[Seite 35↓]

8.  Diskussion

Die Probleme der Vergleichbarkeit von klinischen Studien wurden weiter oben angesprochen. Neben uneinheitlichen Definitionen von Komplikationen behindern auch fehlende Dokumentation und eine nicht einheitliche Klassifizierung von Ergebnissen die Vergleichbarkeit. Die speziellen Probleme werden in den einzelnen Kapiteln diskutiert.

8.1. Patientendaten

8.1.1. Allgemein

In der eigenen Untersuchung betrug das Durchschnittsalter der LISS-Gruppe 50,2 Jahre und das der Gruppe der Plattenosteosynthesen 62,8 Jahre. In vergleichbaren Studien reicht das Durchschnittsalter von 39,2 Jahren [102] bis 86,6 Jahre [80]. Während das Durchschnittsalter vergleichbar ist, sind Vergleiche der Altersverteilung wegen fehlender Daten schwierig.

Abb. 10: Durchschnittsalter der Patienten in Jahren, im Vergleich mit ausgewählter Literatur

Da Angaben zur Osteoporose meist fehlen, ist das Alter der einzige Parameter, das Rückschlüsse auf das Vorhandensein einer Osteoporose zulassen könnte. Das Alter kann aber auch andere Faktoren bedingen, wie zum Beispiel eine fehlende Compliance bei physiotherapeutischen Betreuung oder der Einhaltung der Belastung, die für die Sicherung des Operationsergebnisses wichtig sind. Für eine statistische Auswertung müsste dann eine partielle Korrelationsananalyse mit Alter und der Osteoporose erfolgen, die aber wegen des fehlenden Datenmaterials nicht möglich ist.

Folgende Zahlen sollen die Altersverteilung und das seltene Auftreten der distalen Femurfrakturen verdeutlichen. Die Inzidenz und die damit verbundene Wahrscheinlichkeit, eine solche Fraktur zu erleiden, hängen vom Alter und vom Geschlecht ab. Die Inzidenzen sind in verschiedenen Ländern fast [Seite 36↓]identisch. Die zweigipflige Inzidenzverteilung sei am Beispiel der Frauen verdeutlicht: bei unter einjährigen Mädchen beträgt die Inzidenz circa 5, um danach auf circa 0,5 pro 10.000 Einwohner zu fallen. Danach steigt die Inzidenz rasant an und erreicht bei über 85-jährigen circa 17 pro 10.000 Einwohner [10, 18].

Trotz des hohen Anstieges im Alter handelt es sich um eine seltene Fraktur, so sind proximale Femurfrakturen 11 Mal häufiger [223]. Bei der Auswertung von Daten von 1,3 Millionen Versicherten in den USA betrug bei den über 65-jährigen Patienten die Inzidenz für eine Hüftfraktur 73,9, für eine distale Radiusfraktur 37,8 und für Femurschaft und distale Femurfrakturen gemeinsam 6,8 pro 10.000 Versicherte [223].

Auch die Unfallursachen, die unten diskutiert werden, lassen vorsichtige Rückschlüsse auf die Qualität des Knochens zu. Auffällig ist der hohe Anteil an niedrigenergetischen Stürzen von 71,9% in der LISS-Gruppe und 63,6% in der Gruppe der konventionellen Plattenosteosynthesen. Allgemeine Ursachen dieser ohne ein adäquates Trauma aufgetretenen Frakturen sind vielfältig. Es kann sich entweder um eine generalisierte Erkrankung des Knochens (z.B. Osteoporose) handeln oder um fokale Läsionen (z.B. Knochenzysten oder Knochentumoren) oder um andere wie Refrakturen bei Implantatlockerungen. Eine besondere Stellung nehmen auch die periprothetischen Frakturen ein.

Als weitere Faktoren für ein direkt signifikant erhöhtes Frakturrisiko, konnten, neben weiteren Gründen für eine sekundäre Osteoporose, Nikotin- und Koffeinkonsum identifiziert werden [15].

Insgesamt sind die klinischen funktionellen Resultate bei distalen Femurfrakturen nicht zufrieden stellend. Bei über 65-jährigen Patienten sind es zum Beispiel nur 24%, die nach 60 Tagen entweder die prätraumatische Funktion wieder erlangten oder mit Hilfsmitteln unabhängig waren, im Gegensatz dazu sind es bei subtrochantären Femurfrakturen 68% [28].

Die besonderen Schwierigkeiten bei der Osteoporose liegen in der Verankerung des Osteosynthesematerials, da Spongiosaschrauben und Kleinfragmentschrauben nur beschränkten Halt geben. Die Haltekraft von Schrauben im Knochen ist unter anderem von zwei Faktoren abhängig: vom Lastwinkel und von der Anzahl der Gewindegänge in der Kortikalis [193].

Der Lastwinkel, das heißt die Richtung der Schraubenbeanspruchung, ist direkt mit der Art des Implantates verbunden. Bei der konventionellen Plattenosteosynthese, bei der die Schrauben auf Auszug belastet werden (Lastwinkel 0°) kommt es zu einer Querbeanspruchung des Knochens. Bei einem winkelstabilen System wie dem LISS, bei dem die Schrauben auf Scherung belastet werden (Lastwinkel 90°) kommt es zu einer Längsbeanspruchung des Knochens. Es konnte nachgewiesen werden, dass sich die maximale Haltekraft einer monokortikalen Schraube linear zum Lastwinkel verhält. Die geringste Haltekraft ergibt sich somit bei einer Auszugsbelastung (konventionelle Plattenosteosynthese), die höchste Haltekraft ergibt sich bei einer Scherbelastung (winkelstabiles System). Als Ursache wurden die anisotropen Eigenschaften des Knochens diskutiert [193].

Der zweite Faktor ist die Anzahl der Gewindegänge in der Kortikalis. Das bedeutet, dass die Haltekraft der Schrauben bei konstanter Schraubengeometrie von der Dicke der Kortikalis abhängt. Da mit dem Auftreten der Osteoporose die Knochendicke abnimmt [23, 175], ist damit eine geringere Haltekraft der Schrauben gegeben.

Ein zusätzlicher Vorteil der Schraubengeometrie der LISS Kondylenschrauben gegenüber den konventionellen Spongiosaschrauben könnte darin bestehen, dass sich die Haltekraft durch die Anzahl der Gewindegänge erhöht und dass die flachgewindigen Kondylenschrauben nicht so stark in den poroti[Seite 37↓]schen Knochen schneiden und damit die Lockerung durch das cutting-out vermindern.

In der eigenen Arbeit konnte kein Zusammenhang zwischen Patientenalter und Implantatversagen nachgewiesen werden.

8.1.2. Trauma

Die sehr unterschiedlichen Inzidenzen der distalen Femurfrakturen und die Ursachen für die verschiedenen Altersgruppen lassen sich durch die Art des Traumas und die Altersverteilung der verschiedenen Traumaarten demonstrieren.

So fanden sich 86,7% aller Verkehrsunfälle bei Patienten, die jünger als 55 Jahre waren. Bei den Patienten mit einem Alter ab 75 Jahren waren Stürze die ausschließliche Unfallursache.

In der LISS Gruppe waren 66% der Patienten polytraumatisiert oder erlitten Begleitverletzungen, in der Gruppe der konventionellen Plattenosteosynthesen waren es 50%. Die Rate der polytraumatisierten Patienten hängt natürlich neben der Definition der Begleitverletzung von dem Alter der Studienpatienten ab. Die Zusammensetzung des Patientenkollektivs und damit der Anteil der polytraumatisierten Patienten oder Anteil an offenen Frakturen hängt sicherlich auch von vielen schwer vergleichbaren Faktoren ab: Infrastruktur des Einzugsgebietes, Anteil der Krankenhäuser mit Maximalversorgung und Altersverteilung der Bevölkerung.

Im Vergleich mit der neueren Literatur liegt die Rate der mehrfachverletzten und polytraumatisierten Patienten zwischen 45,8% [80] und 75% [187]. So beträgt das Durchschnittsalter der Patienten bei Schmit-Neuerburg et al. 44 Jahre [187], im Vergleich zu 62,2 Jahren in der Gruppe der Plattenosteosynthesen in der vorliegenden Studie.

Tab. 6: Anteil der Hochenergietraumata und Anteil der mehrfachverletzten und polytraumatisierten Patienten („Polytraumata“) im Vergleich mit ausgewählten Literaturangaben ab 1989, geteilt nach der Art des Implantates

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Polytrau-mata (%)

Hochenergie-traumata (%)

 

Autor

Polytrau-mata (%)

Hochenergie-

traumata (%)

Lagana et al. 2000 [123]

38,5

38,5

 

Heinz und Vecsei 1993 [80]

45,8

28,6

Schütz et al. 2001 [192]

48,2

k.A.

 

Mize 1989 [140]

41,2

58,7

Schandelmaier et al. 2001 [179]

k.A.

63

 

Sanders et al. 1989 [177]

45,7

40,0

Kregor et al. 2000 [110]

54,8

66,1

 

eigene Studie

50

40,9

eigene Studie

66

34,4

 

Siliski et al. 1989 [197]

59

76

 

 

 

 

Zehntner et al. 1992 [240]

62,7

74,6

    

Yang et al. 1990 [239]

66,7

77,4

    

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

75

85

Der Anteil der offenen Frakturen betrug 21,9% in der Gruppe der LISS beziehungsweise 22,7% in der Gruppe der konventionellen Plattenosteosynthesen. Verglichen mit Angaben aus der Literatur ist das ein hoher Anteil offener Frakturen, wenn man das Durchschnittalter der Patienten betrachtet. Bei der [Seite 38↓]Untersuchung von Krettek et al. 1997 mit 25% offenen Frakturen beträgt das Durchschnittsalter 40 Jahre [114]. Die Studien von Zehntner et al. 1992 [240] und Krettek et al. 1998 [116], die beide über höhere Anteile an offenen Frakturen berichten, lassen eine Bestimmung des durchschnittlichen Patientenalters nicht zu. Betrachtet man ausschließlich das Durchschnittsalter der Patienten dieser Studie und den vergleichsweise hohen Anteil an offenen Frakturen, sind die Voraussetzungen für eine komplikationslose Heilung als eher ungünstig einzustufen.

Tab. 7: Anteil der offenen Frakturen im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

offene

Frakturen (%)

 

Autor

offene

Frakturen (%)

Frank et al. 2000 [58]

8,9

 

Merchan et al. 1992 [137]

0

Schandelmaier et al. 2001 [179]

18,5

 

Mize 1989 [140]

13,2

eigene Studie

21,9

 

Ostrum und Geel 1995 [152]

16,7

Schütz et al. 2001 [192]

29

 

Ketterl et al. 1997 [102]

16,9

Kregor et al. 2000 [110]

33,9

 

Heinz und Vecsei 1993 [80]

17,1

 

 

 

Yang et al. 1990 [239]

21,5

  

 

eigene Studie

22,7

 

 

 

Krettek et al. 1997 [114]

25

   

Zehntner et al. 1992 [240]

28,8

 

 

 

Sanders et al. 1989 [177]

31,4

 

 

 

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

34

 

 

 

Siliski et al. 1989 [197]

38,5

   

Krettek et al. 1998 [116]

40,1

8.1.3. Versorgung

Der Anteil der initialen provisorischen Stabilisierung ist in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Er hängt natürlich von verschiedenen Faktoren ab, wie von dem Anteil der offenen Frakturen, dem Anteil der schwerstverletzten Patienten oder dem Anteil der aus anderen medizinischen Gründen nicht primär operablen Patienten. Weiterhin spielen aber auch schwer quantifizierbare Faktoren wie die Operationskapazität einer Klinik oder die allgemeine Philosophie mit Bevorzugung der primären oder sekundären Versorgung eine Rolle. Bei Yang et al. [239] wurden die Frakturen bei Aufnahme der Patienten mit einer Extension stabilisiert, um die Zeit für die Diagnostik der Begleitverletzungen auszudehnen, der Anteil der mehrfachverletzten und polytraumatisierten Patienten lag bei 66,7%.

Die Angaben in der Literatur zur initialen Stabilisierung sind insgesamt selten, trotzdem scheint die Zahl in der eigenen Untersuchung von 13,6% bei der Plattenosteosynthese bei 50% mehrfachverletzten oder polytraumatisierten Patienten eher niedrig zu sein. Bei Publikationen mit der LISS liegt nur eine Studie [110] mit entsprechenden Zahlen vor.


[Seite 39↓]

Tab. 8: Anteil der initialen Stabilisierung im Vergleich mit ausgewählter Literatur, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Initiale provisorische

Stabilisierung (%)

 

Autor

Initiale provisorische Stabilisierung (%)

eigene Studie

40,6

 

Zehntner et al. 1992 [240]

3,4

Kregor et al. 2000 [110]

64,5

 

eigene Studie

13,6

   

Johnson 1988 [97]

40

   

Krettek et al. 1997 [114]

62,5

   

Yang et al. 1990 [239]

100


Auch der Anteil der Frakturen, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme versorgt wurden, ist sehr heterogen. Er schwankt zwischen 0% [42, 97] und 72,9% [187].

In zwei Studien [42, 97], in denen alle Frakturen verzögert versorgt wurden, beträgt die mittlere Zeit bis zur Versorgung 9,6 Tage [97] beziehungsweise 8 (3-26) Tage [42]. Aus der folgenden Tabelle ist ersichtlich, dass der Anteil der innerhalb von 24 Stunden versorgten Patienten im Vergleich mit der Literatur hoch ist, nur eine Studie berichtet über eine höheren Prozentsatz [187].

Tab. 9: Anteil der Frakturen in Prozent, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme versorgt wurden, im Vergleich mit ausgewählter Literatur, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Versorgung innerhalb von 24 Stunden (%)

 

Autor

Versorgung innerhalb von 24 Stunden (%)

Schandelmaier et al. 2001 [179]

35,2

 

Johnson 1988 [97]

0

Kregor et al. 2000 [110]

35,5

 

Della et al. 1980 [42]

0

Schütz et al. 2001 [192]

41,4

 

Pritchett 1984 [164]

26

eigene Studie

53,1

 

Heinz und Vecsei 1993 [80]

34,3

   

Krettek et al. 1997 [114]

37,5

 

 

 

eigene Studie

59,1

   

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

72,9


[Seite 40↓]

Die Operationsdauer ist in Tab. 10 dargestellt. Die Operationszeiten sind von unterschiedlichen Faktoren abhängig, wie dem Anteil intraartikulären und komplexen intraartikulären Frakturen. Krettek et al. [116] hatte mit 38% einen hohen Anteil komplex (C3) intraartikulärer Frakturen im Gegensatz zu Bolhofner et al. [25] mit 16,7%. In der eigenen Studie betrug der Anteil von intraartikulären Frakturen 41,1% in der LISS Gruppe mit insgesamt 20,6% C3 Frakturen und in der Gruppe der Plattenosteosynthesen 45,5% mit insgesamt 13,6% C3 Frakturen. Weiterhin gilt es auch die Anzahl und die Erfahrenheit der eingesetzten Operateure, die Art der Reposition und die unterschiedlichen chirurgischen Zugänge zu bedenken, die aber aufgrund fehlender Daten nicht vergleichbar sind.

Tab. 10: Dauer der definitiven osteosynthetischen Versorgung, im Vergleich mit ausgewählter Literatur, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Operationszeit (min)

 

Autor

Operationszeit (min)

Lagana et al. [123]

115

   

Schandelmaier et al. 2001 [179]

137

 

Bolhofner et al. 1986 [25]

91

eigene Studie

143

 

Pritchett 1984 [164]

120

Kregor et al. 2001 [111]

209

 

eigene Studie

156

Frank et al. 2000 [58]

160

 

Krettek et al. 1998 [116]

224

Kregor et al. 2000 [110]

200

   

Der Anteil der primären Spongiosaplastiken liegt in dieser Studie in der LISS-Gruppe bei 0% und in der Gruppe der Plattenosteosynthesen bei 9,1%. Angaben in der Literatur über den Anteil der primären Spongiosaplastik bei der Plattenosteosynthese reichen von 0% [137, 152] bis 86,7% [140].

Tab. 11: Prozentsatz der primären Spongiosaplastiken im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

primäre Spongiosaplastiken (%)

 

Autor

primäre Spongiosaplastiken (%)

eigene Studie

0

 

Merchan et al. 1992 [137]

0

Kregor et al. 2000 [110]

1,6

 

Ostrum und Geel 1995 [152]

0

   

eigene Studie

9,1

   

Siliski et al. 1989 [197]

34,6

   

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

30,2

   

Zehntner et al. 1992 [240]

59,3

   

Heinz und Vecsei 1993 [80]

22,8

   

Krettek et al. 1998 [116]

54,5

   

Mize 1989 [140]

86,7


[Seite 41↓]

8.2.  Komplikationen

8.2.1. Infektion

Bei der hier vorliegenden Studie kam es in der Gruppe der LISS-Osteosynthesen in keinen Fall und in der Gruppe der Plattenosteosynthesen in 2 Fällen (11,1%) zu einer Infektion. Wie weiter oben beschrieben, sind die Vergleiche mit anderen Studien sehr vorsichtig zu werten, da in den seltensten Fällen die zugrunde liegende Definition einer Infektion erkennbar ist.

Nutzt man die oben beschriebene Definition, die die genaue Beobachtung der klinischen Zeichen einschließt, ist man bei einem retrospektiven Studiendesign stark von der Qualität der Dokumentation abhängig.

Aus der Literatur ist nur schwer ersichtlich, über welchen Beobachtungszeitraum mögliche Infektionen diagnostiziert wurden, eine ausschließliche Beobachtung in der frühen postoperativen Phase ist möglich wie der Zeitraum bis zum letzten Nachuntersuchungstermin. In der eigenen Studie wurden alle möglichen Infektionen bis zum letzten Nachuntersuchungszeitpunkt erfasst.

Tab. 12: Infektionsraten im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Infektionen (%)

 

Autor

Infektionen (%)

eigene Studie

0

 

Krettek et al. 1997 [114]

0

Lagana et al. 2000 [123]

0

 

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

1

Frank et al. 2000 [58]

2,4

 

Ketterl et al. 1997 [102]

3,4

Kregor et al. 2001 [111]

3

 

Mize 1989 [140]

4,4

Kregor et al. 2000 [110]

3,2

 

Krettek et al. 1998 [116]

6,2

Schandelmaier et al. 2001 [179]

3,7

 

Moran et al. 1996 [144]

6,7

Schütz et al. 2001 [192]

4

 

Merchan et al. 1992 [137]

7,1

   

Siliski et al. 1989 [197]

7,7

   

Heinz und Vecsei 1993 [80]

11,1

   

eigene Studie

11,1

   

Yang et al. 1990 [239]

12,9

8.2.2. Verzögerte Knochenbruchheilung

Bei dem LISS ergeben sich folgende Schwierigkeiten: durch die hohe Stabilität dieser Osteosynthese ist eine zögerliche Durchbauung keine Komplikation, die definitiv in eine fatale Situation mündet. Falls die Frakturheilung nun nicht nach 6 oder 8 Monaten abgeschlossen sein sollte, ist das bei einer sicheren Verankerung und damit hohen stabilen Situation beim LISS kein ungewöhnliches Ereignis, genügt aber der Definition einer verzögerten Frakturheilung oder sogar einer Pseudarthrose.

Mit der Einführung der Definition der Pseudarthrose konnten Diagnostik und Therapie dieser Komplikation verglichen werden. Dazu musste ein Zeitraum definiert werden, nach dem eine Frakturheilung ohne Intervention unwahrscheinlich war. Diese Definition besteht aber aus einer Zeit der konservati[Seite 42↓]ven Therapie, der gewollten direkten Frakturheilung und der spontanen Frakturheilung mit „dynamischer“ osteosynthetischer Versorgung wie intramedullären Implantaten oder überbrückender Plattenosteosynthese in elastischer Technik. Man muss nun bei der neuen Generation winkelstabiler Implantate fragen, ob diese Definition, die ja Ausdruck für eine Komplikation sein soll, dem Verfahren gerecht wird. Die Konsequenz wäre eine genaue Angabe der physikalisch supportiven oder invasiven Maßnahmen, die sekundär angewendet wurden. Das Nennen der Rate der verzögerten Frakturheilung oder Pseudarthrose wäre fakultativ, da sie nicht mehr mit der Rate der sekundäre Therapien bei einer Frakturheilungsstörung korreliert.

Die Vergleichbarkeit mit anderen Studien wird dadurch erschwert, dass in vielen Fällen entweder nur verzögerte Frakturheilungen oder nur die Pseudarthroserate angegeben wird oder beide in der Kategorie Frakturheilungsstörungen summiert werden. Eine Übersicht dazu bringt Tab. 13. Im eigenen Kollektiv traten verzögerte Frakturheilungen bei der LISS-Osteosynthese in 8,3% der Fälle auf, eine Pseudarthrose wurde nicht gesehen. Bei der Plattenosteosynthese wurde, wie oben erwähnt, keine Frakturheilungsstörung dokumentiert, dieser Unterschied war nicht signifikant (p=0,266).

Tab. 13: Vergleich der verzögerten Frakturheilungen und Pseudarthroseraten mit ausgewählter Literatur ab 1989, geteilt nach LISS-Osteosynthesen und konventionellen Plattenosteosynthesen bei distalen Femurfrakturen und distalen Femurschaftfrakturen

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

verzögerte Frakturhei- lung (%)

Pseud-arthrose
(%)

 

Autor

verzögerte Frakturheilung (%)

Pseud-arthrose

(%)

Kregor et al. 2000 [110]

1,6

-

 

Krettek et al. 1997 [114]

0

0

Frank et al. 2000 [58]

2,4

-

 

eigene Studie

0

0

Kregor et al. 2001 [111]

-

5

 

Siliski et al. 1989 [197]

0

-

Schandelmaier et al. 2001 [179]

5,5

0

 

Mize 1989 [140]

1,5

0

Schütz et al. 2001 [192]

6,1

 

Schmit-Neuerburg et al. 1989 [187]

3,1

eigene Studie

8,3

0

 

Ostrum und Geel 1995 [152]

-

3,3

    

Sanders et al. 1989 [177]

-

5,7

    

Zehntner et al. 1992 [240]

3,4

3,4

    

Heinz und Vecsei 1993 [80]

11,4

-

    

Merchan et al. 1992 [137]

4,7

7,1

    

Krettek et al. 1998 [116]

6,2

6,2

    

Yang et al. 1990 [239]

12,9

    

Moran et al. 1996 [144]

20


[Seite 43↓]

8.2.3.  Implantatversagen

Zum Implantatversagen wurden Implantatbrüche, Schraubenausrisse oder Schraubenlockerungen und Reosteosynthesen bei sekundärer Fehlstellung gezählt.

Die Häufigkeit des Implantatversagens hängt von den Ursachen für das Implantatversagen ab: von der Rate der verzögerten Frakturheilungen und Pseudarthrosen und von der Knochenqualität (Grad der Osteoporose) bei der distalen Lockerungen und Schraubenwanderungen. Auch die Einschlusskriterien der Frakturen könnten die Häufigkeit der Implantatversagen beeinflussen. Es ist vorstellbar, dass bei den Studien, in denen auch distale Femurschaftfrakturen therapiert wurden, die Rate der distalen Lockerungen geringer ist, da bei im Schaftbereich gelegenen Frakturen die distale, frakturnahe Verankerung durch Kortikalisschrauben oder monokortikale Schrauben im festeren Knochen gewährleistet ist.

Weiterhin sind auch hier schwer quantifizierbare Ursachen zu bedenken, wie die Mitarbeit der Patienten bei der Einhaltung der Teilbelastung oder die Erfahrung der Operateure beim transkortikalen Einbringen der monokortikalen LISS-Schrauben. Dieses Problem soll an den folgenden zwei Fällen dargestellt werden.

Beim ersten Fall in der LISS-Gruppe kam es, wie oben erwähnt, zu einem Implantatversagen ohne ersichtlichen Grund am 8. postoperativen Tag, eine mögliche Ursache ist hier die dorsale Lage des LISS und damit die potentielle intrakortikale, tangentiale Verankerung der monokortikalen Schrauben.

Abb. 11: Fallbeispiel 1, Implantatversagen nach LISS-Osteosynthese. Bild (a) ist präoperativ, (b) postoperativ aufgenommen. Postoperativ fällt die dorsale Lage des LISS auf. Bild (c) zeigt das Implantatversagen 8 Tage post-operativ, (d) nach der Reosteosynthese mit bikortikalen, partiell winkelstabilen Schrauben

a

b

c

d


[Seite 44↓]

Im zweiten Fall kam es 12 Tage postoperativ zu einem Implantatversagen, die Ursache liegt auch hier möglicherweise in einer zu weit dorsalen Platzierung des LISS.

Abb. 12: Fallbeispiel 2, Implantatversagen nach LISS-Osteosynthese. Bild (a) ist präoperativ, (b) postoperativ aufgenommen. In der nicht streng seitlichen Aufnahme kann die Lage des LISS nicht beurteilt werden. Bild (c) wurde als 2. postoperative Aufnahme 5 Tage postoperativ gefertigt, hier kann eine zu weit dorsale Lage des LISS vermutet werden. Bild (d) ist 11 Tage postoperativ aufgenommen. Bild (e) zeigt die Situation nach Reosteo-synthese mit partiell winkelstabilen Schrauben. Das rechte Bild (f) ist eine Aufnahme 15 Monate nach der initialen Versorgung

a

b

c

d

e

f

Das erste dargestellte Implantatversagen ereignete sich 1997, circa 6 Monate nach Beginn der klinischen Anwendung, das zweite Implantatversagen 1998. Da unsere Klinik zu denen gehörte, die an der Multizentrumsstudie teilnahmen [192], ist es vorstellbar, dass die Implantatversagen aufgrund implan[Seite 45↓]tatspezifischer Probleme auch der mangelnden Erfahrung der Operateure mit dem neuen Implantat zuzurechnen ist.

Die Rate des Implantatversagens in der eigenen Studie ist noch einmal im Vergleich mit der neueren Literatur in Abb. 13 dargestellt.

Abb. 13: Implantatversagen in Prozent, im Vergleich mit ausgewählter Literatur, nach Osteosynthesen distaler Femurfrakturen und distaler Femurschaftfrakturen

8.2.4. Sekundäroperationen

Die Anzahl der sekundär durchgeführten Arthrolysen und Entfernung heterotoper Ossifikationen oder Exostosen lässt sich nur eingeschränkt vergleichen. Bei den LISS-Osteosynthesen lag die Rate der Arthrolysen bei 4% und bei der Entfernung von Ossifikationen oder Exostosen bei 12%. Kregor et al. [110] berichten über 14,5% Operationen, die wegen einer eingeschränkten Beweglichkeit durchgeführt wurden, meist aufgrund einer überschießenden metaphysären Kallusbildung. Die Rate der sekundären Spongiosaplastiken reicht bei den LISS-Osteosynthesen von 0% [123] über 1,6% [110] und 5% [192] bis 8% in der eigenen Studie.

Eine Spongiosaplastik wurde aufgrund einer verzögerten Frakturheilung durchgeführt und eine wegen eines ventralen Kortikalisdefektes. Bei beiden Fällen handelt es sich um drittgradig offene Frakturen, im zweiten Fall wurde trotz eines 3 cm großen Knochendefektes keine primäre Spongiosaplastik durchgeführt. Aufgrund dieser Fälle wird tendenziell in unserer Klinik bei drittgradig offenen, komplexen Frakturen, bei denen ein Knochendefekt vorliegt, eine frühzeitige Spongiosaplastik durchgeführt.


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8.3.  Ergebnisse der Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchungsrate lag bei 72,4% und ist gut mit der von Lagana et al. von 76% [123] und Schandelmaier et al. von 74% [179] vergleichbar. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum liegt aber mit 31,2 Monaten deutlich höher als der von Lagana et al. mit 10,5 Monaten [123]. Auch die Nachuntersuchungszeiträume anderer Studien mit 9 Monaten [111] und 13,7 Monaten [192] sind deutlich kürzer (Abb. 14). Das Problem der unzufriedenstellenden Nachuntersuchungsraten präsentiert sich aber in den meisten Langzeitstudien mit traumatologischen Patienten [170].

Die schlechte Nachuntersuchungsrate von 40,9% bei den Plattenosteosynthesen ist sicherlich mit dem sehr langen Nachuntersuchungszeitraum von 72,7 Monaten erklärbar. In der neuer Literatur berichten nur Ketterl et al. [102] mit 81,4 Monaten über einen längeren Nachuntersuchungszeitraum. Das durchschnittliche Patientenalter dieser Studie war aber mit 39,2 Jahren erheblich geringer als in der eigenen Erhebung mit 62,2 Jahren.

Abb. 14: durchschnittlicher Zeitraum der Nachuntersuchung, im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989, nach Osteosynthesen distaler Femurfrakturen und distaler Femurschaftfrakturen

Weiterhin ergeben sich Schwierigkeiten beim Vergleichen der Nachuntersuchungsraten, da in einigen Studien schon Patienten, bei denen kein vollständiger Datensatz vorliegt, grundsätzlich von der Studie und nicht nur von der Nachuntersuchung ausgeschlossen werden und damit natürlich höhere Werte erreicht werden.

Wie oben berichtet, waren alleine 36,4% der Patienten in der Gruppe der Plattenosteosynthesen verstorben. Die Todesursachen konnten in nur wenigen Fällen sicher geklärt werden, dabei standen sie nicht im Zusammenhang mit der distalen Oberschenkelfraktur. Schließt man die oberschenkelamputierten und verstorbenen Patienten aus, liegt die Untersuchungsrate bei 69,2%.


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8.3.1.  Fehlstellungen

Wie Ricci et al. beschrieben, existieren viele Definitionen der Fehlstellung in der Literatur [170]. Mehr als 5 Grad Winkeldeformität, mehr als 1 cm Längenänderung und größer gleich 10 Grad Rotationsdeformität wurden für die Definition Fehlstellung am häufigsten benutzt. Die Autoren empfahlen, dass sich zukünftige Studien an dieser Definition orientieren sollten. In der eigenen Studie wurde diese Definition benutzt.

Die Schwierigkeit beim Vergleich verschiedener Studien liegt neben der Definition der Fehlstellungen in der Art der Veröffentlichung der einzelnen Werte. Nur in wenigen Arbeiten sind die einzelnen, fallbezogenen Daten ersichtlich. Da sonst die Werte aber in Kategorien zusammengefasst werden, ergeben sich die Schwierigkeiten aus den nicht standardisierten Grenzwerten. Sind z.B. Achsfehlstellungen in die Kategorien „bis einschließlich 10 Grad“ und „größer als 10 Grad“ eingeteilt, lassen sich verständlicherweise die Achsfehlstellungen, die mehr als 5 Grad betragen, nicht rekonstruieren.

Die zweite Schwierigkeit besteht in mathematisch nicht korrekten Definitionen. Eine Fehlstellung von 5 oder 10 Grad ist in vielen Arbeiten nicht existent. Die Kategorien lauten „kleiner als 5 (10) Grad“ und „größer als 5 (10) Grad“ und damit kann eine Winkelmaß von 5 (10) Grad keiner Kategorie von beiden zugeordnet werden. Analog inkorrekt sind Kategorien wie „5-10 Grad“ und „10-20 Grad“, bei denen 10 Grad nicht eindeutig zugeordnet werden können. Diese mathematischen Unzulänglichkeiten lassen sich häufig bei Rotation, Längenfehlstellung, Abweichung in der Frontalebene, Flexion und Extension beobachten.

Weiterhin ist nicht immer einwandfrei eruierbar, ob die Fälle mit ipsilateralen oder kontralateralen Femurfrakturen ausgeschlossen wurden, zusätzlich ist bei Verkürzungsfehlstellungen nicht immer angegeben, ob diese operationstechnisch gewünscht waren.

Falls es die Publikationen nicht zulassen, dass die Rohdaten veröffentlicht werden, sollten Winkelfehlstellungen in mathematisch korrekt definierten Kategorien eingeteilt werden, die sich um jeweils 5 Grad erhöhen. Längenfehlstellungen sollten in korrekt definierten 1 cm Abständen klassifiziert werden.

Bei jeder Fehlstellung sollte zudem die Erhebungsmethode genannt werden. So sollte beschrieben werden, ob eine klinische (Benennung der Untersuchungstechnik), radiologische (Knie a.p., Beinachsenganzaufnahmen, Kniegelenksaufnahmen im Stehen, Drehfehler-CT,...) oder eine sonographische Bestimmung erfolgte.


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Abb. 15: Fehlstellungen in der Frontalebene (größer 5 Grad) in Prozent, verglichen im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989

Die Längenfehlstellungen größer als 1 cm und Rotationsfehlstellungen sind in Abb. 16 und Abb. 17 aufgeführt.

Abb. 16: Längenfehlstellungen (größer als 1 cm) in Prozent, verglichen im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989


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Abb. 17: Rotationsfehlstellungen (≥ 10 Grad) in Prozent, verglichen im Vergleich mit ausgewählter Literatur ab 1989

Die Vergleichbarkeit der Rotationsfehlstellungen ist auch hier durch unterschiedliche Grenzwerte eingeschränkt. Es werden z.B. „Drehfehler“ [187], Rotationsfehlstellungen größer als 15 Grad [116] oder Rotationsfehlstellungen größer als 20 Grad [179] angegeben. Bei diesen Angaben wird so nach der oben genannten Definition nur ein Teil der Rotationsfehlstellungen erfasst.

8.3.2. Zeit der knöchernen Konsolidierung

Aufgrund fehlender Daten war es, wie oben erwähnt, nicht möglich, die Zeit der knöchernen Konsolidierung zu bestimmen. Das Bestimmen des Zeitpunktes der knöchernen Konsolidierung ist aber auch von vielen Variablen abhängig. Nachuntersuchungszeiträume sind für den Patienten festgelegt. Die Zeit der knöchernen Konsolidierung ist stark von den Nachuntersuchungszeiträumen und damit von der Einbestellung und Anwesenheit der Patienten abhängig. Ein einmaliges Fehlen eines Patienten und damit fehlende Nachuntersuchung kann die dokumentierte knöcherne Konsolidierung um 2 Wochen verschieben. Bei ausgebliebener radiologischer Dokumentation liegt das Problem im retrospektiven Studiendesign. Es ist fraglich, ob, da ein standardisiertes Protokoll nicht vorlag, alle Untersucher immer die Art der Belastung und die verbundenen Schmerzen dokumentierten, um klinisch die knöcherne Konsolidierung zu dokumentieren.

8.3.3. Bewegungsausmaß

In Ganganalysen bei gesunden Probanden wurde das Bewegungsausmaß des Kniegelenkes bei Alltagsaktivitäten ermittelt [40]. Beim Gehen in der Ebene ist eine Flexion von 54 Grad, für das Treppensteigen von 104 Grad und für das Treppenabwärtsgehen von 97 Grad notwendig. Gute funktionelle Ergebnisse und ein flüssiges Gangbild sind aber nur mit einer vollständigen Streckung möglich, wobei ein Extensionsdefizit von unter 5 Grad tolerabel ist. Patienten mit einer Beugung von über 105 Grad und voller Streckung haben die besten funktionellen Ergebnisse [174].


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Die Dokumentation des Bewegungsausmaßes unterscheidet sich sehr. Es wird entweder ein mittleres Bewegungsmaß [58, 111, 114, 152, 179, 192, 197] (z.B. durchschnittliche Flexion) angegeben oder ein Streck- oder Beugedefizit [102, 137, 140, 144, 179, 187, 239, 240]. Der Sinn einer isolierten Angabe eines Bewegungsausmaßes ist schwer zu verstehen, da die relevanten Einschränkungen nicht erfasst werden. Da die Streckung bei 0 Grad nicht physiologisch terminiert wird, kann eine mittlere Streckung von 0 Grad bedeuten, dass die Hälfte der Patienten ein Extensionsdefizit von 20 Grad aufweisen, während die andere Hälfte über ein um 20 Grad überstreckbares Kniegelenk klagen. Mit der mittleren Flexion verhält es sich ähnlich, auch hier ist eine isolierte Angabe eines arithmetischen Mittels von zweifelhaftem Wert und sollte deshalb nur als Ergänzung zur Angabe der Flexionsdefizite oder der erreichten Flexionen dienen. Die Angabe der Beugefähigkeit oder der Defizite ist willkürlich und von der Präferenz des Autors abhängig. So berichten verschiedene Autoren über Beugungen von weniger 90 Grad [152, 179], kleiner oder gleich 90 Grad [42, 137, 144] oder weniger als 100 Grad [66]. Die Einschränkung kann aber auch als Flexionsdefizit angegeben werden, z.B. größer als 10 Grad [102, 140], als 20 Grad [141] oder als 60 Grad [187]. Detaillierte Unterteilungen finden sich nur selten [239, 240]. Um die Ergebnisse besser vergleichen zu können, sollten Extension und Flexion kategorisiert werden. Die Extensionsdefizite sollten aufgrund der geringeren physiologischen Toleranz in Kategorien mit 5 Grad Schritten eingeteilt werden.

Für den Vergleich mit der Literatur, für die oben genannte Einschränkungen gelten, wurden aufgrund der besten Datenverfügbarkeit die mittlere Flexion und die maximale Beugung von 90 Grad ausgewertet.
In der LISS-Gruppe konnten 95,7% ihr Kniegelenk mehr als 90° flektieren.

Tab. 14: Darstellung der Flexion anhand der mittleren Flexion in Grad und dem Anteil der Kniegelenke, die über 90° flektiert werden konnten in Prozent, im Vergleich mit ausgewählter Literatur

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

mittlere Flexion

in Grad

Flexion über 90° in Prozent aller Fälle

 

Autor

mittlere Flexion

in Grad

Flexion über 90° in Prozent aller Fälle

eigene Studie

117

95,7

 

Krettek et al. 1997 [114]

138

-

Schütz et al. 2001 [192]

107

-

 

eigene Studie

123

98,9

Schandelmaier et al. 2001 [179]

104

72,5

 

Siliski et al. 1989 [197]

107

-

Frank et al. 2000 [58]

104

-

 

Ostrum und Geel 1995 [152]

106

96,7

Kregor et al. 2001 [111]

103

-

 

Yang et al. 1990 [239]

-

85

    

Merchan et al. 1992 [137]

-

69,1

    

Moran et al. 1996 [144]

-

58,3


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Selbst eine detaillierte Kategorisierung gibt entweder nur eine Beschreibung der Beugung und damit keine Aussage über das Maß der Bewegungseinschränkung oder aber nur die Bewegungseinschränkung und damit keine Aussage über mögliche funktionelle Behinderungen. Eine Beugung von maximal 100 Grad kann entweder bei einer prätraumatischen Beugung von 100 Grad ein optimales Ergebnis sein (Beugedefizit 0 Grad) oder aber bei einer prätraumatischen Beugung von 150 Grad nicht zufrieden stellend (Beugedefizit von 50 Grad). Wünschenswert wären deshalb beide Angaben.

Tab. 15: Anteil der Beugefähigkeit in Prozent, im Vergleich mit ausgewählter Literatur

Autor

Flexion ≥ 130°

Flexion 120°

Flexion 110°

Flexion 100°

Flexion ≤ 90°

eigene Studie LISS

39,1

21,7

13

21,7

4,3

eigene Studie Platten-osteosynthese

66,7

11,1

11,1

0

11,1

Della et al. 1980 [42]

17,8

68,9

22,2

Merchan et al. 1992 [137]

19

33,3

0

16,6

30,9

Yang et al. 1990 [239]

62,6

22,5 (90-120°)

15%

Tab. 16: Anteil der Flexionsdefizite in Prozent, im Vergleich mit ausgewählter Literatur

Autor

Flexions-

defizit 0°

Flexions-defizit 10°

Flexions-defizit 20°

Flexions-

defizit 30°

Flexions-defizit ≥ 40°

eigene Studie LISS

64,6

11,8

11,8

5,9

5,9

eigene Studie Platten-osteosynthese

87,5

0

0

0

12,5

Zehntner et al. 1992 [240]

55,1 (0-5°)

20,4 (10-15°)

20,4 (20-25°)

 

4,1

Mize et al. 1982 [141]

76,6

-

-

-

-

Mize 1989 [140]

79,4

-

-

-

-

In der Literatur finden sich unterschiedlichste Angaben zu den Extensionsdefiziten. Dabei reichen die Angaben von 1,2% [102] bis 95,2% [137] der Fälle bei Extensionsdefiziten größer gleich 10 Grad.

Betrachtet man in der Gruppe der LISS-Osteosynthesen nur die Fälle der frischen Frakturen ohne prätraumatische Einschränkungen, sind es 3 von 23 Fällen (13%) mit einem Extensionsdefizit von 10 Grad. In keinem Fall war das Extensionsdefizit größer als 10 Grad. Der Unterschied zwischen der Gruppe der LISS-Osteosynthesen und der konventionellen Plattenosteosynthesen war nicht signifikant.


[Seite 52↓]

Tab. 17: Anteil der Fälle mit einem Extensionsdefizit von größer gleich 10 Grad in Prozent,
im Vergleich mit ausgewählter Literatur

LISS

 

Plattenosteosynthese

Autor

Extensionsdefizit

≥ 10° in Prozent aller Fälle

 

Autor

Extensionsdefizit

≥ 10° in Prozent aller Fälle

Schandelmaier et al. 2001 [179]

7,5

 

eigene Studie

0

eigene Studie

17,4

 

Ketterl et al. 1997 [102]

1,2

  

Giles et al. 1982 [66]

7,7

  

Moran et al. 1996 [144]

8,3

  

Krettek et al. 1997 [114]

12,5

  

Johnson 1988 [97]

20

  

Zehntner et al. 1992 [240]

30,6

  

Merchan et al. 1992 [137]

95,2

8.3.4. Neer und Lysholm Score

Um die Ergebnisse verschiedener Studien vergleichen zu können, sind Punktbewertungsschemata (Scores) nicht zwingend notwendig. Die Voraussetzung für das Vergleichen nicht kategorisierter Daten ist aber eine vollständige Darstellung der erhobenen Einzeldatensätze. Für eine bessere und einfachere Vergleichbarkeit werden Daten kategorisiert, dabei geht aber jede Kategorisierung mit einem Datenverlust einher. Selbst eine feinstufige Kategorisierung wäre nicht ausreichend, um beliebige Scores nachträglich zu erstellen. Werden zum Beispiel Längenänderungen der Extremität in Kategorien mit einer Differenz von einem Zentimeter eingeteilt, ist eine spätere Zuordnung nach Pritchett [164] oder nach Schatzker und Lambert [181] nicht möglich, da kritische Längenänderungen bei 1,5 Zentimeter [164] beziehungsweise 1,2 Zentimeter [181] liegen.

Die nächste Schwierigkeit liegt in der Auswahl des Scores. Die Beeinflussung durch einen Untersucher [162] sollte ebenso vermieden werden wie die Beeinflussung durch andere Gelenke [235]. Der Score sollte aber auch der subjektiven Einschätzung der Patienten Rechnung tragen, da muskuläre und propriozeptive Komponenten und das Aktivitätsniveau das Gesamtergebnis beeinflussen können [60]. Da sich die Operationsergebnisse nicht mit verschiedenen Scores vergleichen lassen [60] ist der gewählte Score wahrscheinlich bei der Einschätzung einer Operation wichtiger, als die Operation selbst [60, 90].

Bei der Anwendung des Neer Scores ergaben sich aber weitere Schwierigkeiten aufgrund der ungenügenden Definition der einzelnen Kategorien [149]. Es konnten trotz intensiver Suche keine erklärenden Erläuterungen zu diesem Bewertungssystem gefunden werden. So liegt es im Ermessen des Untersuchers, die schlechteste Schmerzkategorie oder Funktionskategorie (0 bis 4 Punkte) oder Arbeitskategorie (0 bis 2 Punkte) zu bewerten. Weiterhin ist weder die Benutzung der Hilfsmittel (Häufigkeit, Ursache der Benutzung) definiert noch der Grund für die Einschränkung oder Aufgabe der Arbeit. Gerade bei einem Patientenkollektiv, das durch Mehrfachverletzungen oder hohes Alter gekennzeichnet ist, können diese Fragen entscheidend sein. Weiterhin ist die Kniebeugung nicht ausreichend definiert, [Seite 53↓]so sind Flexionen zwischen 20 und 40 Grad nicht zuordbar.

Fuchs und Friedrich [60] konnten zeigen, dass der Lysholm Score erheblich von der Interpretation der Antworten abhängt und damit untersucherabhängig ist. Diese Daten wurden in der vorliegenden Studie von nur einem Untersucher erhoben. Bei der eigenen Datenerhebung wurden Neer Score und Lysholm Score konstant streng ausgelegt.

Bei den Einzelergebnissen ist es vorstellbar, dass über geklagte Schmerzen und Alltagstätigkeiten, die ja einen Teil dieser Bewertungsschemata ausmachen, unrichtige Angaben gemacht wurden. Patienten wurden zwar darauf hingewiesen, dass die Befragung und die Untersuchung wissenschaftlichen Zwecken dienten, dennoch sind z.B. durch nicht abgeschlossene Renten- oder Versicherungsverfahren verfälschende Ergebnisse denkbar.

Auch durch die verschiedenen Nachuntersuchungszeiträume bei den beiden Gruppen ist es vorstellbar, dass die Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen unterscheiden. Man kann sich gut vorstellen, dass z.B. Patienten mit intraartikulären Frakturen und einer resultierenden präarthrotischen Deformität arthrotische Beschwerden mit einer gewissen Latenzzeit bekommen, die bei den LISS Patienten, deren Nachuntersuchungszeitpunkt früher war, noch nicht so ausgeprägt waren.

Abb. 18: Prozentualer Anteil der einzelnen Neer Kategorien am Gesamtergebnis im Vergleich mit ausgewählten Studien

In den veröffentlichten Studien wurden verschiedene Korrelationen zwischen Neer Score und einzelnen Parametern gefunden. So hängt der Neer-Score vom Alter ab [25], vom Typ der Fraktur [25, 239], von der Knochenqualität [152] oder ob ein offener oder geschlossener Bruch vorlag [239]. Andere Studien fanden keine Abhängigkeit vom Alter [42, 197, 239] oder vom Frakturtyp [141].


[Seite 54↓]

8.4.  Weitere komplikationsbeeinflussende Faktoren

Beim Vergleichen der Ergebnisse der LISS-Gruppe und der Gruppe der konventionellen Plattenosteosynthesen sind neben den oben ausführlich beschriebenen Ursachen auch Einflussfaktoren zu bedenken, die nicht primär Untersuchungsgegenstand dieser Studie waren. Da aber einige Faktoren ursächlich für potentielle Komplikationen sein können, sollen sie aber wegen ihrer Wichtigkeit nicht unerwähnt bleiben.

Verschiedene klinische und experimentelle Studien beschäftigten sich mit Fragen möglicher Einflüsse auf die Knochenbruchheilung, die Infektionsraten und den Stabilitätsverlust der Implantate. Dabei wurden Repositionstechnik, die Technik der Implantatplatzierung, das Implantatmaterial, die Form des Implantats und die Oberfläche des Materials diskutiert.

8.4.1. Repositionstechnik

Um das Weichteiltrauma zu minimieren und damit die Frakturheilung zu verbessern, setzten sich indirekte Repositionstechniken durch [25, 97, 115, 152]. In der Gruppe der LISS-Osteosynthesen waren die Repositionsmanöver nicht immer exakt genug beschrieben worden, weiterhin war das Ausmaß des minimal invasiven Vorgehens nicht immer sicher bestimmbar. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen erfolgte im Regelfall ein offenes Vorgehen mit direkter Reposition, hier war aber durch das retrospektive Studiendesign keine Auswertung möglich.

8.4.2. Chirurgischer Zugang

Die Bedeutung des chirurgischen Zugangs und damit der Traumatisierung des Weichteilgewebes bei der Osteosynthese von Femurfrakturen ist beschrieben worden [115, 232].

Bei dieser Arbeit war es auf Grund der Fallzahl wenig sinnvoll, die Gruppe der konventionellen Osteosynthesen nach intra- und extraartikulären Frakturen und dann nach dem chirurgischen Zugang zu unterteilen. Bei einer solchen Unterteilung hätten sich natürlich interessante Vergleiche zwischen der Gruppe der minimal invasiven Plattenosteosynthesen und den Osteosynthesen mit dem LIS-System ergeben.

8.4.3. Technik der Implantatplatzierung

Die verschiedenen Techniken der Implantatplatzierung, deren Anwendungen und Ergebnisse wurden im Kapitel 3.1 beschrieben.

In der vorliegenden Studie war es leider aufgrund von mangelndem Datenmaterial nicht möglich, die Technik der Implantatplatzierung bei den konventionellen Osteosynthesen zu verifizieren. So konnte die Osteosynthesen nicht „biologisch rigide“ oder „biologisch elastisch“ eingeteilt werden. Zusätzlich wäre eine Untergruppierung bei der vorliegenden Fallzahl der konventionellen Plattenosteosynthesen nicht sinnvoll gewesen.

8.4.4. Implantate und Implantatmaterial

In der vorliegenden Studie wurde die Zuordnung zu einer der zwei Gruppen allein anhand der Form der Implantate getroffen. Die Form der Implantate bedingt unter anderem die Biomechanik oder die vaskuläre Beeinträchtigung des Knochens, die ursächlich für die Heilung und die Komplikationen sein können und im Kapitel 4 Seite 12 diskutiert wurden.


[Seite 55↓]

Es ist aber nicht nur die Form, die für die verschiedenen Eigenschaften der Implantate ursächlich ist. Die verwendeten Materialien, die Komposition der Metalllegierungen und deren Oberflächen bestimmen neben den biomechanischen Eigenschaften auch die Biokompatibilität der Implantate. In dieser Studie war in der Gruppe der Plattenosteosynthese eine einwandfreie metallurgische Zuordnung nicht möglich. Der potentielle Einfluss des Materials auf die Komplikationsraten wurde anhand der mechanischen Eigenschaften und der Biokompatibilität in Kapitel 4.5 ab Seite 15 diskutiert.

8.4.5. Andere Einflüsse

Es ist vorstellbar, dass sich die Indikationsstellung änderte, so dass es zu einer bevorzugten Anwendung des LIS-Systems kam. Dieser Prozess konnte in der Entwicklung der Osteosynthese bei vielen Implantaten beobachtet werden. Dieser Prozess ist beim LISS in der Phase der multizentrischen Studie vorstellbar, um eine größere Fallzahl und damit validere Aussagen zu erhalten. Weiterhin ist dieser Prozess auch vorstellbar, als die ersten, viel versprechenden Ergebnisse bekannt wurden [192], so dass Frakturen, die auch mit einer intramedullären Osteosynthese hätten versorgt werden können, nun mit dem LISS stabilisiert wurden.

Auch die Erfahrung der Operateure und die Lernkurve bei einem neuen Implantat sind zu bedenken. Die konventionelle Plattenosteosynthese war lange Zeit vor Studienbeginn eine etablierte Methode, während die Einführung des LISS in den Erfassungszeitraum der Studie fiel. Der Einfluss der Lernkurve auf die Ergebnisse bei einer heterogenen Zusammensetzung der Operateure ist von Kukla et al. anhand von 1000 Gammanägeln beschrieben worden [119]. Dabei konnte gezeigt werden, dass sich die intraoperativen Komplikationen jährlich um 50 Prozent und die frühen postoperativen Komplikation sich um 80 Prozent verringerten. Da sich die Reduktion bei dem LISS im steilen, abfallenden Schenkel der Kurve befindet, aber die der Plattenosteosynthese im flachen Anteil, ist für neuere Untersuchungen eine deutlich geringe Komplikationsrate bei der LISS-Osteosynthese zu erwarten.

8.5. Interpretation und Schlussfolgerung

Die Plattenosteosynthese ist ein wesentlicher Bestandteil der Frakturversorgung langer Röhrenknochen. Die Plattenosteosynthese war aber lange Zeit mit Komplikationen, wie Infektion, verzögerter Knochenbruchheilung, Pseudarthrose oder Refrakturen assoziiert. Als mögliche Ursachen dieser Komplikationen wurden die periostale Durchblutung, die Implantatplatzierung und die Auswahl des Implantatmaterials herausgearbeitet.

Das Verstehen dieser Komplikationsursachen wandelte die Plattenosteosynthese:


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Bei den Implantaten wurde aus der DCP die LC-DCP entwickelt, bei der die Fläche des Knochenkontaktes gegenüber der DCP um 50 Prozent reduziert wurde [156]. Erste Studien bestätigten, dass bei der LC-DCP die Blutzufuhr weniger beeinträchtigt wurde [153]. In einer breiten klinischen Anwendung von LC-DCPs aus Titan konnten die postulierten niedrigen Komplikationsraten bestätigt werden, so fanden sich in 0,23% postoperative Infektionen und eine Pseudarthroserate von 0,46% [131].

In der weiteren Entwicklung entstand der PC-Fix. Bei diesem Implantat, das dem Periost nur punktförmig auflag, war die Schädigung der Durchblutung noch geringer. Dieses konnte durch das fast vollständige Fehlen der Zonen nachgewiesen werden, die durch den Umbau des nekrotischen Knochens entstehen, der durch den Implantatdruck entstanden ist [215]. Auch die die Refrakturrate [215] und die Infektionsrate [5] konnte im Vergleich zu extramedullären Implantaten mit größerer Auflagefläche gesenkt werden. Publizierte Infektionsraten und Pseudarthroseraten lagen im Vergleich mit der aktuellen Literatur sehr niedrig [48, 55, 74].

Die Komplikationen der Plattenosteosynthese waren aber auch bedingt durch die direkte Schädigung der Blutversorgung des Knochens durch den operativen Zugang mit großzügiger Freilegung der Fraktur und durch die anatomische Reposition. Aus dieser Überlegung heraus entstanden minimal invasive Operationstechniken und neue Zugangskonzepte. Die Überlegenheit minimal invasiver Zugänge am distalen Femur konnte experimentell hinsichtlich der Durchblutung [17, 51, 52, 115] und der Knochenbruchheilung [17] nachgewiesen und klinisch bestätigt werden [16, 106, 116, 117, 216].

Auch die in überbrückender Technik ausgeführte „biologische“ Osteosynthese, bei der die Fragmente nicht freigelegt werden und auf eine Kompression des Frakturspaltes verzichtet wird [206], zeigte gute Ergebnisse. Mit dieser „biologischen elastischen“ Osteosynthese konnte im Tierexperiment im Vergleich zur anatomischen Reposition eine höhere Steifigkeit der Frakturzone im Verlauf der Heilung nachgewiesen werden [81]. Auch klinisch wurde diese Technik mit guten Ergebnissen bei Mehrfragmentfrakturen [82, 186, 216] und bei einfachen Frakturen [186] angewendet.

Die Entwicklung der winkelstabilen Systeme für die Anwendung an Röhrenknochen brachte entscheidende Änderungen:


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Die vermuteten Vorteile der Winkelstabilität konnten mit dem ersten Modell (PC-Fix) bestätigt werden. Experimentell wurde nachgewiesen, dass die Scherbelastung der Schrauben die größten Haltekräfte ermöglichte [193], dass die periostale Durchblutung praktisch nicht beeinträchtigt wurde [215] und dass die Refrakturrate [215] und die Infektionsrate [5] gesenkt werden konnten. Auch die in den ersten klinischen Anwendungen dokumentierten verzögerten Frakturheilungen und Pseudarthrosen lagen im Vergleich mit der aktuellen Literatur sehr niedrig [48, 55, 74].

Der PC-Fix wurde dann im Hinblick auf die klinische Praktikabilität so modifiziert, dass minimal invasive Anwendungen an den verschiedensten Körperregionen noch einfacher wurden.

Die Erstimplantation des LISS fand 1995 statt. In der bisher größten klinischen Studie berichten Schütz et al. von 116 LISS-Osteosynthesen am distalen Femur, mit 4% revisionspflichtigen Infektionen, 94% primärer Frakturheilung und 4% Materiallockerung [192]. In der Literatur finden sich Materiallockerungen (proximale Schraubenausrisse) in bis zu 10% der Fälle [123], Infektionsraten von 3,7 % [179] und circa 95% primärer Knochenheilung [111, 179], auch ohne Spongiosaplastik [111].

Der Fixateur interne ist, wenn man die Möglichkeiten der Stabilisierung und des minimal invasiven Vorgehens betrachtet, auch nach der eigenen klinischen Erfahrung ein sehr gutes Implantat im metaphysären und diametaphysären Bereich. Zur Zeit gibt es verschiedene Varianten des Fixateur interne: unidirektional winkelstabile Systeme (z.B. LISS), multidirektional winkelstabile Systeme (z.B. TiFix) und eine Kombination aus unidirektional winkelstabilem System und multidirektional konventionellem System (z.B. DCU, Dynamic Compression Unit). In der weiteren klinischen Entwicklung wird sich herausstellen müssen, welches System der Winkelstabilität sich am besten bewähren wird.

Zusammenfassend können bei der Überprüfung der eingangs formulierten Hypothesen mit der vorliegenden Studie folgende Aussagen über das LIS-System getroffen werden:


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25.11.2004