[Seite 7↓]

3.  Versorgung distaler Femurfrakturen

3.1.  Plattenosteosynthese

Die Plattenosteosynthese am distalen Femur hat sich vor allem bei der Repositionstechnik, dem chirurgischen Zugang und bei der Technik der Implantatplatzierung gewandelt. Die Entwicklung der Implantate wird im Kapitel 4 gesondert besprochen.

3.1.1. Repositionstechnik

Um die Ablösung der Weichteile von der Fraktur zu minimieren und damit die Frakturheilung zu verbessern, wurde bei extraartikulären Frakturen die offene, anatomische Reposition zu Gunsten der geschlossenen indirekten Reposition verlassen [25, 97, 115, 152]. Die geschlossene Reposition war eine Voraussetzung für die Anwendung von „biologischen“ oder minimal invasiven Osteosynthesen.

3.1.2. Chirurgischer Zugang

Der laterale Zugang, bei dem die Perforansgefäße und die Vasa genus superiores ligiert werden, war lange Zeit Standard, weil er die geforderte [147] anatomische Reposition von Schaft und Metaphyse ermöglichte [51]. Wird über diesen Zugang versucht, eine für die Gelenksrekonstruktion ausreichende Übersicht bei intraartikulären Frakturen zu erreichen, kann dies trotz einer Erweiterung nach distal [147] nicht mit einer schonenden Weichteilbehandlung gelingen [51].

Das Verstehen der möglichen Konsequenzen der extensiven Exposition der Fraktur führte zur Entwicklung von minimal invasiven Operationstechniken und neuen Zugangskonzepten. Verschiedene Arbeiten beschäftigten sich mit den Unterschieden zwischen dem konventionellen Zugang und den minimal invasiven extraartikulären Zugängen. Tierexperimentell wurde beobachtet, dass die periostale Durchblutung beim konventionellen lateralen Zugang am Femur stärker beeinträchtigt wird [17, 51, 52, 115]. Auch bei der Bruchfestigkeit und der Knochenheilung (Frakturspaltüberbrückung, Kallusanbindung und Fragmentvitalität) konnte die Überlegenheit der minimal invasiven Technik demonstriert werden [17]. Nichtsignifikant geringere Infektionsraten konnten Arens et al. für die minimal invasive Technik an der Tibia beschreiben [8]. Auch klinisch hat sich bestätigt, dass sich mit den unterschiedlich bezeichneten minimal invasiven Osteosynthesen ( „Überbrückungs“- [16], „biologische“-[35] und „durchgeschobene“ Plattenosteosynthese [230]) sehr gute Ergebnisse erzielen lassen [16, 106, 216].

Während sich die oben erwähnten minimal invasiven Zugänge am Femurschaft und am distalen Femur bewährten, wurde für die Versorgung intraartikulärer Frakturen ein anderes Versorgungskonzept etabliert. Die Rekonstruktion der Gelenksfrakturkomponenten erfolgt über eine laterale Arthrotomie, die nach proximal zwischen M. vastus lateralis und M. rectus femoris erweitert wird, die Fixierung des rekonstruierten Gelenksblockes an den Schaft erfolgt dann wieder mit einer gedeckten Technik [117]. Mit dieser transartikulären minimal invasiven Technik wurden erste viel versprechende Ergebnisse erzielt [116, 117].

3.1.3. Implantatplatzierung

Da mit der „biologischen“ Osteosynthese eine „elastische“ biologische Osteosynthese in überbrückender Technik gemeint sein kann [82, 107] oder eine „rigide“ biologische Osteosynthese [16, 106], ist diese Bezeichnung etwas unglücklich und ungenau [35].


[Seite 8↓]

Bei der „biologischen elastischen“ Osteosynthese wird bewusst auf eine Kompression des Frakturspaltes mit Plattenspanner, interfragmentären Schrauben oder durch dynamisches Besetzen Plattenlöcher verzichtet. Weiterhin wird auf unbesetzte Schraubenlöcher über der Fraktur geachtet [206].

Bei der „biologisch rigiden“ Osteosynthese wird zwar auch auf das Freilegen der einzelnen Fragmente verzichtet, es wird aber in üblicher Kompressionstechnik stabilisiert. Baumgaertel und Gotzen zum Beispiel verwendeten bei der rigiden „biologischen“ Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentfrakturen in 8,3% freie Zugschrauben und übten in 87,5% der Fälle eine axiale Kompression aus [16]. Tierexperimentell wurden von Heitmeyer et al. die Steifigkeit der Frakturzone im Verlauf der Heilung bestimmt, dabei konnte eine Überlegenheit der „biologischen elastischen“ Überbrückungsosteosynthese gegenüber der anatomischen Reposition festgestellt werden [81]. Auch klinisch konnte diese Überlegenheit mit sehr guten Ergebnissen bei Mehrfragmentfrakturen des Femurs vereinzelt bestätigt werden [82, 186, 216]. Auch bei einfachen Frakturen wurde die elastische Plattenosteosynthese erfolgreich angewendet, Schmidtmann et al. publizierten in einer kleineren Studie 5,8% Weichteilinfekte und keine Pseudarthrose [186].

3.1.4. Komplikationen der Plattenosteosynthese

Die Infektion sei als erste Komplikation genannt, die möglichen Ursachen für das Entstehen einer Infektion sind weiter oben benannt worden. In neueren Publikationen findet man Infektionsraten von 0% bei der überbrückenden Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentfrakturen des Oberschenkels [230] bis zu 25% bei der operativen Versorgung von distalen Femurfrakturen mit einer Kondylenplatte [80].

Eine weitere wichtige Komplikation ist die verzögerte Frakturheilung bis hin zur Entwicklung einer Pseudarthrose. Unter anderem werden folgende Ursachen der gestörten Knochenheilung diskutiert [207]:

Es ist bekannt, dass die Grenzzone einer jeden Fraktur nekrotisch wird [195], eine Revaskularisation über das Gefäßnetz aber erfolgen kann. Sind die periostalen und medullären Gefäße aber zerstört, kommt die Knochenheilung entweder zum Stillstand oder es erfolgt eine Revaskularisation von der vitalen Grenzzone beginnend durch Havers´schen Umbau. Die Voraussetzung dafür ist aber eine stabile Osteosynthese. Kommt es in dieser Phase zu einer die Bruchelongation übersteigenden Dehnung, brechen die Knochenbrücken und die Frakturheilung kommt vorübergehend oder dauerhaft zum Stillstand. Die Gefahr ist dann eine aseptische Sequestrierung der Fragmente [207]. Auch mangelnder Fragmentkontakt kann ursächlich für eine verzögerte Knochenbruchheilung sein. Bei stabiler Osteosynthese wird durch den fehlenden Instabilitätsreiz keine Kallusbildung induziert, Bruchspalten von mehr als 5mm können nicht durch direkte Knochenheilung überbrückt werden [183].

Die publizierten Daten für Pseudarthrosen unterscheiden sich erheblich. In den Jahren von 1970 bis 1980 betrug die Pseudarthroserate bei konventioneller Plattenosteosynthese am distalen Femur bis zu 18% [194], in neuerer Zeit noch bis zu 6% [116]. Bei der Verwendung des LISS liegt die Rate der verzögerten Frakturheilungen zwischen 6% [180] und 9% [192].


[Seite 9↓]

Spongiosaplastiken können aufgrund verschiedener Ursachen notwendig werden. Die primäre Spongiosaplastik fand ihre Anwendung bei der operativen Versorgung von Mehrfragmentfrakturen des Femurs mit einer Plattenosteosynthese. Da die Wichtigkeit der medialen Abstützung unbestritten ist, wurde diese lange Zeit durch ein mechanisches Einpassen der Fragmente erreicht. Zusätzlich wurde wegen der unbestimmten Durchblutung der Fragmente eine primäre Spongiosaplastik empfohlen [66, 97, 141, 152, 177, 181, 197, 240].

Autologe Spongiosaplastiken selbst sind aber nicht komplikationslos. Die Inzidenz von größeren Komplikationen variiert, sie liegt zwischen 0,7% [98] und 25% [209]. Es wird vermutet, dass die Inzidenz der Komplikationen vom Ausmaß der Weichteildissektion abhängt [14, 121]. Auch die Inzidenz der chronischen, persistierenden Schmerzen an der Entnahmestelle variiert und liegt zwischen 2,8% und 17% [178, 188]. Beschrieben werden weiterhin seltene Komplikationen, wie iliakale Hernien, Verletzung der A. glutealis superior [57], sacroiliacale Gelenksinstabilität [39], Beckenfrakturen [118, 165, 166] und Verletzungen des Ureters [49].

Trotz der durchgeführten Spongiosaplastik bei anatomischer Reposition kam es aber häufig zu Pseudarthrosen, Infekten und verzögerten Bruchheilungen [221]. Deshalb gab es Überlegungen, die fehlende mediale Abstützung durch Kallusheilung zu erzielen und damit auf eine extensive Freilegung der medialen Kortikalis zu verzichten [230]. Eine kombiniert direkte Reposition der Gelenkfläche und indirekte Reposition des metaphysären Bereichs wurde von Johnson bei der Therapie von 4-Fragmentfrakturen beschrieben [97]. Nach Komplettierung der indirekten Reposition wurden dann die metaphysären Trümmerfragmente entweder osteosynthetisch stabilisiert oder als Spongiosaplastik verwendet [97]. Später konnte dann das Versorgungskonzept , das auf dem Verzicht der primären Spongiosaplastik und auf einer ausschließlich indirekten Reposition des extraartikulären Bereiches basierte, gute Resultate vorweisen [152, 230].

Eine weitere Komplikation der Plattenosteosynthese sind Refrakturen. Die Ursachen für Refrakturen nach Osteosynthese sind vielfältig. Unvollständige Frakturkonsolidierung [44, 101, 127], Stressprotektion [6, 86], zu frühe [86] und zu späte Metallentfernung [37] und Spannungskonzentrationen an Plattenenden oder um Schraubenlöcher [37, 72] werden diskutiert. Auch eine Materialabhängigkeit (Form der periimplantären Knochenlamellen) wurde besprochen (nach [153]). Refrakturen diese sind aber nicht nur ein Problem der Plattenosteosynthese. Sammelstatistiken von plattenosteosynthetisch versus konservativ versorgten Unterschenkelfrakturen zeigen ähnliche Refrakturraten von 2% respektive 2,2% [63].

Bei der sekundären Dislokation des Osteosynthesematerials sind neben der Knochenqualität auch implantatspezifische Ursachen zu bedenken. Als Beispiel sei die zu weit ventrale oder dorsale Platzierung des LISS angeführt, dessen proximale Schrauben dann nur tangential in der Kortikalis verankert sind und damit über eine beschränkte Haltekraft verfügen [180, 192]. Beim LISS traten zwischen 4% [192] und 7% [180] Materiallockerungen auf, davon waren bis zu 50% implantatspezifisch [192].

Die Inzidenz von Achsfehlstellungen nach Plattenosteosynthese ist unter anderem abhängig von der Art des chirurgischen Zugangs [116] und von der Definition der Achsfehlstellung [170]. Die Definitionen der Achsfehlstellungen sind uneinheitlich, als korrekturbedürftige Achsfehlstellungen gelten am Kniegelenk 5 Grad Varus, 10 Grad Valgus und 15 Grad Rotation [176].

Bei konventioneller Plattenosteosynthese mit Standardzugang wurden in 5,3% korrekturbedürftige Achsfehlstellungen im Gegensatz zu 26% bei transartikulärer minimal invasiver Technik gefunden [Seite 10↓][116]. Eine Varus- oder Valgusfehlstellung von mehr als 5 Grad wurde zwischen 6% [102] und 26% [240], eine Rotationsfehlstellung von mehr als 10 Grad zwischen 5% [102] und 17% [240] diagnostiziert.

3.2. Marknagelosteosynthese

Die Versorgung distaler Femurfrakturen mit der Marknagelosteosynthese ist ein anerkanntes Verfahren. Indikationen mit partieller Konkurrenz zu extramedullären Verfahren sind extraartikuläre Frakturen und Frakturen mit geringer intraartikulärer Dislokation [180].

3.2.1. Antegrade versus retrograde Technik

Retrograde Implantate wurden seit Mitte dieses Jahrhunderts entwickelt, um Problemen bei der Frakturversorgung bei vorliegender Hüftendoprothese oder bei ipsilateralen Schenkelhalsfrakturen zu begegnen [229]. Auch die Technik wandelte sich von einem extraartikulären Zugang durch den medialen Kondylus [211] hin zu einem intraartikulären Einbringen des Implantates [83]. Die Indikationen der retrograden Nagelung wurden dann erweitert auf Patienten mit traumatischer Eröffnung des Kniegelenkes, multiplen Frakturen, ipsilateralen Becken- oder Acetabulumfrakturen, weiterhin auf schwangere oder adipöse Patienten [83].

Typische Probleme der antegraden Versorgung sind das Trendelburg-Hinken, ein schwieriger Insertionspunkt, heterotope Ossifikationen, Verletzung des Nervus pudendus und implantatkorrelierende Schmerzen.

Bekannte Probleme der retrograden Versorgung sind symptomatische distale Verriegelungen, das Risiko eines intraartikulären Infektes und die häufigere Notwendigkeit zu dynamisieren. So wurden bei Ostrum et al. 15% der retrograden Nägel dynamisiert, fanden sich in 33% der Fälle symptomatische distale Verriegelungen und bei 13% der Patienten musste die distale Verriegelung entfernt werden [151].

Hinsichtlich der Hauptkomplikationen wie Pseudarthroserate, Fehlstellungen, Kniegelenksbeweglichkeit und Infektionen sind die beiden Methoden vergleichbar [151, 170].

3.2.2. Aufgebohrte versus unaufgebohrte Technik

Die potentiellen Nachteile und die spezifischen, systemischen Komplikationen der aufgebohrten Marknagelung wurden oben erwähnt. Die klinische Signifikanz dieser Ergebnisse ist jedoch umstritten. In Tierversuchen wurde gezeigt, dass die physiologischen Nachteile der Markraumaufbohrung von sehr kurzer Dauer sind und dass sich fast alle pathologischen Werte innerhalb von 24 Stunden wieder normalisiert hatten [94]. Auch ist die Rate der klinisch signifikanten pulmonalen Komplikationen nach aufgebohrter Marknagelung gering. Bosse et al. fanden bezüglich der pulmonalen Komplikationen bei versorgten Femurfrakturen keinen Unterschied zur Plattenosteosynthese [27], eine Metaanalyse fand keinen Unterschied zwischen aufgebohrter und unaufgebohrter Technik {385}. Es konnte sogar eine geringere pulmonale Komplikationsrate nach früher aufgebohrter Marknagelung verzeichnet werden [26]. Es wurde postuliert, dass speziell distale Femurfrakturen durch die Markraumanatomie bezüglich des Aufbohrvorgangs „sichere Frakturen“ wären [219].

Die guten Heilungsraten bei der unaufgebohrten Technik durch die weniger gestörte endostale Blutversorgung könnten aber durch das potentielle Implantatversagen mit verbundener mechanischer [Seite 11↓]Instabilität gefährdet werden [19]. In einer von Bhandari et al. durchgeführten Metaanalyse reduzierte die aufgebohrte im Vergleich zur unaufgebohrten Marknagelung die Pseudarthroserate um 57% und Zahl der Implantatversagen um 70% bei Frakturen der unteren Extremität. Tornetta und Tiburzi konnten zeigen, dass die Zeit der knöchernen Konsolidierung bei der aufgebohrten Marknagelung bei Femurschaftfrakturen signifikant kürzer war; noch ausgeprägter war der Unterschied bei distalen Femurfrakturen [219].

Die Rate der knöchernen Konsolidierung nach der Indexprozedur erreicht in einigen Studien 98% bei der aufgebohrten antegraden Marknagelung bei Femurschaftfrakturen [31] und ähnliche Ergebnisse bei der aufgebohrten retrograden Marknagelung [83]. Weitere klinische Studien werden nötig sein, um diese Frage nach der Wertigkeit des Aufbohrens mit größerer Sicherheit zu beantworten [19, 112].


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
25.11.2004