8. Diskussion

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Bei der Ausarbeitung dieser Arbeit gestaltete sich die Literaturbeschaffung als schwierig, obwohl gerade im Bereich der Gesundheitsökonomie vielfältige Forschungsarbeiten vorliegen. Diese untersuchen aber vor allem die Gebiete Bedarfsplanung (so u.a. Kielhorn R. 1990, Schwartz FW et al 2001), Kosten im Gesundheitswesen (Statistisches Bundesamt Hrsg. 1999) oder Versorgungsmodelle (u.a. Böhlert I et al 1997, Krauth Ch et al 1997, Schalkhäuser K 2000). Es finden sich praktisch keine Untersuchungen, die mit einer vergleichbar differenzierten Datenqualität wie in dieser Arbeit durchgeführt wurden und die Leistungsseite der psychosomatisch tätigen Ärzte beleuchten.

Eine der Ursachen hierfür ist, dass es sich im Gesundheitsbereich immer um hochsensible, personenbezogene Daten handelt. Einerseits unterliegen sie der Schweigepflicht (Patientendiagnosen und Therapieverfahren), andererseits sind sie politisch-ökonomisch von wichtiger Bedeutung. Institutionen, denen diese Daten zugänglich sind, unterliegen einer besonderen Sorgfaltspflicht. Im deutschen Gesundheitssystem sind das u.a. die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen. Krankenkassen verfügen über die Diagnosedaten der Patienten sowie über die Arzneimittelverordnungen und Arbeitsunfähigkeitszeiten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen wiederum verwalten die Leistungsdaten der Ärzte. Diese Daten werden normalerweise nur in hochaggregierter Form der Allgemeinheit zugänglich gemacht (z.B. die jährliche Gesundheitsstatistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung). Die in der Diskussion aufgeführte, vergleichende Literatur unterliegt genau dieser beschriebenen Problematik, nur solches Datenmaterial als Forschungsgrundlage zu haben. Im „Leistungsreport Ärzte“ stellt J. Klose erstmals Arztprofile zusammen, die durch Verknüpfung verschiedener Datenbasen ein differenzierteres Bild zum Leistungsgeschehen liefern. Aber auch er bemängelt, „dass uns keine arztbezogenen (personenbezogenen) Originaldaten zur Verfügung stehen, die Berechnungen bestimmter statistischer Zusammenhänge erst ermöglichen würden. Zum Teil liegen derartige Daten aber überhaupt nicht vor.“ (Klose J 1993: 3-4).

8.1.  Kritische Würdigung des Datenmaterials

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Die von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlins zur Verfügung gestellten Abrechnungsdaten aus dem Zeitraum 1994 bis 1997 stellen die Grundlage dieser Arbeit dar. Es stehen allerdings nur Daten derjenigen Ärzte zur Verfügung, die in dem Betrachtungsszeitraum mindestens einmal die psychiatrischen Liquidationsziffern 820-823 und/oder die psychosomatischen Ziffern 850-856 abgerechnet haben. Rückschlüsse auf das Abrechnungsverhalten bei anderen Zifferngruppen (Grundleistungen etc.) sind daher nicht oder nur interpretativ möglich. Weiterhin wird vorausgesetzt, dass während des Untersuchungszeitraums die Anzahl der Ärzte, die erstmals diese Ziffern abgerechnet haben, ebenso konstant ist, wie die Ärzte, die letztmalig abrechneten. Informationen über den Grund der erstmaligen oder letztmaligen Abrechnung einer Leistungsziffer liegen nicht vor. Dass ein Arzt eine bestimmte Leistung nicht mehr liquidiert, kann in der fehlenden Attraktivität der Leistung, veränderten Qualifikationsvoraussetzungen aber auch in der Praxisaufgabe liegen. Bei der Geschlechtsbetrachtung der Ärzte bleiben Gemeinschaftspraxen unberücksichtigt. Das Geschlecht des Arztes einer Gemeinschaftspraxis, dessen Nachname in alphabetischer Reihenfolge in der Tabelle zuerst auftritt, wird als Geschlechtsangabe gewählt. Da sich in der Untersuchung keine eindeutig signifikanten Unterschiede im Abrechnungsverhalten von Ärztinnen und Ärzten finden, wird auf eine differenzierte Betrachtung von Gemeinschaftspraxen verzichtet.

Um strukturelle Angaben zur psychosomatischen Qualifikation und zur Balintgruppenerfahrung mit den Abrechnungsdaten korrelieren zu können, werden Daten aus einem Fragebogen (siehe 6.1.2) entnommen. Einige der Fragen fordern den Arzt auf, Schätzungen in Bezug auf das Patientenklientel und das eigene Abrechnungsverhalten zu tätigen. Das Schätzen von Prozentsätzen ist einer hohen Schwankungsbreite unterworfen und stellt ein relativ ungenaues Maß dar. Aussagen, die auf geschätzten Werten beruhen, haben daher nur einen deskriptiven Charakter. In der Voranalyse der Daten kann kein Zusammenhang zwischen der Schätzung der eigenen Abrechnungshäufigkeit psychosomatischer Leistungsziffern und der tatsächlichen Abrechnung gefunden werden. Die erfragte Anzahl der absolvierten Balintstunden entspricht nicht den Qualifikationsvoraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen der PSGV. Die Mindeststundenzahl wird in der Definition (siehe 4.1.1) mit 15 Doppelstunden angegeben. Zur Beantwortung der Frage ist nur der Skalenbereich „21-40“-Doppelstunden auswählbar. Das in der Analyse verwendete Qualifikationskriterium „Balintgruppenerfahrung“ trennt eine hohe von einer geringeren Erfahrung an der Stelle 20 Doppelstunden. Die formale Qualifikation, die zur Abrechnung von Leistungen der PSGV berechtigt, ist im Fragebogen nicht durch eine alternative Auswahl zu beantworten, obwohl die Frage sicher so gemeint ist. Einige Ärzte beantworteten diese Frage durch Mehrfachnennungen. Daher ist es notwendig, die eindeutige Anwort mit der höchsten Priorität auszuwählen. Die 1. Anwort wird daher der 2. und diese wiederum der 3. Anwort bei Mehrfachnennungen vorgezogen.

8.2. Strukturelle Unterschiede und Abrechnungsverhalten

In dieser Arbeit werden als Strukturmerkmale das Geschlecht des Arztes, der Stadtteil der Niederlassung (ehem. Ostberlin zu ehem. Westberlin), die Balintgruppenerfahrung sowie die formale Qualifikation in der PSGV mit der Häufigkeit der diagnostischen und therapeutischen, psychosomatischen Leistungsziffer verglichen. Die Fachrichtungszugehörigkeit, die Dauer der Niederlassung und die Fallzahl pro Quartal werden deskriptiv erwähnt.

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Hypothese 1.a.: Männliche Ärzte rechnen Leistungen der PSGV häufiger als Frauen ab.Ergebnis: Das Geschlecht des Arztes spielt für die Abrechnungshäufigkeit psychosomatischer Leistungskennziffern keine Rolle (siehe 7.2.1).

Dass das Geschlecht des Arztes Einfluß auf sein diagnostisches und therapeutisches Handeln hat, wird in wenigen Arbeiten untersucht. Abrechnungsrelevante Untersuchungen finden sich bisher allerdings nicht. Männliche Ärzte scheinen häufiger Psychopharmaka als ihre weiblichen Kollegen zu verschreiben (Glaesmer H, Deter HC 2002). Demgegenüber scheinen weibliche Ärzte ihren weiblichen Patienten mehr psychotope Medikamente zu verschreiben als den männlichen Patienten (Morabia A, Fabre J 1992). Ärztinnen unterscheiden sich von ihren männlichen Kollegen hinsichtlich ihrer Gesprächsinhalte und den daraus resultierenden therapeutischen Maßnahmen (Bensing JM, vd Brink-Muinen A, de Bakker DH 1993, Roter D, Lipkin M, Korsgaard A 2001). So seien Ärztinnen eher partnerschaftlich, stellen mehr Fragen und geben mehr Antworten. Das weibliche Patienten bei sozialen Problemen eher Ärztinnen aufsuchen, zeigt J.M. Bensing. Gerade in der Allgemeinmedizin und in der Gynäkologie sei diese Tendenz von Bedeutung. Im Vergleich zu den eigenen Daten scheint sich diese Aussage zu relativieren. Der Anteil des Patientenklientels mit psychosomatischen Störungen wird bei Ärzten wie auch bei Ärztinnen gleich behandelt.

Hypothese 1b: Ärzte im Westteil Berlins rechnen Leistungen der PSGV häufiger als ihre Ko l legen im Ostteil der Stadt ab.
Ergebnis: Diese Hypothese kann durch die Untersuchung bestätigt werden (siehe 7.2.2).

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Eine mögliche Erklärung wäre der geringere Anteil an Fachärzten für Psychiatrie und/oder Psychotherapie im Ostteil der Stadt im Vergleich zum Westteil. Außerdem wird der Anteil der psychisch oder psychosomatisch erkrankten Patienten im eigenen Klientel von Ärzten im Ostteil der Stadt nur auf 37,6 % (± 22,9), von Ärzten im Westteil der Stadt auf über 46,2 % (± 28,1) geschätzt.

In der vorhandenen Literatur finden sich Studien, die die psychosomatische Behandlung von Patienten im Ost-West-Vergleich betrachten. Eine der Abhandlungen hat als Grundlage den in Abschnitt 6.1.2. beschriebenen Fragebogen. Die Aussage „Ärzte in Ostberlin schätzen psychosoziale Belastungen ihrer Patienten identisch oder niedriger ein als ihre Kollegen in Westberlin“ (Decker O et al. 2000: 181) bestätigt sich auch in der eigenen Untersuchung. Allerdings läßt sich die weitere Aussage, „dass die Ostberliner Kollegen deutlich mehr therapeutische Maßnahmen ergreifen als Westberliner Ärzte“ nur auf die persönlichen, subjektiven Angaben der interviewten Ärzte im Fragebogen anwenden. Denn ein Vergleich mit den in meiner Arbeit untersuchten realen Abrechnungsdaten zeigt, dass Westberliner Ärzte signifikant mehr diagnostische und therapeutische Leistungen der PSGV abrechnen als ihre Kollegen in Ostberlin. Dies korreliert auch mit der subjektiven Schätzung der Ärzte zur biosozialen Belastung ihres Patientenklientels mit der eigenen Abrechnungshäufigkeit. Eine Erklärung für die niedrigere Einschätzung psychosozialer Befindlichkeitsstörungen bei Ostberliner bzw. ostdeutschen Ärzten, könnte die tatsächlich geringere Morbidität psychischer Erkrankungen in Ostdeutschland sein (Brenner G Hrsg. 2000: 20), wobei die Krankheitshäufigkeit in beiden Teilen Deutschlands etwa gleich hoch ist (Bundesministerium für Gesundheit Hrsg.1996). Interessanterweise war das Klagen ostdeutscher Patienten in Bezug auf Befindlichkeiten laut A. Hessel (Hessel A, Geyer M, Würz J, Brähler E 1997) wesentlich höher ausgeprägt als bei westdeutschen Patienten. Das unterschiedliche Bewußtsein für psychische Erkrankungen, sowie unterschiedliche Behandlungsstrategien führt J. Richter (Richter J, Eisenmann M, Bauer B, Porzolt F 1997) einerseits auf die unterschiedliche Mentalität von Patienten und Ärzten aufgrund einer differenten Sozialisationsgeschichte als auch auf eine unterschiedliche Schwerpunktsetzung bei den Weiterbildungscurricula der Ärzte (König W, Geyer M 1991) zurück.

In der eigenen Untersuchung lassen sich bezüglich der Fort- und Weiterbildungsqualität in der psychosomatischen Grundversorgung im Ost-West-Vergleich keine signifikanten Unterschiede feststellen.

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G. Brenner untersuchte für das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung Unterschiede der Bevölkerungsstrukturen im Ost-West-Vergleich. Nach dieser Untersuchung, welche die Bundesländer Niedersachsen und Sachsen-Anhalt miteinander vergleicht, stellt er fest, dass der Anteil an ostdeutschen Patienten mit Verhaltens- oder psychischen Störungen mit 1,5 % niedriger liegt als bei westdeutschen Patienten. (Brenner G Hrsg. 2000: 84-86). Auch liegt der Anteil bei Arbeitsunfähigkeitszeiten im Osten um 5 % niedriger als im Westen. Ostdeutsche Ärzte verordnen im Vergleichszeitraum 1997 mit 12,12 % weniger Psychopharmaka als ihre westdeutschen Kollegen mit 14,5 % am Gesamtanteil der verordneten Medikamente. Die Aussage: „Ost-[...] Patienten bekommen mehr Zuwendung in Form therapeutischer Intervention als West-[...] Patienten.“ in der Studie von (zit. n. Deter HC, Dilg R, Geyer M, Hesse A, Decker O 2000: 189-190) läßt sich für die Psychopharmakaverordnung mit dieser Studie nicht bestätigen.

In der eigenen Untersuchung (7.2.2) zeigt sich, dass Ärzte im Westteil der Stadt signifikant mehr diagnostische als auch therapeutische Leistungen (Ziffern 850 und 851) abrechnen als ihre Ostberliner Kollegen. Gesetzt den Fall, die Untersuchungsergebnisse von G. Brenner ließen sich auf Berlin übertragen, würde dies die niedrigere Leistungsabrechnung im Ostteil Berlins erklären.

Hypothese 1c: Ärzte, die eine große Balintgruppenerfahrung haben, rechnen häufiger Lei s tungen der PSGV ab als die Kollegen, deren Erfahrung geringer ist.
Ergebnis: Es läßt sich kein Zusammenhang zwischen der Balintgruppenerfahrung und der Abrechnung der diagnostischen Leistungskennziffer feststellen. Ärzte mit hoher Balintgruppenerfahrung rechnen allerdings die therapeutischen Leistungsziffern signifikant häufiger ab als ihre Kollegen mit geringer Balintgruppenerfahrung (siehe 7.2.3).

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Die aus der verstärkten Nutzung an Balintgruppen resultierende Sensibilisierung für psychosomatische Symptome, scheint sich positiv auf die therapeutische Behandlungsbereitschaft auszuwirken. Leider findet sich keine Literatur, die dieses Ergebnis bestätigt.

Hypothese 1d: Ärzte, die durch eine Fortbildung die Qualifikation zur Abrechnung von Lei s tungen der PSGV erhalten haben, rechnen häufiger diese Leistungen ab als Ärzte mit and e rer Qualifikationsvoraussetzung.Ergebnis: Es finden sich keine Unterschiede im Abrechnungsverhalten von Ärzten mit unterschiedlichen Qualifikationsvoraussetzungen (siehe 7.2.4).

Aus der Einstufung des Kriteriums ,Formale Qualifikation zur psychosomatischen Grundversorgung` in „Übergangsregelung“, „Psychosomatikkurs“ und „Zusatzqualifikation zur Psychotherapie“ läßt sich nur bedingt eine qualitative Rangfolge ableiten. Im Kurzfragebogen wird zusätzlich einschränkend dieses Kriterium nur im Hinblick auf erworbene Theoriestunden im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung erfragt. So mag es auch nicht überraschen, dass die Beantwortung dieser Fragen nicht mit den absolvierten Balintstunden korreliert. Die Gruppen unterscheiden sich in ihrem Abrechnungsverhalten von diagnostischen und therapeutischen Leistungsziffern nicht signifikant voneinander. Der Weg, auf welchem der Arzt sich die theoretischen Grundlagen zur psychosomatischen Grundversorgung angeeignet hat, scheint keinen Einfluß auf ein verstärktes diagnostisches und therapeutisches Handeln zu haben.

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Die Strukturqualität bezüglich Diagnoseerkennung und Behandlung psychosomatischer Erkrankungen wird in der Fachliteratur kontrovers diskutiert. In der deutschen Literatur finden sich hier wiederum nur Vergleiche zwischen Ost- und Westdeutschland. M. Geyer (Geyer M 2001) postuliert trotz unterschiedlicher Staatsgebilde eine nahezu kompatible Weiterbildungsstruktur bzgl. der psychotherapeutischen Ausbildung (siehe auch Dogs W 1991, Fischer W 1990). Da allerdings, so resümiert M. Geyer, in Ostdeutschland die jeweilige Staatsmacht der Psychotherapie subversive Potenz unterstellte und der dadurch erzeugte Anpassungsdruck der Psychotherapeuten und ihrer Institutionen sich markant von den Westdeutschen Kollegen unterschied, „liegt es in der Natur der deutschen Vereinigung, dass die Identifizierung ,östlicher‘ Psychotherapeuten mit ihrem Herkunftssystem bewußter und reflektierter vorgenommen wurden als dies in umgekehrter Richtung erfolgte“ (zit. n. Geyer M 2001: 511). Die von ihm daher geforderte dringend notwendige Auseinandersetzung der jeweils persönlichen Einschätzung des Berufsbildes „Psychotherapeut“ in unserer gegenwärtigen Gesellschaft, scheint daher angebracht.

Deskriptive Betrachtung des Kriteriums „Fachrichung“ (siehe 7.2.5.1): Der Anteil an psychosomatischer Grundversorgung ist zwischen den Fachrichtungen sehr unterschiedlich. Die vier in Bezug auf die Arztzahl größten Fachrichtungen (Allgemeinmediziner, Internisten, Gynäkologen, Neurologen/Psychiater/Psychotherapeuten) tragen knapp 94% der diagnostischen Leistungen und 96% der therapeutischen Gesprächsleistungen an der psychosomatischen Grundversorgung. Fachärzte für Nervenheilkunde, Psychiatrie und Psychotherapie tragen über ein Viertel der diagnostischen und ein Drittel der therapeutischen Leistungen am gesamten Patientenklientel und sind damit jeweils an zweiter Stelle der Rangfolge. Auffallend ist, dass 30,4 % aller psychosomatisch erkrankten Patienten in Berlin von Gynäkologen diagnostiziert werden, die psychosomatische Gesprächsleistung bei ihnen aber nur bei 6% liegt. Praktische Ärzte und Allgemeinmediziner übernehmen mit 45,8 % den größten Anteil der psychosomatischen Gesprächstherapie in Berlin.

Fachgruppenspezifische Vergleiche im psychosomatischen Abrechnungsverhalten finden sich bei (Abholz H 1995). Dieser betrachtet die Häufigkeit ausgewählter Leistungen der ärztlichen Grundversorgung und zeigt die Unterschiede zwischen den Fachrichtungen auf. In dieser Arbeit werden Abrechnungsdaten der KV Hessen von 1993 untersucht. Die Untersuchungen bezüglich der PSGV betreffen nur die therapeutische Leistungsziffer 851. Auch hier rechnen Nervenärzte diese am häufigsten ab, danach folgen die Internisten und Allgemeinärzte. Es finden sich keine Unterschiede zwischen den letztgenannten Arztgruppen. An vierter Stelle der Abrechnungshäufigkeit finden sich die Frauenärzte. Auffällig ist allerdings ein Vergleich der Bundesländer Hessen und Berlin in Bezug auf die Abrechnungshäufigkeit. Berliner Ärzte rechnen wesentlich häufiger die psychosomatische Gesprächsleistung ab als ihre hessischen Kollegen. Einschränkend sollte allerdings erwähnt werden, dass die hessischen KV-Daten zwei Jahre älter sind und die Häufigkeitsangabe als Mittelwert bezogen auf hundert Fälle und nicht wie in dieser Arbeit als Median darstellt wird (siehe auch 7.6). Gründe für die höhere Abrechnungshäufigkeit der Berliner Ärzte zu finden, ist allerdings schwierig. Leider liegen keine Vergleichsdaten zur Krankheitsstruktur in den einzelnen Bundesländern vor. Diese könnten möglicherweise auf eine höhere Morbidität von psychischen Krankheiten in Ballungszentren wie Berlin hindeuten, was einen entsprechend erhöhten Handlungsbedarf rechtfertigten würde.

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Die Arbeiten von J. Klose (Klose J. 1993, Kerek-Bodden H, Klose J. 1994) beschreiben Unterschiede der Leistungserbringung verschiedener Fachrichtungen. Es werden hierzu Facharztprofile erstellt. Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung werden hier allerdings in die Gruppe der allgemeinen Sonderleistungen subsumiert und können daher mit den eigenen Daten nicht sinnvoll verglichen werden.

Deskriptive Betrachtung des Kriteriums „Dauer der Niederlassung“ (siehe 7.2.5.2): Aus der Dauer der Niederlassung lassen sich keine Aussagen zum Abrechnungsverhalten ableiten. Im untersuchten Datenmaterial zeigt sich, dass sich Ärzte im Ostteil Berlins praktisch erst seit 1990 nach dem Mauerfall niedergelassen haben. Zuvor wurde fast die gesamte ambulante ärztliche Versorgung dort vor allem durch Polikliniken und Ambulatorien geleistet.

Deskriptive Betrachtung des Kriteriums „Fallzahl“ (siehe 7.2.5.3): Die diagnostische Leistung, eine psychosomatische Erkrankung zu erkennen (und nach Ziffer 850 abzurechnen), hängt nicht von der Fallzahl der Praxis ab. Anders verhält sich die Anzahl psychosomatischer Gesprächsleistungen zur Zahl der Patienten. Aus dem erhobenen Datenmaterial läßt sich ein umgekehrt proportionales Verhältnis erkennen. Je kleiner die Arztpraxis (in Bezug auf die Fallzahl), desto häufiger wird die Ziffer 851 liquidiert. Diese Aussage ist unabhängig von der Fachrichtung und auch unabhängig von der Qualifikation bzw. der Balintgruppenerfahrung des niedergelassenen Arztes. Welche Gründe kann es für dieses doch sehr auffällige Abrechnungsmuster geben? Das vorhandene Datenmaterial liefert hierzu leider keine ausreichenden Hinweise. Zwei Möglichkeiten wären vorstellbar: Erstens könnte die niedrige Fallzahl den jeweiligen Arzt zwingen, genauer abzurechnen, um seine Existenz zu sichern. Zweitens kann ein Arzt mit wenigen Patienten mehr Zeit für den einzelnen aufbringen, während eine Arztpraxis mit hohem Patientenaufkommen unter Umständen weniger Spielraum hat, zeitlich aufwendige Gesprächstherapien durchzuführen. Einschränkend ist zu berücksichtigen, dass sich hinter großen Fallzahlen Gemeinschaftspraxen mit mehreren tätigen Ärzten verbergen können. Nur wenn jeder der Ärzte einer Gemeinschaftspraxis im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung therapieren würde, könnte sich die gemachte Aussage relativieren.

8.3. Äußere Auswirkungen auf das Abrechnungsverhalten

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Hypothese 2a: Eine verbesserte Leistungsbewertung führt zu höherer Abrechnung – Die H ö herbewertung der therapeutischen Leistungsziffer 851 ab dem Jahr 1996 führt zu einer ve r mehrten Abrechnung dieser Ziffer.Ergebnis: Diese Hypothese läßt sich für die therapeutische Leitungsziffer 851 nicht bestätigen. Diese wird ab dem Jahre 1996 seltener abgerechnet.

Wie sich durch gesetzliche Vorgaben das Abrechnungsverhalten von niedergelassenen Ärzten verändert, beschreibt Ch. Krauth: „Die ständigen Änderungen des Vergütungssystems taten ein übriges, um die Leistungsausdehnung zu beschleunigen. Mit den Reformen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) von Anfang 1996 und Mitte 1997 sollte der Punktewertverfall gestoppt und die Verteilung zwischen den Arztgruppen gerechter gestaltet werden. Tatsächlich führte die EBM Reform 1996 zu einem sprunghaften Punktwertverfall. Denn die Ärzte antizipierten den Preisverfall und dehnten die nunmehr besser honorierten Leistungen – insbesondere Gesprächsleistungen – extrem aus (oder rechneten sie zumindest vermehrt ab) “ (Krauth Ch et al 1997: 4). Das diese Aussage nicht für alle Leistungen generell getroffen werden kann, zeigen die eigenen Untersuchungen.

Im folgenden soll versucht werden, die äußeren Einflüsse auf die Abrechnung der psychosomatischen Leistungsziffern 850 und 851 zu erklären. Zunächst wird die diagnostische Ziffer 850 beleuchtet. Mit dem Jahr 1996 kommt es zu keiner Änderung der Bewertung oder der Definition dieser Ziffer. Dennoch wird diese Ziffer für Psychotherapeuten und Psychiater uninteressant. Es ist anzunehmen, dass diese Fachgruppe auf andere, attraktivere Leistungsziffern ausweicht. Attraktiver ist zum einen die mit dem neuen EBM besser bewertete Ziffern 820 – von 320 auf 400 Punkte. Diese Ziffer ist allerdings im Gegensatz zur 850 nur einmal pro Quartal und Patient zu liquidieren (die 850 zweimal). Bei der Betrachtung der Ziffer 820 und der ebenfalls diagnostischen Ziffer 821 zeigt sich kein Anstieg im Abrechnungsverhalten. Weiterhin muß davon ausgegangen werden, dass die speziellen diagnostischen psychotherapeutischen Leistungsziffern des Kapitels G IV ebenfalls kompensatorisch herangezogen wurden. Diese Leistungsgruppe wurde mit Einführung der Leistungsbudgets im Quartal III/97 mengenmäßig nicht begrenzt. Zudem wurde die diagnostische Ziffer 860 - Biograpische Anamnese über 50 Min. - ab III/97 in der Bewertung fast verdoppelt (von 750 auf 1450 Punkte). Das könnte die weitere, fallende Tendenz der Abrechnung der Ziffer 850 ab III/97 erklären. Alle Fachgruppen außer den Psychotherapeuten rechnen die Ziffer 850 seit dem Jahr 1996 deutlich häufiger ab. Es ist anzunehmen, dass durch den Wegfall der psychiatrischen Leistungsziffern 820 und 821 das entstandene Liquidationsvakuum durch die Ziffer 850 ausgeglichen wurde.

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Betrachtet man die Leistungsdefinitionen des Kapitels BI des EBM (Grundleistungen, Präven-tion und sonstige Hilfen‘) vor und nach 1996, so fallen weitere gravierende Änderungen bei der Gestaltung der diagnostischen Leistungsziffern auf. In der ‚alten‘ Leistungsdefinition sind mehrere Leistungsziffern, die gesprächsdiagnostischen Charakter haben (Ziffer 9, 10, 11, 12 und 13) definiert. Die Ziffern 12 und 13 haben am ehesten psychodiagnostischen Charakter. Mit Einführung der neuen Leistungsdefinition fallen diese Ziffern komplett weg. Dafür entsteht nur eine neue Ziffer 11, die sowohl Diagnostik und Behandlung einer psychischen Destabilisierung vorsieht. Deren Bewertung entspricht mengenmäßig und zeitlich zunächst der Ziffer 851 (15 Minuten, 450 Punkte). Sie wird aber ab dem Quartal III/97 auf 300 Punkte gekürzt. Durch Fortfall der übrigen diagnostischen Ziffern gewinnt die diagnostische psychosomatische Ziffer 850 eine größere Bedeutung als Abrechnungsalternative. Erst mit der Deckelung der Ziffern ab III/97 über ein (Zusatz-) Budget geht die Abrechnungshäufigkeit auf den Stand der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 zurück (siehe Definition des Zusatzbudgets).

Wie erklärt sich der leicht negative Trend in der Abrechnung der therapeutischen Leistungsziffer 851 bei allen Fachrichtungen ab dem Jahr 1996? Ein Argument könnte sein, dass die Bewertung dieser Leistung von 300 auf 450 Punkte angehoben wurde. Bei gleicher Liquidationshäufigkeit ergäbe sich so eine höhere Gesamtpunktzahl. Ein weiterer Grund dafür scheint die Neudefinition zweier Leistungsziffern im neuen EBM-Kapitel für Grundleistungen BII (Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen) zu sein. Das ist die bereits beschriebene Ziffer 11 sowie die Ziffer 10 (therapeutisches hausärztliches Gespräch). Beide Ziffern haben bis zum Quartal II/97 mit 450 Punkten den gleichen Wert, wie die Ziffer 851. Die dem psychotherapeutischen Gespräch äquivalenten Ziffern können als Abrechnungsalternative ebenfalls genutzt werden. Vor allem Ärzte, die ab dem Jahr 1996 nicht mehr Leistungen der PSGV abrechnen dürfen, sind auf diese Ziffern angewiesen. Diese beiden Leistungsziffern wurden scheinbar in einem so hohen Maße abgerechnet, dass sich die KBV im Quartal III/97 gezwungen sah, die zeitliche Bewertung beider Ziffern von 15 auf 10 Minuten zu reduzieren und im gleichen Verhältnis die Punktbewertung auf 300 Punkte zu kürzen.

Die am Anfang des Kapitels erwähnte allgemeine Aussage von CH. Krauth läßt sich nicht zwanglos für alle besser bewerteten Gesprächsleistungen anwenden. Um sichere Aussagen bezüglich kompensatorischer Abrechnungseffekte zu treffen, wären Studien notwendig, die alle Leistungsziffern im Zeitraum betrachten.

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Wie sich das Abrechnungsverhalten bzw. die Motivation des Arztes eine Leistung zu erbringen, durch verschiedene Honorierungsformen ändert, wurde theoretisch in verschiedenen Abhandlungen ausgeführt. Graf von der Schulenburg untersuchte bereits 1981 die Allokationswirkungen niedergelassener Ärzte bei verschiedenen Honorierungsformen. In dem in Deutschland üblichen gemischt-zweistufigen Honorarverfahren, bei dem das Gesamthonorar für alle Ärzte zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen ausgehandelt wird und für die Honorarverteilung die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung verantwortlich ist, ist es „für den einzelnen Arzt nicht von Bedeutung, welche Honorarform auf der ersten Stufe [...] verwendet wird, sondern für seine Disposition ist vielmehr von Interesse, nach welcher Honorarform er selbst entlohnt wird. [Dabei] wird der Arzt [...] mit einem zusätzlichen Risiko konfrontiert: Er weiß [...] nicht, wie hoch der Honorarsatz sein wird, da dieser erst im nachhinein festgelegt werden kann.“ (zit. n. Schulenburg JM Graf vd 1981:259-260). Keine der untersuchten Honorierungsmodelle hat für den Arzt nur positive Allokationseffekte. Die dem Autor am interessantesten erscheinende Honorierungsform ist diejenige, welche „potientielle Patienten“ als Bemessungskriterium für die Honorierung wählt. Damit nimmt er die derzeitige Diskussion der Leistungsvergütung nach Krankheitsgruppen (DRG – Diagnosis-Related-Groups), wie sie bereits im Krankenhausbereich eingesetzt wird und in einer Neuformulierung des EBM auch im niedergelassenen Bereich geplant ist, weit voraus. Aus der Misere der als zu starr und unangemessen empfundenen Form der jetzigen Leistungshonorierung, sieht Ch. Krauth den Ausweg in der erfolgs- und ergebnisorientierten Vergütung (Krauth Ch et al 1997). Auch er beschreibt in seiner Arbeit unterschiedliche Vergütungsmodelle und bewertet ihre Stärken und Schwächen gegeneinander. Ähnlich wie von der Schulenburg ist er der Auffassung, dass auf der Basis einer diagnosebezogenen Grundhonorierung eine Verbesserung der Vergütungsverteilung erreicht werden kann. Zusätzlich baut er auf eine Bonushonorierung für den Behandlungserfolg. Die praktische Umsetzung diagnosebezogener Leistungskomplexe wurde bereits 1995 im EBM-Modell „Urologie“ (Schalkhäuser K 2000) vorgestellt: „mit der Erwartung von Rationalisierungsgewinnen“. Ob dieses allerdings in Arztpraxen getestet wurde, ist nicht bekannt. T. Gries und D. Langeleh (Gries T, Langeleh D. 2003) gehen in ihren Überlegungen, neue Anreizsysteme für ein effizientes Gesundheitssystem zu schaffen, einen anderen Weg. Sie hoffen, durch Evaluierung aller medizinischen Leistungen und Selektion der Ärzte (Leistungsanbieter) über Qualitätsnormen zu einer Ökonomisierung im Sinne einer Kostenreduktion zu kommen. Die zusätzlich anfallenden Qualitätskosten4 werden in dieser Arbeit nicht mitberechnet.

Theoretische Arztverhaltensmodelle, die gesprächsdiagnostische und –therapeutische Leistungen beleuchten und monetär quantifizieren, konnten bei der Literaturrecherche nicht gefunden werden. Allerdings beschreibt S. Zepf (Zepf, S, Marx, A, Mengele U 1997) einen interessanten Aspekt des Arztverhaltens in Bezug auf die Kassenzugehörigkeit von Patienten. Er stellt fest, dass die Kassenzugehörigkeit Einfluß auf die Art der psychotherapeutischen Behandlung hat. „Primärkassenversicherte erhalten signifikant weniger Langzeittherapien und Psychoanalysen als Ersatzkassen- oder anders Versicherte; der Anteil der suggestiven Verfahren, Kurzzeittherapien und der psychosomatischen Grundversorgung ist dagegen bei Primärkassen Versicherten höher“ (zit. n. Bühring P 1997). Da Ersatzkassen für psychosomatische Leistungen mehr Punkte honorieren, scheint hier das marktwirtschaftliche Prinzip zu greifen: Je mehr Honorierung, umso mehr Leistungserbringung.

Hypothese 2b: Die Budgetierung einer Leistung verringert deren Abrechnungshäufigkeit – Mit Einführung von Leistungsgruppenbudgets für Leistungen der PSGV werden die Ziffern 850 und 851 wieder seltener abgerechnet.Ergebnis: Die Hypothese kann bestätigt werden. Allerdings zeigt die Ziffer 851 bereits vor Einführung des Budgets einen negativen Abrechnungstrend (siehe 7.4)

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Derzeit arbeitet die Kassenärztliche Bundesvereinigung an einer kompletten Überarbeitung des EBM-Leistungskataloges mit der Bezeichnung „EBM 2000 Plus“. Dieser Leistungskatalog soll die derzeitige Leistungsbudgetierung ablösen und über eine weitere Zusammenführung von Leistungen zu Leistungskomplexen sowie einer strengeren Trennung in fach- und hausärztliche Bereiche zu einer Punktwertstabilisierung führen. Die Kalkulation der Leistungskomplexe soll auf betriebswirtschaftlicher Grundlage erfolgen. Ob sich ein qualitätsgebundenes System in diesem Katalog wiederfindet, ist derzeit noch unklar. Diskutierte Anreizsysteme sind unter anderen die Honorierung für eine verbesserte Kommunikation zwischen Hausarzt und Facharzt, z.B. durch eine Berichtspflicht (Rathgeber KD 2000). Die Entscheidung über die Einführung des neuen Vergütungssystems für Ärzte war für Dezember 2000 geplant. Ob und wann das System zum Einsatz kommt, ist bis heute ungewiß.

Dass gesetzliche Änderungen das Arztverhalten beeinflussen, zeigen (Schulenburg JM Graf vd, Schöffski, O 1994) am Beispiel der Arzneimittelregulierung ab 1993. Die Begrenzung der Arzneimittelausgaben – damals noch unter Gesamthaftung aller Ärzte für das Budget – führte zu einem Anstieg im Überweisungs- und Einweisungsverhalten. Die theoretische Erklärung finden die Autoren darin, dass Ärzte an Fachkollegen weiterüberweisen, um das eigene Budget zu schonen oder um Therapien, die mit kostenintensivem Arzneimitteleinsatz verbunden sind, anderen Kollegen zu überlassen.

8.4. Bedarf an psychosomatischer Grundversorgung

Hypothese 3.a.: Ärzte rechnen seltener Leistungen der PSGV ab als sie es aufgrund der g e schätzten Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen am eigenen Patientenklientel kön n ten.Ergebnis: Diese Hypothese kann anhand des vorliegenden Datenmaterials bestätigt werden.

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Die eigene Untersuchung zeigt, dass der Anteil psychosomatisch erkrankter Patienten vom behandelndem Arzt auf einem Anteil von etwa 15% am eigenen Patientenklientel geschätzt wird. In der Einzelbetrachtung ergeben sich jedoch teilweise erhebliche Unterschiede pro Fachgruppe. Die subjektive Schätzung des Arztes entspricht in ihrer Häufigkeitsverteilung tendenziell der Abrechnungshäufigkeit der jeweiligen Fachrichtung. Die Häufigkeit der Abrechnung psychosomatischer Leistungsziffern liegt, gemessen am Anteil der Patientenpopulation, deutlich unter dem geschätzten Bedarf. Der Gesamtanteil aller psychischen Erkrankungen wird in allen Fachrichtungen auf etwa dreimal so hoch wie der Anteil der psychosomatischen Erkrankungen geschätzt. Daraus ergibt sich allerdings nicht folgerichtig die Notwendigkeit einer Behandlung oder auch nur einer expliziten Diagnosestellung gegenüber der Krankenkasse. So zeigt M. Zielke (Zielke M 2001), dass der diagnostizierte Anteil psychischer Störungen am gesamten Krankheitsaufkommen im Jahre 1996 bei nur 2,25% lag. Vergleicht man die Zahlen mit denen von 1980, hat sich die Morbidität an psychisch erkrankten Patienten fast verdoppelt (1980 1,28%). Daraus ist zunächst abzuleiten, dass diese Krankheitsbilder zunehmend an Bedeutung gewinnen, zumal die Arbeitsunfähigkeitszeiten bei diesem Patientenklientel verglichen mit allen anderen Krankheitsbildern um etwa 2,5 mal so hoch liegen (39,9 Krankheitstage je Fall/Jahr bei psychisch Erkrankten gegenüber 16,5 Krankheitstage je Fall/Jahr bei allen anderen Erkrankungen im Jahre 1996).

Die Budgetierung der Leistungen der PSGV ab Juli 1997 begrenzt faktisch die Möglichkeit, eine bedarfsgerechte Diagnostik bzw. Therapie anzubieten und auch finanziell erstattet zu bekommen. Das Überschreiten der Budgetgrenze durch vermehrte Liquidation wird nur in Ausnahmefällen honoriert. Denn die besonderen Verhältnisse einer Praxis, so z.B. der hohe Anteil an psychosomatisch erkrankten Patienten, ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu begründen und stellt die einzige Möglichkeit dar, einen höheren Fallpunktwert für das Zusatzbudget zu erzielen. Ein Anreiz zur Erweiterung des Praxisspektrums im Hinblick auf die PSGV besteht wegen solcher Budgetgrenzen derzeit nicht.

Eine besondere Situation herrscht in Berlin. Hier liegt die Arztdichte im bundesweiten Vergleich (siehe Abt. 4.3) rechnerisch fünfmal so hoch, wie in den übrigen Bundesländern. Das gilt auch für die Zahl der niedergelassenen Fachpsychotherapeuten und nichtärztlichen Psychotherapeuten. Eine niedrige Abrechnungshäufigkeit des Einzelnen kann daher auch am hohen Angebot der Therapeuten liegen. Das diagnostische und therapeutische Leistungsspektrum der Psychotherapeuten wird im EBM-Kapitel G IV festgeschrieben. Dieser Bereich ist einer der wenigen nichtbudgetierten Leistungsgruppen und führte nach seiner Einführung in Zusammenhang mit der Zulassung nichtärztlicher Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung zu einem extremen Punktwertverfall (im Jahre 2000 1,2 Dpf. in Berlin im Vergleich zu 4,4 Dpf. im übrigen Bundesgebiet). Hier scheint das kompensatorische Ausweichen auf diesen Leistungskomplex eine Rolle gespielt zu haben.

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Auf ein Problem bei der Bedarfsbetrachtung nach psychosomatischen Grundleistungen weist K.-D. Henke und A. Strang hin: „psychosomatische Krankheiten [werden] weder als eigenständige ICD-Klassifikation5, noch als ´Krankheitsart´ unterschieden [...]“ (zit. n. Henke KD, Strang A 2001: 556). Möglicherweise werden psychosomatische Krankheitsfelder unter einem anderen Diagnoseschlüssel verklausuliert. Ähnliches gilt unter Umständen auch für den Leistungsblock Psychosomatik des EBM. Der Umsatzanteil dieses Leistungsblocks am gesamten Leistungsgeschehen, lag 1992 in den alten Bundesländern bei 0,83 %. Auch hier wird vermutet, dass „verschiedene der Psychosomatik zuzuschreibende medizinische Leistungen auf andere, für den Hausarzt günstigere Abrechnungstatbestände verlagert werden“. Das wird ebenfalls in der eigenen Studie bestätigt, zumindest bei dem veränderten Abrechnungsverhalten der Psychiater seit 1996, für die der Leistungsblock Psychosomatik plötzlich „uninteressant“ wurde, was darauf schließen läßt, dass sie auf attraktivere Leistungsziffern - ohne Budgetbegrenzung - ausweichen. K.-D. Henke fordert daher für die notwendige Recourcenallokation dieser Krankheitsgruppe einerseits eine hinreichende Operationalisierung und Evaluation und andererseits eine eindeutig anerkannte Abgrenzung psychosomatischer Krankheiten im ICD von anderen somatischen und psychischen Krankheiten.

In einer META-Analyse von Studien die zwischen 1990 und 1999 durchgeführt wurden, kommen J. Kruse und W. Tress zu dem Ergebnis, dass „ca. 50-70 % der psychischen und psychosomatischen Störungen vom Hausarzt nicht erkannt werden, auch wenn eine erhebliche Beeinträchtigung des Patienten vorliegt“ (Kruse J, Tress W. 2001: 297). In einer anderen Studie (Gulbrandson P, Hjortdal P, Fugelli P 1997) kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass Hausärzte nur etwa ein Drittel jener psychosozialen Probleme erfahren, von denen die Patienten annehmen, dass sie ihre Gesundheit erheblich beeinträchtigen. Weshalb Patienten ihre psychosozialen Symptome ihrem Arzt vorenthalten, gaben nach einer Untersuchung (Cape J, McCulloch Y 1999) die Patienten den Zeitmangel während der Konsultation sowie das Gesprächsverhalten des Arztes als Gründe an. Im Gesundheitsgutachten 2001 für die Bundesregierung erwähnen die Autoren im Kapitel 13.4 zum Thema depressiver Störungen: „Obwohl sich die Mehrzahl der depressiven Patienten in hausärztlicher Behandlung befindet, wird bei mindestens einem Drittel die Depression nicht erkannt und bei weniger als der Hälfte nicht konsequent behandelt.“ (zit. n. Schwartz FW et al 2001). Die sich daraus ergebende Forderung sei allerdings kritisch zu würdigen: „[...] es wäre ferner zu prüfen, ob die volle kassenärztliche Zulassung für die eigenständige hausärztliche Behandlung psychisch Kranker von der Wahrnehmung verbindlicher, qualitätsgesicherter und hinsichtlich des Lernerfolgs evaluierter Fortbildungsveranstaltungen abhängig gemacht werden sollte“. Für die psychosomatische Grundversorgung läßt sich anhand vorliegender Kosteneffektivitätsstudien diese Frage mit „ja“ beantworten. So konnten H.-C. Deter und R. Dilk (Deter HC, Dilg R 2001) zeigen, dass durch Einführung von Qualitätszirkeln sich die Medikamentenkosten reduzieren ließen. D. Seefeld (Seefeldt D 1991 und 2001) zeigt, dass durch gezielte suggestive Verfahren (autogenes Training) im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung bei der essentiellen Hypertonie, die Arbeitsunfähigkeitszeiten um über 50 % gesenkt werden kann (von 30,7 Tagen/Jahr auf 15,1 Tage/Jahr). Außerdem können dieser Studien zufolge durch psychosomatische Behandlungsverfahren Medikamentenkosten gesenkt werden.

Dass gezielte psychosomatische Behandlungsverfahren kostensparend wirken können, weist M. Zielke (Zielke M 2001) nach. Hier wird durch – allerdings stationäre – psychotherapeutische Behandlung die Arbeitsunfähigkeitszeit erheblich reduziert. Betrachtet werden die Kosten für die medizinische Versorgung, sowie die Krankengeldzahlungen vor und nach stationärer Behandlung. Dabei ergibt sich bei den betrachteten Fällen ein Einsparpotential von 61 %.

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Vergleicht man die einzelnen Studien im Gesamtbild, so läßt sich folgende Tendenz für die Zukunft feststellen. Der Anteil psychischer Erkrankungen wächst. Ob durch verbesserte Diagnostik oder demographische Entwicklung bleibt unbeantwortet. Dieses Patientenklientel zeichnet sich durch hohe Krankheitsdauer und hohe Arzneimittelkosten aus. Der daraus resultierende volkswirtschaftliche Schaden ist im Verhältnis zu anderen Krankheitsbildern überproportional hoch. Auf diese Herausforderung kann durch eine verbesserte qualitätsgesicherte Fort- und Weiterbildung sinnvoll reagiert werden. Nur durch effektivere diagnostische und therapeutische Maßnahmen in der psychosomatischen Grundversorgung können daher Kosten gespart werden.

Exkurs: Die kassenärztliche Vereinigung Berlin weist in ihrer Statistik die Mittelwerte der abgerechneten Leistungsziffern statistisch nicht ganz korrekt aus.

Ein Phänomen, das zur verstärkten Abrechnung von Leistungsziffern führen kann, wird von der Kassenärztlichen Vereinigung (zumindest in Berlin) selbst produziert: Bei der Darstellung der Vergleichswerte einer individuellen Quartalsabrechnung wird pro Ziffer ein Mittelwert bezogen auf alle abrechnenden Ärzte der Fachgruppe sowie auf alle Ärzte der Fachgruppe ermittelt und die Abweichung von diesem Wert in Prozent ausgewiesen. Als Berechnungsgrundlage dient „fälschlicherweise“ das arithmetische Mittel (Summe aller Abrechnungswerte pro Ziffer und Fachgruppe geteilt durch deren Anzahl). Wie bereits dargestellt, ist die Abrechnungsverteilung aber nicht symmetrisch, sondern steht in der statistischen Verteilungskurve deutlich linksschief (siehe Abbildung 11). Der errechnete Mittelwert ist daher immer größer als ein bei dieser Verteilung besser zu verwendender Medianwert. Der Median, der auch in dieser Untersuchung als statistisches Vergleichsmaß verwendet wurde, gibt die mittlere Abrechnung korrekter wieder. Er trennt die nach Größe sortierten Abrechnungswerte so, das 50% der Ärzte weniger und 50% der Ärzte mehr als diesen Wert abrechnen (Median = 50-iger Perzentile). Bei einer linksschiefen Verteilung liegt der arithmetische Mittelwert immer oberhalb - oder rechts - vom Median. Diese Verteilung wird bei L. Sachs erklärt und statistisch beispielhaft dargestellt (Sachs L 1999: 154-155). Den Ärzten, welche rechnerisch mehr als den Median aber weniger als den ausgewiesenen Mittelwert abrechnen, wird so vorgetäuscht, sie würden tatsächlich weniger als das Mittel der übrigen Fachkollegen liquidieren. Sind die abrechnenden Ärzte nun bestrebt, den in der KV-Statistik ausgewiesenen arithmetischen Mittelwert zu erreichen, induzieren sie ein Trendverhalten, das sowohl den Median als auch den arithmetischen Mittelwert zu größeren Werten hin verschiebt. Mit zunehmender Verbreitung von EDV-Systemen in Arztpraxen als Abrechnungs- und Managementinstrument, wird dieses Phänomen weiter an Bedeutung gewinnen. Bereits jetzt existieren Statistikmodule in Arztprogrammen, welche die Liquidation des Arztes mit der seiner Fachgruppe vergleichen und den „Ausschöpfungsstand“ des eigenen Ziffernbudgets sichtbar machen. Anstatt in der Statistik das arithmetische Mittel auszuweisen, wäre die Angabe eines Mittelwertes für nicht-symmetrische Verteilungen (Median oder Modalwert) korrekter und für die realen Gegebenheiten aussagekräftiger. Weiterhin wäre statt der prozentualen Abweichung vom Mittelwert die Angabe hilfreicher, in welcher Perzentile die eigene Abrechnung liegt. Denn dieser Wert gibt an, wieviel Prozent der zu vergleichenden Ärzte weniger oder gleich viel abrechnen.


Fußnoten und Endnoten

4  Verwaltungskosten, die durch die qualitätssichernden Maßnahmen zusätzlich anfallen

5  International Classification of Diseases, Version 9



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