3. Methodik

3.1. Studienpopulation

↓7

Es wurde eine offene multizentrische Fall-Kontroll Studie mit einem prospektiven Anteil durchgeführt.

Die teilnehmenden Kliniken setzten sich folgendermaßen zusammen:

↓8

  1. die rheumatologische Fachklinik Berlin-Buch als Vertreter einer fachspezifischen Akutversorgung,
  2. das Humaine Klinikum Bad Saarow, Vertreter der medizinischen Regelversorgung
  3. und die Abteilung des Humaine Klinikums in Fürstenwalde als Vertreter der medizinischen Grundversorgung.

Der Untersuchungszeitraum betrug ein Jahr, vom 1.1.2000 bis 31.12.2000.

Eingeschlossen wurden alle gastroduodenoskopierten Patienten, die NSAR, ASS 100 bis 300 mg, selektive COX-2 Inhibitoren, Glukokortikoide oder Phenprocoumon eingenommen haben. Des Weiteren wurden alle Patienten mit einem Ulcus ventriculi sive duodeni mit oder ohne Blutung in die Studie aufgenommen. Ausgenommen waren alle Patienten ohne eines der obengenannten Medikamente und ohne Ulcus sowie Patienten mit einem Karzinom des oberen Gastrointestinaltraktes.

↓9

Somit ergaben sich folgende Patienten- bzw. Therapiegruppen:

0. Patienten mit einem Ulcus, mit oder ohne Blutung (Lanza-Score 4) ohne Medikamente

1. Patienten mit NSAR

2. Patienten mit ASS

3. Patienten mit COX-2 Inhibitoren

4. Patienten mit Phenprocoumon

5. Patienten mit Glukokortikoide

6. Patienten mit NSAR und ASS

7. Patienten mit NSAR und Glukokortikoide

8. Patienten mit COX-2 Inhibitoren und ASS

9. Patienten mit Dreifachkombination (NSAR+ASS+Glukokortikoide)

In die Gruppe 1-9 wurden alle Patienten mit oder ohne Ulcus im oberen Gastrointestinaltrakt aufgenommen.

↓10

Anhand eines selbst entwickelten Untersuchungsbogens (siehe Anhang) wurden von allen gastroduodenoskopierten Patienten Alter, Geschlecht, Medikation der letzten 3 Wochen vor der Gastroskopie, der Untersuchungsgrund und die Ulcusanamnese erfragt (Anlage1). Mittels ICD 10 wurde die zur obengenannten Medikamenteneinnahme führende Diagnose aufgenommen und verschlüsselt. Insgesamt wurden 270 Patienten in der Rheumaklinik Berlin-Buch (RKB), 864 Patienten im Humaine-Klinikum am Standort Bad Saarow (HKBS) und 569 Patienten am Standort Fürstenwalde (HKFW), entsprechend einer Summe von 1703 Patienten, im Untersuchungszeitraum gastroduodenoskopiert. Die Untersuchungsindikationen der einzelnen endoskopierenden Einrichtungen zeigten aufgrund des vielfältigen Patientengutes folgende Unterschiede. In der RKB wurden ca. 50% der Patienten wegen abdomineller Schmerzen, ca. 20% zum Tumorausschluss und ca. 10% zum Ausschluss eines M. Whipple untersucht. Ca. 5% der Patienten klagten über unklaren Durchfall und 5% über Schluckstörungen. Im HKBS zeigte sich aufgrund der onkologischen Ausrichtung eine deutliche Verschiebung der Untersuchungsindikationen auf ca. 50% zum Tumorausschluss- bzw. zur Tumornachsorge. Diese Patienten konnten aufgrund der obengenannten Einschlusskriterien nicht in die Studie aufgenommen werden. Ca. 30% der Patienten klagten über abdominelle Beschwerden, ca. 10% über unklare Durchfälle, 5% über rezidivierendes Erbrechen und Schluckstörungen. Im HKFW war der Akutanteil der Untersuchungen wegen abdomineller Beschwerden mit 60% am höchsten. Des Weiteren befanden sich im Patientengut des HKFW ca. 10% Alkoholiker, die zum Ausschluss von Ösophagusvarizen oder im Rahmen einer Pancreatitis untersucht wurden. Die übrigen Untersuchungsindikationen gliederten sich in ca. 10% Tumorausschlüsse, 10% unklare Durchfälle und die restlichen Untersuchungen von 5-10% wie in den anderen Einrichtungen in Blutungen, Anämiediagnostik, Fremdkörperentfernungen und Abklärung unklarer Befunde. Aus diesem gemischten Patientengut erfüllten 320 Patienten die obengenannten Einschlusskriterien Ulcus oder Einnahme der entsprechenden Medikation und konnten in die Gruppen 0-9 der Studie aufgenommen werden. Bei einem Patienten mit einem Ulcus wurde eine Kontrollgastroskopie 3-5 Wochen nach der Erstuntersuchung angestrebt.

Die Ulcustherapie wurde mit 20 mg Omeprazol oder 40 mg Pantoprazol durchgeführt. Helicobacter positive Ulcuspatienten wurden mit einer Tripeltherapie (Metronidazol 2x400mg, Clarythromycin 2x250mg, PPI 1x40mg Pantoprazol) über 8 Tage behandelt.

Der Klinikanteil und die Geschlechtsaufteilung setzen sich folgendermaßen zusammen.

↓11

Abb. 3.1.1. Verteilung der Patienten auf die Kliniken
( mit geschlechtlicher Unterteilung )

3.2. Endoskopische und histologische Befundeinteilung

Die Gastroskopien wurden in der Rheumaklinik Berlin-Buch mit Videoendoskopen der Reihe EG 2901 (Serien Nr. AO 12872, CO 15111) der Firma Pentax (Japan) durchgeführt. In den endoskopischen Abteilungen des Humaine-Klinikums Bad Saarow und Fürstenwalde wurde mit Fibergastroskopen der Reihe FG 29 W (Serien Nr. A 01095) und FG 34 X (Serien Nr. B 02218) der Firma Pentax gearbeitet.

In der Rheumaklinik Berlin-Buch führten Priv.-Doz. Dr. W. Schmidt, Dr. A. Nerenheim und Dr. A. Natusch die Gastroskopien durch. In der endoskopischen Abteilung in Bad Saarow erfolgten die Gastroskopien durch Dr. B. Casper und Dipl. med. R. Neitzel, in der Endoskopie in Fürstenwalde erfolgten sie ebenfalls durch Dipl. med. R. Neitzel.

↓12

Der endoskopische Befund ist nach dem Lanza-Score wie folgt eingeteilt worden:

Tabelle 3.2.1. Stadieneinteilung der NSAR-Gastropathie nach Lanza (42)

Grad

Beurteilung

0

Normalbefund

1

< 10 Hämorrhagien

2

10-25 Hämorrhagien oder 1-5 Erosionen

3

> 25 Hämorrhagien oder 6-10 Erosionen

4

Ulcus

Es wurde bei jedem Studienpatienten eine Biopsie zum Helicobacter Nachweis (HUT-Test Fa. Astra) bzw. bei einem Ulcus ventriculi eine histologische Untersuchung des Ulcus sowie bei einem Ulcus duodeni die histologische Beurteilung des Helicobacter- Status angestrebt. Die histologischen Untersuchungen wurden für die Rheumaklinik Berlin-Buch im Institut für Pathologie der HELIOS Kliniken Berlin am Klinikum Buch bei Prof. Dr. Wolfgang Schneider durchgeführt. Für das Humaine Klinikum Bad Saarow und Fürstenwalde wurden die Untersuchungen am hauseigenen Institut für Pathologie am Standort Bad Saarow bei Priv. Doz. Dr. med. habil. Stefan Koch vorgenommen. Falls eine Helicobacter pylori Eradikation durchgeführt wurde, erfolgte erneut ein HUT-Test.

↓13

Der histologische Befund wurde entsprechend Tabelle 3.2.2. eingeteilt.

Tabelle 3.2.2. Histomorphologische Graduierung

Histomorphologische Graduierung

Antrum

Fundus

Normalbefund

O

Akute Gastritis

I

geringgradig

Ia

mittelgradig

Ib

hochgradig

Ic

Chron. Gastritis

II

minimal

II a

geringgradig

II b

mittelgradig

II c

hochgradig

II d

Chron. aktive Gastritis

III

Aktivitätsgrad1

III a

Aktivitätsgrad2

III b

Aktivitätsgrad3

III c

Erosionen

IV

akut

IV a

chronisch

IV b

Intestinale Metaplasie

V

komplett

Va

inkomplett

Vb

3.3. Statistische Methoden

Die Patientendaten wurden EDV-gerecht verschlüsselt, erfasst und an einem PC mit dem Programmsystem SPSS bearbeitet. Die qualitativen Merkmale wurden mit der Kontingenztafelmethode und dem parameterfreien Chi²- Test ausgewertet. Die Nullhypothese H0 geht von der Gleichverteilung der Merkmale in den einzelnen Gruppen aus. Bei Überschreitung des Tafelwertes durch den errechneten Chi²-Wert muss die Nullhypothese abgelehnt werden, es bestehen signifikante Unterschiede in den Häufigkeitsverteilungen zwischen den Gruppen. Für alle Berechnungen wurde die Irrtumswahrscheinlichkeit alpha mit 5% festgelegt. Die Freiheitsgrade berechnen sich zu FG=(k-1) (m-1), wobei k die Anzahl der Spalten und m die Anzahl der Zeilen der Kontingenztafel sind. Im Falle der Ablehnung der Nullhypothese gibt der Kontingenzkoeffizient Hinweise auf die Stärke des Zusammenhangs.

↓14

Zum Vergleich der Mittelwerte von Messwerten für einzelne Gruppen wurde zunächst mit dem F- Test geprüft, ob die Varianzen gleich sind. War dies der Fall, so wurden Mittelwertsvergleiche mit dem t- Test nach Student durchgeführt. Bei Inhomogenität der Varianzen wurden die Mittelwerte mit dem t- Test nach Welch verglichen.

Sind die Voraussetzungen für die obigen Tests nicht erfüllt, müssen parameterfreie Tests angewandt werden. Dazu gehören der u- Test von Mann-Whitney und der Wilcoxon-Test (54).


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14.09.2006