Motz, Rudolf : Prospektiv randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie zum Vergleich postoperativer Schmerzen nach mikrolaparoskopischer und laparoskopischer Cholezystektomie.

Kapitel 3. Methodik

3.1 Studienhypothese und Fallzahlschätzung

Die zur Fallzahlschätzung formulierte Nullhypothese (H0) der Studie lautete, dass der postoperative Schmerzmittelverbrauch nach der mikrolaparoskopischen und der laparoskopischen Cholezystektomie nicht unterschiedlich sind
Die zur Fallzahlschätzung formulierte Alternativhypothese (HA) lautete, dass die mikrolaparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur laparoskopischen Technik zu einem unterschiedlichen postoperativen Schmerzmittelverbrauch führt.

Die Fallzahl wurde mit einem zweiseitigen Test und einem á = 0,05 und einem â = 0,2 (Power = 0,8) unter folgenden Bedingungen geschätzt

  1. Die Anwendung der mikrolaparoskopischen Technik reduziert den Schmerzmittelverbrauch von der Operation bis zum Morgen des 3. postoperativen Tages im Vergleich zur Kontrollgruppe der laparoskopisch operierten Patienten um 20%
  2. Die Standardabweichung des Schmerzmittelverbrauchs in der Kontrollgruppe beträgt 25%.


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Zum Nachweis eines derartigen Unterschiedes zwischen beiden Gruppen wären 25 Patienten in jeder Gruppe erforderlich.

3.2 Zielkriterien

Das Hauptzielkriterium der Studie, anhand deren auch die Fallzahlschätzung erfolgte, war der postoperative Schmerzmittelverbrauch während einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA). Nebenzielkriterien der Studie waren:

  1. das subjektive Schmerzempfinden, ermittelt mit einer visuell-analogen Schmerzskala
  2. die postoperative Fatigue, gemessen mit einer visuell-analogen Müdigkeitsskala
  3. die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation, gemessen mit einer visuell-analogen Zufriedenheitsskala

Zusätzlich wurden folgende Daten erfasst : die Häufigkeit von Konversionen, die Dauer des operativen Eingriffs, der postoperative Krankenhausaufenthalt, die postoperative Arbeitsunfähigkeitsdauer und die Inzidenz perioperativer Komplikationen.

3.3 Studienpatienten

3.3.1 Einschlusskriterien

In die Studie wurden volljährige Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis aufgenommen, bei denen eine elektive laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt werden sollte. Der Allgemeinzustand der Patienten musste der Klasse I bis III der American Society of Anesthesiolgy (ASA) entsprechen.

3.3.2 Ausschlusskriterien

Patienten mit Organversagen, die der ASA Klasse IV zugeordnet wurden, und Patienten bei denen die Cholezystektomie wegen einer akuten Cholezystitis erfolgen musste, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Patienten mit bekannter Koagulopathie, Thrombozytopenie von weniger als 60.000 pro ml, Thrombinzeit von mehr als 20 Sekunden oder einer Thromboplastinzeit, die länger als 50 Sekunden betrug, wurden dann ausgeschlossen, wenn sie präoperativ nicht ausreichend substituiert werden konnten. Weiterhin wurden Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, chronischem Schmerzmittel- oder Alkoholabusus aus der Studie ausgeschlossen, da bei diesen Patienten von einem erhöhten Schmerzmittelbedarf oder einer stärkeren postoperativen Fatigue ausgegangen werden muss. Eine Adipositas per magna (BMI>32 kg/m2) und durch Sonographie erfassten Gallensteine von mehr als 2 cm Durchmesser führten ebenfalls zum Ausschluss aus der Studie. Weder die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Rasse, noch zu einem Geschlecht waren ein Ausschlusskriterium.

3.3.3 Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen

Bei allen Patienten wurde die Anamnese und eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Anamnestische und körperliche Auffälligkeiten wurden bei Bedarf in Kooperation der Klinik für Kardiologie und Pneumologie der Charitè (Klinikdirektor: Prof. Dr. Baumann) oder der Klinik für Gastroenterologie der Charitè (Klinikdirektor: Prof. Dr. Lochs) abgeklärt. Danach wurden die Begleiterkrankungen und Risikofaktoren der Patienten nach der Definition der Klinikdokumentation der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Medizinischen Fakultät Charité dokumentiert. (Tabelle 1)


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Tabelle 1: mikrolaparoskopischen und laparoskopischen Cholezystektomien

Kardiale Begleiterkrankungen

Therapiebedürftige koronare Herzerkrankungen, Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz

Arterielle Hypertonie

Dauerhafte Erhöhung des Blutdruckes, die eine medikamentöse Therapie erforderlich macht

Pulmonale Begleiterkrankungen

Alle therapiebedürftigen Ventilationsstörungen

Diabetes mellitus

Glukose-Stoffwechselstörung, die eine Medikamentöse Therapie erforderlich macht

Renale Begleiterkrankungen

Alle Erkrankungen, die Nierenfunktion deutlich (Kreatinin > 130 :mol/l, oder Harnstoff>10 mmol/l) einschränken

Im Studienbuch jedes Patienten wurden preoperativ folgende Daten erfasst: Begleiterkrankungen, Voroperationen, Symptome, paraklinische Daten (Hämatokrit, Leukozyten, CRP) und der sonografische Befund.


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3.4 Meßmethoden und Meßparameter

3.4.1 Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) und Analgetikaverbrauch

Zur adäquaten Schmerzlinderung während der frühen postoperativen Phase wurde eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Morphinsulfat verabreicht. Die PCA erlaubt die exakte Titrierung des Analgetikums nach den individuellen Erfordernissen des Patienten. Die Anwendung der PCA führt dabei nicht nur zu einer subjektiven Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie sondern auch zu einer Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen und Verwirrtheitszustände(26-30).

Die intravenöse Applikation des Analgetikums erfolgt bei der patientenkontrollierten Analgesie durch eine elektronisch gesteuerte Spritzenpumpe. Der Vorschub dieser Pumpe wird intermittierend durch einen separaten Schalter ausgelöst. So kann sich der Patient nach eigenem Ermessen durch Knopfdruck einen vordefinierten Bolus verabreichen. Die PCA-Pumpe wurde vom Arzt präoperativ programmiert. Dabei galten folgende Definitionen: Bolus - das Volumen, das durch einen Knopfdruck von der Spritzenpumpe an den Patienten abgegeben wird; Bolusdosis - Dosis des Analgetikums, die in einem Bolus enthalten ist, bezogen auf das Körpergewicht des Patienten; Basalrate - die Geschwindigkeit, mit der die Pumpe kontinuierlich d.h. auch ohne Anforderung durch den Patienten eine Basismenge des Analgetikums abgibt; Unterbrechungsintervall - das Zeitintervall, für das die Pumpe nach Abgabe eines Bolus gesperrt bleibt. Innerhalb dieser Sperrfrist lässt sich auch auf erneute Anforderung kein weiterer Bolus verabreichen. Durch das Unterbrechungsintervall und die Programmierung der maximalen Gesamtdosis in einem größeren Zeitraum (z.B. 4-6 Std.) wird die Analgetikaüberdosierung verhindert. Dabei werden zusätzliche frustrane Analgetikaanforderungen, die während des Unterbrechungsintervalls erfolgen (also keinen Bolus auslösen) registriert.

Alle Patienten erhielten PCA-Pumpe im Rahmen der patientenkontrollierten Analgesie für 72 Stunden mit folgenden Einstellungen: 1. keine Basalrate, 2. Bolusdosis 0,02 mg MSO4(MSI 10, Mundipharma®)/kg Körpergewicht, 3. Unterbrechungsintervall 10 Minuten. Zusätzliche Gaben peripher oder zentral wirkender Analgetika waren nicht vorgesehen

Da der Patient bei der PCA das Analgetikum bei Bedarf abfordert, ist es möglich, den Schmerzmittelbedarf zu bestimmen. Zu diesem Zweck wurde die Gesamtdosis des Analgetikums in einem bestimmten Zeitraum und die Anzahl der vergeblichen Analgetikaanforderungen gemessen.
Die Gesamtdosis an Analgetika, die Anzahl an Nachfragen (unbefriedigte und tatsächlich vorgenommene Applikationen) und die subjektive Schmerzbewertung wurden zur Evaluation der postoperativen Schmerzen ausgewertet. Die subjektive Schmerzbewertung in Ruhe war dabei als Maß der Effektivität der Schmerztherapie angesehen. Die Analgesie wurde bei Bedarf alle 8 Stunden den Bedürfnissen der Patienten angepasst.

3.4.2 Visuelle Analogskala (VAS)

Die visuelle Analogskala ist ein einfaches Hilfsmittel, mit dem der Patient sein subjektives Schmerz- bzw. Müdigkeitsempfinden ausdrücken kann (27,28). Zwei Querstriche sind im Abstand von zehn Zentimetern auf eine Plastikleiste aufgetragen. Der erste Strich, steht für den beschwerdefreien Idealzustand. Die zweite Markierung ist der Ausdruck der maximal vorstellbaren Schmerzen, bzw. maximal ausgeprägte Müdigkeit. Der Patient wird gebeten, sein momentanes Schmerz- bzw. Fatigue mit einem an der Leiste angebrachten Schieber zwischen den beiden erläuterten Querstrichen einzustellen. Auf der Rückseite, für den Patienten nicht sichtbar, ist die zehn Zentimeter lange Strecke in gleich große Abschnitte skaliert. Dadurch kann die subjektive Schmerzeinstellung des Patienten aufgrund der Übertragbarkeit in Zahlenwerte für einen aussagekräftigen Vergleich beider Methoden herangezogen werden. (54,55,56)


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Es wurde eine Messung vor der Operation und mehrere Messungen postoperativ durchgeführt. Ziel der wiederholten Messungen war es, anhand des ersten, preoperativ festgestellten Bezugswertes, die Entwicklung des Schmerz- bzw. Müdigkeitsscore zu erstellen, und Vergleiche zwischen den beiden Gruppen durchzuführen.

Die Patienten bestimmten selbst die Schmerzintensität mittels einer visuell-analogen Schmerzskala vor der Operation, am Operationstag um 20.00 Uhr, am 1. und 2. Tag um 8.00, 14.00 und 20.00 Uhr, am 3. Tag um 8.00 Uhr und am 7. postoperativen Tag. Alle Schmerzeinschätzungen erfolgten in Ruhe, nach einem Hustenstoß und nach dem Aufsetzen aus dem Liegen auf die Bettkante. Auf der visuell-analogen Schmerzskala waren folgende verbale Hilfen verzeichnet: 0 - keine Schmerzen, 100 - stärkster vorstellbarer Schmerz

Abbildung 1 Visuelle Analogskala für Schmerzen

Zum Untersucher gewendete Seite

Zum Patienten gewendete Seite


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3.4.3 Fatigue

Die Messung der postoperativen Müdigkeit oder Fatigue (POF) der Patienten erfolgte im gleichen Rahmen mit Hilfe einer visuell-analogen Müdigkeitsskala nach Christensen (33,36). Diese POF-Skala wurde mit folgenden verbalen Hilfen versehen : 0 - kräftig, Ermüdung nur durch starke körperliche Belastung, 100 - erschöpft, kann keine Hausarbeit verrichten, kurze Spaziergänge sind ermüdend, erheblich erhöhtes Schlafbedürfnis.

Die Bestimmungen des Müdigkeitsscores erfolgten zu folgenden Zeitpunkten: preoperativ, am Operationstag um 20.00 Uhr, am 1. und 2. Tag um 8.00 Uhr, 14.00 Uhr und 22.00 Uhr, am 3. Tag um 8.00 Uhr und am 7. postoperativen Tag.

3.4.4 Kosmetik

Die Zufriedenheit mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation wurde frühestens 30 Tage nach der Entlassung des Patienten aus der Behandlung mit der Hilfe einer visuell-analogen Zufriedenheitsskala abgefragt. Diese Skala wurde mit verbalen Hilfen unterstützt : 0 - gar nicht zufrieden, 10 - absolut zufrieden.

3.4.5 Arbeitsunfähigkeitsdauer

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wurde durch telefonische Nachfrage bei den Hausärzten erfragt.

3.4.6 Intra- und postoperative Komplikationen.

Alle intra- oder postoperativen Komplikationen wurden sorgfältig dokumentiert. Dabei wurden allgemeine Komplikationen von lokalen Komplikationen im postoperativen Verlauf unterschieden. Intraoperativ wurden Komplikationen, Konversionsindikationen, Operationszeiten und intraoperative Zusatzbefunde erfasst. Die Definitionen der Komplikationen folgen denen der Klinikdokumentation der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Charité. (Tabelle 2)


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Tabelle 2: Definitionen der lokalen Komplikationen von Patienten nach mikrolaparoskopischen und laparoskopischen Cholezystektomien

Subkutaner Wundinfekt

lokale Rötung, Schwellung, Überwärmung, putride Wundsekretion

 

Nachblutung aus dem Wundgebiet, die einen Hämatokritabfall von mehr als 5% verursacht

Hämatokritwirksame Nachblutung

Klinischer und radiologischer Nachweis einer Störung der Darmpassage

Ileus

 

 

Ansammlung von Eiter in einem nicht vorgebildeten, sondern durch Gewebeeinschmelzung entstandenen, allseits

Intraabdomineller Abszess

abgeschlossenen Gewebehohlraum, die durch Sonographie und / oder Computertomographie bestätigt wird

 

Klinisch manifester (Ikterus, Bilirubinerhöhung) und sonographisch nachgewiesener Verschluss des Gallenganges

Gallengangsverschluss

Klinische Zeichen einer Peritonitis, die im Rahmen einer Laparotomie oder Laparoskopie bestätigt werden.

Peritonitis

 

Herzinsuffizienz

medikationsbedürftige Funktionsstörung des Herzens ohne Anhalt für Myokardinfarkt oder Herzrhythmusstörungen

Myokardinfarkt

Akuter anhaltender nitrorefraktärer Brustschmerz retrosternal oder linksthorakal, Bestätigung durch CK-MB-Anstieg auf > 6%, Troponin-T-Anstieg und Infarktzeichen im EKG

Lungenembolie

Thorakale Beschwerden und szintigraphischer oder computertomographischer

Pneumothorax

Bestätigung durch radiologische Thoraxuntersuchung

Pneumonie

Radiologischer Nachweis eines pulmonalen Infiltrats bei gleichzeitiger Leukozytose > 12.000GPT und Körpertemperatur >38 Grad Celsius bei Ausschluss anderer Infekte

Harnwegsinfekt

Dysurie, Polyurie und Nachweis einer Bakteriurie und Leukozyturie

Makrohämaturie

Makroskopisch sichtbare Erythrozyturie, Bestätigung durch Urinsediment

gastrointestinale Blutung

Blutung mit Hkt-Abfall und Nachweis der Blutungsquelle durch Gastroskopie/Koloskopie

Bein/Beckenvenen-Thrombose

Lokalisierte Blutgerinnselbildung in den Bein/Beckenvenen, bestätigt durch Sono/Phlebographie

Neurologische/Psychiatrische Störung

Apoplex, TIA, therapiebedürftiges Durchgangssyndrom

Alle Komplikationen mussten vom Studienleiter oder dessen Stellvertreter als solche bezeichnet werden.


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3.5 Operationstechnik

3.5.1 Laparoskopische Gruppe

Die Cholezystektomien erfolgten in der im Operationsstandard der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Medizinischen Fakultät Charité angegebenen Technik durch insgesamt 4 Trokarhülsen.

Nach Einleiten der Allgemeinnarkose wurden die Patienten in Rückenlage gelagert. Über die Inzision am Unterrand des Nabels wurde die Verresnadel unter Anheben der Bauchdecken eingebracht. Nach Überprüfung der intraperitonealen Lage wurde das Abdomen mit CO2 bis zu einem Druck von 12-14 mm Hg insuffliert. Über die Einstichstelle der Verresnadel wurde dann eine 10mm Trokarhülse in die Bauchhöhle eingebracht. Durch diese Führungshülse wurde eine 30°- Optik eingeführt. Die drei übrigen Trokarhülsen wurden unter Sicht plaziert. Zwei Trokarhülsen (5mm) wurden subkostal im rechten Oberbauch und die vierte Trokarhülse (10mm) subxiphoidal rechts positioniert. Diese wurde für Arbeitsgeräte wie Hakenelektrode, Schere, Clipapplikator, Saug- und Spülrohr verwendet. Nach Inspektion der Bauchhöhle und Fassen der Gallenblase, wurde unter Zurückdrängen der Leber nach kranial monopolar mit der Hakenelektrode das Calot`sche Dreieck sorgfältig präpariert. Nach sicherer Identifizierung der Arteria cystica und des Ductus cysticus wurden diese Strukturen geklippt und durchtrennt. Die Gallenblase wurde subserös aus dem Leberbett gelöst. Die so ausgeschälte Gallenblase wurde nach Umsetzen der Optik in einem Bergebeutel durch die infraumbilikale Inzision geborgen. Konnte die Gallenblase nicht in toto aus dem Bauch gezogen werden, bestand die Möglichkeit, die Gallenblase im Bergebeutel zu eröffnen, den Inhalt abzusaugen und Konkremente manuell zu zertrümmern. Eine sorgfältige Inspektion, Blutstillung und subhepatische Einlage einer 12-Charriere Robinsondrainage durch die rechtslaterale Trokarinzision beendeten die Operation. Um eine möglicht geringere Streuung des Intervalls zwischen Operationsende und Untersuchungszeitpunkt zu gewährleisten, wurden alle Operationen jeweils am Vormittag durchgeführt.


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Abbildung 2: Fasszange und Trokarhülsen 10 mm, 5 mm und 2,5 mm


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3.5.2 Mikrolaparoskopische Gruppe

Die mikrolaparoskopische Cholezystektomie erfolgt ebenfalls in der im Operationsstandard der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Charité, angegebenen Technik durch insgesamt 4 Trokarhülsen. Die Trokarposition war mit der der laparoskopischen Gruppe identisch. Im Unterschied zur laparoskopischen Technik wurden jedoch kleinere Trokarhülsen verwendet. Dabei wurden 5-mm Trokarhülsen infraumbilikal und im Epigastrium eingebracht. Zwei 2-mm Trokarhülsen wurden unterhalb des rechten Rippenbogenrandes in Medioklavikularlinie und vorderer Axillarlinie platziert. Am Ende der Operation wird eine 12-Charriere Robinsondrainage durch die rechtslaterale Trokarinzision eingelegt. Da die 5 mm Visiports derzeit nicht vorliegen, wurde die erste 5 mm Trokarhülse durch eine Minilaparotomie eingeführt.

Für die Operateure wurde vor dem Beginn der Studie eine Lernphase eingeplant. Alle Studienpatienten wurden von Chirurgen operiert, die mit den mikrolaparoskopischen Instrumenten vertraut waren.

3.5.3 Perioperatives anästhesiologisches Management:

Die im Rahmen der Studie angewendeten Narkosetechniken sind als Routineverfahren in der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der Charitè (Direktor: Prof. Dr. Dr. med. W. Kox) eingeführt. Allen Patienten wurde vor Beginn der Operation eine Magensonde gelegt, es erfolgte keine Spinal- oder Periduralanästhesie. Alle Narkosen wurden in standardisierter Technik durchgeführt, es wurde niemals N2O verwendet. Die intraoperative Analgesie erfolgte mit Fentanyl. Die Beatmung erfolgte kontrolliert nach endotrachealer Intubation mit einer FiO2 von 50% bei einem PEEP von 5 cm H20. Das Atemminutenvolumen wurde so adaptiert, dass eine durch Resorption des CO2 aus dem Pneumoperitoneum entstehende Hyperkapnie durch Hyperventilation ausgeglichen wurde. Zu diesem Zweck erfolgten die kontinuierliche Messung des endexspiratorischen CO2-Partialdruckes. Alle Patienten wurden unmittelbar postoperativ extubiert.

3.6 Studienablauf

Patienten, bei denen eine elektive laparoskopische Cholezystektomie erfolgen sollte, wurden über die Studie informiert und aufgeklärt. Erst wenn der Patient die Einwilligungserklärung unterschrieben hatte, wurde er vorläufig in die Studie aufgenommen. Jeder Patient wurde preoperativ ausführlich über den Studienablauf durch den Stationsarzt oder einen die Studie betreuenden Arzt aufgeklärt. Die Patienten wurden über die patientengesteuerte Analgesie und die visuell-analogen Schmerz- und Fatigueskalen eingehend informiert. Die Patienten wurden über einen vorhergehenden Narkotika- oder Schmerzmittelabusus und chronische Schmerzsymptome befragt, gleichzeitig erfolgte die Bestimmung des Fatigue- und Schmerzscores. Am Tag vor der Operation erfolgte die Randomisierung des Patienten, das Ergebnis der Randomisierung wurde intraoperativ einem blickdichten Umschlag entnommen.

Alle operativen Eingriffe wurden unter Aufsicht eines Facharztes für Chirurgie durchgeführt. Alle Informationen über den chirurgischen Eingriff, intraoperative Komplikationen, Dauer der Operation und Anästhesie wurden dokumentiert. Insbesondere die Ursachen für die Konversion des mikrolaparoskopischen Eingriffs zur laparoskopischen Operation oder für die komplette Konversion zur konventionellen Cholezystektomie wurden vom Operateur unmittelbar am Ende der Operation ausführlich beschrieben. Die Dauer der Operation wurde festgehalten, die nasogastrale Sonde wurde am Ende der Operation entfernt. Die Verbände der Patienten wurden so angelegt, dass nicht zu erkennen war, welcher Gruppe der Patient zugeordnet worden war.

Alle Patienten wurden in der postoperativen Phase in derselben Weise behandelt. Die PCA-Therapie wurde unmittelbar nach Wiederaufnahme der Patienten auf die Station begonnen. Alle Patienten erhielten am Tag der Operation 2000 ml Sterofundin-BG5. Die Drainage wurde am


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Morgen des 1. Tages entfernt, anderenfalls musste der Grund für das Belassen der Drainage dokumentiert werden. Am ersten postoperativen Tag wurde allen Patienten strenge Grunddiät ohne zusätzliche Infusionen verabreicht. Postoperativ erfolgten am Operationstag um 22.00 Uhr, sowie am 1. und 2. Tag um 8.00, 14.00, 20.00 Uhr, am 3. Tag um 8.00 Uhr und bei der Wiedervorstellung am 7. Tag die Bestimmung der Schmerzen und Fatigue mit den visuell-analogen Skalen. Die PCA wurde bis zum Morgen des 3. Tages angewendet. Alle Patienten sollten am 3. postoperativen Tag in die häusliche Umgebung entlassen werden. Falls ein Patient später entlassen wurde, musste der Grund für die spätere Entlassung dokumentiert werden.

Am 7. Tag erfolgte die Nachuntersuchung zur Kontrolle der Wundverhältnisse. Frühestens 30 Tage nach dem Eingriff wurde der Patient telefonisch kontaktiert und nach dem Zufriedenheitsgrad mit dem kosmetischen Ergebnis gefragt. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wurde ebenso telefonisch beim Hausarzt des Patienten erfragt.

Tabelle 3: Perioperativer Untersuchungsplan bei laparoskopischen und mikrolaparoskopischen Cholezystektomien

Zeitpunkt

Uhrzeit

Ärztliche Untersuchung/Messung

preoperativ

 

Aufklärung, Anamnese, Randomisierung, Erläuterung der PCA-Pumpe und der visuell-analoger Skala, Messung der VAS Schmerz und Fatigue

OP-Tag

22.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

1. Tag

8.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

 

14.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

 

20.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

2. Tag

8.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

 

14.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

 

20.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

3. Tag

8.00

PCA-Daten, VAS Schmerz und Fatigue

7. Tag

 

VAS Schmerz und Fatigue

Frühestens 30 Tage postoperativ

 

VAS Kosmetik, Arbeitsunfähigkeitsdauer

3.7 Datenverarbeitung und statistische Analyse

3.7.1 Registrierung und Randomisierung.

Patienten, die für die Studie geeignet waren, mussten vor der Operation eine Einwilligungserklärung unterschreiben. Der Studienkoordinator oder sein Stellvertreter überprüften


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anhand einer Checkliste, ob alle Bedienungen für eine Aufnahme in die Studie erfüllt waren und keine Ausschlußkriterien vorlagen. Als klinisch relevante Stratifizierungsmerkmale wurden das Alter, das Geschlecht und der Body Mass Index angesehen. Da bei relativ kleinen Stichprobenumfängen eine Balanciertheit in den Behandlungsarten nur schwer zu ereichen ist, wenn unabhängig innerhalb jedes Stratifizierungsschemas randomisiert wird (43), erfolgte eine adaptive Randomisierung, unter Verwendung der Methode der Minimierung (43-45). Dabei wurde die Wahrscheinlichkeit der Zuordnung eines Patienten im Sinne der Minimierung der Unbalanciertheit in Bezug auf die Behandlungsgruppen geändert.

Alle Studienpatienten wurden über ein Computerprogramm randomisiert (51) und entweder dem laparoskopischen oder dem microlaparoskopischen Arm der Studie zugeordnet. Erschien die mikrolaparoskopische Operation nicht durchführbar, wurde die Gallenblase laparoskopisch oder konventionell entfernt. Die Gründe für diese Konversion wurden ausführlich dokumentiert. Konvertierte Patienten verblieben als „intent to treat“ in der jeweiligen Gruppe, in die sie zuerst randomisiert worden waren.

3.7.2 Datenbank und Dateneingabe.

Die erhobenen Befunde, Messergebnisse, Begleiterscheinungen und alle gemäß Prüfplan erhobenen Daten wurden in einem Studienbuch erfasst. Zur Sammlung der Daten wurde eine relationale dBase IV-kompatible Datenbank (Paradox für DOS 3.5) auf einem Personalcomputer verwendet.

3.7.3 Datenanalyse

Um den gesamten postoperativen Verlauf einzelner Parameter zusammenfassend beurteilen zu können, wurde die Fläche unter der Verlaufskurve („Area under the Curve“(71)) für die einzelnen Parameter berechnet und zwischen beiden Gruppen verglichen. Durch diesen umfassenden statistischen Vergleich des gesamten beobachteten Verlaufes konnte auf wiederholte statistische Tests verzichtet werden.

Für alle Zielgrößen wurden die Befunde zunächst exploratorisch untersucht und deskriptiv ausgewertet (47-53). Als konfirmatorische Auswertungsmethode wurden Vergleiche der mittleren Tendenz (Median) und beider Verteilungen (95% Konfidenzinterval) verwendet. Bei normalverteilten Parameter erfolgten die Gruppenvergleiche mit dem t-Test, bei nichtnormalverteilten Parameter mit dem Mann-Whitney-U-Test (15, 47-53).

Die Auswertung der Daten und die statistische Verarbeitung erfolgte mit dem Statistical Analysis System (SAS 6.12® für Windows 95) in der Universitätsklinik für Allgemein-, Visceral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt-Universität zu Berlin.

3.8 Einwilligungserklärung/Ethikkommission

Alle Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, wurden über die Studie aufgeklärt und hatten eine Einwilligungserklärung unterschrieben.

Die gesamte Studie wurde der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin, Charitè (Leiter: Professor Dr. med. Übelhack) vorgelegt und von ihr genehmigt (Vorgang Nr.: 714).


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