3. Ärztliche Vergütungssysteme im ambulanten Bereich

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Dem niedergelassenen Arzt stehen derzeit drei Vergütungssysteme zur Verfügung, aus denen sich sein Honorar zusammensetzt. Der weitaus größte Anteil der ärztlichen Vergütung wird über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) gedeckt und durch die Kassenärztliche Vereinigung bezahlt. Dieses Vergütungssystem steht nur dem Vertragsarzt (nach GSG1 vom 01.01.1993) zur Verfügung. Daneben vergüten Berufsgenossenschaften Leistungen, die über die Behandlung berufsbedingter Erkrankungen und Arbeitsunfälle entstanden sind (gemäß Reichsversicherungsordnung). Jeder approbierte Arzt darf Patienten, die nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen, behandeln und mit den privaten Krankenversicherungen abrechnen. Jedem Vergütungssystem liegt ein Leistungskatalog zugrunde, der definiert, welche Leistungen abrechenbar sind.

Die folgende Betrachtung richtet sich ausschließlich auf das Vergütungssystem innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesetzliche Grundlagen und Veränderungen fließen hierbei mit ein.

3.1.  Gesetzliche Grundlagen

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Grundlage für die vertragsärztliche (früher kassenärztliche) Versorgung bilden die gesetzlichen Bestimmungen im Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Der Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen medizinischen Leistungen und legt fest, in welchem Wertverhältnis diese zueinander stehen (§ 87, 2 SGB V). Dabei werden die Leistungen nicht in Geldwert-Beträgen sondern in Punktzahlen bewertet. Der Bewertungsausschuß (Spitzengremium der Ärzte bzw. Zahnärzte und der Krankenkassen) hat die Aufgabe, einen einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für die in der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbaren Leistungen aufzustellen. Dieser ist Bestandteil des Bundesmantelvertrages für Ärzte (§ 87, 1 SGB V). Aufgabe des Bewertungsausschusses ist auch, den EBM in bestimmten Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob Leistungsbeschreibungen und ihre Wertrelationen noch aktuell sind.

Im Bundesmantelvertrag (BMV) (§ 82 SGB V) wird geregelt, wie die vertragsärztliche Versorgung den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nach Gesetz, Satzung und weiteren Vereinbarungen zu gewähren ist. Der Bundesmantelvertrag wird von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbart.

3.1.1.  Abrechnung von medizinischen Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung

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Leistungen, die ein niedergelassener Arzt erbringt, werden gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung nach einem Leistungskatalog abgerechnet. Im Jahre 1984 wurde der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) als Abrechnungsgrundlage eingeführt. Der EBM wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen ausgehandelt. Laufend ergänzt wird dieser Abrechnungskatalog durch Bestimmungen der Vertragsärzte des Bundesmantelvertrages (BMÄ) und der Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen (E-GO).

3.2. Aufbau des EBM

Der Leistungskatalog ist abschließend definiert. Nur Leistungen aus dem Leistungskatalog in der jeweils gültigen Fassung dürfen gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden.

Alle Leistungen sind durch eine eindeutige Ziffer gekennzeichnet. Jede Leistung wird inhaltlich definiert und enthält Hinweise auf die Häufigkeit der Abrechenbarkeit innerhalb eines Abrechnungszeitraums (Quartals) sowie Ausschlußklauseln bei gleichzeitiger Berechnung anderer Leistungen.

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Leistungen sind in Leistungsgruppen gegliedert. Neben Grundleistungen und Sonderleistungen, die von jedem Arzt erbracht werden dürfen, sind facharztbezogene Gruppen definiert, die nur von den jeweiligen Fachärzten bzw. von Ärzten mit einer gleichwertigen Zusatzqualifikation erbracht werden dürfen. Nichtärztliche Psychotherapeuten dürfen ebenfalls Leistungen aus dem Kapitel G IV des EBM unter besonderen Bedingungen (s.u.) abrechnen.

Ergänzt wird der Katalog durch den Abschnitt „Laborleistungen“. Diese Leistungen können ebenfalls durch jeden Arzt erbracht werden. Im letzten Abschnitt „Pauschalerstattungen“ sind feste Geldbeträge (in €, früher DM) definiert, die für Auslagen liquidiert werden dürfen (Porto, Fotokopien etc.).

3.3. Definition der Leistungsziffern nach EBM zur psychosomatischen Grundversorgung

Ab dem 1. Quartal 1996 änderten sich die Definition und die punktmäßige Bewertung der Leistungsziffern des EBM. Die alte und neue Definition der in dieser Arbeit zu analysierenden Leistungsziffern mit Punktbewertung sei im folgenden wiedergegeben:

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Tabelle 1: Gegenüberstellung der Bezeichnung und Bewertung der in der Arbeit verwendeten psychosomatischen und psychiatrischen Leistungsziffern des „alten“ und „neuen“ EBM

EBM 01.01.1994 bis 31.12.1995

EBM ab 01.01.1996

Psychosomatische Leistungsziffern

Ziffer 850: Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände mit schriftlichem Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge, einschließlich Beratung bis zu zweimal im Behandlungsfall
250 Punkte

Ziffer 850: Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände mit schriftlichem Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge, einschließlich Beratung bis zu zweimal im Behandlungsfall
250 Punkte

Ziffer 851: Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion, (Dauer mind. 20 Minuten)
300 Punkte

Ziffer 851: Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion, (Dauer mind. 15 Minuten)
450 Punkte

Ziffer 855: Übende Verfahren (autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung einschließlich verbaler Interventionen und Einführung des Patienten in das Verfahren, (Dauer mind. 25 Minuten)
300 Punkte

Ziffer 855: Übende Verfahren (autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Einzelbehandlung einschließlich verbaler Interventionen und Einführung des Patienten in das Verfahren, (Dauer mind. 25 Minuten)
500 Punkte

Ziffer 856: Übende Verfahren (autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Gruppenbehandlung (2 – 10 Teilnehmer), einschließlich verbaler Interventionen und Einführung der Patienten in das Verfahren, (Dauer mind. 50 Minuten)
je Teilnehmer und Sitzung 110 Punkte

Ziffer 856: Übende Verfahren (autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson) als Gruppenbehandlung (2 – 10 Teilnehmer), einschließlich verbaler Interventionen und Einführung der Patienten in das Verfahren, Dauer mind. 50 Minuten)
je Teilnehmer und Sitzung 140 Punkte

Psychiatrische Leistungsziffern

Ziffer 820: Erhebung des vollständigen psychiatrischen Status [...], einmal pro Behandlungsfall
320 Punkte

Ziffer: 820: Erhebung des vollständigen psychiatrischen Status [...], einmal pro Behandlungsfall
400 Punkte

Ziffer 821: Vertiefte Exploration mit differentialdiagnostischer Einordnung eines psychiatrischen Krankheitsbildes [...], max. zweimal pro Behandlungsfall
250 Punkte

Ziffer 821: Vertiefte Exploration mit differentialdiagnostischer Einordnung eines psychiatrischen Krankheitsbildes [...], max. zweimal pro Behandlungsfall
250 Punkte

Ziffer 822: Psychiatrische Behandlung zur Reintegration eines Erwachsenen mit psychopathologisch definiertem Krankheitsbild durch symptombezogene verbale Intervention [...]
320 Punkte

Ziffer 822: Psychiatrische Behandlung zur Reintegration eines Erwachsenen mit psychopathologisch definiertem Krankheitsbild durch symptombezogene verbale Intervention [...]
320 Punkte

Ziffer 823: Psychiatrische Behandlung zur Reintegration eines Erwachsenen mit psychopathologisch definiertem Krankheitsbild als Gruppenbehandlung durch symptombezogene verbale Intervention [...]
200 Punkte

Ziffer 823:Zuschlag zur Leistung nach Nr. 822 bei einer Gesprächsdauer von mehr als 30 Minuten


450 Punkte

Die Ziffern 820 – 823 stammen aus dem Kapitel GII des EBM (Psychiatrie). Diese Ziffern konnten vor Einführung des neuen EBM in geringem Maße auch von anderen Facharztgruppen abgerechnet werden. Nach Definition handelt es sich bei den Ziffern 820 und 821 um diagnostische Leistungen, bei der Ziffer 822 um eine therapeutische Leistung. Die Leistungsdefinition der Ziffer 823 wurde im neuen EBM komplett geändert. Aus der Gruppentherapieleistung wurde ein zeitbezogener Leistungszuschlag. Diese Ziffer wird daher aus der späteren Betrachtung herausgehalten. Weitere Leistungsziffern (827 – 849) bleiben aufgrund der fehlenden Datenlage ebenfalls unberücksichtigt. Die Ziffern 850 – 856 stehen im Kapitel G III (Psychosomatik) und sind damit die Leistungsziffern, die in der psychosomatischen Grundversorgung erbracht werden dürfen. Die Ziffer 850 ist eine diagnostische Leistungsziffer. Die Ziffer 851 ist eine therapeutische und reine Gesprächsleistung. Später hinzugekommene therapeutische Leistungsziffern für Kinder (857) und Hypnose (858) bleiben in der Arbeit unberücksichtigt.

3.4. Leistungsbewertung

Der Wert einer Leistung wird in Punkten angegeben. Als rechnerische Größe wird ein Punkt mit einem Geldbetrag von 5,62 €-Cent (früher 11 Dpf2) zugrundegelegt. Um eine Leistung liquidieren zu dürfen, muß diese vollständig erbracht worden sein (EBM: allg. Bestimmungen). Dazu gehören neben inhaltlichen Voraussetzungen auch zeitliche Vorgaben. Diese werden ausgedrückt als zeitliche Mindestgrenzen (z.B. mindestens 15 Minuten), Höchstgrenzen und Dauern (z.B. jede vollendete halbe Stunde).

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Die Definition und Bewertung der Leistungen erfolgen in Fachgremien innerhalb der KBV im Konsens mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen (s.o.). Über- bzw. Unterbewertungen von Leistungen sind hier nicht auszuschließen. Da eine Kalkulation auf betriebswirtschaftlicher Grundlage zur Berechnung der Einzelleistung fehlt (Schlitt R 1996), bleibt diese Aussage allerdings spekulativ.

3.5. Leistungsabrechnung

Kassenärztliche Vereinigungen jedes Bundeslandes (insgesamt 23) übernehmen die Abrechnung der Vertragsärzte mit den Krankenkassen. Sie schließen im Namen der beteiligten Ärzteschaft mit den gesetzlichen Krankenkassen Verträge über die kassenärztliche Versorgung und verteilen die jährlich ausgehandelte Gesamtvergütung an die Vertragsärzte (§ 85 Abs. 1 SGB V). Die Gesamtvergütung kann entweder als Festbetrag, Kopfpauschale oder Fallpauschale berechnet werden. Möglich ist auch eine Berechnung nach Einzelleistung oder eine Kombination der genannten Berechnungsarten.

Die Verteilung erfolgt unter Anwendung eines Honorarverteilungsmaßstabes (HVM), der von jeder Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Eigenverantwortung über eine Vertreterversammlung verbindlich beschlossen wird. Der HVM setzt die im jeweiligen Abrechnungsgebiet verhandelte Gesamtvergütung in Geldwert-Beträge je Leistungsziffernpunkt um. Er wurde im Laufe der 90iger Jahre zunehmend differenzierter. Ursprünglich wurden nur Primärkassen von Ersatzkassen in der Bewertung getrennt betrachtet. Später wurde der Leistungsblock „Laborleistungen“ von den übrigen Leistungen in der Punktbewertung getrennt. Eine weitere Differenzierung erfolgte durch die getrennte Bewertung einzelner Fachgruppen.

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Aus der jährlich verhandelten Gesamtvergütung wird pro Quartal für jede Bewertungseinheit eine Punktsumme berechnet. Aus der pro Quartal liquidationsfähigen Punktsumme aller Ärzte einer KV ergibt sich der Punktwert in € (früher DM) durch Division des Quartalsbudgets mit der Punktsumme (vereinfachte Darstellung).

Pro Quartal reicht der niedergelassene Arzt seine Liquidation für jeden Patienten bei seiner zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ein. Auf dem Krankenschein des Patienten stehen alle Leistungsziffern, die im Quartal erbracht wurden. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft jeden Krankenschein auf die formale Regelhaftigkeit der Liquidation und streicht ggf. Leistungen mit Regelverstößen heraus. Für jeden Arzt wird pro Krankenkasse und pro Mitgliedsstatus des Patienten (Mitglied/Familienversichert/Rentner) eine Punktsumme errechnet. In den verschiedenen Fassungen des EBM in den 90-iger Jahren wurden unterschiedliche Mechanismen verwendet, um die Gesamtpunktzahl des Arztes zu begrenzen (s.u.).

Interne Reglementierung der KV (bis 4/95): Der Mittelwert der Punktsumme einer Leistung je 100 Fälle pro Arztgruppe/Fachrichtung dient als Maß für die Abrechnung. Wird der Mittelwert von einem Arzt deutlich überschritten (§8 HVM, §106 SGB V), muß dieser mit Repressionen von Seiten der KV rechnen, es sei denn, er kann die Abweichung mit seiner besonderen Praxissituation erklären. Diese Maßnahme begrenzt nicht die in Rechnung gestellte Gesamtpunktzahl des Arztes kann aber durch Regreßforderungen sein Einkommen reduzieren.

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Leistungsbudgetierung (ab 3/96): Bestimmte Leistungen werden zu Gruppen zusammengefaßt. Diese können nur bis zu einer Gesamtpunktzahl (pro Fall und Quartal) erbracht werden bzw. werden nur bis zur Budgetgrenze bezahlt. Das Gesamtbudget unterscheidet sich in den einzelnen Fachgruppen.

Praxisbudget (ab 3/97): Je Patientenstatus (Mitglied/Familienversichert/Rentner) wird eine Gesamtpunktzahl definiert, die pro Quartal für jeden Patienten liquidiert werden kann. Je Fachgruppe wird ein Fallpunktwert errechnet, der die Rechnungsgrundlage für die maximal erreichbare Punktsumme für budgetierte Leistungen der Fachgruppe bildet (siehe auch Gleichung 1 auf Seite 17).

Nach Berechnung der liquidationsfähigen Leistungen des Arztes fließt die Punktsumme in die Gesamtpunktsumme der Ärzte der KV. Die Gesamtpunktsumme der Ärzte ist die Rechengröße für den Punktwert. Nach Errechnen des Punktwertes (ein bis zwei Quartale nach Einreichung der Liquidation) wird der Punktwert mit der liquidationsfähigen Punktsumme des einzelnen Arztes multipliziert. So ergibt sich der erwirtschaftete Geldbetrag des Arztes pro Quartal.

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Jeder Vertragsarzt erhält von der KV eine monatliche Abschlagszahlung, die sich aus dem Verdienst vergangener Jahre bemißt. Nach Bekanntwerden der tatsächlichen monetären Leistungsbewertung wird für das jeweilige Quartal von der KV eine Ausgleichszahlung geleistet oder eingefordert.

3.6. Entwicklung der Vergütungssituation durch gesetzliche Rahmenbedingungen

Bis 1997 gab es insgesamt 46 Gesetze und 6800 Einzelbestimmungen, mit denen der Gesetzgeber im Gesundheitswesen regulierend eingriff (Blau H 1996: 34). Im Jahre 1988 trat das Gesundheitsreformgesetz in Kraft, dessen Ziel u.a. die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Ärzte war.

Im Jahre 1993 trat die 2. Reformstufe als Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) in Kraft, dessen Aufgabe es wiederum sein sollte, die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen zu begrenzen. Folgende Maßnahmen wurden u.a. im GSG festgeschrieben:

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Neben der Beitragsstabilisierung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV sollte durch Zulassungsbeschränkung und Altersbegrenzung im vertragsärztlichen Bereich eine Honorarstabilisierung erzielt und ein weiterer Verfall des Punktwertes erreicht werden (siehe

Abbildung 1:).

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Mit der Begrenzung der freien Niederlassung (Übergangsregelung nach altem Recht bis 31.1.1993) kam es bundesweit zu einem Anstieg der Vertragsarztzahlen um 10,2% im Jahre 1993 (Blau H 1996: 32) in Berlin sogar von über 30% (Schellenberg M 1993: 32) und dadurch zu einem rasanten Punktwertverfall.

Ein weiterer Faktor, der zum Punktwertverfall beitrug, war die Einführung der Patientenchipkarte im Laufe des Jahres 1994. Die Chipkarte sollte die Kommunikation und Information im Gesundheitswesen verbessern. Die Möglichkeit des Patienten, auch ohne Überweisungsschein einen Facharzt aufzusuchen, führte zu einem kontinuierlichen Anstieg der absoluten Fallzahlen. Die Primärinanspruchnahme von Fachärzten, die Mehrfachinanspruchnahme von Hausärzten und/oder Fachärzten der gleichen Fachrichtung wuchs. Auch stieg die Zahl der Arztkontakte pro Patient und Quartal (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Hrsg 1998).

Abbildung 1: Darstellung der Punktwertentwicklung nach Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung mußte bis zum 01.01.1996 den EBM aufgrund der neuen Gesetzeslage komplett überarbeiten und ergänzen. Ein erster Entwurf des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) zeigte bereits wesentliche Prinzipien der Neubewertung vertragsärztlicher Leistungen auf (Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Hrsg 1994):

Dreh- und Angelpunkt bei der Überarbeitung der ärztlichen Leistungen im EBM war die gesetzlich geforderte Angemessenheit der Vergütung (§ 72 Abs. 2 SGB V) (Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Hrsg 1994, Schlitt R 1995). Am Anfang der Überlegung stand, durch betriebswirtschaftliche Kostenrechnungsmethoden das richtige Preis-, Gebühren- und Honorarniveau der ärztlichen Leistungen zu ermitteln. Weiterhin sollte durch fachgruppenbezogene Basiskomplexe und verfahrens- bzw. ablaufbezogene Leistungskomplexe die Abrechnung vereinfacht werden. Im Mai 1995 wurde das neue EBM-Konzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von der Vertreterversammlung verabschiedet. Wesentliche Kritik am neuen Konzept war, dass aufgrund des Zeitdrucks bei der Entwicklung die neuen Leistungen bzw. Leistungskomplexe eben nicht durch korrekte betriebswirtschaftliche Kalkulationsmethoden, sondern lediglich durch Abrechnungsergebnisse vergangener Quartale bewertet wurden (Dtsch. Ärzteblatt Nr. 22 v. 02.05.1995).

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Im Honorarverteilungsmaßstab wurden zum Quartal II/1994 erstmals arztgruppenspezifische Punktwerte ausgewiesen. Zum Quartal IV/1994 wurden Gesprächsleistungen ausgeweitet (EBM-Ziffer 9) und teilweise besser honoriert (EBM-Ziffer 10) sowie eine fallbezogene hausärztliche Grundvergütung eingeführt (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hrsg 1994b).

Mit Einführung des „neuen“ EBM zum 1.1.1996 (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hrsg 1996) wurden wesentliche strukturelle Änderungen aus dem GSG umgesetzt. Die reine Einzelleistungsvergütung wurde ersetzt durch eine Kombination aus fallbezogener, fachgruppengetrennter Grundvergütung, Leistungskomplexen und Einzelleistungen. Die Strukturierung der Kapitel des EBM und ein Großteil der Einzelleistungen blieb indes unverändert. Die Abrechnung der Leistungen wurde nun allerdings streng nach Fachrichtungen getrennt. Gesprächsleistungen wurden teilweise deutlich aufgewertet.

Die erste Quartalsabrechnung mit dem neuen EBM kündigte bereits erste abrechnungswirtschaftliche Fehlentwicklungen an. Der Länderausschuß der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) wurde am 15.03.1996 berufen, um diesen möglichen Fehlentwicklungen entgegenzuwirken. Hier wurde beschlossen, systemimmanente Fehler des neuen EBM nur durch Änderungen desselben nicht aber über den Honorarverteilungsmaßstab bzw. Plausibilitätskontrollen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu korrigieren. Einer vermuteten Leistungsmengenausweitung vor allem von Gesprächsleistung sollte durch fachgruppenspezifische, fallzahlabhängige Budgets entgegengewirkt werden (Kassenärztliche Vereinigung Berlin, Hrsg 4/96: 36). Nach Auswertung der ersten beiden Abrechnungsquartale 1996 bestätigte sich die Fehlentwicklung der Gesamtleistungsausweitung nach Punktwerten um mehr als 30 % (KV-Blatt 7/96: 28). Dem gegenüber stand die politische Entscheidung, die Krankenkassenbeiträge 1996 einzufrieren und 1997 um 0,4 % zu senken. Eine rückwirkende Budgetierung der bereits liquidierten Gesprächsleistungen (u.a. der Ziffer 851) zum 01.01.1996 scheiterte allerdings am Gesetzgeber. Am 30.05.1996 wurde den beiden für die Einführung des neuen EBM hauptverantwortlichen Personen (einem KBV-Vorstandsmitglied und dem Leiter der KBV-Honorarabteilung) vorgeworfen, eine falsche Weichenstellung gesetzt zu haben und ihnen daher das Mißtrauen ausgesprochen.

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Mit Wirkung zum 01.07.1996 (Quartal III/96) wurden diverse Teilbudgets eingeführt, so für Leistungsgruppen innerhalb der Inneren Medizin und der HNO. Weiterhin wurden die Gesprächsleistungen nach den Ziffern 10, 11 und 17 zeitlich und wertmäßig um 1/3 gekürzt (von 450 auf 300 Punkte und von 15 auf 10 Minuten). Damit wollte man höchstwahrscheinlich einer generellen Plausibilitätskontrolle sowie Regreßforderungen an alle in Frage kommenden Ärzte vorbeugen.

Im weiteren Verlauf des Jahres 1996 wurde über weitere Veränderungen des EBM nachgedacht, wobei vor allem die Einführung von arztgruppenbezogenen, fallzahlabhängigen Praxisbudgets diskutiert wurde (KV-Blatt 10/96: 12). Ziel sollte die Punktwertstabilisierung durch Leistungsmengenbegrenzung sein. Regionale Besonderheiten sollten in die Berechnungsformeln der Fallpunktzahl mit einfließen. Ein zweiter Rationierungsaspekt sollte die Einführung qualifikationsgebundener Zusatzbudgets sein, so auch für die Liquidation innerhalb der psychosomatischen Grundversorgung.

Die Leistungsmengenausweitung um 30% seit dem Jahr 1996 sei vor allem der vermehrten Abrechnung von Gesprächsleistungen zuzuschreiben (Körver I 1996). So verschob sich die Honorierung hin zu Arztpraxen mit höherem Gesprächsanteil. Arztpraxen mit vorher unterdurchschnittlichen Honoraren realisierten Einkommenszuwächse, während Arztgruppen mit überdurchschnittlichen Einkommen (v.a. Radiologen, Orthopäden) Einkommenseinbußen hinnehmen mußten (Busse R, Schwartz FW 1996). Die Fortführung der Budgetierung der Gesundheitsausgaben für die vertragsärztliche Versorgung brachte den Punktwert noch weiter unter Druck. Die in den ersten beiden Quartalen angeforderte Gesamtpunktzahl ging unbudgetiert in die Berechnung des Punktwertes mit ein.

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In den folgenden Quartalen wurde die Anzahl der Leistungsbudgets auf weitere Abrechnungsbereiche des EBM ausgedehnt. Unter anderen Gesprächsleistungen wurde die psychosomatische Ziffer 851 je Fachgruppe pro Fallzahl mengenbegrenzt.

3.6.1.  Berechnung des Fallpunktwertes (Patientenbudget oder Kopfpauschale)

Die Berechnung des Fallpunktwertes für das Praxisbudget (Def. siehe Dtsch. Ärzteblatt Heft 50, 13.12.1996) sei im folgendem dargestellt: Für das Praxisbudget werden fachgruppenbezogene Fallpunktwerte vergeben, die je budgetierten Leistungskomplex festgelegt werden. Pro Fall/Patient ist eine Liquidation innerhalb des Leistungskomplexes nur noch bis zum Fallpunktwert möglich. Die Fallpunktwerte pro Fachgruppe werden über eine bundeseinheitliche Formel (siehe Gleichung 1, S. 19) berechnet, es sei denn, es ergibt sich für eine Arztgruppe eine Abweichung von über 3 % von den durchschnittlichen über alle Versicherten berechneten Fallpunktzahlen des EBM (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hrsg. 1997a: 17), dann kommt eine regionale, KV-bezogene Formel zur Anwendung siehe Gleichung 2). Ein Arzt hat weiterhin die Möglichkeit, für einzelne Behandlungseinheiten Zusatzbudgets zu beantragen, sofern er im Quartal I und II 1996 eine Mindestabrechnungspunktzahl überschreitet (KV-Blatt 7/97: 14 ff.). Damit vergrößert er seine Fallpunktzahl. Für jede Arztgruppe werden qualifikationsgebundene Zusatzbudgets definiert, die bei entsprechender Qualifikation zusätzlich abgerechnet werden dürfen. Zur Berechnung der Fallpunktzahl für das Zusatzbudget wird eine KV-bezogene Formel verwendet (siehe Gleichung 4).

Um strukturelle Unterschiede der Arztpraxen innerhalb der Fachgruppe auszugleichen, wird die Fallpunktzahl je nach Abweichung vom Fallzahldurchschnitt der Arztgruppe abgestaffelt. Arztpraxen, die den Fallzahldurchschnitt um 50 % unterschreiten, werden in ihrem Praxisbudget um 10 % angehoben, solche, die den Durchschnitt um 50 % überschreiten, um 10 % abgesenkt (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Hrsg 1997b: 16).

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Um dem Umstand Rechnung zu tragen, dass ältere Patienten einen anderen Leistungsbedarf haben als jüngere, wird der errechnete Fallpunktwert mit einem Faktor multipliziert, der den Anteil am budgetierten Punktvolumen nach Versicherungsstatus aufteilt (M/F: Mitglieder und Familienversicherte, R: Rentner).

Gleichung 1: Berechnung der EBM-Fallpunktzahl für das Praxisbudget (bundeseinheitlich)

Gleichung 3: Berechnung der regionalen EBM-Fallpunktzahl für das Praxisbudget (je KV)

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Gleichungen 4 +5: Aufspaltung der Fallpunktzahl nach Versicherungsgruppen

Gleichung 6: Berechnung der regionalen Fallpunktzahlen für die Zusatzbudgets (KV)

Durch das 2. GKV-NOG3 (§ 85 SGB V) wurde die vertragsärztliche Gesamtvergütung grundlegend neugestaltet und damit die Phase der gesetzlichen sektoralen Ausgabenbudgetierung der Krankenkassen für die ambulante ärztliche Behandlung endgültig verlassen.

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Mit dem 2. GKV-NOG wollte der Gesetzgeber die Benachteiligung der Vertragsärzte gegenüber einem Krankenhaus beseitigen und den Kassenärztlichen Vereinigungen im wesentlichen die gleichen Möglichkeiten einer punktwertstabilen Vergütungsvereinbarung mit den Krankenkassen wie dem Krankenhaus einräumen. Eingeführt wurde eine "Regelgesamtvergütung", die immer dann gegebenenfalls unter Inanspruchnahme der Schiedsämter zu vereinbaren ist, wenn sich die Partner der Gesamtverträge nicht auf eine andere Form der Gesamtvergütungsberechnung verständigen können. Damit wurde ein wesentlicher Teil des Morbiditätsrisikos, das unter den bisherigen Budgetbedingungen allein die Vertragsärzte zu tragen hatten, auf die Krankenkassen zurückverlagert und dem Vertragsarzt nach einer mehrjährigen Phase eines unkalkulierbaren Punktwertverfalls für ein zu vereinbarendes begrenztes Punktzahlvolumen wieder ein kalkulierbarer, fest vereinbarter Punktwert garantiert. Gleichzeitig wurde klargestellt, dass die neue Kalkulationsgrundlage langfristig nicht mit dem Praxisbudget zu vereinbaren ist und daher eine erneute Modernisierung des EBM mit Augenmerk auf Leistungskomplexe anzustreben ist.

3.7. Modelle für neue Vergütungssysteme im ambulanten Bereich

Mit dem 2. GKV-NOG (§§63-66 SGB V) werden ab 1998 Möglichkeiten geschaffen, innerhalb der bestehenden Vertragsverhältnisse zwischen Krankenkassen und Ärzteschaft neue Verfahren zu etablieren, die die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der vertragsärztlichen Versorgung verbessern sollen. In Form von Modellvorhaben können dabei neue Vergütungs-, Finanzierungs-, Organisations- und Verfahrensmodelle zwischen den Vertragspartnern evaluiert werden. Die Dauer der Evaluation ist allerdings auf 8 Jahre begrenzt. Als Beispiel sei das Modellvorhaben „URO-EBM“ genannt, das auf der Idee der bereits im Krankenhaus etablierten Fallpauschalen aufbaut und symptom- und diagnosegestützte Komplexpauschalen entwickelt (Schalkhäuser K 2000).

Unabhängig davon gibt es eine Vielzahl theoretischer Ansätze, die allesamt das Ziel verfolgen, das bisherige Gesundheitssystem in Teilbereichen oder gänzlich zu reformieren. Beim internationalen Vergleich der Honorierungssysteme von Gesundheitssystemen haben sich theoretische Modelle als wertvoll erwiesen, die verschiedene Vergütungsmodelle im Gesundheitssystem miteinander vergleichen und die Intentionen der agierenden Hauptakteure (Ärzteverbände, Sozialversicherungen, Staat etc.) im jeweiligen System herausstellen (Zweifel P 1994).

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Zu den Ansätzen, die nach ausländischem Vorbild modellieren, gehören z.B. die AOK-Hausarztmodelle, Praxisnetze und die Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg. Diese Ansätze basieren auf der freiwilligen Teilnahme der Ärzte und Patienten. Anreiz für die Patienten ist hier eine Beitragsreduktion oder Beitragsrückerstattung, bei den Ärzten eine Punktwertstabilisierung (Böhlert I et al 1997). Vor allem Managed-Care-Elemente des schweizer Modells standen für die Entwicklung von Praxisnetzen Pate. Diese Modelle schränken die freie Arztwahl des Patienten ein (§76 SGB V). Im §65a SGB V wird allerdings ausdrücklich ein Bonussystem für Krankenkassen vorgeschlagen, das Patienten ein Anreizsystem schafft, einen Hausarzt als zentralen Koordinator für alle medizinischen Belange zu wählen.

Das von der DFG geförderte Graduiertenkolleg „Kostengünstige und bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung“, welches seit April 1999 besteht und aus dem diese Arbeit hervorgegangen ist, versucht in interdisziplinärer Arbeit, die aktuellen im Gesundheitsmarkt diskutierten Themenbereiche zu analysieren und valide Grundlagen für eine optimale Allokation der vorhandenen Ressourcen zu schaffen (Henke KD et al. 2001).

In einem Gutachten im Auftrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen wird aus volkswirtschaftlicher Sicht ein erfolgsorientiertes Vergütungssystem beschrieben, das sich vor allem an den gesundheitlichen Resultaten orientiert (Krauth Ch et al 1997).


Fußnoten und Endnoten

1  Gesundheitsstrukturgesetz

2  Deutsche Pfennige

3  gesetzliche Krankenversicherungs-Neuordnungsgesetz



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17.10.2006