Wandner , Hendrik: Thema: ”Computergestützte Dokumentation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten“

Kapitel 5. DISKUSSION DER ERGEBNISSE

Mit dieser computergestützten Dokumentation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten liegt ein modernes Erfassungsystem vor, das aktuellen Anforderungen der Ätiologieforschung, Epidemiolgie und Therapiebewertung genügt. Dazu nutzt es den gegenwärtigen Stand der Datenbankmanagementsysteme und der Computertechnik weitgehend aus.

5.1. Diskussion ausgewählter Dokumentationsinhalte

Stammdaten

Da es im Hinblick auf psychosoziale Entwicklungsfaktoren für den Spaltträger bzw. für die Ursache der Spaltbildung von Bedeutung ist, werden neben den üblichen Personendaten auch die Berufe und das Alter der Eltern erfaßt.


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Zur Verifizierung des Manifestationsrisikos in Abhängigkeit vom Alter der Eltern zum Geburtszeitpunkt sind diese Altersangaben ebenso erforderlich wie die zur Anzahl der Geschwister.

Mit der Erfassung der Angaben zu den behandelnden Ärzten und Klinika wird dem interdisziplinären Charakter der Behandlung dahingehend Rechnung getragen, daß die erforderlichen Adressen und Telefonnummern schnell und übersichtlich verfügbar sind. Die Erfahrung hat gezeigt, daß oft Probleme und Fragen zu Operationszeitpunkten, Behandlungsstrategien und persönlichen Wünschen des Patienten nur unter Berücksichtigung aller unmittelbar an der Behandlung Beteiligten optimal gelöst werden können.

Familienanamnese

Die Dokumentation der Gesamtzahl betroffener Verwandter dient der Überprüfung der Familiarität unter besonderer Berücksichtigung der Expressivität.

Da Frühaborte ohnehin meist unbemerkt ablaufen, werden sie in der Maske ”Aborte/Totgeburten, Erbgang“ nicht gesondert erfragt.

Es ist denkbar, daß ein Teil der Fruchtanlagen, die zu Feten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten führen würden, vorzeitig ausgestoßen werden und nicht mit in statistische Erhebungen eingeht. Vielleicht kann durch Beantwortung der in der Maske gestellten Fragen hier ein Verdacht erhärtet werden und Anlaß zu weiteren Untersuchungen geben.

Bei der Vorgabe der möglichen Erbgänge war davon auszugehen, daß meist polygene oder autosomal-rezessive Vererbung vorliegt (Neumann 1996). Als genetische Ursachen der Spaltbildungen werden derzeit folgende Hypothesen diskutiert:

1. Chromosomenanomalien

Für isolierte Spaltbildungen sind sie ohne Bedeutung. Bekanntes Beispiel ist das Pätau-Syndrom (Trisomie 13).


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2. monogener Erbgang

In einigen Sippen sind rezessive, dominante oder x-chromosomale Erbgänge beobachtet worden.

Insbesondere die Gaumenspalte tritt im Rahmen monogener, meist autosomal-dominanter Syndrome auf. Isolierte Spalten folgen signifikant häufig unregelmäßigen autosomal-dominanten Erbgängen (herabgesetzte Penetranz).

3. Für die meisten Spalten muß von polygener Vererbung mit Schwellenwerteffekt ausgegangen werden.

4. Theoretisch möglich wären auch rein exogen bedingte Lippen-Kiefer-Gaumenspalten. Der Nachweis gelang aber nur extrem selten. Es sind derzeit keine teratogenen organotropen Substanzen bekannt, deren entsprechendeWirkung beim Menschen gesichert ist (Neumann 1996).

Eigenanamnese-Pränatale Entwicklung

Die vererbten Merkmalsanlagen bilden eine genetische Grundlage, die nach dem Modell der multifaktoriellen Vererbung mit Schwellenwerteffekt Voraussetzung für die Wirkungsentfaltung der exogenen Noxen ist. In die Masken wurden bevorzugt solche peristatischen Faktoren aufgenommen, die zur Merkmalsausprägung bei höchstwahrscheinlicher Interaktion mit genetischen Anlagen beitragen können (Neumann 1996). Es handelt sich dabei insbesondere um Pharmaka, Erkrankungen, Genußmittel, psychische Belastungen, Vitaminmangel/Hypervitaminosen, physikalische Faktoren (radioaktive Strahlung), Ernährungsfaktoren/Nahrungsbestandteile.

Die Anzahl der Präparate (Arzneimittel) in den einzelnen Rubriken der Maske ist unüberschaubar. Aus diesem Grund sind hier Zeichenfelder eingefügt, die zu jeder Gruppe von Präparaten vier Eintragungen ermöglichen. Diese Bereiche sind einer statistischen Analyse uneingeschränkt zugänglich.


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Die zur symptomatischen Prophylaxe erhobenen Daten erhalten nur Wert, wenn parallel nicht spaltbetroffene Kinder aus Spaltfamilien untersucht werden, in denen eine solche Prophylaxe durchgeführt wurde.

Eigenanamnese-postnatale Entwicklung

Die der postnatalen Entwicklung gewidmete Maske befaßt sich bewußt nicht mit allgemeinen pädiatrischen Angaben. Das sollte hier aus Gründen des Umfangs und der Übersichtlichkeit der pädiatrischen Betreuung vorbehalten bleiben. Jedoch haben wir, um dem interdisziplinären Charakter der Behandlung Rechnung zu tragen, einige routinemäßige Angaben, die der allgemeinen konservierenden Zahnheilkunde und der Kieferorthopädie dienen, verankert.

Aus hals-nasen-ohrenärztlicher Sicht kommt der Beantwortung der Frage, inwieweit Mundatmungsverhalten, Erkältungskrankheiten und Spracherwerb bei Spaltträgern bestimmte Konstellationen einnehmen, eine große Bedeutung zu. In der Regel ist bei Gaumenspaltträger von pathologischen Befunden in diesem Bereich auszugehen (Stuhrmann 1980).

Diagnose

Die Entscheidung über das verwendete Klassifikationssystem fiel zugunsten der bewährten Thallwitzer Nomenklatur (Koch 1963) aus. Sie bietet günstige Voraussetzungen für die elektronische Datenverarbeitung (numerisches System), ohne Abstriche in der Genauigkeit machen zu müssen. Außerdem ist eine einfache und schnelle Einteilung nach dem klinischen Bild möglich. Zeitaufwendige Verschlüsselungen des Befundes (Friedmann et al 1991) sind nicht erforderlich. Eine Blickdiagnose ist ausreichend bei hinreichender Genauigkeit für Fragen der Epidemiologie und Ätiologieforschung.

Für Spalten als Element von Syndromen sind insbesondere das Pätau-Syndrom (Trisomie 13) und das Robin-Syndrom bekannte Beispiele. Die


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Angaben zur Häufigkeit von Begleitfehlbildungen schwanken zwischen 5,91% (Neumann und Siemer 1972) und bis zu 20-40% bei isolierten Gaumenspalten (Neumann 1987). In derselben Untersuchung fanden sich unter den Patienten mit zusätzlichen Fehlbildungen ca. 23%, die zumeist eine Gaumenspalte als Symptom eines Syndroms aufwiesen. Damit ist die Berechtigung einer gesonderten Erhebung gegeben.

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirugie

Für die bisher wenig gebräuchliche Einschätzung der Lippenlänge erschien die erwähnte Klassifikation nach Thomson (Thomson 1995) sinnvoll. Dieses Merkmal blieb in vielen anderen Befundklassifikationen unberücksichtigt.

Bei der Einschätzung des Kiefers/Alveolarfortsatzes sind die Ausgestaltung des Vestibulums, die Position des spaltseitigen Kiefersegments und des Zwischenkiefers für die weitere Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung. In der Regel kann die kieferorthopädische Frühbehandlung für eine gute Zwischenkiefereinstellung sorgen. Eine operative Einstellung ist erfahrungsgemäß nur selten erforderlich (Andrä 1996). Für die Indikation zur Kieferrandspaltosteoplastik spielen die Anlage des seitlichen oberen Schneidezahns bzw. des Eckzahns und dessen topographische Beziehung zur Kieferspalte eine besondere Rolle. Bei Anlage des seitlichen Incisivus soll vor dessen Durchbruch nach vorheriger Beseitigung eines evtl. vorhandenen Kreuzbisses die Osteoplastik durchgeführt werden, denn das Wachstum der Zahnwurzel stellt einen Proliferationsreiz bzw. Ossifikationsreiz für das Transplantat dar und vermindert die Neigung zur Resorption. Bei Nichtanlage des seitlichen Schneidezahns erfolgt diese Operation vor Durchbruch des Eckzahnes. Die sogenannte tertiäre Osteoplastik ist die nach Durchbruch des Eckzahnes durchgeführte Osteoplastik. Sie begünstigt die Mesialbewegung des Eckzahnes bzw. der Wurzel.

Beim weichen Gaumen und Rachen werden funktionellen Parametern wie Velummobilität, velopharyngealer Abschluß, Rachenhinter- und


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-seitenwandbewegung und Sprachergebnissen große Bedeutung beigemessen. Die Sprachergebnisse sollten an dieser Stelle als globaler aktueller Befund in Bezug auf durchgeführte therapeutische Maßnahmen (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Kieferorthopädie, Logopädie) bzw. auf die Indikation zu sprachverbessernden Operationen gesehen werden (Kontrollkästchen). Eine detaillierte logopädische Befunderhebung wäre ein geeignetes Thema für weitere Arbeiten zur Erweiterung des Programms.

Für den Spaltträger ist die Formgebung der Nase ein besonders augenscheinliches Resultat der operativen Behandlung. Oft liefert schon die primäre Lippenoperation mit Korrektur der Columella, des Naseneingangs und der Nasenflügelansätze befriedigende Resultate. In Abhängigkeit vom Leidensdruck können sich jedoch aus aesthetischen bzw. funktionellen Gründen Korrekturoperationen erforderlich machen (Nasenflügelform, Naseneingang, Nasenspitze, Columella). Bei subjektiv empfundener und/oder objektiv meßbarer Behinderung der Nasenatmung besteht eine relative Indikation zur Operation. Eine ungestörte Nasenatmung ist auch für die Artikulation von großer Bedeutung.

Insbesondere bei einseitigen Spalten ist mit Asymmetrien (auch postoperativ) zu rechnen. Deshalb erfolgt zum Teil eine seitengetrennte Bewertung. Erfahrungsgemäß bieten Patienten mit operierten doppelseitigen Spalten ein ausgewogeneres Bild der Nase als solche mit einseitigen Spalten, obwohl die objektiv meßbaren Befunde (Anthropometrie, Farkas 1990, Farkas et al 1991) ähnlich sind; sicher ein Problem, das sehr von subjektiven Einflüssen abhängig ist. Deshalb wird bei der Bewertung einseitiger Spalten für gewöhnlich die nicht betroffene Seite als Referenz herangezogen. Die nach der Primäroperation verbliebene Nasendeformität stellt eine größere Herausforderung als beispielsweise der Lippendefekt dar (Thomson 1995).


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Tabelle 10: Korrekturoperationen

 

Lippe

Nase

durchschnittliche erforderliche Anzahl von Korrekturoperationen pro Patient

0.7

1,7

Die primäre Korrektur des Lippendefektes scheint also die besseren Spätergebnisse im Bereich der Lippe zu hinterlassen als an der Nase (Tab. 10).

Die Erscheinung der Nase hängt auch vom Entwicklungszustand des Mittelgesichts ab. Dem wird durch Bewertung der Mittelgesichtshypoplasie Rechnung getragen.

Die hier erfaßten Befunde sind, das soll noch einmal betont werden, indikationsbestimmend für die Durchführung von Sekundäroperationen.

Erst die operative Behandlung schafft Bedingungen für eine normale Entwicklung und soll deswegen in der ”Tendenz dahingehen, die normale Sprachentwicklung frühzeitig zu ermöglichen“ (Shetty 1981). Nachgewiesenermaßen wird dadurch aber die transversale und sagittale Entwicklung des Oberkiefers beeinträchtigt (Hille 1992).

Im Zusammenhang mit der Befunddokumentation aus kieferchirurgischer, logopädischer und kieferorthopädischer Sicht kann ein Beitrag zur optimalen Einstellung der Operationszeitpunkte geleistet werden.

Zur Analyse der Therapieverfahren kann die routinemäßige statistische Erfassung wesentlicher Befunde einen erheblichen Beitrag leisten.

5.2. Vergleich mit ähnlichen Arbeiten

Dank der rasanten Entwicklung der Hard- und Software konnten Mängel bestehender Systeme, deren Entwicklung zum Teil länger zurückliegt, vermieden werden.


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In der Literatur wurde über die auf Seite 22 genannten Systeme berichtet. Wegen der schnelleren Information werden diese hier noch einmal aufgeführt:

Aufgrund der zum Teil begrenzten Speicherkapazitäten und Rechengeschwindigkeiten wurden dort Kompromisse hinsichtlich der Detailliertheit eingegangen. Das gilt insbesondere für die Anamnese und die Berücksichtigung ätiologischer Faktoren (Erblichkeit, dysplastische Momente, exogene Faktoren in der Frühschwangerschaft, psychogene Faktoren, unbekannte Ursachen), denen in der vorliegenden Arbeit besonderes Augenmerk gilt.

So verzichtet zum Beispiel das Göttinger computergestützte Dokumentationssystem (Engelke 1989, Schwestka-Polly 1992) in seinem Befundbogen gänzlich auf Angaben zu ätiologischen Faktoren (Erblichkeit, exogene Faktoren). Andere nehmen hier keine standardisierte Erfassung vor, so daß sich die Statistik erschwert, sofern diese überhaupt in das Dokumentationssystem integriert ist (Rinker 1992). Luther et al (1994) vereinfachen im Hinblick auf schnelle und einfache Erfassung sehr stark, obwohl sie die zentralisierte Dokumentation befürworten, die eigentlich gute Vorraussetzungen für


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eine einheitliche Dokumentation der Befunde und Behandlungsschritte auf hohem Niveau bietet.

Der bewußte Verzicht auf wesentliche Inhalte sollte beim heutigen Stand moderner Datenbankmanagementsysteme hinsichtlich Standardisierung (Katalogisierung) von Daten, Eingabehilfen und Steuerelementen und nicht zuletzt der Schnelligkeit und Speicherkapazität aktueller Computer kritisch bewertet werden:

”Die erfaßten Befunde erscheinen für die spaltspezifische klinische Behandlung und die wissenschaftliche Auswertung wesentlich. Sie sollen und können jedoch nicht die fachspezifische Spezialdokumentation und die Krankenblätter ersetzen. Auch können mit der Begrenzung des Umfangs bestimmte wissenschaftlich interessante Inhalte nicht berücksichtigt werden“ (Ackermann et al 1990) .

Dieser Aussage kann aus heutiger Sicht nicht mehr uneingeschränkt zugestimmt werden. So muß zum Beispiel beim Göttinger System ein Befundbogen vor jedem Untersuchungstermin neu ausgefüllt werden. Dabei ist die Dokumentation sehr schematisch und weitgehend unstandardisiert. Damit wird eine sichere Auswertung mit den Mitteln des Datenbanksystems erschwert. Bei den knappen vorhandenen Eingabevorgaben leidet die Detailtreue.

Es werden an unterschiedlichen Zentren die Schwerpunkte anders gesetzt. Bei uns betrifft das vor allem die peristatischen Faktoren, detaillierte Angaben zur Erblichkeit beziehungsweise Familienanamnese und Therapieevaluierung. Diese sind bedeutende Aspekte insbesondere im Vergleich zu vorangegangenen Dokumentationssystemen. So ist beispielsweise die Dokumentation der Lippenlänge mit der Skalierung nach Thomson (Thomson 1995) ein bisher zu Unrecht vernachlässigter Befund.

Zweifellos kann die exakte Erfassung und Bearbeitung der in dieser Arbeit angebotenen Dokumentationsinhalte Fortschritte bei der Gewinnung sicherer Angaben zur Ätiologie der verschiedenen Formen der Lippen-Kiefer-Gaumenspalten begründen.


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Es ist zu berücksichtigen, daß neue Verfahren einer Beobachtungszeit von mindestens 14 Jahren bedürfen, um ihre Vor- und Nachteile sicher beurteilen zu können (Becker 1986). Dies muß nach standardisierten Gesichtspunkten erfolgen, um der subjektiven Einschätzung wenig Spielraum zu lassen.

Die Vielfältigkeit der subjektiven Einschätzungen ein- und desselben Befundes durch verschiedene Untersucher, und seien es nur Formulierungsfragen, ist einer vergleichbaren Ergebnisanalyse abträglich. Deshalb gilt es, Minimalanforderungen zu entwerfen, wie es die AG Lippen-Kiefer-Gaumenspalten getan hat. Auf die Verwendbarkeit dieses Systems für die computergestützte Auswertung wird noch eingegangen.

Die Vorschläge zur Minimaldokumentation der interdisziplinären Kommission der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Härle 1989) sollten in jedem Fall - unabhängig von der Art des Dokumentationssystems - berücksichtigt werden, so auch bei unserem System. Inhalt dieser Vorschläge sind vor allem die durchzuführenden diagnostischen Maßnahmen, leider weniger die dabei zu erhebenden Befunde.

Optionen zur Weiterentwicklung bleiben bestehen. Genaue Spezifikationen der Kliniken können berücksichtigt werden, beispielsweise im Rahmen weiterer Promotionsvorhaben seitens dieser Fachgebiete. Leider liegen seitens des Arbeitskreises Dokumentation noch keine konkreten Vorschläge für einheitliche Dokumentation kieferorthopädischer, hals-nasen-ohrenärztlicher und logopädischer Befunde vor, so daß einzelne Dokumentationssysteme hier nur allgemeine Angaben erfassen beziehungsweise keine standardisierten Befundkategorien verwenden.

Der engen Zusammenarbeit mit der Kieferorthopädie ist verstärkt Rechnung zu tragen. Beispielsweise wäre es sinnvoll, standardisierte Erfassungen für klinische Befunddaten, Daten aus Funktionsanalysen bzw. für Vermessungswerte gemeinsam zu entwerfen. Voraussetzung dafür bieten die ständigen Entwicklungsfortschritte auf dem Hard- und


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Softwaremarkt mit zunehmend preiswerten Lösungen auch für anspruchsvolle Speicherkapazitäten und Arbeitsgeschwindigkeiten.

Wenige Autoren machen Angaben zur statistischen Analyse ihrer gesammelten Daten. Eine Ausnahme bildet Jakobson (1990, Uppsala, Schweden), dessen Vorgehensweise ähnlich der unsrigen ist.

Beim Iowa Cleft Palate Programm ist die Speicherung und Auswertung in zwei Programme getrennt und mit aufwendigen Datenumlagerungen verbunden; damals standen auch nicht die Möglichkeiten modernen Datentransfers zur Verfügung. Aus heutiger Sicht können solche Probleme von vornherein umgangen werden. Die heutigen Datenbankmanagementsysteme vereinigen diese Funktionen wie in unserer Entwicklung bereits in einer Anwendung.

5.2. Zum innovativen Charakter des Projektes

Bei konsequenter Anwendung unseres Programms und ausreichenden Datensicherungsmaßnahmen können konventionelle Krankenakten auf ein Mindestmaß reduziert werden. Auf sie vollständig zu verzichten, ist aus forensischen Gründen umstritten. Ein günstiger Kompromiß ist der Ausdruck eines Berichts, der bei entsprechender Gestaltung einem Krankenblatt gleichzusetzen ist.

Doppelte Dokumentation kann auch unter einem anderen Aspekt vermieden werden: Durch abteilungsübergreifende Nutzung brauchen beispielsweise die Familienanamnese und die Eigenanamnese nur einmal in großem Umfang erhoben werden.

Dank neuer leistungsfähiger Hard- und Software konnten die erwähnten Unzulänglichkeiten anderer Systeme weitgehend überwunden werden. Dabei wurde auch auf eine möglichst kostengünstige Lösung hingearbeitet (Eigenentwicklung, Verwendung von FoxPro).

Nicht nur die technischen Daten des Projektes zeigen dessen Fortschrittlichkeit, sondern auch die Bedieneigenschaften. Sie waren ein weiterer Schwerpunkt unserer Arbeit. Die Führung der Eingabemasken mit Funktionen der graphischen Benutzeroberfläche Windows ermöglicht selbst Laien eine schnelle Einarbeitung ohne


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Kenntnis von programmspezifischen Befehlen. Das boten ältere Programme auf Clipper- oder dBase-Basis nur zum Teil (Engelke 1989, Rivoalan 1988, Tharp 1974). Dadurch ist es auch möglich, relativ hohe Datenmengen zu erfassen, da deren Eingabe durch weitgehende Vermeidung von Klartexteingaben sehr schnell möglich ist. Wir brauchen kaum inhaltliche Kompromisse einzugehen zugunsten einfacher Erfassung. Oft genügt ein Mausklick oder Tastendruck.

Durch die Definition standardisierter Eingabeformate für Zeichenfelder, numerische Felder, Dezimalstellen oder Datumsangaben wird die Dateneingabe beschleunigt und sicherer gemacht. Eingabefehler können von vornherein vermieden werden. Die Anzahl der möglichen Zeichen (Zeichenfelder) ist auf ein sinnvolles Maß begrenzt, so daß der Bearbeiter gezwungen ist, sich auf Wesentliches zu konzentrieren. Das erhöht die Bearbeitungsgeschwindigkeit und dient dem rationellen Umgang mit Speicherkapazität. Die Limitierung sämtlicher numerischer Felder hinsichtlich ihrer Länge sowie Lage und Anzahl der Dezimalstellen verhindert unangemessen exakte Angaben zu beispielsweise Spaltbreiten und Spaltlängen, Restlochdurchmesser oder Velumlänge. Die Frage der sinnvollen Genauigkeit wird schon bei der Dateneingabe gelöst.

Jedes Datenfeld kann prinzipiell ausgelassen, übergangen oder unterdrückt werden, zum Beispiel wenn es für bestimmte Patientenkollektive belanglos ist. Bei Bedarf ist auch eine Reaktivierung möglich. Neue Felder können durch den Systembetreuer integriert werden. Sollten sich neue wissenschaftliche Aspekte ergeben, ist das mit wenig Aufwand möglich. Die Updatefähigkeit ist uneingeschränkt und ohne Datenverlust vorhanden.

Die Eigenschaft von Datenbanken, große Informationsmengen zu speichern und ihre Ansicht zu ermöglichen, macht bei großen Datenmengen erst dann Sinn, wenn es gelingt, Daten unter bestimmten Aspekten anzuzeigen. Besonders wertvoll sind deshalb die Möglichkeiten der statistische Analyse unserer Daten. Sie ermöglicht bei entsprechend hoher Patientenzahl vergleichbare Aussagen zu den im vorherigen Abschnitt erwähnten ätiologischen Faktoren. Es können


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detailliert epidemiologische Fragen beantwortet werden. Vorraussetzung ist eine exakt gestellte Abfrage. Nur wenn man streng logisch die Abfragekriterien kombiniert, ist ein korrektes Ergebnis zu erwarten. Dieses ist dann allerdings über Zweifel, die aus der Datenauswertung herrühren, erhaben. Es können keine Patienten ”vergessen“ oder falsch gezählt werden. Rechenfehler sind ausgeschlossen. Die Abfrage - das ist ihr Hauptvorteil - läßt sich in Sekundenschnelle durchführen. Lediglich ihr Entwurf sollte, um spätere Mehrarbeit wegen widersprüchlicher Ergebnisse zu vermeiden, wohlüberlegt sein. Es darf niemals vergessen werden, daß der Computer die vorgegebenen Kriterien ”blind“ anwendet. Insbesondere ist von Bedeutung, daß standardmäßig mehrere Bedingungen mit ”und“ verknüpft werden. Das heißt zur Ausgabe gelangen nur Datensätze, bei denen Bedingung 1 und Bedingung 2 erfüllt sind. Diese Eigenschaft der unbestechlichen Logik dient wiederum der Schnelligkeit und Genauigkeit und kann bei geschickter Anwendung selbst für komplizierte Abfragen zur Familienanamnese benutzt werden.

Umgekehrt können die Kriterien auch mit ”oder“ verknüpft werden. Dann gilt das allerdings für alle in derselben Abfrage formulierten Kriterien, so daß keine Kombination von ”und“-verknüpften Kriterien und ”oder“-verknüpften Kriterien möglich ist. Das muß immer berücksichtigt werden. Gegebenenfalls kann ein Abfrageziel durch Ausführung von mehreren Abfragen einfacher erreicht werden.

Dem interdisziplinären Behandlungscharakter wird unter anderem durch den Datentransfer im Netzwerk Rechnung getragen. Dem kommt die prinzipielle Netzwerktauglichkeit von FoxPro zugute. Die Anwendung kann abteilungsübergreifend genutzt werden. Dabei kann nur ein Anwender zum selben Zeitpunkt einen Datensatz ändern. Alle anderen besitzen dann nur die Leseberechtigung.

Prinzipiell kann jede Abteilung ihren eigenen Befund erstellen und über das Netzwerk den Kollegen zur Verfügung stellen. Dort kann dann ausgedruckt werden. Das Verschicken schriftlicher Befunde wird somit überflüssig.


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Die Innovation soll auch für den Patienten spürbar werden. Gerade das aesthetische und funktionelle Behandlungsresultat beeinflußt die soziale Kompetenz des Spaltträgers sehr tiefgreifend. Verbesserungen sind nur auf der Basis des objektiven Vergleichs von Behandlungsverfahren mit sehr großen Patientenzahlen möglich. Dazu bietet diese Anwendung beste Voraussetzungen. Statistisch gesicherte Analysen unter vergleichbaren Bedingungen sind verfügbar und die Datensammlung ist umfassender im Vergleich zu anderen Systemen. Fachübergreifende Analysen sind ebenfalls möglich.

5.3. Entwicklungsrichtungen

In Rücksprache mit den Anwendern ist eine ständige Weiterentwicklung geplant. Im Rahmen weiterer Promotionsvorhaben werden standardisierte Befundsammlungen für die Kieferorthopädie, die HNO-Heilkunde und die Logopädie geschaffen. Von Vorteil wäre es, wenn verbindliche Empfehlungen zum Inhalt von Befundkategorien dieser Fachrichtungen durch den Arbeitskreis Dokumentation gegeben würden.

Zu Beginn der Arbeiten an unserem Dokumentationssystem stellte FoxPro 2.6 den neuesten Stand der Datenbanktechnik dar (Anfang 1995). In seiner Version 2.6. ist die volle Windowskompatibilität gegeben. Der Preis ist im Vergleich zu anderen Systemen recht günstig. Es liegen weitreichende Erfahrungen mit diesem Programm aus den USA vor, wonach es sich durch Problem- und Fehlerlosigkeit im Alltagsbetrieb auszeichnet.

Einige Hardware- Voraussetzungen sind bei der Installation von FoxPro zu beachten. Um ausreichende Leistungsfähigkeit zu gewährleisten, sollte ein Computer mit mindestens Intel386 Prozessor und 8 MB Arbeitsspeicher verwendet werden. Darüber hinaus wird mit einem Festplattenspeicher von >560MB gearbeitet und mit einem 3,5 Zoll Diskettenlaufwerk. Die Festplattenkapazität bestimmt die Anzahl und Größe der Datensätze, die gespeichert werden können. Selbstverständlich müssen Sicherungskopien und Datenauslagerungen


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auf Disketten oder andere moderne Speichermedien (writeable CD, MOD, Streamer) erfolgen, spätestens wenn die Kapazität der in der jeweiligen Konfiguration eingebauten Festplatte erschöpft ist.

Softwareseitig muß der Computer die graphische Benutzeroberfläche Windows (TM) besitzen. FoxPro kann aber auch mit dem DOS-Befehlssatz installiert werden.

Zwischenzeitlich konnten auf dem Gebiet der Datenbankmanagementsysteme weitere Fortschritte erzielt werden, die der Weiterentwicklung dieser computergestützten Dokumentation für Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten uneingeschränkt zugute kommen. Eine weitere Evolutionsstufe unserer Anwendung ensteht bereits auf einem neuen objektorientierten Datenbankmanagementsystem. Die jetzt zur Verfügung stehenden objektorientierten Systeme Visual FoxPro 3.0 und 5.0 und Borland Delphi bieten eine noch bessere bzw. einfacher zu realisierende Netzwerkunterstützung. Die interdisziplinäre Kopplung ist damit auch leicht über das Internet möglich. Die volle Ausschöpfung der verbesserten Datensuch-, Sortier-, Filter- und Reportfunktionen sowie der Internetanbindung ist nur unter Windows95 möglich.

Objektorientiert bedeutet bei einem solchen System, daß bestimmte Programmelemente als Objekte betrachtet werden. Das trifft beispielsweise auf die Datenbanksteuerelemente zu. Wird dann an einem Objekt eine Änderung vorgenommen, so werden alle Elemente dieses Objekts gleichzeitig geändert. Ebenso erfolgt automatisch die Anpassung der von diesem Objekt abhängigen Programmteile. Das erleichtert die Entwicklungs- und Servicearbeit erheblich. Der Vorteil von FoxPro 3.0/5.0 im Vergleich zu Borland Delphi liegt in der einfachen Kopplung mit Excel- und Word für Windows-Dateien. Alle drei Programme sind Produkte desselben Softwareherstellers und wurden von vornherein auf gegenseitige Kompatibilität entwickelt.

Hardwareseitig sind dieselben Anforderungen zu stellen wie bei unserer jetzigen Entwicklungsstufe.

Die Integration einer Bilddokumentation ist vorbereitet und ein Feld für die Weiterentwicklung. Im Rahmen des vorliegenden Projekts könnte


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eine kommerziell verfügbare Bilddatenbank durch die nachfolgend aufgeführten Funktionen erweitert werden:

Der Kostenfaktor für erforderliche digitale Aufnahme- und Speichertechnik wirkt hier bremsend. Dabei kann gerade die visuelle Vorführung von Behandlungsergebnissen an eigenen und fremden Beispielen die Compliance des Patienten erhöhen und ihn zur aktiven Mitarbeit motivieren. Sehr nützlich wäre eine Bilddokumentation und


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Bildverarbeitung für die Operationsplanung und -ergebnisbewertung. Erfahrungen dazu existieren bereits bei der Planung von Umstellungsosteotomien am Fern-Röntgen-Seiten-Bild.

Wenn geplant ist, die Anwendung auf die Sprechstundenplanung auszudehnen, kann ein Recall-System integriert werden. An der Charité werden die Spaltträger im routinemäßigen Recall jährlich wiederbestellt, so daß wegen dieser Regelmäßigkeit momentan eine solche Funktion nicht erforderlich ist. Nach Härle (1989) wird von dem interdisziplinären Arbeitskreis Dokumentation ein Schema zur Dokumentation bestimmter Befunde im 1., 3., 5., 10., 15. und 18. Lebensjahr vorgeschlagen zuzüglich weiterer Untersuchungen vor und nach Operationen und kieferorthopädischer Behandlung. Unseres Erachtens sollte die jährliche Untersuchung davon unberührt bleiben. Mit ihrer Hilfe kann optimal der bestmögliche Zeitpunkt insbesondere der Sekundäroperationen (z.B. Kieferrandspaltosteoplastik) und die Erforderlichkeit sprachverbessernder Maßnahmen im individuellen Fall gefunden werden. Auch die logopädische und kieferorthopädische Beratung, die an der Charité parallel durchgeführt werden, erfordern diesen Zeitraum. Das gewährleistet eine schnelle Reaktion auf morphologische beziehungsweise funktionelle Veränderungen, deren Bedeutung die Eltern allein nicht erkennen würden. Nichtsdestotrotz ist die Dokumentation der Befunde entsprechend dem Vorschlag der interdisziplinären Kommission bei breiter Anwendung geeignet, Vergleiche zwischen verschiedenen Behandlungszentren und deren bevorzugten Therapiemodellen zu ziehen.

5.4. Projektspezifische Varianten

Für spezielle Bedürfnisse eines Anwenders können Varianten erstellt werden. Das erfolgt entweder von ihm selbst, wenn er über die erforderlichen Kenntnisse und das Vollprogramm FoxPro verfügt oder vom Systembetreuer. Nach individuellen Vorgaben ist es möglich, Konfigurationen zu erarbeiten, die bestimmte Masken aussparen oder


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ergänzen, Schaltflächen ändern, Makros einfügen, Berichte oder Abfragen integrieren.

5.5. Zur Compliance der Patienten und Eltern

Folgenden Effekt halten wir für sehr wichtig: Die Anwendung modernster Hilfsmittel in der Sprechstunde, und dazu gehört auch der Computer, hat nicht nur wissenschaftlichen Wert bei der Datenerfassung und -bewertung. Die motivierende Wirkung auf den Patienten darf nicht unberücksichtigt bleiben. Aus eigener Erfahrung kann berichtet werden, daß die Patienten beziehungsweise deren Eltern einer wissenschaftlichen Erhebung sehr offen und interessiert gegenüberstehen. Anwendung neuer und interessanter Technik trägt zur Erhöhung der Compliance bei. Es gibt dem Patienten das Bewußtsein, daß die Daten jedes Einzelnen zur Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten beitragen und damit jedes persönliche Schicksal auch für die Wissenschaft von Bedeutung ist. Die Frage nach Einverständnis mit der Erhebung und eine entsprechende Argumentation ist selbstverständlich und unterstützt oben genannte Effekte.


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