7 Interpretation und Diskussion

↓40

Die wichtigsten Ergebnisse dieser Studie waren:

  1. Der Grenzwert für eine Computerversion des AUDIT betrug 8 Punkte für Männer und 5 Punkte für Frauen, um bei leichtverletzten Patienten der Rettungsstelle gefährdenden Alkoholkonsum (schädlicher Gebrauch oder Abhängigkeit nach ICD-10 oder hoch riskanter Konsum nach WHO 2000) mit einer a priori festgelegten Spezifität von 0,8 zu identifizieren.
  2. Die Testvalidität für den AUDIT zur Identifizierung von gefährdendem Konsum bei Leichtverletzten in der Rettungsstelle war gut bei Männern und gut bis sehr gut bei Frauen.
  3. Die Häufigkeitsverteilung der Antworten auf alle Fragen des AUDIT unterschied sich signifikant zwischen den Geschlechtern.
  4. Bei den hier untersuchten Leichtverletzten waren die Prävalenzen von Abhängigkeit, schädlichem Gebrauch und hoch riskantem Konsum sowie die wöchentliche Alkoholtrinkmenge bei Männern signifikant höher als bei Frauen. Männer waren häufiger berufstätig oder arbeitslos und seltener Rentner oder Student als Frauen.
  5. 85% aller in dieser Studie untersuchten leichtverletzten Patienten der Rettungsstelle konnten die Computerversion des AUDIT nach kurzer technischer Einführung ohne weitere Hilfestellungen selbständig beantworten.

7.1  Grenzwerte des AUDIT

↓41

Für die Untersuchung von Traumapatienten in der Rettungsstelle auf das Vorhandensein von gefährdendem Konsum mit Hilfe des AUDIT wurde eine a priori als ausreichend angesehene Spezifität von 0,8 von den Männern bei einem Grenzwert von 8 Punkten und von den Frauen bei einem Grenzwert von 5 Punkten erreicht.

Aufgrund mangelnder Daten für den AUDIT in Deutschland werden derzeit keine Empfehlungen für Grenzwerte gegeben (3).

Bei Verwendung gleicher AUDIT-Grenzwerte für beide Geschlechter fanden Cherpitel et al. (23, 19, 21) in verschiedenen Untersuchungen in US-amerikanischen und mexikanischen Rettungsstellen für Frauen niedrigere Sensitivitäten (0,66-0,67 vs. 0,91-0,94 bei Grenzwert von 8 Punkten) und höhere Spezifitäten (0,97-0,99 vs. 0,8-0,89 bei Grenzwert von 8 Punkten) als für Männer. Sie gaben die Empfehlung, für Frauen niedrigere Grenzwerte zu verwenden, ohne jedoch konkrete Vorschläge zu unterbreiten (19).

↓42

Auch bei Steinbauer et al. zeigten sich für den AUDIT bei einem Grenzwert von 5 Punkten niedrigere Sensitivitäten (0,7(F) vs. 0,92(M)) und höhere Spezifitäten (0,93(F) vs. 0,74(M)) für Frauen im Vergleich mit Männern bei Patienten einer Klinik für Allgemeinmedizin. Als Standardkriterien dienten hierbei Abhängigkeit bzw. Missbrauch nach DSM-IV (76).

Bei einer Untersuchung von Patienten in Allgemeinarztpraxen von Aertgeerts et al. (1) wurden mit dem AUDIT bei Verwendung gleicher Grenzwerte ebenfalls niedrigere Sensitivitäten und höhere Spezifitäten für Frauen als für Männer erreicht. Sie empfehlen keine Reduzierung des Grenzwertes bei Frauen, weil ihnen der positive prädiktive Wert (PPV) bei einem Grenzwert von 5 Punkten zu niedrig war (27,5%).

Auch in der hier dargestellten Untersuchung fiel der PPV bei einem Grenzwert von 5 Punkten für die Frauen ähnlich niedrig aus (24%). Das hängt mit der niedrigeren Prävalenz des gefährdenden Konsums bei Frauen im Vergleich mit Männern zusammen, da der PPV im Gegensatz zu Sensitivität und Spezifität eines Testes von der Prävalenz der zu untersuchenden Störung abhängig ist. Die hier erstmalig unter Rettungsstellenbedingungen angewendete Methode, die Spezifität für den AUDIT a priori festzulegen, führt unabhängig von der niedrigeren Prävalenz beim weiblichen Geschlecht zu einer für beide Geschlechter vergleichbaren Detektionshäufigkeit des gefährdenden Konsums, und räumt damit betroffenen Frauen eine vergleichbare Chance für eine mögliche therapeutische Intervention ein wie Männern. Dies geht einher mit niedrigeren AUDIT- Grenzwerten für Frauen.

7.2 Validität des AUDIT

↓43

In vorliegender Studie zeigte der AUDIT gute (M) bzw. gute bis sehr gute (F) Ergebnisse bezüglich der Genauigkeit zwischen Patienten mit und ohne gefährdendem Alkoholkonsum zu unterscheiden entsprechend den von Luna Herrera (51) vorgeschlagenen Kriterien (s. Kapitel 6.4). Es gab keine signifikanten Geschlechtsunterschiede der Validität des AUDIT (AUC 0,87(M) bzw. 0,91(F).

Cherpitel et al. fanden in unterschiedlichen Studien in Rettungsstellen AUC-Werte (Area Under the Curve) zwischen 0,83 und 0,91, wobei ICD-10- bzw. DSM- Kriterien für Missbrauch, gefährlichen Gebrauch sowie Abhängigkeit als Standard hinzugezogen wurden (19, 20, 21,22). Auch bei Cherpitel et al. (19, 20, 21) traten keine signifikanten Unterschiede der Validität zwischen Männern und Frauen auf.

Hochriskanter Konsum nach WHO 2000 oder ein daraus kombiniertes Kriterium, wie in der hier vorliegenden Untersuchung verwendet, wurden bisher noch nicht im Zusammenhang mit dem AUDIT untersucht.

↓44

Allerdings verwendeten Rumpf et al. (64) in einer Untersuchung des AUDIT an der deutschen Allgemeinbevölkerung ein Standardkriterium, dass sich aus Abhängigkeit bzw. Missbrauch nach DSM-IV und riskantem Alkoholkonsum nach BMA (British Medical Association; 20g/d für Frauen, 30g/d für Männer (14)) zusammensetzt. Sie kamen ebenfalls zu guten Validitätsergebnissen für den AUDIT (AUC=0,89), ohne hierbei zwischen Männern und Frauen zu unterscheiden.

Es konnte erstmals gezeigt werden, dass der AUDIT in der Rettungsstelle bei Leichtverletzten beiderlei Geschlechts ein ausreichend valides Instrument für das Screening auf gefährdenden Konsum ist.

7.3 Cronbach`s Alpha

Cronbach`s Alpha betrug 0,83(M) bzw. 0,79(F). Ähnliche Resultate wurden auch in anderen Untersuchungen bereits gefunden, in denen von Werten für Cronbach`s Alpha zwischen 0,77 und 0,94 berichtet wurde (2, 43, 63).

↓45

Der AUDIT zeigte damit auch unter den Bedingungen der hier beschriebenen Untersuchung eine ausreichende innere Konsistenz.

7.4  AUDIT

7.4.1  Trinkmuster

Bezüglich des mit dem AUDIT erhobenen Trinkmusters (Frage 1: Frequenz, Frage 2: Quantität, Frage 3: episodischer Konsum großer Mengen) traten in vorliegender Untersuchung signifikante Geschlechtsunterschiede auf: Männer tranken häufiger (19% vs. 7% ≥ 4mal pro Woche; nach AUDIT -Frage 1) und auch mehr Getränke pro Gelegenheit ( 34% vs. 17% ≥ 3 Getränke; nach Frage 2) als Frauen. Knibbe et al. (46) fanden bei einem Vergleich verschiedener europäischer Alkoholstudien, dass Männer einen 2,2 (Niederlande) bis 3,4 (Tschechien) mal so hohen Konsum haben wie Frauen.

Ungefähr 60% unserer Patienten gaben an, weniger als dreimal pro Woche Alkohol zu trinken, die Hälfte davon sogar nur 2-4 mal im Monat. Auch bei einer Untersuchung der Normalbevölkerung in Norddeutschland von Meyer et al. (55) konsumierte der größte Teil der Befragten (80%) weniger als dreimal in der Woche Alkohol.

↓46

Mit der AUDIT- Frage 3 gaben 60% der Männer, aber nur 30% der Frauen an, bereits 6 oder mehr Getränke bei einer Gelegenheit getrunken zu haben (episodischer Konsum großer Mengen). Nordquist et al. (59) fanden bei schwedischen Traumapatienten in der Rettungsstelle mit dem AUDIT ebenfalls Unterschiede zwischen den Geschlechtern bei der Prävalenz des episodischen Konsums (7%(F) vs. 30%(M)). Sie merken an, dass 6 Getränke pro Gelegenheit (nach AUDIT -Frage 3) als Maß für episodischen Konsum großer Mengen für Frauen zu viel sind und schlagen vor, die Getränkeanzahl in AUDIT- Frage 3 (Wie häufig ≥ 6 Getränke?) für Frauen abzusenken. Midanik et al. (55a) berichteten, dass Männer nach durchschnittlich 7,4 Getränken das Gefühl hatten, betrunken zu sein, Frauen aber bereits nach durchschnittlich 4,7 Getränken. Auch das spricht dafür, bei der Erhebung des episodischen Konsums bei Frauen eine geringere Anzahl von Getränken als Maß zu verwenden als bei Männern. Dies müsste in einer weiteren Untersuchung evaluiert werden.

Die Abstinenzrate innerhalb der letzten 12 Monate (nach AUDIT -Frage 1) war bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern (15,7% vs. 8,7%). Auch Meyer et al. (55) berichteten in ihrer Studie der Allgemeinbevölkerung in Norddeutschland von höheren Abstinenzraten bei Frauen (3,4% vs. 6,8% abstinent und fast abstinent (12 Trinkgelegenheiten im Leben (M-CIDI (Munich Composite International Interview)- Kriterien).

Das Trinkmuster der hier untersuchten Patienten der Rettungsstelle wurde dominiert durch den Konsum großer Mengen bei weniger häufigen Gelegenheiten. Die hierbei gefundenen Differenzen zwischen Männern und Frauen scheinen dafür zu sprechen, dass der Konsum von Alkohol eher eine Angelegenheit der Männer ist. Andererseits werden in den AUDIT- Fragen Männer und Frauen mit gleichem Maß gemessen, obwohl für Frauen möglicherweise niedrigere Reverenzmaße ausreichend wären. Bei einer möglichen Weiterentwicklung des AUDIT als Screeninginstrument sollten die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Prävalenz alkoholassoziierter Störungen sowie die unterschiedlichen Trinkmengen und Vulnerabilitäten bezüglich Alkohol berücksichtigt werden. Derzeit macht der AUDIT diesbezüglich, z.B. in Frage 3 (Wie oft ≥ 6 Getränke?), keine Unterschiede zwischen Männern und Frauen.

↓47

Da der episodische Konsum großer Mengen Alkohol mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergeht (50), sind präventive Maßnahmen gerade bei Patienten mit einem derartigen Trinkmuster (z.B. den hier beschriebenen Rettungsstellenpatienten) von großer Bedeutung. Da der AUDIT nach dem episodischen Konsum großer Mengen fragt, stellt er ein geeignetes Instrument hierfür dar.

7.4.2 Trinkmenge

Der Zusammenhang zwischen der durch die Patienten angegebenen Trinkmenge einem positiven AUDIT- Ergebnis war zufriedenstellend. Der Spearmansche Korrelationskoeffizienz betrug 0,69 für die Männer und 0,76 für die Frauen.

Dies war vergleichbar mit dem Resultat einer Studie an finnischen Forschungsangestellten von Seppa et al. (70), in der ein Koeffizient von 0,70 für die Korrelation von angegebener Trinkmenge und positiver AUDIT- Punktzahl gefunden wurde.

7.4.3 Konsequenzen des Alkoholkonsums

↓48

Mit dem AUDIT erhobene negative Konsequenzen des Alkoholkonsums waren häufig bei den hier untersuchten Traumapatienten der Rettungsstelle und wurden öfter von Männern als von Frauen gemacht: 24,6% der Männer, aber nur 13,4% der Frauen zeigten ein ungewöhnliches Verhalten aufgrund ihres Alkoholkonsums. Ein Viertel aller teilnehmenden Männer und ein Zehntel der Frauen konnten mit dem Trinken nicht aufhören, nachdem sie einmal begonnen hatten. 18,8%(M) bzw. 10,1%(F) fühlten sich schuldig, und 6,6%(M) bzw. 2,6%(F) brauchten ein alkoholisches Getränk am Morgen nach dem Konsum von Alkohol am Abend zuvor. Erinnerungslücken nach dem Konsum von Alkohol kannten 16,8% der Männer und 8,4% der Frauen. Durch ihren Alkoholkonsum erregten 12,5% der Männer und 3,9% der Frauen die Besorgnis anderer. Bei den hier vorliegenden Bedingungen von besonderer Bedeutung ist sicherlich, dass 9,2% (M) bzw. 2,1%(F) aller untersuchten Traumapatienten bereits jemanden oder sich selbst unter Alkoholeinfluss verletzt hatten.

Die einzige Studie, die sich bislang mit der Häufigkeitsverteilung der AUDIT -Antworten befasste, wurde von Kelly et al. (45) an 12-20jährigen, Alkohol trinkenden Rettungsstellenpatienten durchgeführt. Es gab keine Unterscheidung zwischen Frauen und Männern. Kelly et al. fanden z.B. Schuldgefühle bei 41%, Erinnerungslücken bei 36% und Verletzung anderer unter Alkoholeinfluss bei 22% ihrer Patienten.

Die Häufigkeit von alkoholassoziierten Problemen bei Traumapatienten der Rettungsstelle rechtfertigt den gezielten Einsatz von Screeninginstrumenten, wobei sich der AUDIT mit seiner Frage nach stattgefundenen Verletzungen unter Alkoholeinfluss anbietet.

↓49

Folgendes spricht ebenfalls für präventive Maßnahmen in der Rettungsstelle: Rettungsstellenbesuche sind für weitere alkoholismusassoziierte Konsequenzen inklusive vorzeitigem Tod hochprädiktiv bei Patienten mit erhöhtem Alkoholkonsum (30). Gentillello et al. (37) konnten zeigen, dass sich die Retraumarate durch Kurzinterventionen den Alkoholkonsum betreffend von 10% auf 5% innerhalb eines Jahres senken ließ.

Um die Zielgruppe konkret erreichen zu können, sollte ein präventiver Ansatz in der Rettungsstelle die besonderen Charakteristika dieser jungen und gut gebildeten Patienten berücksichtigen.

Unklar ist, ob die höhere Punktzahl der Männer bei allen AUDIT- Fragen nur mit dem häufigeren Auftreten negativer Konsequenzen des Alkoholkonsums bei Männern zu erklären ist. Möglicherweise werden typisch weibliche Merkmale und Konsequenzen des Alkoholkonsums mit dem AUDIT überhaupt nicht erfasst. Sicherlich sollte dies in qualitativer Forschung weiterführend evaluiert und in Form von speziell für Frauen konzipierten Screeninginstrumenten berücksichtigt werden.

7.5 Patientengut

7.5.1  Basischarakteristika und soziodemographische Daten

↓50

Die Probanden der vorliegenden Studie waren jung (32 Jahre [24;44]), überwiegend männlich (62,5% vs. 37.5%), oft Studenten (23%), selten Rentner (6,3%) und hatten häufig eine Hochschulreife (Abitur: 47,5%).

In der deutschen Normalbevölkerung beträgt das Alter im Median 41 Jahre ((24;60) errechnet nach der Alterspyramide 2003, Statistisches Bundesamt), der Anteil an Studenten 2,9%, der Rentneranteil 29%, 27% verfügten über einen Hochschulreife (Abitur) (15) und 51,2% waren weiblich (75).

Diese Unterschiede könnte man damit erklären, dass es sich bei den hier untersuchten Patienten fast ausschließlich um Leichtverletzte der für Berlin-Mitte typischen Klientel handelte, d.h. Studenten durch die nahe gelegenen Humboldt-Universität, Bauarbeiter der zahlreichen Baustellen in Berlin-Mitte, Angestellte der in der Nähe angesiedelten Behörden, Ministerien und Medienunternehmen sowie Touristen.

↓51

In vorliegender Untersuchung wurden nur kooperative Verletzte als Studienprobanden rekrutiert, wohingegen sich in der Regel das Patientengut bei anderen in Rettungsstellen durchgeführten Studien (23, 19, 21) aus verletzten und unverletzten Patienten zusammensetzt. In einer Studie von Cherpitel et al. (20) konnte gezeigt werden, dass sich verletzte Patienten der Rettungsstelle von unverletzten unterschieden, und zwar waren sie häufiger jung, männlich, gebildet ("high school degree") und konsumierten mit höherer Wahrscheinlichkeit im Befragungszeitraum Alkohol. Das passt zu den Ergebnissen unserer Untersuchung und suggeriert nochmals, dass ein zielgruppenorientiertes Screening von sehr großer Bedeutung ist, um anschließende Maßnahmen gezielt einsetzen zu können.

7.5.1.1  Geschlechterunterschiede

An vorliegender Untersuchung nahmen mehr Männer als Frauen teil (62,5% vs. 37,5%), während in der deutschen Gesamtbevölkerung der Anteil an Frauen größer ist (51,2%) (75). Andererseits wird die Population der Traumapatienten typischerweise vom männlichen Geschlecht dominiert (37, 36, 38), so dass unsere Resultate mit den Ergebnissen anderer Untersuchungen an Traumapatienten übereinstimmen, bei denen der Frauenanteil zwischen 18% und 48% lag (13, 19, 21, 23, 36, 72).

In vorliegender Studie traten Unterschiede zwischen Männern und Frauen hinsichtlich soziodemographischer Daten und Basischarakteristika auf: Frauen waren seltener berufstätig (66% vs. 59%) oder arbeitslos (9,6% vs. 5,3%), aber häufiger Student (19,9% vs. 26,1%) oder Rentner (3,7% vs. 8,9%) als Männer.

↓52

In der deutschen Normalbevölkerung ist der Frauenanteil sowohl der Erwerbstätigen (45% vs. 55%) als auch der Erwerbslosen (42% vs. 58%) geringer als der Anteil an Männern, was sich mit unseren Ergebnissen deckt (75).

Mehr Männer als Frauen studieren in Deutschland (53% vs. 47%)(75). Allerdings sind an der Humboldt- Universität zu Berlin, die der hier beschriebenen Rettungsstelle nahe liegt, mehr Frauen als Männer (58,3%vs. 41,7%) immatrikuliert (44).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Männer und Frauen zwei verschiedene Grundgesamtheiten zu sein scheinen und daher auch als solche betrachtet und behandelt werden sollten. Die hier erstmals durchgeführte Methode, die Studienpopulation von vornherein nach dem Geschlecht zu trennen, war also richtig. Geschlechtsspezifische Grenzwerte für Screeninginstrumente wie z. B. den AUDIT können eine Möglichkeit sein, den Unterschieden zwischen den Geschlechtern Rechnung zu tragen. Sicherlich aber müssten weiterführende Untersuchungen in Geschlechterstudien mit speziellen Studiendesigns durchgeführt werden, um geschlechtsspezifische Screeninginstrumente zu entwickeln.

7.6 Kriterien für gefährdenden Alkoholkonsum

↓53

Der AUDIT ist ein Screeninginstrument und liefert als solches lediglich Anhaltspunkte für weiterführende Diagnostik. Mit dem AUDIT erzielte Resultate sollten mit anderen Standardkriterien überprüft werden (3).

In vorliegender Studie wurde als Standardkriterium der aus zwei Kriterien (1. Gefährlicher Gebrauch bzw. Abhängigkeit nach ICD-10 oder 2. Hoch riskanter Konsum nach WHO 2000) zusammengesetzte gefährdende Konsum herangezogen, während in anderen Studien (23, 19, 20, 21, 72)zur Untersuchung des AUDIT in der Rettungsstelle Standardkriterien mit nur einem Kriterium verwendet wurden. Das Hinzuziehen zweier unterschiedlicher Kriterien erhöht die Wahrscheinlichkeit, Patienten mit problematischen Alkoholkonsum zu identifizieren, weil hierbei einerseits die Diagnose durch geschultes Personal, andererseits die von den Patienten angegebenen Trinkmengen mit einfließen, und somit die zur Diagnose führenden Angaben zwei unterschiedlichen Quellen entstammen. Das vermindert die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit alkoholbezogenen Störungen der Kontrollgruppe zugeordnet werden. Cherpitel et al. (23,19,22) verglichen in mehreren Studien Patienten mit und ohne Alkoholabhängigkeit (nach DSM-IV) miteinander, d.h. Patienten, die zwar keine Abhängigkeitskriterien erfüllten, aber möglicherweise riskante Verhaltensweisen bezüglich Alkohol aufwiesen, wurden der Kontrollgruppe zugeordnet.

Da das Kriterium „ Hochriskanter Konsum“ nach WHO 2000 (78) ausschließlich auf der konsumierten Trinkmenge beruht, werden hiermit Individuen erfasst, die zwar in einer potentiell schädlichen Menge Alkohol konsumieren, aber möglicherweise mit den negativen Konsequenzen ihres Trinkverhaltens noch keine Erfahrungen gemacht haben. Gerade diese Patienten würden sicherlich in besonderem Maße von präventiven Maßnahmen profitieren, da sie noch vor schwerwiegenden gesundheitlichen und sozialen Schäden des Alkoholkonsums bewahrt werden könnten.

↓54

Durch die hier in Form eines Papierfragebogens verwendete Quantitäts-Häufigkeits-Methode (s. Kapitel 5.5) kann der Untertreibung angegebener Trinkmengen entgegengewirkt werden, wie Feunekes et al. (34) bei einer Untersuchung von 33 nach 1984 publizierten Artikeln herausfanden.

Durch eine vertrauliche, nicht stigmatisierende Vorgehensweise wird die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Beantwortung auf Fragen zum Alkoholgebrauch erhöht, wie Rehm et al. berichteten (61). Deshalb erfolgte eine über die Trinkmenge hinausgehende Evaluierung von Kriterien der Abhängigkeit bzw. des schädlichen Gebrauchs nach ICD-10 durch geschultes Personal, wobei die Fragen in ein semistrukturiertes Interview eingebettet wurden und ohne persönliche Wertung des Befragenden waren.

7.6.1  Prävalenz der Kriterien für gefährdenden Konsum

In der hier untersuchten Population betrug die Prävalenz der Abhängigkeit nach ICD-10 4,9% für Männer und 1,0% für Frauen.

↓55

Das ist vergleichbar mit den Ergebnissen einer Untersuchung an 18-65jährigen der deutschen Allgemeinbevölkerung von Kraus et al. (47), in der die Prävalenz der Abhängigkeit nach ICD-10 für Männer 4,8% und für Frauen 1,0% betrug. Im Gegensatz zu der Untersuchung von Kraus et al. handeltes sich bei den von uns untersuchten Patienten ausschließlich um Traumatisierte. Da Trauma und Alkohol hoch miteinander assoziiert sind (13, 28, 37,36, 73), sind bei Traumpatienten höhere Prävalenzen alkoholassoziierter Störungen zu erwarten.

Schädlicher Gebrauch nach ICD-10 trat in der hier vorgestellten Untersuchung an Leichtverletzten der Rettungsstelle mit einer Prävalenz von 7,2% bei Männern und 2,5% bei Frauen auf.

In einer deutschen Bundesstudie von 2000 wurden bei 18-59jährigen der Normalbevölkerung Prävalenzen für Alkoholmissbrauch nach DSM-IV-Kriterien von 5,4% für Männer und 1,2% für Frauen gefunden (49). Bei einem Vergleich der Kriterien für schädlichen Gebrauch nach ICD-10 und Missbrauch nach DSM-VI von Grant et al. (41) stellte sich heraus, dass die Kriterien für Missbrauch (DSM-IV) strenger sind als die für schädlichen Gebrauch (ICD-10), und deshalb die Prävalenz für Missbrauch bei der gleichen Population um ein Vielfaches höher war.

↓56

Das bedeutet, dass, trotz der eingeschränkten Vergleichbarkeit dieser beiden Kriterien, alkoholassoziierte Störungen bei unseren Traumapatienten in Rettungsstelle häufiger vorkommen als in der Normalbevölkerung.

Cherpitel et al. fanden bei Untersuchungen in der Rettungsstelle für Verletzte höhere Prävalenzen für Abhängigkeit (17-19%) und schädlichen Gebrauch (16%) nach ICD-10 als in der hier beschriebenen Studie (20,21, 23).

Das könnte daran liegen, dass in unserer Studie sowohl Schwerverletzte als auch stark alkoholisierte Personen von einer Teilnahme ausgeschlossen wurden, man in diesen Gruppen aber eine höhere Prävalenz alkoholassoziierter Störungen vermuten darf.

↓57

Meerkerk et al. (54) fanden heraus, dass Personen mit starkem Alkoholkonsum seltener an Alkoholstudien teilnehmen.

Dass die Prävalenz von gefährdendem Alkoholkonsum bei Traumapatienten der Rettungsstelle in Wirklichkeit wahrscheinlich höher ist, lässt sich nur vermuten, da die Abbildung von Prävalenzen nicht Ziel der hier besprochenen Studie war.

Die Prävalenz von hoch riskantem Konsum nach den Kriterien der WHO betrug 9,7%(M) und 4,3%(F). Kraus et al. (47) fanden bei einer Untersuchung der deutschen Allgemeinbevölkerung (Alter 18-65 Jahre) eine Prävalenz für hoch riskanten Konsum von 6,6% bei Männern und 2,6% bei Frauen.

↓58

Die höhere Prävalenz hoch riskanten Konsums bei Traumapatienten bestätigt wiederum den bereits berichteten starken Zusammenhang zwischen Trauma und Alkoholkonsum und unterstreicht nochmals die Forderung nach Alkoholscrenning und -interventionsmaßnahmen in der Rettungsstelle.

7.6.1.1  Geschlechtsunterschiede

Die Prävalenz von schädlichem Gebrauch (7,2% vs. 2,5%), Abhängigkeit (4,9% vs. 1,0%) und hoch riskantem Konsum (9,7% vs. 4,3%) war bei Männern der hier dargestellten Studie höher als bei Frauen.

Auch Cherpitel et al. (20) fanden in einer Untersuchung von Rettungsstellenpatienten bei Frauen niedrigere Prävalenzen für Abhängigkeit (12% vs.28%) und schädlichen Gebrauch (11% vs. 23%).

↓59

In der deutschen Allgemeinbevölkerung war die Prävalenz des hoch riskanten Konsums bei Männern ebenfalls höher als bei Frauen (6,6% vs. 2,6%)(47).

Obwohl alkoholbezogene Störungen und Verletzungen bei Frauen seltener vorkommen als bei Männern, sind Frauen mit einem Alkoholproblem mindestens genauso stark von den Konsequenzen des Alkoholkonsums betroffen und haben sogar häufiger Erfahrungen mit physischen oder psychischen Verletzungen aufgrund ihrer Trinkgewohnheiten als Männer (38).

Es besteht also ein Bedarf an frauenspezifischen Screeninginstrumenten, bei deren Entwicklung auf die besonderen Charakteristika von Frauen eingegangen werden sollte.

7.7 Computeranwendung

↓60

Die Verwendung computergestützter Fragebögen gestaltete sich in vorliegender Studie problemlos. Der überwiegende Teil der Patienten (85%) konnte nach kurzer technischer Einführung selbständig und ohne weitere Hilfestellung die Fragen am Computer beantworten. Ältere Personen, alkoholisierte Patienten oder Patienten mit Verletzungen des Kopfes oder der oberen Extremitäten nahmen häufiger Hilfe in Anspruch.

Da Computerversionen des AUDIT als Screeninginstrument für gefährdenden Konsum in der Rettungsstelle bisher nicht untersucht wurden, lassen sich unsere Ergebnisse nicht in Relation zu anderen Studien mit vergleichbaren Bedingungen setzten.

Computergestütztes Screening auf alkoholassoziierte Störungen ist schon in anderen Bereichen eingesetzt worden (z. B. bei College-Studenten, in der Arbeitsmedizin, in der Allgemeinmedizin und sogar Notfallmedizin). Es lässt sich in der klinischen Versorgung einsetzten und zeigt verlässliche Ergebnisse (25, 18, 5, 6, 69). Cloud et al. (25) verwendeten eine Computerversion des AUDIT im Rahmen eines Internetscreenings auf alkoholrelevante Verhaltensweisen und kamen auch zu guten Ergebnissen bezüglich der Anwendbarkeit. Chan-Pensley et al. (18) fanden in einer Studie mit Patienten einer Tagesklinik für Alkoholabhänginge bei dem Vergleich einer Computerversion des AUDIT mit einer konventionellen Papiervariante vergleichbare akzeptable Resultate.

↓61

Die direkte Eingabe in den Computer durch die Patienten erspart dem Personal die häufig sehr zeitraubende Datenübertragung vom Papierfragebogen in den Computer, die auch eine potentielle Fehlerquelle darstellt. Die Effektivität einer Befragung mittels Computer erhöht sich noch, wenn sich eine computergestützte Auswertung und ggf. Intervention an das Screening anschließen. Dies ist besonders in Rettungsstellen, wo zu wenig Personal mit ständigem Zeitdruck, sehr vielen Patienten unterschiedlicher Fachrichtungen und Platzmangel zurechtkommen muss, ein nicht zu vernachlässigender Vorteil gegenüber herkömmlichen Fragebögen. Durch das Anzeigen nur einer Frage auf dem Bildschirm, konnten eventuell auftretende Wechselwirkungen der Fragen untereinander oder eine Beeinflussung des Patienten durch die vorher einsehbare Länge des Testes eher vermieden werden. Außerdem war es so besser möglich, Patienten ohne aktuellen Alkoholkonsum (AUDIT- Frage 1 mit „nie“ beantwortet) die Beantwortung des Testes zu ersparen. Durch die Notwendigkeit, zur Beendigung des Testes jede Frage beantworten zu müssen, wurde das Vorhandensein inkompletter und damit nicht verwertbarer AUDIT - Fragebögen vollständig vermieden.

Ein weiterer Vorteil war die Verwendung von tragbaren Laptops, da die Befragung parallel zum Behandlungsablauf stattfinden konnte und den Patienten eine studienbedingte Verlängerung ihres Aufenthaltes in der Rettungsstelle ersparte, was sich wiederum positiv auf die Teilnahmebereitschaft auswirkte. Andererseits kann die Mobilität eines Laptops in der unübersichtlichen Rettungsstelle auch ein Nachteil sein (Diebstahl).

Die Anwendung von Computertechnologie bei Befragungen zum Alkoholkonsum ist dadurch limitiert, dass gerade alkoholisierte Patienten seltener als nichtalkoholisierte in der Lage waren, die Beantwortung selbständig durchzuführen. Da sich der Einsatz von Fragebögen aber bei Alkoholisierten (in Abhängigkeit vom Grad der Intoxikation) sowieso schwierig gestalten kann, müssen bei diesen Patientengruppen entweder andere Screeningmethoden oder ein anderer Zeitpunkt gewählt werden.

↓62

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Computerversion des AUDIT eine effiziente Möglichkeit für Alkoholscreeningverfahren in der Rettungsstelle zu sein scheint. Die Durchführbarkeit eines Computerscreenings müsste allerdings in weiteren Studien mit speziell darauf ausgerichteten Bedingungen noch genauer evaluiert werden.

7.8 Methodenkritik

Ein limitierender Faktor für die Diagnostizierung von gefährdendem Konsum in der Rettungsstelle ist die Tatsache, dass die Patienten in der Regel nur einmal gesehen werden. Martin et al. (53) beschrieben aber, dass sich die Zahl der Patienten mit einer diagnostizierten alkoholbezogenen Störung erhöht, wenn sie von medizinischen Personal mehrmals gesehen werden.

Die Diagnosestellung von Abhängigkeit oder schädlichem Gebrauch nach ICD-10 folgt bestimmten Kriterien, die erfragt werden müssen. Und obwohl diese Kriterien standardisiert sind, variiert die Art der Fragestellung zwischen den Befragenden, was sich wiederum auf die Diagnostizierung auswirken kann. Um aber eine ausreichende Zahl an Patienten zu unterschiedlichen Zeiten rekrutieren zu können, ist es nötig, mehrere Mitarbeiter in einer Untersuchung dieser Dimension zu beschäftigen.

↓63

Limitiert ist diese Studie auch in der Hinsicht, dass sich ein Fragebogen wie der AUDIT nur bei kooperativen, wachen und nicht intoxikierten Patienten anwenden lässt und sich daher die gefundenen Ergebnisse nicht ohne weiteres übertragen lassen. Spies et al. (74) fanden bei Intensivpatienten nach Polytrauma eine Prävalenz von Abhängigkeit oder gefährlichen Gebrauch von 60%. Unter solchen Bedingungen lässt sich ein Fragebogen, der von der von der Kooperation des Patienten abhängt, sicher nur sehr schwer anwenden.

Um auch stark intoxikierten bzw. schwer verletzten Patienten, die während ihres Aufenthaltes in der Rettungsstelle nicht in der Lage sind, an der Befragung teilzunehmen, die Chance einer therapeutischen Intervention zu geben, wäre ein Screening während der stationären Weiterbehandlung solcher Patienten denkbar.

Trotz all der hier aufgeführten Kritikpunkte handelt es sich um eine Untersuchung von hoher klinischer Relevanz. Immerhin wurde mit diesem Setting ein großes Patientenkollektiv präventiv gescreent und konnte damit anschließenden Maßnahmen (z.B. Kurzinterventionen) zugeführt werden.

7.9 Schlussfolgerung

↓64

Die vorliegende Studie zeigt erstmals, dass eine a priori als ausreichend festgelegte Spezifität von 0,8 mit einem Grenzwert von 5 für Frauen und 8 für Männer einherging, um mit Hilfe einer Computerversion des AUDIT klinisch relevanten gefährdenden Konsum bei Leichtverletzten der Rettungsstelle zu detektieren. Die hier erstmalig verwendete Methode, die Spezifität für den AUDIT a priori festzulegen, führt unabhängig von der niedrigeren Prävalenz beim weiblichen Geschlecht zu einer für beide Geschlechter vergleichbaren Detektionshäufigkeit des gefährdenden Konsums, und räumt damit betroffenen Frauen eine vergleichbare Chance für eine mögliche therapeutische Intervention ein wie Männern.

Da sich die Prävalenz alkoholassoziierter Störungen bei Frauen mit dem verwandten Erhebungsinstrument ändert, sind weiterführende Untersuchungen mit spezifischen, auf die soziodemographischen Besonderheiten und die erhöhte Gefährdung von Frauen nach Alkoholkonsum zugeschnittenen Instrumenten notwendig. Eine einfache Übertragung von Ergebnissen von Untersuchungen an Männern auf Frauen ist nicht grundsätzlich statthaft.

85% der Leichtverletzten konnten hier nach kurzer technischer Einführung den AUDIT als Computerversion selbständig beantworten. Der Einsatz von Computern kann durch die damit einhergehende Ersparnis von Ressourcen eine Möglichkeit für effizientes Screening auf alkoholassoziierte Probleme in Rettungsstellen sein, und sollte einschließlich Auswertung und ggf. Intervention zum Routineprogramm nicht nur der Rettungsstelle gehören. Das ist von hoher klinischer Relevanz.

↓65

Besonders vor dem Hintergrund der derzeitig stattfindenden Diskussionen um Einsparungen im Gesundheitswesen sollte das Thema Prävention und frühzeitige Intervention großgeschrieben werden, da sich so kostenintensive Folgen des Alkoholkonsums sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft verringern lassen können.


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04.09.2006