Motz, Rudolf : Prospektiv randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Studie zum Vergleich postoperativer Schmerzen nach mikrolaparoskopischer und laparoskopischer Cholezystektomie.

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Kapitel 5. Diskussion

Postoperative Schmerzen sind eines der häufigsten und bedeutendsten Phänomene in der Chirurgie. Sie stellen nach abdominalchirurgischen Eingriffen nicht nur ein subjektives Problem für den betroffenen Patienten dar, sondern können auch objektiv die Entstehung postoperativen Komplikationen wie Hypoventilation, Atelektasenbildung oder Koronarischämie (27) fördern und zu einer Verlängerung des postoperativen Ileus führen (27).

Zur adäquaten Analgesie werden in der frühen postoperativen Phase in der Regel Morphinderivate verwendet, die nach abdominalchirurgischen Eingriffen auf drei verschiedenen Wegen verabreicht werden können:

  1. als i.m. Analgesie auf Anforderung des Patienten
  2. als kontinuierliche i. v. Analgesie
  3. als Patientenkontrollierte i. v. Analgesie mit Hilfe spezieller Infusionspumpen (PCA)(23,24)

Nachteile der ersten beiden Applikationsformen sind wechselnde Serumspiegel des Opiates mit fehlender analgetischer Wirkung oder opiatbedingter Hypoventilation und Atelektasenbildung (27, 29). Dagegen erlaubt die PCA die exakte Titrierung des Analgetikums nach den individuellen Erfordernissen des Patienten. Die Anwendung der PCA führt dabei nicht nur zu einer subjektiven Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie, sondern auch zu einer Reduktion postoperativer pulmonaler Komplikationen und Verwirrtheitszustände (27-30).

Die Schwere des subjektiven Schmerzempfindens kann mit Hilfe psychologischer Fragebögen oder einer einfachen visuellanalogen Schmerzskala zuverlässig und reproduzierbar gemessen werden (22). Die postoperativen Schmerzen korrelieren dabei mit der Art der Operation, dem Alter und dem Geschlecht der Patienten (22).

Die postoperative Erschöpfung (postoperative Fatigue, POF) ist eine bislang unvermeidliche Folge operativer Eingriffe, die bei einem Drittel aller Patienten auch noch nach mehr als einem Monat nachgewiesen werden kann (32). Diese POF stellt eine der wesentlichen Ursachen der verlängerten Rekonvaleszenz und verspäteten Rückkehr von Patienten zur normalen Arbeitstätigkeit nach operativen Eingriffen dar (33). Exakte Erklärungen für die Ursache der POF liegen bislang nicht vor. Manipulationen des postoperativen Verlaufs, wie die frühzeitige enterale Ernährung (25) oder Verbesserungen der postoperativen Schmerztherapie (25) können zwar einige Aspekte der Rekonvaleszenz günstig beeinflussen, zeigen jedoch keinerlei Einfluss auf das Ausmaß und die Dauer die POF. Obwohl das Ausmaß der POF mit einer Veränderung der Muskelfunktion nach operativen Eingriffen einhergeht (25), erscheint diese periphere Veränderung eher als eine Folge, und nicht die Ursache des POF-Syndroms zu sein. Vielmehr wird das POF- vorteilhaft (23,65).

Aus diesen Gründen hat sich die laparoskopische Cholezystektomie in den Industrieländern rasch als neuer Standard bei der elektiven chirurgischen Therapie des symptomatischen Gallensteinleidens durchsetzen können.

Als einer der Vorteile laparoskopischer Operationstechniken wird die Verminderung der postoperativen Schmerzen angegeben. Dabei wird die kleinere Inzision als wesentliche Ursache der geringeren Schmerzen angesehen (22). Detaillierte Untersuchungen zum Ausmaß der postoperativen Schmerzen sind jedoch nur selten durchgeführt worden (22,31). Die stärksten Schmerzen treten nach der laparoskopischen Cholezystektomie am 1. postoperativen Tag im Bereich der Inzisionen und im rechtem Oberbauch auf (22). Dabei waren die Schmerzen bei Frauen größer als bei Männern. Hill und Mitarbeiter konnten nachweisen, dass der Schmerzscore auf einer visuell-analogen Schmerzskala (0-100) bei Patienten mit laparoskopischer Cholezystektomie nach 6 und 18 Stunden signifikant niedriger war (31 ± 6 bzw. 24 ± 7) als nach Syndrom wahrscheinlich durch eine zentrale Dysregulation in der postoperativen Phase verursacht (25). Das subjektive Ausmaß der POF kann mit Hilfe einer von Christensen bereits


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1982 eingeführten visuell-analogen Müdigkeitsskala gemessen werden (33). Der mit Hilfe dieser Skala ermittelte Müdigkeitsscore ist hochkorreliert mit dem Herzfrequenzanstieg in postoperativen Orthostase-Test (33) und wurde gegen andere psychologische Scoring-Tests validiert. (31-34)

Seit der Durchführung der ersten laparoskopischen Appendektomie durch Semm (70) und die erste laparoskopische Cholezystektomie durch Mühe, Mouret und Dubois (66,69,68,) sind Techniken zur Therapie zahlreicher abdominaler Erkrankungen entwickelt worden (67). Die Befürworter der laparoskopischen Chirurgie geben als entscheidenden Argument für die videoendoskopischen OP-Verfahren den günstigen postoperativen Verlauf an.

Im Vergleich zu den konventionellen Operationen senkt die laparoskopische Cholezystektomie die postoperative Schmerzen (23,24), verbessert die Lungenfunktion (23,24) und die postoperative Lebensqualität (23,25), führt zu einer geringeren akute Phase Reaktion (23,24) und ist kosmetisch konventioneller Cholezystektomie (72 ± 20 bzw. 48 ± 24).

Bereits der klinische Vergleich von Patienten nach laparoskopischer oder konventioneller Cholezystektomie vermittelt den Eindruck, dass das Ausmaß der POF nach laparoskopischen Cholezystektomie wesentlich geringer ist als nach konventionellen Operationen. Hill und Mitarbeiter (25) fanden nach laparoskopischer Cholezystektomie signifikant niedrigere POF-Scores als nach konventioneller Cholezystektomie. Während die POF-Scores der laparoskopierten Patienten nach 14 Tagen wieder auf das preoperative Niveau gesunken waren, blieben die POF- Scores nach konventioneller Cholezystektomie für mehr als 28 Tage erhöht. Schulze und Thorup (35) berichteten 1993 über vergleichbare Ergebnisse nach laparoskopischen Cholezystektomien. In einer prospektiven Studie zeigen Jakeways und Mitarbeiter (36) 1994, dass der POF-Score 24 und 48 Stunden nach laparoskopischer Cholezystektomie signifikant niedriger war als nach konventioneller Cholezystektomie.

In einer doppelblinden prospektiv-randomisierten Studie wurde unlängst festgestellt, dass auch nach laparoskopischen Cholezystektomie keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Zielkriterien Krankenhausaufenthalt und Arbeitsunfähigkeitsdauer bestehen (26). Allerdings wurde der geringere Schmerzmittelbedarf nach laparoskopischen Cholezystektomien auch in dieser Studie erneut bestätigt (17) .

Seit kurzem berichten mehrere Autoren über Ihre Erfahrungen mit „mini-laparoskopischen“ (5,7), „needleoskopischen“ (6) oder „mikrolaparoskopischen“ (9) Cholezystektomien.

Wanatabe et al. berichteten über die 20 mikrolaparoskopischen Cholezystektomien (9). Er verwendete drei 2 mm Trokarhülsen. Die Daten der Kontrollgruppe wurden mit den Ergebnissen einer retrospektiven Befragung von 600 in den letzten 5 Jahren laparoskopisch cholezystektomierten Patienten verglichen. Diese Arbeitsgruppe stellte fest, dass das Platzieren der kleineren Trokarhülsen leichter und schneller erfolgte. Es wurden jedoch die eingeschränkte intraoperative Sicht sowie die schlechte Manipulation einer entzündeter Gallenblase mit den Mikroinstrumenten bemängelt. Die mikrolaparoskopisch operierten Patienten gaben deutlich weniger Schmerzen an und waren mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation sehr zufrieden. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes blieb jedoch unverändert.

Eine weitere Gruppe japanischer Wissenschaftler verwendete für die mikrolaparoskopische Cholezystektomie eine 5 mm und zwei 3 mm Trokarhülsen (7). Es wurden insgesamt 20 Patienten mit den mikrolaparoskopischen Instrumenten cholezystektomiert. Die Daten der Kontrollgruppe von 20 laparoskopisch cholezystektomierten Patienten wurden ebenso retrospektiv erhoben. Die Operationszeit (107,2 ± 50,0)min, die Komplikationsrate (0%), die Anzahl der Schmerzmitteldosen (0,80 ± 0,83), und der postoperative Krankenhausaufenthalt wiesen keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen auf. Die Manipulation der Gallenblase mit den Mikroinstrumenten erschien den Autoren nicht komplizierter zu sein als mit laparoskopischen Instrumenten. Das kosmetische Ergebnis wurde nach mikroinvasiver Operation als deutlich verbessert erachtet.

Gagner at al. (6) verglichen in einer nicht randomisierten Studie die so genannte


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„needleoskopische“ Cholezystektomie mit der laparoskopischen Cholezystektomien. Für den mikroinvasiven Eingriff wurden Trokarhülsen mit 1,7-2,7 mm-Durchmesser verwendet. Es wurden jeweils 60 Patienten laparoskopisch und mikrolaparoskopisch cholezystektomiert. Die Operationszeit mit 98(40-150)min war in der mikrolaparoskopischen Gruppe länger als in der laparoskopischen Gruppe mit 81(65-115)min, (p<0,05). Der Krankenhausaufenthalt der beiden Gruppen war nicht unterschiedlich. Der postoperative Schmerzmittelverbrauch war mit 5(0-17)mg in der „needleoskopischen“ Gruppe deutlich geringer als in der laparoskopischen Gruppe mit 17(0-46)mg, (p<0,05). Auch das kosmetische Ergebnis war in der „needleoskopischen“ Gruppe besser als nach der laparoskopischen Cholezystektomie.

Ikramuddin et al. untersuchten die 22 „mini-laparoskopischen“ Cholezystektomien in seiner Klinik (5). Dabei wurden drei 2 mm Trokarhülsen verwendet. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 119 min. Der durchschnittliche Blutverlust überschritt nicht 10 ml und die mittlere Krankenhausaufenthaltdauer war mit 7 Stunden extrem niedrig. Im Bereich der 2 mm Hautinzisionen wurden keine Schmerzen angegeben. Obwohl bei dieser Untersuchung keine Kontrollgruppe vorlag, wurde wegen des deutlich verbesserten kosmetischen Ergebnisses die „mini-laparoskopische“ Technik als attraktive Alternative zur laparoskopischen Cholezystektomie empfohlen.

Unger et. al. (63) publizierten Erfahrungen mit mikrolaparoskopischen Cholezystektomien. Diese Gruppe verwendete zwei 2 mm und zwei 5 mm Trokarhülsen. Den 56 mikrolaparoskopisch operierten Patienten wurden die retrospektiv erhobenen Daten von 226 Patienten gegenübergestellt. Die Operationszeit der Prüfgruppe war mit 72±25 Minuten nicht kürzer als in der Kontrollgruppe mit 79±27 Minuten, (p=0,1) und die Konversionshäufigkeit von 2 mm zu den 5 mm Instrumenten betrug in der Prüfgruppe 9(16%). In der Prüfgruppe wurde postoperativ Morphindosis 0,21±0,19 mg/kg Körpergewicht verabreicht und der Krankenhausaufenthalt betrug im Durchschnitt 1,3 Tage. Die Patienten waren mit dem kosmetische Ergebnis sehr zufrieden.

In der Ausgabe 1/2001 der Zeitschrift „der Chirurg“ stellten Steinhilper at al. (73) die Technik der mikrolaparoskopischen Cholezystektomie mit den von ihnen entwickelten 2-mm-Instrumenten dar und berichteten über die ersten 34 Patienten, die mit den neuen Instrumenten operiert wurden. Die Autoren behaupteten den schon bei der laparoskopischen Cholezystektomie Vorteil des großen Komforts für den Patienten mit der neuen Technik noch weiter verbessert zu haben. Als Argument für den erhöhten Komfort gaben Steinhilper et al. den geringen Analgetikaverbrauch, das bessere kosmetische Ergebnis und die verkürzte Krankenhausverweildauer bei vergleichbarer Komplikationsrate an. Es wurde dennoch die zusätzliche Verwendung der 15-mm- oder 20-mm-Trokarhülsen zur Gallenblasenbergung bei 7 Patienten (20,5 %) dokumentiert. Im Unterschied zur herkömmlichen Technik der laparoskopischen Cholezystektomie sah die Technik von Steinhilper et al. einen Kamerawechsel bei der Clipapplikation vor. So bemängelte Schwenk in seinem Kommentar (74) zu der Publikation von Steinhilper das nicht kontrollierte Design der Studie. Die Auswirkungen des intraoperativen Wechsels der Kameragröße und -position bei der Clipapplikation müssen ebenso als problematisch erachtet werden.


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Tabelle 8: Nichtvergleichende oder vergleichende nicht randomisierte Studien

Autor

Watanabe et al.(9)

Kimura et al. (7)

Steinhilper et al. (73)

Unger et al. (63)

Gagner et al.(6)

Durchmesser der Trokarhülsen

3x2 mm

1x5 mm

4x2 mm

2x5 mm

1x10 mm

 

2x3 mm

 

2x2 mm

3x1,7-2,7 mm

Studienart

vergleichend

vergleichend

vergleichend

vergleichend

vergleichend

retrospektiv

retrospektiv

petrospektiv

petrospektiv

petrospektiv

Prüfgruppe

20

20

34

56

60

Kontrollgrup-pe

600

20

267

226

60

Nachteile der Mikrolaparo-skopischen

 

 

 

 

 

Vorteile der Mikrolaparo-skopischen Cholezystektomie

Kosmet. Ergebnis, postoperativer Schmerz,

kosmet. Ergebnis

kosmet. Ergebnis

kosmet. Ergebnis

kosmet. Ergebnis

 

Schmerzmittel-verbrauch

 

Krankenhaus-aufenthalt

 

Schmerzmit-telverbrauch

 

 

 

Schmerzmittel-verbrauch

 

 

Cholezystektomie

technische Schwierigkeiten

 

 

 

Operations-dauer

Obwohl es sich um nichtvergleichende oder vergleichende Studien mit nicht randomisierten Kontrollgruppen handelt, waren die meisten der obengenannten Autoren der Ansicht, dass die mikrolaparoskopische Cholezystektomie ein schonendes, sicheres und elegantes Verfahren sei. Bezüglich der Schmerzempfindung, des Schmerzmittelverbrauches, der Bequemlichkeit der Mikroinstrumenten waren die Daten jedoch nicht einheitlich. Unter Anderem können die fehlende Kontrollgruppe, retrospektive Datenerhebung und verschiedene Operationstechniken die Ergebnisse beeinflussen. Das Evidenzlevel aller dieser Studien ist nach den Leitlinien der „Evidence based medizin“ sehr niedrig. Direkte Schlussfolgerungen für die neuartigen Techniken können durch derartige Studien nur mit einer erheblichen Irrtumswahrscheinlichkeit gezogen werden. Aufgrund dieser Vorbehalte und der methodischen Probleme der genannter Studien zweifelte Berci (10) in einem Editorial zur Publikation von Kimura et. al (7) die angeblichen Vorteile der mikrolaparoskopischen Cholezystektomie an. Als wesentliche potentielle Nachteile der mikrolaparoskopischen Cholezystektomie nannte er die schlechte Manipulation der Gallenblase und den Qualitätsverlust der Optik. Svanvik (11) schlug vor in einem weiteren Kommentar zu einer nicht kontrollierten Studie, das mikrolaparoskopische Regime in einer randomisierten kontrollierten Studie mit der laparoskopischen Cholezystektomie zu vergleichen. Derartige prospektiv


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randomisierte Untersuchungen wurden bislang nur vereinzelt durchgeführt.

Im Gegensatz zur strengen Überprüfung neuer pharmakologischen Substanzen (61) können die neuen Operationstechniken prinzipiell ohne größere Erprobungs- und Genehmigungsverfahren entwickelt und eingesetzt werden (59). So wurden in den letzten Jahren einige laparoskopische Operationsverfahren ohne den Nachweis substantieller Vorteile gegenüber den konventionellen Techniken eingeführt (59). Trotz der methodischen Problemen wird die prospektiv randomisierte, kontrollierte Studie zur kritischen Evaluation neuer Operationstechniken heute auch in der Chirurgie als „Gold - Standard“ angesehen (58,59,60).

Bisher sind mindestens zwei kontrollierte, randomisierte Studien zum Vergleich des postoperativen Verlaufs nach videoendoskopischen Cholezystektomie durch unterschiedlich große Trocarincisionen publiziert worden (20, 64).

Tabelle 9: Vergleichende randomisierte Studien

Autor

Bisgaard et al. (64)

Golder et al. (20)

Charitè

Art der Studie

prospektiv randomisierte doppelblinde Studie

prospektiv-randomisierte Studie

prospektiv randomisierte einfach geblindete Studie

Durchmesser der Trokarhülsen

eine 10 mm

eine 10mm

zwei 5 mm

drei 2 mm

drei 5 mm

zwei 2,5 mm

Mikrogruppe

13

27

25

Kontrollgruppe

13

26

25

 

 

 

 

Vorteile der Mikrolaparo-skopischen Cholezystektomie

subjektive Schmerzen

kosmetisches Ergebnis

kosmetisches Ergebnis, Schmerzen beim Husten

Nachteile der Mikrolaparo-skopischen Cholezystektomie

Operationszeit

 

 

Konversions-häufigkeit

 

 

Zunächst verglichen Golder et al. (20) in einer prospektiv randomisierten doppelblinden Studie den Einfluss der Größe der epigastrischen Trokarhülsen (5 vs. 10 mm) auf den postoperativen Verlauf. Für die von Golder et al. vorgestellte Technik trifft der Terminus „mikroinvasiv/mikrolaparoskopisch“ allerdings nicht zu, da eine 10 mm und drei 5 mm Trokarhülsen benutzt wurden, also keine Instrumente, die kleiner als 5 mm waren. Die Operationszeit in der mit dem 5 mm Laparoskop operierten Gruppe war mit 73(33-125)min nicht länger als in der mit dem 10 mm Laparoskop operierten Gruppe (70(43-108)min). Auch der Schmerzmittelverbrauch war mit 10(0-34)mg für die 10 mm Gruppe und 10(0-46)mg für die 5 mm Gruppe nicht unterschiedlich. Der Krankenhausaufenthalt in beiden Gruppen betrug im Durchschnitt 24 Stunden. Angesicht der fehlenden objektiven postoperativen Unterschiede in den Gruppen konnten die Autoren der Studie


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die Verwendung der 5 mm Optik nicht empfehlen. Im Einklang mit dieser Studie konnten wir auch in der eigenen Untersuchung keine Unterschiede bezüglich des Krankenhausaufenthaltes, Operationsdauer und Schmerzmittelverbrauches nachweisen. Bei der Verwendung kleinerer Inzisionen konnten wir allerdings die auch von Golder beschriebenen erwartungsgemäß besseren kosmetischen Ergebnisse bestätigen.

Bisgaard et al. (64) verwendete für die mikrolaparoskopische Cholezystektomie drei 2 mm und eine 10 mm Trokarhülse. Ursprünglich wurden für die Randomisierung der doppelblinden, kontrollierten Studie 50 Patienten eingeplant. Die Untersuchung wurde jedoch abgebrochen, nachdem 5 der 13 Patienten der Prüfgruppe zur laparoskopischen Cholezystektomie konvertiert werden mussten. Bisgaard et al. räumten selbst ein, dass für eine valide klinisch relevante statistische Analyse mindestens 20 Patienten pro Prüfgruppe zu untersuchen sind. Die Daten der 26 zu dem Zeitpunkt in die Studie aufgenommenen Patienten wurden nach „intent to treat“- Prinzip analysiert. Die Operationsdauer war in der Prüfgruppe mit 85(45-155) min signifikant länger als in der Kontrollgruppe mit 55(30-180) min. Der statistische Vergleich des Visuell-analoger Schmerzscore zu dem Zeitpunkt ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Es wurde jedoch eine Tendenz zur Schmerzreduktion nach der mikrolaparoskopischen Cholezystektomie bemerkt. Die Autoren schlussfolgerten anhand dieser Daten, dass die mikrolaparoskopische Cholezystektomie zu einer klinisch relevanten Schmerzreduktion führen könnte. Die mikrolaparoskopische Technik wurde jedoch nicht empfohlen, da die Konversionsrate von 38% zu hoch sei. Die hohe Konversionsrate konnten wir in eigener Untersuchung nicht bestätigen. So hatten wir in unseren Prüf- und Kontrollgruppe jeweils eine Konversion von 4%. Allerdings belegen eigene nicht dokumentierten subjektiven Erfahrungen der Operateure die erhöhten technischen Anforderungen bei der Durchführung der mikrolaparoskopischen Cholezystektomie. Die von Bisgaard beschriebenen Unterschiede der Operationsdauer und der postoperativen Schmerzen konnten wir nicht bestätigen. Als problematisch empfinden wir die geringe Patientenzahl in der Untersuchung von Bisgaard. Die so niedrige Fallzahl ist bei sehr hohen Variabilität von Schmerzdaten nicht in der Lage kleinere aber relevante Unterschiede zwischen beiden Gruppen nachzuweisen.

Wir führten eine prospektive, randomisierte, einfach geblindete Studie durch, die die kurzfristigen Unterschiede zwischen den laparoskopischen und der mikrolaparoskopischen Cholezystektomien untersuchen sollte. In einer prospektiv randomisierten, doppelblinden Studie (16) zu den klinischen Unterschieden zwischen der laparoskopischen und der konventionellen Cholezystektomie gab es Hinweise darauf, dass die Kenntnis der Patienten über die Operationstechnik die Ergebnisse der Studie erheblich beeinflussen können. Um diese Fehlerquelle zu vermeiden, analysierten wir den Schmerzmittelverbrauch, die subjektiven Schmerzen und das kosmetische Ergebnis in einer geblindeten Patientenpopulation. Ursprünglich planten wir eine doppelblinde Studie, bei der weder den Patienten noch den behandelnden Ärzten, noch dem Pflegepersonal die Art der Operationstechnik bekannt sein dürfte. Es erschien aber unmöglich in der klinischen Routine unserer Klinik die Studie als eine doppelblinde Untersuchung durchzuführen. Die Manipulation der Gallenblase mit den Mikroinstrumenten war nach der nicht dokumentierten Meinung aller Operateure schwieriger als mit den konventionellen laparoskopischen Instrumenten. Die Auswertung der Studiendaten ergab, dass die mikrolaparoskopische Cholezystektomie nur geringe Vorteile gegenüber der laparoskopischen Cholezystektomie mit sich bringt. Somit konnte die Nullhypothese (H0) der Studie nicht verworfen werden.


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Tue Sep 3 12:30:22 2002