Aus der Klinik für Strahlenheilkunde
der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

Dissertation

Einsatz der mobilen Computertomographie in der Intensivmedizin

Zur Erlangung des akademischen Grades
Doctor medicinae (Dr. med.)

vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Jens Georg Pinkernelle
aus Kamen

Dekan: Prof. Dr. med. J. Dudenhausen

Gutachter:
1. PD Dr. med. Jens Ricke
2. PD Dr. med. Udo Kaisers
3. PD Dr. med. Heiko Alfke

Datum der Promotion:9. April 2003

Zusammenfassung

Thema: Ziel der Studie war die Evaluierung der mobilen CT im intensivmedizinischen Einsatz
Methodik: Es wurde eine Prozessanalyse der mobilen CT in einem Interventionsraum auf der Intensivstation sowie der ortsfesten CT in der radiologischen Abteilung vorgenommen. Der klinische Teil richtete sich auf die Evaluierung des intensivmedizinischen Personals bezüglich der Bewertung der mobilen CT. Weiterhin wurden die mit der mobilen CT untersuchten Patienten hinsichtlich ihrer Transportfähigkeit anhand intensivmedizinischer Bewertungssysteme bewertet.
Ergebnisse: Die CT-Untersuchungen mit der mobilen CT im Interventionsraum haben einen leichten zeitlichen Vorteil gegenüber denen in der radiologischen Abteilung (55 vs 65 Minuten). Die mobile CT wurde von der Mehrheit des intensivmedizinischen Personals positiv bewertet, z.B. empfanden sie 81 % der Ärzte sowie mehr als 50 % der Pflegekräfte als Arbeitserleichterung. Bei vier der 24 untersuchten Patienten hätte es keine Alternative zur mobilen CT gegeben.
Schlussfolgerung: Die mobile CT hat sich im klinischen Einsatz bewährt. Sie gewährleistet eine kontinuierliche intensivmedizinische Umgebung bei der CT-Untersuchung. Darüber hinaus ermöglicht sie bei nicht transportfähigen Patienten eine adäquate radiologische Diagnostik.

Eigene Schlagworte: Computertomographie, Intensivmedizin, Prozessevaluierung

Abstract

Purpose: To evaluate portable CT in ICU settings.
Methods: Assessment of workflow of portable and stationary CT. Evaluation of ICU staff by questionnaire. Risk of transportation Assessment of examined patients by ICU-scores).
Results: Examination by portable CT is little less time consuming compared to CT-examination in the radiology department (55 vs. 65 minutes). There was a great acceptance of portable CT by ICU staff. 81 % of ICU physicians and more than 50 % of nurses assessed portable CT as a reduction of work load. Portable CT could not have been missed in four of 24 examined patients for examination by computed tomography.
Conclusions: Portable CT enables ICU-care to be continued during CT-examination. By Bedside CT patients can be examined who otherwise would have to abandon advanced radiologic diagnostic.

Keywords: Computed tomography, Intensive Care Unit, Process management

Inhaltsverzeichnis

• 1.  Einleitung
  • 1.1. Mobile radiologische Diagnostik
  • 1.2. Mobile Computertomographie
    • 1.2.1. Mobiler Computertomograph Tomscan M
  • 1.3. Einsatzmöglichkeiten des mobilen Computertomographen
    • 1.3.1. Einsatzorte und zu beachtende Richtlinien
      • 1. Intensivstation
      • 2.  Operationssaal
      • 3. Sondereinsätze
    • 1.3.2.  Die erweiterte und unverzügliche radiologische Diagnostik in der Frühphase von Erkrankungen
• 2.  Ziele der Studie
• 3.  Material und Methoden
  • 3.1. Mit der mobilen CT untersuchte Patienten
  • 3.2. Zeitmessungen
    • 3.2.1.  Die Vorbereitung
    • 3.2.2. Das Umlagern
    • 3.2.3. Erstellung des Topogramms
    • 3.2.4.  Die Bildakquisition
    • 3.2.5. Die Nachbereitung
  • 3.3. Entfernungsmessungen
  • 3.4. Zeit-/Entfernungskorrelation
  • 3.5. Evaluation des intensivmedizinischen Personals
  • 3.6. Intensivmedizinische Punktwertsysteme (Scores)
    • 3.6.1. Überlegungen zur Evaluation der Erkrankungsschwere
    • 3.6.2. Das APACHE-System
      • 1. APACHE II
    • 3.6.3. Bestimmung der Erkrankungsschwere im Verlauf der Intensivbehandlung
    • 3.6.4. Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Multiorganversagens
    • 3.6.5. Indirekte Evaluierung der Erkrankungsschwere durch Pflegepunktwertsysteme
    • 3.6.6. Korrelation der verwendeten Punktwertsysteme
  • 3.7.  Auswertung der Patientenfälle mit einem erfahrenen Intensivmediziner
  • 3.8. Mobile computertomographische Einheit Tomoscan M
    • 3.8.1. Allgemeines
    • 3.8.2. Maße und Gewichte
    • 3.8.3. Stromversorgung
    • 3.8.4. Steuerung
    • 3.8.5. Die Strahlenerzeugung
    • 3.8.6. Rechnerkonsole
  • 3.9. Interventionsraum der nephrologisch orientierten Intensivstation
  • 3.10. Auflagen des LAGetSi bezüglich der Genehmigung die mobile CT im klinischen Alltag zu betreiben
• 4.  Ergebnisse
  • 4.1. Zeitnahmen
    • 4.1.1. Zusammenfassung der Zeitnahmen
    • 4.1.2.  Transferzeiten von den Zimmern zu den CTs
    • 4.1.3.  Zeitdauer der Topogrammerstellung und der Bildakquisition
  • 4.2. Distanzbestimmungen
  • 4.3.  Korrelation der Wegzeiten zu den Entfernungen
  • 4.4. Evaluierung des Intensivpersonals
    • 4.4.1. Rücklauf der Fragebögen
    • 4.4.2. Häufigkeitsverteilung der CT-Untersuchungen auf das Personal
    • 4.4.3. Einschätzung der Arbeitserleichterung
    • 4.4.4. Einschätzung der Patientenbelastung
    • 4.4.5. Logistischer Aufwand
    • 4.4.6. Integration in die klinische Routine
    • 4.4.7. Bevorzugter Untersuchungsort
  • 4.5. Erkrankungsschwere der Patienten
    • 4.5.1. Evaluierung nach TISS 28
    • 4.5.2. Evaluierung nach MODS
    • 4.5.3. Korrelation von TISS 28 und MODS
  • 4.6. Charakterisierung des Patientenguts
  • 4.7. Diskussion der Patientenfälle mit einem Intensivmediziner
    • 4.7.1. Dringlichkeit der Indikation der CT-Untersuchung mit der mobilen CT
    • 4.7.2. Indikationen und Konsequenzen der Untersuchung mit der mobilen CT
  • 4.8. Fälle der erweiterten radiologischen Diagnostik bei Patienten im Rahmen der Aufnahme auf der Intensivstation
  • 4.9.  Zusammenfassung der CT-Indikationen,-Konsequenzen, -Diagnosen
• 5.  Diskussion
  • 5.1. Zielsetzungen der Studie
  • 5.2. Zeitenanalyse
    • 5.2.1.  Transferzeiten
    • 5.2.2. Dauer der Erstellung des Topogramms
    • 5.2.3. Zeiten des Umlagerns
    • 5.2.4. Vor- und Nachbereitungszeiten
    • 5.2.5. Flexiblerer Untersuchungszeitpunkt mit der mobilen CT
  • 5.3. Evaluierung des Personals der Intensivstation
    • 5.3.1. Überwiegend positive Einschätzung der mobilen CT durch das Personal
    • 5.3.2. Erleichterung für die Patienten
    • 5.3.3. Verringerte Arbeitsbelastung
    • 5.3.4. Verbesserte Logistik
    • 5.3.5. Bessere Einbindung in die klinische Routine
    • 5.3.6. Der Interventionsraum als bevorzugter Untersuchungsort
  • 5.4. Der Anteil der kritischen Intensivpatienten bei der CT-Untersuchung
    • 5.4.1. Intensivmedizinische Punktwertsysteme
    • 5.4.2. Die Patientencharakterisierung anhand physiologischer Parameter
    • 5.4.3. Die Patientencharakterisierung anhand therapeutischer Maßnahmen
    • 5.4.4.  Die Patientencharakterisierung durch einen erfahrenen Intensivmediziner
  • 5.5. Einsatz des Tomoscan M im Interventionsraum der Intensivstation
  • 5.6. Örtlich flexibler Einsatz des Tomoscan M
    • 5.6.1. Allgemeine Überlegungen
    • 5.6.2. Fall1: Notfalldiagnostik eines schweren, stumpfen Bauchtraumas
    • 5.6.3. Fall 2: Notfalldiagnostik zur Vorbereitung einer Lebertransplantation
    • 5.6.4. Fall 3: Notfalldiagnostik eines akuten Lungenversagens
    • 5.6.5. Bilanz der mobilen CT im Patientenzimmer
  • 5.7. Mobile CT wird in sequentiellen Arbeitsschritten ausgeführt
  • 5.8. Vorteile der mobilen CT
    • 5.8.1. Bessere Überwachung von Patient und Station
    • 5.8.2. Manipulation an Katheterschläuchen erhöht das Kontaminationsrisiko
    • 5.8.3. CT-Untersuchung unter Isolierbedingungen
    • 5.8.4. Für Diagnostik und Verlaufskontrolle ausreichende Bildqualität
  • 5.9. Fehler des Tomoscan M
    • 5.9.1. Von der Diagnose zur Therapie; AWIGS als Alternative zur mobilen CT
    • 5.9.2. Mobile CT: Frühzeitige, umfassende radiologische Diagnostik
  • 5.10. Erfahrungsberichte und Studien über die mobile CT
    • 5.10.1. Der Tomoscan M im Virchow-Klinikum der Universitätsklinik Charité zu Berlin
    • 5.10.2.  Orientierende Evaluierung des Tomoscan M
    • 5.10.3. Nutzen der Translationsbewegung in der Neurochirurgie
    • 5.10.4.  Intraoperativer Einsatz des Tomoscan M
    • 5.10.5.  Kombination von mobiler CT und Fluoroskopie
    • 5.10.6.  Nutzen der mobilen CT für die Thoraxdiagnostik auf der Intensivstation
    • 5.10.7. Evaluierung der Bildqualität des Tomoscan M
    • 5.10.8. Sonstige Quellen zum Tonoscan M
    • 5.10.9.  Diskussion der Literatur unter Reflexion der eigenen Ergebnisse
• 6.  Zusammenfassung
  • 6.1. 
    • 6.1.1. Einleitung
    • 6.1.2. Methoden
    • 6.1.3.  Ergebnisse
    • 6.1.4.  Diskussion
• Literaturverzeichnis
• Lebenslauf (Stand April 2003)
• Eidesstattliche Erklärung
• Danksagung
• Abkürzungsverzeichnis

Tabellen

• Tabelle 1: Patientenkollektiv, Alters- und Geschlechtsverteilung sowie Dauer der Intensivbetreuung
• Tabelle 2: Fragenkategorien und Antwortmöglichkeiten
• Tabelle 3: Altersklassenbewertung in APACHE II
• Tabelle 4: Der APS des APACHE II, bei ANV Verdoppelung des Serumkreatininwertes, bei fehlendem arteriellem pH-Wert Verwendung von HCO3
• Tabelle 5: Evaluierte Organsysteme im MODS
• Tabelle 6: TISS 28 Maßnahmenkatalog und zugehörige Punktwerte
• Tabelle 7: Charakterisierung des Patientenguts
• Tabelle 8: Indikationsgrade, Dargestellt sind die Einschätzungen der Dringlichkeiten der Indikationen der einzelnen CT-Untersuchungen mit der mobilen CT durch den Intensivmediziner. Anhand einer Skala von 1-5 wurden die Indikationsstellungen bezüglich ihrer Dringlichkeit bewertet (1=sehr dringend; 5=nicht indiziert)
• Tabelle 9: Fälle der erweiterten radiologischen Diagnostik
• Tabelle 10: Zusammenfassung der CT-Indikationen, -Konsequenzen, -Diagnosen
• Tabelle 11: Untersuchungsorte der mCT
• Tabelle 12: Hoch- / Mittelrisikotransporte
• Tabelle 13: Fallstudie I
• Tabelle 14: Fallstudie II
• Tabelle 15: Fallstudie III

Bilder

• Abb.1: Distanzlaufrad („Ralle“)
• Abb.2: Distanzlaufrad (Detailansicht)
• Abb. 3: Interventionsraum
• Abb.4: Transferzeiten von den Zimmern zu den Geräten.
• Abb. 5: Zeitdauer der Topogrammerstellung und der Bildakquisition.
• Abb. 6: Zeitdauer der Umlagerungen.
• Abb.7: Zeitdauer der Patientenvor und Nachbereitungszeiten.
• Abb. 8: Vergleich der Entfernungen zwischen intrastationärer CT und der Untersuchung in der radiologischen Abteilung.
• Abb. 9: Zeit-Entfernungskorrelation.
• Abb. 10: Rücklauf der Fragebögen.
• Abb. 11: Häufigkeit der CT-Untersuchungen, die das evaluierte Personal mit der mobilen CT untersucht hat
• Abb. 12: Arbeitserleichterung
• Abb. 13: Patientenbelastung
• Abb. 14: Logistischer Aufwand und Einschätzung des logistischen Aufwands der Arbeit mit der mobilen CT im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung
• Abb. 15: Integration in die klinische Routine
• Abb. 16: Bevorzugter Untersuchungsort
• Abb. 17: TISS 28 bei Untersuchung
• Abb. 18: MODS bei Untersuchung
• Abb. 19: Korrelation TISS 28 / MODS
• Abb. 20: Transportfähigkeit
• Abb. 21: CT-Indikationen / CT-Konsequenzen
• Abb. 22: Untersuchungsschritte
• Abb. 23: Skizze des Interventionsraumes
• Abb. 24: Tomoscan M im Notfall I
• Abb. 25: Tomoscan M im Notfall II
• Abb. 26: Arbeitsablauf der mCT
• Abb. 27: CT-Untersuchung bei Intensivbeatmung
• Abb. 28: CCT
• Abb. 29: HRCT
• Abb. 30: CTBA
• Abb. 31: AUDI-Prinzip