Thema: Ziel der Studie war die Evaluierung der mobilen CT im intensivmedizinischen Einsatz
Methodik: Es wurde eine Prozessanalyse der mobilen CT in einem Interventionsraum auf der Intensivstation sowie der ortsfesten CT in der radiologischen Abteilung vorgenommen. Der klinische Teil richtete sich auf die Evaluierung des intensivmedizinischen Personals bezüglich der Bewertung der mobilen CT. Weiterhin wurden die mit der mobilen CT untersuchten Patienten hinsichtlich ihrer Transportfähigkeit anhand intensivmedizinischer Bewertungssysteme bewertet.
Ergebnisse: Die CT-Untersuchungen mit der mobilen CT im Interventionsraum haben einen leichten zeitlichen Vorteil gegenüber denen in der radiologischen Abteilung (55 vs 65 Minuten). Die mobile CT wurde von der Mehrheit des intensivmedizinischen Personals positiv bewertet, z.B. empfanden sie 81 % der Ärzte sowie mehr als 50 % der Pflegekräfte als Arbeitserleichterung. Bei vier der 24 untersuchten Patienten hätte es keine Alternative zur mobilen CT gegeben.
Schlussfolgerung: Die mobile CT hat sich im klinischen Einsatz bewährt. Sie gewährleistet eine kontinuierliche intensivmedizinische Umgebung bei der CT-Untersuchung. Darüber hinaus ermöglicht sie bei nicht transportfähigen Patienten eine adäquate radiologische Diagnostik.
Purpose: To evaluate portable CT in ICU settings.
Methods: Assessment of workflow of portable and stationary CT. Evaluation of ICU staff by questionnaire. Risk of transportation Assessment of examined patients by ICU-scores).
Results: Examination by portable CT is little less time consuming compared to CT-examination in the radiology department (55 vs. 65 minutes). There was a great acceptance of portable CT by ICU staff. 81 % of ICU physicians and more than 50 % of nurses assessed portable CT as a reduction of work load. Portable CT could not have been missed in four of 24 examined patients for examination by computed tomography.
Conclusions: Portable CT enables ICU-care to be continued during CT-examination. By Bedside CT patients can be examined who otherwise would have to abandon advanced radiologic diagnostic.
Die diagnostische Radiologie verwendet sehr verschiedene Instrumente (z.B. Sonographie, Röntgenröhren), denen ebenso unterschiedliche technisch-physikalische Prinzipien (Schallwellen, Gammastrahlung) zugrunde liegen. Die Gemeinsamkeit dieser Instrumente liegt in der bildlichen Darstellung von anatomischen Gegebenheiten beim Patienten. Viele der eingesetzten Geräte gibt es sowohl für die ortsfeste Anwendung in der radiologischen Abteilung, als auch für den Einsatz am Patientenbett. Auf der Intensivstation werden häufig konventionelle Röntgenaufnahmen benötigt, aber auch im Operationssaal (OP), beispielsweise, wenn komplizierte Frakturen reponiert werden müssen. Für diese Aufgaben stehen fahrbare Röntgenröhren zur Verfügung, die ohne großen technischen Aufwand mobil zu betreiben sind. Die interventionelle Durchleuchtung wird ebenfalls je nach Indikation stationär oder mobil durchgeführt. Beispielsweise leistet die mobile digitale Subtraktionsangiographie (DSA) im OP bei gefäßchirurgischen Eingriffen gute Dienste[1]. Für die Isotopen gestützte Diagnostik außerhalb der nuklearmedizinischen Abteilung stehen mobile Gamma-Kameras zur Verfügung. Bei Verdacht auf Lungenembolie können damit Szintigramme des pulmonalen Gefäßsystems von instabilen Patienten auf der Intensivstation erstellt werden[2]. Sonographiegeräte werden aufgrund der kompakten Bauweise seit ihrer klinischen Einführung mobil verwendet. Im Gegensatz dazu wurden Computertomographen wegen der zugrundeliegenden technischen Prinzipien und der baulichen Komplexität bis vor kurzem nur als stationäre Geräte konzipiert. Jedoch gibt es seit neuerem mobil einsetzbare Computertomographen wie den Tomoscan M (Philips, Utrecht, Niederlande), wodurch CT-Untersuchungen vor Ort auf der Station oder im OP möglich geworden sind.
Die mobile Computertomographie (mCT) verfügt grundsätzlich über die gleichen Fähigkeiten und Eigenschaften wie ein herkömmliches, ortsfestes Gerät. Mit ihm lassen sich sowohl axiale Einzelschicht-, als auch Spiralaufnahmen durchführen. Zur Realisierung der mobilen Einsatzfähigkeit wurde das Gerät modular konzipiert. Es
Vielfältige Einsatzorte und –möglichkeiten sind bei der mCT denkbar, wie die Intensivstation oder der Operationssaal. In unserem Klinikum wurden die Genehmigungen für die einzelnen Einsatzorte wie Interventionsraum, Notaufnahme, Angiographie, oder Patientenzimmer auf Grundlage der Röntgenverordnung erteilt. Dabei mussten besondere Auflagen des Landesamtes für Arbeitsschutz (LAGetSi), Gesundheitsschutz und technische Sicherheit in Berlin erfüllt werden, wie sie aus 3.10 im Teil Material und Methoden dieser Arbeit ersichtlich werden.
Aus der Literatur ist ersichtlich, dass insbesondere Patienten von Intensivstationen profitieren könnten, die für einen Transport in die radiologische Abteilung aufgrund des schlechten Gesundheitszustands nicht geeignet sind. Aber gerade für dieses Patientengut ist die sensitive computertomographische Diagnostik besonders wichtig [2-5]. Der Transport und die Untersuchung außerhalb der Intensivstation können aufgrund des kritischen Gesundheitszustands ein unkalkulierbares Risiko darstellen[6, 7]. Aus der ärztlichen und pflegerischen Sicht heraus, könnte sich die CT-Untersuchung auf der Station zudem als Erleichterung bei der Bewältigung der klinischen Routine erweisen. Diese wird durch den hohen logistischen Aufwand für den Transport und den Aufenthalt eines kritisch Kranken außerhalb der sicheren intensivmedizinischen Umgebung eher negativ beeinflusst. Aus der ärztlichen und pflegerischen Sicht heraus, könnte die CT-Untersuchung auf der Station zudem eine Erleichterung bei der Bewältigung der klinischen Routine sein. Diese wird bisher durch den hohen logistischen Aufwand für den Transport und den Aufenthalt eines kritisch Kranken außerhalb der sicheren intensivmedizinischen Umgebung eher negativ beeinflusst. Arbeiten über den Einsatz der mCT in der Intensivmedizin stellen in den bis zum jetzigen Zeitpunkt vergleichsweise wenig vorhandenen Erfahrungsberichten in der Literatur einen Schwerpunkt dar[8, 9].
Ein weiterer Schwerpunkt der Studien über den Tomoscan M ist sein Einsatz im Operationssaal[10, 11]. Auch in diesem Bereich scheint eine besondere Indikation für eine unverzügliche computertomographische Diagnostik gegeben zu sein. Denkbar ist dies vor allem bei polytraumatisierten Patienten, die notfallmäßig und umfassend chirurgisch versorgt werden müssen [12]]. Hierbei könnte in der unmittelbaren, intraoperativen computertomographischen Kontrolle der Operationsergebnisse ein wesentlicher Vorteil liegen, da postoperative Komplikationen, die besonders als Blutungen in Erscheinung treten[13], frühzeitig erkannt und behandelt werden können[14]. Die über den chirurgischen Aspekt der CT-Diagnostik vorliegenden Erfahrungsberichte widmen sich vor allem dem Einsatz im neurochirurgischen Operationssaal. Mit letzterem steht die Neuronavigation in einem unmittelbaren Zusammenhang, da die Computertomographie durch ihre hochauflösende Bildgebung die anatomischen Verhältnisse genau widerzugeben vermag. Somit könnten bessere Resektionsergebnisse bei zerebralen Tumoren erreicht werden. Aufgrund der engen Platzverhältnisse und der sensiblen anatomischen Strukturen, deren Lageverhältnisse sich innerhalb weniger Stunden ändern können, ist hier ein gezielteres operatives Vorgehen angezeigt. Darüber hinaus hat die CT-Diagnostik auch bei Eingriffen in anderen Körpersystemen ihre Berechtigung. Dies trifft auch auf interventionelle Maßnahmen zu[11, 15]. Bei perkutanen Eingriffen kann mittels einer CT-Aufnahme das Zielgebiet für die Katheterisierung exakt aufgesucht werden [16].
Isolierpatienten, die entweder besonders infektionsgefährdet oder –gefährdend sind könnten mit geringerem hygienischen und infektionspräventivem Aufwand computertomographisch untersucht werden. Beispielsweise könnte dadurch die für pulmonale Läsionen weniger sensitive, konventionelle Röntgendiagnostik bei immunsupprimierten Patienten ersetzt werden[17], welche zudem erst nach einer größeren Latenzzeit verglichen mit der CT positiv wird.
Auch sind außergewöhnliche Verwendungen der mobil einsetzbaren CT denkbar. So könnte ein solches Gerät in Katastrophengebieten betrieben werden, in dem das gesundheitliche Versorgungssystem überfordert (oder zerstört) ist und daher viele Schwerverletzte erst spät adäquat behandelt werden können. Ebenso könnte die mobile CT im Rahmen von militärischen Missionen flexibel im jeweiligen Krisenherd die Diagnostik bei verwundeten Soldaten vor Ort verbessern und sicherstellen.
Der Einsatz des Tomoscan M im Sinne des AUDI-Prinzips schließt den Bogen zu der eingangs erwähnten Verwendung bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation. AUDI steht als Abkürzung für Advanced Use of Diagnostic Imaging. Die Realisierung dieses Prinzips bedeutet, dass Patienten schon im Rahmen der Aufnahme entweder in der Rettungsstelle oder auf der Intensivstation computertomographisch untersucht werden[4, 18]. Dadurch soll eine frühzeitige Diagnosesicherung erreicht werden, die eine unverzügliche, adäquate Behandlung des Patienten sicherstellt. Möglicherweise ließe sich so letztlich die Aufenthaltsdauer der Patienten im Krankenhaus verringern, was in Zeiten wachsender Kosten ein wichtiger Aspekt ist.
Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, die mobile CT hinsichtlich ihrer klinischen Anwendbarkeit zu evaluieren. Dabei wurden vor allem folgende Aspekte berücksichtigt:
Erfassung des Arbeitsablaufs der mobilen CT im Einsatz auf der Intensivstation, Ermittlung der Zeitdauer der Untersuchungen
Evaluierung des Intensivpersonals anhand von anonymisierten Fragebögen
Abschätzung der Transportfähigkeit der untersuchten Patienten mit Hilfe standardisierter intensivmedizinischer Bewertungssysteme
Insgesamt 60 Patienten wurden in einem Zeitraum von einem Jahr (01/01/2000 bis 12/31/2000) auf der Intensivstation mit der mobilen CT untersucht. Davon wurde bei 25 konsekutiv untersuchten Patienten die Zeitdauer der mCT gemessen und der Gesundheitszustand von 24 Patienten jeweils für den Aufnahmetag und den Tag der Untersuchung auf der Intensivstation anhand der Akten retrospektiv analysiert (Tab.1).
Zur Anwendung kamen die intensivmedizinischen Punktwertsysteme Acute
Der Grad der Unterteilung des Gesamtvorgangs CT-Untersuchung hing davon ab, wie genau die Zeiterfassung der einzelnen Tätigkeiten sein musste, damit eventuelle Zeitunterschiede zwischen der Untersuchung mit dem mobilen CT und in der radiologischen Abteilung analysiert und interpretiert werden konnten. Da das Ziel dieser Arbeit die Evaluierung der mobilen CT war, rückten vor allem der Transport-, sowie der Untersuchungsabschnitt in den Blickpunkt des Interesses. Genau in diesen Punkten war ein Unterschied zwischen den Methoden von vornherein denkbar gewesen. Bezogen auf die Transportzeit begründetet sich dieser Gedankengang auf die offensichtlichen und später genau bestimmten zurückzulegenden unterschiedlichen Entfernungen zu den Geräten entweder im Interventionsraum oder der radiologischen Abteilung. Die Teilschritte Erstellung des Topogramms, sowie die Bildakquisition waren unmittelbar von der Leistungsfähigkeit der einzelnen CT-Geräte abhängig. Mindestens diese Arbeitsschritte mussten also getrennt voneinander betrachtet werden: (Hin-) Transport, Topogramm, Bildakquisition, (Rück-)Transport. Somit waren auch die übrigen Teilschritte gegeben, die entweder den Rahmen des Gesamtvorgangs bildeten (Vor- und Nachbereitung) oder zwischen den kritischen Teilschritten gelegen waren (Umlagern). Die Gesamtgliederung wurde demnach so vorgenommen:
1. Vorbereitung des Patienten
2. (Hin-)Transport
3. Umlagern auf den CT-Tisch
4. Erstellung des Topogramms
5. Bildakquisition
6. Umlagern auf das Bett
7. (Rück-)Transport
8. Nachbereitung (Wiedereinbindung des Patienten in seinen Intensivplatz, Befundung)
Die Vorbereitung des Patienten für Transport und Untersuchung stellte den ersten Arbeitsschritt dar. Zur Vorbereitung gehörte die Diskonnektion des Patienten von Perfusoren und Infusomaten mit nicht lebensnotwendigen Medikamenten. Des weiteren beinhaltete sie die Umstellung von der stationären Bennett auf eine mobile Beatmungseinheit (Oxylog Fa. Drager, Medumat), sowie gegebenenfalls eine Intensivierung der Sedierung. Der Überwachung der Herz-Kreislauftätigkeit während Transport und Untersuchung diente die Installation eines mobilen EKG-Monitors. Für die Verlaufskontrolle wurde der Status der Vitalparameter des Patienten vor der Untersuchung von Arzt oder Pflegepersonal erfasst und in der Kurve dokumentiert. Die Zeitmessung begann, sobald der erste Handgriff für die Vorbereitung von Arzt oder Pflegekraft getätigt wurde. Wenn der Patient bereit für den Transport war, endete die Erfassung der Vorbereitungszeit.
Nach der Ankunft des Patienten am Gerät erfolgte sein Umlagern auf die CT-Liege. Dieser Vorgang beinhaltete die Höhenanpassung von Bett und CT-Liege, das Unterschieben eines Rollbrettes, das Herüberziehen des Patienten und dessen untersuchungstaugliche Lagerung sowie die Positionierung der Überwachungs- und Medikationsgeräte. Mit der Betätigung der Repositionstaste am CT-Gerät, woraufhin sich der Untersuchungstisch in seine Ausgangslage bewegt, begann die Zeitnahme für das Umlagern des Patienten von der CT-Liege auf das Intensivbett. Dieser Vorgang umfasste analog zum Arbeitsschritt 3 das Heranholen des Bettes, das Unterschieben eines Rollbretts, das Hinüberziehen des Patienten und das Positionieren der Überwachungs- und Medikationsgeräte. Sobald Transportbereitschaft hergestellt war, endete die Zeitnahme für die Umlagerung und die für den Rücktransport begann.
Der Arbeitsschritt Erstellung des Topogramms beinhaltete die Positionierung der CT-Liege in eine für die Untersuchung geeignete Stellung. Die sich daran anschließende Erfassung der Scanparameter war für die Erstellung des Topogramms (Referenz-scan) notwendig. Gegebenenfalls musste eine Lagekorrektur des Patienten erfolgen, was die Zeitdauer dieses Schrittes erhöhte. Wurden Kontrastmittelaufnahmen benötigt addierte sich zusätzlich die Zeit zur Einrichtung der Kontrastmittelpumpe und Applikation des Kontrastmittels hinzu.
Während der eigentlichen Untersuchung fand die Bildakquisition statt. Bei Einsatz von Kontrastmittel wurden die Zeiten von Nativ- und Kontrastmittelaufnahmen addiert. Der Untersuchungsvorgang endete, sobald die letzte Aufnahme erfolgt war. In dieser Arbeit wird nicht in Nativ- und Kontrastmitteluntersuchung unterschieden, da die Anteile beider Verfahren an der Gesamtzahl der Untersuchungen mit der mobilen CT bzw. der CT in der radiologischen Abteilung gleich sind.
Der letzte Arbeitsschritt bestand in der Wiedereinbindung des Patienten in seinen Intensivplatz (Nachbereitung). Er begann, sobald das Bett in der Ausgangsposition im Patientenzimmer stand. Zur Nachbereitung gehörte der Anschluss des Patienten an das Beatmungsgerät und die Überwachungseinheiten (Monitor, RR). Weiterhin zählte der Anschluss von Perfusoren und Infusomaten an den zentralen Venenkatheter des Patienten dazu. Weitere Tätigkeiten bestanden in der Erfassung der Vitalparameter des Patienten nach der CT-Untersuchung und deren schriftlicher Dokumentation und der Entfernung und Säuberung der mobilen Überwachungsgeräte. Die Zeitmessung berücksichtigte nicht Tätigkeiten, die parallel zum jeweiligen CT-Arbeitsschritt durchgeführt wurden. Beispielsweise stoppte die Zeiterfassung, wenn die mit der Vorbereitung beschäftigte Schwester wegen anderer Aufgaben von ihrer Tätigkeit abgerufen wurde. Diese Vorgehensweise wurde gewählt, um präzise Aussagen bezüglich des CT-spezifischen Zeitaufwands treffen zu können. Die Zeiten von Hin- und Rücktransport wurden für die Ergebnispräsentation und -diskussion addiert. Die ermittelten Zeitwerte der einzelnen CT-Arbeitsschritte wurden für die statistische Analyse in einer Rangfolge-Skala angeordnet. Die Mediane wurden für die Ergebnisdiskussion verwendet.
In Ergänzung zu den Zeitmessungen wurden die Entfernungen der einzelnen Zimmer zu den jeweiligen CT-Untersuchungsorten bestimmt (siehe Anhang). Die Distanzen wurden mittels eines Distanzlaufrads (Ralle) erfasst (Abb.1/2). Hierbei wurden die Entfernungen von der Türschwelle des jeweiligen Patientenzimmers bis zur Türschwelle des jeweiligen CT-Untersuchungsraumes abgegriffen. Für die Intensivstation, auf der die mobile CT evaluiert wurde, wurden sowohl die Entfernungen bis zur mobilen CT, als auch zu den Geräten in der radiologischen Abteilung bestimmt. In einer Zeit-Entfernungskurve wurden dann die gemessenen
Die für die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung zurückgelegten Entfernungen wurden mit den zugehörigen Zeiten korreliert. Dazu wurden die zum Teil recht unterschiedlichen Entfernungen zu Gruppen zusammengeschlossen. Diese Gruppen umfassten jeweils die Entfernungen und zugehörigen Zeiten bis 100 m, 101-150 m, 151-200 m, 201-250 m, 251-300 m und 301-351 m.
Die Erfahrungen, die das intensivmedizinische Personal mit dem Einsatz der mobilen CT auf der Station gemacht hat, wurden anhand eines anonym auszufüllenden Fragebogens evaluiert. Der Fragebogen wurde sowohl an das Pflegepersonal, als auch an die jeweiligen Ärzte ausgegeben. Bei der Ausarbeitung der Fragen wurden die folgende Aspekte im besonderen berücksichtigt. Die Beantwortung der Fragen sollte keine hohen Gedächtnisleistungen oder besondere analytische Fähigkeiten
Der Gesundheitszustand der konsekutiv untersuchten Patienten war bei der Evaluierung des Einsatzfähigkeit der mobilen CT von besonderer Bedeutung. Die mobile CT könnte sich nämlich gerade bei der Diagnostik kritisch Kranker bewähren. Diejenigen Patienten, für die ein Transport in die radiologische Abteilung aufgrund ihrer Krankheitsschwere ein unkalkulierbares Risiko darstellt, könnten nun vor Ort auf der Intensivstation untersucht werden. Somit stünde bei auftretenden Komplikationen die gesamte medizinische Ausstattung der Intensivstation zur Behandlung unmittelbar bereit. Geleitet von dieser Überlegung wurden die Patienten retrospektiv anhand ihrer Akten mittels intensivmedizinischer Punktwertsysteme (Scores) auf ihren Gesundheitszustand am Tag der CT-Untersuchung evaluiert. Die in der
Das bekannteste Punktwertsystem ist die Klassifizierung nach APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), von welchem es inzwischen drei Versionen gibt. Die ursprüngliche Version APACHE wurde 1981 von Knaus et al. publiziert [80]. Sie basiert auf der Bestimmung von 34 physiologischen Parametern in einem Zeitraum von 32 Stunden nach der Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation. Dabei wird je nach Grad der Abweichung des Parameters von der Norm ein Punktwert von 0 (normal) bis 4 Punkten (maximale Abweichung) vergeben. Die Summe der Werte der einzelnen Parameter ergibt den APS (Acute Physiology Score). Demnach gilt, dass je höher der Punktwert ausfällt, desto stärker beeinträchtigt ist der Gesundheitszustand des Patienten. Wurden über den Evaluationszeitraum mehrere Werte eines Parameters bestimmt, so wird der mit der größten Abweichung gewichtet. Ein fehlender Wert geht mit 0 Punkten in die Wertung ein. Die Prognose des akuten Krankheitsbildes wird maßgeblich von der(n) Vorerkrankung(en) des Patienten beeinflusst. Daher lässt APACHE neben der akuten Krankheitsschwere auch die Krankheitsgeschichte des Patienten mit in die Bewertung einfließen. Je nach Anamnese wird dem APS noch ein Buchstabe (A, B, C, D) zur genaueren Charakterisierung der Erkrankungsschwere zugeordnet. Dabei bezeichnet der Buchstabe A einen guten Gesundheitszustand vor der Gesundheitsstörung, die zur Aufnahme auf die Intensivstation geführt hat. D hingegen charakterisiert Patienten mit einem schweren chronischen Organleiden. Die Anamnese, die durch B oder C gekennzeichnet wird liegt graduell dazwischen.
1985 publizierten Knaus et al. den APACHE II [43], den überarbeiteten Nachfolger der ursprünglichen Version. Das grundlegende Prinzip dieses erneuerten Systems ist gleich geblieben. Die Autoren beabsichtigten mit APACHE II ein Score-System zu etablieren, das in der klinischen Routine einfacher zu erheben ist. Die Zahl der zum
Eine dritte Version (APACHE III) wurde im Jahre 1991 ebenfalls von Knaus und seinen Mitarbeitern vorgestellt [42]. Die Verwendung dieser Version bringt einen erheblichen Mehraufwand für die Bestimmung des Punktwerts mit sich. Sie bietet geringe Vorteile gegenüber der zweiten APACHE-Version bei der Vorhersage der Letalität. Ansonsten korrelieren die Validitätskriterien von APACHE II und APACHE III eng. Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass Punktwertsysteme allein nicht für eine Entscheidung bezüglich der Therapieplanung für einen Patienten herangezogen werden dürfen. Dafür ist ihre Vorhersagefähigkeit bezogen auf einen individuellen Patienten zu gering. Sie eignen sich jedoch, um Tendenzen bezüglich der Prognose für einen Patienten aufzuzeigen. Für die für diese Arbeit konsekutiv mit der mobilen CT untersuchten Patienten wurde jeweils der APACHE II-Score des Aufnahmetags erhoben. Jedoch wurden nur fünf Patienten des Patientenkollektiv am Aufnahmetag untersucht.
Da aber vor allem der Gesundheitszustand der Patienten am Untersuchungstag von Bedeutung war, wurden noch zwei weitere Score-Systeme eingesetzt. Für die Evaluierung der Erkrankungsschwere am Untersuchungstag wurden der MODS und der TISS 28 verwendet. Beide können täglich bestimmt werden.
Der MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) wurde 1995 von Marshall et al. publiziert [50]. Die Grundlage dieses Punktwertsystems ist das Multi-Organversagen, als Haupttodesursache auf der Intensivstation. Obwohl dieses Syndrom ein recht einheitliches Erscheinungsbild bietet, entwickelt es sich unabhängig von der Gesundheitsstörung bei der Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation. Das Prinzip der Werteerhebung des MODS ähnelt dem des APS des APACHE-Systems. Für die Bestimmung des MODS ist die Analyse von sechs Organsystemen erforderlich (Tab.5). Durch diese Auswahl sind die wichtigsten physiologischen Systeme, die im Prozess des Multi-Organversagens involviert sind, repräsentiert. Auch beim MODS werden dem Grad der Abweichung des jeweiligen Parameters von der Norm entsprechend Punktwerte von 0 bis 4 vergeben. Es ist nicht notwendig, dass jeder Parameter erhoben wird. Ein fehlender Wert geht mit 0 Punkten in die Wertung ein. Das Ziel, das die Autoren mit der Entwicklung dieses Scores verfolgten war es, ein System hervorzubringen, das in erster Linie den intensivmedizinischen Therapieerfolg quantifiziert. Die prognostische Wertigkeit des MODS war von sekundärer Bedeutung. Jedoch zeigte es sich bei bestimmten Studien, dass sich der MODS bei der Mortalitätsprognose teilweise besser verhielt als der APACHE II. Für diese Arbeit war von Interesse, die Erkrankungsschwere der Patienten am Untersuchungstag zu bestimmen. Auch hier war die Prognose des Patienten bezüglich seiner krankheitsbedingten Mortalität von untergeordneter Bedeutung. Vielmehr sollte der Score in Kombination mit der jeweiligen Diagnose Aufschluss über das Risiko geben, die die CT-Untersuchung mit sich brachte. Dafür eignete sich der MODS am besten, nicht zuletzt aufgrund seiner unkomplizierten Bestimmung. Der Hauptgrund war jedoch, dass nur wenige der Patienten in dieser Arbeit am Aufnahmetag computertomographisch untersucht wurden. Ein Wert, der nur die
Das zweite Punktwertsystem, das für die tägliche Abschätzung des Gesundheitszustands geeignet ist und in dieser Arbeit verwendet wurde, ist der TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System 28)[19]. Durch den Einsatz dieses Scores sollte eine präzisere Aussage bezüglich des Gesundheitszustands des Patienten ermöglicht werden. Beim TISS 28 handelt es sich um eine vereinfachte Form des ursprünglichen TISS[37]. Das Prinzip, das diesen Score-Systemen zugrunde liegt, unterscheidet sich zu dem der bisher abgehandelten. Beim APACHE
1. Einmalmedikation vs. mehrfache i.v.-Medikation
2. Maschinelle Beatmung vs. Oxygenierungshilfen
3. Mehrfache vasoaktive Medikation vs. einmalige vasoaktive Medikation
4. Mehrmalige spezielle Maßnahmen vs. einmalige spezielle Maßnahmen
Ein Ziel von Miranda et al. war es, dass die TISS 28-Werte mit den TISS-Werten korrelieren, damit die bisher auf Grundlage des TISS durchgeführten Studien für Vergleichszwecke weiterhin Gültigkeit haben. Die Korrelation des TISS 28 mit TISS
Zur Kontrolle der Validität der verwendeten Punktwertsysteme (MODS und TISS 28) wurde eine Korrelation der Werte vorgenommen. Hierfür wurden die TISS 28-Werte in Gruppen unterteilt:
1. Gruppe 1: 20-29 TISS 28-Punkte
2. Gruppe 2: 30-39 TISS 28-Punkte
3. Gruppe 3: 40-49 TISS 28-Punkte
4. Gruppe 4: > 50 TISS 28-Punkte
Die MODS-Werte der Patienten wurden den jeweiligen TISS 28-Gruppen zugeordnet (siehe Ergebnisteil).
Anhand der Akten wurden die konsekutiv untersuchten Patienten für den jeweiligen Untersuchungstag durch einen erfahrenen Intensivmediziner bezüglich der Transporteignung und der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bewertet. Zusätzlich wurde durch den Intensivmediziner eine Einschätzung vorgenommen, inwieweit eine dringliche Indikation zur CT-Untersuchung vorgelegen hatte. Hierfür wurden die Indikationen anhand einer Skala von 1 (dringend indiziert) bis 5 (nicht indiziert) bewertet. Dem Intensivmediziner waren die Patientenfälle durch seine Arbeit auf der nephrologischen Intensivstation bekannt. Die Ergebnisse der Patientenanalyse nach den einzelnen intensivmedizinischen Punktwertsystemen waren dem Intensivmediziner nicht bekannt.
In der vorliegenden Studie wurde der mobile Computertomograph Tomoscan M der Firma Philips (Utrecht) verwendet. Das Gerät besteht aus den drei Komponenten Gantry, Untersuchungstisch und Steuerkonsole, von denen jede auf vier Rollen für den mobilen Einsatz gelagert ist. Für die Anfertigung einer CT-Untersuchung sind nur die Gantry und die Steuerkonsole unverzichtbar. Aufgrund der Möglichkeit von Translationsbewegungen der Gantry lassen sich kranielle CT-Untersuchungen auch dann durchführen, wenn der Patient in seinem Bett liegt. Die modulare Bauweise des Tomoscan M ist eine wesentliche Grundlage seiner Mobilität. Die einzelnen Komponenten können schnell und unkompliziert über Steckverbindungen voneinander getrennt und separat transportiert werden. Für den Transport der einzelnen Komponenten bedarf es auf ebenen Strecken jeweils nur einer Person. Besonders bezüglich der Gantry, die mit 460 kg die schwerste Komponente darstellt, ist es jedoch wesentlich praktikabler, wenn mindestens zwei Personen für den Transport des Geräts zur Verfügung stehen. Die Computerkonsole und die Gantry verfügen jeweils über eigene Netzstecker für die externe Stromversorgung. Bei vollem Ladezustand der Akkumulatoren können mehrere CT-Untersuchungen unabhängig vom Stromnetz durchgeführt werden, was einen weiteren Aspekt des mobilen Konzepts des Tomoscan M darstellt. An jeder der Komponenten ist ein Not-Stopp-Schalter angebracht, mit dem bei Bedarf alle Aktionen der CT-Einheit sofort gestoppt werden können. Der Elektronengenerator (Varian GS 298) leistet 6,5 kW
Für einen Computertomographen sind die Abmessungen und die Gewichte der einzelnen Komponenten sehr gering. Die Gantry passt wie ein Patientenbett bequem in die Fahrstühle des Klinikums, was eine wesentliche Voraussetzung für ihre Mobilität ist. Das Gesamtgewicht der CT-Einheit liegt mit 800 kg deutlich unter einer Tonne. Davon entfällt mit 460 kg ein Großteil des Gewichts auf die Gantry, was die oben erwähnte Schwerfälligkeit des Geräts erklärt. Mit knapp 1,9 m in der Breite und Höhe, sowie ca. 90 cm in der Tiefe hat die Gantry für einen Computertomographen recht geringe Abmessungen. Bei bestimmtem Untersuchungen oder Fragestellungen wie einer kraniellen CT (CCT) bedarf es eines gekippten Gantry-Winkels, was bei der äußersten Einstellung den Platzbedarf in der Tiefe um etwa 34 cm erhöht. Über einen Bereich von –25° bis 30° und in Schritten von 0,1° lassen sich die Winkelstellungen der Gantry wählen. Eine Sagittalbewegung der Gantry ist über einen Bereich von 35 cm möglich, was eine CT-Untersuchung direkt am Patientenbett erleichtert. Der Durchmesser der Untersuchungsöffnung beträgt 60 cm, was für die untersuchten Patienten mindestens ausreichend war. Der Untersuchungstisch wiegt 240 kg und liegt damit vom Gewicht her in der Mitte der drei Komponenten. Die vier Rollen unter dem Tisch sind sehr leichtgängig, weshalb diese Komponente schnell und einfach von einer Person zu bewegen ist. Das höchstzulässige Patientengewicht ist mit 160 kg spezifiziert. Allerdings wird die volle elektrische Kontrolle über die Tischfunktionen nur bis zu einer Masse von maximal 140 kg garantiert. Ca. 65 cm beträgt die Mindesthöhe der Liege. Die Höhe ist je nach Untersuchungsanforderungen bis zu 103 cm einstellbar, wobei auf einen Millimeter genau skaliert werden kann. Der Tisch weist eine Breite von 84 cm auf, wovon etwa 40 cm auf die Patientenliege entfallen. Die Tiefe des Untersuchungstisches ist 2,29 m. Die sagittale Verstellbarkeit der Untersuchungsliege beträgt 150 cm, wovon 129 cm für die Bilddatenakquisition zur Verfügung stehen (mit optionalem Kopfteil 150 cm für CT-Aufnahmen). Bei minimaler Tischvorschubsgeschwindigkeit (5,5 cm/s) kann der gesamte Aufnahmebereich der Liege in ca. 27 s untersucht werden. Die Patientenliege verfügt über einen Kern, der aus wabig strukturiertem Karbon besteht, was ihr besondere Stabilität bei extremen Untersuchungsstellungen verleiht. In
Wie schon erwähnt besitzt der Tomoscan M Stromakkumulatoren, die über Netzsteckdosen gespeist werden und das Gerät unabhängig von externen Stromquellen macht. Die Gantry verfügt über fünf 48 V Akkus, wovon sich vier im Detektorengehäuse und einer im Chassis befinden. Die Maximalkapazität beträgt 5,9 MJ, was theoretisch für 160 Bilder bei 100 mA ausreicht. Das Aufladen bis zum Erreichen der maximalen Kapazität dauert ca.164 Minuten bei einer Geschwindigkeit von 36 kJ pro Minute. Im Untersuchungstisch sind zwei 48 V Akkus untergebracht, die eine elektrische Steuerung der Tischfunktionen (Höhenverstellbarkeit) unabhängig von der Gantry erlauben. Da jedoch der Untersuchungstisch die einzige Komponente der CT-Einheit ohne eigenes Kabel für die externe Stromversorgung ist, kann das Aufladen der Akkus nur über die Gantry erfolgen. Die Computerkonsole verfügt ebenso wie die Gantry über ein eigenes Kabel für die externe Stromversorgung. Auch sie kann unabhängig vom Netzstrom arbeiten, da die Konsole im Notstrom über eine unterbrechungsfreie Stromversorgung (USV) gespeist wird.
Über die Computerkonsole (Sparc Workstation) werden die untersuchungsrelevanten Parameter (z.B. Pitch, Schichtkollimation, Stellung der Gantry, etc.) eingestellt. Nach der Untersuchung findet hier auch die Nachbearbeitung statt, in der die Bilder aufgearbeitet werden. Von hier aus kann der Radiologe die Bildinformationen über das Netzwerk des Klinikums an den Drucker in der radiologischen Abteilung versenden. Auch ist es möglich, die Bilder an einen beliebigen Rechner im Netzwerk zu Dokumentationszwecken zu verschicken. Am Chassis der Gantry ist zu beiden Seiten der Liege je ein Bedien- und Kontrollfeld angebracht. Von hier aus lassen sich
Der Elektronengenerator (Varian GS 298) leistet 6,5 kW bei einer Röhrenspannung von wahlweise 120 kV oder 130 kV und einer Stromstärke von maximal 50 mA. Die Anode besteht aus einer Rhenium-Wolfram-Legierung, die auf einer Molybdän-Graphit-Platte aufgebracht ist. Sie leistet nominal 15 kW und ist in einem Winkel von 12° zum Elektronenstrahl angeordnet. Für eine balancierte Wärmeverteilung dreht sich der Anodenteller mit einer Geschwindigkeit von 3000 rpm. Seine maximale Hitzekapazität beträgt 445 kJ. Die Wärmeabgabe der Anode liegt bei etwa 93 kJ pro Minute. Zum Schutz vor Überhitzung dient ein Öl-Kreislauf. Das zur Kühlung verwendete Öl wiederum gibt die überschüssige Wärmeenergie an durch zwei Ventilatoren beschleunigte Luft ab. Nach voller Hitzebeanspruchung (445 kJ) dauert die Abkühlung auf 25 % (111,25) des Maximalwerts etwa 20 Minuten. Der erzeugte Röntgenstrahl wird durch eine Aluminium-Kupfer-Legierung, die einer Dicke von 2,7mm Aluminiumäquivalent entspricht, aufgehärtet. Der 48° einschließende Detektor besteht aus 384 Elementen, exklusive 16 Referenzkanäle, die neben der Röhre angeordnet sind.
Es handelt sich bei der Computerkonsole um eine voll Multitasking fähige Unix & Windows Sparc-Workstation. Sie verfügt über 32 MB RAM an einem 32 Bit Bus. Als Massenspeicher dient eine 2 GB SCSI-Festplatte. Als externes Speichersystem kommt ein 644 MB MO-Laufwerk zum Einsatz, das pro Medium 1000 Bilder mit einer 5122 Matrix aufnehmen kann.
Die Evaluierung der mobilen CT fand größtenteils im Interventionsraum (Abb.3) der nephrologisch orientierten Intensivstationdes Universitätsklinikums Charité Campus Virchow-Klinikum statt. Das Konzept des Raumes sah den Einsatz der
Eine Änderung der Strahlenschutzverantwortung war unverzüglich der atomrechtlichen Aufsichtsbehörde anzuzeigen. Der Genehmigungsbescheid war den zuständigen Strahlenschutzbeauftragten zur Kenntnisnahme vorzulegen. Jede Ortsveränderung der CT-Einheit war mit Datumsangabe zu dokumentieren. Im vierteljährigen Abstand mußten die Ortsveränderungen des Computertomographen
Die durchschnittliche Gesamtzeit, die der Untersuchungsvorgang mit der mobilen CT dauerte, war verglichen mit der Untersuchung in der radiologischen Abteilung um 9 Minuten geringer: 55 (47-76) Minuten mobile CT, 65 (51-84) Minuten ortsfeste CT. Erhebliche Unterschiede waren bezüglich einzelner Arbeitsschritte der CT-Untersuchung zu verzeichnen. Die Untersuchung mit der mobilen CT bot eine erheblich kürzere Transferzeit als die CT in der radiologischen Abteilung. Die reine Transportzeit bei der CT in der radiologische Abteilung ohne die Wartezeiten auf den Transportdienst war noch einmal wesentlich geringer als die Transferzeit. Bei der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung kam es häufig zu längeren Wartezeiten auf den Transportdienst, was die Dauer des Transfers erhöhte. Der zeitliche Nachteil, den die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bot, wurde durch die kürzere durchschnittliche Dauer der eigentlichen Untersuchung (Topogramm und Bildakquisition) wieder ausgeglichen. Die Erstellung des Topogramms gestaltete sich bei der mobilen CT deutlich länger als in der radiologischen Abteilung. Die Mediane der Bildakquisitionszeiten wichen zum Nachteil der Untersuchung mit der mobilen CT ebenfalls recht deutlich voneinander ab. Weiterhin unterschieden sich die Untersuchung mit dem mobilen CT von der in der radiologischen Abteilung hinsichtlich der Zeiten, die das Umlagern des Patienten benötigte. Die Mediane der Zeiten in der radiologischen Abteilung sind für das Umlagern auf den CT-Untersuchungstisch und das Zurücklagern des Patienten auf das Bett jeweils kleiner als bei der Untersuchung mit der mobilen CT. Das an den Umlagerungen beteiligte Personal war im Durchschnitt bei der mobilen CT geringer als in der radiologischen Abteilung. Die zeitlichen Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsmethoden für die Vorbereitung des Patienten für den Transport und die Untersuchung und seiner Wiedereinbindung in den Intensivplatz waren gering.
Die kürzeste Wegstrecke auf der Intensivstation zur mobilen CT im Interventionsraum lag bei 11 Metern. Die längste Distanz maß 67 Meter. Dagegen betrug die kürzeste Entfernung von einem Patientenzimmer der anderen Intensivstationen zur nächstgelegenen CT 68 Meter. Die größte Wegstrecke über 407 Meter ist von der nephrologischen Intensivstation zur CT 1 in der radiologischen Abteilung zurückzulegen (Abb. 8).
Es wurden die 22 Ärzte und die 75 Pflegekräfte der nephrologischen Intensivstation mittels anonym auszufüllenden Fragebogen evaluiert. Der Rücklauf der Fragebögen betrug 73 % bei den Ärzten und 43 % bei den Pflegekräften (Abb.10).
62,5 % der antwortenden Ärzte haben mindestens 5 Untersuchungen mit der mobilen CT begleitet, weitere 25 % 2 Untersuchungen. Von den Pflegekräften gaben 41 % an mindestens 5 Untersuchungen mit der mobilen CT absolviert zu haben. Immerhin 5 der 32 Befragten Schwestern / Pfleger gaben ihre Einschätzung über die mobile CT ab, obwohl sie nie eine Untersuchung durch die mobile CT begleitet haben (Abb.11).
Die Einschätzung der Arbeitserleichterung von mobiler CT im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung fiel überwiegend positiv zu Gunsten
Die Patientenbelastung war nach mehrheitlicher Einschätzung durch das Personal bei der Untersuchung mit der mobilen CT geringer als in der radiologischen Abteilung. 63 % der Ärzte konnten eine geringere Patientenbelastung feststellen. Bei den Pflegekräften waren es 53 %. 31 % der Ärzte und 40 % der Schwestern / Pfleger empfanden keinen Unterschied zwischen der CT in der radiologischen Abteilung und der Untersuchung mit der mobilen CT. Die übrigen (ein Arzt, zwei Pflegekräfte) gaben der mobilen CT eine schlechtere Bewertung als der radiologischen Abteilung (Abb.13).
Die dritte Frage zielte auf den logistischen Aufwand der beiden Methoden (mobile CT vs. radiologische Abteilung) ab (Abb.14). Hier sehen 88 % der Ärzte eine Verbesserung durch die mobile CT. Gut jede zweite Pflegekraft unterstrich mit seiner Einschätzung dieses positive Votum für die mobile CT. 40 % der Schwestern und
Die Einbindung der mobilen CT in die klinische Routine sahen 69 % der Ärzte als gut bis sehr gut an. Ähnlich stimmten 53 % der Pflegekräfte. Kein Unterschied zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung war für 19 % der Ärzte und für 37 % der Schwestern und Pfleger zu verzeichnen. Immerhin 10 % des Pflegepersonals und zwei der 16 Ärzte empfanden die Integration der CT-Untersuchung mit der mobilen CT als schwieriger im Vergleich zur radiologischen Abteilung (Abb.15).
Eine zusammenfassende Bewertung gaben die Befragten mit der Beantwortung der Frage nach dem bevorzugten Untersuchungsort ab (Abb.16). Hier wurde der Interventionsraum der nephrologischen Intensivstation mit der mobilen CT am häufigsten (69 % der Ärzte, 63 % der Schwestern und Pfleger) genannt. Einer der 16 Ärzte nannte das Patientenzimmer, von den Pflegekräften votierten 23 % für die CT-Untersuchung direkt im Patientenzimmer. 25 % der Ärzte bevorzugten weiterhin die radiologische Abteilung für die CT-Untersuchungen, beim Pflegepersonal waren es 13 %.
Es wurden 24 konsekutiv untersuchte Patienten retrospektiv anhand der Patientenakten und –kurven auf ihre Erkrankungsschwere nach TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System 28) am Tag der Untersuchung mit der mobilen CT untersucht. Da einige Patienten mehrfach untersucht wurden, ist die Anzahl der Punktwerte (34) höher als die Zahl der Patienten (24). 50 % der CT-Untersuchungen fanden zu einem Zeitpunkt statt, da die Patienten einer intensivmedizinischen Maximalbetreuung (Wert > 40 Punkten) bedurften (Abb.17). Dabei waren 14 % der Werte größer als 50. 11 der 34 Punktwerte (33 %) sind im Bereich von 30-39 Punkten angesiedelt.
Ähnlich wie bei der Evaluation nach TISS 28 wurden die konsekutiv mit der mobilen CT untersuchten Patienten retrospektiv auch anhand des MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) analysiert (Abb.18). An drei (9 %) der 34 Untersuchungstage bestand bei den jeweiligen Patienten eine Mortalitätswahrscheinlichkeit von 50 %. An 10 (29 %) der 34 Untersuchungstage trugen die untersuchten Patienten ein Mortalitätsrisiko von 25 %. An den übrigen Untersuchungstagen war die Mortalitätswahrscheinlichkeit der untersuchten Patienten am jeweiligen Tag laut MODS 3% oder darunter.
Die für den jeweiligen Untersuchungstag ermittelten TISS 28 und MODS-Werte wurden anhand eines zweidimensionalen Koordinatensystems miteinander korreliert(Abb.19). Für die TISS 28-Gruppen 20-29, 30-39 und 40-49 besteht ein linearer Anstieg. Der mittlere MODS der TISS 28-Gruppe 50-59 ist nur geringfügig höher als der der Gruppe 40-49 (9,8 vs. 9,8).
Von den 25 evaluierten Patienten wurden zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung drei (12 %) für nicht transportfähig befunden (5 von 36 Untersuchungen, 14 %). Bei zwei der Patienten wurden die CT-Untersuchungen mit der mobilen CT im jeweiligen Patientenzimmer durchgeführt. Beim dritten Patienten fand eine CT-Untersuchung im Sinne des AUDI-Prinzips im Interventionsraum statt. Aufgrund der schlechten Oxygenierung des Patienten war die sofortige Beatmung mit einem modernen Respirator vital indiziert, die nur auf der Intensivstation frühzeitig gewährleistet war. In drei der Fälle kam der Intensivmediziner zu dem Schluss, dass der Patient zwar transportfähig war, jedoch ein größeres Risiko für den Patienten vorlag (z.B. instabile Oxygenierung), so dass der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung die mit der mobilen CT vorzuziehen wäre (Abb.25). Die Untersuchungen wurden in 27 von 34 Fällen (79 %) als sehr dringend (1) oder dringend (2) bewertet. 4 (12 %) der Untersuchungen bewertete der Intensivmediziner als mäßig (3) bis kaum indiziert (4) (Tab.8).
Es konnten fünf Hauptgruppen von Indikationen zur CT-Untersuchung ermittelt werden (Abb.21). Die erste Gruppe umfasste alle Indikationen, die primär den radiologischen Ausschluss von Differentialdiagnosen zum Ziel hatten. Dadurch sollte indirekt die Diagnose, die auf klinischen Zeichen oder Laborparametern beruhte, gestützt werden. Beispiele hierfür ist z.B. der Ausschluss einer Hirnblutung bei Vorliegen einer Anisokorie oder motorischer / sensibler Ausfälle auf der Basis eines
Die vierte Hauptgruppe (Fokussuche) war die Suche nach septischen Herden bei Vorliegen einer Bakteriämie oder septisch embolischen Absiedelungen (z.B. im Gehirn). In dem evaluierten Kollektiv führte die computertomographische Fokussuche in keinem Fall zu einer direkten Konsequenz. Die fünfte Gruppe (Sonstige) umfasste verschiedene einzelne Indikationen wie die Leber-CT bei Evaluierung zur Lebertransplantation oder der Nierenaufnahme bei Vorliegen einer akuten Abstoßungsreaktion nach Nierentransplantation. Durch die CT-Untersuchung wurde in dieser Indikationsgruppe in drei Fällen eine direkte Konsequenz begründet: Bei dem Patientenfall mit dem stumpfen Bauchtrauma war eine ausgeprägte abdominelle und mediastinale Sanierung der traumatisch bedingten Verletzungen notwendig. Bei dem Fall der akuten Abstoßungsreaktion der transplantierten Niere wurde aufgrund des radiologischen Befundes eine konservative Therapie anstatt der chirurgischen Entfernung des Transplantats bevorzugt. Als dritte Konsequenz wurde ein indizierter
Fünf Patienten des retrospektiv analysierten Kollektivs wurden am Tag ihrer Aufnahme gemäß des AUDI-Prinzips (Aggressive Use of Diagnostic Imaging) auf der Intensivstation computertomographisch untersucht. Dabei handelte es sich um vier weibliche und einen männlichen Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 56 Jahren (31-82 Jahre). Zwei der Patienten wurden direkt in ihrem Zimmer untersucht (Bedside-Untersuchung). Bei vier Patienten lag eine internistische Grunderkrankung vor, bei einem Patienten war die umfangreiche chirurgische Therapie nach stumpfem Bauchtrauma notwendig (Tab.9). Die CT-Indikationen richteten sich nach den Grunderkrankungen. Bei den zwei Patienten mit ARDS machte die schlechte Oxygenierung eine CT-Untersuchung der Lunge notwendig (HR-Aufnahmen). Bei dem traumatisierten Patienten war aufgrund der massiven Kontusion des Abdomens und des unteren Thoraxbereichs die CT-Diagnostik indiziert. Bei dem Fall mit dem exazerbierten Morbus Moschcowitz galt es, intrakranielle Blutungen auszuschließen. Die kardiale Situation bei dem Patienten mit der dekompensierten Herzinsuffizienz bedurfte einer umfassenden morphologischen Abklärung zum Ausschluss der Differentialdiagnosen (Aortenaneurysma, Herzbeuteltamponade).
Mit der Entwicklung der mobilen CT wurde ein bis dahin nur für den ortsfesten Einsatz genutztes diagnostisches Verfahren für die örtlich flexible Anwendung konzipiert. In dieser Arbeit wird der Frage nachgegangen, ob sich das Konzept eines mobil betreibbaren Computertomographen im klinischen Einsatz bewährt. Dazu wurden im besonderen folgende Aspekte evaluiert: DieZeitdauer der CT-Untersuchung mit der mobilen CT im Vergleich zur CT in der radiologischen Abteilung war aufgrund der geringeren Transportwege bei der mobilen CT von Interesse. Es war a priori denkbar, dass der geringere zeitliche Aufwand beim Transport zu einer relevanten zeitlichen Verkürzung des Gesamtaufwands führen könnte. Für die Evaluierung des klinische Nutzens der mobilen CT war die Charakterisierung des untersuchten Patientenguts ein geeigneter Ansatz. Auf Grundlage von intensivmedizinischen Punktwertsystemen und der Diskussion der Erkrankungsschwere des Patienten mit einem erfahrenen Intensivmediziner sollte eine genaue Charakterisierung der Patienten erreicht werden. Auf dieser Basis sollte determiniert werden, für welche Patienten die mobile CT essentiell bei der CT-Diagnostik war. Durch die Evaluierung der Einschätzung der neuen Methode mobile CT durch das intensivmedizinische Personal sollte die Erfahrung des Personals für die Beurteilung der mobilen CT genutzt werden.
Führt der vereinfachte Patiententransport bei der mobilen CT zu einem relevanten zeitlichen Vorteil gegenüber der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung? Geleitet von dieser Frage wurden alle für die mobile und stationäre CT-Untersuchung notwendigen Arbeitsschritte (Abb.22) bestimmt. Der zeitliche Gesamtaufwand war für beide Methoden in etwa im Bereich von einer Stunde gelegen: 55 (47-76)Minuten mobiles CT, 65 (51-84) Minuten ortsfeste CT. Dennoch gab es erhebliche zeitliche Differenzen zwischen den Methoden, wenn man die Ergebnisse der Arbeitsschritte Transport und Untersuchung (Topogramm / Bilddatenakquisition) im einzelnen betrachtet (Abb.5).
Wie zu erwarten, war die Transferzeit bei der mobilen CT (Median: 3,1 Minuten) deutlich kürzer als bei der ortsfesten (Median: 16,1). Diese Differenz war zum einen in den deutlich geringeren Distanzen für den Transport zur mobilen CT und im Fehlen von Hindernissen (Fahrstuhl) begründet. Zum anderen trugen die Wartezeiten auf den Transportdienst erheblich zu diesem Zeitunterschied bei, im Vergleich war der Median der Transferzeiten ohne zeitliche Verzögerungen 9 Minuten.
Das Warten auf ein noch nicht einsatzfähiges CT spielte aufgrund der Seltenheit nur eine untergeordnete Rolle. Es ist schwierig einzuschätzen, welche Bedeutung die genannten Verzögerungen für den klinischen Tagesablauf hatten, zumal es sich jeweils nur um wenige Minuten handelte. Auf der Station konnte das Personal die Wartezeit mit kleineren, aber notwendigen Tätigkeiten überbrücken. Diese Option war im CT-Untersuchungsraum der radiologischen Abteilung nicht gegeben. Jedoch war es meistens so, dass das intensivmedizinische Begleitpersonal (Arzt und Pflegekraft) den Transport selbst übernahm, wenn sich nach der CT-Untersuchung
Die Erstellung des Topogramms dauert bei der mobilen CT ( Median: 7,9 Minuten) deutlich länger als bei der stationären (Median: 4,9 Minuten). Die Gründe hierfür liegen unter anderem in der geringeren Kapazität der Arbeitskonsole der mobilen CT bei der Berechnung der Bilder. Außerdem ist die Software nur recht umständlich zu bedienen und darüber hinaus fehleranfällig. Letzteres führte manchmal zu kompletten Systemabstürzen oder Fehlfunktionen des Systems, was erhebliche zeitliche Verzögerungen bei der Untersuchung verursachte. Die genannten Probleme sollten in Zukunft vermeidbar sein, wenn schnellere Prozessoren verwendet werden und die Software überarbeitet ist. Ähnliches gilt für die Bilddatenakquisition. Auch hier ist die mobile CT (Median: 6 Minuten) den stationären Geräten (Median 4 Minuten) unterlegen. Dies hat technische Gründe, da aufgrund der kompakten Bauweise des mobilen Computertomographen Kompromisse bei der technischen Ausstattung eingegangen werden mussten: Bei der mobilen CT hat der Motor für die Rotation der Detektoren nur eine relativ kleine Leistung. Eine Rotation der Detektoreneinheit um 360° benötigt zwei Sekunden. Demgegenüber ist eine Rotationszeit > 1 bei den heutigen ortsfesten Computertomographen standard. Darüber hinaus ist die Zahl der Detektoren in der Detektoreneinheit der mobilen CT geringer als bei modernen ortsfesten Geräten.
Das Umlagern des Patienten war bei der mobilen CT etwas zeitaufwendiger als bei der stationären (Mediane: 5,5 und 4,5 mobil vs. 5,2 und 4 ortsfest). Wie schon bei der Vorbereitung des Patienten waren auch beim Umlagern im Durchschnitt mehr Personen beim stationären als bei der mobilen CT beteiligt (4,5 stationär vs. 3,3 mobil). Dies könnte eine Erklärung für den geringen zeitlichen Vorteil der stationären CT sein. Weiterhin ist denkbar, dass die Installation des regulären Beatmungsgeräts des Patienten im Untersuchungsraum einen Grund für die Zeitdifferenz darstellte.
Die Vorbereitungszeit war bei der stationären CT etwas geringer als bei der mobilen (Mediane: 13,5 Minuten mobil; 13,3 Minuten stationär). Dass dieser Unterschied so gering ausfällt, war zu erwarten, da die Tätigkeiten für die Vorbereitung des Patienten für den Transport und die CT-Untersuchung in etwa gleich waren. Der vorhandene kleine Unterschied könnte darin begründet sein, dass im Durchschnitt mehr Personal (1,36 Personen) bei der stationären CT mit der Vorbereitung des Patienten beschäftigt war. Bei der mobilen CT waren es durchschnittlich 1,25 Personen. Fast gleich fallen die Zeiten für die Wiedereinbindung des Patienten an seinen Bettplatz (Nachbereitung) nach mobiler und stationärer CT aus (Mediane 11,4 Minuten mobil vs. 11,5 Minuten ortsfest). Im Durchschnitt waren mit der Nachbearbeitung 1,37 Personen bei der mobilen CT und 1,27 Personen bei der stationären CT beschäftigt. Wie eingangs erwähnt ist der zeitliche Gesamtaufwand für beide Untersuchungs-methoden nahezu gleich. Der geringe Unterschied (im Durchschnitt 9 Minuten) zugunsten der mobilen CT dürfte in der Praxis kaum eine Bedeutung haben.
Der Zeitpunkt der Untersuchung lies sich bei der mobilen CT flexibler bestimmen. Hierbei bedurfte es lediglich der Absprache des Stationspersonals mit dem Radiologen. Bei der ortsfesten CT in der Röntgenabteilung musste der Termin zusätzlich mit den Bedürfnissen der anderen Stationen des Hauses abgestimmt werden. Bei der zurzeit aufgrund der finanziellen Ausstattung der Krankenhäuser kaum denkbaren Situation, dass auch andere Intensivstationen mit einem mobilen Computertomographen ausgerüstet werden, wäre dieser Vorteil jedoch relativiert. Denn dann müsste der Radiologe unter Umständen zwischen zwei oder mehreren Anforderungen eine CT-Untersuchung eine Vereinbarung finden. Zu bedenken ist
Die Evaluierung des intensivmedizinischen Personals ergab eine überwiegend positive Einschätzung der CT-Untersuchung auf der Intensivstation. Ähnliche Erfahrungen hat auch Mirvis in seiner Studie über die mobile CT gemacht [9].
Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte und Pflegekräfte bewertete die mobile CT als eine Erleichterung für die Patienten. So schätzten 63 % der Ärzte und 53 % der Pflegekräfte die mobile CT als weniger belastend im Vergleich mit der Untersuchung in radiologischen Abteilung ein. Inwieweit die Belastung des Patienten bei der Untersuchung mit der mobilen CT gegenüber der CT in der radiologischen Abteilung vermindert oder, wie es einer der 16 Ärzte sah, erhöht ist, wurde in dieser Studie nicht anhand physiologischer Parameter bestimmt. Die Beurteilung der Patientenbelastung stützt sich allein auf die klinische Erfahrung und damit die subjektive Einschätzung des Personals. Besonders intensivmedizinisch erfahrenes Personal verfügt über einen geschulten Blick für die Verfassung der Patienten. Die Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation ist viel eingehender als auf den peripheren Stationen. Diese Intensität der Betreuung äußert sich z.B. darin, dass das Personal viel mehr Zeit für den einzelnen Patienten aufwendet. Das Verhältnis der Zahl des Personals zu der der Patienten ist auf der Intensivstation geringer als auf einer peripheren (1:2 – 1:1 vs. 1:5-1:14). Dadurch ist es dem Personal der Intensivstation möglich, sich mit den Patienten besser vertraut zu machen. Mittels des Fragebogens wurde versucht, die Erfahrung des Personals in der intensivmedizinischen Praxis für die Evaluation der mobilen CT zu nutzen. Dieser Ansatz wurde bewusst gewählt, da so eine die subjektiven klinischen Erfahrungen des Personals evaluierende Einschätzung ermittelt werden konnte. Die Belastung
Die Arbeitsbelastung wurde von 81 % der befragten Ärzte als starke bzw. sehr starke Verbesserung gegenüber der CT in der radiologischen Abteilung angesehen. Eine ähnliche Ansicht vertrat gut jede zweite Pflegekraft (53%). Die Gründe für diese positive Bewertung bezüglich der Arbeitsbelastung durch die mobile CT könnten vor allem darin gelegen haben, dass die Station für die CT-Untersuchung nicht verlassen werden musste. Somit war sicherlich der Stressfaktor durch drohende Komplikationen während des Transports oder bei der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung, der wohl vor allem für das ärztliche Personal bestand, vermindert. Die CT-Untersuchung auf der Intensivstation könnte dem Personal insofern Sicherheit gegeben haben, als dass alle intensivmedizinischen Mittel, die für die Beherrschung möglicher Komplikationen notwendig sind, unmittelbar zur Verfügung standen. Weiterhin konnte das Personal im Falle von unvorhergesehenen Verzögerungen die Zeit leichter sinnvoll überbrücken als dies in der radiologischen Abteilung möglich wäre. Selbst wenn es nicht zu Verzögerungen kam, konnte das Personal anderen Tätigkeiten während der CT-Untersuchung nachgehen. Bei unkompliziertem Verlauf der CT-Untersuchung konnte der Radiologe die Überwachung des Patienten übernehmen. Dies war über den im Interventionsraum installierten und von der radiologischen Computerkonsole aus leicht zu sehenden Monitor, der alle gängigen Überwachungsmodule (z.B. Blutdruck, Sauerstoffsättigung, etc.) unterstützt, möglich. Dadurch konnten kleinere, aber notwendige Tätigkeiten, wie Gespräche mit Angehörigen oder auch die ebenso notwendige persönliche Pflege des Personals auch während einer CT-Untersuchung stattfinden, ohne dass die Versorgung des Patienten darunter gelitten hätte. Denn das Personal war immer in Reichweite und konnte bei Bedarf ohne nennenswerten Zeitverlust herbeigeholt werden.
Mit dem letztgenannten Aspekt hängt sicherlich auch die nach der Meinung von 88 % der Ärzte und 53 % der Schwestern / Pfleger verbesserte Logistik der CT-Untersuchung mit der mobilen CT gegenüber der Untersuchung in der radiologischen Abteilung zusammen. Die Logistik der CT-Untersuchung meint die Maßnahmen, die
Letzteres wiederum hatte sicherlich seinen Anteil daran, dass 69 % der Ärzte die Einbindung des mobilen CT in die klinische Routine als erleichtert bis stark erleichtert im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung bewerteten. Ähnlich empfanden es 53 % des Pflegepersonals. Ein weiterer Faktor könnte wiederum die Tatsache sein, dass das Personal die Station für die CT-Untersuchung nicht verlassen musste. Eine typische CT-Untersuchung dauert nach der in dieser Arbeit vorgenommenen Gliederung des Gesamtvorgangs etwa eine Stunde. Davon wurde bisher mindestens ein Drittel der Zeit außerhalb der Intensivstation verbracht (Transport und CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung). Wie oben schon ausgeführt, konnte diese Zeit nicht mit anderen kleineren Routinetätigkeiten ausgefüllt werden.
Die positive Einschätzung der CT auf der Intensivstation durch das dort tätige Personal wird auch dadurch unterstrichen und gebündelt, dass die Intensivstation gegenüber der radiologischen Abteilung von der überwiegenden Zahl der Befragten als Untersuchungsort bevorzugt wird. 69 % der Ärzte und 63 % der Schwestern / Pfleger favorisierten den Interventionsraum der Intensivstation als Untersuchungsort. Einer der 16 Ärzte bevorzugt sogar die CT-Untersuchung direkt im Patientenzimmer, beim Pflegepersonal waren es sogar 25 % der Befragten. Letzteres könnte seine Begründung darin haben, dass dadurch der Transport und die mit seiner Vorbereitung zusammenhängenden Tätigkeiten (z.B. Diskonnektion der nicht lebensnotwendigen Medikamente) wegfallen könnten. Die genannten Einschätzungen sind bis jetzt nicht in Zahlen quantifizierbar, etwa anhand einer verbesserten Morbidität oder erniedrigten Mortalität der untersuchten Patienten. Weitergehende Studien müssen in Zukunft klären, welchen quantifizierbaren Effekt
Der Gesundheitszustand der evaluierten Patienten zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung wurde in dieser Studie anhand dreier Aspekte determiniert. Zum ersten war er durch die Grunderkrankung des Patienten charakterisiert. Zum zweiten wurden zum Zwecke der Quantifizierung der Erkrankungsschwere intensivmedizinische Punktwertsysteme verwendet. Zum dritten wurden die zwei vorhergehenden Aspekte in Zusammenhang mit dem Urteil durch einen erfahrenen Intensivmediziner gebracht und diskutiert.
In dieser Studie wurden drei verschiedene Intensivscores für die Patientencharakterisierung verwendet. Hierdurch sollte die Phase der jeweiligen Grunderkrankung in ihrer Schwere zum Zeitpunkt der Untersuchung mit der mobilen CT quantifiziert werden. Dies wiederum sollte die untersuchten Patienten hinsichtlich
Es wurden zwei intensivmedizinische Punktwertsysteme verwendet, die die Erkrankungsschwere der Patienten anhand physiologischer Parameter determinieren. Das bekannteste System dürfte das APACHE-System sein[19, 42]. In dieser Studie wurde der APACHE II-Score eingesetzt. Er besteht aus drei Komponenten und bestimmt den Status des Patienten anhand sogenannter Akutparameter (Herzfrequenz, Elektrolyte, etc.), der Anamnese bezüglich chronischer Erkrankungen und seinem Alter[43]. Für diese Studie hatte dieses
Eine andere Methode zur Feststellung des Gesundheitszustands eines Patienten ist die Bestimmung der notwendigen therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen und deren quantitative Bewertung. Ein solches Punktwertsystem basiert auf der Annahme, dass die Menge der indizierten Maßnahmen positiv mit der Erkrankungs-schwere der evaluierten Patienten korreliert. Das zugrunde liegende Prinzip lautet: Je schwerer ein Patient erkrankt ist, desto mehr therapeutische und pflegerische Zuwendung braucht er. Der in dieser Studie verwendete, auf diesem Prinzip basierende Intensivscore ist der TISS 28[20], der sich vom ursprünglichen TISS (76) [37, 52] herleitet und mit diesem eine hohe Korrelation aufweist[53, 54] [55]. Die hohe Korrelation zum ursprünglichen TISS mit 76 zu erhebenden
Um zu einer umfassenden Charakterisierung der Patienten bezüglich ihres Gesundheitsstatus zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung mit der mobilen CT zu gelangen, wurden die Fälle abschließend mit einem erfahrenen Intensivmediziner diskutiert. Dieser nahm zum einen eine Einschätzung über die Transportfähigkeit der Patienten zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt vor. Damit der Intensivarzt seine Bewertung unbeeinflusst vornehmen konnte, wurden ihm die Ergebnisse der Scoreanalysen erst nachher mitgeteilt. Zum anderen urteilte der Intensivmediziner über die Indikation zur CT-Untersuchung, wobei er diese Bewertung anhand einer Skala von 1 (dringend Indiziert) bis 5 (nicht indiziert) vornahm. Die subjektive Einschätzung des Intensivmediziners fiel überraschend aus. Laut seinen Aussagen hätte der überwiegende Anteil der Patienten anstatt mit der mobilen CT auch in der radiologischen Abteilung untersucht werden können. Auf Grundlage der Ergebnisse der Scoreanalysen, bei denen jeder zweite zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung einer intensivmedizinischen Maximaltherapie (TISS 28 >40 Punkte) bedurfte und in fünf Fällen gar ein TISS 28-Wert von über 50 Punkten ermittelt wurde, konnte durchaus ein höherer Anteil an Patienten erwartet werden, für den der Transport und die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung ein unkalkulierbares Risiko bedeutet hätte. Drei Patienten wurden von dem Intensivarzt zum Zeitpunkt der Untersuchung mit der mobilen CT als transportunfähig eingestuft. Zwei der Patienten wurden in ihrem Zimmer auf der Intensivstation computertomographisch untersucht. Bei dem einen Fall (stumpfes Bauchtrauma) wäre aufgrund der extrem instabilen hämodynamischen Situation ein Transport nur unter höchstem Risiko für den Patienten durchführbar gewesen. Der zweite Fall (ARDS) war wegen schlechter Oxygenierung auf die extrakorporale Lunge angewiesen. Der dritte Patient, der als nicht transportfähig befunden wurde, wurde gleichsam im Patientenzimmer mit der mobilen CT untersucht. Auch in diesem Fall lag ein schweres Lungenversagen vor. Nach Aussagen des behandelnden Arztes war die Oxygenierung des Patienten schon im Rettungswagen extrem schwierig, weshalb die unverzügliche intensivmedizinische (Beatmungs-)Therapie dringend indiziert war. Aus diesem Grund schied eine vorhergehende CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung trotz gegebener Indikation aus. Dieser Patient wurde im Rahmen der weiteren Intensivbehandlung noch zweimal im Interventionsraum untersucht und wurde auch für diese beiden CT-Untersuchungen wegen seiner sehr instabilen
Die Evaluation des Geräts erfolgte auf einer Intensivstation, wobei die Untersuchungen nur in wenigen Ausnahmefällen (4) im Patientenzimmer stattfanden
Nur letztere waren für die im Ergebnisteil präsentierten Zeitergebnisse relevant. Die Gründe für den Interventionsraum als Hauptuntersuchungsort liegen vor allem in den Bestimmungen zum Strahlenschutz. Aufgrund der geltenden Regeln beim Umgang mit ionisierenden Strahlen sind für den Betrieb eines Computertomographen bestimmte baulicheVorgaben der Patientenzimmer zu erfüllen. Einerseits darf keine Strahlenbelastung für die Zimmernachbarn bei der Untersuchung mit der mobilen CT entstehen. Andererseits muss die Streustrahlenemission in die benachbarten Räume auf ein Minimum reduziert werden. Es ist klar, dass die Patientenzimmer zum Zeitpunkt ihrer Erbauung nicht für den Einsatz eines Computertomographen vorgesehen waren. Die Umrüstung der Zimmer ist aus mehreren Gründen zumindest in der Gegenwart nicht realisierbar. Der finanzielle Aufwand ist hierbei an erster Stelle zu nennen. Gerade in der Zeit von drastischen Maßnahmen zur Verringerung
Bei örtlich flexiblem Einsatz eines mobilen CT-Gerätes käme der Radiologe aufgrund des notwendigen Geräte-Transports nicht mehr ohne weitere personelle Hilfe aus (siehe Falldiskussionen). Für einen schnellen und reibungslosen Transport der Tomoscan M-Komponenten werden mindestens 4 Personen benötigt: 2 Personen für den Transport der recht unhandlichen Gantry. Eine für den CT-Tisch und eine weitere für die Computerkonsole und gegebenenfalls den fahrbaren Kontrastinjektomaten. Sind weniger Personen beteiligt, ist der Transport ebenso möglich, jedoch dauert der Vorgang entsprechend länger.Für diese Aufgaben müssten aber keine medizinisch-technisch ausgebildeten Kräfte angefordert werden. Da bei der mobilen CT der Transport des Patienten entfällt, könnte das dafür frei
Der Patient wurde nach einem Überrolltrauma als schwerer Notfall in die Klinik eingewiesen. Der Patient befand sich in einem schweren Schock, der auf den immensen Blutverlust zurückzuführen war. Die hämodynamische Situation blieb aufgrund der zahlreichen abdominellen Sickerblutungen sehr instabil. Zusätzlich zeichnete sich ein beginnendes Multiorganversagen ab, mit der Gefahr eines ARDS. Eine CT-Untersuchung war indiziert, damit sich die Traumatologen ein Bild von der Schwere der inneren Verletzungen machen konnten und dadurch eine adäquate chirurgische Sanierung der Verletzungen planen zu können. Jedoch wurde der Patient von den behandelnden Anästhesisten und Chirurgen als nicht transportfähig eingestuft. Daher wurde der mobile Computertomograph, der im Rahmen der vorliegenden Studie evaluiert wurde, von der anästhesiologischen Intensivstation angefordert. Da die anfordernde Station in einem anderen Gebäude des Klinikums gelegen ist, forderten die eingesetzten Radiologen für den Transport der Tomoscan M-Komponenten drei technische Assistenten aus der radiologischen Abteilung an. Mit Hilfe des zusätzlichen Personals war der Transport in einem Zeitraum von 33 Minuten durchführbar. Die Installation der Komponenten im Patientenzimmer verlief aufgrund der Größe des Raumes unkompliziert (Abb.24). Der Patient wurde auf den CT-Tisch umgelagert. Die gesamte Medikation, sowie die intensivierte Beatmung konnten kontinuierlich über den gesamten Zeitraum der CT-Untersuchung beibehalten werden. Letzteres war ein wesentlicher Grund für die Anforderung der mobilen CT. Die Untersuchung ließ sich schnell und sicher durchführen, und der Patient bot keinerlei Komplikationen. Für das Umlagern des maximaltherapierten Patienten waren elf Personen (3 Anästhesisten, 2 Radiologen, 6 Pfleger) anwesend. Der Zeitpunkt der Untersuchung war in der Nacht gelegen, was die Situation bezüglich des logistischen Aspektes erschwerte. Der zeitliche Aufwand gemessen vom Zeitpunkt der Indikationsstellung betrug fünf Stunden.
Dieser Fall wurde nicht in die Ergebniszusammenfassung integriert, da es sich bei dem untersuchten Patienten um ein Kind (11 Jahre) handelte. Bei dem Patienten lag ein Multiorganversagen bei Zustand nach Transplantatabstoßung vor. Der Junge wurde von den behandelnden Anästhesisten und Chirurgen als nicht transportfähig eingestuft. Zur Zeit der CT-Untersuchung wurde eine maximale intensivmedizinische Therapie mit einer Hämodialyse durchgeführt. Zur Entscheidung, ob der Junge für eine erneuten Lebertransplantation in Frage kommt, war eine Abklärung seines neurologischen Zustands erforderlich. Insbesondere die Frage nach einem Hirnödem oder einer Hirnblutung sollte durch ein neurologisches Konsil beantwortet werden. Die klinische Untersuchung durch den Neurologen konnte keine sichere Diagnose wegen der Sedierung des Patienten leisten. Nach Aussagen des Neurologen war die Durchführung einer computertomographischen Untersuchung des Kopfes zur neurologischen Abklärung notwendig. Das weitere Vorgehen wurde von drei
Im Gegensatz zu den zwei zuvor dargestellten Fällen wurde der im folgenden besprochene Patient auf der evaluierten internistischen Intensivstation untersucht. Jedoch fand die CT-Untersuchung auch in diesem Fall im Patientenzimmer statt. Da sich der Patient im Stadium eines Lungenversagens (ARDS) befand und eine extrakorporale Oxygenierung indiziert war, war die CT-Untersuchung Patientenzimmer unabdingbar. Die Tomoscan M-Komponenten wurden vom Interventionsraum der Station in das Patientenzimmer transportiert. Aufgrund der geringen Abmessungen des Raumes, konnte das mobile CT nicht parallel zum Bett des Patienten aufgestellt werden, sondern musste in eine diagonale Position gebracht werden (Abb.25). Der Patient wurde für die CT-Untersuchung des Thorax auf den CT-Tisch umgelagert. Aufgrund seiner schlechten Oxygenierungssituation wurde er auf dem Bauch liegend computertomographisch untersucht. An der Umlagerung des Patienten waren acht Personen (3 Intensivmediziner, 1 Radiologe, 4
Wie den Fallvorstellungen zur CT-Untersuchung im Patientenzimmer zu entnehmen ist, bedarf es zu ihrer Durchführung eines hohen personellen und zeitlichen Aufwands (4,5 bis 7 Stunden). Es handelte sich jeweils um Patienten, deren Transport in die radiologische Abteilung aufgrund des kritischen Gesundheitszustands von den behandelnden Ärzten als unverantwortlich angesehen wurde. Zur Wahrung eines stabilen physiologischen Zustands der Patienten, waren diese auf eine kontinuierliche, maximal intensivierte medizinische Überwachung und Therapie, wie sie nur auf der Intensivstation gewährleistet ist, angewiesen. In allen der drei Fälle hatte das CT eine direkte Konsequenz (chirurgische Intervention), jedoch waren letztlich alle Patienten ihrer schweren Erkrankung erlegen. Die
Der Radiologe arbeitet bei der CT-Untersuchung vor Ort auf der jeweiligen Station ohne die Hilfe einer technischen Assistenz (MTRA). Alle Arbeiten von der Vorbereitung des Geräts über das Umlagern des Patienten bis zur Vorbereitung des CT-Gerätes für eine neue Untersuchung muss der Radiologe allein bewerkstelligen. Daher lässt sich die CT-Untersuchung auf der Station als rein sequentieller Vorgang beschreiben. Demgegenüber kann sich die technische Assistenz in der radiologischen Abteilung um die Bedienung und Wartung des Geräts kümmern und so den Arzt entlasten. Dieser kann sich dadurch vermehrt der medizinischen Tätigkeiten wie Aufklärung des Patienten, Befundung von Bildern, etc. widmen.
Für die Untersuchung mit der mobilen CT müssen der Patient und das Begleitpersonal die Intensivstation nicht verlassen. Treten bei dem zu untersuchenden Patienten Komplikationen auf, so kann unverzüglich auf das gesamte Spektrum der intensivmedizinischen Therapie zurückgegriffen werden. Ein
Es ist denkbar, dass es bei mobilen Beatmungsgeräten aufgrund der hohen mechanischen Beanspruchung eher zu Verschleißerscheinungen kommt. Auch wenn die regelmäßige Wartung solcher Geräte gesetzlich vorgeschrieben ist, liegen hier Gefahren von Fehlfunktionen, hervorgerufen durch Abnutzung oder unbemerkten Schäden. Zudem birgt das Konzept von tragbaren und kostengünstigen Beatmungsgeräten die Gefahr von Verarbeitungsmängeln [58]. Ein weiterer positiver Aspekt des weitgehenden Verzichts auf einfachere mobiler Beatmungsgeräte ist, dass es für die Untersuchung des Patienten keiner Intensivierung seiner Sedierung bedarf. Dadurch ist das Risiko von Nebenwirkungen durch sedierende Medikamente
Die mobile CT ermöglicht es, alle über den zentralen Venenkatheter infundierten Medikamente auch während der Untersuchung zu applizieren, was als Vorteil zu werten ist. Für die ortsfeste CT war es ohne Ausnahme so, dass die Infusionsautomaten mit den nicht lebensnotwendigen Medikamenten diskonnektiert wurden. Jedoch wurde von der Möglichkeit, die gesamte Medikation beizubehalten bei der Untersuchung im Interventionsraum nur selten Gebrauch gemacht. CT-Untersuchungen werden häufig außerhalb der Routine durchgeführt, so dass sich das zur Intensivpflege gehörende Wechseln der Infusionsleitungen nicht immer mit der Untersuchung abstimmen lässt. Durch das Diskonnektieren der nicht lebensnotwendigen Medikamente für die CT-Untersuchung kommt es also zu einer zusätzlichen Manipulation an den Leitungen zum ZVK. Dadurch steigt auch das Risiko einer Kontamination des zentralen Zugangs mit Keimen [59, 60]. Kontaminierte intravenöse Zugänge sind eine häufige Ursache von nosokomialen Infektionen [61]. Zudem mussten häufig nach der Untersuchung die Leitungen des ZVK mit Kochsalzlösung gespült werden, da sie wegen des unterbrochenen Flüssigkeitsstroms verstopften. Es ist denkbar, dass auch solche Ereignisse die Kontaminierung des zentralen Venenkatheters fördern können.
Ein weiterer wesentlicher Vorteil der mobilen CT ist die Möglichkeit der CT-Untersuchung im Isolierzimmer oder der Isolierstation. Hierbei ist vor allem der Einsatz auf der onkologischen Intensivstation bemerkenswert. Patienten, die sich im Zustand nach Knochenmarkstransplantation befinden, müssen für einen gewissen Zeitraum isoliert werden. Aufgrund ihrer Immunsuppression in der Phase der Aplasie oder Neutropenie sind sie stark infektionsgefährdet. Gerade bei diesen Patienten ist, vor allem, wenn sie klinische Entzündungszeichen bieten, eine frühzeitige, hochsensitive Diagnostik indiziert. Bei Infektionen, die zumeist den Respirationstrakt betreffen, oder sonstigen Komplikationen (Medikamententoxizität, Graft versus Host-Reaktion) kann somit rechtzeitig gezielt medikamentös therapiert werden. Bisher konnte auf der onkologischen Intensivstation nur die konventionelle Röntgenaufnahme unter sterilen Bedingungen im Isolierzimmer angefertigt werden.
Nach eigenen und in der Literatur [9][70] belegten Erfahrungen bietet der Tomoscan M eine für die Diagnostik und Verlaufsbeurteilung akzeptable Bildqualität. Die folgenden drei Abbildungen (Abb.28-30) geben typische Untersuchungsbefunde, wie sie mit der mobilen CT angefertigt wurden, wider.
Ein Nachteil der mobilen CT in der Anfangszeit seines Einsatzes war seine relativ hohe Reparaturanfälligkeit, die manchmal zur Störung des klinischen Ablaufs führte, weil auf die ortsfeste anstatt der geplanten mobilen CT zurückgegriffen werden musste. Diese Probleme wirkten sich sowohl auf die Schichtplanung der nephrologischen Station, als auch den Ablauf der stationären CT aus, da der Patient kurzfristig in den Untersuchungsplan der radiologischen Abteilung eingebunden werden musste. Die unerwarteten Problemen, die die mobile CT bereitete und zum Ausfall des Geräts für die CT-Untersuchung führten, waren vor allem Fehler in der
Das Konzept der mobilen CT verfolgt eine Annäherung (örtlich und zeitlich) der erweiterten radiologischen Diagnostik mit den sich daran anschließenden therapeutischen Maßnahmen. Eine moderne Konzeption beim Bau eines neuen Krankenhauses sieht die enge räumliche Anordnung von Intensivstationen und der radiologischen Abteilung vor, damit die Wege zwischen Diagnostik und Therapie so kurz wie möglich sind. Hiermit soll eine umfassende Diagnostik der Patienten ohne den Aufwand und das Risiko langer Transporte mit kritischen Patienten erreicht werden. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang das AWIGS System (Advanced Workplace for Image Guided Surgery) [63], das eine umfassende und unverzügliche radiologische Diagnostik traumatisierter Patienten ermöglichen soll. Das zugrunde liegende Konzept beinhaltet die räumliche und zeitliche Integration von Chirurgie und CT für die optimale Versorgung schwer verletzter Patienten, wobei Diagnose, Operation und Kontrolle in engem zeitlichem Abstand aufeinander folgen sollen. Ermöglicht wird diese Vorgehensweise durch eigens für die einzelnen Anwendungen konstruierte Komponenten. Zentrales Element ist dabei das sogenannte Transferboard, bei dem es sich um eine strahlendurchlässige Patientenliege handelt, die sowohl auf dem zugehörigen OP-Tisch als auch auf dem CT-Untersuchungstisch installiert werden kann. Dadurch werden Umlagerungen des Patienten vermieden, was die Patientenbelastung vermindert. Das Transferboard bietet Adaptationsmöglichkeiten für Überwachungsgeräte, so dass es schon für die Erstversorgung am Unfallort verwendet werden kann. Mit dem sogenannten Transporter erhält das Transferboard einen fahrbaren Untersatz. Auf diesem kann es in der Klinik bis zur CT geschoben werden. Dann wird das Transferboard von dem
Der Einsatz der mobilen CT vor Ort auf der Intensivstation ermöglicht das AUDI-Prinzip. AUDI ist die Abkürzung für Aggressive Use of Diagnostic Imaging, was den umfassenden Einsatz bildgebender diagnostischer Verfahren bei neu aufgenommenen Patienten auf der Intensivstation bedeutet. Ziel dieses Prinzips ist es, frühzeitig einen möglichst kompletten Status des Patienten zu erheben, der Fehldiagnosen und eine dadurch fehlgeleitete Therapie zu verhindern hilft.
Diese Vorgehensweise kann bei instabilen Patienten wegen der besonderen Gefährdung aufgrund der fehlenden intensivmedizinischen Behandlung beim Transport und der CT in der radiologischen Abteilung nicht realisierbar sein. Weiterhin ermöglicht die mobile CT durch die Erstellung einer CT bei der Aufnahme des Patienten eine lückenlose Verlaufskontrolle seines Gesundheitszustands während der Zeit seines Aufenthalts auf der Intensivstation. In dem Interventionsraum der nephrologischen Intensivstation, in dem die mobile CT eingesetzt wurde, stehen weiterhin ein Ultraschallgerät, ein C-Arm für die Durchleuchtung und ein fahrbares Röntgengerät zur Verfügung. Diese Geräte erlauben im kombinierten Einsatz eine umfassende radiologische Diagnostik in einer intensivmedizinischen Umgebung. Die Möglichkeit der intensivgerechten Überwachung des Patienten ist durch das Monitorsystem gegeben. Dieses ist an einem Schwenkarm unter der Decke des Raumes angebracht und bietet dadurch je nach Einsatz einen optimalen Blickwinkel. Es kann die wichtigsten intensivmedizinischen Überwachungsmodule (Blutdruck, Sauerstoffsättigung) aufnehmen und bietet sogar einen Sauerstoffanschluss, was die Positionierung eines Beatmungsgeräts flexibler macht. Im Rahmen der für diese Studie evaluierten konsekutiv untersuchten Patienten wurden fünf direkt bei der Aufnahme auf die Intensivstation computertomographisch untersucht. Zwei der Patienten wurden aufgrund ihrer instabilen physiologischen Situation direkt im Patientenzimmer
Die radiologische Abteilung der Charité Campus Virchow-Klinikum gehört zu den bisher wenigen Abteilungen weltweit, die die mobile CT-Einheit Tomoscan M der Firma Philips einsetzen. Für den Einsatz des Gerätes sind verschiedene Stationen unterschiedlicher Fachrichtungen des Klinikums vorgesehen (Tab.11). Aufgrund der weltweit relativ niedrigen Zahl (ca. 100 Geräte installierte Basis) an Nutzern der mobilen CT gibt es bisher nur wenig Erfahrungsberichte über den klinischen Einsatz des Gerätes. In diesem Abschnitt sollen die bisher veröffentlichten Studien über die mobile CT vorgestellt und unter Berücksichtigung der im Rahmen der vorliegenden Studie ermittelten Ergebnisse diskutiert werden.
Eine erste Studie, die von der Herstellerfirma des mobilen Computertomographen (Philips, Niederlande) in Auftrag gegeben wurde, beschreibt den Einsatz des Gerätes in verschiedenen medizinischen Abteilungen [9]. Die Studie war in 3 Phasen entsprechend der evaluierten Abteilung (Rettungsstelle, Intensivstation, Operationssaal) eingeteilt.In Phase 1 der Studie wurde der Notfalleinsatz der mobilen CT in der Rettungsstelle evaluiert. Durch den Einsatz des Tomoscan M sollten vermutete Verletzungen bei den Patienten schon im Rahmen der Aufnahme mittels CT-Untersuchung entweder verifiziert oder ausgeschlossen werden. Weiterhin wurde das Personal der Abteilung an der Evaluation der mobilen CT mit Hilfe eines Fragebogens beteiligt. Das ärztliche Personal gab dabei unter anderem eine Einschätzung der Bildqualität ab, wohingegen die Praktikabilität der Patientenumlagerung auf den CT-Tisch vom Pflegepersonal bewertet wurde. Die zweite Phase der Studie fand auf der Intensivstation statt. Dieser Abschnitt stand unter dem Aspekt der Vermeidung des mit Risiken behafteten und logistisch aufwendigen intrahospitalen Transports von Intensivpatienten zur radiologischen Abteilung [6, 7]. Das intensivmedizinische Personal wurde in dieser Phase ebenfalls mittels eines Fragebogens bezüglich seiner Einschätzung der mobilen CT evaluiert. Für Phase 3 der Untersuchung wurde die mobile CT im Operationssaal installiert. Ziel dieses Studienabschnitts war es, die Ergebnisse von Kraniotomien zu untersuchen. Nach neurochirurgischen Eingriffen dieser Art besteht insbesondere die Gefahr von postoperativen Nachblutungen (intrakranielles Hämatom) [64] [65].
In der Studie von Butler et al. wird nur die Gantry des Tomoscan M-Systems für die Untersuchung von neurochirurgischen Patienten verwendet. In dieser Arbeit wird zum einen die Praktikabilität von Bedside-CT-Untersuchungen auf einer neurochirurgischen Intensivstation vorgestellt. Hierfür wurde eigens eine CT-taugliche Kopf- und Körperliege für die Untersuchung des Patienten in seinem Bett entwickelt, so dass auf den CT-Tisch und die Umlagerung des Patienten verzichtet werden konnte. Zum anderen wird über das Konzept der intraoperativen „CT on demand“ berichtet. Auch hierfür wurde ein CT-tauglicher Kopfadapter entwickelt, da herkömmliche OP-Tische zu breit sind, als dass sie zu der Gantry-Öffnung des mobilen Computertomographen (60 cm) kompatibel wären. Wie in der vorhergehenden Studie von Butler et al. wurde auch in der nun vorgestellten in
Fallvorstellungen von Patienten und Methoden beim intraoperativen Einsatz der mobilen CT werden von mehreren Studien geboten. Dabei liegt der operative Schwerpunkt eindeutig im neurochirurgischen bzw. laryngofazialen Bereich[10, 11]. Jedoch gibt es auch kleinere Erfahrungsberichte aus dem orthopädisch-operativen Bereich . Mattox und Mirvis beschreiben in einer Fallstudie (6 Patienten) den Einsatz des Tomoscan M bei CT gestützten otolaryngealen und neurochirurgischen Operationen. Dabei wurden vor allem die Vorteile diskutiert, die die mobile CT gegenüber anderen Methoden (rahmenlose, stereotaktische 3D-Visualisierung in Echtzeit) zur Darstellung der anatomischen Verhältnisse im Operationsgebiet haben könnte, welches sich durch besonders enge Lagebeziehungen der anatomischen Strukturen auszeichnet.
Methodisch wurde so vorgegangen, dass die Patienten auf dem von der Gantry entkoppelten CT-Tisch anästhesiert wurden. Nach der Einleitung der Narkose wurden die CT-Komponenten gekoppelt. Für die Markierung des Operationsgebiets wurden Metallteile (Saugkopf, Pinzette) in situ belassen, da sie keine störenden Artefakte hervorriefen. Auch in dieser Studie wurden dosimetrische Bestimmungen der Streustrahlung durchgeführt, die zu einer Gefährdung des Personals führen könnten. Einen besonderen Aspekt stellen die im evaluierten Operationsgebiet besonders gefährdeten Augenlinsen (Katarrhakt) dar. Im weiteren wurden der
Ebenfalls im Rahmen einer Fallstudie (4 Patienten) wird über den Nutzen der mobilen CT bei der Resektion von subkortikalen, supratentoriellen Astrozytomen berichtet [11]. Auch hierbei wurden die chirurgischen Eingriffe auf dem strahlendurchlässigen CT-Tisch vorgenommen. Aufwand und Nutzen der mobilen CT für den intraoperativen Einsatz werden in dieser Studie eingehend diskutiert (personeller Aufwand, Flexibilität durch Mobilität). Es werden Vergleiche mit den bisherigen Methoden (EEP, intraoperatives Ultraschall, etc.) der neurochirurgischen, intraoperativen OP-Planung angestellt.
Die Erfahrungen deckten sich im wesentlichen mit denen von Mattox und Mirvis. Entgegen dem sonst üblichen Operationsbereich des Craniums und Viszerocraniums verwendeten Haberland et al.[81] den Tomoscan M für die Navigation bei der chirurgische Behandlung der Wirbelsäule. Dabei wurde der CT-Tisch des Tomoscan M-Systems bei allen 35 berichteten Fällen als Operationstisch verwendet. Es wurden Markierungsschrauben aus Titan eingesetzt, um die Registrierung des Patienten anhand der CT-Bilder vorzunehmen. Der korrekte Sitz der therapeutischen Schrauben wurde direkt im Anschluss an die Operation mittels CT überprüft.
Die Kombination von CT und angiographischer Durchleuchtung ist ein seit langem und vielfach eingesetztes Verfahren [82 ] [66] [67] [68]. Auch in diesem interventionell-operativen Gebiet hat die mobile CT Anwendung gefunden [69] [15]. Dowd et al.[69] verwendeten die mobile CT zusammen mit einem C-Arm für interventionelle Eingriffe. Die Geräte wurden so angeordnet, dass der Operateur während des Eingriffs je nach Bedarf zwischen der fluoroskopischen und der CT-Darstellung wählen konnte, indem der OP-Tisch entweder vor- oder zurückbewegt wurde. Diese Gerätekombination wurde anhand einer kleinen Fallstudie (5 Patienten) auf ihre Tauglichkeit untersucht. Die angewandte Untersuchungsmethode sah die Anfertigung dreier Serien von axialen CT-Bildern (10 mm Schichtkollimation) vor. Zunächst wurde die Abszessumgebung unter Verwendung eines auf die Haut aufgebrachten Einwegpositionierungsgitters (localisation grid) dargestellt. Nach der Betäubung des Operationsgebiets wurde die zweite Serie erstellt, wobei die Anästhesienadel als Markierung in situ verblieb. Nach der Punktion erfolgte die Kontrolle des korrekten Sitzes der Punktionsnadel anhand der letzten Serie. Abschließend kam der C-Arm für die fluoroskopische Kontrolle der Katheterisierung (Einbringen des Führungsdrahts, Ballondilatation Katheter) zum Einsatz.
Eine retrospektive Evaluation von internistischen Intensivpatienten mit Indikation für CT-Thorax nahmen White et al. vor[70]. Im Mittelpunkt der Studie stand die radiologische Diagnostik des Thorax. Zu diesem Zweck wurden 14 Patienten, die 20 CT-Untersuchungen unterzogen wurden, retrospektiv analysiert. Anhand von gleichzeitig angefertigten Röntgen-Thorax-Bildern wurden Vergleiche bezüglich der Eignung der beiden bildgebenden Methoden für intensivmedizinische Fragestellungen besonders im Thoraxbereich gezogen. Die in der Literatur belegte Überlegenheit der CT-Aufnahme gegenüber der konventionellen Röntgenaufnahme beim Erkennen verborgener Läsionen wird im weiteren diskutiert [71] [3, 5, 72, 73]. Darüber hinaus wird eine subjektive Qualitätseinschätzung der Aufnahmen mit der mobilen CT im Vergleich zu Aufnahmen mit ortsfesten Geräten vorgenommen.
Viele der besprochenen Studien untersuchten unter anderem auch die Bildqualität der CT-Aufnahmen mit der mobilen CT. Matson et al. widmeten der diagnostischen Güte der CT-Bilder, die mit der mobilen CT aufgenommen wurden einen ganzen Artikel[74]. Es wurden dafür 44 mit der mobilen CT durchgeführte, konsekutive, kranielle CT-Aufnahmen mit 35 Bildern verglichen, die mit konventionellen Geräten (zwei Bauarten) in der radiologischen Abteilung angefertigt wurden. Die Bewertungskriterien, nach denen zwei unabhängige Gutachter die Bilder evaluierten, waren Hintergrundrauschen und Artefakte. Zwei weitere Aspekte der Studie waren die Streustrahlenbelastung und die Achsendosis, wie sie sich bei typischen Untersuchungen mit der mobilen CT ergeben.
Im weiteren gibt es kleinere Erfahrungsberichte über den Einsatz des Tomoscan M, die im Rahmen von Fallstudien eine Orientierung über die klinische Tauglichkeit des Gerätes geben [15, 75]. Bei Internet-Recherchen lassen sich verschiedene Kurzartikel über den Einsatz des Tomoscan M finden. Die Verwendungsgebiete des Computertomographen entsprechen hierbei denen der obigen Studienbesprechung (neurochirurgische Navigation, intraoperative CT, Operationsrobotik).
Die medizinische Fachliteratur über die mobile CT ist aufgrund des relativ neuen Konzepts des Gerätes noch sehr spärlich. Ein Großteil der Artikel handelt von der Beschreibung der Methodik, nach der die mobile CT in der klinischen Praxis eingesetzt wird. Hierbei werden meistens nur geringe Fallzahlen von chirurgischen Patienten genannt. Gemeinsam ist den besprochenen Artikeln, dass sie die mobile CT, seine Eigenschaften und Praktikabilität sowie deren Einbindung in neue Untersuchungs- und Therapiemethoden in den Mittelpunkt der Studien rücken, mehr als die Patienten, die damit untersucht wurden. Diese Art und Weise der Berichterstattung geht jedoch häufig an dem medizinischen Grundsatz der Verbesserung der Patientenversorgung vorbei. Die Artikel aus dem nicht- oder postoperativen Gebiet argumentieren alle mit der Gefährdung kritischer Patienten beim Transport zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung. Zumeist bleibt aber die Definition darüber aus, was einen kritischen Gesundheitszustand ausmacht. Es wird in den meisten Fällen nur auf die verfügbare Literatur, die die Gefahren des Transports thematisiert[6, 7, 26, 29, 30], verwiesen. Eine Ausnahme macht die Studie von Gunnarsson et al., in der ein Versuch der Klassifizierung der Patienten in zwei Gruppen unternommen wird. Die Patienten wurden nach den Kriterien der Beatmung und des intrakraniellen Drucks[76] entweder in eine Gruppe mit mittlerem, oder in eine Gruppe mit hohem Transportrisiko eingeteilt. Diese Parameter sind stark mit dem Therapieerfolg (Outcome) von neurochirurgischen Patienten korreliert Ein ähnliches Vorgehen wurde für die Patientencharakterisierung im Rahmen der vorliegenden Studie gewählt. Dafür wurden die Patienten anhand intensivmedizinischer Punktwertsysteme (TISS 28, MODS, APACHE II) evaluiert. Diese Systeme geben sowohl über den physiologischen Zustand des Patienten (MODS, APACHE II), als auch über die Ressourcenausschöpfung (TISS 28) für die Therapie und Pflege des Patienten Auskunft. Ähnlich den Parametern intrakranieller Druck und Sauerstoff bei neurochirurgischen Patienten, lässt sich anhand der Soresysteme eine Prognose über den Therapieerfolg des evaluierten internistischen Patientenguts treffen. Anhand der Quantifizierung der Schwere der Grunderkrankung des Patienten und der Diskussion mit dem erfahrenen Intensivmediziner konnte eine Differenzierung der nicht für den Transport in die radiologische Abteilung geeigneten Patienten und denen mit hohem Risiko getroffen werden. Auf diese Weise wurde ein patientenorientierter Nutzen der neuen Methode der mobilen CT ermittelt, der für
Weitere häufig untersuchte Aspekte der mobilen CT sind die Evaluierung des Personals bezüglich der Akzeptanz der neuen Methode mittels Fragebogen. Entsprechend den Ergebnissen der vorliegenden Studie, wurde der Tomoscan M größtenteils als positiv bewertet. Als weiterer Vorteil der mobilen CT wird übereinstimmend die Freihaltung von Untersuchungskapazitäten in der radiologischen Abteilung genannt, da das Gerät auch von anderen Stationen für Routineuntersuchungen aufgesucht bzw. angefordert wurde. Durch die mobile CT vor Ort auf der Intensivstation werde die radiologische Abteilung vor allem bei akuten Notfällen entlastet, da diese oft außerhalb der Routine stattfinden und wegen der möglichen Instabilität der Patienten auch sehr zeit- und personalaufwendig sind. Des weiteren werden die Streustrahlenbelastung und die Achsendosis (Patientenbelastung) bestimmt und als akzeptabel bewertet. Ebenso wird die Bildqualität den Ansprüchen zur Diagnostik und Verlaufskontrolle gerecht, was die im Rahmen der vorliegenden Studie gemachten Erfahrungen widerspiegelt. Mit den beiden zuletzt genannten Aspekten der mobilen CT hängt die im Vergleich zu modernen stationären Computertomographen verlängerten Expositionszeit bei bestimmten diagnostischen Anforderungen (z.B. Lungenfenster) zusammen. Für eine brauchbare Bildqualität muss hierbei die Scanzeit deutlich verlängert werden, was zu einer erhöhten Strahlenbelastung führt. Ein weiterer Nachteil, der sich durch eine verlängerte Scanzeit ergibt, ist dass die Aufnahme anfälliger gegenüber
Mit dem mobilen Computertomographen (mCT) Tomoscan M der Firma Philips wurde die bisher nur ortsfest verwendete Technik der Computertomographie (CT) für den mobilen Einsatz realisiert. Die mCT baut auf einem modularen Konzept der CT-Einheit auf. Gantry, Untersuchungstisch und Bedienkonsole sind per Steckverbindungen miteinander gekoppelt, so dass sie unabhängig voneinander transportiert werden können.
Die mCT kann je nach Bedarf flexibel an verschiedenen Orten, wie dem OP, der In-tensivstation, oder der Notaufnahme eingesetzt werden. Auch kann sie als Ergän-zung zu den Geräten in der radiologischen Abteilung dienen.
Ziel dieser Arbeit war es, den Einsatz der mCT auf einer internistischen Intensivsta-tion zu evaluieren. Haupteinsatzort der mCT war ein speziell eingerichteter Interven-tionsraum auf der Station, jedoch wurden auch CT-Untersuchungen direkt im Patien-tenzimmer vorgenommen.
Für die Evaluierung der mCT wurden die einzelnen Arbeitsschritte des Gesamtvorgangs der CT-Untersuchung herausgearbeitet und die Zeitdauer der einzelnen Schritte bestimmt. Diesbezüglich wurde die mCT mit der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung verglichen. Das intensivmedizinische Personal wurde anhand eines anonymisierten Fragebogens evaluiert, wobei Aspekte wie Patientenbelastung oder Arbeitserleichterung von Interesse waren. Zur Abschätzung der Transportfähigkeit der mit der mCT untersuchten Patienten wurden diese mittels intensivmedizinischer Bewertungssysteme retrospektiv auf ihren Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der CT-Untersuchung analysiert. Verwendung fanden die Scoresysteme APACHE II, MODS und TISS 28, wobei das erste nur für die Patienten (n=5) ergebnisrelevant war, die am Aufnahmetag im Sinne des AUDI-Prinzips mit der mCT untersucht wurden. Weiterhin wurden die einzelnen Patientenfälle mit einem erfahrenen Intensivmediziner diskutiert, so dass eine umfassende Bewertung der Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme und der Untersuchung der Patienten möglich war.
Die mCT dauerte im Durchschnitt 55 (47-76) Minuten, wohingegen die Untersuchung in der radiologischen Abteilung 65 (51-84) Minuten benötigte. Erhebliche Unterschiede zwischen der mCT und der CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung ergaben sich bei den Arbeitsschritten Transfer, Erstellung des Topogramms und der Bildakquisition. Die Transferzeit stimmte bei der mCT mit der Transportzeit überein. Die Werte der Transferzeiten für die CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung übertrafen die für die mCT deutlich.
Das Personal der nephrologischen Intensivstation bewertete die mCT überwiegend positiv. 81 % der Ärzte und mehr als 50 % der Pflegekräfte empfanden die mCT als Arbeitserleichterung. Nach Ansicht von 63 % der Ärzten und 53 % der Schwestern und Pfleger war die Untersuchung mit der mCT weniger belastend im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung. Der logistische Aufwand für die mCT, den 88 % der Ärzte und 53 % der Pflegekräfte durch die mCT verringert sahen, wurde mehrheitlich positiv bewertet. Die Einbindung der mCT in die klinische Routine empfanden 69 % der Ärzte und mehr als die Hälfte des Pflegepersonals als erleichtert bzw. stark erleichtert. Beim Vergleich der CT-Untersuchungsorte votierten 66 % aller Befragten für den Interventionsraum der Intensivstation, die Alternativen Patientenzimmer bzw. radiologische Abteilung favorisierte jeweils die Hälfte der übrigen Befragten (17 %).
Es wurden 24 Patienten, die insgesamt 34 Untersuchungen mit dem mCT unterzogen wurden, retrospektiv anhand der Akten auf ihre Erkrankungsschwere untersucht. 50 % der CT-Untersuchungen fanden zu einem Zeitpunkt statt, da die Patienten einer intensivmedizinischen Maximalbetreuung (Wert > 40 Punkten) bedurften. Dabei waren 14 % der Werte größer als 50. Die Analyse der mit der mCT untersuchten Patienten nach dem MODS ergab für drei (9 %) der 34 Untersuchungstage eine Mortalitätswahrscheinlichkeit der jeweiligen Patienten von 50 %. An 10 (29 %) der 34 Untersuchungstage trugen die untersuchten Patienten ein Mortalitätsrisiko von 25 % nach MODS. Die Bewertung der Erkrankungsschwere der Patienten durch einen erfahrenen Intensivmediziner ergab für 26 der 34 (76 %) Untersuchungszeitpunkte eine uneingeschränkte Transportfähigkeit der Patienten. Bei fünf (15 %) mCT-Untersuchungen wäre eine CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung als Alternative nicht möglich gewesen. In drei Fällen wäre die radiologische Abteilung nur unter Vorbehalt eine Alternative zur mCT gewesen.
Die mCT hat sich als Option für die CT-Untersuchung von kritisch Kranken direkt auf der Intensivstation bewährt. Zeitlich ergibt sich ein geringer Vorteil gegenüber der Untersuchung in der radiologischen Abteilung, was vor allem auf die fehlenden Wartezeiten auf den Transportdienst zurückzuführen ist. Die kürzeren Transportwege zum Interventionsraum, die zudem noch innerhalb der schützenden Umgebung der Intensivstation stattfanden, ließen eine bessere Überwachung der Patienten zu. So konnte beispielsweise die Intensivbeatmung mit hochwertigen Beatmungsgeräten während der gesamten Dauer der CT-Untersuchung beibehalten werden. Dies könnte auch ein Grund dafür sein, warum die Evaluation des Personals eine überwiegend positive Einschätzung der mCT ergab, die mehrheitlich als weniger patientenbelastend bzw. auch als Arbeitserleichterung angesehen wurde. Ein weiterer positiver Aspekt der mCT war, dass das intensivmedizinische Personal die Station nicht verlassen musste und somit auch für die Versorgung der anderen Patienten zur Verfügung stand. Die mCT ermöglichte es bei nicht transportfähigen Patienten eine CT-Untersuchung direkt im Patientenzimmer durchzuführen, wodurch frühzeitig eine bessere Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens ermöglicht wurde. Dennoch endete die intensivmedizinische Behandlung für alle im Patientenzimmer untersuchten Patienten letal, was die Schwere der zugrunde liegenden Diagnose unterstreicht. Der Aufwand dieser Untersuchungsmethode war sowohl zeitlich, als auch personell sehr viel höher als die mCT im Interventionsraum, was ebenfalls mit den besonders schweren Krankheitsbildern der jeweiligen Patienten zusammenhing. Der Scoreanalyse (TISS 28) zufolge waren die Patienten bei 50 % der Untersuchungszeitpunkte zumindest als Risikopatienten einzustufen, da sie einer maximalen Intensivtherapie bedurften. Für diese Patientengruppe stellte die mCT eine sicherere Option der CT im Vergleich zur CT-Untersuchung in der radiologischen Abteilung dar, da der Transport von der Intensivstation zur radiologischen Abteilung mit Risiken für die Patienten verbunden ist.
Hiermit erkläre ich an Eides Statt, dass die vorliegende Arbeit von mir selbständig und ohne unzulässige Hilfe Dritter verfasst wurde. Diese Dissertation stellt auch in Teilen keine Kopie anderer Arbeiten dar. Die Anfertigung erfolgte unter ausschließlicher Verwendung der Literatur und Hilfsmittel.
Herrn PD Dr. med. J. Ricke möchte ich an dieser Stelle für die Überlassung des Themas und die Bereitschaft zur Übernahme der akademischen Betreuung dieser Promotion danken.
Ebenso bin ich Herrn Dr. med. U. Teichgräber sehr dankbar. Sein engagierter Einsatz erst ermöglichte die zügige und unkomplizierte Durchführung dieser Arbeit.
Weiterhin möchte ich mich bei der nephrologisch orientierten internistischen Intensivstation unter der Leitung von Prof. Dr. med. D. Barckow sowie Abteilungsleiter Prof. Dr. med. U. Frei für die gute Zusammenarbeit bei der Durchführung der klinischen Tätigkeiten im Rahmen dieser Arbeit bedanken.
Mein großer Dank gilt Dr. med. JS. Jürgensen für die unentbehrliche Unterstützung bei der Untersuchung der intensivmedizinisch betreuten Patienten.
Meinen Eltern bin ich für ihre Unterstützung dankbar, die mir eine ungeteilte Konzentration auf das intensive Studium der Humanmedizin ermöglicht hat.