Rezeptionsgeschichte der Episiotomie

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Immer gibt es bei wissenschaftlich tätigen Menschen das Bedürfnis nach dem Ursprung ihres Tuns zu fragen, im Zusammenhang mit dem Dammschnitt also danach, wer die erste Episiotomie geschnitten hat. Dabei wird oft außer Acht gelassen, dass auch die Geschichte eine Geschichte hat und vor allem einen Geschichtsschreiber mit seiner subjektiven Wahrheit. Wer die erste Episiotomie geschnitten hat, ist deshalb auf diesem Wege nicht zu beantworten, wohl aber die Frage nach den Erstbeschreibern und Protagonisten in der routinemäßigen Verbreitung des Schnittes. Dieser Prozess soll hier skizziert werden.

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Wie M. David (David; 1993) schreibt, entwickelte sich die Technik der Episiotomie offenbar im 18. Jahrhundert: „Im Jahre 1742 wurden von Ould die möglichen Vorteile einer perinealen Inzision vom Introitus in Richtung Anus bei Frauen, die eine schwierige Geburt erdulden mußten, erstmals empfohlen (Thacker und Banta; 1983). Nach Lison (Schultze; 1858) waren Inzisionen der Schamspalte „in einigen Gegenden der Champagne volksü b lich“. Übereinstimmend wird jedoch sowohl in der Übersichtsarbeit von Thacker und Ba n ta „Vorteile und Gefahren der Episiotomie: eine interpretierende Untersuchung der en g lischsprachigen Literatur von 1860 bis 1980“ wie auch in zahlreichen Veröffentlichungen deutschsprachiger Autoren vom Anfang dieses Jahrhunderts Michaelis als Inaugurator dieses geburtshilflichen Verfahrens angegeben.(Fasbender; 1964)“.

Michaelis beschreibt in von Siebolds entbindungskundlicher Zeitschrift „Lucina“ 1810 zwei Geburten, bei denen er bei ein und derselben Frau mit Abstand von 10 Jahren einen Dammschnitt vornimmt. Er bezeichnet darin den Dammschnitt „als das sicherste Mittel, das Durchreißen des Dammes zu verhüten und allen damit verbundenen Nachteilen vo r zubeugen, ... in jedem Falle, wo sie eine Geburt nicht ohne Zerreißung des Dammes zu beendigen befürchten müssen.“(Michaelis; 1810) Der Text ist im Anhang abgedruckt, eine genauere Untersuchung einzelner Formulierungen ist in Kapitel 5.2.2 dieser Arbeit nachzulesen. Mit der Veröffentlichung dieser „Geburtsgeschichte“ beginnt die breite und zum Teil heftig geführte Debatte um den Sinn und die Anwendung der Episiotomie. Als erste Bestätigung der von Michaelis vertretenen Meinung kann man den Kommentar des Herausgebers der Zeitschrift „Lucina“, von Siebold, ansehen. Er ist als Fußnote des Artikels nachzulesen und macht zugleich noch einen Vorschlag zur genauen Schnittrichtung: „.. der Schnitt müßte wohl immer an derjenigen Stelle geführt werden, gegen welche der Kopf am wenigsten einwürkte.“(Michaelis; 1810)

Damit ist die Debatte um die Episiotomie in ihren drei bis heute in unterschiedlicher Heftigkeit diskutierten Punkten umrissen: Gestritten wird um die grundsätzliche Notwendigkeit des Dammschutzes, um das Für und Wider der Episiotomie und um die Schnittrichtung.

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Ritgen beschreibt in seinem geburtshilflichen Lehrbuch 1820 zu „besonderen mechan i schen Hülfeleistungen bei Entbindungen“ auch den Dammschnitt. Er entscheidet sich für die seitliche Schnittrichtung und meint, „dass zwei weniger tiefe Schnitte einem einzigen sehr tiefen vorzuziehen seyen.“ (Ritgen; 1820)

1827 erscheint ein weiterer Artikel zum Dammschnitt in von Siebolds inzwischen in „Jou r nal für Geburtshülfe, Frauenzimmer und Kinderkrankheiten“ umbenannter Zeitschrift. Darin befürwortet der an der Charité-Gebäranstalt tätige Dr. L. Fr. Weise in seinem Text: „ Ü ber die Damm-Unterstützung, so wie über das Einschneiden der hinteren Comissur der Geschlechtstheile, behufs der Schützung des Mittelfleisches vor Einrissen“ (Weise, 1827) den von ihm erstmals im Januar 1827 durchgeführten medianen Dammschnitt. Er ist es auch, der die erste Dissertation zu diesem Thema veranlasst. J. A. Leineveber verteidigt 1827 in Berlin seine Dissertation mit dem Titel: „De incisione commissurae genitalium posterioris ad evidandas inter partum perinaei rupturas.“ (Leineveber, 1827) In Weises Text und in der Dissertation Leinevebers finden sich ähnlich wie in Michaelis´ Geburtsgeschichten die Beschreibungen zweier einzelner Geburten unter Anwendung des Schnittes. In beiden Texten dokumentieren sich heftige Worte gegen den früheren Direktor der Charité-Gebäranstalt, General-Chirurgus Mursinna, der 1812 geschrieben hatte: „Welcher Unsinn, zu rathen: den Damm einzuschneiden, damit er nicht eingerissen werde! Das heisst beinahe soviel als: den Mastdarm durchschneiden, damit sich der Koth nicht a n sammeln möge. Ist es möglich, dass Menschen wegen Autor- und Erfindungssucht so gröblich sündigen und solche offenbar schädliche Mittel vorschlagen können, die den Stempel der Verrücktheit tragen, und wahrlich von keinem vernünftigen Manne nachg e ahmt werden können. Indessen erhellt hieraus, wie weit die Wuth der neuen Verbesserer in der Geburtshilfe geht, und dass man wahrlich alles anwenden müsse, um dieser Wuth zu widerstehen, und die Kräfte der Natur wieder in ihre Rechte einzusetzen.“ (Mursinna;1812).

Der Geburtshelfer J .H. Wigand schrieb 1839 beschwichtigend in seinem Buch „Die G e burt des Menschen“, dass er dem Vorschlag Michaelis´ positiv gegenüberstehe und es müsse die Zeit entscheiden, ob „Michaelis recht gesehen, oder ob seine Gegner recht errathen haben.“(Wigand;1839).

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In Fr. von Scanzonis 1852 erschienener geburtshilflicher Operationslehre kann man dann nachlesen, dass er die Episiotomie als „Scarificationen des Scheideneingangs in der Art, dass die grossen Schamlippen, seitlich vom Frenulum, auf 4-5 Linien tief in der Richtung gegen die Tubera ischii eingeschnitten werden...“ praktiziert.(Scanzoni;1852).

Schon 1858 diskutiert die Gesellschaft für Geburtshülfe zu Berlin den Sachverhalt ausführlich. B. Schultze meint in seinem Vortrag „Ueber Erhaltung und Zerreissung des Dammes bei der Geburt“: „Ich verfahre nach der an der Prager, Wiener und Würzburger Klinik gebräuchlichen, von Chiari, Scanzoni...u.a. empfohlenen Methode, und mache... nach jeder Seite eine Incision... in Richtung nach dem Sitzknorren zu... von 5 Linien Lä n ge...“ (Schultze; 1858).

Wenn man bei Schultze lesen kann, dass er die Methode der Prager, Wiener und Würzburger Schule benutzt, dann darf man davon ausgehen, dass die Episiotomie sich als Verfahren längst etabliert hat. Gestritten wurde von nun an hauptsächlich um den Modus des Schnittes. Die Meinungen der Geburtshelfer differierten dabei nicht mehr in der Ansicht über den Schnitt selbst, sondern über den Zeitpunkt des Schneidens (in oder außerhalb der Wehe), die Schnittrichtung (median, mediolateral oder lateral) und die Zahl der Anwendungen (routinemäßige oder restriktive Anwendung).

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Es gab jedoch auch vereinzelt Gegner, so zum Beispiel Credé, der sich 1853 rühmt, „dass er der Versuchung, die Schamöffnung zu incidieren, consequent ausgewichen sei“ (Schultze; 1858).

1884 ist auch er überzeugt und veröffentlicht eine Arbeit „Über die Zweckmäßigkeit der einseitigen seitlichen Incision beim Dammschutzverfahren“ (Credé und Colpe; 1884). Diese große Übersichtsarbeit ist laut Thacker und Banta als Schlüsselbericht zur Befürwortung der Episiotomie anzusehen. (Thacker und Banta, 1983).

„Nach dem Erscheinen der Arbeit von Credé und Colpe war offenbar die Episiotomia lat e ralis bzw. mediolataralis das verbreitetste Verfahren geworden. Es gab vehemente Ve r fechter der beiden Schnittrichtungen, aber kaum stichhaltige Beweise für den Vorteil der einen oder anderen Methode.“ (David; 1993).

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„Anfang des 20. Jahrhunderts wurde dann von prominenten amerikanischen Geburtshe l fern bereits über die routinemäßige Anwendung der Episiotomie diskutiert. Insbesondere die Arbeiten von Pomeroy und DeLee leiteten einen Prozeß des Meinungswandels nicht nur in Bezug auf den Dammschnitt, sondern das ganze ´Management´ der Entbindung ein.“ (Flew; 1944).

Ein Zitat von DeLee aus dem Jahr 1920 belegt den Wandel der Einstellungen: „Es wurde behauptet, daß die Wehen eine normale Körperfunktion darstellen, und viele sind noch immer dieser Meinung. Es ist auch heute noch sowohl für Ärzte als auch für Laien schwierig, die Wehen als anormal, als Krankheit zu bezeichnen, und doch handelt es sich unbestreitbar um einen pathologischen Vorgang. Alles hängt natürlich davon ab, was wir als normal definieren. Wenn eine Frau auf eine Heugabel stürzt und dabei der Stiel in den Damm gerammt wird, so betrachten wir das als pathologisch und anormal, aber wenn ein großes Kind stark gegen den Beckenboden drückt, sagen wir, das ist natürlich und daher normal. Wenn der Kopf eines Babys in einer Tür eingeklemmt wird, zwar nur leicht aber doch stark genug um eine Hirnblutung hervorzurufen, so würden wir das zweifellos als pathologisch betrachten. Wird jedoch der Kopf eines Babys gegen einen angespannten, engen Beckenboden gepreßt und es stirbt an einer Hirnblutung, so nennen wir das no r mal oder zumindest behaupten wir, es handle sich um einen natürlichen, nicht patholog i schen Vorgang. In beiden Fällen ist die Ursache des Schadens pathogen. In dem Beispiel der Heugabel und in dem des Kindes, das in der Tür eingeklemmt ist, gibt es eine Kran k heitsursache, und alles, was pathogen ist, hat auch pathologische Konsequenzen bzw. ist anormal.“ (DeLee; 1920).

„Nach Thacker und Banta korrespondiert die zunehmende Anwendung der Episiotomie (in den USA) mit dieser ansteigenden Zahl der Klinikentbindungen: ´Der Dammschnitt muß im Gesamtkontext der zunehmenden Intervention in das Geburtsgeschehen ges e hen werden und kann sicherlich nicht für sich allein betrachtet werden.´ Mit dem wisse n schaftlichen Fortschritt Anfang des 20. Jahrhunderts (neue Anästhesieverfahren, Beher r schung des Kindbettfiebers, rasche Entwicklung der modernen Chirurgie) verband sich die Möglichkeit, erfolgreicher in den Geburtsvorgang einzugreifen.“ (David; 1993).

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Nun im 21. Jahrhundert stellt sich die Frage nach dem Umgang mit einem so schwierigen Erbe: Auf der einen Seite steht die vielfach angewandte, aber unbewiesene Methode, das von pathologischen Wertemaßstäben geprägte Bild von der Geburt und die paternalistische Einstellung den entbindenden Frauen gegenüber, auf der anderen Seite der Wunsch, wirksam Dammschutz zu betreiben, die allem Anschein nach erfolgreich etablierte Klinikentbindung und die zunehmend kritische und der eigenen Verantwortung für den Körper gerecht werdende Einstellung der Frauen. Um mit diesem Problemkreis umzugehen, zeichnen sich mehrere Handlungsoptionen ab: So sind inzwischen die Episiotomie und der Dammschutz wieder eine Debatte wert, die Kliniken haben ihre Einstellungen den Frauen gegenüber hin zu einer patientinnenorientierten Geburtshilfe gewandelt und in Deutschland gibt es inzwischen die Möglichkeit, in einem Geburtshaus eine von einer Hebamme geleitete und selbstbestimmte Geburt zu erleben. Das alles ist nur möglich, weil die allermeisten Frauen Zugang zu guter, effizienter medizinischer Basisversorgung haben und damit der Blick auch aufs Detail gerichtet werden kann.


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19.10.2006