassungen (Neumann 1986 und 1994 mit 2,14:1 bzw. 2,19:1). Insgesamt wiesen 18,07% der Patienten eine totale einseitige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte auf (unabhängig von der betroffenen Seite).

Tab. 6: Totale Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

 

Anzahl der Patienten

LKGS links

LKGS rechts

Anteil totale absolut

LKGS prozentual

Wandner 1996

56

6

3

9

18,07 %

4.10.8. Infektionen der Mutter während der Schwangerschaft

Es konnte keine besondere Häufung bestimmter Infektionskrankheiten festgestellt werden. Folgende Tabelle gibt Auskunft über die aufgetretenen Infektionen und deren Fallzahl unter 56 Müttern (Tab. 7):


70

Tab. 7: Infektionen

Infektion

Fallzahl absolut

Fallzahl prozentual

Pyelonephritis

3

5,4 %

grippaler Infekt

2

3,6 %

Angina tonsillaris

1

1,8 %

Dentitio difficilis

1

1,8 %

Lymphangitis

1

1,8 %

Scabies

1

1,8 %

Vaginalmykose

1

1,8 %

Vaginitis

(B-Streptokokken)

1

1,8 %

Insgesamt wiesen 10 Mütter Infektionen während der Schwangerschaft auf. Das entspricht 17,86%. Neumann (1986) fand Infektionen bei 31,4% der Mütter von 1517 Spaltträgern und von 2241 Kindern mit Fehlbildungen des Herz-Kreislaufsystems, des Urogenitaltraktes, der Knochen, Gelenke und Augen. Die Kontrollgruppe derselben Untersuchung (600 Probanden) erreichte 15,7%.

4.10.9. Antibiotikaeinnahme während der Schwangerschaft

Bis zu maximal 4 Präparate können angegeben werden. Das trat aber in keinem Fall auf. Doppelnennungen kamen jedoch vor (Penicillin und Nitrofurantoin).

Tab. 8: Antibiotika

Präparat

Fälle absolut

Fälle prozenual

Penicillin

3

5,4 %

Nitrofurantoin

2

3,6 %

Antimykotika

1

1,8 %

unbekannt

2

3,6 %


71

Insgesamt gaben 7 Mütter von 56 Patienten an, während der Schwangerschaft antibiotische Präparate eingenommen zu haben (Tab. 8).

4.10.10. Betroffene Verwandte

In 10 Fällen (entspricht 17,86%) war eine positive Familienanamnese zu verzeichnen (Tab. 9). Neumann ermittelte 1987 18,48%. Dabei zeichnete sich folgende Verteilung ab:

Tab. 9: Betroffene Verwandte

Verwandtschaftsgrad

Fälle

Mutter

4

Vater

1

Geschwister der Mutter (hier nur Tanten)

3

Eltern der Mutter (hier nur Großmütter)

2

4.10.11. Lippenrot-/-weißverlauf

Wir zählten unter den Patienten mit operierten Lippenspalten die Anzahl der Fälle, die mit dem jeweiligen, von 1 bis 5 skalierten Befund registriert wurden. Es wiesen von 36 Fällen 11 (30,55%) ein sehr gutes Behandlungsresultat (1) hinsichtlich des Lippenrot-/-weißverlaufes auf und 25 (69,44%) ein gutes (2). Schlechtere OP-Ergebnisse lagen nicht vor (Abb. 32). Die Lippen-OP-Techniken (hier im wesentlichen modifiziert nach Millard) haben sich demnach bewährt.


72

Abb. 32: Diagramm Operationsergebnisse Lippe


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Thu Dec 16 17:32:12 1999