4. Diskussion

▼ 29 (fortgesetzt)

In der vorliegenden Arbeit wurde an 17 Patienten mit elektiven gynäkologischen und urologischen Eingriffen systematisch der Einfluss von Propofol auf die H-Reflexamplitude und die EEG-Parameter (BIS, SEF95%, SE und RE) untersucht. Dabei stand im ersten Teil der Arbeit die Vorhersagbarkeit gezielter Abwehrreaktionen auf einen Schmerzreiz durch mögliche spinale und kortikale Narkosetiefeparameter im Vordergrund. Außerdem wurde getestet, ob die gemessenen Parameter von einem Schmerzreiz beeinflusst werden. Im zweiten Teil der Arbeit wurde der Einfluss von Propofol auf die Erholungskurve des H-Reflexes (H-Reflex-recovery) unter Doppelreizstimulation („paired-pulse-depression“) untersucht. Diese Studie ist Teil einer systematisch vergleichenden Untersuchung über die Wirkung verschiedener Anästhetika auf spinale und kortikale Parameter.

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Der H-Reflex ist in der Literatur bereits von einigen Autoren zum physiologischen Monitoring des Rückenmarks vorgeschlagen worden [De Jong, 67; Freund, 69]. Die Arbeitsgruppe von Kerz et al. wies einen dosisabhängigen Effekt von Propofol auf den H-Reflex nach [Kerz, 01]. Auch unter volatilen Anästhetika ist eine Unterdrückung des H-Reflexes beschrieben [Rehberg, 04; Zhou, 97]. Zu einer signifikanten Unterdrückung der H-Reflexamplitude kommt es ebenfalls unter Lachgas [Soriano, 95]. Unter Isofluran konnte die Arbeitsgruppe von Zhou et al. zeigen, dass die Immobilität mit der Unterdrückung der H-Reflexes korreliert [Zhou, 98]. Für die Voraussage motorischer Reaktionen auf einen Schmerzreiz ist der H-Reflex unter Sevofluran besser geeignet, als die EEG-Parameter Bispektraler Index und spektrale Eckfrequenz95% [Rehberg, 04]. Daher wurde erwartet, dass auch unter Propofol mit dem H-Reflex motorische Reaktionen besser vorhersagbar sind als mit EEG-Parametern BIS, SEF95% sowie SE und RE.

1996 veröffentlichten Smith et al. die Berechnung der „Prediction Probability“ als Maß für die Vorhersagekraft möglicher Narkosetiefeindikatoren unter anderem auf gezielte Abwehrreaktionen nach einem Schmerzreiz [Smith, 96]. Sie gilt als „Goldstandard“ in der Beurteilung und Vergleichbarkeit möglicher Narkosetiefeindikatoren. In der vorliegenden Studie berechneten wir anhand der Meßwerte eine Minute vor der Auslösung des schmerzhaften Stimulus die PK-Werte für den H-Reflex, die Herzfrequenz, die berechnete Propofolplasmakonzentration, sowie für die EEG-Parameter BIS, SEF95%, SE und RE. Die Konzentration von Propofol wurde 15 min vor dem Schmerzreiz konstant gehalten, so dass von einem „steady state“ ausgegangen werden konnte. Die Beurteilung der Reaktion auf den Schmerzreiz erfolgte durch das Studienteam und wurde in eine vorhandene oder nicht vorhandene gezielte Abwehrreaktion eingeteilt. Eine Verblindung der Beurteilung war im Rahmen der zur Verfügung stehenden Ressourcen nicht möglich. Um die Beeinflussung unserer Ergebnisse so gering wie möglich zu halten, erfolgte die Einteilung nach klar vordefinierten Kriterien.

Der PK-Wert der H-Reflexamplitude beträgt 0,47 und ist damit nicht signifikant von 0,5 verschieden. Die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Voraussage auf motorische Reaktionen ist somit rein zufällig. In gleicher Weise verhält sich die Herzfrequenz mit einem berechneten PK-Wert von 0,45. Die PK-Werte von BIS, SE, RE und Propofol-plasmakonzentration liegen zwischen 0,71 und 0,76 und können damit in einer Gruppe zusammengefasst werden. Sie sind signifikant von 0,5 verschieden und lassen somit eine gewisse Voraussage auf motorische Reaktionen zu. Unter den EEG-Parametern stellt die spektrale Eckfrequenz95% eine Ausnahme dar. Ihr PK-Wert beträgt 0,33. Die Berechnung der spektralen Eckfrequenz95% wird durch Augenbewegungen des Patienten im Wachzustand stark beeinflusst und ergibt daher oft falsch niedrige Werte, die diesen schlechten PK-Wert erklären können. Zusammenfassend kann man sagen, dass die EEG-Parameter BIS, SE und RE sowie die berechnete Propofolplasmakonzentration besser geeignet sind, motorische Reaktionen auf einen Schmerzreiz vorherzusagen als die
H-Reflexamplitude. Unsere erste Hypothese „Die Vorhersage motorischer Reaktionen auf einen Schmerzreiz ist während Propofolmononarkosen mittels H-Reflex besser zu beurteilen als durch abgeleitete EEG-Parameter.“ konnte dementsprechend nicht bestätigt werden.

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Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu unserer Studie mit Sevofluran, in der gezeigt wurde, dass der H-Reflex für die Vorhersage motorischer Reaktionen besser geeignet ist als die EEG-Parameter BIS und SEF95% [Rehberg, 04]. Der unterschiedliche Wirkmechanismus von volatilen und intravenösen Anästhetika könnte eine Ursache für diesen Gegensatz sein. Eine erst kürzlich veröffentlichte Studie von Grasshoff und Antkowiak konnte Unterschiede in den Wirkmechanismen beider Anästhetika nachweisen [Grasshoff, 04]. Sowohl Sevofluran als auch Propofol vermindern konzentrationsabhängig spontane Aktionspotentiale der Neuronen im Vorderhorn des Rückenmarks embryonaler Ratten. Dieser Effekt wird jedoch unterschiedlich vermittelt. Bei Sevofluran waren zu etwa gleichen Anteilen GABAA-Rezeptoren und Glycin-Rezeptoren beteiligt. Im Gegensatz dazu spielten unter Propofol die Glycin-Rezeptoren an der Unterdrückung der spontanen Aktionspotentiale keine Rolle. Die Unterdrückung spinaler Neurone erfolgte unter Propofol fast ausschließlich über GABAA-Rezeptoren. Möglicherweise ist die spinale Unterdrückung des H-Reflexes ebenfalls auf unterschiedliche Rezeptoren zurückzuführen.

Eine mögliche Erklärung für den schlechten PK-Wert der H-Reflexamplitude könnten supraspinale Einflüsse auf den H-Reflex sein. In dieser Studie wird der H-Reflex als spinaler Parameter betrachtet. Untersuchungen mit der transkraniellen Magnetstimula-tion zeigen, dass der H-Reflex auch durch supraspinale Zentren beeinflusst wird [Petersen, 98]. Das wird ebenfalls deutlich durch Untersuchungen von
Bonnet et al. und Oishi et al. [Bonnet, 97; Oishi, 94]. Beide Arbeitsgruppen zeigen in ihren Untersuchungen eine Zunahme der spinalen Erregbarkeit sowohl bei der mentalen Simulation einer Bewegung als auch bei der Ausführung einer Bewegung. Eine Beeinflussung der spinalen Erregbarkeit durch supraspinale Zentren erscheint damit als bewiesen.

Einen Einfluss auf den PK-Wert unserer Studie kann außerdem der relativ niedrige C50-Tetanus-Wert haben. Der von uns berechnete C50-Tetanus-Wert beträgt 4,5 ± 0,45 (± SD) mg/l Propofol. In der Literatur sind bereits zahlreiche C50-Werte in verschiedenen Studien veröffentlicht worden. Für den Narkoseendpunkt „Reaktion auf einen Schmerz-reiz“ durch einen chirurgischen Hautschnitt oder einen elektrisch ausgelösten Tetanusreiz werden unter Propofol C50-Werte zwischen 6,8 bis 15,2 mg/l angegeben [Andrews, 97; Kazama, 97; Smith, 94; Stuart, 00]. Diese Werte variieren sehr stark, liegen aber alle über dem von uns berechneten C50-Wert.

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Ein Faktor, der unseren C50-Tetanus-Wert beeinflusst haben könnte, ist das relativ hohe mittlere Alter (47,1 Jahre) der von uns untersuchten Patienten. Schnider et al. zeigten eine Reduktion des C50-Wertes für den Zeitpunkt Bewusstseinsverlust von 2,35 mg/l bei 25 jährigen Patienten auf 1,8 mg/l bei 50 jährigen [Schnider, 99]. Bei 75 jährigen Patienten lag die C50-Konzentration mit 1,25 mg/l noch niedriger. Ältere Patienten reagieren somit sensitiver auf die hypnotischen Effekte von Propofol. Das mittlere Alter unserer Patienten liegt mit 47,1 Jahren in einem Bereich, in dem Schnider bereits eine Reduktion des C50-Wertes nachgewiesen hatte und kann somit zu einem niedrigen C50-Wert in der vorliegenden Studie beigetragen haben.

Für eine möglichst zuverlässige Bestimmung des C50-Wertes spielen außerdem die Anzahl der sogenannten „crossover“ eine Rolle. Als „crossover“ bezeichnet man die Änderung einer Antwortqualität von einer Konzentration zur nächsten. Für eine zuverlässige Bestimmung des C50-Wertes sind sechs oder mehr „crossover“ erforderlich. In dieser Arbeit wurden sieben „crossover“ registriert. Kritisch zu sehen ist jedoch der insgesamt leicht ansteigende Verlauf der „up-and-down“-Kurve, durch den der C50-Tetanus-Wert möglicherweise unterschätzt wurde. Vorversuche in unserer Arbeitsgruppe hatten ergeben, dass der H-Reflex unter Propofol bereits bei einer Konzentration von 1 mg/l halbmaximal, das heißt zu 50 Prozent unterdrückt wird. Dieser relativ niedrige EC50-Wert von 1 mg/l für den H-Reflex lässt eine starke Reduktion der H-Reflex-Amplitude bereits bei subklinischen Dosierungen vermuten. Um den H-Reflex adäquat während der gesamten Studiendauer aufzeichnen zu können, wählten wir daher mit 3,5 mg/l eine relativ niedrige Startkonzentration. Die Ergebnisse der hier vorgelegten Studie zeigen, dass eine höhere Ausgangskonzentration zur Bestimmung des C50-Tetanus-Wertes sinnvoller gewesen wäre.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen außerdem, dass eine signifikante Reduktion der H-Reflexamplitude erst bei Konzentrationen von 5,0 mg/l und 5,5 mg/l erfolgt. Im Einklang zu den Ergebnissen aus unserer Vorstudie haben wir eine signifikante Reduktion der H-Reflexamplitude bereits bei niedrigeren Propofolkonzentrationen erwartet. Die Arbeitsgruppe von Kerz zeigt bei einer Zielkonzentration von 6,0 mg/l keine signifikante Verringerung der H-Reflexamplitude [Kerz, 01]. Erst bei einer Konzentration von 9,0 mg/l kam es zu einer signifikanten Unterdrückung, woraus Kerz einen konzentrationsabhängigen Effekt von Propofol auf den H-Reflex schließt [Kerz, 01]. Die Ergebnisse von Kerz und die der vorliegenden Studie stehen somit im Gegensatz zu dem in unserer Vorstudie berechneten EC50-Wert. Im Vergleich aller drei Studien kann ein wesentlicher methodischer Unterschied bezüglich der Anflutungsgeschwindigkeit von Propofol festgestellt werden. In unseren Vorversuchen zu Propofol und dessen Einfluss auf den H-Reflex wurde die Konzentration von Propofol in
0,5 mg/l – Schritten gesteigert und erst nach Erreichen der eingestellten Ziel-Plasma-konzentration erfolgte die Erhöhung der Konzentration um ein weiteres Intervall. Dies führte zu einer relativ langsamen Anflutungsgeschwindigkeit von Propofol im Effektkompartiment. In der vorliegenden Studie wurde sofort eine Startkonzentration von Propofol angesteuert, die zwischen 3,5 und 6,0 mg/l lag. Ähnlich angelegt war das Messprotokoll von Kerz, der ebenfalls gleich zu Beginn seine Zielkonzentrationen von 6 und 9 mg/l einstellte [Kerz, 01]. Um diese Zielwerte von Propofol zu erreichen, ist eine höhere Zufuhrgeschwindigkeit von Propofol erforderlich, die wiederum zu einer schnelleren Äquilibrierung zwischen Plasma- und Effektkompartiment führt. Eine mögliche Erklärung für die diskrepanten Ergebnisse der verschiedenen Studien ist daher, dass die Zufuhrgeschwindigkeit von Propofol möglicherweise einen Einfluss auf die Unterdrückung der H-Reflexamplitude hat.

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Die Arbeitsgruppe Kerz et al. zeigte eine konzentrationsabhängige Reduktion der
H-Reflexamplitude nur bei sehr hohen Propofolkonzentrationen (9mg/l)[Kerz, 01]. In der vorliegenden Studie wurde der H-Reflex bei Konzentrationen zwischen 3,5 und 6,0 mg/l gemessen. Bei der Betrachtung aller Konzentrationen mit den Kontrollwerten zeigt sich eine signifikante Unterdrückung der H-Reflexamplitude unter Propofol. Im Gegensatz zu der Studie von Kern kommt es in unserer Studie dagegen schon bei Konzentrationen von 5,0 mg/l und 5,5 mg/l zu einer signifikanten Unterdrückung der H-Reflexamplitude. Zwischen den einzelnen Konzentrationen konnte keine signifikante Veränderung der H-Reflexamplitude nachgewiesen werden. Möglicherweise ist das durch die hohe interindividuelle Variabilität der Messparameter und den relativ kleinen Intervallen der Propofolkonzentrationen bedingt. Als Ursache für die unterschiedlichen Ergebnisse unserer Studie verglichen mit der Studie von Kerz kommt hauptsächlich die große interindividuelle Variabilität der H-Reflexamplitude in Betracht. Trotz dieser Unterschiede zeigt sich insgesamt ein von der Konzentration abhängiger Einfluss von Propofol auf die Unterdrückung der H-Reflexamplitude.

Die große interindividuelle Variabilität der H-Reflexamplitude konnte auch in unserer Studie festgestellt werden. Der mittlere Wachwert für die Amplitude des H-Reflexes betrug 5,9 ± 3,8 mV und zeigt damit eine hohe interindividuelle Schwankungsbreite. Ähnlich hohe Schwankungsbreiten sind in der Literatur zur Ermittlung von Standardwerten beschrieben [Mayer R.F., 73]. Um einen Parameter zur Messung der Narkosetiefe anwenden zu können, ist es notwendig ihm Schwellenwerte zuordnen zu können. Dies ist bei sehr großen Schwankungsbreiten nicht möglich und spricht daher gegen die Anwendung des H-Reflexes als Narkosetiefeparameter. Die Stimulationsstärken zur Auslösung von Hmax waren mit 11,6 ± 3,8 mA ebenfalls interindividuell sehr unterschiedlich. Eine Ursache hierfür könnten die unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten in der Fossa poplitea und damit eine große Lagevariabilität des N. tibialis sein. Die Stimulationsfrequenz betrug 0,1 Hz. Damit sind die Intervalle lang genug, um den Einfluss einer späten Unterdrückung (late depression) der H-Reflexamplitude als weitere mögliche Ursache der Variabilität auszuschließen [Hugon M., 73].

Ein weiteres methodisches Problem stellte die Auslösung sowie die konstante Ableitung des H-Reflexes dar. Bei 3 Patienten war trotz intensiver Suche bei unterschiedlichen Stimulationsstärken kein H-Reflex auslösbar. Dieses nicht zwangsweise pathologische Phänomen ist in der Literatur bereits bekannt und beschrieben [Fisher, 92]. Eine Patientin musste aus der Studie ausgeschlossen werden, da durch verstärkte Spontanbewegungen während der Narkoseeinleitung die Position der Elektroden stark verändert wurde und in Folge dessen kein H-Reflex mehr ableitbar war. Dieses Problem trat im Rahmen unserer vergleichenden Untersuchungen bereits bei der Studie unter Sevofluran sowie einer Vorstudie mit Propofol auf und wurde in dieser Studie durch die Fixierung der Ableitelektroden mit einem Verband minimiert. Bei der Patientin mit der Zielkonzentration 6,0 mg/l war der H-Reflex unter Propofol nicht mehr auslösbar. Da ein Verrutschen der Elektroden ausgeschlossen werden konnte, ist dies höchstwahrscheinlich ein durch Propofol verursachter Effekt.

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Unsere Untersuchung zeigt, dass mit Hilfe der EEG-Parameter BIS, SE und RE eine gewisse Voraussage auf motorische Reaktionen getroffen werden kann. PK-Werte von 0,74 (BIS), 0,73 (SE) und 0,71 (RE) lassen jedoch keine zuverlässigen Aussagen zu. Viele Studien zeigen, dass mit EEG-Parametern keine Voraussagen auf motorische Reaktionen möglich sind [Dwyer, 94; Katoh, 98; Bruhn, 03]. In der Literatur sind jedoch auch widersprüchliche Ergebnisse beschrieben. Kearse et al. zeigte in seiner Studie eine gute Vorhersagefähigkeit für den Bispektralen Index auf einen chirurgischen Hautschnitt [Kearse, Jr., 94]. Verschiebungen der logistischen Regressions-Kurven der spektralen Eckfrequenz95% bei Isofluran/Opiat-Narkosen durch unterschiedliche Stimuli und damit die mögliche Voraussage von Bewegungen auf chirurgische Stimuli wurde durch die Studie von Dutton et al. nachgewiesen [Dutton, 96]. Eine bessere Voraussagefähigkeit der Bewegung auf einen Hautschnitt durch den Bispektralen Index als durch hämodynamische Parameter während Narkosen unter Propofol und Isofluran jeweils in Kombination mit einem Opiat, konnte Vernon et. al in seiner Studie beschreiben [Vernon, 95]. Keine dieser Studien basiert jedoch auf Ergebnissen, die mit Hilfe der von Smith et al. entwickelten „Prediction Probability“ gewonnen worden sind und die als Goldstandard für den Vergleich von Narkosetiefeparametern gilt [Smith, 96].

EEG-Parameter korrelieren jedoch sehr gut mit dem Grad der Sedierung [Bruhn, 03; Glass, 97; Iselin-Chaves, 98; Katoh, 98]. Wie bereits mehrere Studien zeigen konnten, trifft dies auch auf die neueren EEG-Parameter SE und RE zu [Anderson, 04a; Anderson, 04b; Schmidt, 04; Vanluchene, 04]. Die Studie von Vanluchene et al. untersuchte SE und RE ebenfalls auf ihre Fähigkeit motorische Reaktionen auf einen Schmerzreiz vorherzusagen. Beide Parameter eignen sich ebenso gut wie der BIS, den Verlust der Reaktion auf verbale Ansprache wiederzuspiegeln. Sie erkennen jedoch nicht den Narkoseendpunkt „Reaktion auf einen schmerzhaften Stimulus“ [Vanluchene, 04] Die PK-Werte für diesen Endpunkt der Narkose lagen für den BIS bei 0,69, für die SE bei 0,65 und RE 0,67 [Vanluchene, 04]. Sie liegen etwas niedriger als die PK-Werte unserer Studie. Dieser Unterschied ist eventuell auf methodische Unterschiede zurückzuführen. Die maximale Propofolkonzentration lag in der Studie von Vanluchene bei 4,0 mg/l [Vanluchene, 04]. Im Vergleich dazu wurden bei unserer Studie Konzentrationen von bis zu 6,0 mg/l erreicht, die zu einer tieferen Narkose und damit zu niedrigeren EEG-Werten führen können. Dieser Unterschied könnte die etwas besseren PK-Werte erklären. Zusammenfassend geben die neuen EEG-Parameter dem Anästhesisten ähnlich gute Informationen hinsichtlich der Sedierung, zusätzliche Informationen wie zum Beispiel die Vorhersage motorischer Reaktionen geben sie jedoch nicht.

Potientielle Narkosetiefeparameter sollten eine Reaktion auf operative Stimuli wie z.B. Schmerzreize zeigen. Wir haben deshalb die in der Studie gemessenen Parameter H-Reflexamplitude, BIS, SEF95%, SE und RE sowie die Herzfrequenz als vegetativen Parameter auf ihre Reaktion auf den Schmerzreiz untersucht. Mit Hilfe des Friedman-Tests wurden die Messwerte vor dem Schmerzreiz mit denen nach Auslösung des Tetanusreizes verglichen. Kein Parameter zeigte eine Veränderung durch den Schmerzreiz. Damit konnten die Hypothesen zwei „Die Amplitude des H-Reflexes wird während einer Propofolnarkose durch einen Schmerzreiz verstärkt.“ und drei „Die Entropie des kombinierten EEG/EMG-Signals zeigt einen Anstieg nach der Auslösung eines Schmerzreizes.“ nicht bestätigt werden. Unsere Untersuchungen unter Sevofluran hatten jedoch einen Anstieg der H-Reflexamplitude nach dem Schmerzreiz gezeigt, BIS und SEF95% zeigten nach dem Tetanusreiz ebenso wie in dieser Studie keinen Anstieg [Rehberg, 04]. Die Stärke des Tetanusreizes war in beiden Studien gleich und wurde bereits in anderen Studien als Äquivalent für einen Schmerzreiz genutzt [Rehberg, 04; Zbinden, 94; Zhou, 98]. Zbinden et al. hat mit seiner Studie nachgewiesen, dass ein elektrisch ausgelöster Tetanusreiz zur Bestimmung der MAC und damit für den C50-Wert als MAC-Äquivalent für intravenöse Anästhetika ebenso geeignet ist wie ein chirurgischer Hautschnitt [Zbinden, 94]. Den Einfluss von elektrischen Tetanusreizen auf die EEG-Parameter BIS und SEF95% sowie den systolischen Blutdruck und die Pupillen-Reflex-Amplitude während Narkosen mit Propofol untersuchten Leslie et al. in ihrer Arbeit [Leslie, 96]. Während der systolische Blutdruck und die Pupillen-Reflex-Amplitude nach dem Tetanusreiz signifikant anstiegen, zeigten die EEG-Parameter BIS und SEF95% keine Veränderung, was konform zu unseren Ergebnissen ist. Andere Studien zeigen, dass stärkere Reize wie Intubation [Menigaux, 02] und operative Eingriffe [Kochs, 94] EEG-Veränderungen hervorrufen.

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Im letzten Teil der Arbeit wurde der Einfluss von Propofol auf das so genannte
H-Reflex-recovery mit Hilfe der Doppelstimulation untersucht. Mit unserer Untersuchung konnten wir nachweisen, dass Propofol die interstimulusintervallabhängige Erholung des H-Reflexes verzögert. Am stärksten ausgeprägt ist Unterdrückung unter den Interstimulusabständen von 150 ms und 200 ms. Daraus schlussfolgernd kommt es zu einer starken Unterdrückung der Erholung des H-Reflexes in der Phase der interkurrenten Fazilitation. Unsere vierte Hypothese „Propofol unterdrückt die interstimulusintervallabhängige Erholung des H-Reflexes.“ konnte dementsprechend bestätigt werden. Diese Ergebnisse sind konform mit denen von Crayton et al. unter Diazepam [Crayton, 80]. Diazepam führt ebenfalls zu einer verzögerten Erholung des H-Reflexes, die in der Phase der interkurrenten Fazilitation zwischen 100 ms und 300 ms am stärksten ausgeprägt ist. Ho und Waite untersuchten den Einfluss von verschiedenen Anästhetika auf die „paired pulse depression“ des H-Reflexes an Ratten [Ho, 02]. Die Autoren konnten bei Narkosen mit Etomidat, Ketamin und Saffan eine schnellere Erholung des H-Reflexes vor allem innerhalb der ersten 200 ms zeigen als unter Narkosen mit Ketamin und Halothan. Diese Unterschiede erklären sie durch mögliche unterschiedliche modulierende Wirkungen dieser Anästhetika an absteigenden kontrollierenden Bahnen sowie einen GABAA-ergen Einfluss auf die Erholung des H-Reflexes [Ho, 02]. Grasshoff und Antkowiak wiesen kürzlich an Rückenmarksschnitten neonataler Ratten nach, dass Propofol auf spinaler Ebene eine fast ausschließliche GABAA-erge Wirkung hat [Grasshoff, 04]. Durch Propofol könnte die präsynaptische Inhibition der Ia-Faser (affererenter Schenkel des H-Reflexes) verstärkt und dadurch die H-Reflexamplitude reduziert werden. Dies könnte eine mögliche Erklärung für die signifikante Suppression der Erholung der H-Reflexamplitude unter Propofol bei einem Interstimulusintervall von 150 und 200ms sein. Gegen diese These spricht die Arbeit von Rossi et al., in der postuliert wird, dass die Effekte auf die Erholungskurve des H-Reflexes unter Doppelstimulation ausschließlich über Ia-Fasern ohne präsynaptische inhibitorische Einflüsse vermittelt werden [Rossi, 88]. Es ist daher möglich, dass die Beeinflussung der H-Reflex-recovery-Kurve vor allem aber die Unterdrückung der interkurrenten Fazilitation über eine durch Propofol hervorgerufene Reduktion von supraspinalen exzitatorischen Einflüssen erfolgt.

Zusammenfassend kann man sagen, dass sich der H-Reflex unter Propofol nicht als Narkosetiefeparameter eignet. Zum einen ist er mit dem hier angewandten Verfahren kl i nisch nicht praktikabel anwendbar, da der Versuchsaufbau sowohl störanfällig als auch sehr aufwendig ist. Zum anderen ist eine zuverlässige Voraussage motorischer Reaktionen unter Propofol nicht möglich. Die vergleichenden Untersuchungen mit S e vofluran haben jedoch einen Beitrag geleistet, um weitere Hinweise auf die Mechani s men und Wirkorte der Unterdrückung motorischer Funktionen durch Anästhetika zu erlangen. Aufgrund de s sen könnten weitere H-Reflex basierende Studien zum Beispiel mit Fentanyl und Midazolam zur weiteren Aufklärung der Vermittlung von Narkosem e chanismen von wissenschaftlichem Interesse sein. Ebenso könnten Untersuchungen mittels transkr a nieller Magnetstimulation einen weiteren Beitrag zur Lokalisation der Vermittlung von motor i schen Funktionen von Anästhetika leisten.


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10.04.2006