5. Fragestellungen und Hypothesen

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Die Basis dieser Arbeit beruht auf ausgewählten, von niedergelassenen Berliner Ärzten erbrachten Leistungsziffern und korreliert diese mit qualitativen und strukturellen Daten des Einzelarztes. Das Datenmaterial beinhaltet den Zeitraum von 1994 bis 1997. Dieser fällt in eine Zeit starker gesundheitspolitischer Änderungen und Einschnitte im Leistungsgeschehen der Ärzte, wie im Kapitel 3.6 ausführlich beschrieben. In dieses Zeitfenster fallen auch Qualitätssicherungsmaßnahmen zur psychosomatischen Grundversorgung, die von Bundesministerium für Gesundheit angeregt wurden (Brucks U, Wahl WB 2000, Deter HC 1999).

Aufgrund der vorliegenden Daten wird versucht, folgende Fragen zu klären und gegebenenfalls Änderungsvorschläge zu diskutieren.

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In der Vergangenheit wurden bereits Untersuchungen vorgenommen, die das Leistungsgeschehen von Ärzten beschreiben. So untersuchte W. Klose (Klose J 1993) die Entwicklung der Fallzahlen niedergelassener Ärzte zwischen 1980 und 1993 und betrachtete gleichzeitig, ob es auch Änderungen der Punktwertentwicklung und des Überweisungs- und Einweisungsverhaltens gab. In einer grundsätzlichen Arbeit von H. Abholz (Abholz H 1995) wurde die Grundversorgungsstruktur von Allgemeinärzten und Fachärzten untersucht und verglichen. In dieser Arbeit zeigen sich teilweise erhebliche Unterschiede der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgungslage zwischen den Fachrichtungen. Es gibt nur wenige Vergleichsstudien zu ärztlichen und psychotherapeutischen Behandlungsformen zwischen alten und neuen Bundesländern. Unterschiede und Gemeinsamkeiten der psychosomatischen Diagnostik und Behandlung finden sich in der Arbeit von O. Decker (Decker O et al. 1999). Die Frage, ob sich das Behandlungsergebnis durch verbesserte Qualifizierung positiv beeinflussen läßt, wird von W. Tress et al. in verschiedenen Arbeiten kritisch beleuchtet (Kruse J, Tress W 2001, Tress G 1997, Tress W., Kruse J 1993). Einige Autoren untersuchen Unterschiede im diagnostischen und therapeutischen Verhalten von männlichen im Vergleich zu weiblichen Ärzten (Glaesmer H, Deter HC 2002, Roter D, Lipkin M, Korsgaard A 2001, Morabia A, Fabre J 1992, Waller K 1988).

Frage 1) Gibt es strukturelle Unterschiede im Abrechnungsverhalten psychosomatischer Leistungen?

Anhand des Datenmaterials werden folgende Hypothesen bezüglich struktureller Parameter überprüft:

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Hypothese 1.a.: Männliche Ärzte rec h nen Leistungen der PSGV häufiger als Frauen ab

Hypothese 1.b.: Ärzte im Westteil Berlin rechnen Leistungen der PSGV häufiger als ihre Ko l legen im Ostteil der Stadt ab

Hypothese 1.c.: Ärzte, die eine große Balintgruppenerfahrung haben, rechnen häufiger Lei s tungen der PSGV ab als die Koll e gen, deren Erfahrung geringer ist

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Hypothese 1.d.: Ärzte, die durch eine Fortbildung die Qualifikation zur Abrechnung von Lei s tungen der PSGV erhalten haben, rechnen häufiger diese Leistungen ab als Ärzte mit and e rer Qualifikat i onsvoraussetzung

Deskriptiv werden die Parameter „Fachrichtung“, „Dauer der Niederlassung“ und „Fallzahl“ hinsichtlich der Abrechnung s häufigkeit überprüft.

Ob eine psychosomatische, wie auch jede andere Leistungsziffer, abgerechnet wird, hängt von weiteren Faktoren ab: Qualifikationsvoraussetzungen müssen vorhanden sein (siehe 4.1.1). Eine Leistung muß einen Wert haben und die Krankheit des Patienten betreffen. Änderungen der Leistungsbewertung und der Leistungsmengenbegrenzung in Form von Budgets könnten die Attraktivität zur Abrechnung beeinflussen. Theoretische Überlegungen, wie sich Honorierungssysteme von Ärzten auf deren Verhalten auswirken, wurden bereits 1981 von Graf von der Schulenburg (Schulenburg JM Graf vd 1981) ausgearbeitet. Er entwickelte für verschiedene Honorierungssysteme Prognosefunktionen zum Kosten- bzw. Leistungsverhalten von Ärzten. Es finden sich in dieser Arbeit keine empirischen Daten, die diese theoretischen Überlegungen untermauern. Ein ökonomisches Modell des Arztverhaltens für Schweizer Ärzte wird von P. Zweifel (Zweifel P 1982) ausführlich entwickelt. Dieses gleicht ein theoretisches Verhaltensmodell ärztlichen Handelns unter ökonomischen Gesichtspunkten anhand empirischer Daten mit dem schweizerischen Honorierungssystem ab. Das Modell ist allerdings nur bedingt auf das noch bestehende deutsche System (Abrechnung über Kassenärztliche Vereinigung) anwendbar, da zumindest zum Zeitpunkt der Arbeit Schweizer Ärzte direkt mit den Krankenkassen abrechneten.

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Arbeiten, die Aussagen zum bestehenden, deutschen Vergütungssystem für Ärzte treffen und diese ausgehend von theoretischen Überlegungen weiterentwickeln möchten, finden sich u.a. bei (Krauth Ch et al 1997). Die Autoren beurteilen die Leistungsmengenausweitungen innerhalb der liquidierenden Ärzteschaft in den neunziger Jahren. Als Grund dafür wird die Intention des Arztes unterstellt, bei begrenztem Globalbudget den eigenen Anteil daran zu vermehren, bzw. bei gesetzten Leistungsbudget dieses voll auszuschöpfen. Ob sich diese Aussage mit den in meiner Arbeit gewonnenen Daten bestätigen läßt, wird in der Diskussion beleuchtet. Das von Ch. Krauth favorisierte ergebnisorientierte Vergütungssystem, soll überhöhtes Abrechnungsverhalten verhindern und die Motivation der ärztlichen Behandlung auf die Gesundung der Patienten richten. Eine neuere Arbeit von T. Gries und D. Langeleh (Gries T, Langeleh D 2003) versucht im bestehenden Gesundheitssystem anreizverbessernde Elemente zu identifizieren und daraus ein neues, effizienteres System zu gestalten. Dass qualitätsverbessernde Maßnahmen in der psychosomatischen Grundversorgung die Krankheitskosten senken können, wurde in verschiedenen Studien (Zielke M 2001, Deter HC, Dilg R 2001, Seefeldt D 2001) untersucht und bestätigt.

Frage 2) Hängt die Abrechnungshäufigkeit psychosomatischer Leistungen von äußeren Fa k toren ab?

Zu dieser Frage werden folgende Hypothesen formuliert:

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Hypothese 2.a.: Eine verbesserte Leistungsbewertung führt zu höherer Abrechnung – Die Höherbewertung der therapeutischen Leistungsziffer 851 ab dem Jahr 1996 führt zu einer vermehrten Abrechnung dieser Zi f fer

Hypothese 2.b.: Die Budgetierung einer Leistung verringert deren Abrechnung s häufigkeit – Mit Einführung von Leistungsgruppenbudgets für Leistungen der PSGV werden die Ziffern 850 und 851 wieder seltener abg e rechnet

Hypothese 2.c.: Die Begrenzung der A b rechnung von Leistungen auf bestimmte Arztgruppen führt bei den anderen zur kompensatorischen Abrechnung ähnlicher abrechenbarer Leistu n gen – Die Begrenzung der Abrechenbarkeit von psychiatrischen Leistungsziffern auf Ne r venärzte und Psychiater ab dem Jahr 1996 führt bei den anderen Arztgruppen zu einer ve r mehrten Abrechnung ähnlicher (psychosomatischer) Leistungszi f fern

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Bei der ökonomischen Betrachtung des Gesundheitssystems, gerade im Zuge von Gesundheitsreformen hat die Bedarfs- und Wirtschaftlichkeitsbewertung einen besonderen Stellenwert. Die Bedeutung der psychosomatischen Grundversorgung steigt im gleichen Maße mit der Zunahme der psychischen Erkrankungen in der deutschen Bevölkerung. So stieg der Anteil dieser Erkrankungsgruppe seit 1980 bis 1996 in Bezug auf alle Krankheitsfälle von 1,18 % auf 2,25% (um 75%) (Zielke M 2001). Der ambulante Versorgungsgrad bei psychischen Erkrankungen wurde in der Arbeit von F.-W. Schwartz (Schwartz FW et al 2001) in einer vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragten Studie untersucht. Am Beispiel der Depression zeigen die Autoren auf, dass bis auf wenige Ballungszentren (z.B. Berlin) eine Unterversorgung in Bezug auf Behandlungszentren und behandelnde Ärzte besteht; andererseits seien Versorgungsmängel im hausärztlichen Versorgungsbereich vorhanden. Sie konstatieren, dass, obwohl sich die Mehrzahl depressiver Patienten in hausärztlicher Behandlung befänden, bei mindestens einem Drittel die Depression nicht erkannt und bei weniger als der Hälfte konsequent behandelt würde. Bei psychogen erkrankten Patienten vermutet W. Tress (Tress W., Kruse J 1993), dass 30 bis 50 % dieser Patienten nicht ausreichend diagnostiziert werden. Allerdings stellt er fest, dass „[...] eine Verbesserung des Krankheitswissens nicht identisch mit einer Verbesserung in Diagnostik und Therapie sei“ (zit. n. Tress W., Kruse J 1993: 597). Er spricht damit auf die notwendige Verbesserung der Behandlungsqualität an, wie sie durch Qualitätsmanagementprogramme erreicht werden könne (Deter HC, Dilg R 2001: 565).

In dieser Arbeit wird der subjektiv geschätzte Anteil psychisch erkrankter Patienten des eigenen Klientels mit der tatsächlich diagnostisch und therapeutisch erbrachten Leistungsmenge verglichen. Auf die Unterschiede im Ost-Westvergleich wird gesondert eingegangen (Decker O et al. 1999, Deter HC, Dilg R 2001, König W, Geyer M 1991). Die besondere Situation in Berlin wurde bereits in Abschnitt 4.4 erwähnt. Ob die in Berlin bestehende Überversorgung mit psychotherapeutischen Leistungsanbietern (Kielhorn R 1996) auch Auswirkungen auf die erbrachte Leistungsmenge jedes einzelnen Arztes hat, wird anhand des zugrundeliegenden Datenmaterials beleuchtet.

Frage 3) Wird die psychosomatische Grun d versorgung in dem Maße ausgeübt, wie es dem von Ärzten geschätzten Bedarf en t spricht?

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Folgende Hypothese soll überprüft werden:

Hypothese 3.a.: Ärzte rechnen seltener Leistungen der PSGV ab als sie es aufgrund der g e schätzten Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen am eigenen Patientenklientel kön n ten.


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17.10.2006