7. Ergebnisse

7.1.  Darstellung des Datenmaterials

↓47

Aus der Zusammenführung der Tabellen: KV-Daten (n=5133), Kurzfragebogen (n=619) und Arztregister (n=5918) können über den gemeinsamen Schlüssel (ID) insgesamt 5170 Einzeldatensätze gebildet werden. Diese hohe Zahl kommt dadurch zustande, dass alle verfügbaren Datensätze des Kurzfragebogens in die Auswertung übernommen werden. So finden sich in der erzeugten Tabelle auch Datensätze ohne Schlüsselverknüpfung.

↓48

Die KV-Daten können mit dem Arztregister in 5100 Fällen verknüpft werden. Die Verknüpfung zwischen KV-Daten und dem Kurzfragebogen gelingt in 516 Fällen.

7.1.1.  Verteilung männlicher und weiblicher Ärzte in Berlin

Die Geschlechtsverteilung psychosomatisch abrechnender Ärzte ist in Berlin etwa gleichverteilt.: 50,4% der männlichen Ärzte (n=2009) und 49,6% der weiblichen Ärzte (n=2081) werden in die Auswertung einbezogen (Tabelle 3).

Tabelle 3: Kreuztabelle: Stadtteil und Geschlecht

Berlin-Teil

T o tal

Westteil

Os t teil

Geschlecht

Männlich

1504

505

2009

Weiblich

994

1087

2081

Total

2498

1592

4090

7.1.2. Verteilung der Ärzte im Ostteil und im Westteil Berlins

↓49

61,1% der erfaßten Ärzte (n=2498) haben ihren Praxissitz im Westteil Berlins und nur 38,9% (n=1592) im Ostteil.

7.1.3. Fachrichtungsverteilung

Die Fachrichtungsverteilung der psychosomatisch abrechnenden Ärzte zeigt Abbildung 3. Die Allgemeinmediziner/Praktischen Ärzte stellen mit 41,2% die größte Gruppe dar. Es folgen die Internisten und Frauenärzte. Fachärzte für Nervenheilkunde/Psychotherapie haben an der Gesamtgruppe einen Anteil von 7,5%. Diese Verteilung entspricht etwa den Fachrichtungsverhältnissen aller Ärzte in Berlin. Die Fachrichtungsverteilung derjenigen Ärzte, die den Kurzfragebogen beantwortet haben, unterscheidet sich ebenfalls nicht signifikant von derjenigen der KV-Daten. Allenfalls Fachärzte für Innere Medizin und für Frauenheilkunde sind bei der Beantwortung der Fragen etwas überrepräsentiert. Vergleicht man beide Stadtteile hinsichtlich der Fachrichtungverteilung (Abbildung 5), so sind die Verhältnisse vergleichbar. Allenfalls die Gruppe Nervenheilkunde/Psychiatrie ist im Ostteil der Stadt gegenüber dem Westteil unterrepräsentiert.

Abbildung 7: Fachrichtungsverteilung in beiden Stadtteilen (ungeordnet)

7.1.4. Vergleich der Niederlassungsjahre in beiden Stadtteilen Berlins

↓50

Im Vergleich der Niederlassungsjahre unterscheiden sich beide Stadtteile deutlich voneinander (Abbildung 6). Während im Westteil eine flache, mehrgipflige Verteilung über die letzten 30 Jahre zu erkennen ist, haben sich im Ostteil Berlins viele Ärzte erst nach der Maueröffnung ab 1990 niedergelassen. Hier liegt das Niederlassungsmaximum der befragten Ärzte im Jahr 1991 (niedergelassen seit drei Jahren).

Abbildung 8: Niederlassung in Jahren (seit 1994), Darstellung beider Stadtteile

7.1.5. Vergleich der Geschlechtsverteilung in beiden Stadtteil

Die Geschlechtsverteilung unterscheidet sich in beiden Stadtteilen signifikant (χ2=312,181, p<0,01). Während im Ostteil die Geschlechtsverteilung etwa ausgeglichen ist, sind im Westteil Berlins deutlich mehr männliche Ärzte niedergelassen (siehe Abbildung 7).

↓51

Abbildung 9: Verteilung der niedergelassenen Ärzte in den Stadtteilen Berlins, nach Geschlecht getrennt

7.1.6. Vergleich der Qualifikation zur PSGV in beiden Stadtteil

Die theoretische Qualifikation zur psychosomatischen Grundversorgung wird bei 66,2% der befragten Ärzte (n=288) durch Fortbildungsveranstaltungen oder Kurse erworben (Abbildung 8). 26,0 % (n=113) erwirbt die Möglichkeit zur Abrechnung psychosomatischer Leistungen über die Facharztweiterbildung zur Nervenheilkunde/Psychotherapie oder durch Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Kinderpsychiatrie. Nur 7,8% der befragten Ärzte dürfen per Übergangsregelung ohne zusätzliche Qualifikation Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung abrechnen.

Abbildung 10: formale Qualifikation in beiden Stadtteilen

↓52

Abbildung 12: Balintgruppenerfahrung, Vergleich beider Stadtteile

Als weiteres Qualifikationskriterium kann bei 529 Ärzten die Anzahl der besuchten Balint-Theoriestunden erfragt werden (Abbildung 9). 49,5% der Ärzte (n=262) werden mit „hoher Erfahrung“, 50,5% (n=267) mit „geringer Erfahrung“ in der psychosomatischen Grundversorgung klassifiziert (zur Definition siehe 6.2.1.3).

Tabelle 4: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Arztgeschlecht und Balintgruppenerfahrung

Geringe Balintgruppenerfahrung

Hohe Balintgruppenerfahrung

G e samt

Män n lich

143

124

267

Weiblich

123

138

261

Gesamt

266

262

528

↓53

Tabelle 5: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Stadtteil und Balintgruppenerfahrung

Geringe Balintgruppenerfahrung

hohe Balintgruppenerfahrung

G e samt

Ostteil

112

102

214

Westteil

152

157

309

Gesamt

264

259

523

Tabelle 6: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Arztgeschlecht und Qualität in der PSGV

Übergangsbestimmung

Psychosomatik-Kurs

Weiterbi l dung

G e samt

Män n lich

19

130

60

209

Weiblich

15

158

52

225

Gesamt

34

288

112

434

Tabelle 7: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Stadtteil und Qualität in der PSGV

Übergangsbestimmung

Psychosomatik-Kurs

Weiterbi l dung

G e samt

Ostteil

19

135

38

192

Westteil

15

149

74

238

Gesamt

34

284

112

430

↓54

Hinsichtlich des Geschlechts bestehen keine signifikanten Unterschiede in der Qualifikation zur psychosomatischen Grundversorgung (χ2=3,179, p>0,05). Auch die Balintgruppenerfahrung ist zwischen männlichen und weiblichen Ärzten gleich (χ2=2,184, p>0,05). In den Stadtteilen Berlins bestehen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Balintgruppenerfahrung (χ2=0,5, p>0,05). Nur der Anteil der Ärzte, die über eine Facharztweiterbildung die Berechtigung zur Abrechnung psychosomatischer Leistungen erworben haben, ist im Ostteil signifikant niedriger als im Westteil der Stadt (χ2=7,902, p=0,019).

7.1.7. Untersuchung der Abrechnungsspalten auf Normalverteilung

Jede Abrechnungsspalte wird in ihrer Gesamtheit und gruppenbezogen auf Normalverteilung geprüft. Die Prüfung ergibt für alle Abrechnungsziffern, alle Quartale in ihrer Gesamtheit und nach Gruppentrennung signifikante Unterschiede zur Normalverteilung. Die Abrechnungsverteilung ist linksschief (Abbildung 11). Das Abrechnungsvolumen (bezogen auf 100 Fälle) ist näherungsweise umgekehrt proportional zur Anzahl der abrechnenden Ärzte. Die vergleichende Statistik wird daher nur mit verteilungsfreien Tests durchgeführt.

In Abbildung 10 ist die Abrechnungsverteilung für alle bewerteten Ziffern und alle Fachrichtungen über die 12 Quartale exemplarisch dargestellt.

↓55

Abbildung 10: Abrechnungsverteilung aller psychosomatischer Ziffern über 12 Quartale

Abbildung 14: Abrechnungsverteilung Ziffer 850 im Quartal I/1995 (senkrechte Punktlinie = Median, senkrechte durchgezogene Linie = Mittelwert)

7.1.8. Schätzung der Fachgruppen zur Frage der Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen in der Arztpraxis

Der Anteil der Patienten mit psychischen und funktionell-psychosomatischen Störungen wird von allen befragten Ärzten im Mittel auf 43,4 % geschätzt. Dabei unterscheiden sich die Antworten der einzelnen Fachrichtungen erheblich voneinander (siehe Abbildung 12). Hierbei wird deutlich, dass über alle Fachrichtungen hinweg der Anteil der psychosomatisch erkrankten Patienten von allen psychisch Erkrankten nur etwa ein Drittel ausmacht. Der geschätzte Anteil liegt in dieser Untersuchung im Mittel bei 15 %, wobei die Fachgruppe Psychiatrie/Psychotherapie/Nervenheilkunde mit 25 % den größten Anteil schätzt. Diese Häufigkeitsverteilung wird weiter unten mit den Abrechnungshäufigkeiten psychosomatischer Leistungsziffern verglichen (siehe 7.4).

↓56

Abbildung 12: Subjektive Schätzung psychischer Störungen und psychosomatischer Störungen am Patientenklientel, getrennt nach Fachrichtung (Querlinien: Mittelwerte über alle Schätzungen)

7.2. Vergleich der Abrechnungshäufigkeit bezogen auf strukturelle Parameter – Überprüfung der Hypothesen 1.a. – 1.d.

7.2.1.  Überprüfung der Hypothese 1.a.: Vergleich des Kriteriums „Arztgeschlecht“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

Verglichen werden beide Gruppen bezogen auf die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856 bezogen auf das Quartal I/95. Die H0-Hypothese „Es gibt keinen Unterschied im Abrechnungsverhalten zwischen männlichen und weiblichen Ärzten“ wird zweiseitig gegen die Alternativhypothese geprüft, es bestünde ein Unterschied (Kolmogorov-Smirnov-Test). Der Test wird zweiseitig durchgeführt, um zu überprüfen, ob es überhaupt einen Unterschied gibt.

↓57

Ergebnis: Die H0-Hypothese kann nicht verworfen werden. Es gibt keine signifikanten Unterschiede im Abrechnungsverhalten zwischen männlichen und weiblichen Ärzten. Diese Aussage gilt auch bei der Einzelprüfung der Ziffern 850-856.

Die Ausgangshypothese 1.a.: „Männliche Ärzte rechnen Leistungen der PSGV häufiger ab als weibliche“ kann nicht bestätigt werden.

Abbildung 13: Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856 bezogen auf das Arztgeschlecht

7.2.2. Überprüfung der Hypothese 1.b.: Vergleich des Kriteriums „Stadtteil des Praxissitzes“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

↓58

Verglichen werden beide Gruppen bezogen auf die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856 bezogen auf das Quartal I/95 (Kolmogorov-Smirnov-Test). Die H0-Hypothese ‚Es gibt keinen Unterschied im Abrechnungsverhalten bezogen auf den Praxissitz‘ wird einseitig gegen die Alternativhypothese geprüft: ‚Ärzte im Westteil Berlins rechnen häufiger als ihre Kollegen im Ostteil der Stadt‘ ab.

Ergebnis: Die H0-Hypothese wird abgelehnt und der Alternativhypothese (die Ausgangshypothese) wird angenommen. Ärzte im Westteil der Stadt rechnen signifikant häufiger Ziffern der psychosomatischen Grundversorgung ab als Ärzte im Ostteil der Stadt (siehe Tabelle 8 und Abbildung 14).

↓59

Bei der Differenzierung nach den einzelnen Leistungsziffern zeigt sich der signifikante Unterschied nur für die Ziffern 850 bis 855. Die selten abgerechnete Gruppentherapieleistung 856 wird nicht signifikant unterschiedlich in den Stadtteilen Berlins abgerechnet (von n=19 Ärzten im Ostteil und N=29 Ärzten im Westteil Berlins).

Tabelle 8: Teststatistik: Vergleich des Stadtteils Berlins mit der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856

1/95 Zi. 850

1/95 Zi. 851

1/95 Zi. 855

1/95 Zi. 856

Westteil

n

836

1039

81

29

Ostteil

637

725

82

19

Total

1473

1764

163

48

Größte Abweichung

absolut

,085

,159

,229

,276

posit i ve

,003

,015

,229

,034

negat i ve

-,085

-,159

,000

-,276

Kolmogorov-Smirnov Z

1,607

3,278

1,460

,935

Asymp. Sig. (2-tailed)

,011

,000

,028

,347

Abbildung 14: Boxplot: Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten der psychosomatischen Ziffern 850-856 zwischen beiden Stadtteilen für das Quartal I/95

7.2.3. Überprüfung der Hypothese 1.c.: Vergleich des Kriteriums „Balintgruppenerfahrung“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856) und von psychiatrischen Leistungsziffern (820-822)

↓60

Gruppe 1: Ärzte mit hoher Balintgruppenerfahrung
Gruppe 2: Ärzte mit geringer Balintgruppenerfahrung

Bei 529 Datensätzen aus dem Kurzfragebogen kann der Parameter „Balintgruppenerfahrung“ herangezogen werden (zur Definition siehe 6.2.1.3). Für das Quartal I/95 wird der Median je Gruppe für die Abrechnungsziffern 820-823 und 850-856 gebildet. Die H0-Hypothese wird einseitig gegen die Alternativhypothese getestet: „Ärzte mit hoher Balintgruppenerfahrung rechnen häufiger Leistungen der PSGV ab als Ärzte, deren Balintgruppenerfahrung geringer ist“. Getestet wird mit dem U-Test (n. Withney) und Wilcoxon-Test für zwei unverbundene Stichproben.

Tabelle 9: Vergleich der Abrechnungshäufigkeit und Balintgruppenerfahrung

Ziffer

820

821

822

823

850

851

855

856

geringe Balint gruppenerfahrung

103

50

70

3

169

198

19

4

hohe Balintgrupp e nerfahrung

116

65

86

10

186

221

28

6

Gesamt

219

115

156

13

355

419

47

10

Mann-Withney U

5126

1553

2239

3

14291

17992

210

0

Wilcoxon W

10482

2828

4724

58

28656

37693

400

10

Z

-1,812

-0,406

-2,747

-2,028

-1,477

-3,141

-1,214

-2,558

Asympt. Sig. (1-tailed)

0,070

0,685

0,006

0,043

0,140

0,002

0,225

0,011

↓61

Ergebnis (allgemein für alle Abrechnungsziffern): Die Gruppen unterscheiden sich signifikant. Die allgemeine Aussage, Ärzte mit hoher Balintgruppenerfahrung rechnen häufiger Leistungsziffern der Kapitel GI und GII des EBM ab, wird zunächst angenommen.

Anschließend wird die Hypothese für jede angegebene Abrechnungsziffer geprüft. Es wird das gleiche statistische Prüfverfahren verwendet. Ergebnis: Die gesprächstherapeutische Ziffer 851 (sowie die Ziffern 822 und 856) wird von Ärzten mit hoher Balintgruppenerfahrung signifikant häufiger abgerechnet als von Ärzten mit geringerer Balintgruppenerfahrung (siehe Tabelle 9 und Abbildung 15).

Für die diagnostischen Leistungsziffern 820 und 850 läßt sich kein Unterschied im Abrechnungsverhalten finden. Die Signifikanz der allgemeinen Aussage wird durch die höhere Abrechnungsdichte psychotherapeutischer Gesprächsleistungen erzeugt.

↓62

Abbildung 15: Boxplot: Darstellung des Kriteriums „Balintgruppenerfahrung“ für die Abrechnungshäufigkeiten der Ziffern 820-823 und 850-856

Die Hypothese 1.c. „Ärzte mit hoher Balintgruppenerfahrung rechnen die Leistungen der PSGV häufiger als die Kollegen, deren Erfahrung geringer ist“ gilt nur für die therapeutische Leistungsziffer 851. Die Häufigkeit der besuchten Balintstunden scheint auch einen Einfluß auf die therapeutische psychiatrische Leistungsziffer 822 zu haben. Diese wird ebenfalls signifikant häufiger von Ärzten mit hoher Erfahrung abgerechnet.

7.2.4. Überprüfung der Hypothese 1.d.: Vergleich des Kriteriums „Formale Qualifikation zur PSGV“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

↓63

Im Kurzfragebogen geben 435 Ärzte an, mit welcher Qualifikationsvoraussetzung sie Leistungen der PSGV abrechnen dürfen. Von allen Ärzten können die Abrechnungsdaten zum Quartal I/95 herangezogen werden.

Jede Gruppe wird mit jeweils den beiden anderen Gruppen in Bezug auf die Abrechnungshäufigkeit der psychosomatischen Leistungsziffern 850-856 des Quartals I/95 verglichen. Das statistische Verfahren ist der Vergleich zweier unverbundener, verteilungsfreier Stichproben mit dem U-Test.

Tabelle 10: Vergleich der formalen Qualifikation mit der Abrechnungshäufigkeit

Ziffer

850

851

855

856

Übergangsbestimmung (G1)

28

28

2

1

Fortbildungskurs (G2)

181

208

20

5

Weiterbildung (G3)

60

82

13

2

Gesamt

269

318

35

8

Mann-Withney U (G1 – G2)

2907

3461

26

0

Wilcoxon W (G1 – G2)

3435

3989

197

1

Z (G1 – G2)

-0,913

-0,801

-0,101

-1,464

Asympt. Sig. (2-tailed) (G1 – G2)

0,361

0,423

0,92

0,14

Mann-Withney U (G1 – G3)

932

1032

30

0

Wilcoxon W (G1 – G3)

1460

1560

240

1

Z (G1 – G3)

-1,153

-2,444

0

-1,224

Asympt. Sig. (2-tailed) (G1 – G3)

0,249

0,015

1,0

0,221

Mann-Withney U (G2 – G3)

6354,5

8557,5

146

3

Wilcoxon W (G2 – G3)

26857

36760

317

18

Z (G2 – G3)

-0,922

-2,895

-0,994

-0,775

Asympt. Sig. (2-tailed) (G2 – G3)

0,357

0,004

0,32

0,439

↓64

Die Gruppen unterscheiden sich in ihrem Abrechnungsverhalten nicht signifikant voneinander (siehe Tabelle 10). Einzige Ausnahme: die Ziffer 851 wird von Ärzten der Gruppe 3 (Weiterbildung) signifikant häufiger liquidiert als von Ärzten der Gruppen 1 und 2. In Abbildung 16 sind die Abrechnungshäufigkeiten für die untersuchten psychosomatischen Leistungsziffern des Quartals I/95 dargestellt.

Die Hypothese 1.d., „Ärzte, die durch eine Fortbildung die Qualifikation zur A b rechnung von Leistungen der PSGV erhalten haben, rechnen häufiger diese Leistungen ab als Ärzte mit anderer Qualifikationsvorausse t zung“ läßt sich durch die Untersuchung nicht bestätigen.

Fachärzte für Nervenheilkunde, Psychiatrie oder Psychotherapeutische Medizin – also Ärzte, die durch Weiterbildung ihre psychosomatische Qualifikation erworben haben – rechnen die therapeutische Leistungsziffer 851 im Quartal I/95 signifikannt häufiger ab als die Kollegen anderer Fachrichtungen bzw. mit anderen Qualifikationsvoraussetzungen. Dieses Ergebnis erklärt sich mit dem Patientenklientel bzw. der Ausrichtung dieser Fachgruppen.

↓65

Abbildung 16: Darstellung der formalen Qualifikation zur PSGV für die Abrechnungshäufigkeit der Leistungen 850 bis 856

7.2.5. Deskriptive Darstellung der Kriterien „Fachrichtung“, „Dauer der Niederlassung“ und „Fallzahl“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850 und 851)

7.2.5.1. Fachrichtung

Für das Quartal I/95 werden die Abrechnungshäufigkeiten der Fachgruppen berechnet und als Boxplot (s.u.) dargestellt. In Abbildung 17 und Abbildung 18 werden die Fachgruppen nach der Anzahl der abrechnenden Ärzte von links nach rechts absteigend dargestellt.

Tabelle 11 zeigt exemplarisch die mitteren Abrechnungshäufigkeiten (Mediane) der Ziffern 850 und 851. Zur Berechnung des Anteils an der psychosomatischen Versorgung in Berlin werden die individuellen Abrechnungshäufigkeiten mit der Fallzahl im Quartal I/95 multipliziert und über die Fachgruppe addiert. Dieser Wert gibt den relativen Anteil der Patienten an, die psychosomatisch versorgt werden. Die Fachrichtungen sind nach der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 850 absteigend sortiert.

↓66

Im Quartal I/95 rechnet die Fachgruppe Nervenheilkunde/Psychiatrie sowohl die diagnostische Ziffer 850 (Median 9,89) als auch die therapeutische Ziffer 851 (Median 13,17) am häufigsten ab. Die Ziffer 850 wird in den übrigen Fachgruppen vor allem von den Gynäkologen (Median 8,32) abgerechnet. Danach folgen mit deutlich geringeren Abrechnungshäufigkeiten die Dermatologen (Median 1,94), die Ophthalmologen (Median 1,75) und dann erst die große Gruppe der Ärzte für Innere Medizin (Median 1,42) und die Allgemeinmediziner (Median 1,40). Aus Tabelle 11 wird deutlich, dass, bezogen auf die Fallzahl, die Gynäkologen den größten Anteil der Diagnostik innerhalb der psychosomatischen Grundversorgung in Berlin übernehmen. Erst dann folgt die Gruppe der Fachärzte für Psychiatrie/Psychotherapie/Nervenheilkunde.

Die therapeutische Ziffer 851 wird insgesamt häufiger abgerechnet, denn sie unterliegt keiner Beschränkung der Menge pro Fall und Quartal. Die Leistungsdichte ist in der Fachgruppe Psychiatrie/Psychotherapie/Nervenheilkunde am höchsten. Unter den übrigen Fachgruppen folgen die Allgemeinmediziner (Median 7,07) und die Ärzte für Innere Medizin (6,46). Bezogen auf die Fallzahl stellen die Allgemeinmediziner mit fast 46% den größten Anteil der Gesprächstherapie innerhalb der PSGV. Auffallend ist, dass diese Leistung deutlich seltener von Gynäkologen erbracht wird.

Abbildung 17: Abrechnungshäufigkeit Ziffer 850 nach Fachrichtung getrennt

↓67

Abbildung 18: Abrechnungshäufigkeit Ziffer 851 nach Fachrichtung getrennt

Tabelle 11: mittlere Abrechnungshäufigkeit und Anteil an der Gesamtversorgung in der psychosomatischen Grundversorgung

Fachrichtung

Median 850

Fälle 850

% Fälle

% kum.

Median 851

Fälle 851

% Fä l le

% kum.

Frauenheilku n de

8,32

3267,68

30,38%

30,38%

4,61

2051,79

5,94%

5,94%

Nervenheilku n de/ Psychoth e rapie

9,89

2959,48

27,51%

57,89%

13,17

9504,48

27,51%

33,45%

Prakt. Arzt/ Al l gemeinmedizin

1,40

2494,41

23,19%

81,08%

7,07

15805,12

45,75%

79,20%

Innere Medizin

1,42

1371,20

12,75%

93,82%

6,46

5760,26

16,67%

95,87%

Dermatologie

1,94

166,32

1,55%

95,37%

1,35

114,65

0,33%

96,21%

Orthopädie

1,18

148,25

1,38%

96,75%

2,88

353,49

1,02%

97,23%

Kinderheilku n de

,57

95,80

0,89%

97,64%

,96

175,03

0,51%

97,74%

Augenheilku n de

1,75

72,74

0,68%

98,31%

1,31

67,76

0,20%

97,93%

Urologie

1,37

71,34

0,66%

98,98%

4,35

277,50

0,80%

98,74%

Restliche

2,29

67,77

0,63%

99,61%

5,07

342,65

0,99%

99,73%

HNO

,46

42,32

0,39%

100,00%

2,36

94,13

0,27%

100,00%

Summe

10757,31

34546,87

7.2.5.2. Dauer der Niederlassung

Die Abrechnungshäufigkeit der Leistungsziffern 850 und 851 wird in Bezug auf die Niederlassungsjahre geprüft. Die Zeit der Niederlassung wurde in Fünfjahresintervalle gruppiert.

↓68

Mit dem Jonckheere-Test für n unverbundene, verteilungsfreie Stichproben sowie mit dem Median-Test werden die gruppierten Daten getestet. Die Nullhypothese: ‘Es besteht kein Unterschied zwischen den Niederlassungsjahren und der Abrechnung der Ziffer 850 bzw. 851’ wird zweiseitig geprüft. Die Nullhypothese kann nicht abgelehnt werden, d.h. die Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant voneinander. In der Korrelationsanalyse findet sich ebenfalls kein Zusammenhang zwischen den zu vergleichenden Parametern.

Abbildung 19: Vergleich des Kriteriums ‚Dauer der Niederlassung‘ gegen die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

7.2.5.3. Fallzahl

Die im Quartal I/95 abrechnenden Ärzte werden in Fallzahlgruppen zu je 500 Fällen verteilt und die Abrechnungshäufigkeit je Fallzahlgruppe für die Ziffern 850 und 851 untersucht. Verwendet wird der verteilungsfreie Test für mehrere unverbundene Stichproben nach Jonckheere.

↓69

Für die diagnostische Ziffer 850 läßt sich kein signifikanter Trend bzw. Zusammenhang zwischen Fallzahl und Abrechnungshäufigkeit herstellen. Anders sieht dies bei der therapeutischen Ziffer 851 aus. Es besteht ein signifikanter Negativtrend für das Kriterium ‚Fallzahl‘. Je weniger Fälle ein Arzt pro Quartal behandelt, desto mehr rechnet er die Ziffer 851 ab.

Der inverse Zusammenhang zwischen Fallzahl und Abrechnung der Ziffer 851 wird durch eine Regressionsanalyse bestätigt. Er ist statistisch signifikant mit einem Regressionskoeffizienten von r=0,477.

Abbildung 20: Vergleich des Kriteriums ‚Fallzahl‘ gegen die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

7.3. Überprüfung der Hypothesen 2.a. bis 2.c.: Einfluß äußerer Faktoren auf die Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV

↓70

Standespolitische und gesetzgeberische Vorgaben, die sich im Abrechnungskatalog der Vertragsärzte wiederspiegeln, werden hier als „äußere Faktoren“ bezeichnet. Die Änderungen der Leistungsbewertung ab dem Jahr 1996, die gleichzeitige Abrechnungsbeschränkung nach Qualifikation und die Leistungsbudgetierung ab dem dritten Quartal 1997 werden isoliert betrachtet.

Jede betrachtete Leistungsziffer wird im zeitlichen Verlauf dargestellt und an den zwei relevanten Zeitpunkten bewertet. Die psychosomatischen Leistungsziffern dienen der Beantwortung der Hypothesen. Anhand der psychiatrischen Leistungsziffern können kompensatorische Effekte im Abrechnungsverhalten aufgezeigt werden. Nach dieser deskriptiven Darstellung können die drei, zu jedem der äußeren Faktoren bezugnehmenden Hypothesen beantwortet werden.

7.3.1.  Untersuchung der Entwicklung der Abrechnungshäufigkeit psychiatrischer und psychosomatischer Leistungsziffern im Zeitverlauf

In den folgenden Abschnitten wird die Entwicklung der Abrechnungshäufigkeit der EBM-Ziffern 820-823 und 850-856 dargestellt. Die Darstellung der psychiatrischen Ziffern 820-823 ist deshalb erwähnenswert, weil bis zum Quartal IV/95 alle Fachrichtungsgruppen diese Ziffern abrechnen durften (Nicht-Psychiater allerdings nur zu einem geringen Prozentsatz). An diesen Ziffern zeigt sich im Vergleich zu den psychosomatischen Ziffern ein deutlicher Kompensations- und Diversifizierungseffekt. Die Ziffer 823 bekommt ab dem Quartal I/96 eine geänderte Bedeutung. Diese Ziffer wird aus der Betrachtung herausgehalten.

↓71

In der graphischen Darstellung zeigen sich Änderungen im Abrechnungsverhalten an zwei bedeutsamen Zeitpunkten: einmal das Quartal I/96, zum zweiten das Quartal III/97. Die Trendanalysen werden in drei Abschnitten durchgeführt: 1. Abschnitt Quartal I – IV/95, 2. Abschnitt I/96 – II/97, 3. Abschnitt III/97 – IV/97. Die Trendübergänge der Quartale IV/95-I/96 und II/97-III/97 werden gesondert analysiert.

Bei der graphischen Darstellung aller Ziffern und bei der statistischen Analyse werden drei Arztgruppen unterschieden:

↓72

Als Darstellung wird eine gruppierte Boxplot-Graphik gewählt. Die obere und untere Grenze der farblich hinterlegten „Boxen“ umschließt alle Werte, die im Bereich der einfachen Standardabweichung liegen. Der querlaufende Strich innerhalb einer Box markiert den Median der Meßwerte. Die außerhalb der Box nach oben und unten weisenden Linien mit Abschlußbegrenzung bezeichnen die 5-er bzw. 95-er-Perzentile der Meßwerte. Ausreißerwerte und Extremwerte werden nicht in die Graphik aufgenommen. Das arrhythmetische Mittel (der Mittelwert) ist nicht gesondert dargestellt, denn dieser Wert liegt genau in der vertikalen Mitte der Box.

Auffallend ist die konstante Zunahme der liquidationsberechtigten Ärzte im Zeitverlauf.

7.3.1.1.  Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der diagnostischen Ziffer 850 im zeitlichen Verlauf

Die Abrechnung der diagnostischen Ziffer ist im Untersuchungszeitraum deutlichen Änderungen unterworfen. Während vor dem Jahr 1996 die Fachärzte der Gruppe 1 signifikant mehr als alle anderen Ärzte abrechnen kehrt sich das Bild mit Einführung des neuen EBM praktisch um. Ärzte der Gruppe 1 rechnen im Jahre 1995 im Mittel etwa 10 mal die Ziffer 850 pro 100 Patienten ab. Ab dem Quartal I/96 rechnen Ärzte der Gruppe 1 signifikant weniger die Ziffer 850 ab als noch ein Quartal zuvor. Die Abrechnungshäufigkeit bleibt danach in Gruppe 1 auf niedrigem Niveau konstant (3 mal pro 100 Patienten).

↓73

Ab dem Quartal I/96 rechen alle anderen Ärzte signifikant häufiger die Ziffer 850 ab als noch ein Quartal zuvor. Während im Jahre 1995 die Abrechnungshäufigkeit im Mittel bei etwa 3 pro 100 Patienten liegt, steigt sie in den folgenden Quartalen bis auf einen Median von maximal 10,17. Bis zum Quartal II/97 zeigt sich ein zunächst deutlicher, dann ein schwächerer Positivtrend in der Abrechnungshäufigkeit. Im Quartal III/97 setzt dann für diese Gruppen ein signifikanter Negativtrend ein. Während im Quartal I/95 noch 1736 Ärzte der Gruppen 2 und 3 diese Ziffer abrechnen, steigt die Anzahl bis zum Ende des Untersuchungszeitraums im Quartal IV/97 auf 2418 Ärzte.

Auffällig ist, dass entgegen des Trends ab dem Quartal I/96 nicht mehr alle Fachärzte der Gruppe 1 von der Abrechnung dieser Ziffer Gebrauch machen.

Abbildung 21: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 850, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

↓74

Abbildung 22: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 850, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

7.3.1.2. Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der gesprächstherapeutischen Ziffer 851 im zeitlichen Verlauf

Während im Jahre 1995 die Fachärzte der Gruppe 1 diese Ziffer noch signifikant häufiger abrechnen als alle anderen ärztlichen Kollegen reduziert sich die Abrechnungshäufigkeit in dieser Gruppe auf ein Niveau, das keinen Unterschied mehr zu den anderen Gruppen zeigt. Der Negativtrend beginnt im Quartal II/96. Die Ärzte der Gruppe 2 verhalten sich wie ihre fachärztlichen Kollegen der Gruppe 1. Ärzte der Gruppe 3 zeigen im gesamten Untersuchungs-zeitraum keinen veränderten Trend im Abrechnungsverhalten.

Abbildung 23: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 851, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

↓75

Abbildung 24: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 851, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

7.3.1.3. Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der therapeutischen Ziffern 855 und 856 im zeitlichen Verlauf

Diese beiden therapeutischen Leistungsziffern (Entspannungsübungen nach Jacobson in Einzel- oder Gruppentherapie) werden im Vergleich zu den vorher beschriebenen Ziffern signifikant seltener abrechnet. Aufgrund der geringen Abrechnungszahlen lassen sich hier keine signifikanten Aussagen zum Abrechnungsverhalten treffen.

Bei der Betrachtung der Zahl abrechnender Ärzte zeigt sich jedoch, dass die Ziffer 855 für Nicht-Psychiater ab dem Quartal I/96 deutlich interessanter wird. Rechnen bis zum Quartal I/96 im Mittel nur etwa 96,8 Ärzte diese Ziffer ab, steigt die Zahl der Ärzte in den kommenden Quartalen auf maximal n=152 im Quartal II/97. Danach ist die Anzahl der abrechnenden Ärzte wieder rückläufig.

↓76

Für die Ziffer 856 läßt sich allerdings folgende interessante Aussage treffen: Diese Ziffer wird in den Quartalen I und IV (Winterquartale) von signifikant mehr Ärzten abrechnet als in den Quartalen II und III (Sommerquartale).

Abbildung 25: Anzahl der Ärzte: Ziffer 855

Abbildung 26: Abrechnung der Ziffer 855

↓77

Abbildung 27: Anzahl Ärzte: Ziffer 856

Abbildung 28: Abrechnung der Ziffer 856

7.3.1.4. Darstellung der diagnostischen psychiatrischen Ziffern 820 und 821 im zeitlichen Verlauf

Fachärzte der Gruppe 1 rechnen die untersuchten Ziffern signifikant häufiger ab als Ärzte, die psychotherapeutisch nur über eine Zusatzqualifikation abrechnen (Gruppe 2). Deutlich wird auch der geringe Anteil der Ärzte der Gruppe 3, die nur bis zum Quartal IV/95 Leistungen des Kapitels GII abrechnen. Danach fehlt diese Gruppe in der graphischen Darstellung (Abbildung 30).

↓78

Abbildung 29 zeigt die Anzahl der abrechnenden Ärzte über 12 Quartale. Deutlich zu sehen ist der abrupte Rückgang der abrechnenden Ärzte der Gruppe 3 ab dem Quartal I/96. Ab diesem Quartal dürfen nur noch Ärzte mit besonderer Qualifikation (s.o.) die Ziffer 820 abrechnen. Abbildung 30 zeigt das Abrechnungsverhalten bezogen auf die Ziffer 820 über 12 Quartale. Mit dem Übergang vom Quartal IV/95 zum Quartal I/96 rechnen Ärzte der Gruppe 1 nur unwesentlich (nicht signifikant) weniger die Ziffer 820 ab als im Quartal zuvor. Ärzte der Gruppe 2 (mit Zusatzqualifikation) rechnen ab dem Quartal I/96 signifikant mehr ab als ein Quartal zuvor.

Im Vergleich der Gruppen untereinander zeigt sich folgendes Bild: Gruppe 1 rechnet die Ziffern aus dem Kapitel II (Psychiatrie) signifikant häufiger ab als die Gruppe 2. Diese Gruppe rechnet im Jahre 1995 (in den ersten vier dargestellten Quartalen) signifikant mehr ab als die Gruppe 3. Diese Verteilung ist auch bei den Ziffern 821 und 822 zu sehen.

Folgende Trends lassen sich für die Ziffer 820 nachweisen: Die Abrechnungshäufigkeit zeigt in Gruppe 1 im Verlauf über alle Quartale einen signifikanten aber nicht relevanten Negativtrend. Diese Ziffer wird von der Facharztgruppe 1 auf hohem und konstanten Niveau abgerechnet. Ein schwacher Negativtrend läßt sich für die Abrechnung der Ziffer 820 ab dem Quartal I/96 auch für die Gruppe 2 ausmachen.

↓79

Die ebenfalls diagnostische psychiatrische Ziffer 821 zeigt ein ähnliches Abrechnungsmuster wie die Ziffer 820. Das gilt sowohl für die Abrechnungshäufigkeit unter den einzelnen Gruppen, wie auch für das Trendverhalten. Im Gegensatz zur Ziffer 820 wird die Ziffer 821 von Fachärzten (Gruppe 1) seltener liquidiert. Anders zeigt sich das Bild für die Gruppe 2, die etwa gleich hoch die Ziffern 820 und 821 abrechnet. In den ersten drei Quartalen des Jahres 1996 streuen die Werte deutlich; daher verschiebt sich die einfache Standardabweichung nach oben hin zu größeren Werten und die Box erscheint in der Graphik breiter. Ein Positivtrend im Abrechnungsverhalten diese Gruppe ist allerdings nicht auszumachen.
Abbildung 29: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 820, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

Abbildung 30: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 820, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

Abbildung 31: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 821, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

↓80

Abbildung 32: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 821, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

7.3.1.5. Darstellung der therapeutischen psychiatrischen Ziffer 822 im zeitlichen Verlauf

Die therapeutische Ziffer 822 stellt sich in der Abbildung 34 wie folgt dar: Auch hier begrenzt das Quartal I/96 die Abrechnung auf die Ärzte der Gruppen 1 und 2. Diese Gruppen zeigen im Übergang der Quartale IV/95 auf I/96 keine signifikanten Änderungen der Abrechnungshäufigkeit. Allerdings fällt ein Negativtrend der Abrechnungshäufigkeit am Ende des Untersuchungszeitraums auf. Mit Einführung der Kopfpauschalen ab dem Quartal III/97 rechnen die Fachärzte der Gruppe 1 die Ziffer 822 signifikant seltener ab als ein Quartal vorher. Bei den Ärzten der Gruppe 2 beginnt der Negativtrend bereits ein Quartal vorher. Nach einem positiven Abrechnungstrend innerhalb dieser Gruppe bis zum Quartal I/97 wird ab dem folgenden Quartal diese Ziffer signifikant seltener abgerechnet.

Abbildung 33: Anzahl Ärzte: Ziffer 822

↓81

Abbildung 34: Abrechnung der Ziffer 822

7.4. Beantwortung der Hypothesen 2.a. bis 2.c.

Die Hypothese 2.a.: „Eine verbesserte Leistungsbewertung führt zu höherer Abrechnung – Die Höherbewertung der therapeutischen Leistungsziffer 851 ab dem Jahr 1996 führt zu e i ner vermehrten Abrechnung dieser Ziffer“ läßt sich für diese ab dem Jahre 1996 besser bewertete Leistung nicht bestätigen. Trotz Aufwertung der Ziffer von 300 und 450 Punkte wird sie ab dem Jahr 1996 von allen liquidationsberechtigen Ärzten seltener abgerechnet (siehe Abbildung 24).

Hypothese 2.b.: Die Budgetierung einer Leistung verringert deren Abrechnungshäufigkeit – Mit Einführung von Leistungsgruppenbudgets für Leistungen der PSGV werden die Ziffern 850 und 851 wieder seltener abgerechnet.

↓82

Die Leistungsmengenausweitung der diagnostischen Leistungsziffer 850 wird durch Budgetierung ab dem Quartal III/1997 beendet. Der abfallende Trend in den Folgequartalen zeigt die Wirksamkeit dieser Maßnahme. Die therapeutische Ziffer 851 zeigt, wie bereits erwähnt, keine Ausweitungstendenz. Die eingeführte Budgetierung hat daher auch keinen sichtbaren Einfluß auf das Abrechnungsverhalten.

Hypothese 2.c.: Die Begrenzung der Abrechnung von Leistungen auf bestimmte Arztgruppen führt bei den anderen zur kompensatorischen Abrechnung ähnlicher abrechenbarer Leistu n gen – Die Begrenzung der Abrechenbarkeit von psychiatrischen Leistungsziffern auf Ne r venärzte und Psychiater ab dem Jahr 1996 führt bei den anderen Arztgruppen zu einer ve r mehrten Abrechnung ähnlicher (psychosomatischer) Leistungsziffern

Die Hypothese läßt sich nicht mit Sicherheit beantworten. Allein der auffallend steigende Abrechnungstrend der diagnostischen Leistungsziffer 850 ab dem Jahr 1996 läßt vermuten, dass hier ein kompensatorisches Liquidationsverhalten bei Ärzten einsetzt, die über keine psychiatrische Weiterbildung verfügen. Für diese Arztgruppe entfallen zwei diagnostische psychiatrische Leistungsziffern (820 und 821), die durch eine „ähnliche“ Abrechnungsziffer kompensiert wird. Für den Wegfall der psychotherapeutischen Leistung 822, die vor und nach dem Jahr 1996 mit 320 Punkten bewertet wird, besteht offenbar kein Bedürfnis, die gesprächstherapeutische Ziffer 851 häufiger abzurechnen.

7.5. Überprüfung der Hypothese 3.a.: Korrelation der subjektiven Schätzung mit der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

↓83

Untersucht wird, ob ein Zusammenhang zwischen der subjektiven Schätzung über den Anteil an psychosomatisch erkrankten Patienten am eigenen Klientel und der tatsächlichen Abrechnung des einzelnen Arztes gemacht werden kann (n=405). Dazu wird die Abrechnungshäufigkeit jeder Ziffer mit der (errechneten) subjektiven Angabe einseitig auf dem 1%-Niveau geprüft. Danach korrelieren die geschätzten Angaben signifikant mit der Abrechnung sowohl der diagnostischen (Korrelationsquotient k=0,135), wie auch der gesprächstherapeutischen Ziffer (Korrelationsquotient k=0,225).

Weiterhin kann für die diagnostische Ziffer 850 auf einem signifikanten Niveau die Aussage getroffen werden, je höher die Schätzung, desto höher ist die Abrechnung der diagnostischen Ziffer (r=0,18). Für die therapeutische Ziffer besteht dieser Zusammenhang nicht.

Betrachtet man die geschätzte Angabe mit der mittleren Abrechnungshöhe der Ziffern 850 und 851 (Abbildung 35), so fällt auf, dass die Schätzung etwa 7 mal höher liegt als die Abrechnung der Ziffer 850. Bedenkt man, dass die diagnostische Ziffer 850 je Fall im Quartal bis zu zweimal abgerechnet werden kann, so ist dieses Verhältnis noch größer. Auf der anderen Seite muß nicht jeder psychosomatisch erkrankte Patient jedes Quartal neu diagnostiziert werden. Die Abrechnung der Ziffer 851 läßt keine Rückschlüsse auf die Anzahl der Patienten zu, die behandelt werden. Abbildung 36 stellt die subjektiven Angaben jeder Fachgruppe den Abrechnungszahlen gegenüber.

↓84

Die Hypothese 3.a.: „Ärzte rechnen seltener Leistungen der PSGV ab als sie es aufgrund der geschätzten Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen am eigenen Patientenklientel könnten“ wird durch die Analyse des Datenmaterials bestätigt.

.

Abbildung 35: Gegenüberstellung der subjektiven Schätzung psychosomatischer Störungen in der Arztpraxis gegen die Abrechnungshäufigkeit

↓85

Abbildung 36: Gegenüberstellung der subjektiven Schätzung psychosomatischer Störungen in der Arztpraxis gegen die Abrechnungshäufigkeit, getrennt nach Fachrichtung

7.6. Exkurs: Vergleich der KV-Statistik für niedergelassene Allgemeinmediziner mit dem vorhandenen Datenmaterial

Die Quartalsstatistik der KV wird gegen die KV-Daten hinsichtlich Validität geprüft. Dabei werden die in der KV-Statistik ausgewiesenen Vergleichswerte je Ziffer mit den aus den KV-Daten verfügbaren Zahlen für Allgemeinmediziner verglichen.

Die Anzahl ausführender Ärzte in der KV-Statistik ist etwas niedriger als die in den KV-Daten ausgewiesene Anzahl. Es besteht allerdings eine sehr hohe Korrelation zwischen den Daten (r=0,956) bezogen auf alle Quartale. D.h. die Gruppe ‚Allgemeinmediziner/Praktische Ärzte‘ aus den KV-Daten ist nicht ganz so differenziert, wie die in der KV-Statistik ausgewiesene Fachrichtung.

↓86

Die in der KV-Statistik ausgewiesenen Ziffernhäufigkeiten bezogen auf 100 Fälle korreliert stark mit dem berechneten arithmetischen Mittel (Mittelwert) pro Ziffer und Quartal. Tabelle 12 und Abbildung 37 zeigen für die Ziffer 850 exemplarisch den Zusammenhang.

Tabelle 12: errechnete und ausgewiesene Kennzahlen der Abrechnungsziffer 850 für Allgemeinmediziner

Qua r tal

n

Mi t tel

M e dian

KV-Anzahl

KV-Vergleichswert

1 / 95

702

3,60

1,39

635

3,00

2 / 95

698

3,68

1,65

619

3,00

3 / 95

729

3,68

1,72

648

3,00

4 / 95

755

3,90

1,72

670

3,00

1 / 96

787

5,89

2,54

726

5,00

2 / 96

761

9,59

4,58

706

9,00

3 / 96

849

14,35

7,42

785

14,00

4 / 96

899

15,41

8,71

845

15,00

1 / 97

927

14,84

8,54

873

14,00

2 / 97

946

15,19

9,31

895

15,00

3 / 97

945

10,35

6,47

895

10,00

4 / 97

942

9,33

5,77

898

9,00

Abbildung 37: Darstellung des statistisch ausgewiesenen Mittelwertes der KV-Quartalsstatistik und der aus dem Datenmaterial errechneten Werte (Mittelwert und Median).

↓87

Statt den Median auszuweisen, der die mittlere Abrechnungsverteilung angemessener beschreiben würde, wird der Mittelwert herangezogen, der eine Normalverteilung voraussetzt. Auch fällt auf, dass in der KV-Statistik der ganzzahlige Anteil des Mittelwertes herangezogen wird und nicht der auf die ganze Zahl gerundete Wert.


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17.10.2006