Anhang

I Allgemeiner Bogen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rheumaklinik Bln. Buch

 

 

 

HKBS

 

 

 

HKBS- FW

 

 

 

 

 

 

Datum

 

 

Untersuchungs-Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

Name

 

 

Geburtsdatum

 

 

 

 

 

 

 

 

Beschwerden/ Grund der Untersuchung

 

 

 

 

 

abdominelle Schmerzen

 

 

 

Teerstuhl

 

 

 

Erbrechen blutig

 

 

 

Erbrechen ohne Blutbeimengung

 

 

 

Andere

 

 

 

 

 

 

Medikamente der letzten 3 Wochen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Art

Dosis

Häufigkeit

 

NSAR

 

 

 

 

 

ASS

 

 

 

 

 

COX 2

 

 

 

 

 

Marcumar / Falithrom

 

 

 

 

 

Corticosteroide

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ja

nein

 

 

Ulcusanamnese

 

 

 

 

 

II Untersuchungsbogen A

 

 

 

 

 

  

 

 

  

Prämedikation

 

  

 

  

Wörtlicher Befund

 

  

Ösophagus

 

  

  

Magen

 

  

  

Duodenum

 

  

 

  

Zusammenfassung

 

  

 

 

  

Untersuchungsbefund nach LANZA -Score

 

  

 

 

  

Normalbefund

0

 

 

  

< 10 Hämorrhagien

I

 

 

  

10 - 25 Hämorrhagien o. 1-5 Erosionen

II

 

 

  

> 25 Hämorrhagien o. 6-10 Erosionen

III

 

 

  

Ulcus o. > 10 Erosionen

IV

 

 

  

 

 

  

Urease Test

pos

 

 

  

 

neg

 

 

  

 

 

  

 

 

  

Biopsie

 

Antrum

Fundus

Ulcusbereich

  

Magen

 

 

 

 

 

  

H.- pylori- Status

pos

 

 

 

 

  

 

neg

 

 

 

 

  

 

 

  

Histomorphologische Graduierung

 

 

 

Antrum

Fundus

  

Normalbefund

O

 

 

 

 

  

Akute Gastritis

I

geringgradig

Ia

 

 

  

 

 

Mittelgradig

Ib

 

 

  

 

 

Hochgradig

Ic

 

 

  

Chron. Gastritis

II

minimal

II a

 

 

  

 

 

geringgradig

II b

 

 

  

 

 

Mittelgradig

II c

 

 

  

 

 

Hochgradig

II d

 

 

  

Chron. aktive Gastritis

III

Aktivitätsgrad1

III a

 

 

  

 

 

Aktivitätsgrad2

III b

 

 

  

 

 

Aktivitätsgrad3

III c

 

 

  

Erosionen

IV

Akut

IV a

 

 

  

 

 

Chronisch

IV b

 

 

  

Intestinale Metaplasie

V

Komplett

Va

 

 

  

 

 

Inkomplett

Vb

 

 

  

III Untersuchungsbogen B

 

 

 

 

 

(Alle Patienten mit einem Ulcus)

 

 

 

 

 

Rheumaklinik Bln. Buch

 

 

 

HKBS

 

 

 

HKBS- FW

 

 

 

 

 

 

Datum

 

 

Untersuchungs-Nr.

 

 

 

Name

 

 

Geburtsdatum

 

 

 

Beschwerdefreiheit

ja

 

 

 

 

nein

 

 

 

Untersuchungsbefund nach LANZA -Score

 

 

 

 

 

Normalbefund

0

 

 

 

< 10 Hämorrhagien

I

 

 

 

10 - 25 Hämorrhagien o. 1-5 Erosionen

II

 

 

 

> 25 Hämorrhagien o. 6-10 Erosionen

III

 

 

 

Ulcus o. > 10 Erosionen

IV

 

 

 

 

 

 

Urease Test

pos

 

 

 

 

neg

 

 

 

 

 

 

Intermittierende Medikation

 

 

Tripeltherapie

ja

 

 

 

 

nein

 

 

 

 

 

Art

Dosis

Häufigkeit

 

NSAR

 

 

 

 

 

ASS

 

 

 

 

 

COX 2

 

 

 

 

 

Marcumar / Falithrom

 

 

 

 

 

Corticosteroide

 

 

 

 

 

 

Biopsie

 

Antrum

Fundus

Ulcusbereich

 

Magen

 

 

 

 

 

Magen

 

 

 

 

 

Magen

 

 

 

 

 

H.- pylori- Status

pos

 

 

 

 

 

neg

 

 

 

 

 

 

 

Wörtlicher Befund

 

 

 

 

 

 

 

 


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
14.09.2006