4.  Ergebnisse

Die durchschnittliche Gesamtzeit, die der Untersuchungsvorgang mit der mobilen CT dauerte, war verglichen mit der Untersuchung in der radiologischen Abteilung um 9 Minuten geringer: 55 (47-76) Minuten mobile CT, 65 (51-84) Minuten ortsfeste CT. Erhebliche Unterschiede waren bezüglich einzelner Arbeitsschritte der CT-Untersuchung zu verzeichnen. Die Untersuchung mit der mobilen CT bot eine erheblich kürzere Transferzeit als die CT in der radiologischen Abteilung. Die reine Transportzeit bei der CT in der radiologische Abteilung ohne die Wartezeiten auf den Transportdienst war noch einmal wesentlich geringer als die Transferzeit. Bei der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung kam es häufig zu längeren Wartezeiten auf den Transportdienst, was die Dauer des Transfers erhöhte. Der zeitliche Nachteil, den die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bot, wurde durch die kürzere durchschnittliche Dauer der eigentlichen Untersuchung (Topogramm und Bildakquisition) wieder ausgeglichen. Die Erstellung des Topogramms gestaltete sich bei der mobilen CT deutlich länger als in der radiologischen Abteilung. Die Mediane der Bildakquisitionszeiten wichen zum Nachteil der Untersuchung mit der mobilen CT ebenfalls recht deutlich voneinander ab. Weiterhin unterschieden sich die Untersuchung mit dem mobilen CT von der in der radiologischen Abteilung hinsichtlich der Zeiten, die das Umlagern des Patienten benötigte. Die Mediane der Zeiten in der radiologischen Abteilung sind für das Umlagern auf den CT-Untersuchungstisch und das Zurücklagern des Patienten auf das Bett jeweils kleiner als bei der Untersuchung mit der mobilen CT. Das an den Umlagerungen beteiligte Personal war im Durchschnitt bei der mobilen CT geringer als in der radiologischen Abteilung. Die zeitlichen Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsmethoden für die Vorbereitung des Patienten für den Transport und die Untersuchung und seiner Wiedereinbindung in den Intensivplatz waren gering.

	Abb.4: Transferzeiten von den Zimmern zu den Geräten.
	Dargestellt ist die Boxplotanalyse der Transferzeiten (n=22) zur mobilen oder zur ortsfesten CT. Die Transferzeit zur ortsfesten CT (TRANSFST) ist deutlich höher als zur mobilen CT (TRANSFMO) im Interventionsraum. Bei der mobilen CT gab es keine Verzögerungen durch Warten auf den Transportdienst oder ein nicht einsatzfähiges Gerät. Die reine Transportzeit (TRANSPST) zu der ortsfesten CT ist deutlich geringer als die zugehörige Transferzeit. Die Transferzeit setzt sich aus der Transportzeit und der Wartezeit auf den Transportdienst (WARTRAST) zusammen.

	Abb. 5: Zeitdauer der Topogrammerstellung und der Bildakquisition.
	Die Abbildung zeigt die Boxplotanalysen der Zeitdauer der eigentlichen Untersuchungsvorgänge (n=22). Sowohl die Erstellung des Topogramms (TOPMO), als auch die Bildakquisition (BILDAKMO) dauerten mit der mobilen CT länger als die Topogrammerstellung und Bildakquisition in der radiologischen Abteilung (TOPSTA, BILDAKST).

	Abb. 6: Zeitdauer der Umlagerungen.
	Die Boxplotdarstellungen des zeitlichen Aufwands für die Umlagerung der Patienten (n=22) zeigen, dass dieser Vorgang bei der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung weniger Zeit benötigte. Das Lagern des Patienten auf den Untersuchungstisch der mobilen CT (UMLCTMOB) dauerte tendenziell deutlich länger als das Umlagern auf die Untersuchungsliege der ortsfesten CT (UMLCTSTA) in der radiologischen Abteilung. Ähnlich verhielt es sich mit dem Umlagern vom Untersuchungstisch zurück auf das Bett (UMLBEMO = Umlagern des Patienten von Liege der mobilen CT auf das Bett; UMBESTA = Umlagern des Patienten von der Liege der ortsfesten CT auf das Bett).

	Abb.7: Zeitdauer der Patientenvor und Nachbereitungszeiten.
	Der Boxplotanalyse der Vor- und Nachbereitungszeiten (n=22) für die CT-Untersuchungen mit der mobilen CT (VORMOB / NACHMOB) oder in der radiologischen Abteilung (VORSTAT / NACHSTAT) zeigen, dass sich beide Methoden diesbezüglich nur geringfügig unterscheiden.

Die kürzeste Wegstrecke auf der Intensivstation zur mobilen CT im Interventionsraum lag bei 11 Metern. Die längste Distanz maß 67 Meter. Dagegen betrug die kürzeste Entfernung von einem Patientenzimmer der anderen Intensivstationen zur nächstgelegenen CT 68 Meter. Die größte Wegstrecke über 407 Meter ist von der nephrologischen Intensivstation zur CT 1 in der radiologischen Abteilung zurückzulegen (Abb. 8).

	Abb. 8: Vergleich der Entfernungen zwischen intrastationärer CT und der Untersuchung in der radiologischen Abteilung.
	Dunkelgrau: Größtmögliche Distanz eines Zimmers zu einem CT-Untersuchungsraum. Weiß: Kürzest mögliche Distanz eines Zimmers zum nächstgelegenen CT-Untersuchungsraum

	Abb. 9: Zeit-Entfernungskorrelation.
	Auf der Abbildung ist die Korrelation der Transportdauer mit dem Transportweg für die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung dargestellt. Die ermittelten Entfernungen wurden zu Gruppen (50-100 Meter, 101-150 Meter, etc.) zusammengefasst. Für die Zeiten, die für die jeweiligen Transportwege bestimmt wurden, wurden die Mittelwerte bestimmt, die in der Grafik den zugehörigen Entfernungsgruppen zugeordnet wurden.

Es wurden die 22 Ärzte und die 75 Pflegekräfte der nephrologischen Intensivstation mittels anonym auszufüllenden Fragebogen evaluiert. Der Rücklauf der Fragebögen betrug 73 % bei den Ärzten und 43 % bei den Pflegekräften (Abb.10).

	Abb. 10: Rücklauf der Fragebögen.
	Weiß dargestellt der Anteil der beantworteten Fragebögen an der Gesamtzahl des Personals (Schwarz)

62,5 % der antwortenden Ärzte haben mindestens 5 Untersuchungen mit der mobilen CT begleitet, weitere 25 % 2 Untersuchungen. Von den Pflegekräften gaben 41 % an mindestens 5 Untersuchungen mit der mobilen CT absolviert zu haben. Immerhin 5 der 32 Befragten Schwestern / Pfleger gaben ihre Einschätzung über die mobile CT ab, obwohl sie nie eine Untersuchung durch die mobile CT begleitet haben (Abb.11).

	Abb. 11: Häufigkeit der CT-Untersuchungen, die das evaluierte Personal mit der mobilen CT untersucht hat

	Abb. 12: Arbeitserleichterung
	Einschätzung der Arbeitserleichterung der CT-Untersuchung mit der mobilen CT im Vergleich zur Untersuchung in der radiologischen Abteilung

Die Einschätzung der Arbeitserleichterung von mobiler CT im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung fiel überwiegend positiv zu Gunsten [Seite 41↓]der mobilen CT aus. 13 von 16 Ärzten (81 %) empfanden die Arbeit mit der mobilen CT als Erleichterung bzw. starke Erleichterung. Nur einer gab der mobilen CT eine schlechte Bewertung bezüglich der Arbeitserleichterung. 40 % des Pflegepersonals sah keinen Unterschied zwischen beiden Methoden. Mehr als jede zweite Pflegekraft bewertete die mobile CT als (starke) Erleichterung (Abb.12).

	Abb. 13: Patientenbelastung
	Einschätzung der Patientenbelastung der CT-Untersuchung mit der mobilen CT im Vergleich zur Untersuchung in der radiologischen Abteilung

Die Patientenbelastung war nach mehrheitlicher Einschätzung durch das Personal bei der Untersuchung mit der mobilen CT geringer als in der radiologischen Abteilung. 63 % der Ärzte konnten eine geringere Patientenbelastung feststellen. Bei den Pflegekräften waren es 53 %. 31 % der Ärzte und 40 % der Schwestern / Pfleger empfanden keinen Unterschied zwischen der CT in der radiologischen Abteilung und der Untersuchung mit der mobilen CT. Die übrigen (ein Arzt, zwei Pflegekräfte) gaben der mobilen CT eine schlechtere Bewertung als der radiologischen Abteilung (Abb.13).

Die dritte Frage zielte auf den logistischen Aufwand der beiden Methoden (mobile CT vs. radiologische Abteilung) ab (Abb.14). Hier sehen 88 % der Ärzte eine Verbesserung durch die mobile CT. Gut jede zweite Pflegekraft unterstrich mit seiner Einschätzung dieses positive Votum für die mobile CT. 40 % der Schwestern und [Seite 42↓]Pfleger konnten keinen Unterschied zwischen beiden Methoden feststellen. Jeweils einer der 16 Ärzte gab eine neutrale bzw. für die mobile CT negative Bewertung ab.

	Abb. 14: Logistischer Aufwand und Einschätzung des logistischen Aufwands der Arbeit mit der mobilen CT im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung

Die Einbindung der mobilen CT in die klinische Routine sahen 69 % der Ärzte als gut bis sehr gut an. Ähnlich stimmten 53 % der Pflegekräfte. Kein Unterschied zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung war für 19 % der Ärzte und für 37 % der Schwestern und Pfleger zu verzeichnen. Immerhin 10 % des Pflegepersonals und zwei der 16 Ärzte empfanden die Integration der CT-Untersuchung mit der mobilen CT als schwieriger im Vergleich zur radiologischen Abteilung (Abb.15).

	Abb. 15: Integration in die klinische Routine
	Einschätzung der Einbindung der mobilen CT in den klinischen Alltag durch das intensivmedizinische Personal

Eine zusammenfassende Bewertung gaben die Befragten mit der Beantwortung der Frage nach dem bevorzugten Untersuchungsort ab (Abb.16). Hier wurde der Interventionsraum der nephrologischen Intensivstation mit der mobilen CT am häufigsten (69 % der Ärzte, 63 % der Schwestern und Pfleger) genannt. Einer der 16 Ärzte nannte das Patientenzimmer, von den Pflegekräften votierten 23 % für die CT-Untersuchung direkt im Patientenzimmer. 25 % der Ärzte bevorzugten weiterhin die radiologische Abteilung für die CT-Untersuchungen, beim Pflegepersonal waren es 13 %.

	Abb. 16: Bevorzugter Untersuchungsort
	Bevorzugter Untersuchungsort nach Einschätzung des in die Evaluierung der mobilen CT involvierten intensivmedizinischen Personals

Es wurden 24 konsekutiv untersuchte Patienten retrospektiv anhand der Patientenakten und –kurven auf ihre Erkrankungsschwere nach TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System 28) am Tag der Untersuchung mit der mobilen CT untersucht. Da einige Patienten mehrfach untersucht wurden, ist die Anzahl der Punktwerte (34) höher als die Zahl der Patienten (24). 50 % der CT-Untersuchungen fanden zu einem Zeitpunkt statt, da die Patienten einer intensivmedizinischen Maximalbetreuung (Wert > 40 Punkten) bedurften (Abb.17). Dabei waren 14 % der Werte größer als 50. 11 der 34 Punktwerte (33 %) sind im Bereich von 30-39 Punkten angesiedelt.

	Abb. 17: TISS 28 bei Untersuchung
	Darstellung der TISS 28 Punktwerte am jeweiligen Untersuchungstag. 49 % der Werte liegen im Bereich, der eine intensivmedizinische Maximaltherapie charakterisiert (> 40 TISS 28)

Ähnlich wie bei der Evaluation nach TISS 28 wurden die konsekutiv mit der mobilen CT untersuchten Patienten retrospektiv auch anhand des MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) analysiert (Abb.18). An drei (9 %) der 34 Untersuchungstage bestand bei den jeweiligen Patienten eine Mortalitätswahrscheinlichkeit von 50 %. An 10 (29 %) der 34 Untersuchungstage trugen die untersuchten Patienten ein Mortalitätsrisiko von 25 %. An den übrigen Untersuchungstagen war die Mortalitätswahrscheinlichkeit der untersuchten Patienten am jeweiligen Tag laut MODS 3% oder darunter.

	Abb. 18: MODS bei Untersuchung
	Dargestellt sind die MODS-Werte zu den einzelnen Untersuchungszeitpunkten.Es besteht in dieser Grafik keine Beziehung zu Abbildung23 bezüglich der Position der Werte auf der X-Achse

Die für den jeweiligen Untersuchungstag ermittelten TISS 28 und MODS-Werte wurden anhand eines zweidimensionalen Koordinatensystems miteinander korreliert(Abb.19). Für die TISS 28-Gruppen 20-29, 30-39 und 40-49 besteht ein linearer Anstieg. Der mittlere MODS der TISS 28-Gruppe 50-59 ist nur geringfügig höher als der der Gruppe 40-49 (9,8 vs. 9,8).

	Abb. 19: Korrelation TISS 28 / MODS
	Dargestellt ist die Korrelation der MODS-Werte zu den zugehörigen, gruppierten TISS 28-Werten zum Untersuchungszeitpunkt. Den gruppierten TISS 28-Werten (20-29, 30-39, 40-49, 50-59) wurden die Mittelwerte der zugehörigen MODS-Punktwerte zugeordnet

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Tabelle 7: Charakterisierung des Patientenguts

Von den 25 evaluierten Patienten wurden zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung drei (12 %) für nicht transportfähig befunden (5 von 36 Untersuchungen, 14 %). Bei zwei der Patienten wurden die CT-Untersuchungen mit der mobilen CT im jeweiligen Patientenzimmer durchgeführt. Beim dritten Patienten fand eine CT-Untersuchung im Sinne des AUDI-Prinzips im Interventionsraum statt. Aufgrund der schlechten Oxygenierung des Patienten war die sofortige Beatmung mit einem modernen Respirator vital indiziert, die nur auf der Intensivstation frühzeitig gewährleistet war. In drei der Fälle kam der Intensivmediziner zu dem Schluss, dass der Patient zwar transportfähig war, jedoch ein größeres Risiko für den Patienten vorlag (z.B. instabile Oxygenierung), so dass der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung die mit der mobilen CT vorzuziehen wäre (Abb.25). Die Untersuchungen wurden in 27 von 34 Fällen (79 %) als sehr dringend (1) oder dringend (2) bewertet. 4 (12 %) der Untersuchungen bewertete der Intensivmediziner als mäßig (3) bis kaum indiziert (4) (Tab.8).

Tabelle 8: Indikationsgrade, Dargestellt sind die Einschätzungen der Dringlichkeiten der Indikationen der einzelnen CT-Untersuchungen mit der mobilen CT durch den Intensivmediziner. Anhand einer Skala von 1-5 wurden die Indikationsstellungen bezüglich ihrer Dringlichkeit bewertet (1=sehr dringend; 5=nicht indiziert)

	Abb. 20: Transportfähigkeit
	Das Balkendiagramm zeigt die Anzahl der Untersuchungen, bei denen der Gesundheitsstatus des Patienten nach Ansicht des Intensivmediziners eine uneingeschränkte Transportfähigkeit (hellgrauer Balken), keine Transportfähigkeit (schwarzer Balken) oder eine Transportfähigkeit unter Vorbehalt (dunkelgrauer Balken) gestattete. Eine bedingte Transportfähigkeit (unter Vorbehalt) lag vor, wenn z.B. die kontrollierte Oxygenierung des Patienten mit portablen Beatmungsgeräten nicht sicherzustellen war, so dass die CT-Untersuchung mit der mobilen CT der in der radiologischen Abteilung vorzuziehen wäre, da dort die kontinuierliche Beatmung nach intensivmedizinischen Standards möglich ist

Es konnten fünf Hauptgruppen von Indikationen zur CT-Untersuchung ermittelt werden (Abb.21). Die erste Gruppe umfasste alle Indikationen, die primär den radiologischen Ausschluss von Differentialdiagnosen zum Ziel hatten. Dadurch sollte indirekt die Diagnose, die auf klinischen Zeichen oder Laborparametern beruhte, gestützt werden. Beispiele hierfür ist z.B. der Ausschluss einer Hirnblutung bei Vorliegen einer Anisokorie oder motorischer / sensibler Ausfälle auf der Basis eines [Seite 50↓]ischämischen Hirninfarktes als Diagnose. Sie konnte als Indikation in 10 der 36 CT-Untersuchungen festgestellt werden. Sie führte in 2 der Fällen zu einer direkten CT-Konsequenz. Zum einen wurde infolge des CT-Befundes eine Nasennebenhöhlenfensterung durchgeführt, zum anderen wurde ein Pleuraerguß drainiert. Die zweite Gruppe der CT-Indikationen umfasste die radiologische Sicherung einer Diagnose. In 6 Fällen konnte die radiologische Sicherung einer Diagnose als Indikation zur CT festgestellt werden. Als Beispiel sei hierfür die computertomographische Sicherung eines Lungenversagens (ARDS) mittels hochauflösender (High Resolution) CT-Bilder im Lungenfenster angeführt. In einem Fall zog die Sicherung der Diagnose eine direkte Konsequenz nach sich. Verlaufskontrollen stellten die dritte Gruppe der CT-Indikationen dar, welche beispielsweise als computertomographische Folgeuntersuchung bei der Kontrolle der Entwicklung subduraler Hämatome durchgeführt werden. Durch radiologische Verlaufskontrollen mit der mobilen CT begründeten sich drei direkte Konsequenzen: Zweimal wurde ein Patient trotz geplantem chirurgischen Eingriffs als nicht operabel befunden und einmal wurde eine bestehende Intensivtherapie aufgrund der infausten physiologischen Situation des Patienten beendet.

	Abb. 21: CT-Indikationen / CT-Konsequenzen
	Die Grafik zeigt den Anteil für die einzelnen Gruppen der Indikationen (helle Balken) der CT-Untersuchungen mit der mobilen CT. Es ergaben sich fünf Gruppen, die der X-Achse des Diagramms zu entnehmen sind. Weiterhin ist der Anteil der Konsequenzen der CT-Untersuchungen für die jeweilige Indikationsgruppe dargestellt (dunkle Balken)

Die vierte Hauptgruppe (Fokussuche) war die Suche nach septischen Herden bei Vorliegen einer Bakteriämie oder septisch embolischen Absiedelungen (z.B. im Gehirn). In dem evaluierten Kollektiv führte die computertomographische Fokussuche in keinem Fall zu einer direkten Konsequenz. Die fünfte Gruppe (Sonstige) umfasste verschiedene einzelne Indikationen wie die Leber-CT bei Evaluierung zur Lebertransplantation oder der Nierenaufnahme bei Vorliegen einer akuten Abstoßungsreaktion nach Nierentransplantation. Durch die CT-Untersuchung wurde in dieser Indikationsgruppe in drei Fällen eine direkte Konsequenz begründet: Bei dem Patientenfall mit dem stumpfen Bauchtrauma war eine ausgeprägte abdominelle und mediastinale Sanierung der traumatisch bedingten Verletzungen notwendig. Bei dem Fall der akuten Abstoßungsreaktion der transplantierten Niere wurde aufgrund des radiologischen Befundes eine konservative Therapie anstatt der chirurgischen Entfernung des Transplantats bevorzugt. Als dritte Konsequenz wurde ein indizierter [Seite 52↓]Herzklappenersatz wegen der Situation im kraniellen CT (septische Infarzierungen) nicht durchgeführt (Tab.10).

Fünf Patienten des retrospektiv analysierten Kollektivs wurden am Tag ihrer Aufnahme gemäß des AUDI-Prinzips (Aggressive Use of Diagnostic Imaging) auf der Intensivstation computertomographisch untersucht. Dabei handelte es sich um vier weibliche und einen männlichen Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 56 Jahren (31-82 Jahre). Zwei der Patienten wurden direkt in ihrem Zimmer untersucht (Bedside-Untersuchung). Bei vier Patienten lag eine internistische Grunderkrankung vor, bei einem Patienten war die umfangreiche chirurgische Therapie nach stumpfem Bauchtrauma notwendig (Tab.9). Die CT-Indikationen richteten sich nach den Grunderkrankungen. Bei den zwei Patienten mit ARDS machte die schlechte Oxygenierung eine CT-Untersuchung der Lunge notwendig (HR-Aufnahmen). Bei dem traumatisierten Patienten war aufgrund der massiven Kontusion des Abdomens und des unteren Thoraxbereichs die CT-Diagnostik indiziert. Bei dem Fall mit dem exazerbierten Morbus Moschcowitz galt es, intrakranielle Blutungen auszuschließen. Die kardiale Situation bei dem Patienten mit der dekompensierten Herzinsuffizienz bedurfte einer umfassenden morphologischen Abklärung zum Ausschluss der Differentialdiagnosen (Aortenaneurysma, Herzbeuteltamponade).

Tabelle 9: Fälle der erweiterten radiologischen Diagnostik

Tabelle 10: Zusammenfassung der CT-Indikationen, -Konsequenzen, -Diagnosen