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3.  Material und Methoden

3.1. Mit der mobilen CT untersuchte Patienten

Insgesamt 60 Patienten wurden in einem Zeitraum von einem Jahr (01/01/2000 bis 12/31/2000) auf der Intensivstation mit der mobilen CT untersucht. Davon wurde bei 25 konsekutiv untersuchten Patienten die Zeitdauer der mCT gemessen und der Gesundheitszustand von 24 Patienten jeweils für den Aufnahmetag und den Tag der Untersuchung auf der Intensivstation anhand der Akten retrospektiv analysiert (Tab.1).

Tabelle 1: Patientenkollektiv, Alters- und Geschlechtsverteilung sowie Dauer der Intensivbetreuung

Patient

Geschlecht

Alter

Dauer der Intensivbetreuung

1

W

62

14

2

M

55

26

3

W

38

3

4

W

47

3

5

M

70

34

6

M

68

5

7

W

86

3

8

W

63

10

9

W

74

8

10

W

74

18

11

W

71

12

12

M

57

48

13

M

60

13

14

M

54

32

15

M

57

7

16

W

53

16

17

M

61

47

18

W

39

32

19

W

82

3

20

M

41

120

21

W

31

30

22

W

57

50

23

M

62

53

24

M

48

98

    


Zur Anwendung kamen die intensivmedizinischen Punktwertsysteme Acute [Seite 13↓]Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) und Therapeutic Intervention Scoring System 28 (TISS 28). Analysiert wurden 14 weibliche und 11 männliche Patienten. Das durchschnittliche Alter der Patienten betrug 59 Jahre (31-86 Jahre, Standardabweichung 13,8 Jahre). Die durchschnittliche Dauer der Intensivbetreuung waren 28 Tage (3-120 Tage, Standardabweichung 29,8 Tage)

3.2. Zeitmessungen

Der Grad der Unterteilung des Gesamtvorgangs CT-Untersuchung hing davon ab, wie genau die Zeiterfassung der einzelnen Tätigkeiten sein musste, damit eventuelle Zeitunterschiede zwischen der Untersuchung mit dem mobilen CT und in der radiologischen Abteilung analysiert und interpretiert werden konnten. Da das Ziel dieser Arbeit die Evaluierung der mobilen CT war, rückten vor allem der Transport-, sowie der Untersuchungsabschnitt in den Blickpunkt des Interesses. Genau in diesen Punkten war ein Unterschied zwischen den Methoden von vornherein denkbar gewesen. Bezogen auf die Transportzeit begründetet sich dieser Gedankengang auf die offensichtlichen und später genau bestimmten zurückzulegenden unterschiedlichen Entfernungen zu den Geräten entweder im Interventionsraum oder der radiologischen Abteilung. Die Teilschritte Erstellung des Topogramms, sowie die Bildakquisition waren unmittelbar von der Leistungsfähigkeit der einzelnen CT-Geräte abhängig. Mindestens diese Arbeitsschritte mussten also getrennt voneinander betrachtet werden: (Hin-) Transport, Topogramm, Bildakquisition, (Rück-)Transport. Somit waren auch die übrigen Teilschritte gegeben, die entweder den Rahmen des Gesamtvorgangs bildeten (Vor- und Nachbereitung) oder zwischen den kritischen Teilschritten gelegen waren (Umlagern). Die Gesamtgliederung wurde demnach so vorgenommen:

1. Vorbereitung des Patienten

2. (Hin-)Transport

3. Umlagern auf den CT-Tisch

4. Erstellung des Topogramms

5. Bildakquisition

6. Umlagern auf das Bett

7. (Rück-)Transport

8. Nachbereitung (Wiedereinbindung des Patienten in seinen Intensivplatz, Befundung)


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3.2.1.  Die Vorbereitung

Die Vorbereitung des Patienten für Transport und Untersuchung stellte den ersten Arbeitsschritt dar. Zur Vorbereitung gehörte die Diskonnektion des Patienten von Perfusoren und Infusomaten mit nicht lebensnotwendigen Medikamenten. Des weiteren beinhaltete sie die Umstellung von der stationären Bennett auf eine mobile Beatmungseinheit (Oxylog Fa. Drager, Medumat), sowie gegebenenfalls eine Intensivierung der Sedierung. Der Überwachung der Herz-Kreislauftätigkeit während Transport und Untersuchung diente die Installation eines mobilen EKG-Monitors. Für die Verlaufskontrolle wurde der Status der Vitalparameter des Patienten vor der Untersuchung von Arzt oder Pflegepersonal erfasst und in der Kurve dokumentiert. Die Zeitmessung begann, sobald der erste Handgriff für die Vorbereitung von Arzt oder Pflegekraft getätigt wurde. Wenn der Patient bereit für den Transport war, endete die Erfassung der Vorbereitungszeit.

3.2.2. Das Umlagern

Nach der Ankunft des Patienten am Gerät erfolgte sein Umlagern auf die CT-Liege. Dieser Vorgang beinhaltete die Höhenanpassung von Bett und CT-Liege, das Unterschieben eines Rollbrettes, das Herüberziehen des Patienten und dessen untersuchungstaugliche Lagerung sowie die Positionierung der Überwachungs- und Medikationsgeräte. Mit der Betätigung der Repositionstaste am CT-Gerät, woraufhin sich der Untersuchungstisch in seine Ausgangslage bewegt, begann die Zeitnahme für das Umlagern des Patienten von der CT-Liege auf das Intensivbett. Dieser Vorgang umfasste analog zum Arbeitsschritt 3 das Heranholen des Bettes, das Unterschieben eines Rollbretts, das Hinüberziehen des Patienten und das Positionieren der Überwachungs- und Medikationsgeräte. Sobald Transportbereitschaft hergestellt war, endete die Zeitnahme für die Umlagerung und die für den Rücktransport begann.

3.2.3. Erstellung des Topogramms

Der Arbeitsschritt Erstellung des Topogramms beinhaltete die Positionierung der CT-Liege in eine für die Untersuchung geeignete Stellung. Die sich daran anschließende Erfassung der Scanparameter war für die Erstellung des Topogramms (Referenz-scan) notwendig. Gegebenenfalls musste eine Lagekorrektur des Patienten erfolgen, was die Zeitdauer dieses Schrittes erhöhte. Wurden Kontrastmittelaufnahmen benötigt addierte sich zusätzlich die Zeit zur Einrichtung der Kontrastmittelpumpe und Applikation des Kontrastmittels hinzu.


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3.2.4.  Die Bildakquisition

Während der eigentlichen Untersuchung fand die Bildakquisition statt. Bei Einsatz von Kontrastmittel wurden die Zeiten von Nativ- und Kontrastmittelaufnahmen addiert. Der Untersuchungsvorgang endete, sobald die letzte Aufnahme erfolgt war. In dieser Arbeit wird nicht in Nativ- und Kontrastmitteluntersuchung unterschieden, da die Anteile beider Verfahren an der Gesamtzahl der Untersuchungen mit der mobilen CT bzw. der CT in der radiologischen Abteilung gleich sind.

3.2.5. Die Nachbereitung

Der letzte Arbeitsschritt bestand in der Wiedereinbindung des Patienten in seinen Intensivplatz (Nachbereitung). Er begann, sobald das Bett in der Ausgangsposition im Patientenzimmer stand. Zur Nachbereitung gehörte der Anschluss des Patienten an das Beatmungsgerät und die Überwachungseinheiten (Monitor, RR). Weiterhin zählte der Anschluss von Perfusoren und Infusomaten an den zentralen Venenkatheter des Patienten dazu. Weitere Tätigkeiten bestanden in der Erfassung der Vitalparameter des Patienten nach der CT-Untersuchung und deren schriftlicher Dokumentation und der Entfernung und Säuberung der mobilen Überwachungsgeräte. Die Zeitmessung berücksichtigte nicht Tätigkeiten, die parallel zum jeweiligen CT-Arbeitsschritt durchgeführt wurden. Beispielsweise stoppte die Zeiterfassung, wenn die mit der Vorbereitung beschäftigte Schwester wegen anderer Aufgaben von ihrer Tätigkeit abgerufen wurde. Diese Vorgehensweise wurde gewählt, um präzise Aussagen bezüglich des CT-spezifischen Zeitaufwands treffen zu können. Die Zeiten von Hin- und Rücktransport wurden für die Ergebnispräsentation und -diskussion addiert. Die ermittelten Zeitwerte der einzelnen CT-Arbeitsschritte wurden für die statistische Analyse in einer Rangfolge-Skala angeordnet. Die Mediane wurden für die Ergebnisdiskussion verwendet.

3.3. Entfernungsmessungen

In Ergänzung zu den Zeitmessungen wurden die Entfernungen der einzelnen Zimmer zu den jeweiligen CT-Untersuchungsorten bestimmt (siehe Anhang). Die Distanzen wurden mittels eines Distanzlaufrads (Ralle) erfasst (Abb.1/2). Hierbei wurden die Entfernungen von der Türschwelle des jeweiligen Patientenzimmers bis zur Türschwelle des jeweiligen CT-Untersuchungsraumes abgegriffen. Für die Intensivstation, auf der die mobile CT evaluiert wurde, wurden sowohl die Entfernungen bis zur mobilen CT, als auch zu den Geräten in der radiologischen Abteilung bestimmt. In einer Zeit-Entfernungskurve wurden dann die gemessenen [Seite 16↓]Werte miteinander korreliert.

Abb.1: Distanzlaufrad („Ralle“)

Abb.2: Distanzlaufrad (Detailansicht)

3.4. Zeit-/Entfernungskorrelation

Die für die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung zurückgelegten Entfernungen wurden mit den zugehörigen Zeiten korreliert. Dazu wurden die zum Teil recht unterschiedlichen Entfernungen zu Gruppen zusammengeschlossen. Diese Gruppen umfassten jeweils die Entfernungen und zugehörigen Zeiten bis 100 m, 101-150 m, 151-200 m, 201-250 m, 251-300 m und 301-351 m.

3.5. Evaluation des intensivmedizinischen Personals

Die Erfahrungen, die das intensivmedizinische Personal mit dem Einsatz der mobilen CT auf der Station gemacht hat, wurden anhand eines anonym auszufüllenden Fragebogens evaluiert. Der Fragebogen wurde sowohl an das Pflegepersonal, als auch an die jeweiligen Ärzte ausgegeben. Bei der Ausarbeitung der Fragen wurden die folgende Aspekte im besonderen berücksichtigt. Die Beantwortung der Fragen sollte keine hohen Gedächtnisleistungen oder besondere analytische Fähigkeiten [Seite 17↓]vom Personal abfragen, sondern intuitiv zu beantworten sein. Diese Aspekte waren wichtig im Hinblick auf die Motivation der Befragten, die sich letztlich auch auf den Rücklauf der Bögen auswirkte. Darüber hinaus war es gerade die alle intensivmedizinische Erfahrungen integrierende Antwort, die für die Evaluierung der mobilen CT im Rahmen dieser Arbeit im Vordergrund stehen sollte. Mit dem Fragebogen sollte die medizinische Erfahrung des Intensivpersonals für die Bewertung der mobilen CT genutzt werden. Anhand der standardisierten Antworten wurde eine orientierende Bewertung der mobilen CT durch das Personal ermöglicht. Zum Zweck der Standardisierung waren Antwortmöglichkeiten vorgegeben. Bei den Fragen, bei denen das Personal eine Wertung vornehmen musste (z.B. Patientenbelastung), gab es jeweils fünf Antwortmöglichkeiten. Diese waren im Sinne einer Nominalskala aufeinander abgestuft (Tab. 2).

Tabelle 2: Fragenkategorien und Antwortmöglichkeiten

      

Arbeitserleichterung

Stark erleichtert

Erleichtert

Gleich

Erschwert

Sehr erschwert

Patientenbelastung

Stark erniedrigt

Erniedrigt

Gleich

Erhöht

Stark erhöht

Logistischer Aufwand

Stark verbessert

Verbessert

Gleich

Verschlechtert

Stark verschlechtert

Integration in klinische Routine

Stark erleichtert

Erleichtert

Gleich

Verschlechtert

Stark verschlechtert

Bevorzugter Untersuchungsort

Interventionsraum

Patientenzimmer

Radiologische Abteilung

  

3.6. Intensivmedizinische Punktwertsysteme (Scores)

3.6.1. Überlegungen zur Evaluation der Erkrankungsschwere

Der Gesundheitszustand der konsekutiv untersuchten Patienten war bei der Evaluierung des Einsatzfähigkeit der mobilen CT von besonderer Bedeutung. Die mobile CT könnte sich nämlich gerade bei der Diagnostik kritisch Kranker bewähren. Diejenigen Patienten, für die ein Transport in die radiologische Abteilung aufgrund ihrer Krankheitsschwere ein unkalkulierbares Risiko darstellt, könnten nun vor Ort auf der Intensivstation untersucht werden. Somit stünde bei auftretenden Komplikationen die gesamte medizinische Ausstattung der Intensivstation zur Behandlung unmittelbar bereit. Geleitet von dieser Überlegung wurden die Patienten retrospektiv anhand ihrer Akten mittels intensivmedizinischer Punktwertsysteme (Scores) auf ihren Gesundheitszustand am Tag der CT-Untersuchung evaluiert. Die in der [Seite 18↓]Literatur bereits für große Patientenkollektive validierten Scores sollten in der Kombination mit der jeweiligen Krankheit des Patienten und der Diskussion mit einem erfahrenen Intensivmediziner eine Abschätzung des Komplikationsrisikos beim Transport und der CT-Untersuchung erlauben. Die meisten Scores basieren auf dem Prinzip, die Erkrankungsschwere anhand der Abweichung physiologischer Parameter von ihrer Norm zu bewerten.

3.6.2. Das APACHE-System

Das bekannteste Punktwertsystem ist die Klassifizierung nach APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), von welchem es inzwischen drei Versionen gibt. Die ursprüngliche Version APACHE wurde 1981 von Knaus et al. publiziert [80]. Sie basiert auf der Bestimmung von 34 physiologischen Parametern in einem Zeitraum von 32 Stunden nach der Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation. Dabei wird je nach Grad der Abweichung des Parameters von der Norm ein Punktwert von 0 (normal) bis 4 Punkten (maximale Abweichung) vergeben. Die Summe der Werte der einzelnen Parameter ergibt den APS (Acute Physiology Score). Demnach gilt, dass je höher der Punktwert ausfällt, desto stärker beeinträchtigt ist der Gesundheitszustand des Patienten. Wurden über den Evaluationszeitraum mehrere Werte eines Parameters bestimmt, so wird der mit der größten Abweichung gewichtet. Ein fehlender Wert geht mit 0 Punkten in die Wertung ein. Die Prognose des akuten Krankheitsbildes wird maßgeblich von der(n) Vorerkrankung(en) des Patienten beeinflusst. Daher lässt APACHE neben der akuten Krankheitsschwere auch die Krankheitsgeschichte des Patienten mit in die Bewertung einfließen. Je nach Anamnese wird dem APS noch ein Buchstabe (A, B, C, D) zur genaueren Charakterisierung der Erkrankungsschwere zugeordnet. Dabei bezeichnet der Buchstabe A einen guten Gesundheitszustand vor der Gesundheitsstörung, die zur Aufnahme auf die Intensivstation geführt hat. D hingegen charakterisiert Patienten mit einem schweren chronischen Organleiden. Die Anamnese, die durch B oder C gekennzeichnet wird liegt graduell dazwischen.

1. APACHE II

1985 publizierten Knaus et al. den APACHE II [43], den überarbeiteten Nachfolger der ursprünglichen Version. Das grundlegende Prinzip dieses erneuerten Systems ist gleich geblieben. Die Autoren beabsichtigten mit APACHE II ein Score-System zu etablieren, das in der klinischen Routine einfacher zu erheben ist. Die Zahl der zum [Seite 19↓]APS gehörigen Parameter hat sich von 34 auf 12 verringert. Weiterhin werden je Parameter und Grad der Abweichung vom Normalwert 0 bis 4 Punkte vergeben. 24 Stunden umfasst der Zeitraum, der für die Bestimmung der einzelnen Parameter angesetzt ist. Bei mehreren Bestimmungen eines Parameters in diesem Zeitraum wird der am meisten abweichende gewichtet. Anders als bei der ursprünglichen Version müssen für eine korrekte Erhebung des APACHE II alle physiologischen Parameter vorhanden sein. Bei Vorliegen eines akuten Nierenversagens geht die Punktzahl für den Kreatinin-Wert zweifach in die Wertung ein. Für den APS (Tab.4) werden die Einzelbewertungen addiert. Anders als sein Vorgänger bewertet APACHE II ebenso die Krankengeschichte des Patienten mit Punktwerten. Dafür werden fünf physiologische Systeme des Körpers evaluiert: Renales System, Hepatisches System, Kardiovaskuläres System, Pulmonales System und das Immunsystem. Bei Erfüllung bestimmter Kriterien addiert sich pro chronisch beeinträchtigtem System ein Punkt zum APS. Beispielsweise wird eine Herzinsuffizienz Grad IV nach NYHA mit einem Punkt für das kardiovaskuläre System bewertet. Ebenso verhält es sich mit einer COLD beim pulmonalen usw.. Im weiteren finden Operationen bei APACHE II Berücksichtigung. Notfalleingriffe werden mit 5 Punkten und elektive Operationen mit 2 Punkten gewichtet. Das Alter eines Patienten bestimmt wesentlich die Prognose des akuten Krankheitsbildes. In APACHE II werden 5 Altersklassen unterschieden, wobei Punktwerte von 0-6 entsprechend des Alters eines Patienten vergeben werden (Tab.3). Die maximale APACHE II-Punktzahl sind 71 Punkte.

Tabelle 3: Altersklassenbewertung in APACHE II

Lebensalter

≤ 44

45 – 54

55 – 64

65 – 74

≥ 75

Punktwert

0

2

3

5

6


[Seite 20↓]

Tabelle 4: Der APS des APACHE II, bei ANV Verdoppelung des Serumkreatininwertes, bei fehlendem arteriellem pH-Wert Verwendung von HCO3

Physiolog. Parameter

Abweichung nach oben

Abweichung nach unten

+4

+3

+2

+1

0

-1

-2

-3

-4

Temperatur (°C)

≥41

39-40,9

 

38,5-38,9

36-38,4

34-35,9

32-33,9

30-31,9

≤29,9

Arterieller Mitteldruck (mmHg)

≥ 160

130-159

110-129

 

70-109

 

50-69

 

≤ 49

Herzfrequenz

≥ 180

140-179

110-139

 

70-109

 

55-69

40-54

≤ 39

Atemfrequenz

≥ 50

25-49

 

25-34

12-24

10-11

6-9

 

≤ 5

Oxygenierung (mmHg)

FIO2≥ 0,5 A-aDO2

FIO2< 0,5 PaO2

≥500

350-499

200-349

 

< 200

> 70

61-70

 

55-60

< 55

Arterieller pH

≥ 7,7

7,6-7,69

 

7,5-7,59

7,33-7,49

 

7,25-7,32

7,15-7,24

< 7,15

Serum-Natrium (mMol/l)

≥ 180

160-179

155-159

150-154

130-149

 

120-129

111-119

≤ 110

Serum-Kalium (mMol/l)

≥ 7

6-6,9

 

5,5-5,9

3,5-5,4

3-3,4

2,5-2,9

 

< 2,5

Serum-Kreatinin (mg/100 ml)

≥ 3,5

2-3,4

1,5-1,9

 

0,6-1,4

 

< 0,6

  

Hämatokrit (%)

≥ 60

 

50-59,9

46-49,9

30-45,9

 

20-29,9

 

< 20

Leukozyten (1000/mm3)

≥ 40

 

20-39,9

15-19,9

3-14,9

 

1-2,9

 

< 1

Glasgow Coma Score (Score = 15 – GCS)

         

Summe

         

Venös HCO3

( mMol/l)

≥ 52

41-51,9

 

32-40,9

22-31,9

 

18-21,9

15-17,9

< 15


Eine dritte Version (APACHE III) wurde im Jahre 1991 ebenfalls von Knaus und seinen Mitarbeitern vorgestellt [42]. Die Verwendung dieser Version bringt einen erheblichen Mehraufwand für die Bestimmung des Punktwerts mit sich. Sie bietet geringe Vorteile gegenüber der zweiten APACHE-Version bei der Vorhersage der Letalität. Ansonsten korrelieren die Validitätskriterien von APACHE II und APACHE III eng. Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass Punktwertsysteme allein nicht für eine Entscheidung bezüglich der Therapieplanung für einen Patienten herangezogen werden dürfen. Dafür ist ihre Vorhersagefähigkeit bezogen auf einen individuellen Patienten zu gering. Sie eignen sich jedoch, um Tendenzen bezüglich der Prognose für einen Patienten aufzuzeigen. Für die für diese Arbeit konsekutiv mit der mobilen CT untersuchten Patienten wurde jeweils der APACHE II-Score des Aufnahmetags erhoben. Jedoch wurden nur fünf Patienten des Patientenkollektiv am Aufnahmetag untersucht.


[Seite 21↓]

3.6.3. Bestimmung der Erkrankungsschwere im Verlauf der Intensivbehandlung

Da aber vor allem der Gesundheitszustand der Patienten am Untersuchungstag von Bedeutung war, wurden noch zwei weitere Score-Systeme eingesetzt. Für die Evaluierung der Erkrankungsschwere am Untersuchungstag wurden der MODS und der TISS 28 verwendet. Beide können täglich bestimmt werden.

3.6.4. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Multiorganversagens

Der MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) wurde 1995 von Marshall et al. publiziert [50]. Die Grundlage dieses Punktwertsystems ist das Multi-Organversagen, als Haupttodesursache auf der Intensivstation. Obwohl dieses Syndrom ein recht einheitliches Erscheinungsbild bietet, entwickelt es sich unabhängig von der Gesundheitsstörung bei der Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation. Das Prinzip der Werteerhebung des MODS ähnelt dem des APS des APACHE-Systems. Für die Bestimmung des MODS ist die Analyse von sechs Organsystemen erforderlich (Tab.5). Durch diese Auswahl sind die wichtigsten physiologischen Systeme, die im Prozess des Multi-Organversagens involviert sind, repräsentiert. Auch beim MODS werden dem Grad der Abweichung des jeweiligen Parameters von der Norm entsprechend Punktwerte von 0 bis 4 vergeben. Es ist nicht notwendig, dass jeder Parameter erhoben wird. Ein fehlender Wert geht mit 0 Punkten in die Wertung ein. Das Ziel, das die Autoren mit der Entwicklung dieses Scores verfolgten war es, ein System hervorzubringen, das in erster Linie den intensivmedizinischen Therapieerfolg quantifiziert. Die prognostische Wertigkeit des MODS war von sekundärer Bedeutung. Jedoch zeigte es sich bei bestimmten Studien, dass sich der MODS bei der Mortalitätsprognose teilweise besser verhielt als der APACHE II. Für diese Arbeit war von Interesse, die Erkrankungsschwere der Patienten am Untersuchungstag zu bestimmen. Auch hier war die Prognose des Patienten bezüglich seiner krankheitsbedingten Mortalität von untergeordneter Bedeutung. Vielmehr sollte der Score in Kombination mit der jeweiligen Diagnose Aufschluss über das Risiko geben, die die CT-Untersuchung mit sich brachte. Dafür eignete sich der MODS am besten, nicht zuletzt aufgrund seiner unkomplizierten Bestimmung. Der Hauptgrund war jedoch, dass nur wenige der Patienten in dieser Arbeit am Aufnahmetag computertomographisch untersucht wurden. Ein Wert, der nur die [Seite 22↓]Prognose des Patienten schätzt, war für die Evaluierung der mobilen CT ohne Bedeutung, da die Untersuchungen bezüglich des Aufnahmetags zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten stattfanden. Es ist davon auszugehen, dass sich der Zustand im Zeitintervall von Aufnahme bis zum Untersuchungszeitpunkt sehr variabel gestaltete.

Tabelle 5: Evaluierte Organsysteme im MODS

Organ-System

 

Punktwert

0

1

2

3

4

Atmung

(PO2/FIO2)

> 300

226 - 300

151 - 225

76 - 150

≤ 75

Niere

(Serum-Kreatinin)

≤ 100

101 - 200

201 - 350

351 - 500

> 500

Leber

(Serum-Bilirubin)

≤ 20

21 - 60

61 - 120

121 - 240

> 240

Herz- /Gefäße

(Druck angepasste Herzfrequenz)

≤ 10,0

10,1 - 15,0

15,1 - 20,0

20,1 - 30,0

> 30,0

Blutbildung

(Anzahl der Thrombozyten)

> 120

81 – 120

51 - 80

21 - 50

≤ 20

Zentrales Nerven-system (ZNS) (Glasgow Coma Score)

15

13 -14

10 - 12

7 - 9

≤ 6

3.6.5. Indirekte Evaluierung der Erkrankungsschwere durch Pflegepunktwertsysteme

Das zweite Punktwertsystem, das für die tägliche Abschätzung des Gesundheitszustands geeignet ist und in dieser Arbeit verwendet wurde, ist der TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System 28)[19]. Durch den Einsatz dieses Scores sollte eine präzisere Aussage bezüglich des Gesundheitszustands des Patienten ermöglicht werden. Beim TISS 28 handelt es sich um eine vereinfachte Form des ursprünglichen TISS[37]. Das Prinzip, das diesen Score-Systemen zugrunde liegt, unterscheidet sich zu dem der bisher abgehandelten. Beim APACHE [Seite 23↓]und MODS wird unmittelbar der Zustand des Patienten über die Messung physiologischer Parameter charakterisiert. TISS und TISS 28 jedoch bewerten indirekt die Erkrankungsschwere des Patienten über die therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen, die seine Behandlung erfordert (Tab.6). Der ursprüngliche TISS wurde im Jahre 1974 von Cullen und seinen Mitarbeitern vorgestellt und hat im Jahre 1983 eine Erweiterung erfahren [52]. TISS wird hauptsächlich dafür verwendet, den Pflegeaufwand auf Intensivstationen zu ermitteln, damit Empfehlungen für das Personal-Management gegeben werden können. So machen TISS und TISS 28 beispielsweise Angaben darüber, dass eine Pflegekraft pro Tag eine Arbeit leisten kann, die 40-50 Punkten entspricht. Dennoch lässt dieses System eine Abschätzung der Erkrankungsschwere eines Patienten aufgrund seiner Pflegebedürftigkeit zu. Zusammen mit den Scores, die auf der Bestimmung physiologischer Parameter basieren, kann hier eine präzisere Aussage über den Zustand des Patienten getroffen werden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund zu sehen, dass abweichende physiologische Parameter therapeutische Interventionen nach sich ziehen. Und umgekehrt wird durch die Therapie versucht, die Homöostase wiederherzustellen. Letzteres hat bei Erfolg der Maßnahmen zur Konsequenz, dass sich ein in Relation zum APS hoher TISS-Wert ergibt. Für die Bestimmung des TISS 28 ist eine Liste mit 28 pflegerischen / therapeutischen Maßnahmen abzuarbeiten, die jeweils mit verschieden hohen Punktzahlen bewertet werden (Tab. 3.6.7.1). Beim ursprünglichen TISS waren es zunächst 59 Maßnahmen (1974), die nach der Erweiterung im Jahre 1983 auf dann 76 erweitert wurden. Da sich manche der in der Liste aufgeführten Maßnahmen gleichzeitig an einem Patienten ausschließen, ist klar, dass nicht alle Maßnahmen für die Erhebung des TISS 28 notwendig sind. Es gibt vier Parameterpaare, die sich innerhalb einer Score-Erhebung ausschließen:

1. Einmalmedikation vs. mehrfache i.v.-Medikation

2. Maschinelle Beatmung vs. Oxygenierungshilfen

3. Mehrfache vasoaktive Medikation vs. einmalige vasoaktive Medikation

4. Mehrmalige spezielle Maßnahmen vs. einmalige spezielle Maßnahmen


Ein Ziel von Miranda et al. war es, dass die TISS 28-Werte mit den TISS-Werten korrelieren, damit die bisher auf Grundlage des TISS durchgeführten Studien für Vergleichszwecke weiterhin Gültigkeit haben. Die Korrelation des TISS 28 mit TISS [Seite 24↓]beträgt r = 0.96 bzw. r2 = 0.93 [20]. Ein Punktwert von größer 40 kennzeichnet einen Patienten, der eine intensivmedizinische Maximaltherapie bedarf [28].

3.6.6. Korrelation der verwendeten Punktwertsysteme

Zur Kontrolle der Validität der verwendeten Punktwertsysteme (MODS und TISS 28) wurde eine Korrelation der Werte vorgenommen. Hierfür wurden die TISS 28-Werte in Gruppen unterteilt:

1. Gruppe 1: 20-29 TISS 28-Punkte

2. Gruppe 2: 30-39 TISS 28-Punkte

3. Gruppe 3: 40-49 TISS 28-Punkte

4. Gruppe 4: > 50 TISS 28-Punkte


Die MODS-Werte der Patienten wurden den jeweiligen TISS 28-Gruppen zugeordnet (siehe Ergebnisteil).


[Seite 25↓]

Tabelle 6: TISS 28 Maßnahmenkatalog und zugehörige Punktwerte

Maßnahmenkatalog

Punkte

Basis-Maßnahmen

Standard-Überwachung (stündl. Vitalparameter, Flüssigkeitsbilanz,...)

Labor (biochemische und mikrobiologische Tests)

Einmalmedikation (i.v., i.m., s.c., oral, intratracheal)

Mehrmalige i.v.-Medikation (mehr als ein Medikament, kontinuierliche Gabe)

Routine-Verbandwechsel (Dekubitusprophylaxe / -versorgung, Verbandwechsel)

Häufige Verbandwechsel und ausgedehnte Wundversorgung (mind. 1x pro Schicht)

Drainagepflege (alle außer Magendrainage)

5

1

2

3

1

1

3

Beatmungsmaßnahmen

Maschinelle Beatmung (jede Form d. masch. Beatmung +/- Muskelrelaxantien, Spontanatmung mit PEEP)

Oxygenierungshilfen (Spontanatmung mit Tubus ohne PEEP, O2-Applikation ohne Beatmungsparameter)

Pflege von künstlichen Atemwegen (Endotrachealtubus, Tracheostoma)

Atmungstherapie (Thoraxphysiotherapie, Stimulationsspirometrie, Inhalationstherapie, intratracheales Saugen)

5

2

1

1

Kardiovaskuläre Maßnahmen

Einmalige vasoaktive Medikation (jedes vasoaktive Medikament)

Mehrfache vasoaktive Medikation (mehrere Dosen desselben oder verschiedener Medikamente)

I.v.-Ersatz von Volumenverlusten (Volumenersatz von mehr als 3l/m2/d, Art des Ersatzmittels bedeutungslos)

Peripherer arterieller Katheter

Monitoring des linken Vorhofs (Pulmonalarterienkatheter mit oder ohne Herzauswurfsleistung)

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Herzwiderbelebung nach Stilstand (bezogen auf die letzten 24 h, einmaliger Präkordialschlag zählt nicht)

3

4

4

5

8

2

3

Renale Maßnahmen

Hämofiltrationstechniken (Dialysetechniken)

Quantitative Urinvolumenbestimmung (z.B. mittels Blasenkatheter)

Aktive Diurese (z.B. mit Furosemid mehr als 0,5 mg/kg/d bei Flüssigkeitseinlagerung)

3

2

3

Neurologische Maßnahmen

Messung des Hirndrucks

4

Metabolische Maßnahmen

Behandlung von komplizierter metabolischer Alkalose/Azidose

I.v. Überernährung

Enterale Ernährung

4

3

2

Spezielle Maßnahmen

Einmalige spezielle Maßnahmen (Endoskopie, Intubation, Kardioversion, Notfall-OP, Röntgen, Echographie,...

Mehrmalige spezielle Maßnahmen (mehrfache Notwendigkeit der oben beschriebenen Maßnahmen)

Spezielle Maßnahmen außerhalb der Intensivstation (Operation, CT)

3

5

5

Kursiv gedruckte Maßnahmen innerhalb einer Kategorie schließen sich aus und können nicht gleichzeitig bei derselben Score-Bestimmung erhoben werden


[Seite 26↓]

3.7.  Auswertung der Patientenfälle mit einem erfahrenen Intensivmediziner

Anhand der Akten wurden die konsekutiv untersuchten Patienten für den jeweiligen Untersuchungstag durch einen erfahrenen Intensivmediziner bezüglich der Transporteignung und der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bewertet. Zusätzlich wurde durch den Intensivmediziner eine Einschätzung vorgenommen, inwieweit eine dringliche Indikation zur CT-Untersuchung vorgelegen hatte. Hierfür wurden die Indikationen anhand einer Skala von 1 (dringend indiziert) bis 5 (nicht indiziert) bewertet. Dem Intensivmediziner waren die Patientenfälle durch seine Arbeit auf der nephrologischen Intensivstation bekannt. Die Ergebnisse der Patientenanalyse nach den einzelnen intensivmedizinischen Punktwertsystemen waren dem Intensivmediziner nicht bekannt.

3.8. Mobile computertomographische Einheit Tomoscan M

3.8.1. Allgemeines

In der vorliegenden Studie wurde der mobile Computertomograph Tomoscan M der Firma Philips (Utrecht) verwendet. Das Gerät besteht aus den drei Komponenten Gantry, Untersuchungstisch und Steuerkonsole, von denen jede auf vier Rollen für den mobilen Einsatz gelagert ist. Für die Anfertigung einer CT-Untersuchung sind nur die Gantry und die Steuerkonsole unverzichtbar. Aufgrund der Möglichkeit von Translationsbewegungen der Gantry lassen sich kranielle CT-Untersuchungen auch dann durchführen, wenn der Patient in seinem Bett liegt. Die modulare Bauweise des Tomoscan M ist eine wesentliche Grundlage seiner Mobilität. Die einzelnen Komponenten können schnell und unkompliziert über Steckverbindungen voneinander getrennt und separat transportiert werden. Für den Transport der einzelnen Komponenten bedarf es auf ebenen Strecken jeweils nur einer Person. Besonders bezüglich der Gantry, die mit 460 kg die schwerste Komponente darstellt, ist es jedoch wesentlich praktikabler, wenn mindestens zwei Personen für den Transport des Geräts zur Verfügung stehen. Die Computerkonsole und die Gantry verfügen jeweils über eigene Netzstecker für die externe Stromversorgung. Bei vollem Ladezustand der Akkumulatoren können mehrere CT-Untersuchungen unabhängig vom Stromnetz durchgeführt werden, was einen weiteren Aspekt des mobilen Konzepts des Tomoscan M darstellt. An jeder der Komponenten ist ein Not-Stopp-Schalter angebracht, mit dem bei Bedarf alle Aktionen der CT-Einheit sofort gestoppt werden können. Der Elektronengenerator (Varian GS 298) leistet 6,5 kW [Seite 27↓]bei einer Röhrenspannung von wahlweise 120 kV oder 130 kV und einer Stromstärke von maximal 50 mA. Die Anode leistet nominal 15 W und besteht aus einer Rhenium-Wolfram-Legierung, die auf einer Molybdän-Graphit-Platte aufgebracht ist.

3.8.2. Maße und Gewichte

Für einen Computertomographen sind die Abmessungen und die Gewichte der einzelnen Komponenten sehr gering. Die Gantry passt wie ein Patientenbett bequem in die Fahrstühle des Klinikums, was eine wesentliche Voraussetzung für ihre Mobilität ist. Das Gesamtgewicht der CT-Einheit liegt mit 800 kg deutlich unter einer Tonne. Davon entfällt mit 460 kg ein Großteil des Gewichts auf die Gantry, was die oben erwähnte Schwerfälligkeit des Geräts erklärt. Mit knapp 1,9 m in der Breite und Höhe, sowie ca. 90 cm in der Tiefe hat die Gantry für einen Computertomographen recht geringe Abmessungen. Bei bestimmtem Untersuchungen oder Fragestellungen wie einer kraniellen CT (CCT) bedarf es eines gekippten Gantry-Winkels, was bei der äußersten Einstellung den Platzbedarf in der Tiefe um etwa 34 cm erhöht. Über einen Bereich von –25° bis 30° und in Schritten von 0,1° lassen sich die Winkelstellungen der Gantry wählen. Eine Sagittalbewegung der Gantry ist über einen Bereich von 35 cm möglich, was eine CT-Untersuchung direkt am Patientenbett erleichtert. Der Durchmesser der Untersuchungsöffnung beträgt 60 cm, was für die untersuchten Patienten mindestens ausreichend war. Der Untersuchungstisch wiegt 240 kg und liegt damit vom Gewicht her in der Mitte der drei Komponenten. Die vier Rollen unter dem Tisch sind sehr leichtgängig, weshalb diese Komponente schnell und einfach von einer Person zu bewegen ist. Das höchstzulässige Patientengewicht ist mit 160 kg spezifiziert. Allerdings wird die volle elektrische Kontrolle über die Tischfunktionen nur bis zu einer Masse von maximal 140 kg garantiert. Ca. 65 cm beträgt die Mindesthöhe der Liege. Die Höhe ist je nach Untersuchungsanforderungen bis zu 103 cm einstellbar, wobei auf einen Millimeter genau skaliert werden kann. Der Tisch weist eine Breite von 84 cm auf, wovon etwa 40 cm auf die Patientenliege entfallen. Die Tiefe des Untersuchungstisches ist 2,29 m. Die sagittale Verstellbarkeit der Untersuchungsliege beträgt 150 cm, wovon 129 cm für die Bilddatenakquisition zur Verfügung stehen (mit optionalem Kopfteil 150 cm für CT-Aufnahmen). Bei minimaler Tischvorschubsgeschwindigkeit (5,5 cm/s) kann der gesamte Aufnahmebereich der Liege in ca. 27 s untersucht werden. Die Patientenliege verfügt über einen Kern, der aus wabig strukturiertem Karbon besteht, was ihr besondere Stabilität bei extremen Untersuchungsstellungen verleiht. In [Seite 28↓]maximal ausgefahrenem Zustand und bei gleichmäßiger Belastung der Liege mit 150 kg verbiegt sich das Kopfende maximal 1,5 cm nach unten. Die Computerkonsole stellt die Steuerzentrale des Geräts dar. Sie besteht aus einem kleinen fahrbaren Tisch, auf dem der Steuercomputer und seine Komponenten (Monitor, Laufwerke, Spannungsüberbrückung) untergebracht sind. Das Gesamtgewicht beträgt 100 kg. Die Abmessungen betragen ca. 130 cm in der Höhe (inkl. Monitor), 50 cm in der Breite und Tiefe. Ein Untersuchungsraum, in dem alle Komponenten der CT-Einheit bequem Platz finden, sollte mindestens 19 qm (5,4m x 3,5m) aufweisen.

3.8.3. Stromversorgung

Wie schon erwähnt besitzt der Tomoscan M Stromakkumulatoren, die über Netzsteckdosen gespeist werden und das Gerät unabhängig von externen Stromquellen macht. Die Gantry verfügt über fünf 48 V Akkus, wovon sich vier im Detektorengehäuse und einer im Chassis befinden. Die Maximalkapazität beträgt 5,9 MJ, was theoretisch für 160 Bilder bei 100 mA ausreicht. Das Aufladen bis zum Erreichen der maximalen Kapazität dauert ca.164 Minuten bei einer Geschwindigkeit von 36 kJ pro Minute. Im Untersuchungstisch sind zwei 48 V Akkus untergebracht, die eine elektrische Steuerung der Tischfunktionen (Höhenverstellbarkeit) unabhängig von der Gantry erlauben. Da jedoch der Untersuchungstisch die einzige Komponente der CT-Einheit ohne eigenes Kabel für die externe Stromversorgung ist, kann das Aufladen der Akkus nur über die Gantry erfolgen. Die Computerkonsole verfügt ebenso wie die Gantry über ein eigenes Kabel für die externe Stromversorgung. Auch sie kann unabhängig vom Netzstrom arbeiten, da die Konsole im Notstrom über eine unterbrechungsfreie Stromversorgung (USV) gespeist wird.

3.8.4. Steuerung

Über die Computerkonsole (Sparc Workstation) werden die untersuchungsrelevanten Parameter (z.B. Pitch, Schichtkollimation, Stellung der Gantry, etc.) eingestellt. Nach der Untersuchung findet hier auch die Nachbearbeitung statt, in der die Bilder aufgearbeitet werden. Von hier aus kann der Radiologe die Bildinformationen über das Netzwerk des Klinikums an den Drucker in der radiologischen Abteilung versenden. Auch ist es möglich, die Bilder an einen beliebigen Rechner im Netzwerk zu Dokumentationszwecken zu verschicken. Am Chassis der Gantry ist zu beiden Seiten der Liege je ein Bedien- und Kontrollfeld angebracht. Von hier aus lassen sich [Seite 29↓]über Steuertasten Einstellungen wie Sagittalbewegung der Gantry, Gantry-Winkel oder auch die Steuerung der Liege vornehmen. Über die Displays können der Gantry-Winkel und die Position des Tisches abgelesen werden. Am Tisch selbst kann im entkoppelten Zustand nur die Höheneinstellung der Liege vorgenommen werden sowie über einen Not-Stoppschalter alle Aktionen der CT-Einheit unterbrochen werden.

3.8.5. Die Strahlenerzeugung

Der Elektronengenerator (Varian GS 298) leistet 6,5 kW bei einer Röhrenspannung von wahlweise 120 kV oder 130 kV und einer Stromstärke von maximal 50 mA. Die Anode besteht aus einer Rhenium-Wolfram-Legierung, die auf einer Molybdän-Graphit-Platte aufgebracht ist. Sie leistet nominal 15 kW und ist in einem Winkel von 12° zum Elektronenstrahl angeordnet. Für eine balancierte Wärmeverteilung dreht sich der Anodenteller mit einer Geschwindigkeit von 3000 rpm. Seine maximale Hitzekapazität beträgt 445 kJ. Die Wärmeabgabe der Anode liegt bei etwa 93 kJ pro Minute. Zum Schutz vor Überhitzung dient ein Öl-Kreislauf. Das zur Kühlung verwendete Öl wiederum gibt die überschüssige Wärmeenergie an durch zwei Ventilatoren beschleunigte Luft ab. Nach voller Hitzebeanspruchung (445 kJ) dauert die Abkühlung auf 25 % (111,25) des Maximalwerts etwa 20 Minuten. Der erzeugte Röntgenstrahl wird durch eine Aluminium-Kupfer-Legierung, die einer Dicke von 2,7mm Aluminiumäquivalent entspricht, aufgehärtet. Der 48° einschließende Detektor besteht aus 384 Elementen, exklusive 16 Referenzkanäle, die neben der Röhre angeordnet sind.

3.8.6. Rechnerkonsole

Es handelt sich bei der Computerkonsole um eine voll Multitasking fähige Unix & Windows Sparc-Workstation. Sie verfügt über 32 MB RAM an einem 32 Bit Bus. Als Massenspeicher dient eine 2 GB SCSI-Festplatte. Als externes Speichersystem kommt ein 644 MB MO-Laufwerk zum Einsatz, das pro Medium 1000 Bilder mit einer 5122 Matrix aufnehmen kann.

3.9. Interventionsraum der nephrologisch orientierten Intensivstation

Die Evaluierung der mobilen CT fand größtenteils im Interventionsraum (Abb.3) der nephrologisch orientierten Intensivstationdes Universitätsklinikums Charité Campus Virchow-Klinikum statt. Das Konzept des Raumes sah den Einsatz der [Seite 30↓]interventionellen Durchleuchtung vor, weshalb die Wände a priori mit einer Bleiabschirmung versehen wurden. Dies erleichterte die Abnahme des mobilen CT-Gerätes bezüglich der Bestimmungen des Strahlenschutzes. Für den Betrieb des Geräts musste der benachbarte Korridor, der außerhalb der Station gelegen ist, abgesperrt werden. Dadurch wurden Personen vor einer Strahlenexposition gewarnt, bevor sie sich während einer Untersuchung in den Kontrollbereich begeben konnten. Die Tür zum Stationskorridor wurde während der CT-Untersuchung geschlossen und mit einem Warnschild versehen. Darüber hinaus wurde eine Warnleuchte eingeschaltet.

Abb. 3: Interventionsraum

3.10. Auflagen des LAGetSi bezüglich der Genehmigung die mobile CT im klinischen Alltag zu betreiben

Eine Änderung der Strahlenschutzverantwortung war unverzüglich der atomrechtlichen Aufsichtsbehörde anzuzeigen. Der Genehmigungsbescheid war den zuständigen Strahlenschutzbeauftragten zur Kenntnisnahme vorzulegen. Jede Ortsveränderung der CT-Einheit war mit Datumsangabe zu dokumentieren. Im vierteljährigen Abstand mußten die Ortsveränderungen des Computertomographen [Seite 31↓]der atomrechtlichen Aufsichtsbehörde schriftlich mitgeteilt werden. Jeder neue Aufstellungsort bzw. jede neue Betriebsposition der CT-Einheit erforderte eine erneute Sachverständigenprüfung und eine vorherige Anzeige an die atomrechtliche Aufsichtsbehörde. Während des Betriebes des Computertomographen ist der Betriebsraum Kontrollbereich. Es war durch organisatorische Maßnahmen sicher zu stellen, dass sich während des Betriebs keine Personen außer des Patienten und soweit erforderlich Anwender in diesem Bereich aufhielten. Der Computertomograph sowie die zugehörige Steuerkonsole waren auf den von dem Sachverständigen nach ortsdosimetrischen Festlegungen markierten Flächen aufzustellen. Nach spätestens drei Monaten nach Aufnahme des Betriebes des Computertomographen waren der atomrechtlichen Aufsichtsbehörde die Dosiswerte frei Luft in der Systemachse für die üblicherweise verwendeten Untersuchungsparameter auf einem Formblatt mitzuteilen. Der Genehmigungsbescheid ist zurückzugeben, wenn der Betrieb des Computertomographen eingestellt oder die Genehmigung unwirksam wurde.


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04.08.2004