Auswertung der Dissertationen und Erläuterung der Ergebnisse

Allgemeines zur Arbeit

In der Kategorie „Allgemeines zur Arbeit“ wurden die Fragen nach Titel der Arbeit, Jahr der Veröffentlichung, Ort des Erscheinens, eventuelle Nennung des betreuenden Hochschullehrers, Verwendung von eigenen statistischen Erhebungen sowie äußere Merkmale wie das Vorhandensein eines Literaturverzeichnisses und eines Inhaltsverzeichnisses zusammengefasst. Dieser erste Auswertungspunkt ermöglicht ein Herausarbeiten inhaltlicher Aspekte anhand von formalen und äußerlichen Merkmalen.

Titel der Arbeiten

Die Analyse der Titel orientiert sich am Vorgehen Magdalene Heuvelmanns (Heuvelmann; 1999). Auf Grund der geringen Anzahl von Titeln (n = 39) wurde die Herangehensweise jedoch dahingehend modifiziert, dass auch eine doppelte Nennung der Titel möglich war.

In den folgenden Listen werden alle Titel der einbezogenen Arbeiten in inhaltlich determinierte Kategorien eingeordnet. Dabei wird eine Mehrfachzuordnung bewusst in Kauf genommen, da mehrere Titel zwei oder mehr inhaltlich ebenbürtige Substantive enthalten, bei denen eine Einfacheinordnung eine unüberschaubare Vielzahl von Kategorien zur Folge hätte oder aber eine unzulässige Vereinfachung bedeuten würde.

Kategorie A

inhaltliche Ausrichtung: Prophylaxe der Dammrisse (n = 10)

umfasste Zeitspanne 1888-1949

Über Prophylaxe und Therapie der Damm- und Scheidenrisse

Über Prophylaxis der Dammruptur

Über das moderne Dammschutzverfahren

Der Dammschutz bei der Geburt

Über Dammrisse und Dammschutz

Die heutigen Dammschutzverfahren im Anschluss an die ätiologischen Momente der Dammrisse

Über Damm- und Scheidenrisse, deren Prophylaxe und Therapie

Die mediane Episiotomie, ein Beitrag zur Prophylaxe und Therapie der Dammrisse

Dammschutz und Abhängigkeit der Geburtsverletzungen des Beckenbodens von der Ausführung des Dammschutzes

Kategorie B

inhaltliche Ausrichtung: Dammverletzungen (n = 9)

umfasste Zeitspanne 1887-1969

Untersuchungen über Vorkommen und Häufigkeit von Dammverletzungen unter der G e burt

Unterschiede in der Frequenz der Dammverletzungen bei der Geburt

Der Einfluss der Tragzeitlänge auf das Vorkommen von Dammverletzungen

Das Vorkommen von spontanen Dammverletzungen und Episiotomien bei verschiedenen Anästhesie- und Analgesieverfahren

Über die chirurgische Versorgung geburtshilflicher Dammverletzungen aller Grade in L o kalanästhesie

Häufigkeit, Ursachen und Heilungsergebnisse von Weichteilverletzungen, insbesondere Dammschäden unter der Geburt

Beitrag zur Kenntnis des veralteten totalen Dammrisses

Die Zerreissung des mütterlichen Dammes während der Geburt

Über Dammrisse

Kategorie C

inhaltliche Ausrichtung: Episiotomie allgemein (n = 8)

umfasste Zeitspanne 1911-1968

Die mediane Episiotomie nach Küstner

Die Vorteile und Nachteile der Episiotomie

Dammschutz und Episiotomie

Die Zange, Über den Einfluss auf die Schädigung von Beckenboden und Damm und die Bedeutung der Episiotomie

Die Episiotomie im Spiegel der modernen Fachliteratur

Betrachtungen über die an der Göttinger Uni-Frauenklinik von 1950 bis 58 angewandten Arten von Episiotomien

Die Bedeutung der Episiotomie im Rahmen der geburtshilflichen Prophylaxe für Mutter und Kind

Zur Klinik des Dammschnittes in der heutigen Geburtshilfe

Kategorie D

inhaltliche Ausrichtung: Vergleich Episiotomie und Dammriss (n = 5)

umfasste Zeitspanne 1911-1991

Heilungstendenzen der Episiotomie gegenüber dem Dammriss

Die Prognose des Dammrisses und des Dammschnittes bei der Gebärenden

Dammrisse und Episiotomien

Dammriss und Episiotomie

Prospektive klinische Untersuchungen und Befragungen bei Patientinnen mit und ohne Episiotomie, Scheiden- und Dammrissen

Kategorie E

inhaltliche Ausrichtung: Episiotomie median und/oder lateral (n = 4)

umfasste Zeitspanne 1980-1991

Mediane oder mediolaterale Episiotomie

Mediolaterale oder mediane Episiotomie: ein Vergleich

Vergleich zwischen mediolateraler Episiotomie und kompletter Perineotomie

Vergleich zwischen medianer und mediolateraler Episiotomie

Kategorie F

inhaltliche Ausrichtung: zeitlich nachgeordnete Aspekte des Dammschnittes (n = 3)

umfasste Zeitspanne 1993-1995

Heilungsergebnisse nach Episiotomien

Objektive und subjektive Folgen von Geburten mit und ohne Episiotomie

Gegenüberstellung von langfristigen Komplikationen nach medianen Episiotomien mit Dammriß

Die Einordnung der Titel spiegelt die großen Diskussionslinien wider, stößt aber aufgrund der geringen Anzahl an Titeln leicht an die Grenzen der Interpretierbarkeit.

Im Zeitraum 1888 bis 1949 spielt die Frage nach wirksamer Prophylaxe des Dammrisses mit seinen unter Umständen ungünstigen Folgen für die betroffenen Frauen die weitaus größte Rolle. Dies zeigen die Titel, die in enger zeitlicher Reihenfolge und mit annähernd gleichem Wortlaut dieses Problem untersuchen (Gesamtzahl: 10).

1887 bis 1969 läuft zeitlich fast parallel zu Kategorie A die nähere Untersuchung der Dammverletzungen unter Kategorie B. Inhaltlich ist sie natürlich ebenfalls an die Diskussion der Prophylaxe gekoppelt. Die in dieser Kategorie einsortierten Arbeiten setzen jedoch mit dem Wort „...verletzung“ im Titel andere Prioritäten. Das Hauptaugenmerk liegt auf dem Defekt, nicht auf deren Ausschaltung oder Behandlung (Gesamtzahl: 9).

Der Zeitraum 1911 bis 1968 ist durch die weite Verbreitung und Anwendung der Episiotomie gekennzeichnet. Die Titel in Kategorie C erörtern allgemein die Bedeutung und Anwendung der Episiotomie, sowie den Vergleich der verschiedenen Arten, den Schnitt zu setzen (Gesamtzahl 8).

Die Kategorie D spiegelt einen speziellen Teil der Diskussion um die Episiotomie wider, nämlich die vergleichende Betrachtung von Episiotomie und Dammriss. Dementsprechend sind beide Stichworte im Titel enthalten und zwingend miteinander verknüpft. Der Zeitraum 1913 bis 1991 umfasst etwa denjenigen der Diskussion um die Episiotomie und deren Schnittrichtung allgemein (Gesamtzahl:5)

Die Kategorie E subsumiert Titel mit der Diskussion um die Richtung der Ausführung des Schnittes. Der relativ kleine Zeitraum, den dies betrifft, umfasst 1980 bis 1991 und darin enthalten sind vier Arbeiten (Gesamtzahl 4).

Ein völlig neuer Aspekt in der Auseinandersetzung konnte im Zeitraum von 1993 bis 1995 ausgemacht werden: Die in Kategorie F enthaltenen Titel untersuchen zeitlich nachgeordnete Aspekte der Episiotomie. Stichworte sind „–ergebnisse“, „Folgen“ und „Komplikationen“ (Gesamtzahl:3).

Da die oben genannten Zeiträume ein Konstrukt der Untersuchung sind, in der alle Veröffentlichungsjahre der in die entsprechende Kategorie eingeordneten Arbeiten zusammengefasst sind, ungeachtet der Zwischenräume und ungeachtet der zeitlichen Überschneidung mit den anderen Kategorien, kann diese Auflistung nur einen Hinweis auf allgemeine Entwicklungen liefern. Dennoch bleibt festzuhalten, dass sich im Untersuchungszeitraum ein Wandel der inhaltlichen Orientierung von der Prophylaxe, über die Dammverletzungen, die Episiotomie und den Dammriss sowie die Diskussion um die Schnittrichtung hin zu zeitlich nachgeordneten Aspekten der Episiotomie anhand der Titel nachweisen lässt.

Abbildung 1: Zeitliche Einordnung der gefundenen Titelkategorien

Jahr der Veröffentlichung

Zur Frage nach dem Jahr der Veröffentlichung wurden die in den Arbeiten zur Katalogisierung eingetragenen Daten über den Zeitpunkt der Veröffentlichung herangezogen.

Danach erschienen in den aufgeführten Jahren jeweils Arbeiten zum untersuchten Thema.

1875 -1900

1901 - 1925

1926 - 1950

1951 - 1975

1976 - 2000

1886

1911

1927

1951

1980

1886

1913

1934

1958

1985

1887

1923

1936

1958

1990

1887

1938

1959

1991

1888

1941

1961

1991

1889

1949

1964

1993

1890

1949

1965

1995

1892

1950

1968

1995

1894

1969

1896

1896

Abbildung 2: Jahr der Veröffentlichung

Dabei ist eine auffällige Häufung in den Publikationen in den Jahren 1886 bis 1896 zu bemerken. Der Zeitraum von 1911 bis 1969 ist durch regelmäßiges Erscheinen von Arbeiten zu diesem Themenkreis gekennzeichnet, während sich in den Jahren von 1896 bis 1911 und von 1969 bis 1980 Lücken von fünfzehn und elf Jahren auftun. In den Jahren 1980 bis 1996 wurden insgesamt acht Arbeiten in sehr unregelmäßigen Abständen zueinander veröffentlicht. Das spiegelt ein Wiederaufflammen der Debatte um den Dammschnitt wider und korrespondiert mit der Beobachtung, dass mit der Veröffentlichung des Übersichtsartikels von Thacker und Banta 1983 (Thacker und Banta; 1983) der Dammschnitt erneut ins Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt ist.

Ort der Veröffentlichung

Zur Bearbeitung der Frage nach dem Ort der Veröffentlichung wurden die in den Arbeiten angegebenen Daten genutzt.

Aachen

1995

Berlin

1886

1969

1991

Breslau

1911

Düsseldorf

1934

1936

1990

Erlangen

1896

1980

Frankfurt a.M.

1941

1964

Freiburg

1923

Göttingen

1913

1951

1961

1965

Heidelberg

1968

Jena

1889

1890

1896

Leipzig

1927

1949

1951

Marburg

1958

1958

1959

München

1938

Münster

1949

Strassburg

1894

Tübingen

1892

1985

1991

1993

Würzburg

1886

1887

1887

1888

1995

Demnach ist Würzburg mit fünf Arbeiten am häufigsten genannt. Mit vier Dissertationen beinahe ebenso häufig vertreten sind die Universitäten Tübingen und Göttingen. Stellt man nun den Zusammenhang zwischen Ort der Veröffentlichung und Zeitpunkt der Publikation her, dann fällt auf, dass vier der fünf Würzburger Arbeiten in den Jahren 1886 bis 1889 erschienen sind, während drei der vier Tübinger Arbeiten zwischen 1985 und 1993 publiziert wurden. Demgegenüber erschienen die Göttinger Arbeiten zeitlich weit verteilt (1913 – 1965). Daraus lässt sich schlussfolgern, dass zwischen 1886 und 1889 in Würzburg und zwischen 1985 und 1993 in Tübingen verstärktes Interesse am Thema Dammschnitt bestanden hat.

Betreuender Hochschullehrer

Für die beiden Zeiten der auffälligen Häufung der Arbeiten in Würzburg und Tübingen schien es sinnvoll, die Namen der betreuenden Hochschullehrer aufzulisten.

Die Veröffentlichungen der Jahre 1886 bis 1889 nennen alle das Rektorat von Professor Scanzoni von Lichtenfels an der Universitätsfrauenklinik von Würzburg. Friedrich Wilhelm von Scanzoni wurde 1821 in Prag geboren, wo er auch eine medizinische Ausbildung erhielt und 1848 Privatdozent wurde. 1850 folgte er dem Ruf als Ordinarius nach Würzburg und wurde dort 1887 emeritiert. Scanzoni veröffentlichte 1852 in seinem Lehrbuch (Scanzoni; 1852) ein leidenschaftliches Plädoyer für eine modifizierte Variante der Rittgenschen Methode des Dammschnittes. Er ist einer der Protagonisten der Diskussion um den Dammschnitt und so verwundert die Häufigkeit der Dissertationen zu diesem Thema kaum.

Die in den Jahren 1985 bis 1993 veröffentlichten Arbeiten aus Tübingen sind alle unter dem Direktorat von Professor Hirsch an der Tübinger Universitätsfrauenklinik beendet worden. Auch diese Häufung des Themas verwundert nicht, wenn man in Betracht zieht, dass Hirsch die einzige deutsche Monographie zum Dammschnitt veröffentlicht hat (Hirsch; 1989).

Verwendung von statistischen Erhebungen

Zur Bearbeitung der Frage nach der Verwendung von statistischen Erhebungen wurden die in den Arbeiten von den Autoren gemachten Angaben herangezogen.

Anhand der Auswertung der Frageraster lassen sich drei Phasen der Verwendung von statistischen Material nachweisen:

Zum einen eine Phase ohne eigene statistische Erhebungen bis zum Jahre 1911. Dabei enthalten die bis 1896 veröffentlichten Dissertationen überhaupt kein Zahlenmaterial, in einer Arbeit von 1887 wird auf eine Erhebung von Credé und Colpe hingewiesen. In den Arbeiten von 1896 bis 1911 ist eigenes Zahlenmaterial verwendet und in Bezug zu Credé/ Colpes Daten gesetzt.

Der darauffolgende Zeitraum bis 1968 ist durch einfache statistische Erhebungen unterschiedlichen Umfangs gekennzeichnet. Ab diesem Zeitpunkt werden retrospektive, einfache Statistiken meist über einen Zeitraum von zehn Jahren zusammengestellt. Als Datenquellen dienen die Jahrbücher der Universitätsfrauenkliniken. Die verwendeten Methoden entsprechen in etwa der deskriptiven Statistik. Die letzte Arbeit ohne eigene Statistik erscheint 1941, ab diesem Zeitpunkt enthalten alle Dissertationen eine eigene Datenerhebung. Dabei variieren die Datenmengen beträchtlich. Geburtenzahlen von 3204 bis 25518 lassen sich in den Schriften finden. Diese zuletzt erwähnte Zahl erscheint in einer Arbeit von 1950. Hier wurde erstmals eine Übertragung der Daten auf Lochkarten und eine maschinelle Bearbeitung mit dem Hollerith- Verfahren beschrieben (Friese; 1950).

Der Zeitraum bis zum Ende des Zeitrahmens der Arbeit lässt sich mit der Verwendung vielfältiger statistischer Verfahren charakterisieren. Die Methode der Verschickung von Fragebögen an ehemalige Patientinnen wird erstmals für eine 1980 veröffentlichte Arbeit angewandt und ab da zur gängigen Praxis zumindest für einen Teil der Datenerhebung. Beeindruckend neu ist dabei sowohl die Verschickung als auch die Verwendung von Fragebögen (retrospektive Erhebung nach Entlassung aus Sicht der Patientinnen) (Weigel; 1980). Die Methode der Bildung von Matched - Pairs findet sich erstmals 1985 beschrieben (Bleckmann; 1990). Die Methode der prospektiven vergleichenden Studie ist 1990 erwähnt (Bleckmann; 1990).

Die erste kontrollierte Follow- up- Studie und damit die erste über 3-7 Jahre geführte fallkontrollierte Langzeitnachsorgeuntersuchung mittels telefonischer semistandardisierter Interviews überhaupt veröffentlichte eine Arbeit von 1995 (Pieroth; 1995).

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Vervielfältigung und Verfeinerung der Anwendung statistischer Datenerfassung und Auswertung über den gesamten untersuchten Zeitraum zu beobachten ist.

Abbildung 3: zeitliche Einordnung der Verwendung von Statistik

Literaturverzeichnis

Um eine Aussage über die Literaturverzeichnisse der Arbeiten machen zu können, wurden die Veröffentlichungen hinsichtlich des Vorhandenseins oder Fehlens eines solchen untersucht und in Bezug auf die Anzahl der genannten Titel verglichen.

Dabei kann als auffällig festgehalten werden, dass ab 1911 alle Arbeiten mit einem als solchen gekennzeichneten Literaturverzeichnis ausgestattet sind, in den Jahren davor variiert das in den Text einbezogene Zitieren und ein Anlegen eines gesonderten Verzeichnisses. Der Umfang eines solchen Literaturverzeichnisses schwankt zwischen 11 und 80 genannten Titeln. Im gesamten untersuchten Zeitraum nimmt die Anzahl zitierter Lehrbücher ab, auch die Erwähnung von Dissertationen folgt einer fallenden Tendenz. Die Anzahl zitierter Zeitschriftenartikel nimmt jedoch kontinuierlich zu, wozu auch häufig in dieser Form publizierte Dissertationsergebnisse zählen.

Dieser Wandel ist zwar auffällig, lässt sich aber durch den allgemeinen Wandel in der Wissenschaftslandschaft begründen und bildet demnach kein spezifisches Phänomen medizinischer Doktorarbeiten ab.

Inhaltsverzeichnis

Um eine Aussage zur Anlage eines Inhaltsverzeichnisses zu treffen, wurde die äußere Form der einzelnen Arbeiten herangezogen.

Bis 1949 fand sich in den Arbeiten kein gesondert gekennzeichnetes Inhaltsverzeichnis, ab 1958 jedoch durchgängig. Dieser Sachverhalt zeigt die generelle Formentwicklung in den Dissertationen im deutschsprachigen Raum.

Aussage zur Geschichte der Episiotomie

Bis 1913 findet sich keine Aussage zur Geschichte des Eingriffs. Insgesamt gehen 14 aller untersuchten Arbeiten auf die Frage nach der Geschichte der Episiotomie ein. Dabei lassen sich drei der Häufigkeit nach geordnete Bezugnahmen unterscheiden: Zwölf dieser Arbeiten beziehen sich hauptsächlich oder ausschließlich auf Michaelis als dem „ersten Schneidenden“, vier Arbeiten nehmen zusätzlich auf Ould Bezug und eine einzige gibt eine auf den amerikanischen Kontinent zentrierte Entwicklungsgeschichte an. Die Bezugnahmen auf Michaelis unterscheiden sich kaum voneinander. Eine erste solche Bezugnahme liest sich wie folgt: „Die blutige Erweiterung nach dem Scheideneingang ist nach Mekerttschiantz ein alter Eingriff. Zuerst ritzten Hebammen mit ihren Fingernägeln die zu enge Schamspalte; dann machte man kleine Einschnitte mit schneidenden Instrumenten. Dies soll in der Champagne in einzelnen Gegenden ganz gebräuchlich gewesen sein.“ und: „ Michaelis war der erste, welcher 1790 ´mit dem Pottschen Bistouri in der Raphe von vorn einen Schnitt in der Länge von einem Zoll´ machte.“ (Klages; 1913).

Um die Ähnlichkeit der Texte zu zeigen, hier noch ein weiteres Zitat: „Nach Mekerttsch i antz ist die seitliche Inzision schon sehr alt. Zuerst ritzten Hebammen mit ihren Fingern ä geln die zu enge Schamspalte, dann machte man kleine Einschnitte mit schneidenden Instrumenten. In neuerer Zeit wandte man sich von diesen Scarificationen ab und der er s te, der einen regelrechten Schnitt machte, war Michaelis 1799.“ (Beermann; 1923).

Eine Arbeit geht im geschichtlichen Abriss weit zurück und liefert einige sehr interessante Hinweise auf weitere „handelnde Personen“: „Bernhard von Gordon, der am Ende des 13. Jhdts. wirkte, rät in seinem Buch ´Lilium medicinae´, bei narbigen Verengungen im Port i obereich und im Ausgang des Geburtskanals Einschnitte im Sinne von Episiotomien zu machen.“

„1550 schlug Ambroise Pare vor, die Dammrisse sich nicht sich selbst zu überlassen, sondern durch deren Naht anatomisch günstige Verhältnisse wieder herzustellen und damit die Heilung der Geburtsverletzungen zu verbessern und zu beschleunigen.“ Auch hier wieder der bekannte Hinweis auf Michaelis als Abschluss: „1799 hat Michaelis die erste Episiotomie im modernen Sinne ausgeführt.“ (Reinhard; 1961).

Die Bezüge auf Ould sind zahlenmäßig seltener und zum Teil mit dem Hinweis auf Michaelis kombiniert: „Die erste Episiotomie soll Sir Felding Ould (1710-1789), der zw i schen 1759 und 1766 Master in dem von Bartholomew Moss gegründeten Dublin-Lyiong-In Hospital war, geschnitten haben. Die erste mediane Episiotomie wurde 1799 von M i chaelis angelegt. Im Jahre 1810 empfahl er den Scheiden- Dammschnitt als prophylakt i sche Operation zur Verhütung von größeren Dammrissen.“ In dieser Arbeit wird außerdem noch auf Scanzoni und seine erste Form der lateralen Episiotomie hingewiesen:

„Seit dieser Zeit ist der Wert einer operativen Erweiterung des Scheideneinganges für Mutter und Kind kaum angezweifelt worden.“(Frenzel; 1991).

Eine weitere Variante der geschichtlichen Einordnung ist die amerikazentrierte Sichtweise. Sie findet sich in einer 1993 veröffentlichten Arbeit: „Zum ersten Mal wurde die Episi o tomie im 18. Jahrhundert erwähnt. Beim Einblick in den historischen Werdegang der Ep i siotomie zeigen sich einige interessante Aspekte. Sir Fielding Ould war 1742 der erste Geburtshelfer, der eine Episiotomie ausführte.

In der frühen Geschichte der amerikanischen Gynäkologie wurde dieser geburtshilfliche Eingriff selten beschrieben.1817 behauptete Samuel Bard, der erste Autor eines amer i kanischen Buches über Gynäkologie, daß Stiche im Bereich des Perineums mehr sch a den als Vorteile bringen. 1851 wurde in den USA von Taliaferro die erste Episiotomie g e schnitten, aber auch weiterhin wurde sie nicht generell empfohlen.

Ein 1890 veröffentlichtes Buch von Lusk erwähnt diesen geburtshilflich ausgeführten Ei n griff überhaupt nicht. Bei Verletzungen des Perineums während der Geburt sah Lusk als wirkungsvollsten Schritt zur Heilung das Zusammenbinden der Beine der Patientin an.

Einen Wendepunkt zu Gunsten der Episiotomie stellte wohl der Wechsel von der Hau s geburt zur Krankenhausgeburt dar. 1892 schrieben Küstner, 1895 Stahl und 1896 von Ott Berichte über die Vorteile der Episiotomie für Mutter und Kind. 1918 und 1930 hoben P o meroy und Gillis die Vorzüge der medianen Episiotomie hervor, wobei aus einer Unters u chung an 500 Patientinnen mit medianer Episiotomie bei nur vier komplette perineale Risse resultierten. Danach war die Akzeptanz der medianen Episiotomie anfangs noch gering, weil bekannte Gynäkologen zu dieser Zeit die mediolaterale Episiotomie befürwo r teten.

Erst in den späten vierziger Jahren kam die mediane Episiotomie durch Eastman und 1948 und Kaltenreider und Dixon 1948 zu häufigerer Anwendung.“ (Steckenbiller; 1993).

Allgemeine Aspekte der Episiotomie

Dieser Punkt des Fragerasters erfasst die in den Arbeiten gemachten Aussagen zur Indikation, zu den Argumenten für einen Schnitt, zu den Argumenten gegen einen Schnitt sowie zum günstigsten Zeitpunkt des Eingriffs.

Indikationen

Das Wort Indikation stammt aus dem Lateinischen und leitet sich vom Verb anzeigen ab. Gemeint ist also eine sogenannte Heilanzeige, der Grund zur Verordnung eines bestimmten diagnostischen oder therapeutischen Verfahrens in einem definierten Krankheitsfall, der seine Anwendung hinreichend rechtfertigt. Es werden absolute und relative Indikationen unterschieden. Im Falle einer absoluten Indikation besteht ein zwingender Grund, im Falle der relativen eine bedingte Gefährdung des Patienten (Pschyrembel; 1990). Da es im Falle der Episiotomie darum geht, einen Krankheitsfall zu vermeiden, sozusagen prophylaktisch tätig zu werden, muss diese Definition der Indikation erweitert werden. Eine weitere Eigenheit ist der kontrovers diskutierte und nicht hinreichend geklärte Nutzen der Episiotomie. Nur so wird die Vielfalt der Indikationen verständlich. Eine Einteilung der Indikationen in absolute und relative ließ sich in den Arbeiten nicht finden. Wichtig in Anbetracht der Analyse der zahlreichen Indikationen scheint die Anmerkung, dass es für diesen Eingriff keine Definition von Kontraindikationen gibt.

In 25 der untersuchten Arbeiten wird zur Frage nach der Indikation einer Episiotomie eine Aussage gemacht. In den Arbeiten, die zu den Indikationen Stellung nehmen, lässt sich eine Entwicklung von der alleinigen Indikation „Missverhältnis“, über sehr zahlreiche und verschiedenartige Indikationen hin zur allein kindlichen Indikation feststellen. Eine Arbeit aus dem Jahre 1993 will in dem folgenden Zitat eine aktuelle Einschätzung geben, liefert aber auch einen zutreffenden Überblick über den gesamten untersuchten Zeitraum: „Man kann von zwei Hauptmeinungen ausgehen: Die eine Gruppe plädiert für einen großzüg i gen Gebrauch der Episiotomie überhaupt, die andere Gruppe vertritt die Auffassung, den chirurgischen Eingriff nur bei kindlicher Indikation durchzuführen“ (Steckenbiller; 1993).

Die Indikation „Missverhältnis“ findet sich im Zeitraum zwischen 1886 und 1927 sieben Mal. Als „Missverhältnis“ oder auch „absolutes Missverhältnis“ wird dabei ein ungünstiges Verhältnis zwischen dem Ausmaß des Kindes und den Geburtswegen beschrieben. Dabei wird nicht zwischen knöchernen Anteilen und den Weichteilen des Geburtsweges unterschieden. Das Problem „Missverhältnis“ taucht in den späteren Arbeiten unter diesem Begriff nicht mehr auf.

Die Prophylaxe des Dammrisses als Indikation wird 1892 zum ersten Mal explizit genannt, nämlich: „wenn ein Riß bis ins Rektum droht“ (Obermüller; 1892). Sie wird in ähnlicher Formulierung in der folgenden Zeit oft als Indikation genannt. Zum Beispiel: „die G e wißheit, daß die Geburt ohne Verletzung des Dammes nicht abläuft“ (Anders; 1911). Im gesamten Untersuchungszeitraum ist sie 11 Mal nachzulesen. Dabei ist diese Formulierung als sehr unscharf anzusehen, denn die genauere Beschreibung, wann ein Riss bis ins Rektum droht oder wie man zu der Gewissheit kommt, dass eine Geburt nicht ohne eine Verletzung des Dammes abläuft, fehlt.

Die Indikation „Prophylaxe des Descensus“ findet sich einmal in einer Arbeit aus dem Jahr 1991. Demnach soll eine Episiotomie den Beckenboden vor Zerreißung und Überdehnung schützen und damit der späteren Insuffizienz und dem Descensus vorbeugen (Frenzel; 1991). Diese Indikation taucht nur einmal in den Arbeiten auf, nimmt jedoch bei den Argumenten für eine Episiotomie breiten Raum ein.

Weitere Indikationen sind:Degeneration des Dammgewebes, notwendige Geburtsbeschleunigung, krankhafte Veränderungen des Genitales, ungünstige Einstellungen des kindlichen Kopfes, „durch breite Condylome brüchiger Damm“ (Obermüller; 1892), schwere Zangengeburten, eventuell bei nachfolgendem Kopf, gewünschte Verkürzung der Austreibungsperiode, „wo eine Stützung des Dammes unzureichend erscheint“ (Wild; 1958), ein großer Kopf, eine regelwidrige Einstellung desselben, ein ungünstig geformter Schambogen, besondere Höhe oder Rigidität des Dammes, enge und infantile Scheiden, ältere Erstgebärende, starke Varizenbildung, narbige Veränderungen, Gonorrhö, operative Entbindungen Erstgebärender und der Schutz der Frucht vor Schäden.

Und schließlich, um diese Fülle von Indikationen noch zu ergänzen, erklärt eine Arbeit von 1941: Die Indikation„richtet sich nach dem jeweiligen Fall und muß wohl im einzelnen dem Geburtshelfer überlassen bleiben.“ (Wildermuth; 1941).

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es eine Fülle von Indikationen für die Episiotomie gibt. Eine mögliche Erklärung dafür wäre der in dem folgenden Zitat hergestellte Zusammenhang: „Da sie technisch einfach auszuführen ist und für Mutter und Kind eine Reihe von Vorteilen mit sich bringt, gehört sie zum Rüstzeug eines jeden praktischen Ar z tes.“ (Hopfner; 1968). Trotz der Vielzahl der in den Arbeiten argumentativ vertretenen Indikationen bleiben diese recht unscharf.

Abbildung 4: zeitliche Einordnung der in den Arbeiten genannten Indikationen

Argumente für das Schneiden einer Episiotomie

In diesem Unterpunkt werden alle in den Arbeiten genannten Argumente für das Schneiden einer Episiotomie zusammengetragen. Beim Vergleich der Punkte Argumente für das Schneiden und Argumente gegen das Schneiden fällt auf, dass grundsätzlich zahlenmäßig mehr Argumente für das Schneiden aufgeführt werden.

Argumente für die Episiotomie werden in 25 Dissertationen geliefert. Die in den Arbeiten vorgetragenen Argumente werden in Themenkreisen zusammengestellt, um so einen Überblick zu erhalten. Es werden fünf Themenkreise unterschieden:

Schnittwunden heilen besser,
Dammrupturen sind seltener,
Beschleunigung der Geburt,
besserer Funktionserhalt der Geburtswege und
neben- und nachgeordnete Argumente.

Schnittwunden heilen besser als Risse

Dieses Argument ist mit 13 Nennungen die am häufigsten vorgetragene Begründung für die Episiotomie in den untersuchten Arbeiten. Im Unterpunkt 1 werden jedoch auch alle in Zusammenhang mit der Wundheilung und Nahtversorgung genannten Argumente einbezogen, da sie sich auf die Heilung insgesamt beziehen. Die Argumente betreffs der besseren Wundheilung sind gleichmäßig über den untersuchten Zeitraum verteilt, es gibt weder Häufungen noch Lücken in der Ansammlung auf der Zeitachse.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Zitat

Autor

Läsion an einen möglichst günstigen Ort verlegen, eine bestimmte Ausdehnung geben , Incisionen heilen schneller

Brecht; 1886

„Schnittwunden bessere Chancen zur Heilung“, Schnittwunden sind zu begrenzen

Gutmann; 1886

„Erzielung einer glatten Wunde dem unregelmäßigen Risse entschieden vorzuziehen sei.“

Parascos; 1887

„daß schließlich eine künstlich angebrachte Schnittwunde unter richtiger Behandlung doch viel schne l ler und leichter heilt“

Smolinski; 1888

„... weil bei einem glatten Schnitt mit scharfen Rändern die Heilungsaussichten viel besser seien als bei einer unregelmäßigen Rißwunde.“

Willinger; 1889

„Läsion an einen möglichst günstigen Ort zu verlegen“ und „bestimmte Ausdehnung zu geben“ undglatte Ränder heilen schneller

Maas; 1890

„Aussicht auf primäre reaktionslose Heilung der Incisionswunde ist günstiger als bei Ruptur“ und „als Quelle für puerpale Infektionen ist die Wunde irrelevant“ und etwaige Druckgangrän der Scheide wird verhütet

Obermüller; 1892

„die unvermeidliche Läsion an eine möglichst günstige Stelle zu verlegen und auf das kleinste Maß zu beschränken.“

Hensler; 1894

Schnitt läßt sich leicht und gut wiedervereinigen

Ditten; 1896

Incision an den günstigsten Ort verlegen, glatte Wundränder, leichte Vereinigung, schnellere Heilung

Linberger; 1896

„bessere Heilungsresultate“

Anders; 1911

Schnittwunde größere Heilungschancen und Größe der selbstgesetzten Verletzung liegt in der Hand des Operateurs und Aussichten auf reaktionslose primäre Heilung bei Incisionen sehr viel günstiger

Klages; 1913

heilt besser, ist besser zu Nähen, weniger Folgeschäden, „1.) die Episiotomie bietet mit ihren glatten, scharf geschnittenen Rändern nach allgemeine chirurgischen Grundsätzen bessere Heilungsaussichten als der gequetschte unregelmäßige Dammriß., 2.) die anatomisch-topographische Orientierung bei der Versorgung der Wunde ist bei einem Schnitt leichter als bei einem Riß., 3.) das Nähen eines Schnittes ist unvergleichlich viel leichter als das eines Risses.“

Hennemann; 1936

Die Technik der Naht ist bedeutend leichter, da die Wundränder scharf geschnitten, glatt und symmetrisch sind und das Wundtrauma unbedeutend ist.

- die Orientierung der anatomisch-topographischen Verhältnisse ist bei der Wundversorgung leichter, - Die Wundränder liegen völlig auseinander und bei der schichtweisen anatomischen Naht kommt es zu keiner Blutansammlung am Wundboden, - Der glatte Wundverschluss erschwert des Eindringen von Bakterien.

Wildermuth; 1941

Wundverhältnisse klarer, - Erleichterung beim Nähen, - bessere Wundversorgung möglich

Illgner; 1949

günstigere Nahtvereinigung infolge der besseren Übersicht und der glatten Wundverhältnisse und Heilungsaussichten günstiger als bei den spontan entstehenden Beckenbodenverletzungen

Schraeder; 1949

Länge, Richtung und Tiefe einigermaßen sicher vorhehrbestimmbar, scharfrandiger Schnitt ist besser zu versorgen, Heilungstendenz besser als bei Riss

Reinhard; 1961

bessere Naht von geschnittenen als gerissenen Wunden

Frenzel; 1991

Dammrisse sind seltener

Das in den Arbeiten weniger oft genannte Argument, dass Dammrisse seltener sind, bildet einen weiteren Themenkreis der Argumente für den Schnitt. Diese Behauptung findet sich ebenfalls über den gesamten untersuchten Zeitraum hinweg.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Zitat

Autor

„Hauptmittel um den Damm vor dem Einreißen zu schützen“

Jacobson; 1887

Dammrupturen seltener und Totalrupturen werden ganz verhindert

Obermüller; 1892

Weiterreißen in die tiefen Dammpartien tritt fast nie ein und komplette Spontanrupturen des Dammes seltener und Totalrupturen werden ganz verhindert

Klages; 1913

„die Episiotomie verhütet das Einreißen der Beckenbodenmuskulatur“

Hennemann; 1936

Vorbeugung gegen Einrisse der tiefen Beckenbodenmuskulatur

Wildermuth; 1941

Verhinderung von Zerreißungen der Beckenbodenmuskulatur

Weigel; 1980

Vermeidung eines Dammrisses

Bleckmann; 1985

sowie Vermeidung von Rissen

Faehling-Haug; 1991

Beschleunigung der Geburt

Ein weiteres Argument für das Schneiden einer Episiotomie ist das Argument der Beschleunigung der Geburt und Vereinfachung entbindender Operationen sowie der sich daraus ergebenden Schonung des Kindes. Diese Hinweise tauchen 1892 erstmals in der Argumentation auf, finden sich im Zeitraum bis 1941 dreimal, ab 1980 jedoch allein viermal. Das kann als Hinweis auf die Verschiebung des Augenmerks hin zur Frage nach der Belastung des Kindes unter der Geburt in neuerer Zeit gedeutet werden.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Zitat

Autor

Abkürzung des Geburtsverlaufs

Obermüller; 1892

„die Episiotomie beschleunigt die Geburt, wo die Widerstände durch Weichteile erfolgen, so daß schä d liche Folgen für Mutter und Kind, wie Quetschungen der Weichteile mit Nekrose und Fistelbildung, intracraniele Blutungen, Cephalhämatome, Asphyxie usw. vermieden werden.“ und „Die entbindenden Operationen (Zange, Manualhilfe bei Beckenendlagen usw.) werden durch die Episiotomie kolossal erleichtert und beschleunigt.“

Hennemann; 1936

Schnellere Geburtsbeendigung im Interesse von Mutter und Kind und Zangenentbindungen und Geburten mit Manualhilfe werden durch die Episiotomie erleichtert und beschleunigt

Wildermuth; 1941

Verkürzung der Austreibungsperiode und damit verbunden Reduzierung der Hypoxie des Neugeborenen

Weigel; 1980

Verkürzung der Austreibungsperiode

Bleckmann; 1985

Verkürzung der Austreibungsperiode bei hypoxiesuspekten Herzfrequenzmustern und Verminderung des Druckes auf den kindlichen Kopf

Frenzel; 1991

Verkürzung der Austreibungsperiode und Schonung des kindlichen Kopfes

Faehling-Haug; 1991

Besserer Funktionserhalt der Geburtswege

Noch ein weiteres Argument für den Schnitt ist die in den Arbeiten geäußerte Behauptung, dass durch die Episiotomie ein besserer Funktionserhalt der Geburtswege gewährleistet ist. Dieses Argument findet sich im gesamten untersuchten Zeitraum.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Zitat

Autor

keine Schädigung des Vulvaverschlusses

Obermüller;1892

keine erwähnenswerte Schädigung des Vulvaverschlusses

Klages; 1913

bei subcutanen Rissen bietet sie gute Wiederherstellungsmöglichkeiten der verletzten Gewebe und beugt somit einem späteren Prolaps vor

Hennemann; 1936

kein Ödem, keine Quetschung und Zerreissung des Gewebes (Prolaps- Prophylaxe!)

Wildermuth; 1941

Vermeidung von Scheidenhämatomen und recto-vaginalen Fisteln (als Folge von Quetschung der Weichteile mit Nekrose)

Wildermuth; 1941

bessere Funktionstüchtigkeit

Illgner; 1949

der Überdehnung der Beckenbodenmuskulatur und ihrer Verletzung vorzubeugen

Schraeder; 1949

um Prolapsbeschwerden vorzubeugen und Prophylaxe von Urininkontinenz und Cystocelenbildung

Reinhard; 1961

damit Prophylaxe von Senkungszuständen

Weigel; 1980

Vorbeugen eines späteren Descensus

Bleckmann; 1985

Vermeidung einer zu starken Dehnung der Beckenbodenmuskulatur

Faehling-Haug; 1991

Neben- und untergeordnete Argumente

Schließlich wurden in einem fünften Themenkreis alle in den Arbeiten genannten Argumente zusammengetragen, die neben- und nachgeordnete Hinweise verschiedener Art liefern, aber keinem eigenständigen Themenkreis angehören. Dazu zählen Hinweise auf allgemeine Gepflogenheiten ebenso wie Argumente, die auch in den Katalog der Argumente gegen die Episiotomie aufgenommen werden könnten.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Zitat

Autor

„heutzutage beinahe überall angewandt“ und „an und für sich sehr schmerzlos“ und „die Blutung stets sehr unbeträchtlich“

Smolinski; 1888

„Zudem ist der Dammschnitt während einer Wehe fast schmerzlos auszuführen“

Wildermuth; 1941

Abbildung 5: zeitliche Einordnung der Argumente für das Schneiden einer Episiotomie

Argumente gegen einen Schnitt

In diesem Unterpunkt wurden alle in den Arbeiten genannten Argumente gegen das Schneiden einer Episiotomie zusammengetragen. Beim Vergleich der Argumente für und der Argumente gegen das Schneiden fällt auf, dass grundsätzlich weniger Punkte gegen die Episiotomie aufgeführt werden.

In 25 Arbeiten finden sich Argumente gegen das Schneiden einer Episiotomie. Generell spielen die Argumente gegen eine Episiotomie eine weitaus geringere Rolle als die für einen Schnitt. Das mag mit der allgemeinen Akzeptanz des Eingriffs zu tun haben. Berücksichtigt man aber den Umstand, dass in einer überzeugenden Argumentation auch die Zweifel genügend Raum einnehmen sollten, um schließlich weitgehend ausgeräumt zu werden, so verwundert die geringe Zahl an Argumenten gegen die Episiotomie in den Arbeiten sehr.

Den weitaus größten Anteil der Argumente gegen eine Episiotomie machen die ohne eine genauere Spezifizierung vorgetragenen Zweifel aus.

Die in den Arbeiten vorgetragenen Argumente werden auch hier in Themenkreisen zusammengefasst, um einen Überblick zu erhalten:

Verlängerung des Wochenbettes und mögliche Infektion,
keine Verhütung des Dammrisses und Weiterreißen des Dammes trotz Episiotomie,
schlechterer Funktionserhalt der Geburtswege,
generelle Zweifel,
Schmerzhaftigkeit des Eingriffs.

Die generellen Zweifel überwiegen alle anderen Argumente der Zahl nach mit 10 Nennungen.

Zahlenmäßig häufig vertretene Standpunkte sind die Gefahr des Weiterreißens mit 7 und die vermutete Verlängerung des Wochenbettes nebst Gefahr von Infektionen mit 5 Nennungen. Kaum ins Gewicht fallen Argumente, die einen schlechteren Funktionserhalt der Geburtswege befürchten mit nur drei Nennungen und die angenommene Schmerzhaftigkeit des Eingriffs mit einer Nennung. Schaut man sich im Abschnitt „Argumente für die Episiotomie“ die fünf Themenkreise im Vergleich zu den eben genannten genauer an, fällt auf, dass alle schon genannten Argumente ihr jeweiliges Contraargument geliefert bekommen.

Die zusammengetragenen Argumente lesen sich wie folgt:

Verlängerung des Wochenbettes und Gefahr von Infektionen

Zitat

Autor

„in Bezug auf Infektionsgefahr Schnitt und Riß gleich irrelevant“ und „bei antiseptischem Verfahren auch ein incompletter Dammriß ebensogut heilt wie eine Incisionswunde“

Obermüller; 1892

„Die Incision gibt Veranlassung zu lokalen Geschwüren und damit zur Verlängerung des Wochenbettes. Die Wunde kann zum Infektionsherd werden.“

Anders; 1911

Verlängerung des Wochenbettes und Wunde als Infektionsherd („fallen fast ausschließlich mit dem Fortschritt der Operationstechnik und der Antisepsis weg“)

Kun; 1927

Keine Verhütung des Dammrisses und Weiterreißen des Dammes trotz Episiotomie

Zitat

Autor

Weiterreißen des Dammes und „eigentlich nur ein Surrogat eines Risses“

Smolinski; 1888

nach Episiotomie erst recht Dammrisse

Linberger; 1896

Die Incision verhindert nicht absolut sicher einen Dammriß.

Anders; 1911

„verhütet eine Episiotomie nicht den Dammriß sondern begünstigt ihn geradezu“ und „daß sobald die Integrität der Schamspalte verletzt sei, man auf natürliche Ausdehnung der Teile nicht weiter rechnen könnte.“

Klages; 1913

Weiterreißen

Beermann; 1923

Inzision verhütet nicht sicher einen Dammriss

Kun; 1927

Schlechterer Funktionserhalt der Geburtswege

Zitat

Autor

bei „kunstgerechter Vereinigung“ des Dammrisses ebenso Vulvaverschluß

Obermüller; 1892

Nach der Heilung der Episiotomie bleibt eine gewisse Beeinträchtigung des Vulva-Schlusses bestehen

Anders; 1911

schlechtes Zusammenheilen der Naht nach Episiotomie kann Senkungen verursachen

Kun; 1927

Generelle Zweifel

Zitat

Autor

„nicht leicht, sich ein Urteil zu bilden, ob man nicht zu einem nicht zu vermeidenden Dammrisse zwei Wunden künstlich hinzufügt“

Brecht; 1886

„daß man niemals wissen könne, um wievieles eingeschnitten werden müsse“ und „daß manche ältere Geburtshelfer bezweifelten, daß Schnittwunden besser heilten...“

Gutmann; 1886

„Dämme, die man durch Incisionen gerettet zu haben glaubte, auch ohne diese nicht gerissen wären“ und „daß man auch nicht zu ermessen vermöge, in welchen Fällen der Damm Neigung zum Einreißen habe“

Jacobson; 1887

Zeitpunkt und Tiefe schwer zu bestimmen und „nicht anerkannt, daß die blutige Erweiterung der Schamspalte vor den Dammrissen den Vorzug verdiene.“

Parascos; 1887

zur Abkürzung des Geburtsverlaufs Löhlein`sche Expression geeigneter als Episiotomie

Obermüller; 1892

Schnitte müssen auch wieder genäht werden

Ditten; 1896

„ein zweifelhaftes Verdienst, welches man sich erwürbe, wenn man einer Gebärenden eine Dammwunde beibrächte, wo eine solche nicht sicher spontan entstanden wäre.“

Klages; 1913

in den letzten Jahren von den betroffenen Frauen zunehmend kritisch gesehen

Frenzel; 1991

„Dabei kann der Nutzen eines routinemäßigen Einsatzes der Episiotomie, hinsichtlich der Vermeidung von Dammrissen III°, Wundheilungsstörungen, Schmerzen und Descensus, bislang in keiner Studie hinreichend erwiesen werden“

Bernard; 1995

Schmerzhaftigkeit

Zitat

Autor

„Die Operation ist schmerzhaft“

Anders; 1911

Abbildung 6: zeitliche Einordnung der Argumente gegen das Schneiden einer Episiotomie

Suche nach dem günstigsten Zeitpunkt für den Schnitt

Die Frage nach dem günstigsten Zeitpunkt des Schnittes verlangt nach einem Bezugspunkt. Als Bezugspunkte bieten sich die Austreibungsperiode und die Wehe an. In Bezug auf die Austreibungsperiode wurde die Frage des Zeitpunktes selten diskutiert, in Bezug auf die Wehe gab es bei den alten Geburtshelfern einen heftigen Streit. Die Kontrahenten stritten sich, ob es günstiger sei, vor, während oder nach der „Akme“ einer Wehe den Schnitt zu setzen. „Akme“ meint dabei die Spitze, den Gipfel oder auch die Vollendung und entstammt der griechischen Sprache (Duden; 1990). Zwei von 39 Arbeiten erwähnen nur den Streit, zehn positionieren sich selbst und die restlichen nehmen auf die Frage keinen Bezug. Nach 1941 taucht die Debatte nicht mehr auf.

Sieben Arbeiten vertreten den Standpunkt, dass am besten während oder in der Wehe geschnitten wird (Parascos; 1887); (Willinger; 1889); (Maas; 1890); (Obermüller; 1892); (Ditten; 1896); (Kun; 1927); (Wildermuth; 1941). Drei meinen im Nachlassen der Wehe bzw. nach der Akme der Wehe sei günstiger zu schneiden (Brecht; 1886); (Hensler;1894); (Linberger; 1896).

Diskussion der Schnittrichtung

Dieser Punkt des Fragerasters erfasst alle zur Schnittrichtung gemachten Argumente in den Dissertationen. Nach Schnittrichtung werden die mediale, mediolaterale und die laterale Episiotomie unterschieden.

Die Richtungsangaben „median“ und „medial“ werden synonym verwendet. Dabei bede u tet medial: „nach der Körpermitte zu gelegen“ und median: „in der Mitte befindlich, in der Mittellinie des Körpers od. Organs gelegen“ (Duden; 1990). Diese feine Unterscheidung treffen die untersuchten Arbeiten nicht und deshalb wird darauf auch im Weiteren verzic h tet.

Erläuterung der Begriffe

Um die Begriffe kurz zu erläutern, hier eine Beschreibung der einzelnen Schnitte, wie Hirsch sie in seinem Standardwerk zur Episiotomie voranstellt:

Abbildung 7: Anatomie der Dammregion

Mediane Episiotomie:

„Die mediane Episiotomie beginnt an der hinteren Kommissur und spaltet den Damm in der Mitte des Centrum tendineum in der bindegeweblichen Raphe, an der beidseits der paarige M. bulbospongiosus und der M. transversus perinei superficialis ansetzen. Auch die von beiden Seiten kommenden Gefäß- und Nervenäste des Dammes überqueren die Mittellinie nicht. Die mediane Episiotomie ist somit die anatomisch günstigste Schnittführung, und es ist verständlich, daß danach die Wundheilung und die Spätergebnisse am besten sind.“ (Hirsch, 1989).

Abbildung 8: Schnittrichtung mediale und mediolaterale Episiotomie

Mediolaterale Episiotomie:

„Sie beginnt in der Mitte der hinteren Kommissur wie die mediane Episiotomie und richtet sich in gerader Linie in einem Winkel von knapp 45 Grad nach lateral. Dabei werden der M. bulbospongiosus und der M. transversus perinei superficialis durchtrennt und der M. levator ani oft angeschnitten. Ausgedehnte mediolaterale Episiotomien reichen bis in die Fossa ischiorectalis, die mit Fettgewebe ausgefüllt ist. Fettgewebe ist für Wundkomplikationen am empfindlichsten. Außerdem werden bei der mediolateralen Episiotomie die von der Seite kommenden Gefäße und Nerven des Dammes durchschnitten.“ (Hirsch, 1989).

Laterale Episiotomie:

„Im Gegensatz zu den beiden anderen Schnittführungen setzt die laterale Epsiotomie nicht an der Kommissur an, sondern lateral davon, also etwa rechts bei 7-8 Uhr oder links bei 4-5 Uhr. Sie wird in Richtung des Tuber ischiadicum geschnitten und durchtrennt den M. bulbospongiosus, den M. transversus perinei superficialis, den M. levator ani und die oberflächlichen Äste der Vasa pudend interna; sie kann die Bartholin-Drüse und evtl. auch deren Ausführungsgang verletzen.“ (Hirsch; 1989).

Die Argumente

Wie in den vorangegangenen Kapiteln wurde versucht, die einzelnen und sehr zahlreichen Argumente zum besseren Verständnis zu gliedern. Dabei werden zum einen die Richtungsangaben, zum anderen die logischen Unterpunkte Vorteile und Nachteile als Koordinaten verwendet. Daraus ergeben sich die folgenden sechs Unterpunkte:

Vorteile der medianen Episiotomie
Nachteile der medianen Episiotomie
Vorteile der mediolateralen Episiotomie
Nachteile der mediolateralen Episiotomie
Vorteile der lateralen Episiotomie
Nachteile der lateralen Episiotomie.

Als zwei Sonderpunkte schließen sich an:

7. indifferente Argumente und

8. Schuchardt-Schnitt

Bis 1913 werden Details der Schnittführung nicht diskutiert, dann bis 1927 kurz und vor allem im historischen Kontext, hatte doch Michaelis 1810 eine Form von medianer Episiotomie durchgeführt und seine Nachfolger die verschiedensten Schnittrichtungen propagiert. Ab 1927 wird es jedoch bis in die heutige Zeit der wichtigste Diskussionspunkt um die Episiotomie überhaupt. Insgesamt nehmen 19 von 39 Arbeiten die Diskussion um die Richtung des Schnittes in ihre Argumentation auf.

Vorteile der medianen Episiotomie

Zahlenmäßig mit zwölf Autoren ist die Erörterung der Vorteile der medianen Episiotomie am häufigsten vertreten. Innerhalb der Auflistung wird sinngemäß die „bessere Absti m mung auf die anatomischen Gegebenheiten“ mit 14 Nennungen am häufigsten angeführt. Gleich darauf folgt wortwörtlich die „bessere Wundheilung“ mit 11 Nennungen. Weitere wichtige Punkte bei der Auflistung der Vorteile der medianen Episiotomie sind die Vermeidung von Descensus und Prolaps, die besser auszuführende Naht, die günstigere Technik, die Verkürzung der Geburtsdauer, höhere Zufriedenheit und weniger Schmerzen, große Erweiterung der Geburtswege, geringer Blutverlust und die geringere Rate an Rissen und Verletzungen trotz medianer Episiotomie.

Bessere Naht

Zitat

Autor

„Die Naht der medianen Episiotomie ist leichter und bietet bessere Heilungsaussichten.“

Hennemann; 1936

Versorgung durch Naht macht weniger Schwierigkeiten

Wildermuth; 1941

technisch leicht zu nähen

Bleckmann; 1985

einfache Naht

Steckenbiller; 1993

Wunde und Naht viel einfacher

Kun; 1927

technisch leicht zu nähen

Pieroth; 1995

Vermeidung von Descensus und Prolaps

Zitat

Autor

soll den Spätfolgen wie Descensus und Prolaps vorbeugen

Kun; 1927

ausgezeichnete Descensusprophylaxe

Reinhard; 1961

Bessere Heilung

Zitat

Autor

heilt leichter als Risse

Kun; 1927

„Nach Norries soll die Narbe nach lateraler Episiotomie noch lange beim Sitzen schmerzen, was bei der medianen nicht der Fall ist.“

Hennemann; 1936

bei der medialen viel bessere Wundheilung

Wildermuth;1941

medianeEpisiotomie heilt besser als Riss und besser als lateraler Schnitt

Brüser; 1958

mediale Schnittrichtung bessere Heilungsergebnisse

Krüger; 1969

gute Heilungstendenz und gutes kosmetisches Resultat

Bleckmann; 1985

bessere und schmerzfreiere Wundheilung und Komplikationsrate geringer

Meskendahl; 1990

Einfache Wundversorgung, gute Heilung und bessere kosmetische Ergebnisse sowie geringe Belastung im Wochenbett

Faehling-Haug; 1991

gute Heilung des Perineums

Steckenbiller; 1993

gute Heilungstendenz

Pieroth; 1995

Vorteile bezüglich der Technik

Zitat

Autor

günstige Schnittführung

Bleckmann; 1985

leichte Ausführung, symmetrische Spannungsentlastung

Steckenbiller; 1993

relativ kleiner Schnitt, symmetrische Spannungsentlastung und Schnittführung in einer bindegewebig- sehnigen Raphe mit geringem Elastizitätsverlust, da keine Muskulatur durchtrennt wird (außer dem M. bulbospongiosus)

Pieroth; 1995

Verkürzung der Geburtsdauer

Zitat

Autor

Abkürzung der Geburtsdauer und Einschränkung von Zangenindikationen

Kun; 1927

Zufriedenheit und Schmerz

Zitat

Autor

geringe Schmerzhaftigkeit

Bleckmann; 1985

Patientinnen zufriedener mit dem kosmetischen Ergebnis

Meskendahl; 1990

gute kosmetische Ergebnisse

Steckenbiller; 1993

geringe subjektive Beschwerden

Pieroth; 1995

Grad der Erweiterung

Zitat

Autor

„mehr Raum mit gleichartigen Wundflächen und Wundrändern geschaffen wird“

Kun; 1927

maximale Erweiterung durch minimale Incision

Bleckmann; 1985

maximale Erweiterung des Scheidenausgangs durch minimale Incision

Steckenbiller; 1993

Blutung

Zitat

Autor

Gefahr der Blutung gering

Wildermuth; 1941

geringe Blutung

Bleckmann; 1985

Vermeidung von Blutungen

Kun; 1927

„Die Mitte ist nicht so reich an Blutgefäßen, dadurch ist die Gefahr der Blutung verringert.“

Hennemann; 1936

geringe Blutung

Pieroth; 1995

Risse und Verletzungen

Zitat

Autor

Vermeidung von Scheidenrissen und „daß eine eventuell eintretende Ruptur bei langsamen und vo r sichtigem Heraustretenlassen des Schädels sich niemals bis zum Rektum fortsetzt“

Kun; 1927

Vermeidung von Nebenverletzungen bei Zangenentbindungen

Pieroth; 1995

keine Durchtrennung von Muskeln außer dem M.bulbospongiosus , keine Verletzung größerer Nerven und Gefäße

Bleckmann; 1985

Ausschaltung von Gewebsquetschungen

Kun; 1927

„Die mediane Episiotomie folgt den anatomischen Muskelbündeln, da die Mitte die natürlichen Vere i nigungslinie der Damm- Muskulatur ist.“ und „Die Levatorschenkel bleiben beim medianen Schnitt verschont“ sowie „ Bei Schnitt in der Mitte ist der Zug nach beiden Seiten gleich, bei Narbenkontra k tur besteht nicht die Gefahr einer Verzerrung der Vulva und der Scheide.“

Hennemann; 1936

keine Gefahr der Durchschneidung des Ausführungsganges der Bartholinischen Drüsen und keine Verzerrungen der Vulva bei Narbenkontraktur

Wildermuth; 1941

anatomisch und physiologisch angepasstere Schnittführung und keine Durchtrennung von größeren Blutgefäßen und Nervenästen

Meskendahl; 1990

Schnitt durch Bindegewerbe, dadurch kaum Verletzung von Muskulatur und Gefäßen sowie Nerven

Faehling-Haug; 1991

Wirkungsvolle Minderung der Urethratraumatisierung und korrekte anatomische Darstellung

Steckenbiller; 1993

Keine Durchtrennung von größeren Gefäßen, Nerven oder von Fettgewebe in der Fossa ischiorektalis

Pieroth; 1995

Nachteile der medianen Episiotomie

Die Nachteile der medianen Episiotomie listen 10 Autoren auf. Weil die Argumente in ihrer absoluten Anzahl weit geringer und inhaltlich sehr homogen sind, wird auf die oben eingeführten Unterpunkte verzichtet. Auffällig ist, dass die Nachteile der medianen Episiotomie erst in den Arbeiten ab 1927 eine Rolle spielen. Und auffällig ist ebenso, dass der Hauptnachteil in der Möglichkeit des Weiterreißens allgemein und in den Sphinkter im speziellen gesehen wird. Ein Argument greift die begrenzte Erweiterungsfähigkeit auf, was aber im Prinzip wieder die Frage nach dem Weiterreißen in den Sphinkter nach sich zieht.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

„nicht immer eine vollständige Ruptur des Dammes zu verhindern vermag“

Kun; 1927

mediane Episiotomie: reißt unter ungünstigen Verhältnissen in Sphinkter hinein

Schraeder; 1949

Gefahr des Weiterreißens beim medialen Schnitt wird diskutiert

Müller-Lenhartz; 1951

bei medianer Episiotomie Gefahr für den Sphinkter

Brüser; 1958

große Gefahr des Weiterreißens in den Sphinkter

Reinhard; 1961

höhere Frequenz an Rissen

Meskendahl; 1990

Gefahr des Weiterreißens

Frenzel; 1991

Gefahr des Weiterreißens bis in den Sphinkter ani hinein

Faehling-Haug; 1991

Nachteil des Weiterreißens

Steckenbiller; 1993

begrenzt erweiterungsfähig und eventuelles Weiterreißen

Pieroth; 1995

Vorteile der mediolateralen Epsiotomie

Die Vorteile der mediolateralen Episiotomie listen 5 Autoren auf. Sie sind heterogener als die Argumente, die den Nachteilen der medialen Episiotomie zugerechnet werden, zeitlich sind sie den Arbeiten ab 1927 zuzuordnen.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

einfachere Wundverhältnisse, Nähen soll nicht schwieriger sein und „Narbenbeschwerden sollen auch nicht größer sein“

Kun; 1927

Wunde nahezu unblutig, Levator gut zu erkennen, Sphinkter nicht gefährdet, gute Heilungstendenz

Schraeder; 1949

Verbindung der Vorteile von lateraler und medialer Episiotomie

Reinhard; 1961

wirkungsvollste Erweiterung des Scheideneingangs

Frenzel; 1991

Weiterreißen kommt seltener vor

Pieroth; 1995

Nachteile der mediolateralen Epsiotomie

Die Nachteile der mediolateralen Episiotomie beschreiben nur zwei Autoren in ihren Arbeiten. Beide Arbeiten sind in neuerer Zeit erschienen.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

mehr Blutgefäße, Nerven und Fettgewebe als beim medianen Dammschnitt durchtrennt

Faehling-Haug; 1991

schlechte Wundheilung: häufiger Schmerzen, Hämatome und Infektionen, deshalb öfter ein anatomisch, funktionell und kosmetisch schlechteres Ergebnis, mittel und langfristige Probleme: Inkontinenz und psychische Probleme

Pieroth; 1995

Vorteile der lateralen Episiotomie

Die Vorteile der lateralen Episiotomie erörtern 4 Autoren in ihren Arbeiten.

Die Arbeiten sind zwischen 1949 und 1969 erschienen und die Argumente sind relativ homogen auf die Gefahr des Weiterreißens allgemein und in den Sphinkter speziell ausgerichtet. Eine Arbeit erwähnt die Möglichkeit der Erweiterung des Schnittes.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

ein eventuelles Weiterreißen zieht den Sphinkter nicht in Mitleidenschaft

Illgner; 1949

Möglichkeit, den Schnitt in der gleichen Richtung zu verlängern

Reinhard; 1961

keine Verletzung des Sphinkter ani auch beim eventuellen Weiterreißen

Maleika; 1965

verminderte Gefahr des Weiterreißens

Krüger; 1969

Nachteile der lateralen Episiotomie

Die Nachteile der lateralen Episiotomie werden von 7 Autoren in den Arbeiten in die Diskussion gebracht. Zeitlich ordnen sich die Arbeiten in den Zeitraum zwischen 1927 und 1991 ein.

Die Argumente sind in ihrem Inhalt sehr heterogen, das Hauptaugenmerk liegt jedoch auf der schlechten Wundheilung und nachfolgenden Komplikationen. Aufgrund der geringen Anzahl der Argumente wird auch hier auf die Aufteilung in Unterpunkte verzichtet.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

Weiterreißen, Durchschneiden des Ausführungsganges der Glandula Bartholini, Retentionscystenbildung und Möglichkeit der Infektion

Kun; 1927

unnötig große Bindegewebslager werden eröffnet, Levator der betreffenden Seite ist gefährdet, mit einer beim Sitzen störenden Narbe abzuheilen pflegt

Schraeder; 1949

Beschwerden mit Narben lateraler Episiotomie erwähnt

Müller-Lenhartz; 1951

vermehrte Neigung zur Sekundärheilung, großer Blutverlust, Fistelbildung der Bartholinschen Drüsen

Reinhard; 1961

schlechte Wundheilung, schwierige Orientierung während der Naht

Insuffizienz des Vulvaverschlusses, Narbenbeschwerden

Maleika; 1965

Heilungstendenz schlechter

Frenzel; 1991

Anzahl der Hämatome sehr hoch und Heilung dadurch sehr schmerzhaft, kaum noch verwendet

Faehling-Haug; 1991

Indifferente Argumente

In diesem Unterpunkt wurden einzelne Argumente zusammengefasst, die nicht eindeutig als Argument für oder gegen eine der Episiotomieformen einsetzbar sind, in den Arbeiten aber in der Diskussion um die Schnittrichtung auftauchen. Mit 4 Autoren ist ihre Anzahl gering. Zeitlich sind sie zwischen 1949 und 1995 einzuordnen. Inhaltlich sind sie als sehr heterogen zu bezeichnen.

Die Argumente im Einzelnen:

Zitat

Autor

„Leichter ist allerdings bei medialer Schnittführung die Durchführung der Naht, was aber bei größerer Übung bei lateralen Episiotomien gleich gut zu erreichen ist.“ und „ Die funktionellen Ergebnisse nach lateralen und medialen Episiotomien halten sich wohl die Waage, ...“

Illgner; 1949

„Wenngleich angeblich die Heilungstendenz und die kosmetischen Ergebnisse der medialen Episiot o mie besser sein sollen- eine Ansicht, der sich der Verf. aufgrund des eigenen Patientengutes nicht a n schließen kann - so wurde doch die laterale Episiotomie bevorzugt, da der Musculus sphincter ani hierbei weniger gefährdet ist, falls es zum Weiterreißen des Schnittes kommt. Trotzdem sind einige der kompletten Dammrisse auf diese Weise entstanden“

Bergmann; 1964

„Obwohl die Anhänger beider Schnittarten stichhaltige Gründe für ihre Vorgehensweise anführen können, gibt es - abgesehen von den Indikationen Vakuumextraktion und Beckenendlage - nach wie vor keinen Konsens darüber, wann bevorzugt die mediane und wann die mediolaterale Schnittführung eingesetzt werden sollte.“

Bernard; 1995

Der lateralen Epsiotomie wird „ nur noch historische Bedeutung“ zugesprochen.

Pieroth; 1995

Schuchardt-Schnitt

Ein Autor nimmt Bezug auf eine besondere Form der vaginal-operativen Entbindung, nämlich auf den Schuchardt-Schnitt, der bei komplizierten Entbindungen mit größeren geburtshilflichen Operationen Anwendung findet. Ursprünglich von Schuchardt (Karl-A. Schuchardt; 1856-1901; Chirurg in Breslau und Stettin) bei vaginalen Karzinomoperationen ausgeführt, wurde der Schnitt von Dührssen (Jacobus Alfred Dührssen; 1862-1933; Frauenarzt in Berlin.) als „auf den Levator ausgedehnter Dammschnitt“ (Nawrocki; 1993) in die Geburtshilfe eingeführt.

In der betreffenden Arbeit (Reinhard; 1961) wird auf Komplikationen bei der Wundheilung in Zusammenhang mit dem Schuchardt Schnitt hingewiesen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Vorteile der medianen Episiotomieam häufigsten erörtert werden und dass unter den insgesamt angegebenen Vorteilen wiederum die bessere Nutzung der Anatomie der Dammregion die größte Rolle spielt.

Zur beschriebenen Praxis in der Klinik

In diesem Kapitel wurden alle Aussagen der Autoren zusammengetragen, die im Gegensatz zur vorherigen theoretischen Diskussion die Praxis in der jeweiligen Klinik beschreiben. Die Trennung in theoretische Diskussion und praktische Umsetzung an den einzelnen Klinken ist in Teilen eine rein akademische. Es wurde bei der Konstruktion des Fragerasters davon ausgegangen, dass es Unterschiede zwischen Theorie und Praxis gibt. Diese Annahme wird von einzelnen Arbeiten auch bestätigt, meist wird diese Trennung jedoch nicht vorgenommen. Einige Arbeiten sind aus der theoretischen Überlegung heraus geschrieben und die Routine der Klink sieht ganz anders aus, andere untermauern mit der theoretischen Debatte allein die praktische Alltäglichkeit. Die Unterscheidung dieser beiden inhaltlich völlig verschiedenen Konzepte ist schwer möglich.

Aus diesem Grund gibt es in diesem Kapitel weit weniger Angaben auszuwerten als angenommen, da nur solche in die Untersuchung einbezogen wurden, die explizit die Praxis der Klinik beschreiben. Die gesammelten Aussagen betreffen:

Indikation,
Häufigkeit der Anwendung der Episiotomie,
Schnittrichtung,
Beschreibung der Schnitttechnik und des Schnittgerätes,
Zeitpunkt des Schnittes während der Geburt, sowie
Aussagen zur Naht.

Indikationen

Zur Indikation der jeweiligen Klink für den Schnitt einer Episiotomie ist in den Arbeiten bis 1911 keine Angabe zu finden. Zwischen 1911 und 1958 sind Aussagen in den Dissertationen zu dieser Frage gemacht worden, dann erst wieder in Arbeiten, die nach 1993 erschienen sind. In den Arbeiten zwischen 1958 und 1993 klaffteine Lücke in der Frage nach der Indikation zum Schneiden einer Episiotomie. Diese Jahre umschreiben den Zeitraum der größten allgemeinen Akzeptanz des Eingriffs und somit der geringsten Notwendigkeit der genauen Erklärung.

In der Praxis der Kliniken sind die am häufigsten genannten Indikationen drohender Dammriss, Beschleunigung der Geburtsbeendigung und die Kombination aus beidem, zum Beispiel bei einer Zangenentbindung. Das in der theoretischen Debatte so häufig angeführte Missverhältnis findet sich nicht. Insgesamt konnte in neun von neununddreißig Arbeiten eine Aufzählung der Indikationen zur Durchführung der Episiotomie gefunden werden. Zwei davon sind als ausgesprochen indifferent einzuschätzen: „ Heute ist unter den namhaften Geburtshelfern die Episiotomie fast allgemein als nützlich und gewin n bringend anerkannt. Meinungsverschiedenheiten bestehen jedoch in der Beantwortung der Fragen, wann und wie die Episiotomie gemacht werden soll, und wie tief der Schnitt angelegt werden muß.“(Wiemer; 1938) und die Indikation wird „liberal gehandhabt“ (Pieroth; 1995).

Die Indikationen im Einzelnen:

Zitat

Autor

„daß es trotz aller Bemühungen beim Durchschneiden des Kopfes ohne Riß nicht abgehen wird“, „zur Beschleunigung der Geburt“ und „wegen Wehenschwäche oder zu rigider Weichteile der Mutter“

Klages; 1913

„Der Geburtshelfer muß die Überzeugung gewonnen haben, daß auch ein sachgemäß ausgeführter Dammschutz nicht zum Ziele führt und der Dammriß unvermeidlich ist“

Beermann; 1923

durch Beschleunigung der Austreibung Retten des kindlichen Lebens, kein Anlegen einer Episiotomie, wenn eine Totalruptur mit einiger Sicherheit vermieden werden kann

Kun; 1927

Zangenentbindungen, Beckenendlagen, Spontangeburten bei hohen und rigiden Dämmen, bei Deflexionslagen, hinteren Hinterhauptslagen und tiefem Querstand

Hennemann; 1936

„wo eine auf gute Erfahrung gestützte exakte Beobachtung ergibt, daß mit größter Wahrscheinlichkeit der Damm reißen wird. Hierzu gehören besonders auch die Zangenentbindung und Steißlagen Erstgebärender“

Wildermuth; 1941

besondere Dammbeschaffenheit, Absinken oder Schwanken der kindlichen Herztöne, Eklampsie, Schwangerschaftstoxikose, Geburtsstillstand und Zangenanwendung, Lageanomalien, Drohender oder sich erweiternder Dammriss, sonstige innere Leiden

Müller-Lenhartz; 1951

wenn ein Dammriß unvermeidlich schien, kindliche oder mütterliche Indikation erfordert eine rasche Beendigung der Geburt

Bernard; 1995

Häufigkeit der Anwendung der Episiotomie

In diesem Kapitel wurden alle Angaben der Autoren zusammengetragen, die den Einsatz der Episiotomie in der jeweiligen Klinik beschreiben. Zwei Adjektive sollen dabei die Unterscheidung der verschiedenen Häufigkeiten gewährleisten: restriktiv und liberal. Hirsch unterscheidet in seiner Arbeit (Hirsch; 1989) ebenfalls die Kategorien restriktiv und liberal. Restriktiv meint demnach „mit zwingender kindlicher Indikation“ und liberal „immer Episi o tomie bei drohendem Dammriß“.

Zur zahlenmäßigen Trennung der beiden Kategorien bezieht sich Hirsch auf Zahlenmaterial von Sleep et al., die eine Episiotomierate von 10,2% bei restriktiver und von 51,4% bei liberaler Anwendung postulieren (Sleep; 1989). Dieses Unterscheidungskriterium wird auch hier verwendet.

Bis 1923 finden sich in den Arbeiten keine Angaben zur Häufigkeit der Anwendung der Episiotomie in der einzelnen Klinik. Insgesamt lassen sich in 15 von 39 Arbeiten Angaben zur Häufigkeit überhaupt treffen. In der Tabelle werden die Dammschnittfrequenzen für alle Geburten im jeweiligen Untersuchungszeitraum der Arbeiten aufgelistet.

< 10 % restriktiv

weder noch

> 50% liberal

Beermann, 1923 (0,9%)

Wildermuth, 1941 (12,4%)

Weigel, 1980 (92,8%)

Müller-Lenhartz, 1951 (4%)

Friese, 1951 (14,2%)

Bleckmann, 1985 (77,6%)

Reinhard, 1961 (19,6%)

Faehling-Haug, 1991 (61,9%)

Bergmann, 1964 (27,9%)

Bernhard, 1995 (65,6%)

Maleika, 1965 (33%)

Pieroth, 1995 (82,3%)

Hopfner, 1968 (47%)

Krüger, 1969 (20,5%)

Frenzel, 1991 (44,3%)

In zwei von 15 Arbeiten wird eine restriktive Handhabung beschrieben. Die Arbeiten sind in den Jahren 1923 und 1951 erschienen. Diese Praxis wird wie folgt erklärt: „In der hies i gen Klinik war man bestrebt, solange es irgendwie möglich war, den Damm ohne Ei n schnitt zu erhalten und hoffte bis zum letzten Augenblick, daß der Damm heil und unve r letzt bleiben werde und überzeugte sich erst vom Gegenteil, wenn Kopf und Kind geboren waren.“ (Beermann; 1923).

In acht von 15 Arbeiten liegen die Zahlen zwischen 10% und 50% und sind weder als restriktiv noch als liberal zu bezeichnen. Zeitlich wird ein Raum zwischen 1941 und 1991 umschrieben. Die Grundeinstellung bei diesen Arbeiten beschreibt folgendendes Zitat: „Man sollte deshalb in Zweifelsfällen lieber eine Episiotomie zuviel anlegen, als später mehr Frauen als nötig mit unschön verheilten Dammpartien entlassen müssen.“ (Reinhard; 1961).

In fünf von 15 Arbeiten wird die liberale Handhabe der Indikation zur Episiotomie beschrieben. Die Arbeiten sind in den Jahren 1980 bis 1995 erschienen. Ausgenommen sind demnach die älteren Dissertationen. Die Zahlenangaben ordnen sich zwischen 61,9% aller Geburten (Faehling-Haug, 1991) und 92,8% der Entbindungen (Weigel, 1980) ein.

Abbildung 9: zeitliche Einordnung der Häufigkeit in der Praxis

Schnittrichtung der Episiotomie in der Praxis

In diesem Unterpunkt werden alle Angaben zur Schnittrichtung in der Praxis zusammengetragen. Bis 1911 lässt sich in den Arbeiten dazu keine Angabe herauslesen. In 19 von 39 Arbeiten kann eine Angabe zur Schnittrichtung in der Praxis ausgemacht werden. Zur Untergliederung der verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten wird eine Unterteilung vorgenommen:

rein mediane und überwiegend mediane Episiotomien,
rein laterale und überwiegend laterale Episiotomien,
median und mediolateral,
rein mediolateral und überwiegend mediolateral,
individuelle Entscheidung zur Schnittrichtung und
Umstellung von der einen hin zur anderen Möglichkeit.

Rein median und überwiegend mediane Episiotomien

In diese Kategorie ordnen sich sechs Arbeiten ein, sie sind gleichmäßig über den Zei t raum zwischen 1911 und 1991 verteilt.

Rein lateral und überwiegend laterale Episiotomien

Hier finden sich sieben Arbeiten im Zeitraum zwischen 1913 und 1969. Sowohl ganz früh als auch ganz spät im Untersuchungszeitraum angesiedelte Arbeiten sind nicht enthalten.

Median und mediolateral

In diese Kategorie ordnen sich zwei Arbeiten ein, in denen die beiden Schnittrichtungen gleichberechtigt verwendet angegeben wurden. Es handelt sich um Arbeiten aus den Ja h ren 1990 und 1995.

Rein mediolaterale und überwiegend mediolaterale Epsiotomien

Vier Arbeiten werden unter dieser Schnittrichtungsangabe zusammengefasst. Die Arbe i ten sind in einem Zeitraum zwischen 1968 und 1991 entstanden. Die darin enthaltenen Angaben sehen wie folgt aus:

Zitat

Autor

in 97% der Entbindungen mediolateraler Schnitt, 3% medianer Schnitt

Hopfner; 1968

„Im Untersuchungszeitraum wurden bei 92,8 % der Patientinnen ein Dammschnitt gelegt. Bei 1785 Entbindungen (71,6%)wandte man die mediolaterale Schnittführung und bei 529(21,2%) den medianen Schnitt an.“

Weigel; 1980

vorwiegend mediolateral

Bleckmann; 1985

links mediolateral in 97,91 % der Patientinnen

Frenzel; 1991

Individuelle Entscheidung der Schnittrichtung

In einer Arbeit findet sich die folgende Angabe:

„Alle Methoden haben ihre Vor- und Nachteile, aber jede erreicht ihre höchste Leistung s fähigkeit in bestimmten Fällen, und wenn man das Richtigste wählen wollte, müßte man in jedem Falle individualisieren.“ (Kun; 1927).

Umstellung von einer zu einer anderen Schnittrichtung

Die Umstellung der Praxis von einer zur anderen Schnittrichtung ist im Untersuchungszeitraum einmal beschrieben, und zwar von der mediolateralen zur medianen Episiotomie. (Steckenbiller; 1993).

Zusammenfassend ergibt sich zu den Angaben über die Praxis der Schnittführung in den Arbeiten ein sehr heterogenes Bild. Die Verwendung der medianen Episiotomie ist über den ganzen Untersuchungszeitraum verteilt, die laterale Episiotomie findet ab 1968 keine Anhänger mehr und der Zeitraum der Anwendung der mediolateralen Episiotomie in den untersuchten Arbeiten erstreckt sich von 1968 bis 1991.

Abbildung 10: zeitliche Einordnung der Schnittrichtung der Episiotomie in der Praxis

Technik der Schnittführung und Instrumente

Die Beschreibung der genauen Schnitttechnik und der dafür verwendeten Instrumente nimmt in den alten Arbeiten breiten Raum ein, ab 1949 finden sich in den Arbeiten dazu keine Angaben mehr. Es ist davon auszugehen, dass die Praktizierenden zum einen andere Quellen zum Wissenserwerb von Techniken und Instrumenten bevorzugten als die Verwendung von medizinischen Dissertationen als auch, dass die Verwendung von bestimmten Techniken und Instrumenten allgemein anerkannt war und keiner speziellen Erwähnung bedurfte.

Die aus den Jahren 1887 bis 1896 stammenden Beschreibungen ähneln einander sehr, wie ein Vergleich der im folgenden abgedruckten Varianten zeigt:

Zitat

Autor

„Die großen Schamlippen während der Wehe seitlich vom Frenulum in der Länge von ungefähr 1,5 cm in der Richtung der Sitzknorren einschneide.“

Parascos; 1887

„daß die großen Schamlippen seitlich vom Frenulum auf 1-1,5 cm tief in der Richtung gegen die Tubera ischii eingeschnitten werden.“

Smolinski; 1888

„am hinteren Umfange der Schamspalte möglichst entfernt von der Mitte von jeder Seite eine Incision macht, von der Länge von 1-2 cm in der Richtung nach dem Sitzknochen zu“

Maas; 1890

„...einen größeren Schnitt in die Gegend seitlich vom Frenulum gegen das tuber ischii...“

Obermüller; 1892

Einschnitt in den hinteren Vulvarand in der Richtung auf das Tuber ischii

Ditten; 1896

„seitlich vom Frenulum in der Richtung nach dem Sitzknorren zu zwei je 1,5 cm lange Einschnitte“

Linberger; 1896

Einzig die Genauigkeit der Angaben und die Verwendung deutschen oder lateinischen Vokabulars unterscheidet die Autoren.

Als Instrumentarium werden in diesem Zeitraum das geköpfte Bistouri, die scharfe oder stumpfe Schere, das Seilersche Bruchmesser oder allgemein Messer oder Schere vorgeschlagen.

Zwischen 1911 und 1949 lesen sich die Beschreibungen vielfältiger, zu den Instrumenten fehlen die Angaben oder beschränken sich auf die Angabe Schere:

Zitat

Autor

„Schneidet der Kopf ein, hat er die Vulva bereits so gedehnt, daß ein beträchtliches Segment von ihm auch in der Wehenpause sichtbar bleibt, dann ist der Damm von seiner ursprünglichen Länge vom Anus bis zum Frenulum gemessen von ca. 4cm auf das Doppelte und mehr verlängert. Ist jetzt die Spannung so bedeutend, daß ein Riß droht, dann schneidet man mit Richter´schen Schere zunächst etwa 2 cm tief ein.“

Anders; 1911

„schiebt man die stumpfe Branche einer Schere zwischen Kopf und den scharf gespannten Saum des Dammes vor und schneidet ihn schräg seitwärts in der Richtung gegen das Tuber ischii etwa 2-3 cm tief ein.“

Klages; 1913

„Man geht am Zweckmäßigsten mit einem geköpften Messer oder mit der Schere unter Führung der Finger ein und spaltet den Damm je nach Bedarf unter Schonung des Sphinkter ani, der eventuell seitlich umgangen werden kann.“

Hennemann; 1936

„Schnittrichtung, die median begonnen und seitlich so gerichtet ist, daß sie tangential auf den Sphin k ter ani zu verläuft.“

Schraeder; 1949

Zeitpunkt des Schnittes während der Geburt

Wie schon im Kapitel 4.3.4 erläutert, ist die Trennung zwischen theoretischer Argumentation und praktischer Ausführung nicht immer vorzunehmen. Die Frage nach dem Zeitpunkt des Schnittes ist eine solche. Eine Unterscheidung war nicht möglich.

Aussagen zur Naht der Episiotomie

In diesem Kapitel wurden alle Aussagen zur praktischen Durchführung der Naht gesammelt. Insgesamt sind die Angaben zur Nahttechnik im gesamten Untersuchungszeitraum sehr heterogen. Fehlende Angaben, einfache Erwähnung der Naht und detaillierte Beschreibungen wechseln einander ab.

Eine erste Beschreibung der Naht lässt sich in einer Arbeit aus dem Jahr 1913 nachlesen: „In der Tiefe wird eine fortlaufende Catgutnaht gelegt, darüber näht man nochmals eine fortlaufende Catgutnaht... an der äußeren Haut kommen Drahtknopfnähte zur Anwe n dung. Das beste Nahtmaterial für Dammverletzungen ist Catgut.“ (Klages; 1913). Eine weitere solche Beschreibung stammt aus dem Jahr 1961 und liest sich wie folgt: „Die V a ginalhaut sowie die Dammuskulatur werden in einzelnen Knopfnähten wieder in anat o misch richtige Lage gebracht, während die Haut ebenfalls mit Knopfnähten aus Nylonf ä den zusammengebracht wird.“(Reinhard; 1961). Wird 1968 eine Angabe wie „schichtwe i se“ Naht ebenso angewandt wie „durchgreifende“ Naht (Hopfner; 1968) als ausreichend betrachtet, sind die Beschreibungen der Nahttechnik ab 1990 ausführlich, detailliert und unter Umständen in einem eigenen Kapitel zusammengefasst: (Meskendahl; 1990) oder mit ausführlichem Literaturreview versehen (Frenzel; 1991). Verständlich und knapp angesichts der vielen Informationen, die gegeben werden, ist die folgende Aussage:

„Die Vaginalhaut wird mit einem Polylaktinfaden der Stärke 3/0 bis zum Introitus fortla u fend genäht. Die tieferen Dammschichten werden entweder mit drei bis fünf Stichen einer fortlaufenden überwendlichen Naht mit dem Rest des Fadens der Scheidennaht adaptiert oder mit drei bis fünf Einzelknopfnähten (Fadenstärke 3/0 oder 4/0) verschlossen. Die Subcutis wird mit einer überwendlichen Naht mit einem Faden der Stärke 4/0 genäht. Mit demselben Faden wird die Haut intrakutan verschlossen.“ (Faehling-Haug; 1991). Ein Plädoyer für die „fortlaufende Intracutantechnik mit resorbierbaren synthetischen Materi a lien“ findet sich in der Arbeit von Bernard(Bernard; 1995).

Einschätzung der Autoren der untersuchten Arbeiten zur Episiotomie

Die meist am Ende der Arbeiten zu findenden Grundsätze für die Anwendung einer Episiotomie sollen auch hier zum Schluss Beachtung finden. Sie sind in zeitlich geordneter Reihenfolge aufgelistet:

Zitat

Autor

„Bei so vorsichtiger Handhabung der Methode wird man wohl kein prinzipieller Gegner derselben sein können“

Brecht; 1886

„auf der Mittelstraße am besten fahren, nämlich dann einzuschneiden, wenn die praktische Einsicht und Erfahrung sagt: Incidierst du jetzt nicht, reißt der Damm.“

Gutmann; 1886

„Sicher ist, daß durch Incisionen, wenn auch nicht in allen Fällen, so doch in den meisten, Dammrisse verhütet oder wenigstens in ihrer Ausdehnung beschränkt werden können.“

Jacobson; 1887

„Die geringen Nachteile, die eine so geschaffene Wunde darbiete müssen vollkommen zurücktreten gegenüber den großen Vorteilen, die wir damit erzielen."

Parascos; 1887

„In neuerer Zeit ist man trotz der Crede`schen Empfehlung immer mehr von den Incisionen zurückg e kommen, da man die Bemerkung macht, daß ein frischer Riß bei antiseptischem Verfahren ebenso gut heilt als ein Schnitt, den man doch auch nähen muß. Nur wenn ein großer Riß bis ins Rektum droht, greift Schultze zum Messer.“

Smolinski; 1888

„dann muß man unwillkürlich zu der Überzeugung kommen, daß mit vollkommenem Rechte die Anwe n dung der Episiotomie sich eines so gewaltigen Zuspruchs in der Praxis erfreut.“

Maas; 1890

„Aus dem Material der hiesigen Klinik läßt sich kein Vorzug der seitlichen Episiotomie vor dem Dam m riß erkennen; man könnte fast das Gegenteil behaupten, denn 92% Dammrisse und nur 75% Episiot o mien zeitigten einen primäre Heilung... Ist daher die Heilungstendenz der seitlichen Episiotomie g e genüber dem Dammriß etwas schlechter, so ist trotzdem diese Incision in sehr vielen Fällen von path o logischer Geburt einem spontanen Einreißen vorzuziehen, um eben die großen gefährlichen Risse mit ihren üblen Folgen hintanzuhalten daß aufgrund der in dieser Arbeit gemachten Erfahrungen Versuche mit der medianen Episiotomie an der Göttinger Klinik gemacht werden sollen.“

Klages; 1913

„Die Sicherheit der Vermeidung der Rupturen III. Grades genügte allein schon, der Episiotomie weite s te Verbreitung zu verschaffen, zumal gegenüber den schweren Folgeerscheinungen einer totalen Ruptur die kleine Operation der seitlichen oder medianen Inzision keine Rolle spielt.“

„Alle diese Gesichtspunkte geben Anlaß, die Episiotomie als einen unter Umständen äußerst nützlichen, immer aber unschädlichen Eingriff zu empfehlen, ohne daß dabei die spezielle Indikation für die A n wendung besonders eng gezogen werden braucht.“

Beermann; 1923

„Kurz zusammenfassend empfehlen wir, die Episiotomie nur im äußersten Falle anzuwenden. Mag der Eingriff noch so geringfügig sein, als Vorteil kann er nur dann angesehen werden, wenn damit ein gefährdetes kindliches Leben gerettet oder eine mit wahrscheinlicher Sicherheit eintretende Totalruptur vermieden werden kann.“

Kun; 1927

„die Zahl der Descensus nach Episiotomie übersteigt die Zahl der Descensus nach Ruptur“

„Zusammenfassend kommen wir nach diesen an der Düsseldorfer Klinik angestellten Untersuchungen zu dem Endergebnis, daß die Episiotomie im Wochenbett wegen der höheren Infektionsgefahr und der damit verbundenen Nachteile der spontan entstandenen Ruptur erheblich nachsteht und daß die Episi o tomie bei der Frage nach der Funktionserhaltung des Beckenbodens ebenfalls keinerlei Vorteile bietet.“

Bode; 1934

„Die mediane Episiotomie ist trotz der Gefahr des totalen Dammrisses der lateralen vorzuziehen...“

Hennemann; 1936

„All diese Verfasser sind sich einig in dem Bestreben durch die Ausführung der Episiotomie einen vo r teilhaften Beitrag für die letzte Geburtsphase dem mütterlichen Genitaltraktus zu leisten, nur in der Art der Ausführung bestehen Unterschiede, obwohl sich die meisten für die frühzeitige laterale oder medi o laterale Eröffnung des Geburtsschlauchs entscheiden.“

Wiemer; 1938

„die von uns immer geübte mediane Episiotomie in allen Fällen, wo der Damm besonders gefährdet ist, dem gewöhnlichen Dammschutz weit überlegen ist.“

Wildermuth; 1941

„Zusammenfassend stelle ich fest, daß alle vor dem zu frühen und zu tiefen Schneiden warnen, da e i nerseits die Schnitte schlecht, secundär verheilen, andererseits Infektionsquellen bergen können.“

Müller-Lenhartz; 1951

„Auf jeden Fall zeigen sie uns jedoch eine Häufung von unerwünschten und nachhaltigen Folgen, so daß man meines Erachtens denjenigen Episiotomiemethoden den Vorrang einräumen sollte, die einem totalen Dammriß am sichersten vorbeugen.“

„Anhand der Statistik wird gezeigt, daß von den Episiotomiearten die mediane zwar bei Spontangebu r ten die besten Heilungsergebnisse aufweist, daß jedoch bei komplizierten Geburtsmechanismen in erster Linie die laterale Episiotomie angewendet werden sollte.“

Reinhard; 1961

„Es werden die Vorteile der lokalen Infiltrationsanästhesie zur chirurgischen Versorgung geburt s hilflich entstandener Damm- und Scheidenverletzungen aufgezeigt, wobei die gute Wirksamkeit und vor allem die Ungefährlichkeit des Verfahrens gegenüber der Allgemeinnarkose hervorgehoben werden.“

Bergmann; 1964

„bei der geburtshilflichen Prophylaxe für Mutter und Kind kommt der Episiotomie eine große Bede u tung zu“

Maleika; 1965

„Es wurde der Eindruck gewonnen, daß nicht ein besonderer Umstand für sich allein auslösend für eine Sekundärheilung ist, sondern daß erst die Kombination und Addition der Wirkungen mehrere Einflüsse das Entstehen der Sekundärheilung verursachen.“

Hopfner; 1968

„Es heilten primär 88,4% der Episiotomien, 98,4% der Dammrisse ersten Grades, 95,6% solcher zweiten und 73,3% dritten Grades.“

Krüger; 1969

„1. Die Auswertung nach Berufsgruppen zeigt, daß die Beurteilung der Folgen eines Dammschnittes durch die Patientinnen z.T. sehr unterschiedlich sind. 2. Keine Korrelation besteht zwischen den pos t operativen Komplikationen und der Erfahrung der Operateure.“

Weigel; 1980

„Ein ausführlicher Vergleich mit der Literatur zeigt, daß unsere positiven Erfahrungen mit der komple t ten Perineotomie die guten Ergebnisse, welche von amerikanischen Autoren berichtet werden, bestät i gen.“

Bleckmann; 1985

„Die vorgelegte Arbeit konnte nachweisen, daß die mediane Episiotomie... die geringsten Beschwerden macht und somit der mediolateralen Episiotomie immer vorzuziehen ist.“

Meskendahl; 1990

„Wir sind der Meinung, daß der Wert einer rechtzeitig geschnittenen Episiotomie gegenüber dem Dammriß auf Grund der Befragungen und Untersuchungen erneut verdeutlicht werden konnte.

Erstparae sollten in den meisten Fällen mittels Episiotomie entbunden werden, weil dadurch zum einen die Geburtsbelastung für das Kind vermindert wird und zum anderen eine Geburtserleichterung und obengenannte positive Ergebnisse bei der Episiotomie auftreten.“

Frenzel; 1991

„Daraus ergibt sich, daß im Hinblick auf Schmerzen und Wundheilungsstörungen der mediane Dam m schnitt, auch unter Berücksichtigung eines Dammriß 3. Grades, einem mediolateralen Dammschnitt vorzuziehen ist. Dazu kommt, das bessere funktionelle und kosmetische Ergebnis nach medianer Episi o tomie.“

Faehling-Haug; 1991

„Die prophylaktische Durchführung einer Episiotomie zur Verhinderung eines Descensus oder Pr o lapses vaginae et uteri ist umstritten. Jedoch sollten die vielen Vorteile der Episiotomie nicht darüber hinwegtäuschen, daß sie kurz- oder längerfristige Beschwerden bereiten kann.“...

„Ein ausführlicher Vergleich mit der Literatur zeigt, daß folgendes Vorgehen befürwortet werden kann:

Gründliche Überlegung, ob eine mütterliche oder fetale Indikation zu einem chirurgischen Eingriff vorhanden ist oder ob man Zurückhaltung mit der Episiotomie üben kann.

Bei fetaler und/ oder mütterlicher Indikation: Anlegen einer medianen Episiotomie. Bei drohendem Sphinkterriß Erweiterung durch komplette Perineotomie, die aufgrund unserer Erfahrungen sowie der guten Ergebnisse auch anderer Arbeiten, gegenüber einem Dammriß III. Grades favorisiert werden sollte.“

Steckenbiller; 1993

„Alles in allem sollte jedoch von einem routinemäßigen Einsatz der Episiotomie aus mütterlicher Ind i kation Abstand genommen werden.“

Bernard; 1995

„Nach dieser Untersuchung scheint die allgemeine Furcht vor Sphinkterinkontinenzen nach Dammri s sen III°/IV° wenig begründet“

Pieroth; 1995

Spezielle Aspekte ausgewählter Arbeiten

Die untersuchten Arbeiten wurden in den obigen Kapiteln eingehend studiert und einem systematischen Vergleich unterzogen. Die für diesen Vergleich gewählten Kriterien versuchen die Unterschiede anhand von Fragen, die in möglichst vielen Arbeiten beantwortet werden, darzustellen. Dabei sind spezielle Aspekte einer Arbeit nicht berücksichtigt. An dieser Stelle wurde nun das zusammengetragen, was die eigentliche Originalität der untersuchten Dissertationen ausmacht.

So finden sich in einer Arbeit Bemerkungen über herausragende 4/5 unter Analgesie durchgeführte Geburten (Tiedge; 1959). Eine spätere Arbeit nimmt zu eben diesem Thema Stellung: „Martius hat sogar eine Zeitlang Dammrisse in Lokalanästhesie genäht, ´was technisch sehr einfach ist´, hat dieses Verfahren aber später ohne Angabe von Gründen wieder verlassen und empfiehlt neben dem frühzeitigen Dammschnitt die Naht in Chlo r äthyl-Äther oder in Epivan - Narkose - allerdings unter Erwähnung der Lokalanästhesie- ´da sich jede Gebärende, wenn sie gesund ist, sehr leicht und ohne Gefahren narkotisi e ren läßt´(3),. Dieser Ansicht kann man sich jedoch nicht voll anschließen. Daß Martius keine Narkosetodesfälle in der Geburtshilfe erlebt hat, dürfte nicht nur der großen Erfa h rung dieses Geburtshelfers zuzuschreiben, sondern auch ein großes Glück gewesen sein.“ (Bergmann; 1964).

Zu finden sind auch Anmerkungen zu den Ergebnissen einer Befragung von Patientinnen nach DRIII° zu ihrem heutigen Befinden: „Diese sämtlichen hier geschilderten Beschwe r den sind wegen ihrer subjektiven Darstellung der befragten Frauen natürlich nicht so zu bewerten, wie exakte Nachuntersuchungen.“ (Reinhard; 1961).

Demgegenüber wird in einer anderen Arbeit versucht, das Wohlbefinden der betroffenen Frauen ebenfalls als Maßstab zu etablieren (Frenzel; 1991).

Viele Arbeiten nehmen Bezug auf die Geschichte der Geburtshilfe oder auf die Geschichte des Eingriffs. Näheres zum letzten Punkt wurde im entsprechenden Kapitel schon erläutert. Darüber hinaus finden sich folgende interessante Aussagen: „Während man fr ü her die Risse sich selbst überlassen mußte, schlug im Jahre 1550 Paré vor, den zerriss e nen Damm durch Naht zu vereinigen und so bessere und schnellere Heilung zu erla n gen.“ (Klages; 1913). In einer Dissertation wird das „Trotulabuch“ mit einer ersten Angabe einer Naht nach einem kompletten Dammriss zitiert: „Rupturum intraanum et vulvam tr i bus locis vel quattuor suismus filo de serico“ (Wildermuth; 1941). Das „Trotulabuch“, eine Niederschrift aus dem Mittelalter, stellt eines der berühmtesten Werke der "Schule von Salerno" dar, wo auch Frauen studierten und lehrten. Es hat geburtshilfliche, gynäkologische und kosmetische Inhalte. Sein Name ist bis heute ein Rätsel. Nicht nur die Herkunft des Satzes, auch seine Übersetzung gibt Schwierigkeiten auf: Es existiert kein verbindliches Lexikon für das Latein des Mittelalters, um eine verlässliche Übertragung in die deutsche Sprache zu gewährleisten. Sinngemäß wiedergegeben: "Den Anus, der inwe n dig im Begriff zu reißen ist, und die Vulva nähen wir an 3 oder 4 Stellen mit einem Seide n faden". Allein die Form „suismus“ bleibt rätselhaft. (Übersetzung freundlicherweise durch Kristina Rupp).

Auch auf das Selbstverständnis der Geburtshelfer wird eingegangen:„Die Leistungsfähigkeit der Frau, die geboren hat, und die Möglichkeit zu nähren, sind die nächsten Ziele für den Geburtshelfer. Von diesen beiden hängt die Gebärfreudigkeit der Frauen ab und die Aufzucht der Kinder. Die Frau, die bei der Geburt eine Schädigung ihres Beckenbodens erlitten hat, wird wenig Neigung verspüren noch mehr bei einer neuen Geburt aufs Spiel zu setzen.“ (Beermann; 1923, Zitat nach A. Meyer).

Eine Arbeit geht schließlich soweit, von „Krankengut“ zu schreiben und die folgende Vorstellung von Geburt zu reproduzieren: „Die Geburt als die Trennung von Mutter und Kind wird größtenteils als mechanischer Vorgang betrachtet. Das Ergebnis ist von zwei Fakt o ren abhängig, der Energie und dem Widerstand...“ (Brüser; 1958).

Diese zusammengetragenen Anmerkungen geben ein lebendiges Bild der sehr unterschiedlichen Hintergründe und Meinungen der Autoren, die neben dem Forschungsthema zum Tragen kommen.