Früher und mittelfristiger Verlauf nach Fontan-Operation – Analyse der prä- und intraoperativen Risikofaktoren. Vergleich intraatrialer lateraler Tunnel - extrakardialer Konduit.Stanislav Ovrutskiy1.67536#32489594#4341011622#34812132.143.153.1.3.1.1.3.1.2.163.1.3.17599#367183.1.4.193.1.5.2021627#406450#260223.2.3.2.1.23346#3463.2.2.243.2.3.253.2.3.1.3.2.3.2.3.2.4.3.3.4.27285.5.1.5.1.1.5.1.1.1.5.1.1.2.295.1.1.3.303132593#41433512#419345.1.1.4.5.1.1.5.5.1.1.6.5.1.1.7.355.1.1.8.5.1.1.9.36627#3125.1.2.5.1.2.1.5.1.2.1.1.375.1.2.1.2.38Entwicklung der Pulmonalarterien Einfluss der Ventrikelmorphologie auf den postoperativen Verlauf580#45740595#4535.1.2.1.3.415.1.2.2.5.1.2.2.1.42490#4115.1.2.2.2.43528#43444547#4655.1.2.3.454647485.2.5.2.1.5.2.2.5.2.3.5.2.4.4950519#40651541#4015.2.5.525355563#376565.3.5.3.1.57595#36658346#34659406#4035.3.2.605.3.2.1.5.3.2.2.615.3.2.3.62444#4335.3.2.4.635.3.2.5.645.3.2.5.1.633#4365.3.2.5.2.65665.3.2.5.3.5.3.2.5.4.6.676.1.6869706.1.1.6.1.1.1.716.1.1.2.726.1.1.3.736.1.1.4.746.2.75766.3.6.3.1.776.3.2.786.3.3.6.3.4.796.3.5.807.8.8182838485 Abkürzungsverzeichnis5 Literaturverzeichnis8699100101102Erklärung an Eides Statt Danksagung103deInhaltsverzeichnisHilfeAus dem Deutschen Herzentrum Berlin
Klinik für angeborene Herzfehler/KinderkardiologieDISSERTATIONFrüher und mittelfristiger Verlauf nach Fontan-Operation –<br/>Analyse der prä- und intraoperativen Risikofaktoren.<br/>Vergleich intraatrialer lateraler Tunnel - extrakardialer Konduit.Zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.)vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité –
Universitätsmedizin Berlinvon
Stanislav Ovrutskiy aus St.-Petersburg (Leningrad) Prof. Dr. med. Martin Paul Gutachter: Prof. Dr. P.E. Lange Prof. Dr. A. Gamillscheg Dr. T. Bryemann Datum der Promotion: 28.09.2004Inhaltsverzeichnis

  • 1.  Einführung

  • 2.  Fragestellung

  • 3.  Methoden

    • 3.1. Patienten und präoperative Parameter

      • 3.1.1. Patientengruppen

      • 3.1.2. Kardiale Diagnosen

      • 3.1.3.  Voroperationen

      • 3.1.4. Präoperative Risikofaktoren

      • 3.1.5.  Vergleichbarkeit der Gruppen

    • 3.2. Chirurgische Techniken und intraoperative Parameter

      • 3.2.1. Extrakardiale Fontan-Operation

      • 3.2.2.  Lateral Tunnel Fontan-Operation

      • 3.2.3.  Intraoperative Parameter

        • 3.2.3.1. Kardiopulmonale Bypass-Zeiten

        • 3.2.3.2. Kardioplegie

      • 3.2.4. Begleitende chirurgische Prozeduren

    • 3.3. Vergleichsparameter des postoperativen Verlaufs

  • 4.  Statistische Analyse

  • 5. Ergebnisse

    • 5.1. Früher postoperativer Verlauf nach ECFO versus LTFO

      • 5.1.1. Frühe postoperative Komplikationen

        • 5.1.1.1. Frühe Morbidität

        • 5.1.1.2. Frühe Mortalität

        • 5.1.1.3.  Prolongierte Beatmung (bei Überlebenden)

        • 5.1.1.4. Inotrope Unterstützung

        • 5.1.1.5. Der mittlere Pulmonalarteriendruck

        • 5.1.1.6. Postoperative Pleuraergüsse

        • 5.1.1.7.  Der stationäre Aufenthalt

        • 5.1.1.8. Frühpostoperative Herzkatheterinterventionen

        • 5.1.1.9. Die arterielle Sauerstoffsättigung bei Entlassung

      • 5.1.2. Einflussfaktoren für den frühen Verlauf nach der Fontan-Operation

        • 5.1.2.1. Präoperative Faktoren

          • 5.1.2.1.1. Alter und Gewicht

          • 5.1.2.1.2.  Anatomische Besonderheiten

            • Entwicklung der Pulmonalarterien

            • Einfluss der Ventrikelmorphologie auf den postoperativen Verlauf

          • 5.1.2.1.3.  Einfluss des Zwei-Stufen-Verfahrens (BCPS) auf den frühen postoperativen Verlauf

        • 5.1.2.2. Intraoperative Faktoren

          • 5.1.2.2.1. Verwendung von Kardioplegie während einer Fontan-Operation

          • 5.1.2.2.2.  Dauer des kardiopulmonalen Bypasses

        • 5.1.2.3.  Multivariate Analyse der Einflussfaktoren

    • 5.2. Arrhythmien nach ECFO versus LTFO

      • 5.2.1. Definition der Herzrhythmusstörungen

      • 5.2.2. Präoperativ

      • 5.2.3. Früh postoperativ

      • 5.2.4.  Bei Entlassung

      • 5.2.5.  Nachbeobachtung

    • 5.3. Mittelfristiger postoperativer Verlauf

      • 5.3.1. Postoperative Herzkatheteruntersuchungen

      • 5.3.2.  Mittelfristige Komplikationen

        • 5.3.2.1. Eiweissverlust-Syndrom

        • 5.3.2.2.  Thrombosen

        • 5.3.2.3. Antikoagulation

        • 5.3.2.4.  Reoperationen

        • 5.3.2.5.  Herzinsuffizienz nach ECFO und LTFO

          • 5.3.2.5.1. Einteilung nach NYHA-Klassen

          • 5.3.2.5.2.  Spiroergometrie

          • 5.3.2.5.3. Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

          • 5.3.2.5.4. Späte Mortalität

  • 6.  Diskussion

    • 6.1.  Früher postoperativer Verlauf

      • 6.1.1. Präoperative Einflussfaktoren

        • 6.1.1.1. Zwei-Stufen-Verfahren mit einem vorbereitenden bidirektionalen cavopulmonalen Shunt (BCPS)

        • 6.1.1.2. Präoperatives Patientenalter und Gewicht; ist eine Fontan-Operation bei kleinen Kindern (Alter unter 3 Jahren, Gewicht unter 15 kg) und Erwachsenen (Alter über 16 Jahren) möglich?

        • 6.1.1.3. Pulmonalarterienindizes und pulmonalarterieller Druck als Indikatoren des pulmonalarteriellen Widerstands

        • 6.1.1.4. Ventrikelmorphologie und systemventrikulärer enddiastolischer Druck

    • 6.2. Arrhythmien nach ECFO versus LTFO

    • 6.3. Mittelfristiger Verlauf nach ECFO versus LTFO

      • 6.3.1. Hämodynamik und Fluss im intraatrialen Tunnel und extrakardialen Konduit

      • 6.3.2. Eiweißverlustenteropathie als Zeichen des „failing“-Fontan

      • 6.3.3. Thrombosen und Antikoagulation

      • 6.3.4. Sauerstoffsättigung im mittelfristigen Verlauf nach ECFO bzw. LTFO

      • 6.3.5. Belastbarkeit und Lebenserwartung

  • 7. Limitationen der Studie

  • 8.  Zusammenfassung

  • Abkürzungsverzeichnis

  • Literaturverzeichnis

  • Erklärung an Eides Statt

  • Danksagung

Tabellen

  • Tabelle 1: Präoperative Patientendaten

  • Tabelle 2: Kardiale Diagnosen

  • Tabelle 3: Voroperationen

  • Tabelle 4: Präoperative Risikofaktoren

  • Tabelle 5: Präoperative Herzkatheterdaten

  • Tabelle 6: Begleitende chirurgische Prozeduren

  • Tabelle 7: Frühe postoperative Komplikationen

  • Tabelle 8: Prolongierte Beatmung nach LTFO

  • Tabelle 9: Prolongierte Beatmung nach ECFO

  • Tabelle 10: Risikogruppen und postoperative Komplikationen

  • Tabelle 11: Früher postoperativer Verlauf bei Patienten mit Alters- und Gewichtsrisiko mit und ohne Verwendung von Kardioplegie

  • Tabelle 12: Verwendung von Kardioplegie

  • Tabelle 13: Uni- und multivariate Analyse der Risikofaktoren für die Komplikationen im frühen postoperativen Verlauf

  • Tabelle 14:Herzrhythmus vor und nach der Fontan-Operation

  • Tabelle 15: Uni- und multivariate Analyse der Risikofaktoren für postoperative Sinusknotendysfunktion und Bradyarrhythmie

  • Tabelle 16: Postoperative Herzkatheteruntersuchung

  • Tabelle 17: Postoperative Herzkatheterinterventionen

  • Tabelle 18: Antikoagulation und Thrombosen nach Fontan-Operation

  • Tabelle 19: Reoperationen

  • Tabelle 20: Spiroergometrische Belastbarkeit bei Erwachsenen und Kindern

  • Tabelle 21: Spiroergometrische Belastbarkeit nach ECFO und LTFO

Bilder

  • Abbildung 1: Originale Fontan-Operation

  • Abbildung 2: Lateral Tunnel Fontan Operation

  • Abbildung 3: Extrakardiale Fontan-Operation.

  • Abbildung 4: Voroperationen

  • Abbildung 5: Verteilung der Pulmonalarterienindizes

  • Abbildung 6: Pulmonalarterienindizes

  • Abbildung 7: Fontan-Operation mit extrakardialem Konduit

  • Abbildung 8: Maschinelle Beatmung (I)

  • Abbildung 9: Maschinelle Beatmung (II)

  • Abbildung 10. Frühpostoperative Interventionen

  • Abbildung 11: Einfluss der Ventrikelmorphologie

  • Abbildung 12: Einfluss des vorbereitenden cavopulmonalen Shunts

  • Abbildung 13: Einfluss der Kardioplegie

  • Abbildung 14: Einfluss des kardiopulmonalen Bypasses (I)

  • Abbildung 15: Einfluss des kardiopulmonalen Bypasses (II)

  • Abbildung 16: Postoperative Bradyarrhythmien

  • Abbildung 17: Postoperative supraventrikuläre Tachyarrhythmien

  • Abbildung 18: Sinusrhythmus

  • Abbildung 19: Verbesserung der Sauerstoffsättigung

  • Abbildung 20. Postoperative Angiographie

  • Abbildung 21. Implantation des Stents in die linke Pulmonalarterie nach LTFO

  • Abbildung 22. Partielle Thrombose im extrakardialen Konduit.

  • Abbildung 23: Verbesserung der Belastbarkeit nach NYHA-Klassifikation