Abrechnungsverhalten von Leistungen  zur psychosomatischen Grundversorgung  bei niedergelassenen ÄrztenRalph Mertens1.2.123.23.1.33.1.1.43.2.53.3.63.4.73.5.89103.6.1112631#411131415163.6.1.17623#126623#6718631#119631#76193.7.204.4.1.212223417#6194.1.1.242526274.2.4.2.1.4.3.28295.29303132333435366.366.1.6.1.1.6.1.1.1.37615#384386.1.2.6.1.2.1.6.1.2.2.39406.1.3.6.1.4.41624#2396.2.6.2.1.42577#3786.2.1.1.6.2.1.2.6.2.1.3.436.2.1.4.446.2.1.5.456.2.2.6.2.3.466.3.6.3.1.6.3.2.477.7.1.47487.1.1.7.1.2.497.1.3.495#3737.1.4.50586#3787.1.5.51352#2817.1.6.355#28452361#26053547.1.7.55605#458476#3217.1.8.56493#3947.2.7.2.1.57456#3657.2.2.5859399#3197.2.3.606162464#3727.2.4.636465444#3567.2.5.7.2.5.1.66423#35067437#3617.2.5.2.68624#2447.2.5.3.69624#2567.3.707.3.1.71727.3.1.1.73311#23774319#2437.3.1.2.299#24275314#2407.3.1.3.76283#226283#22777283#226285#2277.3.1.4.7879267#217273#213272#20780273#2127.3.1.5.285#22881294#2297.4.827.5.8384356#28785373#3027.6.86449#332878.878.1.888.2.8990919293948.3.959697988.4.99100101LiteraturFragebogen623#856622#863Lebenslauf Danksagung VersicherungdeInhaltsverzeichnisHilfe

Aus der Klinik für Allgemeinmedizin, Naturheilkunde, Psychosomatik und Psychotherapie der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu BerlinDISSERTATIONAbrechnungsverhalten von Leistungen <br/>zur psychosomatischen Grundversorgung <br/>bei niedergelassenen ÄrztenZur Erlangung des akademischen Grades
doctor medicinae (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlinvon
Ralph Mertens aus Berlin Prof. Dr. med. Martin Paul Prof. Dr. H.-C. Deter Prof. Dr. C. Helberger Prof. Dr. U. Maschewsky-Schneider Datum der Promotion: 8.6.2005 Zusammenfassung

Datensätze der von Berliner Ärzten abgerechneten psychosomatischen und psychiatrischen Leistungen des Einheitlichen Bewertungmaßstabs (EBM) in den Jahren 1995-1997 werden im zeitlichen Verlauf untersucht und mit Veränderungen der Leistungsdefinition verglichen. Die Abrechnungsdaten werden nach Fachrichtung, Geschlecht und Stadtteil des abrechnenden Arztes gruppiert und mit Daten zur Qualifikation des Arztes - aus einem von Berliner Ärzten beantworteten Kurzfragebogen zur psychosomatischen Grundversorgung (PSGV) - korreliert. Hypothesen zu strukturellen Unterschieden beim Abrechnungsverhalten innerhalb der Ärzteschaft werden formuliert. Weiterhin wird untersucht, wie das Abrechnungsverhalten von Ärzten durch Änderungen in der Gebührenordnung beeinflußt wird. Zuletzt wird nach Kriterien gesucht, die den Bedarf an PSGV quantifizieren. Die in der Arbeit postulierten Hypothesen lassen sich wie folgt beantworten: (H 1.a.): Das Geschlecht des Arztes spielt für die Abrechnungshäufigkeit psychosomatischer Leistungsziffern keine Rolle. (H 1.b.): Ärzte im Westteil Berlins rechnen häufiger Leistungen der PSGV ab als ihre Ostberliner Kollegen. (H 1.c.): Gesprächstherapien werden von Ärzten mit hoher Balintgruppenerfahrung häufiger durchgeführt. (H 2.a.): Die therapeutische Leistungsziffer 851 wird trotz besserer Bewertung ab dem Jahr 1996 nicht häufiger abgerechnet. (H2.b.): Die Budgetierung einer Leistung verringert deren Abrechnungshäufigkeit. (H3.a.): Ärzte rechnen seltener Leistungen der PSGV ab als sie es aufgrund der geschätzten Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen am eigenen Patientenklientel könnten. Zufällig findet sich in der Datenanalyse ein statistischer Fehler. Die bereitgestellten Leistungsstatistiken der KV-Berlin stellen in Bezug auf den Mittelwert keine korrekten Abrechnungsgegebenheiten dar. Die asymmetrische Verteilung der Abrechnungsdaten läßt sich durch Angabe des Median und eines Perzentilenbereiches besser beschreiben als der derzeitig ausgewiesene arrhythmetische Mittelwert. Die Leistungsmengenausweitungen nach Einführungen des EBM ab dem Jahr 1996 können auch durch diesen Umstand mitverursacht worden sein. Bei der Literaturbetrachtung fällt auf, dass die Morbidität psychischer und psychosomatischer Erkrankungen zunimmt und diese einen hohen volkswirtschaftlichen Schaden in Hinblick auf Krankheitszeiten und Medikamentenkosten verursachen. Qualitätsverbessernde Maßnahmen in der PSGV können effektiv Krankheitskosten reduzieren.

 Psychosomatische Grundversorgung Abrechnungsverhalten Leistung Qualitätsmanagement Abstract

Data sets about psychosomatic and psychiatric services from “Einheitlichen Bewertungmaßstabs” (EBM), which were deducted from Berliner physicians during the years 1995 -1997 will be researched in a time dependent process and will be compared to the change of definition of achievement. The billing data will be grouped according to the field, gender and district of the accounting physician, and will be correlated with data which comes from a short questionnaire, answered by Berlin physicians, about the psychosomatic primary health care, for the qualification of the physician. Hypotheses of structural distinctions from the account behaviour, within the Medical profession, will be formulated. Furthermore, it will be examined, how the account behaviour of the physicians will be affected by change in the tariff. Lastly, we will be searching for criteria, which will quantify the demand of psychosomatic primary health care. The postulated hypotheses in this work can be answered as follows: (H 1.a.): The gender of the physician is irrelevant to the settlement frequency of the psychosomatic output figures. (H 1.b.): Physicians in West Berlin account for services from psychosomatic primary health care more often then there colleagues in East Berlin. (H 1.c.): Physicians with high Balint group experience administer more client-centered therapies. (H 2.a.): Despite the better valuation starting from the year 1996, the therapeutic output figure 851 does not become more frequently accounted for. (H 2.b.): The budgeting of an achievement reduces their account frequency. (H 3.a.): Physicians account more rarely for services of psychosomatic primary health care as they could do it due to the estimated frequency psychosomatic diseases of there own patient clientele. A statistic error is coincidental in the data analysis. The provided statistical activities of the KV-Berlin don’t represent correct account conditions in reference to the median. The asymmetrical distribution of the billing data can be better described by the indication of the median and a percentile range, than by the current stated arrhythmetic median. The expansions of achievement quantities after changing of the EBM, starting from the year 1996, could be, among other things, caused by this circumstance. During the examination of the literature, it becomes noticeable, that the morbidity of psychological and psychosomatic diseases increases, and these cause high economical damage in terms of illness times and medication cost. Quality-improving measures in the psychosomatic primary health care can effectively reduce disease costs.

 psychosomatic primary health care account behaviour medical service quality management Inhaltsverzeichnis

  • 1. Inhaltsverzeichnis

  • 2. Einleitung

  • 3. Ärztliche Vergütungssysteme im ambulanten Bereich

    • 3.1.  Gesetzliche Grundlagen

      • 3.1.1.  Abrechnung von medizinischen Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung

    • 3.2. Aufbau des EBM

    • 3.3. Definition der Leistungsziffern nach EBM zur psychosomatischen Grundversorgung

    • 3.4. Leistungsbewertung

    • 3.5. Leistungsabrechnung

    • 3.6. Entwicklung der Vergütungssituation durch gesetzliche Rahmenbedingungen

      • 3.6.1.  Berechnung des Fallpunktwertes (Patientenbudget oder Kopfpauschale)

    • 3.7. Modelle für neue Vergütungssysteme im ambulanten Bereich

  • 4. Entwicklung der Psychotherapie und Psychosomatik in Deutschland

    • 4.1.  Ausgangssituation

      • 4.1.1.  Qualifikationsvoraussetzungen

    • 4.2. Differenzierung und Qualitätssicherung in der Psychotherapie

      • 4.2.1.  Konsequenz für niedergelassene Ärzte

    • 4.3. ambulante psychotherapeutische Versorgung und psychosomatische Grundversorgung in Berlin

  • 5. Fragestellungen und Hypothesen

  • 6. Material und Methoden

    • 6.1.  Material

      • 6.1.1.  Datensatz der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (KVD)

        • 6.1.1.1.  Inhalte

      • 6.1.2. Kurzfragebogen (KFB)

        • 6.1.2.1.  Datensammlung

        • 6.1.2.2. Beschreibung der Einzeldaten des Kurzfragebogens

      • 6.1.3. Quartalsstatistik für Allgemeinmediziner der KV-Berlin

      • 6.1.4. Arztregister Berlin

    • 6.2. Methoden

      • 6.2.1.  Aufbereitung der Daten

        • 6.2.1.1. Erzeugung und Anonymisierung der Schlüsselspalte (KV-Nummer → ID)

        • 6.2.1.2. KV-Daten

        • 6.2.1.3. Kurzfragebogen

        • 6.2.1.4. Arztregister

        • 6.2.1.5. Zusammenführung der Tabellen

      • 6.2.2. KV-Statistik

      • 6.2.3. Gruppenbildung

    • 6.3. Statistische Verfahren

      • 6.3.1.  Prüfung des Zielwertes auf Normalität

      • 6.3.2. Wahl geeigneter Prüfverfahren

  • 7. Ergebnisse

    • 7.1.  Darstellung des Datenmaterials

      • 7.1.1.  Verteilung männlicher und weiblicher Ärzte in Berlin

      • 7.1.2. Verteilung der Ärzte im Ostteil und im Westteil Berlins

      • 7.1.3. Fachrichtungsverteilung

      • 7.1.4. Vergleich der Niederlassungsjahre in beiden Stadtteilen Berlins

      • 7.1.5. Vergleich der Geschlechtsverteilung in beiden Stadtteil

      • 7.1.6. Vergleich der Qualifikation zur PSGV in beiden Stadtteil

      • 7.1.7. Untersuchung der Abrechnungsspalten auf Normalverteilung

      • 7.1.8. Schätzung der Fachgruppen zur Frage der Häufigkeit psychosomatischer Erkrankungen in der Arztpraxis

    • 7.2. Vergleich der Abrechnungshäufigkeit bezogen auf strukturelle Parameter – Überprüfung der Hypothesen 1.a. – 1.d.

      • 7.2.1.  Überprüfung der Hypothese 1.a.: Vergleich des Kriteriums „Arztgeschlecht“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

      • 7.2.2. Überprüfung der Hypothese 1.b.: Vergleich des Kriteriums „Stadtteil des Praxissitzes“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

      • 7.2.3. Überprüfung der Hypothese 1.c.: Vergleich des Kriteriums „Balintgruppenerfahrung“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856) und von psychiatrischen Leistungsziffern (820-822)

      • 7.2.4. Überprüfung der Hypothese 1.d.: Vergleich des Kriteriums „Formale Qualifikation zur PSGV“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850-856)

      • 7.2.5. Deskriptive Darstellung der Kriterien „Fachrichtung“, „Dauer der Niederlassung“ und „Fallzahl“ mit der Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV (850 und 851)

        • 7.2.5.1. Fachrichtung

        • 7.2.5.2. Dauer der Niederlassung

        • 7.2.5.3. Fallzahl

    • 7.3. Überprüfung der Hypothesen 2.a. bis 2.c.: Einfluß äußerer Faktoren auf die Abrechnungshäufigkeit von Leistungen der PSGV

      • 7.3.1.  Untersuchung der Entwicklung der Abrechnungshäufigkeit psychiatrischer und psychosomatischer Leistungsziffern im Zeitverlauf

        • 7.3.1.1.  Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der diagnostischen Ziffer 850 im zeitlichen Verlauf

        • 7.3.1.2. Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der gesprächstherapeutischen Ziffer 851 im zeitlichen Verlauf

        • 7.3.1.3. Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der therapeutischen Ziffern 855 und 856 im zeitlichen Verlauf

        • 7.3.1.4. Darstellung der diagnostischen psychiatrischen Ziffern 820 und 821 im zeitlichen Verlauf

        • 7.3.1.5. Darstellung der therapeutischen psychiatrischen Ziffer 822 im zeitlichen Verlauf

    • 7.4. Beantwortung der Hypothesen 2.a. bis 2.c.

    • 7.5. Überprüfung der Hypothese 3.a.: Korrelation der subjektiven Schätzung mit der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

    • 7.6. Exkurs: Vergleich der KV-Statistik für niedergelassene Allgemeinmediziner mit dem vorhandenen Datenmaterial

  • 8. Diskussion

    • 8.1.  Kritische Würdigung des Datenmaterials

    • 8.2. Strukturelle Unterschiede und Abrechnungsverhalten

    • 8.3. Äußere Auswirkungen auf das Abrechnungsverhalten

    • 8.4. Bedarf an psychosomatischer Grundversorgung

  • Literatur

  • Fragebogen

  • Lebenslauf

  • Danksagung

  • Versicherung

Tabellen

  • Tabelle 1: Gegenüberstellung der Bezeichnung und Bewertung der in der Arbeit verwendeten psychosomatischen und psychiatrischen Leistungsziffern des „alten“ und „neuen“ EBM

  • Tabelle 2: Schlüsseltabelle: Fachrichtungen der KV-Berlin mit Häufigkeitsangaben

  • Tabelle 3: Kreuztabelle: Stadtteil und Geschlecht

  • Tabelle 4: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Arztgeschlecht und Balintgruppenerfahrung

  • Tabelle 5: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Stadtteil und Balintgruppenerfahrung

  • Tabelle 6: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Arztgeschlecht und Qualität in der PSGV

  • Tabelle 7: Kreuztabelle: Vergleich zwischen Stadtteil und Qualität in der PSGV

  • Tabelle 8: Teststatistik: Vergleich des Stadtteils Berlins mit der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856

  • Tabelle 9: Vergleich der Abrechnungshäufigkeit und Balintgruppenerfahrung

  • Tabelle 10: Vergleich der formalen Qualifikation mit der Abrechnungshäufigkeit

  • Tabelle 11: mittlere Abrechnungshäufigkeit und Anteil an der Gesamtversorgung in der psychosomatischen Grundversorgung

  • Tabelle 12: errechnete und ausgewiesene Kennzahlen der Abrechnungsziffer 850 für Allgemeinmediziner

Bilder

  • Abbildung 1: Darstellung der Punktwertentwicklung nach Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993

  • Gleichung 1: Berechnung der EBM-Fallpunktzahl für das Praxisbudget (bundeseinheitlich)

  • Gleichung 3: Berechnung der regionalen EBM-Fallpunktzahl für das Praxisbudget (je KV)

  • Gleichungen 4 +5: Aufspaltung der Fallpunktzahl nach Versicherungsgruppen

  • Gleichung 6: Berechnung der regionalen Fallpunktzahlen für die Zusatzbudgets (KV)

  • Abbildung 2: Diagnostischer und therapeutischer Weg in der Psychotherapie bei Erwachsenen

  • Abbildung 4: Fachgruppenverteilung im Kurzfragebogen und der KV-Daten im Vergleich zum Bundesgbiet

  • Abbildung 6: Aufbereitung des Datenmaterials

  • Abbildung 7: Fachrichtungsverteilung in beiden Stadtteilen (ungeordnet)

  • Abbildung 8: Niederlassung in Jahren (seit 1994), Darstellung beider Stadtteile

  • Abbildung 9: Verteilung der niedergelassenen Ärzte in den Stadtteilen Berlins, nach Geschlecht getrennt

  • Abbildung 10: formale Qualifikation in beiden Stadtteilen

  • Abbildung 12: Balintgruppenerfahrung, Vergleich beider Stadtteile

  • Abbildung 10: Abrechnungsverteilung aller psychosomatischer Ziffern über 12 Quartale

  • Abbildung 14: Abrechnungsverteilung Ziffer 850 im Quartal I/1995 (senkrechte Punktlinie = Median, senkrechte durchgezogene Linie = Mittelwert)

  • Abbildung 12: Subjektive Schätzung psychischer Störungen und psychosomatischer Störungen am Patientenklientel, getrennt nach Fachrichtung (Querlinien: Mittelwerte über alle Schätzungen)

  • Abbildung 13: Darstellung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850-856 bezogen auf das Arztgeschlecht

  • Abbildung 14: Boxplot: Vergleich der Abrechnungshäufigkeiten der psychosomatischen Ziffern 850-856 zwischen beiden Stadtteilen für das Quartal I/95

  • Abbildung 15: Boxplot: Darstellung des Kriteriums „Balintgruppenerfahrung“ für die Abrechnungshäufigkeiten der Ziffern 820-823 und 850-856

  • Abbildung 16: Darstellung der formalen Qualifikation zur PSGV für die Abrechnungshäufigkeit der Leistungen 850 bis 856

  • Abbildung 17: Abrechnungshäufigkeit Ziffer 850 nach Fachrichtung getrennt

  • Abbildung 18: Abrechnungshäufigkeit Ziffer 851 nach Fachrichtung getrennt

  • Abbildung 19: Vergleich des Kriteriums ‚Dauer der Niederlassung‘ gegen die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

  • Abbildung 20: Vergleich des Kriteriums ‚Fallzahl‘ gegen die Abrechnungshäufigkeit der Ziffern 850 und 851

  • Abbildung 21: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 850, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 22: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 850, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 23: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 851, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 24: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 851, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 25: Anzahl der Ärzte: Ziffer 855

  • Abbildung 26: Abrechnung der Ziffer 855

  • Abbildung 27: Anzahl Ärzte: Ziffer 856

  • Abbildung 28: Abrechnung der Ziffer 856

  • Abbildung 29: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 820, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 30: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 820, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 31: Veränderung der Zahl abrechnender Ärzte der Ziffer 821, getrennt nach Fachpsychotherapeuten und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 32: Veränderung der Abrechnungshäufigkeit der Ziffer 821, getrennt nach Fachpsychotherapeuten, Ärzten mit psychotherapeutischer Zusatzqualifikation und übrigen Ärzten, über 12 Quartale

  • Abbildung 33: Anzahl Ärzte: Ziffer 822

  • Abbildung 34: Abrechnung der Ziffer 822

  • Abbildung 35: Gegenüberstellung der subjektiven Schätzung psychosomatischer Störungen in der Arztpraxis gegen die Abrechnungshäufigkeit

  • Abbildung 36: Gegenüberstellung der subjektiven Schätzung psychosomatischer Störungen in der Arztpraxis gegen die Abrechnungshäufigkeit, getrennt nach Fachrichtung

  • Abbildung 37: Darstellung des statistisch ausgewiesenen Mittelwertes der KV-Quartalsstatistik und der aus dem Datenmaterial errechneten Werte (Mittelwert und Median).