2 Theoretischer und empirischer Hintergrund

↓2

Dieses Kapitel gibt zunächst einen Überblick über die neuropsychologischen Befunde bei Patienten mit Zwangserkrankung sowie den dabei nachgewiesenen Einfluss der Moderatorvariable Depressivität. Weiterhin wird dargestellt, inwieweit sich die Zwangserkrankung neuropsychologisch und hirnphysiologisch von der Major Depression abgrenzen lässt. Darauf aufbauend werden abschließend die Fragestellungen dieser Untersuchung formuliert.

2.1  Neuropsychologische Leistungsdefizite bei Patienten mit Zwangserkrankung

Die Befunde neuropsychologischer Untersuchungen zeigen, dass OCD-Patienten vor dem Hintergrund eines insgesamt hohen kognitiven Funktionsniveaus in bestimmten kognitiven Domänen selektive Beeinträchtigungen aufweisen. Das verbale Intelligenzniveau von OCD-Patienten erweist sich in der Regel als durchschnittlich bis überdurchschnittlich (Head et al., 1989; Martin et al., 1993; Tallis, 1997; Purcell et al., 1998a, 1998b; Sieg et al., 1999). Gegenüber den verbalen Intelligenzleistungen deutlich abfallende Leistungen in handlungsbezogenen Teilaufgaben von Intelligenztests weisen auf bereichsspezifische Schwächen bei Zwangspatienten hin (Flor-Henry et al., 1979; Insel et al., 1983; Kathmann, 1998).

2.1.1  Einfache Aufmerksamkeits- und Kurzzeitgedächtnisleistungen

Bezüglich visuo-motorischer Fähigkeiten, die in den meisten Fällen mittels des Trail Making Test A (TMT-A: Reitan, 1992) erhoben wurden, berichtet eine Vielzahl von Autoren unauffällige Ergebnisse (Aronowitz et al., 1994; Berthier et al., 1996; Cohen et al., 1996; Hollander & Wong, 1996; Sieg et al., 1999; Jurado et al., 2001; Roth et al., 2004). Andere Befunde sprechen jedoch für eine visuo-motorische Verlangsamung bei zwangserkrankten Patienten (Schmidtke et al., 1998; Basso et al., 2001; Kim et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Moritz et al., 2002; Penades et al., 2005).

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Im B-Teil des TMT, der die visuo-motorische Geschwindigkeit bei gleichzeitigem Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus überprüft, erwiesen sich Patienten mit Zwangserkrankung gegenüber gesunden Kotrollprobanden ebenfalls in einigen Studien als verlangsamt (Aronowitz et al., 1994; Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Moritz et al., 2002; Spitznagel & Suhr, 2002; Penades et al., 2005). Andere Autoren fanden keine Gruppenunterschiede (Cohen et al., 1996; Sieg et al., 1999; Jurado et al., 2001; Roth et al., 2004). Zwei Studien zeigten, dass eine Beeinträchtigung bei dieser Aufgabe in Zusammenhang mit der gleichzeitig bestehenden Depressivität der Patienten stand (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a).

Alertness und Daueraufmerksamkeitsleistungen erwiesen sich bei OCD-Patienten einheitlich als unauffällig (Zielinski et al., 1991; Milliery et al., 2000). Gleiches gilt für verbale und nonverbale Kurzzeitgedächtnisleistungen, die anhand einfacher Zahlen- bzw. Blockspannenmaße überprüft wurden (Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Hollander et al., 1993; Aronowitz et al., 1994; Galderisi et al., 1995; Cohen et al., 1996; Sieg et al., 1999; Tallis et al., 1999; Okasha et al., 2000; Zitterl et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Moritz et al., 2002). Lediglich eine Studie (Martinot et al., 1990) wies eine signifikant schlechtere Kurzzeitgedächtnisspanne bei Zwangspatienten nach. Da in dieser Untersuchung jedoch die Kontrollgruppe signifikant jünger als die Patientengruppe und nicht hinsichtlich des Bildungsgrades mit der Patientengruppe parallelisiert war, kann dieses Einzelergebnis nicht eindeutig interpretiert werden.

2.1.2 Verbales und visuelles Langzeitgedächtnis

Bezüglich des mittel- bzw. langfristigen Abrufs verbalen Materials, wie er beim Lernen und Abruf von Wortlisten oder kurzen vorgelesen Geschichten überprüft wird, fanden sich in der Mehrzahl der Untersuchungen keine Unterschiede zu gesunden Vergleichsgruppen (Behar et al., 1984; Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Christensen et al., 1992; Dirson et al., 1995; Sieg et al., 1999). Verminderte verbale Gedächtnisleistungen fanden sich in sechs Arbeiten (Martinot et al., 1990; Martin et al., 1993; Berthier et al., 1996; Savage et al., 2000; Stein, 2000; Zitterl et al., 2001). Jedoch ist bei der Studie von Martinot et al. (1990) in Betracht zu ziehen, dass diese Untersuchung wegen der oben genannten Gründe eine eingeschränkte Generalisierbarkeit besitzt. Auch die Ergebnisse der Arbeit von Berthier et al. (1996) können wegen ihrer kleinen Stichprobengröße (n = 13) nicht als repräsentativ gelten. Die Arbeit von Zitterl et al. (2001) schließlich ist wegen mangelnder Parallelisierung der Patienten und der Kontrollgruppe nur bedingt interpretierbar. Zudem wurde in dieser Arbeit ein Lern- und Gedächtnistest verwendet, bei dessen Bearbeitung ein Zeitlimit besteht. Somit sind die Leistungen nicht zu vergleichen mit den in den andern Studien verwendeten Verfahren ohne Geschwindigkeitskomponente.

↓4

Der am häufigsten verwendete Test zur Beurteilung der visuellen Gedächtnisleistung bei zwangserkrankten Patienten stellt der Rey-Complex-Figur-Test (RCFT: Meyers & Meyers, 1995) dar. Darüber hinaus kamen der Benton-Visual-Retention-Test (BVRT: Benton, 1945), in einigen Fällen auch der Untertest Visuelle Reproduktion der Wechsler-Memory-Scale Revised (WMS-R: Wechsler, 1987) (Christensen et al., 1992; Berthier et al., 1996) sowie Kimura’s Recurring Figure Test (Zielinski et al., 1991; Tallis et al., 1999) zur Anwendung.

OCD-Patienten zeigten gegenüber gesunden Kontrollprobanden in fast allen Studien eine verminderte Abrufleistung (Martinot et al., 1990; Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Christensen et al., 1992; Aronowitz et al., 1994; Cohen et al., 1996; Savage et al., 1999; Tallis et al., 1999; Savage & Rauch, 2000; Kuelz et al., 2001; Kim et al., 2002; Lacerda et al., 2003; Penades et al., 2005). Ausnahmen bilden die Arbeiten von Berthier et al. (1996); Sieg et al. (1999) und Moritz et al. (2003). In der zuletzt genannten Studie zeigten lediglich Patienten mit klinisch relevanter Depressivität ein Abrufdefizit.

2.1.3 Elementare visuell-räumliche, räumlich-kognitive und visuo-konstruktive Leistungen 

Die Überprüfung elementarer räumlich perzeptiver Funktionen bei OCD-Patienten ergab keine Hinweise auf Defizite in diesem Bereich (Head et al., 1989; Purcell et al., 1998a; Moritz et al., 2003; Moritz et al., 2005). So fanden Moritz et al. (2003) keine Leistungsminderungen in Aufgaben zur Mitte- und Positionsdiskrimination. Dies gilt auch für einfache visuelle Matching-to-Sample-Aufgaben (Purcell et al., 1998a). Hinsichtlich des Wiedererkennens von Mustern gibt es einen unauffälligen Befund (Purcell et al., 1998a), Watkins et al. (2005) fanden diesbezüglich beeinträchtigte Leistungen.

↓5

Es bestehen jedoch Hinweise auf deutliche Defizite im Bereich räumlich-kognitiver Leistungen. Darunter werden Leistungen verstanden, die eine mentale Manipulation oder Veränderung eines Reizes hinsichtlich räumlicher Aspekte erfordern (Kerkhoff, 2000). So zeigten OCD-Patienten beeinträchtigte räumliche Transformationsleistungen (Moritz et al., 2003). Weiterhin wiesen Patienten, die hinsichtlich ihrer Erkrankung familiär belastet waren, verminderte Leistungen in einem visuellen Organisationstest auf (Boone et al., 1991). Dieser Test verlangt das Erkennen und Benennen gezeichneter Objekte, die auseinander geschnitten und gegeneinander verschobenen wurden (Hooper, 1997).

Auch hinsichtlich visuo-konstruktiver Leistungen, die „das manuelle Konstruieren und Zusammenfügen mehrerer einzelner Elemente zu einer Gesamtfigur unter visueller oder taktiler Kontrolle“ erfordern (Kerkhoff, 2000), erwiesen sich OCD-Patienten als beeinträchtigt. Sie zeigten z. T. Leistungsminderungen im Mosaiktest des HAWIE-R (Tewes, 1991) bzw. Blockdesign des WAIS (Christensen et al., 1992; Moritz et al., 2003). Dieses Ergebnis wurde jedoch in anderen Studien nicht repliziert (Martin et al., 1993; Aronowitz et al., 1994; Berthier et al., 1996). Weitere Hinweise auf räumlich-konstruktive Defizite geben die Ergebnisse beim Abzeichnen der komplexen Figur aus dem RCFT. Zwar zeigten Patienten mit Zwangserkrankung mehrheitlich die gleiche Genauigkeit beim Abzeichnen wie gesunde Kontrollprobanden (Martinot et al., 1990; Savage et al., 1999; Sieg et al., 1999; Kim et al., 2002; Moritz et al., 2003; Penades et al., 2005), jedoch konnte die Arbeitsgruppe um Savage nachweisen, dass Patienten ihrer Studien weniger systematische Organisationsstrategien nutzen als gesunde Kontrollprobanden (Savage, 1998; Savage et al., 1999). Die Strategie des Abzeichnens wurde über Organisationspunkte quantifiziert, die die Probanden erhielten, wenn sie bestimmte Hauptstrukturelemente der Figur zusammenhängend abzeichneten. Zwangserkrankte Patienten tendierten dazu, die Figur Detail für Detail zu kopieren und unterteilen sie nicht in größere strukturellen Einheiten, was die Enkodierung erleichtert. Ihre Abrufleistungen waren schlechter als die der gesunden Vergleichsgruppe und positiv mit der Anzahl der Organisationspunkte korreliert. Penades et al. (2005) sowie Mataix-Cols et al. (2003) konnten diesen Befund bestätigen. Er spricht dafür, dass die gefundenen visuellen Gedächtnisdefizite bei zwangserkrankten Patienten nicht als reines Speicherungs- bzw. Abrufdefizit zu verstehen sind, sondern zumindest teilweise auf Beeinträchtigungen der visuellen Informationsverarbeitung, nämlich visuo-perzeptiver und visuo-konstruktiver Leistungen, beruhen.

2.1.4 Visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis 

Das Konzept des Arbeitsgedächtnisses wird in der Regel auf Prozesse bezogen, in denen kognitive Repräsentationen von Reizen aufrechterhalten bzw. aktiv manipuliert werden. Aufgrund der wachsenden Anzahl verschiedener experimenteller Paradigmen, die auf unterschiedliche Aspekte dieses Konzepts fokussieren, schlägt Perry (Perry et al., 2001) die Unterscheidung zweier Aspekte des Arbeitsgedächtnisses vor: erstens die zeitweise aktive Aufrechterhaltung von kurz dargebotenen Reizen, zweitens die so genannte „exekutive Arbeitsgedächtnisfunktion“. Bei letzterer ist neben der kurzfristigen Speicherung größerer Informationsmengen zusätzlich die aktive Manipulation dieser Informationen gefordert.

↓6

Das Konzept der zeitweiligen Aufrechterhaltung vom Stimulusmaterial findet sich z. B in den oben erwähnten einfachen Blockspannenaufgaben (Kapitel 2.1.1). Auch in der Aufgabe Räum liches Wiedererkennen der PC-gesteuerten Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB: Morris et al., 1987) ist diese Leistung gefordert. Bei dieser Aufgabe wird eine Folge von Reizen an verschiedenen Positionen eines PC-Bildschirms dargeboten. Anschließend werden zwei Reize dargeboten, von denen jeweils einer Teil der zuvor gezeigten Reizsequenz gewesen war. Dieser Reiz soll von den Probanden identifiziert werden. Drei Studien fanden bei zwangserkrankten Patienten beeinträchtigte Wiedererkennensleistungen in dieser Aufgabe (Purcell et al., 1998a, 1998b; Nielen & Den Boer, 2003). Watkins et al. (2005) wiesen zwar keine qualitativen Minderleistungen nach, fanden aber eine erhöhte Bearbeitungslatenz, die sie im Sinne einer Kompensationsstrategie interpretierten.

Hinweise auf Beeinträchtigungen zeigten OCD-Patienten auch bei Aufgaben, die Anforderungen an exekutive Arbeitsgedächtnisfunktion stellen, also die mentale Manipulation einer größeren Informationsmenge im visuellen Arbeitsgedächtnis erfordern. So fanden Purcell et al. (Purcell et al., 1998a, 1998b) Defizite in der CANTAB-Aufgabe Räumliches Arbeitsgedächtnis. Bei dieser Aufgabe werden die Probanden gebeten, über mehrere Durchgänge hinweg eine Kugel zu finden, die jeweils unter einer von mehreren dargestellten Schachteln versteckt ist, wobei jede Schachtel nur einmal als Versteck dient. Ziel ist es, in jedem Durchgang die Kugel zu finden, ohne eine Schachtel mehrmals zu kontrollieren. Ein Proband muss sich also merken, unter welcher der Schachteln die Kugel schon einmal versteckt gewesen war. Zwangserkrankte Patienten zeigten bei dieser Aufgabe Defizite im Strategiegebrauch und machten signifikant mehr Fehler als Gesunde. Nielen & Den Boer (2003) konnten diesen Befund nicht replizieren.

Beeinträchtigungen in der exekutiven Komponente des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses schlugen sich auch teilweise in Leistungsminderungen bei Blockspannenaufgaben in der Rückwärtsbedingung (Zielinski et al., 1991; Zitterl et al., 2001; Moritz et al., 2003), nicht aber bei der einfacheren Subject-Ordered-Pointing-Task (SOPT) nieder (Dirson et al., 1995; Purcell et al., 1998a).

2.1.5 Problemlösen/Planungsfähigkeit

↓7

Die Fähigkeit zu vorausschauendem Planen und Problemlösen wurde über verschiedene Versionen der Aufgabe Tower of London (auch Turm von Hanoi) überprüft. Einige Aufgabenversionen stellen hohe Anforderungen an die Fähigkeit zur mentalen Manipulation visueller Reize und können dementsprechend als „exekutive“ Arbeitsgedächtnisaufgaben verstanden werden. Die Leistungen zwangserkrankter Patienten erwiesen sich in mehreren Studien, die verschiedene Versionen dieser Aufgabe verwendeten, als qualitativ unauffällig (Veale et al., 1996; Schmidtke et al., 1998; Purcell et al., 1998a, 1998b; Watkins et al., 2005), wobei in einer Studie eine signifikant höhere Bearbeitungszeit gegenüber gesunden Kontrollpersonen berichtet wurde (Veale et al., 1996). Vier Studien fanden Beeinträchtigungen in der Bearbeitungsqualität der Tower of London-Aufgabe (Mataix-Cols et al., 1999; Cavedini et al., 2001; Nielen & Den Boer, 2003; van den Heuvel et al., 2005). In der Arbeit von Mataix-Cols et al. (1999) wurden Probanden mit subklinisch ausgeprägten Zwangssymptomen untersucht. Im Gegensatz zu allen anderen Studien verwendeten van den Heuvel et al. (2005) eine Aufgabenversion, bei der die einzelnen Lösungsschritte nur in der Vorstellung abgeschritten werden sollten. Somit besaßen die Probanden lediglich eine mentale Repräsentation des Problemlöseprozesses und sollten die geringste Anzahl der notwendigen Schritte nennen, um zu einem erwünschten Zielzustand zu gelangen. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Defizite der von ihnen untersuchten OCD-Patienten durch die fehlende sichtbare Repräsentation der Lösungsschritte im Stimulusmaterial und die damit erhöhten Anforderungen an das Arbeitsgedächtnis zustande kamen. Zudem hatten die Probanden kein Feedback über die Korrektheit der Lösungen nach den einzelnen Durchgängen erhalten.

2.1.6 Weitere exekutive Funktionen

Neben Arbeitsgedächtnisleistungen und Problemlösefähigkeit werden weitere Aufgabenparadigmen unter dem Begriff „exekutive Funktionen“ zusammengefasst. Ihnen ist gemein, dass sie komplexe kognitive Operationen erfordern, die v.a. mit frontalen Hirnfunktionen assoziiert werden (Elliott, 2003). Diesbezüglich wurden bei zwangserkrankten Patienten komplexe Aufmerksamkeitsfunktionen, kognitive Flexibilität, Konzeptbildungsfähigkeit sowie Lernen von Regeln untersucht.

Als unbeeinträchtigt gelten in der Regel die Leistungen im Stroop-Test, einem Verfahren zur Überprüfung der selektiven Aufmerksamkeit und Interferenzneigung (Boone et al., 1991; Hollander et al., 1993; Aronowitz et al., 1994; Stein et al., 1997; Schmidtke et al., 1998; Coetzer & Stein, 1999; Moritz et al., 2002; Nielen & Den Boer, 2003). Ausnahmen bilden lediglich die Studien von Martinot et al. (1990) sowie Penades et al. (2005).

↓8

Bei Aufgaben zur Überprüfung der formallexikalischen Flüssigkeit, einem Maß für kognitive Flexibilität, ergaben sich uneinheitliche Befunde. Bei diesen Aufgaben werden Probanden gebeten, innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls, i.d.R. eine Minute, möglichst viele Wörter mit einem bestimmten Anfangsbuchstaben zu nennen. Während einige Autoren keine Unterschiede zwischen OCD-Patienten und gesunden Kontrollgruppen berichten (Head et al., 1989; Martinot et al., 1990; Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Martin et al., 1993; Abbruzzese et al., 1995b; Pujol et al., 1999; Basso et al., 2001; Jurado et al., 2001; Spitznagel & Suhr, 2002; Watkins et al., 2005), fanden andere eine verminderte Wortproduktion bei den Patienten (Christensen et al., 1992; Schmidtke et al., 1998; Kim et al., 2002). Eine Arbeitsgruppe wies verminderte Leistungen bei einer Subgruppe von Patienten nach, die schlecht auf Therapie ansprachen (Sieg et al., 1999).

Hinsichtlich der Fähigkeit zu Konzeptbildung und Konzeptwechsel, wie sie im Wisconsin Card Sorting Test (WCST) erfasst wird, erwiesen sich die Leistungen von OCD-Patienten in vielen Arbeiten als unauffällig (Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Christensen et al., 1992; Abbruzzese et al., 1995a; Abbruzzese et al., 1995b; Gross-Isseroff et al., 1996; Abbruzzese et al., 1997; Cavedini et al., 1998; Zohar et al., 1999; Deckersbach, Otto et al., 2000; Kim et al., 2002; Moritz et al., 2002; Spitznagel & Suhr, 2002; Roth et al., 2004). In anderen Studien wiederum wurden Leistungsminderungen beim WCST berichtet (Boone et al., 1991; Lucey et al., 1997a; Okasha et al., 2000; Basso et al., 2001; Fontenelle et al., 2001; Moritz et al., 2001a). Bei genauerer Betrachtung dieser Studien wird deutlich, dass die Depressivität bei dieser Aufgabe eine wichtige Moderatorvariable darstellt (s. auch Kap. 2.2.4), die in zwei Studien die Gruppenunterschiede gegenüber einer gesunden Kontrollgruppe aufklärte (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a). Die Aussagekraft der Studie von Lucey et al. (1997) ist wegen mangelnder Parallelisierung hinsichtlich der Intelligenzleistungen von Patienten und Kontrollgruppe eingeschränkt.

Ein dem WCST ähnliches Paradigma stellt die Attentional-Set-Shifting-Aufgabe der CANTAB dar. Sie wurde in fünf Studien eingesetzt (Veale et al., 1996; Purcell et al., 1998a, 1998b; Nielen & Den Boer, 2003). Watkins et al. (2005) deckten ein selektives Defizit im extradimensionalen Set-Wechsel auf. Die Mehrzahl der Befunde spricht dafür, dass Beeinträchtigungen der Konzeptbildungs- und Konzeptwechselfähigkeit im Rahmen der Zwangserkrankung ein Korrelat der komorbiden depressiven Symptomatik darstellen.

↓9

In einer Aufgabe zum Regellernen, der Object Alternation Task (OAT), wurde bei Patienten mit Zwangserkrankung, vor den Hintergrund unauffälliger Konzeptwechselfähigkeit, häufig Einschränkungen gefunden (Abbruzzese et al., 1995a; Gross-Isseroff et al., 1996; Cavedini et al., 1998; Moritz et al., 2001b; Spitznagel & Suhr, 2002; Watkins et al., 2005). Watkins et al. (2005) berichten von einem selektiven Defizit bei einem Go-NoGo-Paradigma, wenn eine Inhibition der Reaktion auf vormals belohnte Reize gefordert wurde.

2.1.7 Neuropsychologische Leistungsdefizite im Rahmen der Zwangserkrankung: Zusammenfassung

Insgesamt ergaben die neuropsychologischen Untersuchungen an OCD-Patienten unauffällige Leistungen hinsichtlich der verbalen Intelligenz, einfacher Aufmerksamkeitsleistungen, des Kurzzeitgedächtnisses sowie des verbalen Langzeitgedächtnisses. In den Bereichen komplexer Aufmerksamkeitsfunktionen, visuo-konstruktiver Leistungen, visueller Gedächtnisleistungen sowie im Bereich der exekutiven Funktionen erweist sich die Befundlage als heterogen. Es bestehen deutliche Hinweise auf Defizite bezüglich der Organisation und Enkodierung visueller Stimuli sowie visuell-räumlicher Arbeitsgedächtnisleistungen.

Tabelle 2-1: Zusammenfassung der Befunde zu Vergleichen neuropsychologischer Leistungen von Patienten mit Zwangserkrankung im Vergleich zu gesunden Probanden

Funktion

Aufgabe

Vergleich zu Gesunden

Bemerkungen

Aufmerksamkeit

Visuo-motorische Geschwindigkeit

TMT-A

=/↓

*

Daueraufmerksamkeit

CPT

=

Kurzzeitgedächtnis

Zahlenspanne / Bockspanne vorwärts

=

Deklaratives Gedächtnis

In 6 Studien kein Defizit; die Ergebnisse von fünf Studien, die Defizite fanden, sind nur eingeschränkt interpretierbar

Verbales Gedächtnis

WMS-R (Logical Memory)

=/↓

AVLT/CVLT/RAVLT

=/↓

Signoret Test

=

LTG-3

Visuelles Gedächtnis

RCFT

=/⇓

In 12 von 15 Studien zeigten Patienten Defizite

*

BVRT

WMS-R (Visual Reproduction)

=/↓

Recurring Figure Test

Visuelle Perzeption

Einfache visuell-perzeptive Leistungen

=

Räumliche Kognition

Hoopers VOT

Visuokonstruktion

Mosaiktest/Block Design

=/ ↓

RCFT-Kopie: Genauigkeit

=/ ↓

RCFT-Kopie: Organisation

Exekutive Funktionen

Visuell-Räumliches Arbeitsgedächtnis

CANTAB: Räumliches Wiedererkennen

CANTAB: Räumliches Arbeitsgedächtnis

=/ ↓

Corsi Block Tapping /Blockspanne rückwärts

=/ ↓

SOPT

=

Planen/ Problemlösen

Tower of London: Qualität

=/ ↓

Tower of London: Bearbeitungszeit

Aufmerksamkeitswechsel

TMT-B, TMTB-A

=/ ↓

*

Interferenzneigung

Stroop-Test

=

Verbale Flüssigkeit

Einfache formallexikalische Wortflüssigkeit

Kreative Flüssigkeit

=/ ↓

*

Konzeptbildung/-wechsel

WCST

=/ ↓

In Studien, die Defizite fanden z.T. keine Angaben über Depressivität bzw. mangelhafte Intelligenzparallelisierung der Gruppen

*

CANTAB: Set Shifting

=/ (↓)

Regellernen

OAT

Erläuterungen:=: Leistungen entsprechen gesunden Vergleichsgruppen;
↓: Leistungsminderungen gegenüber gesunden Vergleichsgruppen
TMT: Trail Making Test, CPT: Continuous Performance Test, WMS-R: Wechsler Memory Scale-revised, AVLT: Auditory Verbal Learning Test, CVLT: California Verbal Learning Test, RAVLT: Rey Auditory Verbal Learning Test, LGT: Lern- und Gedächtnistest, RCFT: Rey-Complex-Figure-Test, BVRT: Benton Visual Retention Test, VOT: Visueller Organisationstest, WCST: Wisconsin Card Sort Test, SOPT: Subject Ordered Pointing Task, OAT: Object Alternation Task; *: Depressivität als Moderatorvariable identifiziert

2.2 Moderatorvariablen kognitiver Leistungen bei zwangserkrankten Patienten

↓10

Angesichts der vielen uneinheitlichen Untersuchungsergebnisse wird bereits seit geraumer Zeit versucht, Faktoren zu finden, mit deren Hilfe sich die Varianz in den kognitiven Leistungen der OCD-Patienten erklären ließe. In früherer Forschung wurden als potentielle Moderatorvariablen u.a. die Schwere der Zwangssymptomatik, die Wirkung von Psychopharmaka, das Ersterkrankungsalter, sowie die familiäre Belastung untersucht.

2.2.1  Schwere der Zwangssymptomatik 

Die Schwere der Symptomatik wird in der Regel mit der störungsspezifischen Fremdbeurteilungsskala, der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS: Goodman et al., 1989), bzw. mittels Selbstbeurteilungsfragebogen wie dem Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI: Hodgson & Rachman, 1977) oder dem Padua-Inventory Revised (PADUA-IR: Burns et al., 1995; Burns et al., 1996), erhoben. Korrelative Zusammenhänge zwischen der Schwere der Zwangssymptome und kognitiven Parametern wurden nicht konsistent nachgewiesen (Kuelz et al., 2004). Viele Autoren wiesen keinen Einfluss des Schweregrads nach (Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Schmidtke et al., 1998; Bolton et al., 2000; Deckersbach, Otto et al., 2000; Okasha et al., 2000). Bei Studien, in denen sich signifikante statistische Zusammenhänge fanden, handelte es sich in erster Linie um negative Assoziationen zwischen der Symptomschwere einerseits und der Organisation bzw. dem Abruf visuellen Materials andererseits (Dirson et al., 1995; Tallis et al., 1999; Kim et al., 2002; Lacerda et al., 2003; Penades et al., 2005). Kuelz et al. (2001) fanden mittels einer Regressionsanalyse, dass sich anhand der Y-BOCS-Maße sowohl die Kopie der Rey-Figur als auch die visuomotorische Geschwindigkeit (TMT-A) und die Wortflüssigkeitsleistung vorhersagen ließen: Je schwerer die Zwangssymptome, desto schlechter schnitten die Patienten in diesen Bereichen ab. In einer Längsschnittuntersuchung wurde eine verbesserte Rey-Abrufleistung nach viermonatiger Behandlung nachgewiesen, die mit Veränderungen im Hirnmetabolismus korrelierte (Kang et al., 2003). Dies legt die Annahme nahe, dass visuelle Organisationsfähigkeit und visuelles Gedächtnis ein state-abhängiges Korrelat der Zwangserkrankung darstellen. Dem widerspricht jedoch eine andere Studie (Kim et al., 2002), in der eine Symptomverbesserung durch Pharmakotherapie nicht zu einer wesentlichen Verbesserung einer OCD-Patientengruppe bei der Bearbeitung der Rey-Figur gegenüber einer gesunden Kontrollgruppe führte, während sich die Wortflüssigkeitsleistung deutlich verbesserte. In einer weiteren Längsschnittstudie fanden sich wiederum gar keine Hinweise auf state-abhängige kognitive Defizite (Nielen & Den Boer, 2003). Die Patienten zeigten sowohl vor als auch nach einer dreimonatigen pharmakologischen Behandlung Defizite im Bereich des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses sowie der Problemlösefähigkeit, unabhängig vom Schweregrad der Symptomatik sowie vom Ansprechen auf die Therapie.

Folglich lassen sich demnach Leistungsunterschiede zwischen OCD-Patienten nicht allein anhand des Schweregrades der Erkrankung erklären. Die kognitiven Defizite stellen vermutlich nicht lediglich Epiphänomene der Zwangssymptomatik dar (Sieg et al., 1999).

2.2.2 Weitere Moderatorvariablen: Ersterkrankungsalter, Psychopharmaka und familiäre Belastung 

↓11

Auch der Einfluss des Ersterkrankungsalters auf kognitive Leistungen ist bislang nicht eindeutig geklärt. Ein Subgruppenvergleich von Patienten, die vor bzw. nach dem 18. Lebensjahr erkrankt waren, ergab keine Leistungsunterschiede hinsichtlich eines breiten Spektrums kognitiver Funktionsbereiche (Henin et al., 2001). Dagegen berichten Goussé et al. (unveröff. Manuskript) einen negativen Zusammenhang zwischen dem Ersterkrankungsalter sowie den Leistungen in den Bereichen Problemlösen und assoziative Wortflüssigkeit. Eine neuere Arbeit (Roth et al., 2005) fand bei OCD-Patienten mit Krankheitsbeginn nach dem 13. Lebensjahr im Vergleich zu Patienten mit Beginn vor dem 13. Lebensjahr schlechtere Leistungen im Exekutiv- sowie im Aufmerksamkeitsbereich. Patienten mit spätem Beginn zeigten zudem beeinträchtigte visuelle Gedächtnisleistungen gegenüber Gesunden.

Der Einfluss von pharmakologischer Behandlung mittels Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SRIs: Serotonin Reuptake Inhibitors), den am häufigsten eingesetzten Psychopharmaka zur Behandlung der Zwangserkrankung, auf die kognitiven Leistungen von OCD-Patienten, ist zu vernachlässigen: Mataix-Cols und Kollegen (Mataix-Cols et al., 2002) verglichen neuropsychologische Testergebnisse von OCD-Patienten mit und ohne SRI-Medikation und fanden keine Gruppenunterschiede.

Das Ergebnis der bereits erwähnten Studie von Boone et al. legt nahe, dass das Auftreten von Sekundärfällen der Zwangserkrankung in der Familie die kognitiven Leistungen der untersuchten Indexpatienten bedeutsam beeinflusst (Boone et al., 1991). Familiär belastete OCD-Patienten wiesen in dieser Untersuchung schlechtere Leistungen in der visuellen Gestalterfassung und des visuellen Gedächtnisses auf als unbelastete OCD-Patienten. Dieser Befund wurde jedoch an einer sehr kleinen und ungenügend parallelisierten Stichprobe erhoben und ist bislang nicht repliziert worden.

↓12

Als eine Moderatorvariable, deren Einfluss dagegen schon häufig nachgewiesen wurde, gilt die depressive Begleitsymptomatik der OCD-Patienten. Hinsichtlich einiger Funktionsbereiche erwies sie sich als so bedeutsam, dass die Frage aufgeworfen wurde, ob die Defizite der OCD-Patienten in diesen Bereichen lediglich als „Artefakt“ der depressiven Symptomatik interpretiert werden müssten und nicht als Korrelat der Zwangserkrankung selbst (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Aycicegi et al., 2003; Moritz et al., 2003).

Im Folgenden sollen zunächst Befunde zu kognitiven Beeinträchtigungen im Rahmen unipolarer Depression dargestellt werden. Im Anschluss daran werden diejenigen Arbeiten vorgestellt, die den Einfluss depressiver Symptomatik auf die kognitiven Leistungen von zwangserkrankten Patienten untersuchten.

2.2.3 Neuropsychologische Leistungsbeeinträchtigungen im Rahmen unipolarer Depression 

Depressive Symptomatik geht, zumindest bei einem Teil der Patienten, mit kognitiven Leistungsminderungen im Bereich der Visuomotorik, verbalen und visuellen Langzeitgedächtnisleistungen sowie exekutiven Funktionen einher (Veiel, 1997). Eine detailliertere Betrachtung der Befunde an Patienten im jüngeren und mittleren Lebensalter, bei denen ein beginnender demenzieller Abbauprozess als Erklärung für kognitive Defizite ausgeschlossen werden kann, zeigt, ähnlich den Befunden an OCD-Patienten, sehr uneinheitliche Ergebnisse in den meisten der untersuchten Funktionsbereiche.

↓13

Viele Ergebnisse sprechen für eine motorische bzw. visuo-motorische Verlangsamung, die auch bei jungen depressiven Patienten sehr deutlich ausgeprägt sein kann. Sie äußert sich zum Beispiel in verlangsamten Reaktionszeiten (Deijen et al., 1993; O'Brien et al., 1993; Ilsley et al., 1995; Sabbe et al., 1999; Grant et al., 2001; Tsourtos et al., 2002) bzw. längeren Bearbeitungszeiten der A-Version des TMT (Austin et al., 1992; Franke et al., 1993; Schatzberg et al., 2000; Neu et al., 2001). In einer Reihe weiterer Studien wurde jedoch keine visuo-motorische Verlangsamung gefunden (Channon et al., 1993; Elliott et al., 1996; Purcell et al., 1997; Korhonen et al., 2002). Die Arbeiten von Austin und Mitarbeitern bieten Hinweise darauf, dass die gefundene Verlangsamung in positivem Zusammenhang zur Stärke der depressiven Symptomatik steht (Austin et al., 1992; Austin et al., 1999; Austin et al., 2001).

Die Kurzzeitgedächtnisleistungen unipolar depressiver Patienten erwiesen sich, wie Ergebnisse von einfachen Zahlen- und Blockspannenaufgaben zeigen, größtenteils als unauffällig (Austin et al., 1992; Channon et al., 1993; Franke et al., 1993; Kalska et al., 1999; Sweeney et al., 2000; Grant et al., 2001; Korhonen et al., 2002). Nur wenige Autoren berichten von beeinträchtigten Zahlenspannen- bzw. Blockspannenmaßen (Elliott et al., 1996; Fossati et al., 1999).

Einen sehr häufig replizierten Befund stellen bei depressiven Patienten Defizite bezüglich verbaler Lern- und Gedächtnisleistungen dar, im Gegensatz zu Untersuchungen an OCD-Patienten (Wolfe et al., 1987; Austin et al., 1992; Brand et al., 1992; Deijen et al., 1993; Ilsley et al., 1995; Tham et al., 1997; Austin et al., 1999; Schatzberg et al., 2000; Landro et al., 2001; Neu et al., 2001; MacQueen et al., 2002; Porter et al., 2003). Ausnahmen bilden hier einige Studien an jungen Erwachsenen und jugendlichen Patienten (Fossati et al., 1999; Kalska et al., 1999; Korhonen et al., 2002). Auch hinsichtlich des mittel- und langfristigen Abrufs visuellen Materials wurden u.a. beim Untertest Visual Reproduction der WMS-R (Austin et al., 1999; Kalska et al., 1999; Schatzberg et al., 2000; Neu et al., 2001) sowie dem Abruf der komplexen Rey-Figur (RCFT) Defizite nachgewiesen (Rossi et al., 1990; Calev et al., 1991). Jüngere und weniger schwer erkrankte Patienten erwiesen sich in diesem Bereich ebenfalls als nicht beeinträchtigt (Purcell et al., 1997; Sweeney et al., 2000; Grant et al., 2001; Korhonen et al., 2002). Vermutlich stehen episodische Gedächtnisbeeinträchtigungen von MD-Patienten in positivem Zusammenhang mit der Anzahl vorangegangener depressiver Episoden (MacQueen et al., 2002).

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Hinsichtlich visuo-konstruktiver Fähigkeiten wurden Defizite beim Kopieren der komplexen Rey-Figur berichtet (Coello et al., 1990; Rossi et al., 1990). Im Mosaiktest des HAWIE-R (Block Design des WAIS) erwiesen sich unipolar depressive Patienten jedoch als unauffällig (Austin et al., 1992; Schatzberg et al., 2000; Landro et al., 2001; Korhonen et al., 2002). Coello (1990) erfasste anhand des VOT eine Beeinträchtigung in der visuellen Organisationsfähigkeit bei jugendlichen Patienten.

Neben dem episodischen Gedächtnis gelten die exekutiven Funktionen als der am stärksten beeinträchtigte kognitive Bereich im Rahmen depressiver Erkrankungen. Es bestehen Beeinträchtigungen bei der Aufmerksamkeitsteilung, wie anhand von Defiziten im TMT-B bzw. erhöhte Differenzen zwischen der Bearbeitungszeit der A- und der B-Version des TMT deutlich wurde (Austin et al., 1992; Channon et al., 1993; Franke et al., 1993; Austin et al., 1999).

Weiterhin fanden sich Defizite im Bereich der selektiven Aufmerksamkeit, nachgewiesen durch verminderte Leistungen beim Stroop-Test (Trichard et al., 1995; Kalska et al., 1999; Schatzberg et al., 2000).

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Auch bezüglich des Arbeitsgedächtnisses zeigten unipolar depressive Patienten häufig Defizite. Für verminderte verbale Arbeitsgedächtnisleistungen, wie sie z.B. mittels der Zahlenspanne rückwärts oder dem Paced Auditory Serial Addition–Test (PASAT-Test: Gronwall & Wrightson, 1975) überprüft werden, sprechen z. B. die Befunde von Channon et al. (1993), Fossati et al. (1999), Landro et al. (2001) und Barch et al. (2003). In anderen Arbeiten fanden sich jedoch auch unauffällige Leistungen (Kalska et al., 1999; Korhonen et al., 2002). Einige Autoren berichten von Beeinträchtigungen bei Anforderungen an das visuell-räumliche Arbeitsgedächtnis, wie sie in der Rückwärtsbedingung von Blockspannenaufgaben gestellt werden (Channon et al., 1993; Austin et al., 1999; Fossati et al., 1999). In den schon erwähnten Aufgabenparadigmen Räumliches Wieder erkennen und Räumliches Arbeitsgedächtnis der CANTAB (s. Kap. 2.1.4) erwiesen sich depressive Patienten nur z. T. als beeinträchtigt (Elliott et al., 1996; Porter et al., 2003). In Untersuchungen an jüngeren, teilweise ambulant behandelten und somit weniger schwer erkrankten Patienten konnten bei diesen Aufgaben keine Defizite nachgewiesen werden (Purcell et al., 1997; Sweeney et al., 2000; Grant et al., 2001).

Hinsichtlich der mittels der Tower of London-Aufgabe überprüften Planungs- und Problemlösefähigkeit berichten Elliott et al. (1996) Defizite, während drei andere Arbeitsgruppen unauffällige Leistungen fanden (Purcell et al., 1997; Sweeney et al., 2000; Porter et al., 2003).

Bezüglich der formallexikalischen Flüssigkeit zeigten sich vielfach Minderleistungen (Trichard et al., 1995; Elliott et al., 1996; Degl'Innocenti et al., 1998; Fossati et al., 1999; Landro et al., 2001; Neu et al., 2001). Einige Autoren fanden dagegen keine Defizite bei depressiven Patienten in diesem Bereich (Austin et al., 1992; Austin et al., 1999; Grant et al., 2001).

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Einschränkungen in der Fähigkeit zum Konzeptwechsel wurden vielfach anhand einer erhöhten Rate perseverativer Fehler im WCST (Martin et al., 1991; Franke et al., 1993; Purcell et al., 1997; Austin et al., 1999; Merriam et al., 1999; Grant et al., 2001 ) sowie in der CANTAB-Aufgabe Attentional Set Shifting (Purcell et al., 1997) nachgewiesen. Da Schwierigkeiten im Konzeptwechsel sich auch schon bei dysphorischen Studenten (Channon, 1996) sowie bei Patienten mit nur leicht ausgeprägten depressiven Symptomen und ansonsten unauffälligen kognitiven Leistungen zeigten (Grant et al., 2001), scheint diese Leistungsminderung ein prägnanter Marker depressiver Symptomatik zu sein.

Insgesamt bestehen bei Patienten mit unipolarer Major Depression v.a. Defizite im deklarativen verbalen und visuellen Gedächtnis, bei Leistungen, die eine hohe Arbeitsgedächtniskapazität erfordern, sowie hinsichtlich der kognitiven Flexibilität, des Aufmerksamkeitswechsels, des Konzeptwechsels und z.T. hinsichtlich visuo-konstruktiver Leistungen. Die Ausprägung kognitiver Defizite variiert deutlich über verschiedene Studien hinweg. Statistisch bedeutsame Korrelationen zwischen klinischen und kognitiven Parametern liefern Hinweise darauf, dass v.a. bei anspruchsvolleren Aufgaben der Schweregrad depressiver Symptomatik mit neuropsychologischen Defiziten assoziiert ist (Austin et al., 1992). Damit im Einklang steht, dass die gefundenen visuo-motorischen, mnestischen und exekutiven Defizite in Patientenstichproben mit gemischter depressiver Symptomatik allein bei schwer erkrankten Patienten, definiert über die Kategorisierung als melancholischer Subtypus (Austin et al., 1999) bzw. das Vorliegen psychotischer Begleitsymptomatik (Schatzberg et al., 2000), vorhanden waren. Bei jüngeren, weniger schwer erkrankten Patienten zeigten sich dagegen z.T. gar keine oder nur gering ausgeprägte kognitive Defizite (Purcell et al., 1997; Grant et al., 2001; Korhonen et al., 2002).

2.2.4 Einfluss der Depressivität auf kognitive Leistungen von OCD-Patienten

Ein großer Teil der OCD-Patienten mit Zwangserkrankung weist depressive Begleitsymptome auf. Entsprechenden epidemiologischen Studien zufolge leidet rund ein Drittel von ihnen zusätzlich an einer Major Depression (Weissman et al., 1994; Rasmussen et al., 1997). Trotz des Wissens um den Einfluss depressiver Symptomatik auf kognitive Funktionen wurde in vielen neuropsychologischen Untersuchungen an zwangserkrankten Patienten der Anteil derjenigen mit komorbider unipolarer Depression nicht berichtet, und nur in einigen Arbeiten wurde der Einfluss der Depressivität gezielt untersucht (Dirson et al., 1995; Schmidtke et al., 1998; Purcell et al., 1998a; Basso et al., 2001; Kim et al., 2001; Aycicegi et al., 2003; Moritz et al., 2003).

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Die Operationalisierung von Depressivität erfolgte über den Einsatz von Selbstbeurteilungsinstrumenten wie das Beck Depression Inventory: (BDI, Beck & Steer, 1987) bzw. Fremdbeurteilungsskalen, wie die Hamilton Depression Scale (HDRS) (Hamilton, 1960). Nicht in allen Studien, in denen eine Kontrolle der Moderatorvariable Depressivität erfolgte, erwies sich ihr Einfluss als bedeutsam. So fanden sich signifikante Korrelationen mit der aktuellen Depressivität weder in der Studie von Dirson et al. (1995), in der die Patienten Defizite im visuellen Gedächtnis sowie einem Konzentrationstest aufwiesen, noch in der Arbeit von Schmidtke et al. (1998), deren Patienten eingeschränkte Wortflüssigkeits- und visuo-motorische Leistungen zeigten. Die Defizite der OCD-Patienten hinsichtlich des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses und räumlichen Wiedererkennens erwiesen sich in der Arbeit von Purcell und Mitarbeitern (1998) ebenfalls als unabhängig von der Depressivität. Kim und Mitarbeiter (2002) fanden in ihrem Vergleich von OCD-Patienten mit gesunden Kontrollpersonen hinsichtlich visueller Gedächtnisleistungen und exekutiver Funktionen lediglich eine signifikante Korrelation des BDI-Summenwertes mit einem Test zur Rechenfähigkeit, nicht aber mit den defizitären Leistungen im Bereich des visuellen Gedächtnisses, der Wortflüssigkeit, der Visuomotorik und des Aufmerksamkeitswechsels.

Einen bedeutsamen Einfluss der Depressivität wies dagegen Basso (2001) nach: Er fand Leistungsminderungen bei OCD-Patienten gegenüber gesunden Kontrollpersonen in einer verbalen Konzeptbildungsaufgabe, dem WCST, einer Wortflüssigkeitsaufgabe sowie beiden Teilen des TMT. Die Depressivität der Probanden wurde mittels des Minnesota Multiphasic Personality In ventory (MMPI) erfasst. Die Gruppenunterschiede verschwanden vollständig nach regressionsanalytischer Herauspartialisierung der auf der Depressivität beruhenden Varianz. Die Leistung im TMT-B konnte allein durch die Schwere der Depressivität vorhergesagt werden. In einer weiteren Arbeit (Aycicegi et al., 2003) zeigten sich bedeutsame Leistungsunterschiede zwischen OCD-Patienten und gesunden Kontrollpersonen im verzögerten Abruf für verbales und visuelles Material, der Coding Ability, der Differenz der Untertests B-A des TMT, der Fehlerrate im Go-NoGo-Paradigma sowie der OAT-Aufgabe. Nach Kontrolle des Einflusses der Depressivität mittels einer Kovarianzanalyse blieben die Gruppenunterschiede im verbalen und visuellen Langzeitgedächtnis, der Go-NoGo-Aufgabe sowie im OAT erhalten, während die Unterschiede in der Coding Ability sowie der Fähigkeit zum Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus (TMT-Differenzmaß) verschwanden.

Weiterhin fanden Moritz und andere (Moritz et al., 2001a) in einem Subgruppenvergleich von Patienten mit hoher gegenüber Patienten mit niedriger Depressivität, die durch Medianbildung der Werte der HDRS bestimmt worden war, dass allein die stark depressiven, nicht aber die schwachdepressiven Patienten signifikant schlechter im WCST, im B-Teil des TMT sowie einer verbalen Flüssigkeitsaufgabe abschnitten. Bei der Flüssigkeitsaufgabe handelte es sich um eine so genannte „kreative Flüssigkeitsaufgabe“, bei der möglichst viele Möglichkeiten gesucht werden sollten, wie ein Stück Schnur zu gebrauchen sei. Insgesamt wiesen die Patienten, unabhängig vom Depressivitätsniveau, eine visuo-motorische Verlangsamung auf. Ein Einfluss der Krankheitslänge und der Symptomschwere kann als weitere Erklärung für die in dieser Studie aufgedeckten Unterschiede zwischen den beiden Untergruppen jedoch nicht ausgeschlossen werden. In einer weiteren Arbeit von Moritz und anderen mit dem gleichen Design (Moritz et al., 2003) zeigten stark depressive OCD-Patienten (HDRS-Wert > 8), nicht aber OCD-Patienten mit nur schwach ausgeprägten depressiven Symptomen (HDRS-Wert ≤ 8) einen defizitären Abruf der Rey-Figur. Unabhängig vom Depressivitätsniveau zeigten alle Patienten Defizite bezüglich der Blockspanne und einer visuell-räumlichen Transformationsaufgabe.

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Insgesamt zeigte sich, dass in den Bereichen einfacher Aufmerksamkeitsfunktionen wie des Aufmerksamkeitswechsels, der verbalen Flüssigkeit, der Konzeptbildung sowie visueller Gedächtnisfunktionen die Schwere der Depressivität einen zusätzlich beeinträchtigenden Faktor kognitiver Leistungen bei zwangserkrankten Patienten darstellt. Jedoch vermag er nicht das gesamte Ausmaß von Defiziten in den exekutiven Funktionen zu erklären. In den Bereichen Visuell-räumliche Transformation und Kurzzeitgedächtnis scheint der Einfluss der Depressivität weniger bedeutsam zu sein.

2.3 Spezifität neuropsychologischer Defizite im Rahmen der Zwangserkrankung

Angesichts der Tatsache, dass einige der kognitiven Beeinträchtigungen im Rahmen der Zwangserkrankung kaum oder gar nicht von der depressiven Begleitsymptomatik beeinflusst zu sein scheinen, ergibt sich die Frage, ob diese Defizite krankheitsspezifische Merkmale der OCD-Patienten in Abgrenzung zur unipolaren Depression darstellen.

Anhand der oben beschriebenen Studien, die Stichproben von OCD- und MD-Patienten einzeln mit gesunden Kontrollgruppen verglichen, wird deutlich, dass sich die kognitiven Defizite im Rahmen beider Krankheitsbilder in vielen Bereichen decken. Sowohl MD- als auch OCD-Patienten können Leistungsbeeinträchtigungen hinsichtlich der visuo-motorischen Geschwindigkeit, des visuellen Gedächtnisses, räumlich-kognitiver und visuo-konstruktiver Leistungen sowie dem Aufmerksamkeitswechsel, der Wortflüssigkeit, der Problemlösefähigkeit und des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses aufweisen. Demnach könnte keines der bei zwangserkrankten Patienten gefundenen Defizite als wirklich spezifisches Korrelat der Zwangssymptomatik verstanden werden. Allerdings erwiesen sich die kognitiven Leistungen bei einer Reihe von jüngeren, leicht erkrankten depressiven Patienten weitgehend als unauffällig (Martin et al., 1991; DeLuca et al., 1995; Purcell et al., 1997; Grant et al., 2001; Korhonen et al., 2002), so dass zu vermuten ist, dass zwangserkrankte und depressiv erkrankte Patienten zwar in überlappenden Funktionsbereichen, aber jeweils in unterschiedlich starkem Ausmaß kognitive Beeinträchtigungen aufweisen. Arbeiten, mit Hilfe derer sich diese Annahme überprüfen ließe, erfordern den direkten Vergleich von Stichproben beider Krankheitsbilder und wurden bisher erst selten durchgeführt.

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In einer Studie von Moritz et al. (2002), in der Patienten mit Zwangserkrankung, Major Depression (MD) sowie Schizophrenie miteinander verglichen wurden, zeigten die MD-Patienten gegenüber den OCD-Patienten verminderte Leistungen beim WCST und im Stroop-Interferenztest, während OCD-Patienten und depressive Patienten in gleichem Maße Beeinträchtigungen hinsichtlich der verbalen Flüssigkeit sowie der Leistung im TMT-B aufwiesen. Purcell und Kollegen (Purcell et al., 1998b) verglichen eine Gruppe von OCD-Patienten mit Panik- und MD-Patienten sowie einer gesunden Kontrollgruppe hinsichtlich exekutiver Funktionen und der visuellen Informationsverarbeitung. Sie fanden zwangsspezifische Minderleistungen bei Aufgaben zum visuellen Arbeitsgedächtnis und dem räumlichen Wiedererkennen. Bei einer Set-Shifting-Aufgabe dagegen erwies sich die depressive Vergleichsgruppe als stärker beeinträchtigt als die OCD-Patienten. Beide Patientengruppen erzielten unauffällige Leistungen hinsichtlich der korrekten Lösungen bei der Problemlöseaufgabe Tower of London und beim Wiedererkennen visueller Stimuli.

Cavedini und andere (Cavedini et al., 1998) verglichen nichtdepressive OCD-Patienten mit MD-Patienten. Sie fanden keine Gruppenunterschiede hinsichtlich der Wortflüssigkeitsleistung; jedoch zeigten depressive Patienten tendenziell mehr Perseverationsfehler im WCST, während die Patienten mit Zwangserkrankung signifikant schlechter im OAT, einer Aufgabe zum Regellernen, abschnitten.

Die Befunde geben insgesamt Hinweise darauf, dass Defizite der visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisleistungen und des Regellernens krankheitsspezifische Korrelate der Zwangserkrankung in Abgrenzung zu unipolarer Depression darstellen könnten.

2.4 Hirnphysiologische Korrelate von Zwangserkrankung und unipolarer Depression 

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Eine Erklärung für die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von zwangserkrankten und depressiv erkrankten Patienten bezüglich ihrer kognitiven Funktionsbeeinträchtigungen liegt möglicherweise in den teilweise überlappenden hirnphysiologischen Korrelaten dieser Krankheitsbilder. Im folgenden Abschnitt werden kurz derzeitige Modellvorstellungen zum hirnphysiologischen Hintergrund von Zwangssymptomatik und depressiver Symptomatik beschrieben.

2.4.1  Hirnphysiologische Korrelate der Zwangserkrankung und die Bedeutung frontostriataler Schaltkreise

Zahlreiche Bildgebungsstudien zur Zwangserkrankung legen nahe, dass Zwangssymptome vorrangig mit funktionellen Abweichungen im frontostriatalen Kortexregionen assoziiert sind (siehe Übersichtsarbeiten von Saxena & Rauch, 2000; Saxena, Bota et al., 2001). So zeigten sich bei zwangserkrankten Patienten gegenüber gesunden Kontrollpersonen unter Ruhebedingungen relativ einheitlich erhöhte Aktivierungsraten im orbitofrontalen Kortex (OFC), im Nucleus Caudatus (NC) sowie dem Thalamus. Ähnliche Aktivierungsmuster ergaben sich unter Symptomprovokation (Breiter & Rauch, 1996; Adler et al., 2000).

Über Abweichungen in orbitofrontalen und striatalen Arealen hinaus wurden in einigen Arbeiten unter Ruhebedingungen auch in anderen Hirnarealen veränderte Metabolismusraten nachgewiesen. So wurden gegenüber gesunden Kontrollpersonen abweichende Aktivierungsmuster in parietalen Kortexarealen (Nordahl et al., 1989; Rubin et al., 1992; Lucey et al., 1995), dem Cingulum (Swedo et al., 1989; Martinot et al., 1990; Perani et al., 1995; Ebert et al., 1997), in lateralen und medialen präfrontalen (Swedo et al., 1989; Martinot et al., 1990; Perani et al., 1995; Ebert et al., 1997), superioren frontalen Arealen (Lucey et al., 1995; Lucey et al., 1997) sowie in mittleren frontal prämotorischen Arealen gefunden (Sawle et al., 1991).

↓21

Das neurobiologische Arbeitsmodell der Zwangserkrankung beruht auf dem mittlerweile durch eine breite Datenbasis gestützten Modell der parallelen frontostriatalen Schaltkreise, das erstmals von Alexander und Kollegen beschrieben wurde (Alexander & Crutcher, 1990a). Jedem dieser Schaltkreise lassen sich spezifische psychische bzw. motorische Funktionen zuordnen, wobei jeweils frontale Hirnregionen mit dem Striatum, dem Globus Pallidus sowie dem Thalamus und z. T. limbischen Strukturen interagieren. Bisher werden ein motorischer, ein okulomotorischer, ein dorsolateral-präfrontaler, ein medio-frontal-limbischer sowie ein lateral-orbitofrontaler Schaltkreis unterschieden (Cummings, 1993; Kischka et al., 1997). Eine favorisierte Erklärung der Krankheitsgenese der Zwangsstörung wird in der Dysregulation des lateralen orbitofrontalen Schaltkreises gesehen. Dieser ist u.a. an der Kopplung emotionaler Reaktionen auf biologisch bedeutsame Reize, dem Entdecken von Verstärkerkontingenzen, aber auch an Gedächtnisprozessen beteiligt (Zald & Kim, 1996; Kischka et al., 1997). Zudem ermöglicht dieses System die Unterdrückung kurzfristiger Impulse, um langfristige Ziele zu verfolgen (Kischka et al., 1997).

Das pathophysiologische Modell der Zwangserkrankung postuliert ein Ungleichgewicht in diesem orbito-fronto-striato-thalamischen System zwischen direkten und indirekten Schleifen, an denen der OFC, der ventromediale NC, der Globus Pallidus internus- Substantia-Nigra-Komplex sowie der zum OFC zurück projizierenden Thalamus beteiligt sind (Baxter, 1990a; Saxena, Bota et al., 2001). Durch eine relative Übererregung der direkten bzw. Schwächung der inhibitorischen indirekten Schleifen kommt es zu einer Überaktivierung des OFC, des ventromedialen NC sowie des medial dorsalen Thalamus, die sich in einer Absenkung der Wahrnehmungsschwelle für potentiell gefährliche sozio-territoriale Reize äußert. Auf diese reagieren die Patienten mit repetitiven Ritualen, die wegen der mangelnden inhibitorischen Aktivierung schwierig zu unterbrechen sind. Wodurch das beschriebene Ungleichgewicht in der Aktivierung des Regelkreises erzeugt wird, ist bislang nicht erklärt (Saxena, Bota et al., 2001). Es wurde jedoch nachgewiesen, dass erfolgreiche psychotherapeutische bzw. pharmakologische Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern zu einer Normalisierung der Aktivität in diesem OFC-assoziierten Regelkreis führt (Baxter et al., 1992; Baxter, 1994; Baxter et al., 1996).

Weiterhin konnte gezeigt werden, dass sich die Aktivierungsmuster beim Bearbeiten eines Aufmerksamkeitstests (Continuous Performance Test) innerhalb des OFC-Regelkreises in Abhängigkeit von der Art der Zwangssymptomatik, die die Patienten aufweisen, unterscheiden (Rauch et al., 1998). Basierend auf einer Faktorenanalyse der Y-BOCS-Checkliste, einem Fragebogen zur Erfassung verschiedener Zwangssymptome, fanden Rauch und Mitarbeiter (1998), dass ein Faktor, der sexuelle, aggressive und religiöse Zwangsgedanken sowie Kontrollhandlungen umfasst, mit einer Aktivierung im bilateralen Striatum korrellierte, während ein Faktor, der Kontaminationsängste und Waschzwänge abbildete, mit einer Aktivierung im bilateralen anterioren Cingulum (AC), dem OFC und weiteren Kortexarealen in positivem korrelativen Zusammenhang stand. Symmetrie- und Ordnungszwänge wiederum korrelierten negativ mit rechtsstriatalen Regionen.

2.4.2 Hirnphysiologische Korrelate depressiver Symptomatik 

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Den Hintergrund depressiver Symptomatik im jüngeren und mittleren Lebensalter bilden vermutlich eine Überaktivierung im medio-frontal-limbischen sowie eine verminderte Aktivierung des dorsolateral-präfrontalen frontostriatalen Regelkreises. Laut einer Übersichtsarbeit von Drevets und Kollegen (Drevets, 2000) zeigen depressiv erkrankte Patienten erhöhte Aktivierungen gegenüber Gesunden im subgenualen anterioren Cingulum, orbitalen und anterior-insulären präfrontalen Arealen, ventrolateral-präfrontalen Arealen sowie der Amygdala und dem medialen Thalamus. Dagegen zeigen sich Aktivitätsminderungen im dorsomedialen PFC sowie im lateralen und dorsolateralen PFC, dem dorsalen anterioren cingulären Kortex sowie dem NC.

Die erhöhte Amygdala-Aktivität, die ihrerseits als Ursache für somatische Begleiterscheinungen von Depressionen und die veränderte Verarbeitung emotional gefärbter Stimuli gilt, wird als Ursprung der Hyperaktivität in orbitalen und medialen präfrontalen Regionen vermutet. Diese Übererregung wird einerseits über direkte neuronale Verbindungen, aber auch indirekt über striatale und pallidale Projektionen vermittelt, an denen der mediale Thalamus, der NC und der Nucleus Accumbens beteiligt sind. Übererregungen in orbitalen und medialen präfrontalen Arealen werden mit einer Veränderung in der Emotionsregulation bei depressiven Patienten in Verbindung gebracht und erklären Symptome wie Traurigkeit, verstärkte Angstneigung und exzessives Grübeln. Die verringerte Aktivität in dorsolateral-präfrontalen Arealen (DLPFC) und dem dorsalen cingulären Cortex erklärt Drevets (2000) im Sinne eines Suppressionseffektes durch die gleichzeitig bestehende Übererregung in den emotionsverarbeitenden ventromedialen orbitalen PFC-Regionen und limbischen Arealen. Die verringerte Aktivität in den dorsolateral-präfrontalen Regionen und damit in Verbindung stehenden striatalen und parietalen Arealen gilt als vorrangige Ursache der kognitiven Defizite von MD-Patienten (Mayberg, 1997; Drevets, 2000; Liotti & Mayberg, 2001). Zudem werden episodische Gedächtnisdefizite zusätzlich auf Volumenminderungen im Hippocampus depressiver Patienten zurück geführt (Sheline, 1996; Bremner et al., 2000).

In Übereinstimmung mit OCD-Patienten zeigen MD-Patienten demnach abweichende Aktivierungen im AC sowie dem Thalamus. Eine Hyperaktivität in der Amygdala und verminderte Aktivität in DLPFC-Regionen sowie im NC bilden ein spezifisches physiologisches Korrelat depressiver Symptomatik, während eine Überaktivität im NC und im OFC das Hauptmerkmal von Zwangssymptomen darstellen. Beide Krankheitsbilder sind folglich anhand ihrer physiologischen Korrelate unterscheidbar. Dies wird durch den Befund untermauert, dass die zur Behandlung beider Krankheitsbilder verwendeten SRIs differentielle Veränderungen im Hirnmetabolismus bewirken (Saxena et al., 2003).

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Bisher haben erst wenige Bildgebungsstudien die Unterschiede in der Hirnaktivität zwischen depressiven und nichtdepressiven OCD-Patienten einerseits und unipolar depressiven Patienten andererseits untersucht. In der bislang einzigen fMRI-Studie, in der die Hirnaktivität gesunder Kontrollpersonen, zwangserkrankter Patienten mit bzw. ohne komorbide Major Depression (MD) und MD-Patienten unter Ruhebedingungen miteinander verglichen wurden, zeigten sowohl die MD-Patienten als auch die OCD-Patienten mit MD eine verminderte Aktivierung im Hippocampus (Saxena, Brody et al., 2001). Nur MD-Patienten und OCD-Patienten ohne MD, nicht aber OCD-Patienten mit MD zeigten einen erhöhten bilateralen Metabolismus im Thalamus. Dies legt nahe, dass sich die mit OCD einhergehende depressive Symptomatik hirnphysiologisch von reiner MD unterscheidet. Keine der depressiven Gruppen zeigte die erwartete Minderaktivierung in DLPFC-Regionen, was mit der relativ mild ausgeprägten Symptomatik und medikamentösen Vorbehandlung der Patienten erklärt wurde. In einer älteren PET-Untersuchung war dagegen bei OCD-Patienten mit MD und MD-Patienten, nicht aber bei OCD-Patienten ohne MD, eine verminderte Aktivität im linken dorso-anterolateralen Cortex gefunden worden (Baxter et al., 1989).

2.4.3 Hirnphysiologische Korrelate: Zusammenfassung 

Die klinisch beobachtbare Zwangssymptomatik kann anhand eines Modells erklärt werden, das eine Dysregulation in einem mit dem OFC assoziierten, frontostriatalen Regelkreis postuliert. Die bei OCD-Patienten gefundenen neuropsychologischen Funktionsdefizite in visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisleistungen, in visuo-konstruktiven Leistungen und anderen exekutiven Funktionen könnten auf Fehlfunktionen der an diesem Regelkreis beteiligten striatalen Strukturen beruhen.

Obwohl sich die Hirnaktivität von zwangserkrankten und depressiv erkrankten Patienten in einigen Kortexregionen voneinander unterscheiden lässt, gibt es doch Areale, wie z.B. den NC, den cingulären Kortex und den Thalamus, in denen sich bei beiden Krankheitsbildern von Gesunden abweichende Aktivierungen zeigen. Diese könnten die Grundlage für die überlappenden Funktionsdefizite von OCD- und MD-Patienten auf kognitiver Ebene darstellen. Über die Beziehungen zwischen den gefundenen hirnphysiologischen Veränderungen im Rahmen von Zwangssymptomatik respektive unipolar depressiver Symptomatik einerseits und neuropsychologischen Leistungsdefiziten andererseits gibt es jedoch erst sehr vage Erkenntnisse (Greisberg & McKay, 2003). 

2.5  Konkretisierung der Fragestellung

2.5.1  Neuropsychologische Leistungen von Patienten mit Zwangserkrankung im Vergleich zu Patienten mit depressiver Symptomatik 

↓24

Zusammenfassend wird aus den bisher referierten Befunden deutlich:

  1. Bei OCD-Patienten erweisen sich verbale Intelligenz, einfache Aufmerksamkeitsleistungen, das Kurzzeitgedächtnis sowie das verbale Langzeitgedächtnis gegenüber gesunden Kontrollprobanden als unauffällig.
  2. Hinsichtlich visuo-konstruktiver Fähigkeiten, visueller Gedächtnisleistungen, der Organisation visueller Stimuli, visuell-räumlicher Arbeitsgedächtnisleistungen und im Bereich weiterer exekutiver Funktionen wie Aufmerksamkeitswechsel, formallexikalischer Flüssigkeit, Problemlösen und Konzeptwechsel weisen OCD-Patienten Beeinträchtigungen auf.
  3. Bei unipolar depressiven Patienten wurden z.T. mit OCD-Patienten überlappende Leistungsminderungen gefunden, wenngleich die visuelle Informationsverarbeitung weniger ausführlich untersucht wurde. Häufiger als im Rahmen der Zwangserkrankung zeigten sich verbale Gedächtnisdefizite.
  4. Pathophysiologische Unterschiede zwischen Zwangserkrankung und unipolarer Depression lassen vermuten, dass sich die Patientengruppen hinsichtlich ihrer kognitiven Leistungsprofile unterscheiden.

Bislang unzureichend wurde die Frage untersucht, welche der kognitiven Defizite von OCD-Patienten „Kerndefizite“ der Zwangserkrankung darstellen, die sich klar von depressionsbedingten kognitiven Beeinträchtigungen abgrenzen lassen. Die Kenntnis solcher spezifischen kognitiven Korrelate der Zwangssymptomatik wäre interessant, da sie zum besseren Verständnis der physiologischen Hintergründe der Erkrankung beitragen könnte. Spezifische Defizite der Zwangssymptomatik lassen sich nur in einem direkten Vergleich von zwangserkrankten Patienten und einer Gruppe von Patienten mit vergleichbarer depressiver Symptomatik ohne Zwangssymptome feststellen. Leistungsdefizite, die sowohl depressive als auch nichtdepressive OCD-Patienten aufweisen, nicht aber bei MD-Patienten vorkommen, können als spezifische Marker der Zwangserkrankung interpretiert werden. Defizite, die sowohl bei OCD- als auch MD-Patienten bestehen, müssen als unspezifische Leistungsbeeinträchtigungen betrachtet werden.

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Bisher existieren erst zwei Studien, in denen kognitive Leistungen von zwangserkrankten Patienten ohne Major Depression und depressiv erkrankten Patienten miteinander verglichen wurden. Sie ergaben, dass Defizite in räumlich-visuellen Arbeitsgedächtnisleistungen zwangsspezifische Minderleistungen darstellen (Purcell et al., 1998b), während sich bezüglich der Bereiche Aufmerksamkeitswechsel und Wortflüssigkeit überlappende Leistungsdefizite bei beiden Patientengruppen fanden (Moritz et al., 2001a). Beeinträchtigungen in der Fähigkeit zum Konzeptwechsel ergaben sich lediglich bei den depressiven, nicht aber den zwangserkrankten Patienten (Purcell et al., 1997; Moritz et al., 2001a), so dass dieses Defizit als ein spezifisches Korrelat der depressiven Symptomatik eingeordnet werden kann.

Bezüglich der in der OCD-Forschung als besonders zentral erachteten Funktionsbereiche, namentlich den visuo-konstruktiven Fähigkeiten, den visuell-kognitiven Leistungen und komplexer visueller Gedächtnisleistungen, liegen bislang keine Befunde aus einem direkten Vergleich zwischen Patienten mit Zwangserkrankung und Patienten mit unipolarer Depression vor. Angesichts der noch sehr lückenhaften Befundlage zielt die hier vorgestellte Untersuchung auf den Vergleich kognitiver Defizite im Rahmen von Zwangserkrankung und unipolarer Depression, wobei die Rolle von Defiziten in der visuellen Informationsverarbeitung besonders interessiert.

Dazu werden die kognitiven Leistungsprofile einer Gruppe zwangserkrankter Patienten mit heterogen ausgeprägter depressiver Begleitsymptomatik und einer Gruppe Patienten mit unipolarer Depression, aber ohne Lebenszeit-Symptome einer Zwangserkrankung, miteinander verglichen. Die Studie soll, wie die zwei dazu schon bekannten Untersuchungen (Purcell et al., 1997; Moritz et al., 2001a), die Bereiche Visuomotorik, visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis sowie exekutive Funktionen umfassen. Darüber hinaus sollen auch verbale und komplexe visuelle Gedächtnisleistungen sowie visuell-kognitive und visuo-konstruktive Leistungen überprüft werden. Ziel der Untersuchung ist zum einen, zu überprüfen, ob sich in den Bereichen, in denen noch keine direkten Vergleichsuntersuchungen mit depressiven Patienten vorliegen, weitere spezifische Defizite der Zwangssymptomatik identifizieren lassen. Zum anderen interessiert, ob sich das bislang als zwangsspezifisch identifizierte Defizit im Bereich des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses replizieren lässt.

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Ausgehend von den bisherigen Arbeiten zu diesem Thema werden für den Vergleich der Patientengruppen folgende Hypothesen formuliert:

  1. OCD-Patienten zeigen spezifische Defizite hinsichtlich visuell-räumlicher Arbeitsgedächtnis leistungen und der ebenfalls mit Arbeitsgedächtnisanforderungen assoziierten Problemlöse fähigkeit, d.h. OCD-Patienten weisen unabhängig vom Ausmaß ihrer depressiven Begleitsymptomatik schlechtere Leistungen gegenüber den MD-Patienten auf.
  2. MD-Patienten zeigen spezifische Defizite hinsichtlich verbaler Gedächtnisleistungen.
  3. OCD-Patienten und MD- Patienten weisen überlappende Defizite gegenüber Gesunden hinsichtlich visueller Gedächtnisleistungen, der Visuomotorik und der Wortflüssigkeitsleistung auf.

Auf Grund der derzeit noch uneinheitlichen Datenlage werden keine spezifischen Vorhersagen bezüglich differentieller Leistungsniveaus für visuo-konstruktive/visuell-kognitive Leistungen formuliert.

2.5.2 Einfluss der depressiven Begleitsymptomatik auf kognitive Leistungen von zwangserkrankten Patienten

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Weiterhin soll im Rahmen der vorliegenden Arbeit untersucht werden, inwieweit kognitive Defizite bei OCD Patienten durch eine gleichzeitig bestehende depressive Symptomatik moduliert werden. Einige Untersuchungen bieten Hinweise darauf, dass Leistungsbeeinträchtigungen von OCD-Patienten in den Bereichen Visuomotorik/Aufmerksamkeitswechsel, Wortflüssigkeit, Konzeptwechsel sowie der visuellen Merkfähigkeit zumindest teilweise durch die komorbid bestehende depressive Symptomatik zu erklären sind (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Aycicegi et al., 2003; Moritz et al., 2003). Deshalb sollen die Leistungen von OCD-Patienten mit hoher Depressivität denen von OCD-Patienten mit gering ausgeprägter Depressivität gegenübergestellt werden, um zu überprüfen, ob sich in der hochdepressiven Gruppe zusätzliche, depressionsassoziierte, Leistungsminderungen zeigen. Ein Zusammenhang depressiver Symptomatik mit kognitiven Funktionen sollte sich zusätzlich in statistisch signifikanten Korrelationen in der OCD-Gesamtstichprobe zwischen der, mittels des BDI-Wertes operationalisierten, Depressivität und kognitiven Parametern bestätigen lassen.

Unter Berücksichtigung der bisher existierenden Befunde werden folgende Hypothesen formuliert:

  1. OCD-Patienten mit hoher Depressivität weisen stärkere Beeinträchtigungen als die OCD-Patienten mit niedriger Depressivität in den Bereichen Visuo-motorische Geschwindig keit, Wortflüssigkeit  sowie verbaler und visueller Gedächtnisleistungen auf.
  2. In den Bereichen visuell-kognitiver/visuo-konstruktiver Fähigkeiten, des visuell-räumlichen Arbeits gedächtnisses sowie der ebenfalls mit Arbeitsgedächtnisanforderungen assoziierten Problem lösefähigkeit bestehen gleichmäßig ausgeprägte Defizite in beiden OCD-Subgruppen.

2.5.3 Einfluss weiterer Moderatorvariablen auf die kognitiven Leistungen zwangserkrankter Patienten

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Nicht nur die Depressivität, sondern auch die Schwere der Zwangssymptomatik erwies sich teilweise als Moderatorvariable von kognitiven Leistungen zwangserkrankter Patienten, insbesondere im Bereich der visuellen Informationsverarbeitung. Deshalb soll ihr Einfluss explorativ in dieser Untersuchung miterhoben werden.

Weiterhin interessiert, ob zwangserkrankte Patienten mit einer besonders früh auftretenden Form der Erkrankung bzw. mit einer stärkeren genetischen Prädisposition kognitive Besonderheiten aufweisen. Deshalb soll weiterhin explorativ überprüft werden, ob das Ersterkrankungsalter oder eine familiäre Häufung von Zwangserkrankungsfällen unter Angehörigen ersten Grades mit den kognitiven Leistungen assoziiert sind.


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21.01.2008