4 Hypothermer Kreislaufstillstand und Nierenfunktion

4.1 Material und Methode

4.1.1 Patientenauswahl

↓51

Zusätzlich zu den Patienten aus der vorhergehenden Studie untersuchten wir im selben Zeitraum in einer zweiten Gruppe Säuglinge mit einem Gewicht unter 10 kg Gewicht, die aufeinanderfolgend mit Hilfe des kardiopulmonalen Bypasses an angeborenen Herzfehlern operiert wurden, jedoch unter zusätzlicher Anwendung des tiefen hypothermen Kreislaufstillstandes. Auch bei diesen Patienten wurde mittels einer Ultraschalluntersuchung der Nieren und der harnableitenden Organe sowie einer routinemäßigen Bestimmung des Kreatinins im Serum eine Nierenerkrankung ausgeschlossen.

4.1.2 Ablauf der Operation mit hypothermem Kreislaufstillstand

↓52

Der Ablauf der Anästhesie und Kardiotechnik wurde analog zu dem oben Beschriebenem durchgeführt, mit dem Unterschied, daß die Herz-Lungen-Maschine nach Erreichen einer tiefen Hypothermie angehalten wurde und die Kanülen entfernt wurden. Nach einer Korrektur des Herzfehlers in hypothermem Kreislaufstillstand wurde die Maschine wieder angefahren.

4.1.3 Messungen, Datenverarbeitung und Statistik

Hämodynamische Untersuchungen und Analysen zur Beurteilung der Nierenfunktion wurden wie oben beschrieben durchgeführt und drei verschiedenen Zeitperioden zugeordnet:

1. Meßperiode:

Narkoseeinleitung

Start der Herz-Lungen-Maschine

2. Meßperiode:

Ende der Aortenklemmzeit

Stop der Herz-Lungen-Maschine

 

(Reperfusionsphase)

 

3. Meßperiode:

Stop der Herz-Lungen-Maschine

4 Stunden postoperativ

↓53

Die Daten wurden der Patientengruppe mit tiefem hypothermem Kreislaufstillstand oder der Vergleichsgruppe ohne Kreislaufstillstand zugeordnet und wie oben beschrieben statistisch ausgewertet.

4.2 Ergebnisse

4.2.1 Demographische Daten der Patienten

Es wurden, inklusive der 37 schon oben ausgewerteten Patienten, insgesamt 44 Patienten mit einem Gewicht unter 10 kg, die an angeborenen Herzfehlern mittels kardiopulmonalem Bypass operiert wurden, in die Studie eingeschlossen.

Sieben Patienten wurden im Vergleich zu den bekannten 37 Patienten unter zusätzlicher Anwendung des tiefen hypothermen Kreislaufstillstandes operiert (Tabellen 2.1 und 2.2). Fünf Patienten von diesen überlebten die Operation bis 24 Stunden postoperativ.

↓54

Es gab zwischen den beiden Patientengruppen keine statistischen Differenzen beim Alter und Körpergewicht (Tabelle 2.2).

Tabelle 2.1: Operationen mit tiefem hypothermen Kreislaufstillstand (n = 7)

Diagnosen

Patientenanzahl

Art der Operation

Hypoplastisches Linksherz-Syndrom

5

Norwood-I-OP (n = 2) oder
Re-OP bei vorrangegangener Norwood-I-OP (n = 3)*

Totale Lungenvenenfehlmündung

2

Korrektur

* Reoperationen bei vorrangegangener Norwood-I-Operation wurden durchgeführt bei zwei Patienten mit arterio-pulmonaler Shunt-Stenose und für einen Patienten mit einer erneuten Rekonstruktion des Aortenbogens.

Tabelle 2.2: Demographische und Operationsdaten

 

Operationen mit Kreislaufstillstand
(n = 7)

Operationen ohne Kreislaufstillstand
(n = 37)

p-Wert

Alter (Monate)

2,4

(0,1 – 4,1)

3,4

(0,2 – 17,0)

n. s.

Körpergewicht (kg)

3,9

(3,1 – 4,7)

4,4

(2,62 – 9,9)

n. s.

Bypasszeit (min)

164

(137 – 191)

106

(44 – 479)

0,024

Aortenklemmzeit* (min)

  

59

(17 – 121)

 

Kreislaufstillstandszeit (min)

58

(40 – 90)

   

Rektale Körpertemperatur in der Aortenklemmperiode (°C)

25,6

(13,3 – 31,8)

31,3

(18,0 – 36,7)

< 0,001

Blutfluß des CPB (ml/min/kg)

172

(143 – 238)

189

(115 – 277)

n. s.

CPB - kardiopulmonaler Bypass.
p - Wert-Statistischer Vergleich zwischen der Bypassgruppe und der Kreislaufstillstandsgruppe.
n. s. - nicht signifikant
n = 44. * Drei Patienten wurden ohne Aortenklemme operiert. Die Daten sind als Median (Minimum - Maximum) angegeben.

4.2.2 Bypassdaten

↓55

Patienten, die unter tiefem hypothermem Kreislaufstillstand operiert wurden, hatten längere extrakorporale Perfusionszeiten und niedrigere Körperkerntemperaturen, während sich die Werte des Perfusionsflusses der Herz-Lungen-Maschine zwischen den Patienten der beiden Gruppen nicht unterschieden (Tabelle 2.2).

4.2.3 Nierenfunktion

Verglichen mit den präoperativen Basiswerten erhöhte sich die Diurese während der extrakorporalen Zirkulation in beiden Gruppen (p < 0,05) wobei sich die Gruppen jedoch nicht voneinander unterschieden (Abbildung 2.1). Die Kreatinin-Clearance zeigte keine statistisch signifikanten Unterschiede im Vergleich zu den präoperativen Basiswerten oder zwischen den Patientengruppen (Abbildung 2.1).

Abbildung 2.1: Diurese und Kreatinin-Clearance bei Patienten mit und ohne tiefem hypothermem Kreislaufstillstand

CPB = kardiopulmonaler Bypass.Die Daten sind als Mittelwert und S.E.M. angegeben. Diurese und Kreatinin-Clearance unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Patienten mit und ohne Kreislaufstillstand (p > 0,05).

↓56

Präoperativ hatte keiner der Patienten der beiden Gruppen eine erhöhte Albuminurie oder eine erhöhte Enzymaktivität der N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase im Urin.

In der Reperfusionsphase und nach dem Ende des kardiopulmonalen Bypasses waren die Albuminwerte im Urin im Vergleich zu den Basalwerten in beiden Gruppen signifikant erhöht. Während der Reperfusion und nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses entwickelten von den Patienten, die unter tiefem hypothermem Kreislaufstillstand operiert wurden, mehr Patienten eine pathologische Albuminurie mit einer signifikanten Erhöhung der Albuminwerte als aus der Patientengruppe ohne Kreislaufstillstand (Tabelle 2.3; Abbildung 2.2).

Die gleichen Ergebnisse wurden bei den Messungen der Enzymaktivität der N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase im Urin noch nicht in der Reperfusionsphase jedoch nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses festgestellt (Tabelle 2.3; Abbildung 2.2).

↓57

Tabelle 2.3: Nierenfunktion bei Patienten mit und ohne tiefem hypothermem Kreislaufstillstand

 

Operationen mit Kreislaufstillstand

Operationen ohne Kreislaufstillstand

p-Wert

Anzahl der Patienten mit pathologischer Albuminurie

     

vor CPB

0/6

(0 %)

0/30

(0 %)

n. s.

Reperfusion

3/5

(60 %)

6/32

(19 %)

0,045

nach CPB

3/6

(50 %)

5/37

(14 %)

0,035

Anzahl der Patienten mit pathologisch erhöhter renaler Enzymaktivität von N-Acetyl-β-Glucosaminidase

     

vor CPB

0/6

(0 %)

0/30

(0 %)

n. s.

Reperfusion

3/5

(60 %)

7/32

(22 %)

n. s.

nach CPB

5/6

(83 %)

6/37

(16 %)

0,0004

Anzahl der anurischen Patienten

     

vor CPB *

2/7

(28 %)

7/37

(19 %)

n. s.

Reperfusion

2/7

(29 %)

3/35

(9 %)

n. s.

nach CPB

1/7

(14 %)

0/37

(0 %)

n. s.

CPB - kardiopulmonaler Bypass.
p - Wert-Statistischer Vergleich zwischen der Bypassgruppe und der Kreislaufstillstandsgruppe.
n. s. - nicht signifikant
* Neun Patienten hatten nach dem Legen des Blasenkatheters bis zum Beginn des kardio-pulmonalen Bypasses ein zu geringes Urinvolumen und wurde deshalb nicht als pathologisch gewertet.
Die Tabelle zeigt die Anzahl der pathologisch erhöhten Albuminurie und renalen Enzymaktivität von N-Acetyl-β-Glucosaminidase sowie die Anzahl der anurischen Patienten, von denen keine Urinanalysen gewonnen werden konnten. Bei Patienten nach hypothermem Kreislaufstillstand wurde häufiger eine glomeruläre Schädigung (Albuminurie) bei Reperfusion und kurz nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses festgestellt. Sie hatten auch öfter eine tubuläre Funktionseinbuße (N-Acetyl-β-D-Glucosaminidase im Urin) kurz nach Beendigung des kardiopulmonalen Bypasses.

Abbildung 2.2: Albumin und N-Acetyl-ß-D-Glucosaminidase im Urin bei Patienten mit und ohne Kreislaufstillstand

CPB = kardiopulmonaler Bypass. Die Daten sind als Mittelwert und S.E.M. angegeben. Während der Reperfusion war die Albuminurie in der Kreislaufstillstandsgruppe signifikant höher, ebenso Albumin und N-Acetyl-ß-D-Glucosaminidase im Urin nach dem kardiopulmonalen Bypass (* p < 0,05).

Sechs Patienten, die unter hypothermem Kreislaufstillstand operiert wurden, erhielten postoperativ eine Peritonealdialyse. Zwei von ihnen entwickelten ein akutes Nierenversagen und verstarben innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ.

4.2.4 Blutrheologie

↓58

Die Blutviskosität war bei den Patienten mit Kreislaufstillstand in der Reperfusionsperiode signifikant höher als bei den übrigen Patienten ohne Kreislaufstillstand. Auch präoperativ und 4 Stunden postoperativ war sie tendenziell höher als bei den Patienten mit Kreislaufstillstand.

Die Plasmaviskosität war bei den Patienten mit Kreislaufstillstand tendenziell höher als bei den übrigen Patienten, jedoch nicht signifikant. In den anderen Perioden waren keine Unterschiede zwischen den Patientengruppen festzustellen.

Die Patienten mit Kreislaufstillstand hatten eine signifikant niedrigere Erythrozytenaggregation während der Reperfusionsphase und 4 Stunden postoperativ als die Vergleichsgruppe. Auch zeigte sich präoperativ ein gleicher Trend, jedoch ohne Signifikanz.

↓59

Die Messungen des kolloidosmotischen Druckes ließen in beiden Patientengruppen keine bedeutsamen Unterschiede erkennen.


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20.04.2006