5 Methoden

5.1  Patientenpopulation

↓9

Die Studie wurde als Teil des Projektes:„Computergestützte interaktive Risikoanalyse bei alkoholkranken Patienten nach einem Trauma“ im Rahmen des Modellprojektes: „Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozeß“ geplant, durch das Bundesgesundheitsministerium gefördert (BMG-217-43794-5/5) und von der Ethikkommission (EK-Nr.: 1514/2001, Charité, Campus Mitte) der Charité genehmigt. Sie wurde vom 1.Dezember 2001 bis 31.Juli 2002 in der Rettungsstelle der Charité- Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte durchgeführt.

Alle Patienten, die nach einem erlittenen Trauma in der unfallchirurgischen Abteilung der Rettungsstelle behandelt wurden, waren potentielle Studienkandidaten.

5.1.1  Einschlusskriterien

5.1.2 Ausschlusskriterien

↓10

Im Zeitraum von Dezember 2001 bis Juli 2002 wurden 5169 Patienten mit einem Trauma in der unfallchirurgischen Rettungsstelle behandelt. Von ihnen wurden 902 (17%) aufgrund ihrer geringen Behandlungsdauer und des daraus folgenden kurzen Aufenthaltes in der Rettungsstelle vom Studienpersonal nicht gesehen.

Von den übrigen 4267 Patienten wurden 1060 (24,8%) aufgrund folgender Kriterien von einer Studienteilnahme ausgeschlossen:

↓11

Es blieben also 3207 geeignete Patienten übrig, von denen 1927 (60%) ihre Zustimmung für eine Teilnahme an der Studie gaben. Von den 1927 Probanden waren 1205 (62,6%) Männer und 722 (37,4%) Frauen.

Aus der Gruppe derjenigen, die einer Teilnahme nicht zugestimmt hatten, wurde ein randomisiertes Beispiel von 120 Patienten analysiert. Hier fand sich mit 71% ein größerer Anteil männlicher Patienten als in der untersuchten Gruppe (62,6%; p=0,057). In Hinblick auf Alter oder Schwere der Verletzung (nach Injury Severity Score, s. Kapitel 5.7) gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen der Studienteilnehmer und der Nichtteilnehmer.

5.2 Ablauf der Datenerhebung

↓12

Alle Patienten, die wegen eines Traumas in die Rettungsstelle kamen, wurden nach Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien in einem für sie möglichst schmerzfreien Zustand (VAS- Skala ≤ 3, Visuell Analoge Skala 1-10) von den Studienmitarbeitern um Ihr Einverständnis zur Studienteilnahme gebeten, nachdem sie zuvor ausführlich über Art, Bedingungen und Ziel der Befragung aufgeklärt worden waren.

Die Rettungsstelle war im angegebenen Zeitraum rund um die Uhr durch Studienmitarbeiter besetzt, so dass die Möglichkeit bestand, alle Patienten zu erfassen.

Die Befragung bestand aus zwei Teilen: einem Papierfragebogen und einem Computerfragebogen.
Zuerst wurde den Patienten ein Papierfragebogen vorgelegt, der u.a. Fragen nach folgenden soziodemographischen Daten und Basischarakteristika enthielt:

↓13

Im Papierfragebogen wurde die wöchentliche Trinkmenge (s. Kapitel 5.5) erhoben.

Im zweiten Teil wurden die Patienten gebeten, am Computer einen Fragebogen zu vervollständigen, der neben Fragen zum Lebensstil (z.B. Rauchen, Drogen, Ernährung) auch den aus zehn Fragen bestehenden AUDIT (s. Kapitel 5.3) enthielt. Wurde die erste Frage des AUDIT mit nie beantwortet, mussten keine weiteren AUDIT- Fragen beantwortet werden.

↓14

Durch Anwendung eines tragbaren Laptops war es möglich, die Befragung während des Behandlungsablaufes fortzusetzen. Um den Patienten die selbständige Beantwortung des Fragebogens am Computer zu erleichtern, waren alle Fragen durch alleinige Benutzung der Maus zu beantworten. Hilfestellungen wurden bei Bedarf durch das Studienpersonal gegeben. Auf dem Bildschirm erschien immer nur eine Frage, welche beantwortet werden musste, um den Fragebogen weiter vervollständigen zu können. Das Überspringen von Fragen war nicht möglich.

Obwohl beim größten Teil der Patienten die Befragung (Papier- bzw. Computerfragebogen) in oben beschriebener Weise ablief, war es aufgrund des Behandlungsablaufes in der Rettungsstelle sowie des Zustandes der Patienten nicht immer möglich, diese Reihenfolge genau einzuhalten. Es war jederzeit möglich, die Befragung zu unterbrechen, sollte dies durch den Behandlungsablauf notwendig geworden sein, um sie ggf. zu einem späteren Zeitpunkt fortzusetzen.

Daten über den Unfall und die aktuelle Diagnose wurden der unfallärztlichen Dokumentation entnommen. Alle Diagnosen wurden nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10, s. Kapitel 5.4) verschlüsselt. Die Unfallschwere wurde mit Hilfe des Injury Severity Scores (ISS, s. Kapitel 5.7) eingeschätzt.

↓15

Die Speicherung aller Patientendaten erfolgte unter Einhaltung des Datenschutzes.

5.3 Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)

Der AUDIT wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt, um für die praktische Anwendung in der täglichen Routine einen einfach zu handhabenden Test für die Identifikation alkoholassoziierter Probleme und gefährlichen Trinkverhaltens zur Verfügung zu haben. Der aus 3 konzeptionellen Achsen (Trinkmuster, Symptome der Alkoholabhängigkeit, Merkmale des gefährlichen Konsums) bestehende AUDIT kann Individuen mit Alkoholproblemen auch schon in früheren Stadien detektieren (67, 68).

Der AUDIT versteht sich nicht als Mittel zur Diagnose, vielmehr handelt es sich um ein Screeninginstrument, das Anhaltspunkte für weitere Diagnostik liefern kann (4).
Durch den einfach strukturierten Aufbau kann die Beantwortung des Testes in der Regel durch die Patienten selbständig erfolgen.

↓16

Die zehn Fragen des AUDIT wurden in vorliegender Studie ins deutsche übersetzt und durch einen Muttersprachler ins englische rückübersetzt, um zu überprüfen, ob der ursprüngliche Inhalt erhalten geblieben ist. Im Anschluss daran erfolgte eine erneute Übersetzung ins deutsche mit nachfolgender Kontrolle des Inhalts auf Richtigkeit.

Die folgende hier verwendete Version in deutscher Sprache orientiert sich an der Variante, die von Rumpf et al. (64) bei der Untersuchung einer randomisierten Kohorte der Allgemeinbevölkerung in Deutschland zur Anwendung kam.

Die maximale Punktzahl beträgt 40 Punkte. Der ursprünglich vorgeschlagene Grenzwert für die Identifikation von gefährlichem Alkoholkonsum betrug 8 Punkte, wobei keine Unterscheidung zwischen Männern und Frauen vorgesehen war (4).

↓17

Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)

  1. Wie oft nehmen Sie ein alkoholisches Getränk zu sich?
    (0) Nie (1) 1x im Monat o. weniger (2) 2-4x im Monat (3) 2-3x in der Woche (4) 4x oder mehr die Woche
  2. Wenn Sie alkoholische Getränke zu sich nehmen, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? (Ein alkoholisches Getränk ist z.B. ein kleines Glas oder eine Flasche Bier, ein kleines Glas Wein oder Sekt, ein einfacher Schnaps oder ein Glas Likör.)
    (0) 1 oder 2 (1) 3 oder 4 (2) 5 oder 6 (3) 7-9 (4) 10 oder mehr
  3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  4. Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten erlebt, dass Sie nicht mehr mit dem Trinken aufhören konnten, nachdem Sie einmal begonnen hatten?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  5. Wie oft passierte es in den letzten 12 Monaten, dass Sie wegen des Trinkens Erwartungen, die man an Sie in der Familie, im Freundeskreis und im Berufsleben hat, nicht mehr erfüllen konnten?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  6. Wie oft brauchten Sie während der letzten 12 Monate am Morgen ein alkoholisches Getränk, um sich nach einem Abend mit viel Alkoholgenuss wieder fit zu fühlen?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  7. Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate wegen Ihrer Trinkgewohnheiten Schuldgefühle oder Gewissensbisse?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  8. Wie oft haben Sie sich während der letzten 12 Monate nicht mehr an den vorangegangenen Abend erinnern können, weil Sie getrunken hatten?
    (0) Nie (1) weniger als einmal im Monat (2) einmal im Monat (3) einmal in der Woche (4) täglich oder fast täglich
  9. Haben Sie sich oder eine andere Person unter Alkoholeinfluss schon mal verletzt?
    (0) Nein (2) Ja, aber nicht im letzten Jahr (4) Ja, während des letzten Jahres
  10. Hat ein Verwandter, Freund oder auch ein Arzt schon einmal Bedenken wegen Ihres Trinkverhaltens geäußert oder vorgeschlagen, dass Sie Ihren Alkoholkonsum einschränken?
    (0) Nein (2) Ja, aber nicht im letzten Jahr (4) Ja, während des letzten Jahres

Punktwert jeder Antwort in Klammern

5.4  Diagnosestellung des „gefährdenden Konsums“

↓18

Ein gefährdender Konsum lag vor, wenn entweder Abhängigkeit oder schädlicher Gebrauch nach ICD-10 oder ein hoch riskanter Konsum nach WHO 2000 vorlag.

5.4.1  Alkoholdiagnostik nach den Kriterien der ICD-10

Studienmitarbeiter führten unter der Supervision eines Facharztes für Psychiatrie und Neurologie und einer Psychologin persönliche semistrukturierte Interviews zur Diagnostik der Abhängigkeit bzw. des schädlichen Gebrauchs nach den Kriterien der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (10. Revision Version 2.0, ICD 10) durch.

F10.1 Schädlicher Gebrauch: „Konsum psychotroper Substanzen, der zu Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten, etwa in Form einer Hepatitis nach Selbstinjektion der Substanz oder als psychische Störung, z.B. als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum“(32).

↓19

F10.2 Alkoholabhängigkeit: „Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Typischerweise besteht ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen, Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren und anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen. Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben. Es entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom“(32). Die Diagnose der Alkoholabhängigkeit (F10.2) wurde gestellt, wenn mindestens drei der oben aufgeführten Bedingungen innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt waren.

Alkoholkranken Patienten wurde das Angebot weitergehender Diagnostik, Beratung und Behandlung (Netzwerk) offeriert.

5.4.2 Hochriskanter Konsum nach WHO 2000

Die Empfehlungen der WHO von 2000 für das Monitoring alkoholbezogener Störungen (78) besagen, dass eine Trinkmenge von mehr als 40 g reinen Alkohols pro Tag für Frauen bzw. 60g am Tag für Männer über einen längeren Zeitraum mit einem sehr hohen Risiko für chronische Schäden einhergeht und somit als hoch riskanter Alkoholkonsum einzustufen ist.

5.5 Trinkmenge

↓20

Im Papierfragebogen wurde die Alkoholtrinkmenge erfragt. Da die einfache Frage nach der täglichen Trinkmenge dem häufig vorkommenden, ungleichmäßig über die Woche verteilten Alkoholkonsum nicht gerecht wird, wurde hier eine modifizierte Quantitäts-Häufigkeits-Methode angewandt, die zwischen Alkoholaufnahme an einem gewöhnlichen Wochentag und an einem normalen Wochenende unterschied (61, 34).

Außerdem wurden die WHO-2000-Kriterien für hoch riskantes Trinkverhalten, die sich an der täglichen Trinkmenge orientieren, an das unregelmäßige Trinkmuster angepasst und in eine wöchentliche Trinkmenge umgewandelt. So wurden hier die Größen 280g reinen Alkohols in der Woche für Frauen und 420g für Männer verwendet, nicht die von der WHO als hochriskant vorgeschlagene tägliche Trinkmenge von 40 g am Tag für Frauen bzw. 60g für Männer.

Separat wurde nach unterschiedlichen Alkoholsorten, wie Bier, Wein, Sekt, Cocktails und hochprozentigen Spirituosen gefragt, wobei für jede einzeln die Menge anzugeben war.

↓21

Die angegebenen Volumenmengen wurden im Anschluss an die Befragung vom Studienmitarbeiter nach den Durchschnittswerten laut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA (16)) in Grammmengen umgerechnet und zur wöchentlichen Trinkmenge addiert (s.Tabelle 1).

Tabelle 1: Alkoholgehalt verschiedener Getränke

Getränkeart und Menge

Ethanol-Gehalt

1 l Bier

1 Flasche ( 0,5 l)

1 Flasche ( 0,33 l)

1 l Wein

1 Glas ( 0,2 l)

1 l Schnaps

2 cl = 0,02 l = 20 ml

Longdrinks, Cocktails u.s.w.

40 g

20 g

13 g

80 g

16 g

300 g

6 g

12 g

5.6 Einteilung der Patientengruppen

↓22

Nach der Datenverarbeitung erfolgte eine Gruppeneinteilung der Patienten nach folgenden Kriterien:

  1. Männer und Frauen wurden von Anfang an getrennt betrachtet.
  2. Patienten mit gefährdendem Alkoholkonsum wurden einer Gruppe zugeordnet.

Patienten ohne gefährdenden Konsum (hochriskanter Alkoholkonsum nach WHO 2000 (78) oder schädlicher Gebrauch bzw. Alkoholabhängigkeit nach ICD-10 (32)) wurden der Kontrollgruppe zugeordnet.

5.7 ISS

↓23

Der Injury Severity Score (ISS) ist ein anatomisch orientiertes Punktesystem zur Bewertung eines erlittenen Traumas. Er dient der Quantifizierung der Verletzungsschwere und der Prognose der Heilungschancen. Die maximale Punktzahl beträgt 75. Um eine schwere Verletzung handelt es sich ab einer Punktzahl von 12-15 (56).

Der ISS ist der international am weitesten verbreitete Schlüssel zur Einschätzung von Verletzungen (60, 7).

In vorliegender Studie wurde der ISS anhand der vom Unfallarzt erstellten Diagnose durch den Studienmitarbeiter am Computer ermittelt.

5.8 Statistik

↓24

Für die Durchführung aller statistischen Analysen dieser Studie wurde die Software SPSS 10.0 (Statistical Package of Social Science) verwendet. Nach der Erhebung wurden alle Daten automatisch für das SPSS aufbereitet.

Patientencharakteristika wurden als Häufigkeiten angegeben, wenn es sich um nominale Variablen handelte. Lagen die Daten metrisch oder ordinal skaliert vor, wurden Medianwerte mit der 25%- und 75% -Quartile angegeben.

Häufigkeitsunterschiede zwischen den Geschlechtern wurden mit Hilfe des Chi-Quadrat-Testes nach Pearson verglichen. War die erwartete Häufigkeit kleiner als 5 wurde ein exakter Test (Monte-Carlo-Methode, 95% Konfidenzintervall ) benutzt.

↓25

Der Vergleich von metrischen oder ordinalen Daten erfolgte mit Hilfe des Kruskal-Wallis-Tests bzw. des Mann-Whitney-U-Tests.

Als statistisch signifikant wurde ein p-Wert von < 0,05 angesehen.

ROC (Receiver Operated Charakteristics)- Kurven beschreiben die Validität eines diagnostischen Test. Dies erfolgt durch die Darstellung der Rate der Richtig-Positiven (Sensitivität) gegen die Rate der Falsch-Positiven (1-Spezifität) in einer Kurve. Unterschiedliche Punkte auf der Kurve kennzeichnen jeweils eine bestimmte Relation beider Maße, entsprechend verschiedener Grenzwert-Punkte. Das erlaubt die Beurteilung einer vollständigen Reihe von potentiellen Grenzwerten.

↓26

Um die Güte des Tests zu bewerten, wurde die Fläche unter der ROC-Kurve (area under the curve = AUC) herangezogen. Eine Fläche unter der Kurve von 0,8 und mehr wurde von vornherein als ausreichend angesehen, um zu behaupten, einen guten Test gemäß folgender Einteilung zu haben: 0,90-1,00 = exzellent, 0,80 – 0,90 = gut, 0,70 – 0,80 = mittelmäßig, 0,60 – 0,70 = schwach, 0,50 – 0,60 = mangelhaft (51).

Um Unterschiede in der Güte der Tests zu ermitteln, wurden überlappende 95% Konfidenzintervalle der Fläche unter der Kurve als nicht signifikant unterschiedlich angesehen.

Für die Bestimmung von Grenzwertpunkten eines diagnostischen Testes mittels der ROC-Kurve, ist es wichtig, sich zu überlegen, welches Verhältnis von Sensitivität und Spezifität geeignet ist, um aussagekräftige Testergebnisse zu erhalten. Bezogen auf vorliegende Studie heißt das, dass das Risiko, Patienten mit Alkoholproblemen nicht zu identifizieren, abgewogen werden muss gegen das Risiko, gesunde Probanden als alkoholkrank zu diagnostizieren.

↓27

Eine Methode ist es, a priori eine Spezifität als ausreichend zu definieren, um sich dann die zugehörigen Sensitivitäten bei verschiedenen Grenzwerten anzusehen.

Vor dem präventiven Hintergrund vorliegender Studie wurde eine a priori festgesetzte Spezifität von >0,8 als geeignet angesehen, in Screeningverfahren mit dem AUDIT in Rettungsstellen brauchbare Ergebnisse zu liefern. Unter dieser Vorraussetzung wurden Grenzwerte und Sensitivitäten berechnet (58).

Um die innere Konsistenz des AUDIT zu bestimmen, wurde Cronbach`s alpha bestimmt.

↓28

Der Spearman´sche Korrelationskoeffizient wurde herangezogen, um den Grad der Korrelation zwischen dem AUDIT und der angegebenen Trinkmenge zu überprüfen.

Alle Ergebnisse sind explorativ zu betrachten.


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04.09.2006