Entwicklung der Psychotherapie und Psychosomatik in Deutschland

Ausgangssituation

Das Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie wurde 1970 in die Approbationsordnung für Ärzte aufgenommen und reihte sich damit in die bereits etablierten Pflichtfächer ein. Dabei wurden der nosologische Begriff psychogener Erkrankungen definiert und spezifische Behandlungsmodalitäten innerhalb der Psychotherapie festgelegt. Psychotherapie meint hierbei die von einer Krankheitslehre abgeleitete Art und Weise der Kommunikation zur Behandlung von seelischen Krankheitszuständen (Uexküll Th v 1996).

Die Psychotherapie fand in drei Schritten Einzug in die kassenärztliche Versorgung (Faber FR, Haarstrick R 1994).

1967 wurde die erste Psychotherapierichtlinie zwischen der kassenärztlichen Bundesvereinigung und Vertretern der Krankenkassen vereinbart. Damals wurden ausschließlich psychoanalytisch orientierte Therapieverfahren als Behandlungsmethoden zugelassen. Parallel wurde die ärztliche Zusatzbezeichnung “Psychotherapie” eingeführt.

1976 wurde die erste Neufassung der Psychotherapierichtlinie notwendig, da dem Krankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung die chronifizierten Neurosen hinzugefügt wurden und damit in den Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenkassen gelangten.

1987 wurde in der zweiten Novellierung der Psychotherapierichtlinien die Verhaltenstherapie als Bestandteil der Fachpsychotherapie definiert und die psychosomatische Grundversorgung als vorgeschaltete Maßnahme mit aufgenommen.

Wesentliche Aufgabe der psychosomatischen Grundversorgung ist “die frühzeitige differentialdiagnostische Klärung komplexer Krankheitsbilder, eine verbale oder übende Basistherapie psychischer, funktioneller und psychosomatischer Erkrankungen durch den primär somatisch orientierten Arzt und ggf. die Indikationsstellung zur Einleitung einer ätiologisch orientierten Fachpsychotherapie“ (zit. n. Wirsching M 1991: 39). Abbildung 2 (S. 23) zeigt graphisch den gewünschten diagnostischen und therapeutischen Weg eines psychisch und funktionell-psychosomatisch erkrankter Patienten und ordnet die psychosomatische Grundversorgung in den Kontext der Psychotherapie ein.

Abbildung 2: Diagnostischer und therapeutischer Weg in der Psychotherapie bei Erwachsenen

Qualifikationsvoraussetzungen

Die ärztliche Psychotherapie/Psychosomatik gliedert sich derzeit in folgende Zusatzquali-fikationen (Wirsching M 1991, Bundesärztekammer Hrsg. 1997):

Fortbildung psychosomatische Grundversorgung:

Gemäß der geänderten Psychotherapie-Vereinbarungen vom 01.01.1994 gelten für die Qualifikation zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung folgende Voraussetzungen (§2, Abs.6) (Kassenärztliche Bundesvereinigung Hrsg 1993):

eine dreijährige Erfahrung in selbständiger ärztlicher Tätigkeit
Kenntnisse zur Entwicklung, zu den Erscheinungsformen und den Verläufen psychosomatischer Erkrankungen, einschließlich differentialdiagnostischer Abgrenzungen von Neurosen und Psychosen und Kenntnisse zur Krankheits- und Familiendynamik, Interaktion in Gruppen, Krankheitsbewältigung (Coping) und Differentialindikation von Psychotherapieverfahren (20 Unterrichtsstunden)
Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung durch kontinuierliche Arbeit in Balint- oder Selbsterfahrungsgruppen von mindestens 30-stündiger Dauer (d.h. bei Balintgruppen mindestens 15 Doppelstunden)
Vermittlung und Einübung verbaler Interventionstechniken von mindestens 30-stündiger Dauer und
weitere mindestens 20 Stunden, die entsprechend den individuellen Gegebenheiten der Intensivierung der unter 2. und 3. erworbenen Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten dienen können.
mit der geschilderten Qualifikation darf der niedergelassene Arzt die EBM-Leistungsziffern 850 und 851 abrechnen. Für die weiteren Leistungsziffern (ab 855 ff.) sind weitere Qualifikationen erforderlich.

Bereichsbezeichnung/Zusatzbezeichnung “Psychotherapie”:

Die Zusatzbezeichnung erfordert eine dreijährige berufsbegleitende Fortbildung, die 250 Theoriestunden, 150 supervidierte Behandlungsstunden, Balint-Gruppen und Lehrtherapie umfaßt. Hier werden tiefenpsychologisch und verhaltenstherapeutisch orientierte Behandlungsmethoden erlernt und therapeutisch eingesetzt. Die Gruppen- und Familientherapie erfordert einen weiteren Fachkundenachweis.

Bereichsbezeichnung “Psychoanalyse”:

Diese Zusatzbezeichnung erfordert eine fünfjährige berufsbegleitende Fortbildung, die insgesamt 400 Theoriestunden und 600 supervidierte Behandlungsstunden sowie Lehranalyse umfaßt. In dieser Zeit werden psychoanalytische Standardtechniken erlernt und eingesetzt.

Gebietsbezeichnung “Psychotherapeutische Medizin”:

Die Weiterbildung umfaßt fünf Jahre und beinhaltet das gesamte Spektrum der tiefenpsychologischen und verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren. Neben einem Jahr Weiterbildung in Innerer Medizin und drei Jahre in Psychotherapie/Psychosomatik sind 600 Theoriestunden, 2000 supervidierte Behandlungsstunden sowie Balint-Gruppen und Lehrtherapie für diese Gebietsbezeichnung notwendig.

Damit stehen dem Arzt auf dem Gebiet der Psychodiagnostik und -therapie je nach Ausrichtung ein differenziertes Weiterbildungsangebot zur Verfügung, dessen qualitative Voraussetzungen auf einem hohen Niveau angesiedelt sind.

Neben den ärztlichen Zusatzqualifikationen und dem erst seit 1992 eingeführten “Facharzt für Psychotherapeutische Medizin” sind Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen “Nervenheilkunde” und “Psychiatrie” ebenfalls an der psychotherapeutischen Behandlung der Bevölkerung beteiligt.

Differenzierung und Qualitätssicherung in der Psychotherapie

Aus Abschnitt 4.1.1 läßt sich die zunehmende Differenzierung innerhalb der Psychotherapie erkennen. Neben der klassischen psychoanalytischen Ausrichtung finden nun auch verhaltenstherapeutische Behandlungsstrategien Einzug in die Behandlung. Um der diagnostischen aber vor allem therapeutischen Vielfalt gerecht zu werden, wurden fachliche Voraussetzungen und die therapeutische Bandbreite in den Psychotherapierichtlinien (§92,6a SGB V) (Kassenärztliche Bundesvereinigung Hrsg 1998) niedergelegt. Die Richtlinien regeln den Umfang der Leistungen nur für Vertragsärzte. Die Qualifikation und der Leistungsumfang der nichtärztlichen Psychotherapie sind im Psychotherapeutengesetz geregelt.

Konsequenz für niedergelassene Ärzte

Innerhalb der Ärzteschaft waren aufgrund der angespannten Honorierungssituation die Bedenken groß, nichtärztliche Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Vergütung teilhaben zu lassen. Vor allem aber wurde Kritik an der zukünftigen Qualitätssicherung der psychotherapeutischen Versorgung laut. Durch Übergangsregelungen und einer verglichen mit dem ärztlichen Standard niedrigen Nachqualifikationsschwelle konnte eine qualifizierte Behandlung nicht mehr sicher gewährleistet werden (zit. n. Kielhorn R 1997).

ambulante psychotherapeutische Versorgung und psychosomatische Grundversorgung in Berlin

Bereits Anfang der neunziger Jahre bestätigte Frau Dr. Kielhorn (Vorstandsmitglied der Allgemeinen ärztlichen Gesellschaft für Psychotherapie AÄGP und damalige stellvertretende Vorsitzende der KV-Berlin) eine mehr als ausreichende psychotherapeutische Versorgung in Berlin (KV-Blatt 11/90: 373ff). Bei der Bedarfsplanung der niedergelassenen Ärzteschaft durch die KV-Berlin stellte sich bereits 1990 eine Überversorung mit Nervenärzten und Psychotherapeuten von 398% heraus. Damals kamen auf 1954 Versicherte ein psychotherapeutisch tätiger Arzt oder nichtärztlicher Psychotherapeut. Die Versorgung lag damit fast fünfmal so hoch wie im gesamten Bundesgebiet (Verhältnis 9522:1).

Die Überversorgungssituation für Psychotherapeuten ging mit einem deutlichen Punktwertverfall für psychotherapeutische Leistungen einher. Für Behandler, die mehr als 90 Prozent psychotherapeutisch tätig sind, war ein nach unten gestützter Punktwert vereinbart worden. Der Punktwert lag 1999 bei etwa 7-8 Dpf., in Berlin dagegen bei 5,7 Dpf.. Die Leistungsbereiche, die gegenüber der KV ohne Delegationsverfahren (Genehmigungsverfahren) zu liquidieren waren (probatorische Sitzungen, Berichterstellung, Testdiagnostik) wurden nicht gestützt; der Punktwert fiel bei diesen Leistungen auf bundesdurchschnittlich 4,4 Dpf, in Berlin sogar auf 1,2 Dpf. (bei den Primärkassen) (Bühring P 1997). Psychiater und Kinderpsychiater, die mit einem Praxisbudget belegt waren und diesen Leistungsbereich ebenfalls abrechneten, unterlagen nicht der Punktwertstützung und erhielten für die gleichen Leistungen einen niedrigeren, frei floatierenden Punktwert.

Seit Ende 1991 besteht ein vom Bundesministerium für Gesundheit gefördertes Verbundprojekt „Qualitätssicherung in der Psychosomatik“ mit Beteiligung der Freien Universität Berlin (Projektleitung Prof. Deter). Ziel dieses Projektes ist es, qualitätssichernde Parameter in der sprechenden Medizin zu erarbeiten und in der Regelversorgung zu etablieren (KV-Blatt 11/95: 36 ff, Decker O et al. 1996).

Die aus den über Fragebogenaktionen gewonnenen Erkenntnisse (Decker O et al. 1996, Fritsche K, Sandholzer H 2000, Kielhorn R 1996, Urban R 1996) bestätigen eine gute Qualität der psychosomatischen Grundversorgung (PSGV) innerhalb der Berliner und der bundesweiten Ärzteschaft. Allerdings wird durchweg kritisch angemerkt, dass weder eine Budgetierung der PSGV-Leistungen noch ein ungeregelter Punktwerteverfall geeignet sind, um Anreize für die Abrechnung dieser Leistungen zu schaffen.