6. Material und Methoden

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6.1.  Material

6.1.1.  Datensatz der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (KVD)

6.1.1.1.  Inhalte

In den Jahren 1995 bis 1997 liquidierten insgesamt 5133 Berliner Ärzte Leistungen aus dem psychosomatischen Leistungskatalog. Die Abrechnungsdaten dieses Zeitraums (insgesamt 12 Quartale) liegen für jeden Arzt vor und enthalten die Information zur Fallzahl pro Quartal sowie die Anzahl abgerechneter Leistungen, normiert auf 100 Fälle. Die im Datensatz enthaltenen Leistungsziffern entstammen dem Kapitel GII (Ziffern 820-823) und GIII (Ziffern 850-856) des EBM (siehe 3.3). Jeder Arzt wird im Datensatz durch seine Abrechnungsnummer (KV-Nummer) identifiziert und seine Fachrichtung ist in Form eines Schlüssels wiedergegeben (Tabelle 2).

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Tabelle 2: Schlüsseltabelle: Fachrichtungen der KV-Berlin mit Häufigkeitsangaben

Schlü s sel

Fachgruppe

A n zahl

Rel. Anteil in %

0

Restliche

160

3,12%

1

Prakt. Arzt/Allgemeinmedizin

2116

41,22%

2

Augenheilkunde

82

1,60%

3

Frauenheilkunde

526

10,25%

4

HNO

122

2,38%

5

Haut- und Geschlechtskrankheiten

184

3,58%

6

Innere Medizin

901

17,55%

7

Kinderheilkunde

246

4,79%

8

Nervenheilkunde/Psychotherapie

463

9,02%

9

Orthopädie

196

3,82%

10

Urologie

137

2,67%

Gesamt

5133

100,00%

Die Fachgruppen sind in Abbildung 3 (S. 32) von links nach rechts der Häufigkeit nach absteigend sortiert als Balkengraphik dargestellt (mittlerer Balken der Gruppe). Zum Vergleich wird einerseits die Häufigkeitsverteilung aller Fachrichtungen in Deutschland 1994 sowie die Verteilung der Fachrichtungen, die dem Kurzfragebogen entnommen wurden, dargestellt.

Abbildung 4: Fachgruppenverteilung im Kurzfragebogen und der KV-Daten im Vergleich zum Bundesgbiet

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Im Mittel rechneten 3497 (± 165,7) Ärzte pro Quartal psychosomatische Leistungen in Berlin ab.

6.1.2. Kurzfragebogen (KFB)

6.1.2.1.  Datensammlung

Im 4. Quartal 1994 wurde ein Kurzfragebogen (siehe Anlage 0) an 2569 niedergelassene Berliner Ärzte verschickt, die Ziffern der psychosomatischen Grundversorgung (PSGV) im 3. Quartal 1994 abgerechneten (Deter HC, Dilg R 1995: 36). Das Verschicken der Briefe erfolgte in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin. 23,6 % der Ärzte (n=619) schickten die Kurzfragebögen beantwortet zurück. Eine ausführliche Auswertung des Kurzfragebogens ist in (Decker O, Deter HC, Dilg R 1996) nachzulesen.

6.1.2.2. Beschreibung der Einzeldaten des Kurzfragebogens

Im Fragenblock A werden Fragen zur Praxis gestellt, indem u.a. der Anteil der Patienten mit pychosomatischen Störungen in Prozent geschätzt werden soll. Weiterhin sollen die Altersanteile des Patientenklientels in Prozent angegeben werden. Aus diesem Fragenblock wird die erste Frage zur Datenanalyse herangezogen: Der Prozentsatz aller psychisch und funktionell/psychosomatisch erkrankten Patienten sowie der Anteil der nur psychosomatisch erkrankten Patienten.

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Im Fragenblock B werden Fragen zu den Leistungen im Rahmen der PSGV gestellt. (Als Leistungen werden Leistungsziffern aus dem EBM-Katalog definiert). Die Fragen richten sich nach der Einschätzung des Arztes, ob er eine bestimmte Leistungsziffer im Vergleich zu allen anderen Ärzten der eigenen Fachgruppe unter-, durchschnittlich oder überdurchschnittlich abrechne.

Im Fragenblock C wird die Tätigkeit im Rahmen der PSGV erfragt. Neben der Zufriedenheit in der eigenen Praxis, dem Wunsche nach Ausweitung der ‚sprechenden Medizin‘, der Gewichtung ‚psychosozialer Aspekte‘ werden Fragen zur Qualifikation des Arztes erfragt. Aus den Fragen 5 und 6 wird die theoretische sowie die praktische Qualifikation des Arztes zur PSGV abgeleitet.

Im Fragenblock D wird die Teilnahmebereitschaft am Projekt „Qualität in der psychosomatischen Grundversorgung“ erfragt. Diese Fragen dienen der Akquise für Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen der PSGV.

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Im letzten Fragenblock E werden praxisinterne Daten abgefragt, die u.a. das Alter des niedergelassenen Arztes, die Dauer seiner Niederlassung, Geschlechts- und Fachrichtungsangaben und ggf. eine Zusatzqualifikation beinhalteten. Diese Angaben werden in die Analyse aufgenommen.

6.1.3. Quartalsstatistik für Allgemeinmediziner der KV-Berlin

Diese Daten wurden freundlicherweise von einem niedergelassenen Allgemeinmediziner zur Verfügung gestellt. Inhaltlich beschreibt die Quartalsstatistik das Abrechnungsverhalten eines Arztes im Vergleich zur eigenen Fachgruppe. Der Vergleich setzt die individuelle Abrechnungshäufigkeit jeder abgerechneten Leistungsziffer des Arztes ins Verhältnis zur übrigen Fachgruppe und weist die prozentuale Abweichung sowie die Vergleichswerte aus. Die Quartalsstatistik wird für jeden niedergelassen Arzt individuell erstellt und einzeln zugesandt. Insgesamt werden 12 Quartalsstatistiken (Quartale I/95 bis IV/97) in die Auswertung mit einbezogen. Diese Statistiken dienen der Validierung der errechneten Mittelwerte aus dem KV-Datensatz.

6.1.4. Arztregister Berlin

Um die KV-Daten um die Merkmale Geschlecht und Stadtteil des Praxissitzes zu ergänzen wird das Arztregister herangezogen, das von der KV-Berlin zur Verfügung gestellt wird. Die Tabelle des Arztregisters Berlin (Stand 1997) mit n = 5921 Einträgen enthält die Merkmale:

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Es werden alle Einträge entnommen, deren KV-Nummer eindeutig vorhanden sind. Bei mehrfachem Auftreten der KV-Nummer (Gemeinschaftspraxis: Nennung aller Ärzte) wird der jeweils erste Eintrag genommen. Dabei wird hingenommen, dass es zu leichten Veränderungen der Geschlechtsverteilung pro KV-Nummer kommt.

6.2. Methoden

6.2.1.  Aufbereitung der Daten

Zur Beantwortung der Fragen werden die Daten aus den verschiedenen Tabellen zusammengeführt (siehe Abbildung 3). Nur die für die Auswertung notwendigen Datenspalten finden dabei Berücksichtigung. Aus Datenschutzgründen werden alle Angaben nach Anonymisierung gelöscht, die Rückschlüsse auf den einzelnen Arzt zulassen. Im folgenden sei dieses Vorgehen skizziert.

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Abbildung 6: Aufbereitung des Datenmaterials

6.2.1.1. Erzeugung und Anonymisierung der Schlüsselspalte (KV-Nummer → ID)

Alle unterschiedlichen KV-Nummern aus der KV-Daten-Tabelle, dme Arztregister und dem Kurzfragebogen werden extrahiert. Die KV-Nummern werden numerisch aufsteigend sortiert und mit einer eindeutigen laufenden Nummer versehen. Über diese erzeugte Tabelle wird jede KV-Nummer aus den Tabellen KV-Daten, Arztregister und Kurzfragebogen durch die der KV-Nummer zugeordneten eindeutigen Nummer ersetzt. Anschließend wird die Umsetzungstabelle gelöscht.

6.2.1.2. KV-Daten

Diese Tabelle dient als Haupttabelle. Alle Spalten dieser Tabelle werden zur Auswertung herangezogen und übernommen. Die Angabe Fallzahl/pro Quartal wird um eine zusätzliche Spalte ergänzt, die die klassifizierten Fallzahlen je 500 Fälle enthält.

6.2.1.3. Kurzfragebogen

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Die Fragebögen liegen in Papierform vor (siehe 0). Diese werden eindeutig fortlaufend numeriert. Bei der DV-technischen Umsetzung wird jeder Fragebogen als Datensatz erfaßt, wobei jede Einzelfrage als Datenspalte umgesetzt wird. Die Anwortmöglichkeiten werden nominal, ordinal, numerisch oder freitextlich umgesetzt. Jede KV-Nummer wird durch die jeweilige eindeutige Nummer (ID) der Umsetzungstabelle ersetzt (Abbildung 4).

Spalten:

6.2.1.4. Arztregister

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Aus dem Datensatz werden folgende Merkmale übernommen bzw. umgesetzt:

6.2.1.5. Zusammenführung der Tabellen

Die modifizierten Tabellen werden nach der laufenden ID aufsteigend sortiert. Es werden alle Einträge entnommen, deren ID eindeutig vorhanden ist. Bei mehrfachem Auftreten der ID (Gemeinschaftspraxis: Nennung aller Ärzte) wird der jeweils erste Eintrag genommen. Dabei wird hingenommen, dass es zu leichten Veränderungen der Geschlechtsverteilung pro ID kommt. Alle so gewonnenen Spalten aus den jeweiligen Tabellen werden über die ID miteinander verbunden. Anschließend werden die zugrundeliegenden Tabellen gelöscht bzw. entfernt. In der erzeugten Tabelle repräsentiert jede Datenzeile einen (anonymisierten) Arzt.

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Zur besseren DV-technischen Verarbeitung wird die so erzeugte Tabelle in eine weitere Form überführt (Abbildung 1, Datensammlung rechts). Die quartalsbezogene Angabe je Ziffer wird in eine einzelne Spalte überführt und um die Spalten „Quartal/Jahr“, „Fälle“ und „Ziffer“ ergänzt. Alle ID-bezogenen Angaben werden je Datenzeile ergänzt. Jede Datenzeile der so erzeugten Tabelle repräsentiert die Abrechnungsangabe (pro 100 Fälle) einer Ziffer, eines Quartals bezogen auf einen Arzt (ID) mit allen weiteren notwendigen Attributen. Ein Arzt bzw. eine ID kann in den zu überprüfenden 12 Quartalen maximal 12 Datenzeilen erzeugen. Die so erzeugte Datensammlung umfäßt n=88672 Datensätze.

6.2.2. KV-Statistik

Zur Validierung der eigenen Ergebnisse wird Ziffernstatistik der KV-Berlin herangezogen. Diese wird für jeden Vertragsarzt individuell erstellt und mit der Quartalsabrechnung zugesandt. Sie enthält die Abrechnungshäufigkeiten aller Ziffern, die der Arzt im Quartal liquidierte sowie fachgruppenspezifische Vergleichsdaten. Die Häufigkeit der eigenen Ziffern werden einmal als Absolutwerte und bezogen auf 100 eigene Fälle dargestellt. Die erreichten Punkte pro Ziffer stehen in einer separaten Spalte. Die Vergleichsdaten zeigen, wie häufig die Kollegen der eigenen Fachrichtung sowie aller Ärzte die jeweilige Leistungsziffer erbrachten. Die abgerechneten Ziffernhäufigkeiten werden angegeben als ‚arithmetische‘ Abweichung in Prozent.

6.2.3. Gruppenbildung

Um die 2. Frage zu beantworten, werden die Datensätze wie folgt gruppiert:

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6.3. Statistische Verfahren

Die Datenanalyse wird mit dem EDV-Programm SPSS (Version 8) durchgeführt. Die graphische Darstellung erfolgt mit SPSS und der Software Microsoft Excel (Version 97). Zunächst wird das vorhandene Datenmaterial anhand von Kennzahlen (Häufigkeit, Mittelwert, Streuung) beschrieben und graphisch dargestellt. Dabei werden die Gruppen gesondert dargestellt.

6.3.1.  Prüfung des Zielwertes auf Normalität

Die Verteilung des Zielwertes: „Abrechnung der Ziffer x des Arztes y im Quartal z (je 100 Fälle) wird mit dem Kolmogoroff-Smirnow-Test auf Normalverteilung geprüft.

6.3.2. Wahl geeigneter Prüfverfahren

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Der Vergleich der klassifizierten Daten (Geschlecht, Stadtteil der Niederlassung, Balintgruppenerfahrung) wird in Kreuztabellen durchgeführt. Als Testverfahren dienen der Chi-Quadrat-Test und der McNemar-Test. Gruppenvergleiche bezogen auf den Zielwert erfolgen durch verteilungsfreie Verfahren für unverbundene Stichproben: Beim Vergleich zweier Gruppen wird der U-Test nach Wilcoxon, beim Vergleich mehrerer Gruppen der H-Test nach Kruskal-Wallis angewendet. Um Unterschiede hinsichtlich der ersten Fragestellung zu beantworten, werden als Zielgröße nur die Daten des 1. Quartals 1995 herangezogen.

Die Trendanalysen werden mit dem Test für mehrere geordnete Verteilungsfunktionen (Jonckheere-Trendtest) durchgeführt. Zusätzlich werden die Quartalsübergänge IV/95 – I/96 und II/97 – III/97 gesondert geprüft, da es hier zu grundsätzlichen Änderungen des Bewertungsmaßstabs durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung kam. Als statistisches Verfahren wird der Test für 2 verbundene, verteilungsfreie Stichproben ebenfalls mit dem U-Test nach Wilcoxon durchgeführt.


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17.10.2006