6. Zusammenfassung

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Täglich werden weltweit von etwa 30 Millionen Menschen NSAR eingenommen. Wegen erheblicher Nebenwirkungen, mit zum Teil lebensbedrohlichen Komplikationen, wird ständig nach neuen Alternativen gesucht. Seit Ende 1999 bzw. Anfang 2000 sind die COX-2 Inhibitoren neu auf dem Markt. In der vorliegenden Arbeit wurde unter dem Aspekt der Neueinführung der COX-2 Inhibitoren das Auftreten von endoskopisch sichtbaren Schleimhautläsionen und von gastrointestinalen Blutungen am oberen Gastrointestinaltrakt untersucht. Erfasst wurde das gastrointestinale Blutungsverhalten von Patienten ohne Therapie und unter der Therapie mit NSAR, ASS, Glukokortikoiden, Phenprocoumon und den COX-2 Inhibitoren.

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Es handelt sich um eine multizentrische Studie mit teilprospektivem Charakter.

Im Zeitraum vom 1.1. bis 31.12.2000, dem ersten Jahr nach Einführung der selektiven COX-2 Inhibitoren, wurden 1703 Patienten in den endoskopischen Abteilungen der Rheumaklinik Berlin-Buch, des Humaine Klinikums am Standort Bad Saarow und am Standort Fürstenwalde gastroduodenoskopiert. Davon wurden 320 Patienten in die Studie aufgenommen. Als Einschlusskriterien galten:

ein Ulcus ventriculi bzw. duodeni mit oder ohne Blutung, ausgenommen ein Carzinom im Bereich des oberen Gastrointestinaltraktes, oder

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die Einnahme von NSAR, ASS 100 bis 300 mg, selektive COX-2 Inhibitoren, Glukokortikoide oder Phenprocoumon seit mindestens 3 Wochen.

Die Untersuchungen wurden mit Fiber- und Videoendoskopen der Firmen Pentax und Olympus (Japan) duchgeführt. Die Befundeinteilung erfolgte in Anlehnung an den Lanza-Score. Es wurde bei jedem Studienpatienten, soweit nicht kontraindiziert, eine Biopsie zum Ureaseschnelltest durchgeführt und bei einem Ulcus ventriculi eine histologische Untersuchung durchgeführt. Verlaufskontrollen wurden 3-5 Wochen nach der Erstuntersuchung bei jedem Ulcuspatienten angestrebt. Aufgenommen und untersucht wurden von jedem Patienten: Alter, Geschlecht, Dauermedikation der letzten 3 Wochen vor der Gastroskopie mit Erfassung eines Magenschutzpräparates, der Untersuchungsgrund, die Ulcusanamnese und die zur obengenannten Medikamenteneinnahme führende Hauptdiagnose (ICD-10).

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64 Jahre. Getrennt nach dem Geschlecht zeigte sich folgender Unterschied im Lebensalter: Männer 21-98 Jahre (Durchschnittsalter 62 Jahre), Frauen 31-96 Jahre (Durchschnittsalter 66 Jahre).

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Im Ergebnis zeigt sich, dass 44% der Patienten auf Grund einer abdominellen Schmerzsymptomatik untersucht wurden. 22% der Patienten hatten eine gastrointestinale Blutung. 7% klagten über rezidivierendes Erbrechen. Bei 27% der Patienten bestanden andere Gründe (unspezifische Beschwerden, latente Anämie, Gewichtsabnahme).

Die Medikamenteneinnahme gliederte sich wie folgt auf:

31% der Patienten nahmen ASS ein, 23% NSAR, 7% COX-2 Inhibitoren, 5% Phenprocoumon, 5% Glukokortikoide, 4% die Kombination von NSAR und ASS, 6% die Kombination von NSAR und Glukokortikoiden, 2% die Kombination von ASS und COX-2 Inhibitoren sowie 4% eine Dreierkombination von ASS, NSAR und Glukokortikoiden. 13% der eingeschlossenen Patienten nahmen keine Medikamente dieser Substanzgruppen ein.

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Die Ulcusrate und die allgemeinen Blutungsraten innerhalb der Therapiegruppen zeigten folgende Häufigkeiten.

Medikament

Ulcusrate

allg. Blutungsrate

NSAR

35%

11%

ASS

31%

26%

COX-2 Inhibitoren

10%

9%

Phenprocoumon

44%

44%

Glukokortikoide

40%

13%

NSAR u. ASS

69%

23%

NSAR u. Glukokortikoide

16%

11%

ASS/ COX-2 Inh.

0%

0%

ASS/ Glukokortikoide/ NSAR

31%

8%

Die Kombinationstherapie von NSAR und ASS zeigte erwartungsgemäß die höchste Ulcusrate. Die COX-2 Inhibitoren schnitten mit einer Ulcusrate von 10% deutlich besser ab. Im Vergleich zwischen NSAR und ASS zeigte sich eine um 15% höhere Blutungsrate unter ASS-Monotherapie als unter NSAR-Monotherapie.

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Der H. pylori Status war bei 41% der Patienten positiv. Ulcuspatienten waren zu 52% H. pylori positiv. Die Patienten mit einer Ulcusblutung waren zu 42% H. pylori positiv.

Die Blutungsrate zeigte keine signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit zum Helicobacter-Status, die Ulcusrate der H. pylori positiven Patienten war signifikant erhöht gegenüber den H. pylori negativen Patienten (48% zu 34%).

Eine Magenschutzprophylaxe in Form von PPI, H2-Blockern oder Misoprostol erhielten 17% der Patienten. 41% der Patienten ohne Magenschutzprophylaxe hatten ein Ulcus. Die Blutungsrate dieser Patienten lag bei 87%. In der Rheumaklinik Berlin-Buch wurde bei 29% der Patienten eine Magenschutzprophylaxe durchgeführt. 16% der Patienten dieser Klinik erhielten COX-2 Inhibitoren. Das trägt im Klinikvergleich zu deutlich besseren endoskopischen Untersuchungsergebnissen bei. Eine endoskopische Therapieüberprüfung erfolgte bei 51 Patienten mit einem Ulcus oder einer Blutung. Unter der Gabe von PPI und einer Eradikationstherapie bei positivem H. pylori bestand in der Nachuntersuchung bei 50% der Patienten ein Normalbefund und 93% der Patienten waren danach H. pylori negativ. Bei weiterer Behandlung mit ASS blieb bei 42% dieser Patienten ein Ulcus bestehen. Unter der Therapie mit COX-2 Inhibitoren zeigte sich bei einem Patienten in der Nachuntersuchung weiterhin ein Ulcus.

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Schlussfolgernd kann bemerkt werden, dass im klinischen Alltag einer rheumatologischen Fachklinik Patienten mit Ulcera und/oder gastrointestinalen Blutungen gehäuft NSAR und Glukokortikoide eingenommen haben. Im Unterschied dazu standen in den Krankenhäusern der Regel- und Grundversorgung an erster Stelle die Einnahme von ASS, gefolgt von NSAR in Mono- u. Kombinationstherapie mit Glukokortikoiden. Eine Magenschutzprophylaxe wurde konsequent in der rheumatologischen Fachklinik Berlin-Buch durchgeführt. Damit verbindet sich ein deutlich niedrigeres Blutungsrisiko. Momentan gibt es noch keine bessere Alternative.


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14.09.2006