I Allgemeiner Bogen

Rheumaklinik Bln. Buch

HKBS

HKBS- FW

Datum

Untersuchungs-Nr.

Name

Geburtsdatum

Beschwerden/ Grund der Untersuchung

abdominelle Schmerzen

Teerstuhl

Erbrechen blutig

Erbrechen ohne Blutbeimengung

Andere

Medikamente der letzten 3 Wochen

Art

Dosis

Häufigkeit

NSAR

ASS

COX 2

Marcumar / Falithrom

Corticosteroide

Diagnosen

ja

nein

Ulcusanamnese

II Untersuchungsbogen A

Prämedikation

Wörtlicher Befund

Ösophagus

Magen

Duodenum

Zusammenfassung

Untersuchungsbefund nach LANZA -Score

Normalbefund

0

< 10 Hämorrhagien

I

10 - 25 Hämorrhagien o. 1-5 Erosionen

II

> 25 Hämorrhagien o. 6-10 Erosionen

III

Ulcus o. > 10 Erosionen

IV

Urease Test

pos

neg

Biopsie

Antrum

Fundus

Ulcusbereich

Magen

H.- pylori- Status

pos

neg

Histomorphologische Graduierung

Antrum

Fundus

Normalbefund

O

Akute Gastritis

I

geringgradig

Ia

Mittelgradig

Ib

Hochgradig

Ic

Chron. Gastritis

II

minimal

II a

geringgradig

II b

Mittelgradig

II c

Hochgradig

II d

Chron. aktive Gastritis

III

Aktivitätsgrad1

III a

Aktivitätsgrad2

III b

Aktivitätsgrad3

III c

Erosionen

IV

Akut

IV a

Chronisch

IV b

Intestinale Metaplasie

V

Komplett

Va

Inkomplett

Vb

III Untersuchungsbogen B

(Alle Patienten mit einem Ulcus)

Rheumaklinik Bln. Buch

HKBS

HKBS- FW

Datum

Untersuchungs-Nr.

Name

Geburtsdatum

Beschwerdefreiheit

ja

nein

Untersuchungsbefund nach LANZA -Score

Normalbefund

0

< 10 Hämorrhagien

I

10 - 25 Hämorrhagien o. 1-5 Erosionen

II

> 25 Hämorrhagien o. 6-10 Erosionen

III

Ulcus o. > 10 Erosionen

IV

Urease Test

pos

neg

Intermittierende Medikation

Tripeltherapie

ja

nein

Art

Dosis

Häufigkeit

NSAR

ASS

COX 2

Marcumar / Falithrom

Corticosteroide

Biopsie

Antrum

Fundus

Ulcusbereich

Magen

Magen

Magen

H.- pylori- Status

pos

neg

Wörtlicher Befund