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5.  Diskussion

5.1. Zielsetzungen der Studie

Mit der Entwicklung der mobilen CT wurde ein bis dahin nur für den ortsfesten Einsatz genutztes diagnostisches Verfahren für die örtlich flexible Anwendung konzipiert. In dieser Arbeit wird der Frage nachgegangen, ob sich das Konzept eines mobil betreibbaren Computertomographen im klinischen Einsatz bewährt. Dazu wurden im besonderen folgende Aspekte evaluiert: DieZeitdauer der CT-Untersuchung mit der mobilen CT im Vergleich zur CT in der radiologischen Abteilung war aufgrund der geringeren Transportwege bei der mobilen CT von Interesse. Es war a priori denkbar, dass der geringere zeitliche Aufwand beim Transport zu einer relevanten zeitlichen Verkürzung des Gesamtaufwands führen könnte. Für die Evaluierung des klinische Nutzens der mobilen CT war die Charakterisierung des untersuchten Patientenguts ein geeigneter Ansatz. Auf Grundlage von intensivmedizinischen Punktwertsystemen und der Diskussion der Erkrankungsschwere des Patienten mit einem erfahrenen Intensivmediziner sollte eine genaue Charakterisierung der Patienten erreicht werden. Auf dieser Basis sollte determiniert werden, für welche Patienten die mobile CT essentiell bei der CT-Diagnostik war. Durch die Evaluierung der Einschätzung der neuen Methode mobile CT durch das intensivmedizinische Personal sollte die Erfahrung des Personals für die Beurteilung der mobilen CT genutzt werden.

5.2. Zeitenanalyse

Führt der vereinfachte Patiententransport bei der mobilen CT zu einem relevanten zeitlichen Vorteil gegenüber der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung? Geleitet von dieser Frage wurden alle für die mobile und stationäre CT-Untersuchung notwendigen Arbeitsschritte (Abb.22) bestimmt. Der zeitliche Gesamtaufwand war für beide Methoden in etwa im Bereich von einer Stunde gelegen: 55 (47-76)Minuten mobiles CT, 65 (51-84) Minuten ortsfeste CT. Dennoch gab es erhebliche zeitliche Differenzen zwischen den Methoden, wenn man die Ergebnisse der Arbeitsschritte Transport und Untersuchung (Topogramm / Bilddatenakquisition) im einzelnen betrachtet (Abb.5).


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5.2.1.  Transferzeiten

Wie zu erwarten, war die Transferzeit bei der mobilen CT (Median: 3,1 Minuten) deutlich kürzer als bei der ortsfesten (Median: 16,1). Diese Differenz war zum einen in den deutlich geringeren Distanzen für den Transport zur mobilen CT und im Fehlen von Hindernissen (Fahrstuhl) begründet. Zum anderen trugen die Wartezeiten auf den Transportdienst erheblich zu diesem Zeitunterschied bei, im Vergleich war der Median der Transferzeiten ohne zeitliche Verzögerungen 9 Minuten.

Abb. 22: Untersuchungsschritte

Darstellung der zeitrelevanten Untersuchungsschritte. Neben der Bezeichnung der Tätigkeit (z.B. Vorbereitung) bei jedem Arbeitsschritt ist der Ort der Tätigkeit angegeben (z.B. Patientenzimmer)

Das Warten auf ein noch nicht einsatzfähiges CT spielte aufgrund der Seltenheit nur eine untergeordnete Rolle. Es ist schwierig einzuschätzen, welche Bedeutung die genannten Verzögerungen für den klinischen Tagesablauf hatten, zumal es sich jeweils nur um wenige Minuten handelte. Auf der Station konnte das Personal die Wartezeit mit kleineren, aber notwendigen Tätigkeiten überbrücken. Diese Option war im CT-Untersuchungsraum der radiologischen Abteilung nicht gegeben. Jedoch war es meistens so, dass das intensivmedizinische Begleitpersonal (Arzt und Pflegekraft) den Transport selbst übernahm, wenn sich nach der CT-Untersuchung [Seite 56↓]längere Wartezeiten auf den Transportdienst ergaben. Letzteres stellt die Notwendigkeit eines Transportdienstes für Patienten, die einer intensivmedizinischen Überwachung bedürfen, in Frage. Denn das Fahren des Betts kann durchaus auch vom intensivmedizinischen Personal bewerkstelligt werden, das aus Gründen der Überwachung den Transport begleiten muss. Der zeitliche Nachteil der ortsfesten CT beim Transfer könnte demnach ohne Aufwand vermindert werden.

5.2.2. Dauer der Erstellung des Topogramms

Die Erstellung des Topogramms dauert bei der mobilen CT ( Median: 7,9 Minuten) deutlich länger als bei der stationären (Median: 4,9 Minuten). Die Gründe hierfür liegen unter anderem in der geringeren Kapazität der Arbeitskonsole der mobilen CT bei der Berechnung der Bilder. Außerdem ist die Software nur recht umständlich zu bedienen und darüber hinaus fehleranfällig. Letzteres führte manchmal zu kompletten Systemabstürzen oder Fehlfunktionen des Systems, was erhebliche zeitliche Verzögerungen bei der Untersuchung verursachte. Die genannten Probleme sollten in Zukunft vermeidbar sein, wenn schnellere Prozessoren verwendet werden und die Software überarbeitet ist. Ähnliches gilt für die Bilddatenakquisition. Auch hier ist die mobile CT (Median: 6 Minuten) den stationären Geräten (Median 4 Minuten) unterlegen. Dies hat technische Gründe, da aufgrund der kompakten Bauweise des mobilen Computertomographen Kompromisse bei der technischen Ausstattung eingegangen werden mussten: Bei der mobilen CT hat der Motor für die Rotation der Detektoren nur eine relativ kleine Leistung. Eine Rotation der Detektoreneinheit um 360° benötigt zwei Sekunden. Demgegenüber ist eine Rotationszeit > 1 bei den heutigen ortsfesten Computertomographen standard. Darüber hinaus ist die Zahl der Detektoren in der Detektoreneinheit der mobilen CT geringer als bei modernen ortsfesten Geräten.

5.2.3. Zeiten des Umlagerns

Das Umlagern des Patienten war bei der mobilen CT etwas zeitaufwendiger als bei der stationären (Mediane: 5,5 und 4,5 mobil vs. 5,2 und 4 ortsfest). Wie schon bei der Vorbereitung des Patienten waren auch beim Umlagern im Durchschnitt mehr Personen beim stationären als bei der mobilen CT beteiligt (4,5 stationär vs. 3,3 mobil). Dies könnte eine Erklärung für den geringen zeitlichen Vorteil der stationären CT sein. Weiterhin ist denkbar, dass die Installation des regulären Beatmungsgeräts des Patienten im Untersuchungsraum einen Grund für die Zeitdifferenz darstellte. [Seite 57↓]Möglich scheint auch, dass die Routine des Personals in der radiologischen Abteilung bezüglich der günstigsten Positionierung der Überwachungs- und Medikationsgeräte für die CT-Untersuchung eine Rolle spielte. Eine akkurate Positionierung ist wichtig, damit Bildartefakte vermieden werden und eine optimale Darstellungsqualität erzielt wird. Dass das Umlagern von der CT-Liege auf das Bett jeweils weniger Zeit in Anspruch nahm als das Umlagern auf die CT-Liege, könnte dadurch begründet sein, dass es hierbei nicht auf eine exakte Positionierung der intensivmedizinischen Geräte ankam.

5.2.4. Vor- und Nachbereitungszeiten

Die Vorbereitungszeit war bei der stationären CT etwas geringer als bei der mobilen (Mediane: 13,5 Minuten mobil; 13,3 Minuten stationär). Dass dieser Unterschied so gering ausfällt, war zu erwarten, da die Tätigkeiten für die Vorbereitung des Patienten für den Transport und die CT-Untersuchung in etwa gleich waren. Der vorhandene kleine Unterschied könnte darin begründet sein, dass im Durchschnitt mehr Personal (1,36 Personen) bei der stationären CT mit der Vorbereitung des Patienten beschäftigt war. Bei der mobilen CT waren es durchschnittlich 1,25 Personen. Fast gleich fallen die Zeiten für die Wiedereinbindung des Patienten an seinen Bettplatz (Nachbereitung) nach mobiler und stationärer CT aus (Mediane 11,4 Minuten mobil vs. 11,5 Minuten ortsfest). Im Durchschnitt waren mit der Nachbearbeitung 1,37 Personen bei der mobilen CT und 1,27 Personen bei der stationären CT beschäftigt. Wie eingangs erwähnt ist der zeitliche Gesamtaufwand für beide Untersuchungs-methoden nahezu gleich. Der geringe Unterschied (im Durchschnitt 9 Minuten) zugunsten der mobilen CT dürfte in der Praxis kaum eine Bedeutung haben.

5.2.5. Flexiblerer Untersuchungszeitpunkt mit der mobilen CT

Der Zeitpunkt der Untersuchung lies sich bei der mobilen CT flexibler bestimmen. Hierbei bedurfte es lediglich der Absprache des Stationspersonals mit dem Radiologen. Bei der ortsfesten CT in der Röntgenabteilung musste der Termin zusätzlich mit den Bedürfnissen der anderen Stationen des Hauses abgestimmt werden. Bei der zurzeit aufgrund der finanziellen Ausstattung der Krankenhäuser kaum denkbaren Situation, dass auch andere Intensivstationen mit einem mobilen Computertomographen ausgerüstet werden, wäre dieser Vorteil jedoch relativiert. Denn dann müsste der Radiologe unter Umständen zwischen zwei oder mehreren Anforderungen eine CT-Untersuchung eine Vereinbarung finden. Zu bedenken ist [Seite 58↓]weiterhin, dass für die mobile CT ein Arzt aus der radiologischen Abteilung abgezogen werden muss, so dass es auch zu Überschneidungen mit anderen Aufgaben dieses Arztes kommen kann. Der in unserem Haus für die mobile CT zuständige Radiologe war auch für die Stationssonographien verantwortlich gewesen, wodurch sich die mobile CT mit der sonographischen Arbeit auf den Stationen gut abstimmen lies.

5.3. Evaluierung des Personals der Intensivstation

5.3.1. Überwiegend positive Einschätzung der mobilen CT durch das Personal

Die Evaluierung des intensivmedizinischen Personals ergab eine überwiegend positive Einschätzung der CT-Untersuchung auf der Intensivstation. Ähnliche Erfahrungen hat auch Mirvis in seiner Studie über die mobile CT gemacht [9].

5.3.2. Erleichterung für die Patienten

Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte bewertete die mobile CT als eine Erleichterung für die Patienten. So schätzten 63 % der Ärzte und 53 % der Pflegekräfte die mobile CT als weniger belastend im Vergleich mit der Untersuchung in radiologischen Abteilung ein. Inwieweit die Belastung des Patienten bei der Untersuchung mit der mobilen CT gegenüber der CT in der radiologischen Abteilung vermindert oder, wie es einer der 16 Ärzte sah, erhöht ist, wurde in dieser Studie nicht anhand physiologischer Parameter bestimmt. Die Beurteilung der Patientenbelastung stützt sich allein auf die klinische Erfahrung und damit die subjektive Einschätzung des Personals. Besonders intensivmedizinisch erfahrenes Personal verfügt über einen geschulten Blick für die Verfassung der Patienten. Die Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation ist viel eingehender als auf den peripheren Stationen. Diese Intensität der Betreuung äußert sich z.B. darin, dass das Personal viel mehr Zeit für den einzelnen Patienten aufwendet. Das Verhältnis der Zahl des Personals zu der der Patienten ist auf der Intensivstation geringer als auf einer peripheren (1:2 – 1:1 vs. 1:5-1:14). Dadurch ist es dem Personal der Intensivstation möglich, sich mit den Patienten besser vertraut zu machen. Mittels des Fragebogens wurde versucht, die Erfahrung des Personals in der intensivmedizinischen Praxis für die Evaluation der mobilen CT zu nutzen. Dieser Ansatz wurde bewusst gewählt, da so eine die subjektiven klinischen Erfahrungen des Personals evaluierende Einschätzung ermittelt werden konnte. Die Belastung [Seite 59↓]eines Patienten bezüglich der Veränderung seines klinischen Status, der physiologischen oder biochemischen Werte während eines Transportvorgangs oder einer Untersuchungsmaßnahme ist in der Literatur anhand großer Patientenkollektive ausreichend belegt[21] [22] [23] [24] [6] [25] [26] [27] [28]. Während der Patiententransporte im Rahmen dieser Studie konnten keine bedeutsamen Änderungen bezüglich des Gesundheitszustands der Patienten während des Transports oder der CT-Untersuchung festgestellt werden. Auch Zwischenfälle, über die es ebenfalls in der Literatur zahlreiche Berichte gibt[29] [30], wie die Diskonnektion des Endotrachealtubus oder die Dislokation von intravenösen Zugängen, konnten während der Patiententransporte im Rahmen der vorliegenden Studie nicht registriert werden. Die die mobile CT überwiegend als Erleichterung für die Patienten ausweisenden Ergebnisse der Personalevaluierung müssen im Zusammenhang mit der verfügbaren Literatur bewertet werden. In dieser werden oft über signifikante Änderungen physiologischer Parameter beim Patienten berichtet (Hypotension, kardiale Arrhythmien, Minderoxygenierung). Jedoch kommt keine Studie zu dem Schluss, dass der Patiententransport für diagnostische oder operative Maßnahmen inner- oder außerhalb des Krankenhauses für eine erhöhte Mortalität der transportierten Patienten verantwortlich ist[22, 31]. Bisher wurde noch über keinen Todesfall berichtet, der direkt durch den Transport hervorgerufen wurde[32]. Allerdings weisen einige Literaturstellen darauf hin, dass die Vermeidung von Komplikationen während eines Transports oder einer Untersuchungsmaßnahme von der Anwesenheit von intensivmedizinisch geschultem Personal und einer adäquaten Ausstattung an Überwachungsgeräten abhängig ist[33] [34] [29]. Dennoch scheint der Transport und die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung von dem evaluierten Intensivpersonal als eine kritische Phase der Behandlung des Patienten angesehen zu werden. Dieses spiegelte sich auch in vereinzelt geführten Gesprächen mit den Pflegekräften und Ärzten wider. Es scheint aus Sicht des Intensivpersonals ein Vorteil der CT-Untersuchung vor Ort auf der Intensivstation zu sein, dass der Patient in der sicheren Umgebung der Station mit den unmittelbar verfügbaren intensivmedizinischen Überwachungs- und Therapiemöglichkeiten bleibt. Auch wenn die verfügbare Literatur über die Gefahren von Patiententransporten eher zu dem Urteil gelangt, dass diese bei adäquater Überwachung des Patienten und der Anwesenheit von qualifiziertem Personal größtenteils sicher durchzuführen sind, so besteht dennoch für einen kleinen Teil der [Seite 60↓]transportierten Patienten ein erhöhtes Risiko von Komplikationen. Solche Komplikationen können sich als Blutdruckschwankungen oder auch als inadäquate Oxygenierung äußern. Es ist denkbar, dass in Einzelfällen eine solche Veränderung des physiologischen und klinischen Zustands des Patienten auch mit schwereren Folgen bezüglich seiner weiteren Morbidität oder auch Mortalität einhergehen kann. Vor allem bezüglich der adäquaten Oxygenierung eines Patienten bietet die Untersuchung mit der mobilen CT den Vorteil, der kontinuierlichen intensivmedizinischen Beatmung mit hochwertigen Respiratoren, welche eng an die Bedürfnisse des Patienten bezüglich der Beatmungsparameter angepasst werden können. Patienten mit Lungenversagen (ARDS) können aufgrund ihrer kaum zu bewerkstelligen Oxygenierung auf die kontinuierliche Beatmung mit einem hochwertigen Beatmunserät angewiesen sein oder die Beatmung mit portablen Beatmungsgeräten kann einen hohen Grad der Belastung für dieses Patientengut darstellen. Im Rahmen dieser Studie hätte der Intensivmediziner laut eigener Aussage bei einem Patienten im Lungenversagen (siehe Ergebnisse) wegen der kritischen Oxygenierung keine CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung verantwortet. Bei einem anderen hätte er das Risiko der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung nur sehr ungern in Kauf genommen, um die indizierte CT durchführen zu können. Beide Patienten wurden unter Beibehaltung der hochwertigen intensivmedizinischen Beatmung mit der mobilen CT untersucht. Ob die Entwicklung des zweiten Patienten zu einer Resttutio ad integrum jedoch nach einer CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung nicht erfolgt wäre, bleibt hypothetisch. Die Einschätzung der Patientenbelastung durch das intensivmedizinische Personal ist eine sehr subjektive. Sie bot jedoch den Vorteil der Integration von objektiv erfassbaren Parametern mit den nicht unmittelbar messbaren Reaktionen des Patienten auf eine Behandlung. So können sich z.B. zwei Patienten mit der gleichen Herzfrequenz darin unterscheiden, dass der eine ein unruhiges Verhalten bei der CT-Untersuchung zeigte und der andere nicht. Der Idealfall für die Erfassung der Patientenbelastung wäre die Synthese aus vielen unterschiedlichen, objektiv quantifizierbaren Parametern und der Einschätzung durch das Personal gewesen, sodass der individuelle klinische Hintergrund des Patienten mit dem aktuellen physiologischen Zustand korreliert worden wäre. Ein solches Vorgehen hätte jedoch den Rahmen dieser Arbeit gesprengt, da hier eine orientierende [Seite 61↓]Evaluation der mobilen CT erfolgte, die mögliche Tendenzen für den klinischen Einsatz des Geräts aufzeigen sollte.

5.3.3. Verringerte Arbeitsbelastung

Die Arbeitsbelastung wurde von 81 % der befragten Ärzte als starke bzw. sehr starke Verbesserung gegenüber der CT in der radiologischen Abteilung angesehen. Eine ähnliche Ansicht vertrat gut jede zweite Pflegekraft (53%). Die Gründe für diese positive Bewertung bezüglich der Arbeitsbelastung durch die mobile CT könnten vor allem darin gelegen haben, dass die Station für die CT-Untersuchung nicht verlassen werden musste. Somit war sicherlich der Stressfaktor durch drohende Komplikationen während des Transports oder bei der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung, der wohl vor allem für das ärztliche Personal bestand, vermindert. Die CT-Untersuchung auf der Intensivstation könnte dem Personal insofern Sicherheit gegeben haben, als dass alle intensivmedizinischen Mittel, die für die Beherrschung möglicher Komplikationen notwendig sind, unmittelbar zur Verfügung standen. Weiterhin konnte das Personal im Falle von unvorhergesehenen Verzögerungen die Zeit leichter sinnvoll überbrücken als dies in der radiologischen Abteilung möglich wäre. Selbst wenn es nicht zu Verzögerungen kam, konnte das Personal anderen Tätigkeiten während der CT-Untersuchung nachgehen. Bei unkompliziertem Verlauf der CT-Untersuchung konnte der Radiologe die Überwachung des Patienten übernehmen. Dies war über den im Interventionsraum installierten und von der radiologischen Computerkonsole aus leicht zu sehenden Monitor, der alle gängigen Überwachungsmodule (z.B. Blutdruck, Sauerstoffsättigung, etc.) unterstützt, möglich. Dadurch konnten kleinere, aber notwendige Tätigkeiten, wie Gespräche mit Angehörigen oder auch die ebenso notwendige persönliche Pflege des Personals auch während einer CT-Untersuchung stattfinden, ohne dass die Versorgung des Patienten darunter gelitten hätte. Denn das Personal war immer in Reichweite und konnte bei Bedarf ohne nennenswerten Zeitverlust herbeigeholt werden.

5.3.4. Verbesserte Logistik

Mit dem letztgenannten Aspekt hängt sicherlich auch die nach der Meinung von 88 % der Ärzte und 53 % der Schwestern / Pfleger verbesserte Logistik der CT-Untersuchung mit der mobilen CT gegenüber der Untersuchung in der radiologischen Abteilung zusammen. Die Logistik der CT-Untersuchung meint die Maßnahmen, die [Seite 62↓]für die Planung und Durchführung der CT-Untersuchung notwendig waren. Eine Erleichterung der Logistik durch die Untersuchung auf der Station war dadurch gegeben, dass keine Vertretung auf der Station für die den Transport begleitenden Ärzte und Schwestern / Pfleger organisiert werden musste. Darüber hinaus konnte die Durchführung der CT-Untersuchung auf der Station zeitlich flexibler gehandhabt werden, da der Untersuchungstermin nicht mit den Bedürfnissen der anderen Stationen abgestimmt werden musste.

5.3.5. Bessere Einbindung in die klinische Routine

Letzteres wiederum hatte sicherlich seinen Anteil daran, dass 69 % der Ärzte die Einbindung des mobilen CT in die klinische Routine als erleichtert bis stark erleichtert im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bewerteten. Ähnlich empfanden es 53 % des Pflegepersonals. Ein weiterer Faktor könnte wiederum die Tatsache sein, dass das Personal die Station für die CT-Untersuchung nicht verlassen musste. Eine typische CT-Untersuchung dauert nach der in dieser Arbeit vorgenommenen Gliederung des Gesamtvorgangs etwa eine Stunde. Davon wurde bisher mindestens ein Drittel der Zeit außerhalb der Intensivstation verbracht (Transport und CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung). Wie oben schon ausgeführt, konnte diese Zeit nicht mit anderen kleineren Routinetätigkeiten ausgefüllt werden.

5.3.6. Der Interventionsraum als bevorzugter Untersuchungsort

Die positive Einschätzung der CT auf der Intensivstation durch das dort tätige Personal wird auch dadurch unterstrichen und gebündelt, dass die Intensivstation gegenüber der radiologischen Abteilung von der überwiegenden Zahl der Befragten als Untersuchungsort bevorzugt wird. 69 % der Ärzte und 63 % der Schwestern / Pfleger favorisierten den Interventionsraum der Intensivstation als Untersuchungsort. Einer der 16 Ärzte bevorzugt sogar die CT-Untersuchung direkt im Patientenzimmer, beim Pflegepersonal waren es sogar 25 % der Befragten. Letzteres könnte seine Begründung darin haben, dass dadurch der Transport und die mit seiner Vorbereitung zusammenhängenden Tätigkeiten (z.B. Diskonnektion der nicht lebensnotwendigen Medikamente) wegfallen könnten. Die genannten Einschätzungen sind bis jetzt nicht in Zahlen quantifizierbar, etwa anhand einer verbesserten Morbidität oder erniedrigten Mortalität der untersuchten Patienten. Weitergehende Studien müssen in Zukunft klären, welchen quantifizierbaren Effekt [Seite 63↓]die mobile CT auf das Wohl des Patienten besitzt. Die CT-Untersuchung im Patientenzimmer erfordert einen immensen zeitlichen und logistischen Aufwand vom Personal der Intensivstation. Da die Zimmer bei ihrer Planung nicht für den Einsatz der mobilen CT vorgesehen waren, sind die Platzverhältnisse für eine komfortable Installation der mobilen CT in der Regel nicht gegeben. Dies kann erhebliche Anstrengungen zur Neupositionierung der Überwachungs- und Therapiegeräte des Patienten erfordern. Zusätzlich sind etwaige Zimmernachbarn des zu untersuchenden Patienten vor Strahlenbelastung zu schützen. Durch diese Aspekte könnte die eher ablehnende Haltung des Personals bezüglich der CT-Untersuchung im Patientenzimmer begründet sein. Der Interventionsraum bietet genügend Platz, ohne dass auf eine adäquate intensivmedizinische Behandlung des Patienten auch während der Untersuchung verzichtet werden muss. Aufgrund der Ausstattung des Interventionsraums lässt sich sogar von einer radiologischen Abteilung in der schützenden Umgebung der Intensivstation sprechen. Er bildet eine eigene Entität auf der Station, ohne von ihr isoliert zu sein. Dadurch sind CT-Untersuchungen auf der Station möglich, bei denen einerseits der Routineablauf auf der Station nicht gestört wird (z.B. Transport der mobilen CT über die Station in die einzelnen Zimmer). Andererseits können die zu untersuchenden Patienten während der gesamten Prozedur der CT-Untersuchung intensivmedizinisch überwacht werden, wobei der überwachende Arzt ständig auf seiner Station zugegen ist.

5.4. Der Anteil der kritischen Intensivpatienten bei der CT-Untersuchung

Der Gesundheitszustand der evaluierten Patienten zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung wurde in dieser Studie anhand dreier Aspekte determiniert. Zum ersten war er durch die Grunderkrankung des Patienten charakterisiert. Zum zweiten wurden zum Zwecke der Quantifizierung der Erkrankungsschwere intensivmedizinische Punktwertsysteme verwendet. Zum dritten wurden die zwei vorhergehenden Aspekte in Zusammenhang mit dem Urteil durch einen erfahrenen Intensivmediziner gebracht und diskutiert.

5.4.1. Intensivmedizinische Punktwertsysteme

In dieser Studie wurden drei verschiedene Intensivscores für die Patientencharakterisierung verwendet. Hierdurch sollte die Phase der jeweiligen Grunderkrankung in ihrer Schwere zum Zeitpunkt der Untersuchung mit der mobilen CT quantifiziert werden. Dies wiederum sollte die untersuchten Patienten hinsichtlich [Seite 64↓]eines möglichen erhöhten Transportrisikos vergleichbar machen. Intensivmedizinische Punktwertsysteme werden im allgemeinen dazu verwendet, Mortalitätsprognosen für Patientengruppen, die unter einer bestimmten Krankheit leiden oder einem bestimmten Therapieregime unterzogen werden, zu erstellen[35] [36]. Für diesen Zweck werden unter anderem die Abweichungen physiologischer Parameter von der Norm oder die Notwendigkeit bestimmter therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen mit Punkten bewertet[19, 37]. Die jeweilige Summe ergibt für den jeweiligen Bestimmungstag eine bestimmte Mortalitätswahrscheinlichkeit, die anhand verschieden großer Patientenkollektive z.T. im Rahmen von Multicenterstudien ermittelt wurde. In dieser Studie wurden die Scores dazu verwendet, den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung festzulegen. Dies geschah unter der Überlegung, dass man von der Mortalitätsprognose eines Patienten auf seinen Gesundheitszustand rückschließen kann. Denn je schlechter der Zustand eines Patienten ist, desto höher ist dessen Wahrscheinlichkeit im Laufe der Intensivtherapie zu sterben. Darüber hinaus lassen sich anhand der Störungen der physiologischen Systeme (z.B. hämodynamische Instabilität) oder der Notwendigkeit bestimmter Therapiemaßnahmen (z.B. Hämodialyse) [38] [39] [40] Aussagen über die Transport- oder auch Untersuchungsfähigkeit machen. In einer Studie über den Nutzen der transoesophagealen Echokardiographie bei Trauma-Patienten zum Ausschluss von aortalen Läsionen waren 19 % des untersuchten Patientenkollektivs aufgrund hämodynamischer Instabilität nicht für den Transport in die radiologische Abteilung geeignet[41]. Ein hämodynamisch instabiler Zustand rangierte auch in Gesprächen mit Intensivmedizinern als Grund für die Transportunfähigkeit eines Patienten an erster Stelle.

5.4.2. Die Patientencharakterisierung anhand physiologischer Parameter

Es wurden zwei intensivmedizinische Punktwertsysteme verwendet, die die Erkrankungsschwere der Patienten anhand physiologischer Parameter determinieren. Das bekannteste System dürfte das APACHE-System sein[19, 42]. In dieser Studie wurde der APACHE II-Score eingesetzt. Er besteht aus drei Komponenten und bestimmt den Status des Patienten anhand sogenannter Akutparameter (Herzfrequenz, Elektrolyte, etc.), der Anamnese bezüglich chronischer Erkrankungen und seinem Alter[43]. Für diese Studie hatte dieses [Seite 65↓]System allerdings nur untergeordnete Bedeutung, da es nur für die Bestimmung am Aufnahmetag des Patienten validiert ist. Diese Einschränkung ist aufgrund der relativ leichten therapeutischen Beeinflussung vieler Parameter (z.B. Serumkalium, -natrium) in diesem System gegeben. Daher muss davon ausgegangen werden, dass sich solche Parameter nach einer gewissen Zeit der intensivmedizinischen Therapie in Homeostase befinden, so dass keine eindeutige Aussage mehr bezüglich der Erkrankungsschwere des Patienten anhand dieses Evaluierungssystems vorgenommen werden kann. Im Rahmen dieser Studie wurde der Aufnahmestatus zwar auch für jeden Patienten anhand des APACHE II bestimmt, hatte jedoch nur für die unmittelbar nach der Aufnahme untersuchten Patienten (AUDI-Fälle, n=5) ergebnisrelevante Bedeutung. Ein weiterer Grund für die Verwendung des APACHE II war seine in der Literatur weite Verbreitung und Akzeptanz[44] [45] [46] [47] [48] [49]. Das zweite Score-System, das in dieser Studie verwendet wurde und auf der Evaluierung von physiologischen Parametern basiert, ist der MODS[50]. Er ähnelt dem Akutparametersystem (APS) des APACHE II. Jedoch werden nur 6 Parameter erhoben, die als Referenz für die 6 großen physiologischen Systeme stehen, die wesentlich beim Multiorganversagen betroffen sind[51]. Anders als das APACHE-System handelt es sich beim MODS nicht um einen Aufnahmescore, sondern um ein Evaluierungssystem, dass täglich anwendbar ist. Neben seiner einfachen und schnellen Bestimmbarkeit war das der Grund für die Wahl des MODS als Evaluierungssystem für das Transportrisiko der Patienten, die mit der mobilen CT untersucht wurden.

5.4.3. Die Patientencharakterisierung anhand therapeutischer Maßnahmen

Eine andere Methode zur Feststellung des Gesundheitszustands eines Patienten ist die Bestimmung der notwendigen therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen und deren quantitative Bewertung. Ein solches Punktwertsystem basiert auf der Annahme, dass die Menge der indizierten Maßnahmen positiv mit der Erkrankungs-schwere der evaluierten Patienten korreliert. Das zugrunde liegende Prinzip lautet: Je schwerer ein Patient erkrankt ist, desto mehr therapeutische und pflegerische Zuwendung braucht er. Der in dieser Studie verwendete, auf diesem Prinzip basierende Intensivscore ist der TISS 28[20], der sich vom ursprünglichen TISS (76) [37, 52] herleitet und mit diesem eine hohe Korrelation aufweist[53, 54] [55]. Die hohe Korrelation zum ursprünglichen TISS mit 76 zu erhebenden [Seite 66↓]Therapiemaßnahmen und die einfachere Bestimmbarkeit gaben den Ausschlag für die Verwendung des TISS 28. Durch den Einsatz von Scores, die auf der Bestimmung von physiologischen Parametern beruhen und dem Einsatz des Pflegescores TISS 28 sollte die Aussagefähigkeit bezüglich der Erkrankungsschwere der Patienten erhöht werden. Denkbar ist, dass ein Patient durch einen Score, der auf der Bestimmung physiologischer Parameter basiert, in einem besseren Gesundheitszustand erscheint als er tatsächlich ist. Dies könnte durch den Erfolg der therapeutischen Maßnahmen bedingt sein. Bei einem solchen Patienten könnte dann umgekehrt ein höherer Aufwand bezüglich der therapeutischen Maßnahmen bestimmbar sein. Durch einen solchen Ausgleich sollte die Möglichkeit der Fehlklassifizierung eines Patienten minimiert werden. Die Höhe des TISS 28 wird einerseits durch den Gesundheitszustand des Patienten bestimmt, andererseits aber auch durch die Therapieregimes, die vom jeweiligen Arzt oder auch Patienten, der Station, dem Land oder sogar dem Kontinent abhängig sind. Dies ist ein Kritikpunkt an den Therapie- und Pflege-basierten Intensivscores[50]. Durch die gleichzeitige Bestimmung des MODS sollte die Gefahr einer sich darauf begründenden Fehlklassifizierung eines Patienten verringert werden. Auszuschließen sind die angesprochenen Fehlklassifizierungen allein auf Grundlage der Verwendung mehrerer Punktwertsysteme jedoch nicht. Gefordert bei der Interpretation der Punktewerte ist immer auch die Mitberücksichtigung der Grunderkrankung, die entscheidend für die Einschätzung des Transportrisikos des Patienten ist. So können sich zwei Patienten mit sich entsprechenden Punktwerten von TISS 28 und MODS bezüglich ihrer Transportfähigkeit deutlich unterscheiden. Ein Patient mit der Diagnose ARDS, der mittels künstlicher Lunge oxygeniert wird ist beispielsweise als nicht transportfähig einzustufen. Demgegenüber kann ein Patient mit terminaler Niereninsuffizienz bei indizierter CT-Untersuchung durchaus noch in die radiologische Abteilung transportiert werden (siehe Ergebnissteil). Für die genaue Zuordnung bestimmter Risiken beim Transport und der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung, wurden die bezüglich ihrer Diagnose und des Intensivscores charakterisierten Patienten abschließend mit einem erfahrenen Intensivmediziner diskutiert. Die Korrelation des TISS 28 und des MODS diente der Überprüfung der richtigen Verwendung der Scores für die Patientencharakterisierung. Die Korrelation nach Pearson ergab einen Koeffizienten von r= 0,7.


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5.4.4.  Die Patientencharakterisierung durch einen erfahrenen Intensivmediziner

Um zu einer umfassenden Charakterisierung der Patienten bezüglich ihres Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung mit der mobilen CT zu gelangen, wurden die Fälle abschließend mit einem erfahrenen Intensivmediziner diskutiert. Dieser nahm zum einen eine Einschätzung über die Transportfähigkeit der Patienten zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt vor. Damit der Intensivarzt seine Bewertung unbeeinflusst vornehmen konnte, wurden ihm die Ergebnisse der Scoreanalysen erst nachher mitgeteilt. Zum anderen urteilte der Intensivmediziner über die Indikation zur CT-Untersuchung, wobei er diese Bewertung anhand einer Skala von 1 (dringend Indiziert) bis 5 (nicht indiziert) vornahm. Die subjektive Einschätzung des Intensivmediziners fiel überraschend aus. Laut seinen Aussagen hätte der überwiegende Anteil der Patienten anstatt mit der mobilen CT auch in der radiologischen Abteilung untersucht werden können. Auf Grundlage der Ergebnisse der Scoreanalysen, bei denen jeder zweite zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung einer intensivmedizinischen Maximaltherapie (TISS 28 >40 Punkte) bedurfte und in fünf Fällen gar ein TISS 28-Wert von über 50 Punkten ermittelt wurde, konnte durchaus ein höherer Anteil an Patienten erwartet werden, für den der Transport und die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung ein unkalkulierbares Risiko bedeutet hätte. Drei Patienten wurden von dem Intensivarzt zum Zeitpunkt der Untersuchung mit der mobilen CT als transportunfähig eingestuft. Zwei der Patienten wurden in ihrem Zimmer auf der Intensivstation computertomographisch untersucht. Bei dem einen Fall (stumpfes Bauchtrauma) wäre aufgrund der extrem instabilen hämodynamischen Situation ein Transport nur unter höchstem Risiko für den Patienten durchführbar gewesen. Der zweite Fall (ARDS) war wegen schlechter Oxygenierung auf die extrakorporale Lunge angewiesen. Der dritte Patient, der als nicht transportfähig befunden wurde, wurde gleichsam im Patientenzimmer mit der mobilen CT untersucht. Auch in diesem Fall lag ein schweres Lungenversagen vor. Nach Aussagen des behandelnden Arztes war die Oxygenierung des Patienten schon im Rettungswagen extrem schwierig, weshalb die unverzügliche intensivmedizinische (Beatmungs-)Therapie dringend indiziert war. Aus diesem Grund schied eine vorhergehende CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung trotz gegebener Indikation aus. Dieser Patient wurde im Rahmen der weiteren Intensivbehandlung noch zweimal im Interventionsraum untersucht und wurde auch für diese beiden CT-Untersuchungen wegen seiner sehr instabilen [Seite 68↓]hämodynamischen und pulmonalen Situation als nicht transportfähig eingestuft. Im Fall der genannten drei Patienten war die Verfügbarkeit der mobilen CT für die weitergehende radiologische Diagnostik unverzichtbar. Bei zwei der drei Fälle, die alle im Laufe der Intensivtherapie verstarben, folgte eine direkte Konsequenz aus der CT-Untersuchung. In einem Fall wurde aufgrund der infausten Situation die weitere Therapie abgebrochen, im anderen kam es zu einer umfassenden chirurgischen Versorgung des Abdomens. Alle drei Patienten konnten sowohl durch ihre Grunddiagnose (1x stumpfes Überrolltrauma, 2x ARDS), als auch durch ihre Punktwerte (TISS 28: 44-53 Punkte und MODS: 8-18 Punkte) als Hochrisikopatienten eingestuft werden. Bei weiteren drei Patienten lautete das Urteil des Intensivmediziners, dass er diese Patienten nur unter Vorbehalt in die radiologische Abteilung gebracht hätte. Ein Patient (im Zustand der Sepsis; TISS 28: 37 Punkte, MODS: 6 Punkte) bot ausgelöst durch ischämisch neurologische Insulte ausgeprägte hämodynamische Schwankungen. Der zweite (ARDS; TISS 28: 47, MODS: 10) befand sich in einer grenzwertigen Oxygenierungssituation. Im dritten Fall (Sepsis; TISS 28: 37; MODS: 18) lag eine ausgeprägte Immunsuppression vor. Die TISS 28-Werte liegen in zwei der drei Fälle, wenn auch nur knapp, unter der Grenze von 40 Punkten. Die MODS-Werte weisen eine hohe Schwankungsbreite (6-18 Punkte) auf. Daraus lässt sich ableiten, dass die Scores für sich allein genommen nur eine Tendenz bezüglich des Transportrisikos widergeben. Alle Patienten, die vom Intensivarzt als nicht transportfähig angesehen wurden, wiesen in mindestens einem Scoresystem Höchstwerte auf. Diejenigen Patienten, die als bedingt transportfähig eingestuft wurden, zeigten in mindestens einem der Scoresysteme Mittel- bis Höchstpunktwerte. Den vorliegenden Ergebnissen zufolge muss als Schlussfolgerung für die Verwendung von intensivmedizinischen Bewertungssystemen zur Einschätzung der Transportfähigkeit festgestellt werden, dass sich die Punktwerte nur in Zusammenhang mit der Grunderkrankung und gegebenenfalls deren individueller oder phasenweiser Ausprägung sicher interpretieren lassen.

5.5. Einsatz des Tomoscan M im Interventionsraum der Intensivstation

Die Evaluation des Geräts erfolgte auf einer Intensivstation, wobei die Untersuchungen nur in wenigen Ausnahmefällen (4) im Patientenzimmer stattfanden [Seite 69↓](siehe Falldiskussionen). Der überwiegende Teil der Untersuchungen wurde im Interventionsraum der Station durchgeführt (Abb.3/23).

Abb. 23: Skizze des Interventionsraumes

Auf der Abbildung ist der Interventionsraum der internistischen Intensivstation, in dem die mobile CT evaluiert wurde, skizziert. Grün sind die Komponenten des Tomoscan M-Systems dargestellt. Der Flur außerhalb der Station ist zum Schutz von Passanten mit Ketten abgesperrt. Die akquirierten Bilder können im Dicom-Format per Netzwerk in Marvin (einem Mini-PACS) archiviert werden und stehen von dort aus den anderen Stationen zur Verfügung.


Nur letztere waren für die im Ergebnisteil präsentierten Zeitergebnisse relevant. Die Gründe für den Interventionsraum als Hauptuntersuchungsort liegen vor allem in den Bestimmungen zum Strahlenschutz. Aufgrund der geltenden Regeln beim Umgang mit ionisierenden Strahlen sind für den Betrieb eines Computertomographen bestimmte baulicheVorgaben der Patientenzimmer zu erfüllen. Einerseits darf keine Strahlenbelastung für die Zimmernachbarn bei der Untersuchung mit der mobilen CT entstehen. Andererseits muss die Streustrahlenemission in die benachbarten Räume auf ein Minimum reduziert werden. Es ist klar, dass die Patientenzimmer zum Zeitpunkt ihrer Erbauung nicht für den Einsatz eines Computertomographen vorgesehen waren. Die Umrüstung der Zimmer ist aus mehreren Gründen zumindest in der Gegenwart nicht realisierbar. Der finanzielle Aufwand ist hierbei an erster Stelle zu nennen. Gerade in der Zeit von drastischen Maßnahmen zur Verringerung [Seite 70↓]der Kosten im Gesundheitswesen wäre eine Aufrüstung der Patientenzimmer nicht überzeugend zu begründen. Dies ist insbesondere bei einer neuen Methode wie der mobilen CT der Fall, deren Nutzen im klinischen Alltag zum jetzigen Zeitpunkt erst ansatzweise abzuschätzen ist. Ein weiterer Aspekt sind die Umbaumaßnahmen selbst, die zu einer Belastung der jeweiligen Station führen. In den Zimmern, in denen die Arbeiten gerade stattfinden, können keine Patienten behandelt werden, wodurch die Bettenkapazität eingeschränkt wäre. Außerdem gehen Bauarbeiten mit Verschmutzung und Lärmbelästigung einher, was den klinischen Betrieb zusätzlich beeinträchtigt. Es konnten nur wenige Räume der Station, die aufgrund ihrer Lage und Größe (Ein-Patientenzimmer) den Bedingungen des Strahlenschutzes gerecht wurden, für den Einsatz der mobilen CT zugelassen werden. Damit aber das Gerät dennoch für die Untersuchung aller Patienten der Station eingesetzt werden konnte, wurde der Interventionsraum für den Betrieb des Tomoscan M geprüft und abgenommen. Dieser Raum ist ein zentrales Element der Station und von den Patientenzimmern aus leicht zu erreichen. Er war schon vor der Installation des mobilen Computertomographen für die Anwendung der interventionellen Durchleuchtung vorgesehen. Beim Betrieb der mobilen CT muss der benachbarte Flur außerhalb der Station, auf dem sonst auch Besucherverkehr stattfindet, abgesperrt werden. Damit ist sicher gestellt, dass sich während einer CT-Untersuchung niemand ungewarnt der Strahlung aussetzen kann. Über der Tür zum Stationskorridor leuchtet während des Betriebs der CT eine Warnlampe. Der Idealfall der mobilen CT wäre der Einsatz im jeweiligen Patientenzimmer, was aber aus den genannten Gründen zur Zeit nicht möglich ist. Außerdem wäre der Aufwand aufgrund der Installation der mobilen CT im jeweiligen Patientenzimmer sowohl vom zeitlichen, als auch vom personellen Aufwand her um ein Vielfaches höher gewesen (siehe Falldiskussionen). Das Gesamtgewicht der Tomoscan M-Komponenten liegt bei 800 kg, von denen 460 kg auf die Gantry entfallen. Diese ist in der Praxis, obwohl sie geringere Abmessungen (auf die Fußbodenebene bezogen) als ein Intensivbett hat, nur sehr schwerfällig zu bewegen. Ein Intensivbett hingegen ist von einer Person leicht von einem Ort an den anderen zu fahren. Demgegenüber ist der Transport der Gantry des Tomoscan M selbst von zwei Transporteuren, besonders wenn es sich um einen verwinkelten Weg handelt, nicht leicht zu bewerkstelligen. Für den routinemäßigen örtlich flexiblen Einsatz der mobilen CT zwischen den Stationen, bei denen längere Strecken, zurückzulegen wären und der den Transfer von Patienten [Seite 71↓]zu den CT-Geräten in der radiologischen Abteilung ersetzen könnte, scheint das Gerät nicht geeignet. Zweimal in der Zeit seiner Evaluation wurde die mobile CT von anderen Stationen angefordert, was einen Transport der Komponenten notwendig machte, was nur unter außerordentlich hohem personellen und zeitlichem Aufwand zu bewerkstelligen war. Unter den genannten Aspekten ist der mobile Computertomograph Tomoscan M demnach eher nicht als mobil einzustufen in dem Sinne, wie dies beispielsweise für Ultraschallgeräte gilt. Dennoch kann man anhand der Fallvorstellungen auch für den Tomoscan M argumentieren. Die CT-Untersuchungen der Patienten waren absolut indiziert und hätten ohne Verfügbarkeit der mobilen CT nicht oder nur unter extremem logistischen Aufwand und Risiko beim Transport des Patienten durchgeführt werden können. Für diese Ausnahmefälle war es also ein Vorteil bezüglich der Qualität der Diagnostik, dass ein transportabel konzipiertes CT-Gerät vorhanden war. Für die erste Stufe der Evaluation der mobilen CT war der Kompromiss, die CT-Untersuchungen im Interventionsraum auszuführen, jedoch zu akzeptieren. Denn die klinische Einsatzfähigkeit und Tauglichkeit des Geräts konnte auch im Interventionsraum evaluiert werden. Inwieweit sich durch einen derartigen Einsatz der mobilen CT Vorteile für die Patienten oder das Intensivpersonal ergaben, wurde anhand der Bestimmung der Erkrankungsschwere der Patienten (Scores) und der Befragung des Personals (Fragebogen) zu ermitteln versucht.

5.6. Örtlich flexibler Einsatz des Tomoscan M

5.6.1. Allgemeine Überlegungen

Bei örtlich flexiblem Einsatz eines mobilen CT-Gerätes käme der Radiologe aufgrund des notwendigen Geräte-Transports nicht mehr ohne weitere personelle Hilfe aus (siehe Falldiskussionen). Für einen schnellen und reibungslosen Transport der Tomoscan M-Komponenten werden mindestens 4 Personen benötigt: 2 Personen für den Transport der recht unhandlichen Gantry. Eine für den CT-Tisch und eine weitere für die Computerkonsole und gegebenenfalls den fahrbaren Kontrastinjektomaten. Sind weniger Personen beteiligt, ist der Transport ebenso möglich, jedoch dauert der Vorgang entsprechend länger.Für diese Aufgaben müssten aber keine medizinisch-technisch ausgebildeten Kräfte angefordert werden. Da bei der mobilen CT der Transport des Patienten entfällt, könnte das dafür frei [Seite 72↓]werdende Transportpersonal alternativ die CT-Komponenten auf die anfordernde Station bringen.

5.6.2. Fall1: Notfalldiagnostik eines schweren, stumpfen Bauchtraumas

Der Patient wurde nach einem Überrolltrauma als schwerer Notfall in die Klinik eingewiesen. Der Patient befand sich in einem schweren Schock, der auf den immensen Blutverlust zurückzuführen war. Die hämodynamische Situation blieb aufgrund der zahlreichen abdominellen Sickerblutungen sehr instabil. Zusätzlich zeichnete sich ein beginnendes Multiorganversagen ab, mit der Gefahr eines ARDS. Eine CT-Untersuchung war indiziert, damit sich die Traumatologen ein Bild von der Schwere der inneren Verletzungen machen konnten und dadurch eine adäquate chirurgische Sanierung der Verletzungen planen zu können. Jedoch wurde der Patient von den behandelnden Anästhesisten und Chirurgen als nicht transportfähig eingestuft. Daher wurde der mobile Computertomograph, der im Rahmen der vorliegenden Studie evaluiert wurde, von der anästhesiologischen Intensivstation angefordert. Da die anfordernde Station in einem anderen Gebäude des Klinikums gelegen ist, forderten die eingesetzten Radiologen für den Transport der Tomoscan M-Komponenten drei technische Assistenten aus der radiologischen Abteilung an. Mit Hilfe des zusätzlichen Personals war der Transport in einem Zeitraum von 33 Minuten durchführbar. Die Installation der Komponenten im Patientenzimmer verlief aufgrund der Größe des Raumes unkompliziert (Abb.24). Der Patient wurde auf den CT-Tisch umgelagert. Die gesamte Medikation, sowie die intensivierte Beatmung konnten kontinuierlich über den gesamten Zeitraum der CT-Untersuchung beibehalten werden. Letzteres war ein wesentlicher Grund für die Anforderung der mobilen CT. Die Untersuchung ließ sich schnell und sicher durchführen, und der Patient bot keinerlei Komplikationen. Für das Umlagern des maximaltherapierten Patienten waren elf Personen (3 Anästhesisten, 2 Radiologen, 6 Pfleger) anwesend. Der Zeitpunkt der Untersuchung war in der Nacht gelegen, was die Situation bezüglich des logistischen Aspektes erschwerte. Der zeitliche Aufwand gemessen vom Zeitpunkt der Indikationsstellung betrug fünf Stunden.


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Abb. 24: Tomoscan M im Notfall I

Dargestellt ist die Anordnung des Tomoscan M-Systems auf der anästhesiologischen Intensivstation. Weiterhin kann man einen Eindruck vom personellen Aufwand zur Vorbereitung der CT-Untersuchung zu gewinnen.

5.6.3. Fall 2: Notfalldiagnostik zur Vorbereitung einer Lebertransplantation

Dieser Fall wurde nicht in die Ergebniszusammenfassung integriert, da es sich bei dem untersuchten Patienten um ein Kind (11 Jahre) handelte. Bei dem Patienten lag ein Multiorganversagen bei Zustand nach Transplantatabstoßung vor. Der Junge wurde von den behandelnden Anästhesisten und Chirurgen als nicht transportfähig eingestuft. Zur Zeit der CT-Untersuchung wurde eine maximale intensivmedizinische Therapie mit einer Hämodialyse durchgeführt. Zur Entscheidung, ob der Junge für eine erneuten Lebertransplantation in Frage kommt, war eine Abklärung seines neurologischen Zustands erforderlich. Insbesondere die Frage nach einem Hirnödem oder einer Hirnblutung sollte durch ein neurologisches Konsil beantwortet werden. Die klinische Untersuchung durch den Neurologen konnte keine sichere Diagnose wegen der Sedierung des Patienten leisten. Nach Aussagen des Neurologen war die Durchführung einer computertomographischen Untersuchung des Kopfes zur neurologischen Abklärung notwendig. Das weitere Vorgehen wurde von drei [Seite 74↓]erfahrenen Klinikärzten (Chirurg, Pädiater, Radiologe) diskutiert. Ergebnis dieser Diskussion war eine Befürwortung der mobilen CT vor Ort als sinnvolle und einzig mögliche Option für die Entscheidungsfindung zur Re-Transplantation. Aufgrund der Transportunfähigkeit des Patienten wurde die mobile CT für die Untersuchung angefordert. Das Gerät musste von der Internistischen Intensivstation, wo es im Rahmen der vorliegenden Studie installiert war, auf die chirurgische Intensivstation in einem anderen Gebäude des Klinikums gebracht werden. Das Tomoscan M-System wurde von zwei Radiologen und drei technischen Assistenten zum Einsatzort transportiert. Der Patient war nicht mobilisierbar, was die Durchführung der CT-Untersuchung erschwerte. Daher musste die CT-Untersuchung ohne CT-Tisch mit der Gantry am Patientenbett durchgeführt werden. Es existierten keine CT-Positionierungs-vorrichtungen für Intensivbetten, die eine Untersuchung ohne Umlagerung des Patienten ermöglicht hätten. Daher wurde mit Plastiklagerungshilfen und einem Holzregalbrett der Station eine den Anforderungen gerecht werdende Positionierungsvorrichtung improvisiert. Die Untersuchung wurde unter extremen personellen Anstrengungen mit 4 Pflegern, 2 Intensivmedizinern und 2 Radiologen durchgeführt. Erschwerend kam auch hier der in der Nacht gelegene Untersuchungszeitpunkt hinzu. Der gesamte Vorgang von der Indikationsstellung über die Untersuchung bis zum Abbau und Rücktransport des mobilen Computertomographen benötigte ca. sieben Stunden.

5.6.4. Fall 3: Notfalldiagnostik eines akuten Lungenversagens

Im Gegensatz zu den zwei zuvor dargestellten Fällen wurde der im folgenden besprochene Patient auf der evaluierten internistischen Intensivstation untersucht. Jedoch fand die CT-Untersuchung auch in diesem Fall im Patientenzimmer statt. Da sich der Patient im Stadium eines Lungenversagens (ARDS) befand und eine extrakorporale Oxygenierung indiziert war, war die CT-Untersuchung Patientenzimmer unabdingbar. Die Tomoscan M-Komponenten wurden vom Interventionsraum der Station in das Patientenzimmer transportiert. Aufgrund der geringen Abmessungen des Raumes, konnte das mobile CT nicht parallel zum Bett des Patienten aufgestellt werden, sondern musste in eine diagonale Position gebracht werden (Abb.25). Der Patient wurde für die CT-Untersuchung des Thorax auf den CT-Tisch umgelagert. Aufgrund seiner schlechten Oxygenierungssituation wurde er auf dem Bauch liegend computertomographisch untersucht. An der Umlagerung des Patienten waren acht Personen (3 Intensivmediziner, 1 Radiologe, 4 [Seite 75↓]Pfleger) beteiligt. Auch in diesem Fall verlief die CT-Untersuchung, die nach Ansicht der behandelnden Ärzte nicht in der radiologischen Abteilung hätte durchgeführt werden können, komplikationslos. Von der Indikationsstellung über die Planung bis zur Beendigung der CT-Untersuchung vergingen viereinhalb Stunden.

Abb. 25: Tomoscan M im Notfall II

Die Abbildung zeigt die Anordnung des Tomoscan M-Systems im Patientenzimmer. Aufgrund der geringen Abmessungen des Raums musste das mobile CT diagonal im Zimmer positioniert werden

5.6.5. Bilanz der mobilen CT im Patientenzimmer

Wie den Fallvorstellungen zur CT-Untersuchung im Patientenzimmer zu entnehmen ist, bedarf es zu ihrer Durchführung eines hohen personellen und zeitlichen Aufwands (4,5 bis 7 Stunden). Es handelte sich jeweils um Patienten, deren Transport in die radiologische Abteilung aufgrund des kritischen Gesundheitszustands von den behandelnden Ärzten als unverantwortlich angesehen wurde. Zur Wahrung eines stabilen physiologischen Zustands der Patienten, waren diese auf eine kontinuierliche, maximal intensivierte medizinische Überwachung und Therapie, wie sie nur auf der Intensivstation gewährleistet ist, angewiesen. In allen der drei Fälle hatte das CT eine direkte Konsequenz (chirurgische Intervention), jedoch waren letztlich alle Patienten ihrer schweren Erkrankung erlegen. Die [Seite 76↓]Erfahrungen mit der computertomographischen Untersuchung der Patienten vor Ort im Patientenzimmer sind im Rahmen dieser Studie noch sehr gering. Es lässt sich aber zumindest tendenziell die Aussage treffen, dass derlei diagnostische Maßnahmen mit einem enormen zeitlichen und personellen Aufwand verbunden sind. Allerdings hat sich auch gezeigt, dass Fälle, die unter keinen Umständen als transportfähig eingeschätzt werden, eher selten sind. Weitergehende Studien müssen die klinische Bedeutung der mobilen CT im Patientenzimmer klären.

5.7. Mobile CT wird in sequentiellen Arbeitsschritten ausgeführt

Der Radiologe arbeitet bei der CT-Untersuchung vor Ort auf der jeweiligen Station ohne die Hilfe einer technischen Assistenz (MTRA). Alle Arbeiten von der Vorbereitung des Geräts über das Umlagern des Patienten bis zur Vorbereitung des CT-Gerätes für eine neue Untersuchung muss der Radiologe allein bewerkstelligen. Daher lässt sich die CT-Untersuchung auf der Station als rein sequentieller Vorgang beschreiben. Demgegenüber kann sich die technische Assistenz in der radiologischen Abteilung um die Bedienung und Wartung des Geräts kümmern und so den Arzt entlasten. Dieser kann sich dadurch vermehrt der medizinischen Tätigkeiten wie Aufklärung des Patienten, Befundung von Bildern, etc. widmen.


[Seite 77↓]

Abb. 26: Arbeitsablauf der mCT

Schematische Übersicht des Arbeitsablaufs einer CT-Untersuchung. Gelb sind die Tätigkeiten, die der Radiologe allein ausführen muß unterlegt. Die hellgraue Unterlegung kennzeichnet die Tätigkeiten, die vom Radiologen, dem Pflegepersonal und dem Stationsarzt gemeinsam unternommen werden. Grün sind die Maßnahmen, die vom jeweiligen Stationspersonal verrichtet werden unterlegt.

5.8. Vorteile der mobilen CT

5.8.1. Bessere Überwachung von Patient und Station

Für die Untersuchung mit der mobilen CT müssen der Patient und das Begleitpersonal die Intensivstation nicht verlassen. Treten bei dem zu untersuchenden Patienten Komplikationen auf, so kann unverzüglich auf das gesamte Spektrum der intensivmedizinischen Therapie zurückgegriffen werden. Ein [Seite 78↓]weiterer Vorteil ist, dass das Begleitpersonal für die Lösung eventueller Probleme anderer Patienten, wie sie auf der Intensivstation immer wieder vorkommen, permanent und unmittelbar zur Verfügung steht. Durch die mobile CT könnte demnach die Qualität der intensivmedizinischen Überwachung aller Patienten während der CT-Untersuchung verbessert werden. In diesem Zusammenhang ist besonders darauf hinzuweisen, dass bei der mobilen CT die gesamte intensivmedizinische Überwachung und Medikation des Patienten während der Untersuchung beibehalten werden kann. Letzteres könnte sich vor allem bei kritischen Patienten als vorteilhaft erweisen, da denkbar ist, dass eine kontinuierliche medikamentöse Therapie zur Stabilisierung des Patienten beiträgt. Bei Patienten mit Ventilationsstörungen ist die Beatmung mit Behelfsgeräten wie Oxylog, Medumat oder Ambobeutel nur kurzzeitig notwendig (während des Transports bei Untersuchung im Interventionsraum) oder kann sogar ganz entfallen (Untersuchung im Patientenzimmer). Bei der CT-Untersuchung auf der Intensivstation kann die intensivierte Beatmung mit individuell auf die Bedürfnisse des Patienten einstellbaren Geräten erfolgen (Abb.27). Nachteilig wirkt sich bei den einfacheren portablen Respirationsgeräten aus, dass diesen Geräten diverse Beatmungsoptionen fehlen, da sie nur für die kurzzeitige Beatmung bei Transport oder Reanimation außerhalb der Intensivstation konzipiert sind. Bestimmte Einstellungen der Ventilation sind aber für Patienten, die unter Oxygenierungsstörungen (z.B. ARDS) leiden, erforderlich [56, 57].


[Seite 79↓]

Abb. 27: CT-Untersuchung bei Intensivbeatmung

Auf diesem Bild ist die Beibehaltung der intensivierten Beatmung während der CT-Untersuchung im Interventionsraum dargestellt

Es ist denkbar, dass es bei mobilen Beatmungsgeräten aufgrund der hohen mechanischen Beanspruchung eher zu Verschleißerscheinungen kommt. Auch wenn die regelmäßige Wartung solcher Geräte gesetzlich vorgeschrieben ist, liegen hier Gefahren von Fehlfunktionen, hervorgerufen durch Abnutzung oder unbemerkten Schäden. Zudem birgt das Konzept von tragbaren und kostengünstigen Beatmungsgeräten die Gefahr von Verarbeitungsmängeln [58]. Ein weiterer positiver Aspekt des weitgehenden Verzichts auf einfachere mobiler Beatmungsgeräte ist, dass es für die Untersuchung des Patienten keiner Intensivierung seiner Sedierung bedarf. Dadurch ist das Risiko von Nebenwirkungen durch sedierende Medikamente [Seite 80↓](z.B. Herzkreislaufdepression, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten) bei der mobilen CT geringer einzuschätzen als bei der stationären.

5.8.2. Manipulation an Katheterschläuchen erhöht das Kontaminationsrisiko

Die mobile CT ermöglicht es, alle über den zentralen Venenkatheter infundierten Medikamente auch während der Untersuchung zu applizieren, was als Vorteil zu werten ist. Für die ortsfeste CT war es ohne Ausnahme so, dass die Infusionsautomaten mit den nicht lebensnotwendigen Medikamenten diskonnektiert wurden. Jedoch wurde von der Möglichkeit, die gesamte Medikation beizubehalten bei der Untersuchung im Interventionsraum nur selten Gebrauch gemacht. CT-Untersuchungen werden häufig außerhalb der Routine durchgeführt, so dass sich das zur Intensivpflege gehörende Wechseln der Infusionsleitungen nicht immer mit der Untersuchung abstimmen lässt. Durch das Diskonnektieren der nicht lebensnotwendigen Medikamente für die CT-Untersuchung kommt es also zu einer zusätzlichen Manipulation an den Leitungen zum ZVK. Dadurch steigt auch das Risiko einer Kontamination des zentralen Zugangs mit Keimen [59, 60]. Kontaminierte intravenöse Zugänge sind eine häufige Ursache von nosokomialen Infektionen [61]. Zudem mussten häufig nach der Untersuchung die Leitungen des ZVK mit Kochsalzlösung gespült werden, da sie wegen des unterbrochenen Flüssigkeitsstroms verstopften. Es ist denkbar, dass auch solche Ereignisse die Kontaminierung des zentralen Venenkatheters fördern können.

5.8.3. CT-Untersuchung unter Isolierbedingungen

Ein weiterer wesentlicher Vorteil der mobilen CT ist die Möglichkeit der CT-Untersuchung im Isolierzimmer oder der Isolierstation. Hierbei ist vor allem der Einsatz auf der onkologischen Intensivstation bemerkenswert. Patienten, die sich im Zustand nach Knochenmarkstransplantation befinden, müssen für einen gewissen Zeitraum isoliert werden. Aufgrund ihrer Immunsuppression in der Phase der Aplasie oder Neutropenie sind sie stark infektionsgefährdet. Gerade bei diesen Patienten ist, vor allem, wenn sie klinische Entzündungszeichen bieten, eine frühzeitige, hochsensitive Diagnostik indiziert. Bei Infektionen, die zumeist den Respirationstrakt betreffen, oder sonstigen Komplikationen (Medikamententoxizität, Graft versus Host-Reaktion) kann somit rechtzeitig gezielt medikamentös therapiert werden. Bisher konnte auf der onkologischen Intensivstation nur die konventionelle Röntgenaufnahme unter sterilen Bedingungen im Isolierzimmer angefertigt werden. [Seite 81↓]Das konventionelle Röntgen-Thorax ist das Mittel der Wahl für die Diagnose pulmonaler Infekte [62]. Bei frühzeitigen Zeichen einer drohenden Komplikation oder weitergehenden Fragestellungen wurde eine CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung unter eingehender Risiko-/Nutzenabwägung durchgeführt. Hierfür musste die Isolierung für die Zeit der Untersuchung aufgehoben werden, was ein erhöhtes Infektionsrisiko für den Patienten bedeutete. Mit der mobilen CT ist es nun möglich geworden, auch die CT-Untersuchung unter sterilen Bedingungen vorzunehmen. Möglicherweise kann die Prognose der genannten Patientengruppe in Zukunft durch den Einsatz der mobilen CT unter Isolierbedingungen verbessert werden. Die CT bedeutet eine Verbesserung der Diagnostik, vor allem, da die konventionelle Röntgen-Thoraxaufnahme nur gering sensitiv für die Detektion von Lungeninfiltraten in der Frühphase nach Knochenmarktransplantation ist [17].

5.8.4. Für Diagnostik und Verlaufskontrolle ausreichende Bildqualität

Nach eigenen und in der Literatur [9][70] belegten Erfahrungen bietet der Tomoscan M eine für die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung akzeptable Bildqualität. Die folgenden drei Abbildungen (Abb.28-30) geben typische Untersuchungsbefunde, wie sie mit der mobilen CT angefertigt wurden, wider.

Abb. 28: CCT

Auf der Abbildung ist eine typische CCT, wie sie bei den Untersuchungen mit dem Tomoscan M angefertigt wurde, dargestellt


[Seite 82↓]

Abb. 29: HRCT

Die Abbildung zeigt eine High-Resolution-Aufnahme des Thorax bei einem Patienten im Lungenversagen (ARDS, 4.6.4Fall 3: Notfalldiagnostik eines akuten Lungenversagens)

Abb. 30: CTBA

Auf der CT-Aufnahme, die mit der mobilen CT bei einem Patienten mit stumpfem Bauchtrauma erstellt wurde, zeigen sich deutlich Blutungsherde in der Leber

5.9. Fehler des Tomoscan M

Ein Nachteil der mobilen CT in der Anfangszeit seines Einsatzes war seine relativ hohe Reparaturanfälligkeit, die manchmal zur Störung des klinischen Ablaufs führte, weil auf die ortsfeste anstatt der geplanten mobilen CT zurückgegriffen werden musste. Diese Probleme wirkten sich sowohl auf die Schichtplanung der nephrologischen Station, als auch den Ablauf der stationären CT aus, da der Patient kurzfristig in den Untersuchungsplan der radiologischen Abteilung eingebunden werden musste. Die unerwarteten Problemen, die die mobile CT bereitete und zum Ausfall des Geräts für die CT-Untersuchung führten, waren vor allem Fehler in der [Seite 83↓]Steuerbarkeit der Untersuchungsliege, die durch einen störanfälligen Stecker mit der Gantry verbunden ist. Durch häufiges An- und Entkoppeln der Liege von der Gantry nahm dieser Stecker leicht Schaden. Das Auftreten dieses mechanischen Problems dürfte sich durch eine Verbesserung der Konstruktion seitens des Herstellers in Zukunft vermeiden lassen. Des weiteren wurde der reibungslose Einsatz der mobilen CT durch Fehler in der Software der Workstation behindert, die manchmal zu Systemabstürzen führte. Damit lässt sich auch die bereits oben diskutierte, im Vergleich zur CT in der radiologischen Abteilung verlängerte Zeit für die Erstellung des Topogramms begründen.

5.9.1. Von der Diagnose zur Therapie; AWIGS als Alternative zur mobilen CT

Das Konzept der mobilen CT verfolgt eine Annäherung (örtlich und zeitlich) der erweiterten radiologischen Diagnostik mit den sich daran anschließenden therapeutischen Maßnahmen. Eine moderne Konzeption beim Bau eines neuen Krankenhauses sieht die enge räumliche Anordnung von Intensivstationen und der radiologischen Abteilung vor, damit die Wege zwischen Diagnostik und Therapie so kurz wie möglich sind. Hiermit soll eine umfassende Diagnostik der Patienten ohne den Aufwand und das Risiko langer Transporte mit kritischen Patienten erreicht werden. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang das AWIGS System (Advanced Workplace for Image Guided Surgery) [63], das eine umfassende und unverzügliche radiologische Diagnostik traumatisierter Patienten ermöglichen soll. Das zugrunde liegende Konzept beinhaltet die räumliche und zeitliche Integration von Chirurgie und CT für die optimale Versorgung schwer verletzter Patienten, wobei Diagnose, Operation und Kontrolle in engem zeitlichem Abstand aufeinander folgen sollen. Ermöglicht wird diese Vorgehensweise durch eigens für die einzelnen Anwendungen konstruierte Komponenten. Zentrales Element ist dabei das sogenannte Transferboard, bei dem es sich um eine strahlendurchlässige Patientenliege handelt, die sowohl auf dem zugehörigen OP-Tisch als auch auf dem CT-Untersuchungstisch installiert werden kann. Dadurch werden Umlagerungen des Patienten vermieden, was die Patientenbelastung vermindert. Das Transferboard bietet Adaptationsmöglichkeiten für Überwachungsgeräte, so dass es schon für die Erstversorgung am Unfallort verwendet werden kann. Mit dem sogenannten Transporter erhält das Transferboard einen fahrbaren Untersatz. Auf diesem kann es in der Klinik bis zur CT geschoben werden. Dann wird das Transferboard von dem [Seite 84↓]Transporter abgekoppelt und auf dem CT-Tisch befestigt. Nach erfolgter CT wird der auf Führungsschienen gelagerte OP-Tisch an den CT-Tisch im benachbarten CT-Raum herangefahren. Das Transferboard wird dann vom CT- auf den OP-Tisch herübergehoben. Nach erfolgter Operation kann dann wiederum ohne lagerungstechnischen Aufwand eine CT-Kontrolle erfolgen. Wenn der Patient schon am Unfallort auf das Transferboard gelagert wurde, so muss er trotz aller diagnostischen und operativen Prozeduren nur einmal auf sein Stationsbett umgelagert werden. Diese Vorgehensweise stellt das Ideal der verminderten Patientenbelastung bei diagnostischen Maßnahmen dar. Auf die Umlagerungen konnte im Rahmen der Untersuchungen mit der mobilen CT nicht verzichtet werden. Selbst bei zwei der drei CT-Untersuchungen im Patientenzimmer musste der Patient von seinem Bett auf die CT-Liege gehoben werden. Die Umlagerung schien der belastendste Vorgang für den Patienten bei der CT-Untersuchung mit der mobilen CT gewesen zu sein. Dennoch kann auch die Untersuchung mit der mobilen CT ohne eine komplette Umlagerung des Patienten auskommen. Dies trifft zumindest auf kranielle CT-Untersuchungen zu. Aufgrund der Möglichkeit die Gantry zu Translationsbewegungen und mit Unterlegen eines Kopfstücks unter den Patienten können kranielle CT-Aufnahmen auch direkt am Patientenbett stattfinden [8]. Für neu aufgenommene traumatisierte Patienten scheint das AWIGS geeignet zu sein. Die mobile CT jedoch könnte die Lücke schließen, die sich bezüglich der diagnostischen Versorgung von nicht zum Transport geeigneten Patienten auf der Intensivstation ergibt.

5.9.2. Mobile CT: Frühzeitige, umfassende radiologische Diagnostik

Der Einsatz der mobilen CT vor Ort auf der Intensivstation ermöglicht das AUDI-Prinzip. AUDI ist die Abkürzung für Aggressive Use of Diagnostic Imaging, was den umfassenden Einsatz bildgebender diagnostischer Verfahren bei neu aufgenommenen Patienten auf der Intensivstation bedeutet. Ziel dieses Prinzips ist es, frühzeitig einen möglichst kompletten Status des Patienten zu erheben, der Fehldiagnosen und eine dadurch fehlgeleitete Therapie zu verhindern hilft.


[Seite 85↓]

Abb. 31: AUDI-Prinzip

Schematische Darstellung des AUDI-Prinzips. Der Notfallpatient wird auf der Intensivstation frühzeitig einer erweiterten radiologischen Diagnostik, bei gleichzeitiger intensivmedizinischer Überwachung und Therapie


Diese Vorgehensweise kann bei instabilen Patienten wegen der besonderen Gefährdung aufgrund der fehlenden intensivmedizinischen Behandlung beim Transport und der CT in der radiologischen Abteilung nicht realisierbar sein. Weiterhin ermöglicht die mobile CT durch die Erstellung einer CT bei der Aufnahme des Patienten eine lückenlose Verlaufskontrolle seines Gesundheitszustands während der Zeit seines Aufenthalts auf der Intensivstation. In dem Interventionsraum der nephrologischen Intensivstation, in dem die mobile CT eingesetzt wurde, stehen weiterhin ein Ultraschallgerät, ein C-Arm für die Durchleuchtung und ein fahrbares Röntgengerät zur Verfügung. Diese Geräte erlauben im kombinierten Einsatz eine umfassende radiologische Diagnostik in einer intensivmedizinischen Umgebung. Die Möglichkeit der intensivgerechten Überwachung des Patienten ist durch das Monitorsystem gegeben. Dieses ist an einem Schwenkarm unter der Decke des Raumes angebracht und bietet dadurch je nach Einsatz einen optimalen Blickwinkel. Es kann die wichtigsten intensivmedizinischen Überwachungsmodule (Blutdruck, Sauerstoffsättigung) aufnehmen und bietet sogar einen Sauerstoffanschluss, was die Positionierung eines Beatmungsgeräts flexibler macht. Im Rahmen der für diese Studie evaluierten konsekutiv untersuchten Patienten wurden fünf direkt bei der Aufnahme auf die Intensivstation computertomographisch untersucht. Zwei der Patienten wurden aufgrund ihrer instabilen physiologischen Situation direkt im Patientenzimmer [Seite 86↓]untersucht. Bei einem Patienten (stumpfes Bauchtrauma) hatte die CT-Untersuchung eine ausgedehnte chirurgische Sanierung der Verletzungen zur Folge. Bei den übrigen drei CT-Untersuchungen ergaben sich keine direkten Konsequenzen aus der CT-Untersuchung. Dennoch erbrachten die CT-Untersuchungen gemäß der Fragestellung befriedigende Ergebnisse (Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, Ausschluss Differentialdiagnosen dekompensierte Herzinsuffizienz, Bestätigung der Verdachtsdiagnose ARDS). Die mobile CT hatte hierbei nur für die Untersuchungen im Patientenzimmer unverzichtbare Bedeutung, da die übrigen Fälle bei gegebener Indikation auch noch am Aufnahmetag in der radiologischen Abteilung hätten untersucht werden können.

5.10. Erfahrungsberichte und Studien über die mobile CT

5.10.1. Der Tomoscan M im Virchow-Klinikum der Universitätsklinik Charité zu Berlin

Die radiologische Abteilung der Charité Campus Virchow-Klinikum gehört zu den bisher wenigen Abteilungen weltweit, die die mobile CT-Einheit Tomoscan M der Firma Philips einsetzen. Für den Einsatz des Gerätes sind verschiedene Stationen unterschiedlicher Fachrichtungen des Klinikums vorgesehen (Tab.11). Aufgrund der weltweit relativ niedrigen Zahl (ca. 100 Geräte installierte Basis) an Nutzern der mobilen CT gibt es bisher nur wenig Erfahrungsberichte über den klinischen Einsatz des Gerätes. In diesem Abschnitt sollen die bisher veröffentlichten Studien über die mobile CT vorgestellt und unter Berücksichtigung der im Rahmen der vorliegenden Studie ermittelten Ergebnisse diskutiert werden.

Tabelle 11: Untersuchungsorte der mCT

Zugelassen

In Vorbereitung

Interventionsraum der internistischen In-

tensivstation

Weitere Operationssäle

„Schock Raum“ der chirurgischen Notauf-

nahme

Behandlungsraum auf der anästhesiolo-

gischen Intensivstation

Angiographieraum der Radiologie

Behandlungsraum auf der internistischen

Notaufnahme

Bestrahlungsraum in der Strahlenklinik

 

Neurochirurgischer Operationssaal

 

Allgemeinchirurgischer Operationssaal

 

Zugelasseneund in Vorbereitung befindlicheEinsatzorte für den Tomoscan M in der Charité Campus Virchow Klinikum


[Seite 87↓]

5.10.2.  Orientierende Evaluierung des Tomoscan M

Eine erste Studie, die von der Herstellerfirma des mobilen Computertomographen (Philips, Niederlande) in Auftrag gegeben wurde, beschreibt den Einsatz des Gerätes in verschiedenen medizinischen Abteilungen [9]. Die Studie war in 3 Phasen entsprechend der evaluierten Abteilung (Rettungsstelle, Intensivstation, Operationssaal) eingeteilt.In Phase 1 der Studie wurde der Notfalleinsatz der mobilen CT in der Rettungsstelle evaluiert. Durch den Einsatz des Tomoscan M sollten vermutete Verletzungen bei den Patienten schon im Rahmen der Aufnahme mittels CT-Untersuchung entweder verifiziert oder ausgeschlossen werden. Weiterhin wurde das Personal der Abteilung an der Evaluation der mobilen CT mit Hilfe eines Fragebogens beteiligt. Das ärztliche Personal gab dabei unter anderem eine Einschätzung der Bildqualität ab, wohingegen die Praktikabilität der Patientenumlagerung auf den CT-Tisch vom Pflegepersonal bewertet wurde. Die zweite Phase der Studie fand auf der Intensivstation statt. Dieser Abschnitt stand unter dem Aspekt der Vermeidung des mit Risiken behafteten und logistisch aufwendigen intrahospitalen Transports von Intensivpatienten zur radiologischen Abteilung [6, 7]. Das intensivmedizinische Personal wurde in dieser Phase ebenfalls mittels eines Fragebogens bezüglich seiner Einschätzung der mobilen CT evaluiert. Für Phase 3 der Untersuchung wurde die mobile CT im Operationssaal installiert. Ziel dieses Studienabschnitts war es, die Ergebnisse von Kraniotomien zu untersuchen. Nach neurochirurgischen Eingriffen dieser Art besteht insbesondere die Gefahr von postoperativen Nachblutungen (intrakranielles Hämatom) [64] [65].

5.10.3. Nutzen der Translationsbewegung in der Neurochirurgie

In der Studie von Butler et al. wird nur die Gantry des Tomoscan M-Systems für die Untersuchung von neurochirurgischen Patienten verwendet. In dieser Arbeit wird zum einen die Praktikabilität von Bedside-CT-Untersuchungen auf einer neurochirurgischen Intensivstation vorgestellt. Hierfür wurde eigens eine CT-taugliche Kopf- und Körperliege für die Untersuchung des Patienten in seinem Bett entwickelt, so dass auf den CT-Tisch und die Umlagerung des Patienten verzichtet werden konnte. Zum anderen wird über das Konzept der intraoperativen „CT on demand“ berichtet. Auch hierfür wurde ein CT-tauglicher Kopfadapter entwickelt, da herkömmliche OP-Tische zu breit sind, als dass sie zu der Gantry-Öffnung des mobilen Computertomographen (60 cm) kompatibel wären. Wie in der vorhergehenden Studie von Butler et al. wurde auch in der nun vorgestellten in [Seite 88↓]besonderer Weise die Fähigkeit der Gantry des Tomoscan M zur Translationsbewegung ausgenutzt [8]. Dazu wurde eine ungewöhnliche Raumkonzeption der Patientenzimmer auf der neurochirurgischen Intensivstation des Universitäts-Krankenhauses in Linköping (Schweden) ausgearbeitet. Damit die einmalige Fähigkeit der Translationsbewegung der Gantry des Tomoscan M am effizientesten bei der CT-Untersuchung zum Tragen kommt, wurden die Patientenbetten so angeordnet, dass die Kopfenden zur Raummitte hinzeigen. Das ermöglicht, kranielle CT-Aufnahmen anzufertigen, ohne die Patienten auf den CT-Untersuchungstisch umlagern zu müssen. In dieser Studie wurde evaluiert, ob diese Art der Untersuchung verglichen mit der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung einen Zeitvorteil ergibt. Weiterhin wurde ermittelt, welche Methode der CT-Untersuchung mit dem größeren Risiko für das Auftreten von Komplikationen behaftet war. Zur besseren Differenzierung wurde das Patientengut retrospektiv anhand zweier Parameter (FiO2> 50 %; intrakranieller Druck ICP FiO2> 20 mmHg) analysiert und in eine Patientengruppe mit mittlerem Risiko des Auftretens von Zwischenfällen beim Transport und eine mit hohem Risiko untergliedert. Über die genannten Aspekte zur Evaluierung der mobilen CT hinaus wurden ebenfalls die Arbeitsbelastung des Personals (zeitlicher und personeller Aufwand) bestimmt und die Streustrahlenbelastung des Personals ermittelt.

Tabelle 12: Hoch- / Mittelrisikotransporte

Complication

High-Risk

Transports

Medium-Risk

Transports

Physiological changes

Blood pressure

3

2

Cardiac arrhythmias

 

2

Decrease in O2 saturation

1

3

Rise in ICP

5

1

Seizures

1

 

Respiratory arrest

1

 

Technical mishaps

  

Respirator-related mishaps

3

1

Malfunction of infusion pumps

1

1

Gastric tube pulled out

1

 

Dargestellt sind die Komplikationen während Transport und Untersuchung in 44 hoch-Risiko und 45 mittel-Risiko-Patienten, die einem konventionellen Kopf-CT unterzogen wurden


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5.10.4.  Intraoperativer Einsatz des Tomoscan M

Fallvorstellungen von Patienten und Methoden beim intraoperativen Einsatz der mobilen CT werden von mehreren Studien geboten. Dabei liegt der operative Schwerpunkt eindeutig im neurochirurgischen bzw. laryngofazialen Bereich[10, 11]. Jedoch gibt es auch kleinere Erfahrungsberichte aus dem orthopädisch-operativen Bereich . Mattox und Mirvis beschreiben in einer Fallstudie (6 Patienten) den Einsatz des Tomoscan M bei CT gestützten otolaryngealen und neurochirurgischen Operationen. Dabei wurden vor allem die Vorteile diskutiert, die die mobile CT gegenüber anderen Methoden (rahmenlose, stereotaktische 3D-Visualisierung in Echtzeit) zur Darstellung der anatomischen Verhältnisse im Operationsgebiet haben könnte, welches sich durch besonders enge Lagebeziehungen der anatomischen Strukturen auszeichnet.

Tabelle 13: Fallstudie I

Alter

Geschlecht

Indikation

Therapie/Maßnahmen

35

W

sphenoidale Liquorfistel

endoskopische intranasale Sphenotomie

65

W

Mukozele linksfrontaler Sinus

transnasale endoskopische Resektion

48

m

Pansinusitis, nasale Polyposis

Ethmoidektomie, Verschluß der Liquorfistel,

Polypektomie

62

w

V.a. Esthesioneuroblastom

Biopsie

65

M

Cholesterinzyste der fossa posterior

Drainage der Zyste

74

M

Ophthalmoplegie, extensive orbitale Raumforderung

endoskopische transnasale Sphenotomie und

Biopsie

Fallstudie anhand von Patienten, die unter CT-Kontrolle otolaryngeal- bzw. neurochirurgisch operiert wurden

Methodisch wurde so vorgegangen, dass die Patienten auf dem von der Gantry entkoppelten CT-Tisch anästhesiert wurden. Nach der Einleitung der Narkose wurden die CT-Komponenten gekoppelt. Für die Markierung des Operationsgebiets wurden Metallteile (Saugkopf, Pinzette) in situ belassen, da sie keine störenden Artefakte hervorriefen. Auch in dieser Studie wurden dosimetrische Bestimmungen der Streustrahlung durchgeführt, die zu einer Gefährdung des Personals führen könnten. Einen besonderen Aspekt stellen die im evaluierten Operationsgebiet besonders gefährdeten Augenlinsen (Katarrhakt) dar. Im weiteren wurden der [Seite 90↓]zeitliche Aufwand der CT gestützten Operationen mit den bisherigen stereotaktischen Methoden verglichen und eine Kostenabschätzung vorgenommen.

Ebenfalls im Rahmen einer Fallstudie (4 Patienten) wird über den Nutzen der mobilen CT bei der Resektion von subkortikalen, supratentoriellen Astrozytomen berichtet [11]. Auch hierbei wurden die chirurgischen Eingriffe auf dem strahlendurchlässigen CT-Tisch vorgenommen. Aufwand und Nutzen der mobilen CT für den intraoperativen Einsatz werden in dieser Studie eingehend diskutiert (personeller Aufwand, Flexibilität durch Mobilität). Es werden Vergleiche mit den bisherigen Methoden (EEP, intraoperatives Ultraschall, etc.) der neurochirurgischen, intraoperativen OP-Planung angestellt.

Tabelle 14: Fallstudie II

Patient

Geschlecht

Alter

Tumorlokalisation

Symptome vor

OP

Symptome

nach OP

Tumor-

residuen

1

m

12

Caudatum/Gyrus rectus

Mäßige geistige Retardierung, Aphasie, Zeichen tuberöser Sklerose

Keine

Nein

2

w

17

Thalamus/Hypothalamus

Kopfschmerzen, intermitt. Visusverlust linkes Gesichtsfeld

Kraftminderun BEIN RECHTS, mäßige Amnesie

Ja, Tumor im

Hypothalamus

3

m

7

Pulvinar/Mittelhirn

Kopfschmerzen, intermitt. Emesis, visuelle Störungen, Stauungspapille

Transitorisch Hemiplegie, milde Spastik links

Ja, mittleres /

inferiores

Mittelhirn

4

m

3

Thalamus/Mittelhirn

Linkssymptomatik (U.a. Babinski, Schwäche, Handtremor)

Spastische Parese linker Arm, faziale Symptome

Ja, inferomedialer Thalamus

Ergebnis der CT-gestützten Operation von Hirntumoren bei Kindern


Die Erfahrungen deckten sich im wesentlichen mit denen von Mattox und Mirvis. Entgegen dem sonst üblichen Operationsbereich des Craniums und Viszerocraniums verwendeten Haberland et al.[81] den Tomoscan M für die Navigation bei der chirurgische Behandlung der Wirbelsäule. Dabei wurde der CT-Tisch des Tomoscan M-Systems bei allen 35 berichteten Fällen als Operationstisch verwendet. Es wurden Markierungsschrauben aus Titan eingesetzt, um die Registrierung des Patienten anhand der CT-Bilder vorzunehmen. Der korrekte Sitz der therapeutischen Schrauben wurde direkt im Anschluss an die Operation mittels CT überprüft.


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5.10.5.  Kombination von mobiler CT und Fluoroskopie

Die Kombination von CT und angiographischer Durchleuchtung ist ein seit langem und vielfach eingesetztes Verfahren [82 ] [66] [67] [68]. Auch in diesem interventionell-operativen Gebiet hat die mobile CT Anwendung gefunden [69] [15]. Dowd et al.[69] verwendeten die mobile CT zusammen mit einem C-Arm für interventionelle Eingriffe. Die Geräte wurden so angeordnet, dass der Operateur während des Eingriffs je nach Bedarf zwischen der fluoroskopischen und der CT-Darstellung wählen konnte, indem der OP-Tisch entweder vor- oder zurückbewegt wurde. Diese Gerätekombination wurde anhand einer kleinen Fallstudie (5 Patienten) auf ihre Tauglichkeit untersucht. Die angewandte Untersuchungsmethode sah die Anfertigung dreier Serien von axialen CT-Bildern (10 mm Schichtkollimation) vor. Zunächst wurde die Abszessumgebung unter Verwendung eines auf die Haut aufgebrachten Einwegpositionierungsgitters (localisation grid) dargestellt. Nach der Betäubung des Operationsgebiets wurde die zweite Serie erstellt, wobei die Anästhesienadel als Markierung in situ verblieb. Nach der Punktion erfolgte die Kontrolle des korrekten Sitzes der Punktionsnadel anhand der letzten Serie. Abschließend kam der C-Arm für die fluoroskopische Kontrolle der Katheterisierung (Einbringen des Führungsdrahts, Ballondilatation Katheter) zum Einsatz.

Tabelle 15: Fallstudie III

Patient

Alter

Geschlecht

Diagnose

Therapieziel

1

32

M

Iliopsoas-Abszesse

Abszess-Drainage

2

70

M

Subphrenische Abszesse

Enterale Ernährung

3

66

M

Subphrenische Abszesse

Abszess-Drainage

4

63

M

Subphrenische Abszesse

Abszess-Drainage

5

30

M

Subphrenische Abszesse

Abszess-Drainage

Fallstudie von fünf Patienten, die sich einer Abszessdrainage unter kombinierter Angiographie-/CT-Kontrolle unterzogen


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5.10.6.  Nutzen der mobilen CT für die Thoraxdiagnostik auf der Intensivstation

Eine retrospektive Evaluation von internistischen Intensivpatienten mit Indikation für CT-Thorax nahmen White et al. vor[70]. Im Mittelpunkt der Studie stand die radiologische Diagnostik des Thorax. Zu diesem Zweck wurden 14 Patienten, die 20 CT-Untersuchungen unterzogen wurden, retrospektiv analysiert. Anhand von gleichzeitig angefertigten Röntgen-Thorax-Bildern wurden Vergleiche bezüglich der Eignung der beiden bildgebenden Methoden für intensivmedizinische Fragestellungen besonders im Thoraxbereich gezogen. Die in der Literatur belegte Überlegenheit der CT-Aufnahme gegenüber der konventionellen Röntgenaufnahme beim Erkennen verborgener Läsionen wird im weiteren diskutiert [71] [3, 5, 72, 73]. Darüber hinaus wird eine subjektive Qualitätseinschätzung der Aufnahmen mit der mobilen CT im Vergleich zu Aufnahmen mit ortsfesten Geräten vorgenommen.

5.10.7. Evaluierung der Bildqualität des Tomoscan M

Viele der besprochenen Studien untersuchten unter anderem auch die Bildqualität der CT-Aufnahmen mit der mobilen CT. Matson et al. widmeten der diagnostischen Güte der CT-Bilder, die mit der mobilen CT aufgenommen wurden einen ganzen Artikel[74]. Es wurden dafür 44 mit der mobilen CT durchgeführte, konsekutive, kranielle CT-Aufnahmen mit 35 Bildern verglichen, die mit konventionellen Geräten (zwei Bauarten) in der radiologischen Abteilung angefertigt wurden. Die Bewertungskriterien, nach denen zwei unabhängige Gutachter die Bilder evaluierten, waren Hintergrundrauschen und Artefakte. Zwei weitere Aspekte der Studie waren die Streustrahlenbelastung und die Achsendosis, wie sie sich bei typischen Untersuchungen mit der mobilen CT ergeben.

5.10.8. Sonstige Quellen zum Tonoscan M

Im weiteren gibt es kleinere Erfahrungsberichte über den Einsatz des Tomoscan M, die im Rahmen von Fallstudien eine Orientierung über die klinische Tauglichkeit des Gerätes geben [15, 75]. Bei Internet-Recherchen lassen sich verschiedene Kurzartikel über den Einsatz des Tomoscan M finden. Die Verwendungsgebiete des Computertomographen entsprechen hierbei denen der obigen Studienbesprechung (neurochirurgische Navigation, intraoperative CT, Operationsrobotik).


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5.10.9.  Diskussion der Literatur unter Reflexion der eigenen Ergebnisse

Die medizinische Fachliteratur über die mobile CT ist aufgrund des relativ neuen Konzepts des Gerätes noch sehr spärlich. Ein Großteil der Artikel handelt von der Beschreibung der Methodik, nach der die mobile CT in der klinischen Praxis eingesetzt wird. Hierbei werden meistens nur geringe Fallzahlen von chirurgischen Patienten genannt. Gemeinsam ist den besprochenen Artikeln, dass sie die mobile CT, seine Eigenschaften und Praktikabilität sowie deren Einbindung in neue Untersuchungs- und Therapiemethoden in den Mittelpunkt der Studien rücken, mehr als die Patienten, die damit untersucht wurden. Diese Art und Weise der Berichterstattung geht jedoch häufig an dem medizinischen Grundsatz der Verbesserung der Patientenversorgung vorbei. Die Artikel aus dem nicht- oder postoperativen Gebiet argumentieren alle mit der Gefährdung kritischer Patienten beim Transport zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung. Zumeist bleibt aber die Definition darüber aus, was einen kritischen Gesundheitszustand ausmacht. Es wird in den meisten Fällen nur auf die verfügbare Literatur, die die Gefahren des Transports thematisiert[6, 7, 26, 29, 30], verwiesen. Eine Ausnahme macht die Studie von Gunnarsson et al., in der ein Versuch der Klassifizierung der Patienten in zwei Gruppen unternommen wird. Die Patienten wurden nach den Kriterien der Beatmung und des intrakraniellen Drucks[76] entweder in eine Gruppe mit mittlerem, oder in eine Gruppe mit hohem Transportrisiko eingeteilt. Diese Parameter sind stark mit dem Therapieerfolg (Outcome) von neurochirurgischen Patienten korreliert Ein ähnliches Vorgehen wurde für die Patientencharakterisierung im Rahmen der vorliegenden Studie gewählt. Dafür wurden die Patienten anhand intensivmedizinischer Punktwertsysteme (TISS 28, MODS, APACHE II) evaluiert. Diese Systeme geben sowohl über den physiologischen Zustand des Patienten (MODS, APACHE II), als auch über die Ressourcenausschöpfung (TISS 28) für die Therapie und Pflege des Patienten Auskunft. Ähnlich den Parametern intrakranieller Druck und Sauerstoff bei neurochirurgischen Patienten, lässt sich anhand der Soresysteme eine Prognose über den Therapieerfolg des evaluierten internistischen Patientenguts treffen. Anhand der Quantifizierung der Schwere der Grunderkrankung des Patienten und der Diskussion mit dem erfahrenen Intensivmediziner konnte eine Differenzierung der nicht für den Transport in die radiologische Abteilung geeigneten Patienten und denen mit hohem Risiko getroffen werden. Auf diese Weise wurde ein patientenorientierter Nutzen der neuen Methode der mobilen CT ermittelt, der für [Seite 94↓]instabile Patienten vorhanden ist, die ansonsten nur verzögert eine erweiterte radiologische Diagnostik, wie sie die CT darstellt, erhalten hätten. Fraglich bleibt dennoch, ob der Verzicht auf den Transport bei trapsortgefährdeten Patienten und die frühzeitige computertomographische Diagnostik ein verbessertes Therapieergebnis zur Konsequenz haben. Beispielsweise konnten Szem et al.[30] keinen Zusammenhang von Patientenmorbidität und –mortalität mit der Notwendigkeit des Transports feststellen. Die anderen genannten Studien zu den Gefahren des intrahospitalen Transports beschränken sich auf die Registrierung physiologischer Parameter (Blutdruck, Herzfrequenz) oder das Aufzählen technischer Zwischenfälle (Diskonnektion von Leitungen/Kabeln). Wie in den bisherigen Studien zur mobilen CT, berichten auch die zu den Gefahren des Transports nicht über eine negative Beeinflussung der Mortalität. Eher kommen sie zu dem Schluß, dass der Transport kritischer Patienten bei adäquater Überwachung kein erhöhtes Mortalitätsrisiko nach sich zieht[22, 30].
Weitere häufig untersuchte Aspekte der mobilen CT sind die Evaluierung des Personals bezüglich der Akzeptanz der neuen Methode mittels Fragebogen. Entsprechend den Ergebnissen der vorliegenden Studie, wurde der Tomoscan M größtenteils als positiv bewertet. Als weiterer Vorteil der mobilen CT wird übereinstimmend die Freihaltung von Untersuchungskapazitäten in der radiologischen Abteilung genannt, da das Gerät auch von anderen Stationen für Routineuntersuchungen aufgesucht bzw. angefordert wurde. Durch die mobile CT vor Ort auf der Intensivstation werde die radiologische Abteilung vor allem bei akuten Notfällen entlastet, da diese oft außerhalb der Routine stattfinden und wegen der möglichen Instabilität der Patienten auch sehr zeit- und personalaufwendig sind. Des weiteren werden die Streustrahlenbelastung und die Achsendosis (Patientenbelastung) bestimmt und als akzeptabel bewertet. Ebenso wird die Bildqualität den Ansprüchen zur Diagnostik und Verlaufskontrolle gerecht, was die im Rahmen der vorliegenden Studie gemachten Erfahrungen widerspiegelt. Mit den beiden zuletzt genannten Aspekten der mobilen CT hängt die im Vergleich zu modernen stationären Computertomographen verlängerten Expositionszeit bei bestimmten diagnostischen Anforderungen (z.B. Lungenfenster) zusammen. Für eine brauchbare Bildqualität muss hierbei die Scanzeit deutlich verlängert werden, was zu einer erhöhten Strahlenbelastung führt. Ein weiterer Nachteil, der sich durch eine verlängerte Scanzeit ergibt, ist dass die Aufnahme anfälliger gegenüber [Seite 95↓]Verwackelungen (z.B. durch den Atemzug) ist, was die Bildqualität erniedrigt. Am häufigsten wird die mobile CT intraoperativ für die Navigation oder die postoperative Qualitätskontrolle verwendet. Dies war auch schon vor der Entwicklung der mobilen CT möglich gewesen, z.B. in kombinierten CT-Operationseinheiten[77-79]. Jedoch liege der Vorteil der mobilen CT in der örtlich flexiblen Verwendung. Wenn keine Operation mit der Notwendigkeit einer CT-Kontrolle stattfindet, so könne das CT auch in anderen Bereichen (z.B. Notaufnahme) eingesetzt werden. Vergleichbar wird für die mobile CT im Bereich der Angiographie argumentiert. Für den Bereich der neurochirurgischen Intensivstation könnte die mobile CT eine besondere Berechtigung haben. Hier geht es um die Diagnostik von Schädel-Hirn-Störungen. Mit dem außergewöhnlichen Raumkonzept in der Studie von Gunnarsson et al. wird die Fähigkeit der Gantry des Tomoscan M zur Translationsbewegung am effizientesten genutzt. Die Untersuchungen können unter Vermeidung einer Umlagerung des Patienten im Intensivbett stattfinden. Dadurch wird der Patient der geringsten Belastung ausgesetzt und die Untersuchungen können in relativ kurzer Zeit durchgeführt werden. Auf Intensivstationen mit internistisch orientiertem Patientengut kann in den meisten Fällen aufgrund der zu untersuchenden Körperregion (Thorax) nicht auf eine Umlagerung verzichtet werden. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die mobile CT in der Literatur auf Grundlage von Ergebnissen, die sich zum großen Teil mit denen im Rahmen der vorliegenden Studie decken (sicherere Überwachung des Patienten durch Verbleib auf der Intensivstation, Akzeptanz durch das Intensivpersonal, gute Bildqualität, akzeptable Strahlenbelastung), überwiegend positiv bewertet wird. Als Nachteil wird die bei bestimmten Untersuchungstechniken (z.B. Lungenfenster) verlängerte Scanzeit negativ bemerkt.


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04.08.2004