4. Ergebnisse

4.1. Allgemeine Zusammensetzung der Studienpopulation

↓14

320 Patienten wurden entsprechend den Einschlusskriterien: Ulcus ventriculi- oder duodeni, mit oder ohne NSAR-, ASS-, COX-2 Inhibitoren-, Glukokortikoid-, Phenprocoumon- Einnahme, in die Studie aufgenommen. Die häufigsten Diagnosen, die zum Einschluss in die Studie mit entsprechender Medikation führten, waren die rheumatologischen Erkrankungen (49%), gefolgt von den kardiologischen Erkrankungen wie Rhythmustörungen und der koronaren Herzkrankheit (30%). 7% der Patienten hatten Gefäßerkrankungen im Sinne einer peripheren, arterielllen Verschlusskrankheit bzw. einer cerebrovasculären Insuffiziens. Die übrigen Diagnosen lagen unter 5% und gliederten sich in Nierenerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und Anämien auf. Aufgrund der Spezialisierung lag der Anteil der Patienten mit der Einnahme von NSAR- oder COX-2 Inhibitoren in der Rheumaklinik Berlin-Buch deutlich höher als in den beiden anderen Einrichtungen. Patienten mit ASS, Phenprocoumon bzw. ohne medikamentöse Therapie überwogen, entsprechend dem gemischten Patientengut einer Inneren Abteilung, in den beiden anderen Kliniken. Die Patienten mit einem Ulcus ohne Therapie werden nachfolgend mit der Therapiegruppe 0 bezeichnet. Insgesamt ergibt sich folgende Aufteilung nach Therapiegruppen (Tabelle 4.1.1.).

↓15

Tabelle 4.1.1. Zahlenmäßige und prozentuale Aufteilung nach Therapiegruppen in den einzelnen Kliniken

Standort

RKB

HKBS

HKFW

Gesamt

THGR

Keine der unten genannten Med.

2

4%

18

42%

23

54%

43

100%

NSAR

40

53%

15

20%

20

27%

75

100%

ASS

(100-300mg)

8

8%

42

42%

49

50%

99

100%

COX-2 Inhibitoren

18

85%

1

5%

2

10%

21

100%

Phenprocoumon

0

0%

10

63%

6

37%

16

100%

Glukokortikoide

11

73%

3

20%

1

7%

15

100%

NSAR / ASS

3

23%

6

46%

4

31%

13

100%

NSAR/ Glukokortikoide

16

84%

2

11%

1

5%

19

100%

ASS/ COX-2 Inhibitoren

4

67%

0

0%

2

33%

6

100%

3-fach Kombinationen (NSAR, ASS, Glukokortikoide)

9

70%

2

15%

2

15%

13

100%

Gesamt

111

35%

99

31%

110

34%

320

100%

Die Geschlechtsverteilung in Abhängigkeit von den Therapiegruppen wird in der Abbildung 4.1.2. dargestellt. Der Anteil der weiblichen Patienten lag bei 60%. Innerhalb der Therapiegruppen bestanden deutliche Unterschiede. In der NSAR-Gruppe war die Anzahl der weiblichen Patienten doppelt so hoch. In der Gruppe der COX-2 Inhibitoren sowie in der Kombination COX-2 Inhibitoren plus ASS waren nur weibliche Patienten vertreten. Dagegen war in der Gruppe ohne Medikamenteneinnahme der prozentuale Anteil der männlichen Patienten mit 63% deutlich erhöht.

Abb. 4.1.2. Geschlechtsverteilung der Patienten innerhalb der Therapiegruppen

↓16

Das Durchschnittsalter der Studienpatienten betrug 64 Jahre. Getrennt nach dem Geschlecht bestand ein signifikanter Unterschied (p< 0,05). Die männlichen Patienten waren 21 bis 98 Jahre alt und haben ein Durchschnittsalter von 62 Jahren und die Frauen waren 31 bis 96 Jahre alt und haben ein Durchschnittsalter von 66 Jahren. Die genauere Altersaufteilung, getrennt nach dem Geschlecht, wird in der Abbildung 4.1.3. gezeigt. In der Altersgruppe der unter 30-Jährigen waren nur Männer vertreten, in der folgenden Gruppe der 30- bis 39-Jährigen betrug der Anteil der weiblichen Patienten 84%. Die mittleren Altersgruppen von 40 bis 69 Jahren waren relativ ausgeglichen. Ab 70 Jahre lag der Anteil der weiblichen Patienten generell höher als der Anteil der männlichen Patienten.

Abb. 4.1.3. Altersverteilung der Patienten

4.2. Gründe für die Durchführung der Gastroskopie

Entsprechend dem Aufnahmebogen wurde der Untersuchungsgrund für die Gastroskopie in der Studienpopulation in folgende Gruppen unterteilt:

↓17

1. Abdominelle Schmerzen, Dyspepsie

2. Teerstuhl

3. Erbrechen blutig

4. Erbrechen ohne Blutbeimengung

5. Diagnostik (TM-Verdacht, Abklärung erhöhter Entzündungsparameter, Anämie-Diagnostik)

Abb. 4.2.1. Gründe für die Durchführung der Gastroskopie

141 Patienten, das entspricht 44%, wurden wegen abdomineller Schmerzen untersucht. Blutiges Erbrechen und Teerstuhl führten bei 39 (12%) bzw. 31 (10%) Patienten zur Gastroskopie. Bei 22 (7%) Patienten lag ein rezidivierendes Erbrechen ohne Blutbeimengungen vor. Im Punkt 5 (Diagnostik) wurden zum Beispiel die Patienten (27%) mit unspezifischen Beschwerden und erhöhten Entzündungsparametern sowie zur Anämie u.- Tumordiagnostik und die Untersuchung auf eigenen Wunsch aufgenommen. In der Tabelle 4.2.2. wird der Untersuchungsgrund innerhalb der Therapiegruppen dargestellt. Der häufigste Untersuchungsgrund für die NSAR, ASS und COX-2 Inhibitoren war die abdominelle Schmerzsymptomatik.

↓18

Tabelle 4.2.2. Untersuchungsgründe innerhalb der Therapiegruppen

Therapiegruppe

Abdomineller Schmerz

Blutung

Rez. Erbrechen

Diagnostik

Gesamt

Keine Medikamente

16

37%

19

45%

4

9%

4

9%

43

100%

NSAR

44

59%

8

11%

3

4%

20

26%

75

100%

ASS

35

36%

26

26%

7

7%

31

31%

99

100%

COX-2 Inhibitoren

9

43%

2

10%

2

10%

8

37%

21

100%

Phenprocoumon

6

37%

7

44%

0

0%

3

19%

16

100%

Glukokortikoide

5

34%

2

13%

2

13%

6

40,0 %

15

100%

Kombinationen NSAR/ASS, NSAR/Glukokortikoide, ASS/

COX-2 Inhibitoren

26

51%

6

12%

4

8%

15

29%

51

100%

Gesamt

141

44%

70

22%

22

7%

87

27%

320

100%

4.2.1.  Anhand der Untersuchungsgründe festgestellte Blutungshäufigkeit

Die akuten gastrointestinalen Blutungen sind in den Gruppen 2-„Teerstuhl“ und 3-„Erbrechen blutig“ enthalten. Die Addition dieser Gruppen ergibt eine Gesamtzahl von 70 Patienten mit einer akuten gastrointestinalen Blutung innerhalb der Studienpopulation. Das entspricht 22% der Studienpopulation. Auf die Gesamtzahl, aller im Jahr 2000 in den drei Abteilungen untersuchter Patienten bezogen, ergibt sich ein Prozentsatz von 4%.

Nochmals im Verhältnis zur Gesamtzahl der untersuchten Patienten gesehen, stellt sich folgendes Bild dar:

↓19

Abb. 4.2.1.1. Prozentuale Anteile der gastrointestinalen Blutungen

4.3. Endoskopische Untersuchungsergebnisse

4.3.1.  Gesamtverteilung der endoskopischen Untersuchungsergebnisse nach Lanza

Eine Objektivierung der Ergebnisse vom vorhergehenden Abschnitt bringt die endoskopische Untersuchung des Patienten mit nachfolgender Einteilung der Untersuchungsbefunde in Anlehnung an den Lanza-Score. Von den 320 Patienten der Studienpopulation hatten 126 Patienten den Lanza-Score 4, das heißt ein Ulcus. Bei 94 Patienten bestand ein Normalbefund. 29 Patienten hatten weniger als 10 Hämorrhagien im Bereich der Magenschleimhaut, 40 Patienten hatten den Lanza-Score 2 mit 10-25 Hämorrhagien bzw. 1-5 Erosionen. Der Lanza-Score 3 lag 31 Mal vor.

Abb. 4.3.1.1. Lanza-Score Aufteilung innerhalb der Studienpopulation

4.3.2.  Die Abhängigkeit des Lanza-Score von der Medikamenteneinnahme

↓20

Innerhalb der Therapiegruppen 1-9 ist die Lanza-Score Verteilung sehr unterschiedlich. Es besteht jedoch keine Signifikanz (p=0,055). In der Abbildung 4.3.2.1. werden die genauen endoskopischen Untersuchungsbefunde in Anlehnung an den Lanza-Score (Normalbefund= 0; <10 Hämorrhagien= 1; 10-25 Hämorrhagien oder 1-5 Erosionen= 2; >25 Hämorrhagien oder 6-10 Erosionen= 3; Ulcus= 4) dargestellt. Die Ulcus-Wahrscheinlichkeit war am größten bei den Patienten, die sowohl NSAR und ASS einnahmen und am geringsten bei den Patienten, die mit COX-2 Inhibitoren behandelt wurden. Die Therapiegruppe 0 erscheint in dieser Abbildung nicht, da auf Grund der Einschlusskriterien in dieser Gruppe generell der Lanza-Score 4 besteht.

Abb. 4.3.2.1.Lanza-Score innerhalb der Therapiegruppen

4.3.3.  Die Abhängigkeit des Lanza-Score 4 vom Alter

In dem nachfolgenden Diagramm wird die Altersverteilung innerhalb des Lanza-Score 4 beschrieben. Bis zum 50. Lebensjahr steigt die Anzahl der Patienten mit einem Lanza-Score 4 unabhängig von der Medikamenteneinnahme regelmäßig an. Vom 50. bis zum 70. Lebensjahr ist ein Plateau erreicht und die Anzahl der Ulcuspatienten in allen Therapiegruppen gering rückläufig. Ab dem 70. Lebensjahr kommt es insbesondere unter der Therapie mit NSAR zum deutlichen Anstieg des Ulcusleidens.

↓21

Abb. 4.3.3.1. Altersverteilung innerhalb der Lanza-Score-Gruppe 4

4.3.4.  Anteil der Blutungen in den einzelnen Therapiegruppen

Der Anteil der Blutungen in den einzelnen Therapiegruppen war signifikant unterschiedlich (p= 0,017). Insgesamt bluteten 11% der Patienten unter der Monotherapie mit NSAR. Das entspricht 16% der gesamten Studienpopulation von 320 Patienten. Deutlich höher lag die Blutungsrate der Patienten mit 26% unter der Monotherapie mit ASS. Diese Gruppe umfasst einen Populationsanteil von 51%. In der Phenprocoumon-Gruppe lag die Blutungsrate bei 44% der Patienten, das entspricht 14% der Studienpopulation. Die Kombinationstherapie von NSAR und ASS führte in 23% zur Blutung und NSAR und Glukokortikoide zeigten eine Blutungsrate von 10%. Unter der Therapie von ASS und COX-2 Inhibitoren in Kombination blutete kein Patient. Die übrigen anderen Kombinationen lagen mit der Blutungsrate bei 8%. Die Blutungshäufigkeit innerhalb der einzelnen Therapiegruppen der Studienpopulation wird zusammenfassend in der Abbildung 4.3.4.1. dargestellt.

Abb. 4.3.4.1. Die Blutungsrate innerhalb der einzelnen Therapiegruppen

4.3.5.  Blutungshäufigkeit der Ulcera

↓22

Bezieht man die Blutungshäufigkeit nur auf den Lanza-Score 4, also das Ulcus, besteht keine Signifikanz (p= 0,47). Es ergeben sich folgende Ergebnisse: Die Blutungshäufigkeit innerhalb der NSAR-Gruppe lag bei 27%. In der ASS-Gruppe bluteten 43% der Patienten. In der COX-2-Gruppe hatten nur 2 Patienten ein Ulcus, davon hat 1 Patient geblutet. Das würde einer Blutungsrate von 50% entsprechen. Dieser Patient hatte jedoch bis 1 Monat vor der Einnahme von COX-2 Inhibitoren NSAR Präparate eingenommen und war wegen anhaltender Beschwerden, ohne vorhergehende Gastroskopie, auf COX-2 Inhibitoren umgestellt worden. Es ist zu vermuten, dass bereits ein Ulcus unter der NSAR-Einnahme bestand. Unter Phenprocoumon bluteten 57% der Patienten, unter der Glukokortikoidmonotherapie blutete niemand. In der Kombination NSAR und ASS traten 22% Blutungen auf und bei der Einnahme von NSAR und Glukokortikoiden 33%. Unter den 3-fach Kombinationen zeigten sich bei 25% der Patienten Blutungen. In der Gruppe ohne Therapie bluteten 38% der Patienten mit einem Ulcus. Da die Gruppen sehr klein sind, ist es nicht möglich aus den vorhandenen Zahlen relevante Schlussfolgerungen zu ziehen.

Abb. 4.3.5.1. Die Blutungshäufigkeit der Ulzerationen in Abhängigkeit von der Therapiegruppe

4.3.6.  Hat die Helicobacter pylori-Infektion Einfluss auf das Vorkommen von Ulcera und Blutungshäufigkeit?

Ein Helicobactertest wurde bei 266 Patienten durchgeführt. Bei 54 Patienten musste aufgrund von Gerinnungsstörungen (Phenprocoumon) bzw. fehlender Compliance auf eine Biopsie verzichtet werden. 41% der Patienten waren Helicobacter pylori positiv.In der Tabelle 4.3.6.1. wird der Lanza-Score mit oder ohne Blutung in Abhängigkeit vom Helicobacter-Status dargestellt.

↓23

Tabelle 4.3.6.1. Lanza-Score und Blutungsverhalten in Abhängigkeit vom Helicobacter-Status

Blutung und

Lanza-Score

Helicobacter- Nachweis

Gesamt

1 positiv

2.negativ

 

Lanza-Score < 4

Keine Blutung

Anzahl

% von Blutung und L.-Score

% von Helicobactertest

53

37 %

49 %

91

63 %

58 %

144

100 %

54 %

Lanza-Score < 4

Mit Blutungen

Anzahl

% von Blutung und L.-Score

% von Helicobactertest

3

19 %

3 %

13

81 %

8 %

16

100 %

6 %

Lanza-Score = 4

Keine Blutungen

Anzahl

% von Blutung und L.-Score

% von Helicobactertest

39

52 %

36 %

36

48 %

23 %

75

100 %

28 %

Lanza-Score = 4

Mit Blutungen

Anzahl

% von Blutung und L.-Score

% von Helicobactertest

13

42 %

12 %

18

58 %

11 %

31

100 %

12 %

Gesamt

Anzahl

% von Blutung und L.-Score

% von Helicobactertest

108

41 %

100 %

158

59 %

100 %

266

100 %

100 %

Die Ulcusrate ist signifikant unterschiedlich (p= 0,044). Von den Helicobacter positiven Patienten hatten 48% ein Ulcus. In der Gruppe der Helicobacter negativen Patienten lag die Ulcusrate bei 34%. Die Blutungsrate der Helicobacter positiven Patienten betrug 15% und in der Gruppe der Helicobacter negativen Patienten 20%. Es ergab sich kein Einfluss des Helicobacter-Status auf die Blutungsrate. Auch innerhalb der einzelnen Therapiegruppen zeigten sich in Abhängigkeit vom Helicobacter-Status keine signifikanten Unterschiede in der Anzahl der aufgetretenen Blutungen.

4.3.7.  Der Einfluss einer Magenschutztherapie auf den Lanza-Score und die Blutungsrate

Prophylaktisch bekamen ein Magenschutzpräparat in Form von einem Protonenpumpenhemmer 11%, einen H2-Blocker 5%, oder Misoprostol 1% der Patienten. Diese Gruppe der Studienpopulation umfasst 54 Patienten (17%). Es sind Patienten aller Therapiegruppen enthalten. Misoprostol wurde immer mit NSAR verabreicht, 1 Patient hatte zusätzlich ASS. H2-Blocker wurden in gleichen Anteilen mit NSAR, ASS und Glukokortikoiden kombiniert. Ebenfalls nur 1 Patient hatte eine Kombination mit einem H2-Blocker, NSAR und Glukokortikoiden. 50% der Patienten mit PPI erhielten eine Doppelkombination in Form von NSAR plus ASS, NSAR plus Glukokortikoiden und ASS plus COX-2 Inhibitoren. 2 Patienten hatten eine Dreifachkombination von ASS, Glukokortikoiden und COX-2 Inhibitoren. Ein Patient hatte einen COX-2 Inhibitor in Monotherapie plus PPI und ein Patient Marcumar in Monotherapie plus PPI. Die übrigen Patienten hatten in gleichen Teilen ASS oder NSAR als Monotherapie. Bei 266 Patienten der Studienpopulation (83%) erfolgte keine prophylaktische Gabe von obengenannten Präparaten.
Abb. 4.3.7.1.Anteil der Magenschutztherapie innerhalb der Studiengruppe

↓24

Es zeigten sich deutliche, aber nicht signifikante Unterschiede (p= 0,24) zwischen diesen Patientengruppen. 110 Patienten (41%) ohne prophylaktische Gabe eines Magenschutzpräparates hatten ein Ulcus. In der Misoprostolgruppe hatte kein Patient ein Ulcus. Unter der Therapie mit PPI hatten 12% der Patienten ein Ulcus. Die Ulcusrate in der Patientengruppe mit H2-Blocker betrug 13%.

Abb. 4.3.7.2. Anteil der Blutungsrate beim Lanza-Score 4 in Abhängigkeit von einer Magenschutzprophylaxe

Vergleicht man die Blutungsrate beim Lanza-Score 4 in Abhängigkeit von der Magenschutzprophylaxe so zeigt sich, dass 87% der Patienten mit einem Ulcus ohne Magenschutzprophylaxe bluteten gegenüber 9% mit einem H2-Blocker und 2% mit PPI.

↓25

Alle Blutungen unter der Magenschutztherapie traten bis auf einen Patienten unter der Monotherapie mit ASS auf. Eine Ausnahme bildete ein Patient mit PPI in Monotherapie mit einem COX-2 Inhibitor.

4.3.8.  Unterschiede im Klinikvergleich

Im Vergleich der Kliniken zeigen sich bei einer annähernd gleichen Untersuchungszahl signifikante Unterschiede (p< 0,05) in den Untersuchungsbefunden, dargestellt in der Abbildung 4.3.8.1.

Abb. 4.3.8.1. Lanza-Score im Klinikvergleich

↓26

Die Patientengruppen innerhalb der zu vergleichenden Kliniken waren sehr different in Hinsicht auf das Geschlecht, der Alterszusammensetzung und der Medikamenteneinnahme.

In der Rheumaklinik Berlin-Buch waren 80% der Patienten der Studienpopulation weiblich, gegenüber 55% Frauen im Humaine Klinikum Fürstenwalde und 52% im Humaine Klinikum Bad Saarow. Der Anteil der Patienten mit der Einnahme von ASS lag in den beiden Standorten des Humaine Klinikums mit 42% und 44% deutlich höher gegenüber 8% in der rheumatologischen Fachklinik in Berlin-Buch. NSAR wurden zu 53% in der Rheumaklinik verabreicht, gegenüber 20% in der Humaine Klinik Bad Saarow und 27% am Standort Fürstenwalde.

Die Magenschutzprophylaxe wurde, wie in folgender Abbildung gezeigt, sehr different eingesetzt.

↓27

Abb. 4.3.8.2. Magenschutzprophylaxe innerhalb der Kliniken

Des Weiteren bestanden signifikante Unterschiede (p< 0,05) in der Altersaufteilung zwischen den Kliniken. In der Rheumaklinik in Berlin-Buch betrug das Durchschnittsalter 58 Jahre gegenüber 66 und 68 Jahre im Humaine Klinikum Bad Saarow und am Standort Fürstenwalde. Der Anteil der unter 60-Jährigen lag an diesen beiden Standorten bei jeweils 26%. In der Rheumaklinik in Berlin-Buch betrug der Anteil der unter 60-Jährigen Patienten 52%.

4.4. Nachuntersuchte Patienten

4.4.1.  Änderung des Lanza-Score im Vergleich zur Voruntersuchung

Es wurden 51 Patienten innerhalb von 3–5 Wochen nachuntersucht. Bei 92% dieser Patienten bestand in der Erstuntersuchung der Lanza-Score 4. Die übrigen 8% der Patienten hatten den Lanza-Score 1-3 und erhielten wegen einer vorhergehenden Blutung eine Kontrollgastroskopie. Bei 11% der nachuntersuchten Patienten wurde zur Zeit der Voruntersuchung eine Magenschutztherapie mit PPI durchgeführt. In der Nachuntersuchungsphase bekamen 92% der Patienten einen PPI. Unter dieser Therapie hat sich der Lanza-Score signifikant verändert (p<0,05).

↓28

Abb. 4.4.1.1.Änderung des Lanza-Score beim Therapiewechsel

Der Helicobactertest wurde bei 44 Patienten wiederholt und war nach der Eradikationstherapie bei 41 Patienten negativ, das entspricht 93% der Patienten.

4.4.2.  Abheilungsrate der Ulzerationen in den einzelnen Therapiegruppen

In der Gruppe der nachuntersuchten Patienten erhielten 35% in der Vormedikation kein ASS, keine NSAR, Phenprocoumon, Glukokortikoide oder COX-2 Inhibitoren. Bei 50% dieser Patienten bestand in der Nachuntersuchung ein Normalbefund. 30% dieser Patienten hatten weiterhin ein Ulcus, davon war jedoch kein Patient Helicobacter positiv. Eine Ulcusanamnese bestand nur bei einem dieser Patienten.

↓29

Bei 31% der nachuntersuchten Patienten (16 Patienten) mit NSAR in Mono- bzw. Kombinationstherapie mit ASS und evt. Glukokortikoiden wurde die NSAR-Medikation 7x ersatzlos gestrichen, 7x wurde stattdessen ein COX-2 Inhibitor verabreicht. Unter der Neueinstellung auf die COX-2 Inhibitoren blieb einmal ein Ulcus bestehen, das entspricht einem Prozentsatz von 14%.

22% der nachuntersuchten Patienten hatten eine ASS Monotherapie. Bei 4 Patienten wurde nach der ersten Gastroskopie darauf verzichtet. Unter Beibehaltung von ASS blieb bei 3 Patienten ein Ulcus bestehen. Das entspricht 42%.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
14.09.2006