3 Methoden

↓28

3.1  Probanden und Untersuchungsablauf 

3.1.1  Untersuchungsablauf, Teilnahmekriterien und klinische Beurteilung der Probanden

Die neuropsychologischen Untersuchungen an den zwangserkrankten und depressiven Patienten sowie den gesunden Kontrollprobanden wurden im Rahmen des DFG-Projektes „Klinische Heterogenität und Familiarität der Zwangserkrankung“ (Fa 731/6-1) zwischen Januar 2001 und Februar 2004 an der Psychiatrischen Klinik des Universitätsklinikums Bonn durchgeführt.

↓29

Zur Erfassung gegenwärtiger und früherer psychischer Erkrankungen diente eine um einige Zwangsspektrumserkrankungen (Impulskontrollstörungen, körperdysmorphe Störung und Essstörungen) erweiterte deutsche Version des standardisierten klinischen Interviews Schedule for Af fective Disorders and Schizophrenia (SADS : Mannuzza et al., 1986). Die Art aller im Verlauf der Erkrankung aufgetretenen Zwangssymptome sowie das Ausmaß der gegenwärtig vorhandenen Zwangssymptomatik wurde mittels der Y-BOCS erfasst (Hand & Büttner-Westphal, 1991). Die Y-BOCS Checkliste, die der Erhebung der Lebenszeitprävalenz spezifischer Zwangssymptome dient, erfragt Erstmanifestationsalter sowie Dauer von 57 Zwangssymptomen, die zu 15 thematischen Gruppen (je acht zu Zwangsgedanken, und sieben zu Zwangshandlungen) zusammengefasst sind (siehe Anhang). Für diese Studie wurden aus 13 dieser Symptomgruppen, ausgenommen zwei Restkategorien der Y-BOCS-Checkliste, faktorenanalytisch fünf Symptomdimensionen gewonnen, mit deren Hilfe die Art der Symptomatik der Patienten beschrieben werden kann: 1.) Ordnungs- und Symmetriezwänge, 2.) Kontaminationsängste/ Reinigungszwänge und Kontrollhandlungen, 3.) Horten, 4.) Zähl- und Wiederholungszwänge/ religiöse Zwangsgedanken, 5) Aggressive/sexuelle Zwangsgedanken.

Die Faktorenanalyse beruhte auf Y-BOCS-Daten von n = 219 zwangserkrankten Patienten, die im Rahmen einer epidemiologischen Studie des DFG-Projektes untersucht worden waren. Diese Stichprobe schließt auch diejenigen Patienten ein, die an der hier vorgestellten neuropsychologischen Untersuchung teilnahmen.

Alle klinischen Interviews wurden von geschulten Diplompsychologen durchgeführt. Zusätzlich erfolgte bei jedem Teilnehmer ein Screening hinsichtlich somatischer Vorerkrankungen. Die Schwere der aktuellen depressiven Symptomatik wurde mittels eines Selbstbeurteilungsbogens, des Beck-Depressions-Inventars (BDI: Hautzinger et al., 1994), erhoben.

↓30

Voraussetzung für die Teilnahme an der neuropsychologischen Untersuchung war ein Mindestalter von 17 bzw. ein Höchstalter von 60 Jahren. Alle teilnehmenden Probanden mussten Deutsch als ihre Muttersprache sprechen. Als Ausschlusskriterien galten neurologische Erkrankungen, schwere Stoffwechsel- und endokrinologische Erkrankungen wie Diabetes und Hyperthyreose, traumatische Hirnverletzungen, Schizophrenie, bipolare affektive Erkrankungen, Alkohol- oder Drogenabhängigkeit in der Vorgeschichte, eine EKT-Behandlung innerhalb des letzten Jahres vor der Untersuchung sowie eine aktuelle Benzodiazepinmedikation von > 0,5 mg Lorazepam.

Jeder Proband wurde vor der Untersuchung eingehend über die Studie aufgeklärt und gab seine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme. Bei einem Teilnehmer, der das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hatte, wurde zusätzlich die Einwilligung der Eltern eingeholt.

Die Dauer der psychopathologischen Diagnostik betrug zwischen einer und vier Stunden, die der neuropsychologischen Untersuchung ca. 2,5 Stunden.

3.1.2 Stichprobenbeschreibung

↓31

Die 40 teilnehmenden zwangserkrankten Patienten wurden weitgehend über die der Universitätsklinik angeschlossene Ambulanz für Zwangserkrankungen rekrutiert, sieben von ihnen wurden im Rahmen einer stationären Behandlung an der Klinik untersucht. Alle Patienten erfüllten zum Zeitpunkt der Untersuchung die Kriterien einer Zwangserkrankung nach DSM-IV, acht von ihnen erfüllten zusätzlich die Diagnose einer Major Depression, zwei die einer Dysthymie. Bei 16 wurde mindestens eine weitere Achse-I-Störung diagnostiziert. Die Schwere der Zwangssymptomatik der Gesamtgruppe kann angesichts des Y-BOCS-Gesamtscores von 20,9 (SD = 7,4) als moderat eingeschätzt werden. Laut der Autoren der Y-BOCS gilt die Symptomatik ab einem Gesamtscore von 16 als klinisch relevant (Hand & Büttner-Westphal, 1991).

Zwei der Patienten stimmten dem Y-BOCS-Interview nicht zu, so dass die Einschätzung des Schweregrades bei ihnen nicht möglich war. Die Exploration im Rahmen ihrer Behandlung hatte jedoch ergeben, dass bei beiden zum Zeitpunkt der neuropsychologischen Untersuchung eine akut ausgeprägte, behandlungsbedürftige Zwangssymptomatik bestand.

Die Art der Zwänge in der Stichprobe erwies sich als gemischt. Nahezu alle Patienten wiesen sowohl Zwangsgedanken als auch Zwangshandlungen auf, zwei Patienten zeigten nur Zwangsgedanken, ein Patient beschrieb lediglich Zwangshandlungen. Das Alter beim erstmaligen Auftreten von Zwangssymptomen lag in der Gesamtgruppe der zwangserkrankten Patienten im Mittel bei 15,9 Jahren (SD = 10,1). Dies steht mit den Befunden epidemiologischer Studien in Einklang (Pauls et al., 1995).

↓32

Tabelle 3-1: Soziodemografische und klinische Beschreibung der Patientenstichproben

Patienten mit Zwangserkrankung

Depressive Patienten

OCD
(n = 40)

OCD/ BDI-h
(n = 20)

OCD/ BDI-n
(n = 20)

MD (n = 20)

OCD/BDI-h vs. OCD/BDI-n

OCD vs. MD

M

Range

M

Range

M

Range

M

Range

p

p

Geschlecht (m : w)

13:27

06:14

07:13

08:12

0,7261)

0,5791)

Alter

33,0

(19-56)

33,8

(19-56)

33,79

(25-45)

39,1

(26-52)

0,7532)

0,016*2)

Verbaler IQ (MWT-B)

109,0

(88-136)

110,8

(88-136)

107,20

(92-130)

113,5

0,3602)

0,2292)

Bildungsjahre

(Schule plus Ausbildung)

14,2

(8-18)

14,0

(8-18)

14,40

(12-18)

14,3

0,5922)

0,9842)

BDI

15,0

(0-30)

22,1

(16-30)

7,8

(0-15)

16,25

(3-37)

0,000**2)

0,5742)

Medikation (% der Gruppe)

Anzahl

%

Anzahl

%

Anzahl

%

Anzahl

%

p

p

Medikamentös behandelt insgesamt

30

(75,0)

17

(85,0)

15

(75,0)

18

(90,0)

0,6981)

0,3041)

davon ausschließlich SSRIs

18

(45,0)

10

(50,0)

8

(40,0)

10

(50,0)

-

-

davon SSRIs plus andere Antidepressiva

5

(12,5)

5

(25,0)

7

(35,0)

2

(10,0)

-

-

Neuroleptika

3

(7,5)

2

(10,0)

1

(5,0)

1

(5,0)

-

-

Lithium

1

(2,5)

0

(0,0)

1

(5,0)

0

(0,0)

-

Benzodiazepine 3)

1

(2,5)

0

(0,0)

1

(5,0)

1

(5,0)

-

-

Komorbide Achse-I-Störungen

Major Depression /Dysthymie

8/2

(25,0/5,0)

7/2

(45,0/10,0 )

1

(5,0)

-

-

-

-

Angsterkrankungen

8

(20,0)

7

(35,0)

1

(5,0)

1

(5,0)

-

-

Tic-Störung

3

(7,5)

1

(5,0)

2

(10,0)

0

(0,0)

-

-

Somatoforme Störungen/ Hypochondrie

3

(7,5)

0

(0,0)

3

(15,0)

1

(5,0)

-

-

Zwangsspektrumerkrankungen4)

4

(10,0)

3

(15,0)

1

(5,0)

0

(0,0)

-

-

Erläuterungen: OCD: Gesamtstichprobe der zwangserkrankten Patienten; OCD/BDI-h: zwangserkrankte Patienten mit BDI > 15; OCD/BDI-n: zwangserkrankte Patienten mit BDI ≤ 15; MD: depressive Vergleichsgruppe; BDI: Beck-Depressions-Inventar; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale; SSRI: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; 1) Fisher’s Χ2-Test; 2) zweiseitiger t-Test; 3) maximal 0,5 mg Lorazepam; 4) Körperdysmorphe Störung, Essstörungen, Skin-Picking, Nail-Biting

Die Mehrheit der Patienten nahm zum Zeitpunkt der Untersuchung Antidepressiva ein. Vorwiegend handelte es sich bei den Präparaten um selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonine Reuptake Inhibitors: SSRIs). Drei Patienten wurden zusätzlich mit einem Neuroleptikum (Clozapin, Sulpirid, Olanzapin) behandelt (siehe auch Tabelle 3-1).

Um den Einfluss der Depressivität auf die kognitiven Leistungen mittels eines Subgruppenvergleichs überprüfen zu können, wurde die Gesamtgruppe der OCD-Patienten anhand ihres BDI-Median-Wertes (MedBDI = 15,5) in eine hochdepressive (OCD/BDI-h mit BDI > 15) und eine niedrigdepressive Subgruppe (OCD/BDI-n mit BDI ≤ 15) unterteilt. Das Depressivitätsniveau der OCD/BDI-h-Gruppe war mit einem mittleren BDI von 22,1 (SD = 4,5) moderat ausgeprägt. Bei der OCD/BDI-n-Gruppe handelte es sich um eine im klinischen Sinne durchschnittlich nicht-depressive Gruppe (BDI: M = 7,8; SD = 4,4). Wie aus Tabelle 3-1 hervorgeht, unterschieden sich die beiden OCD-Subgruppen weder hinsichtlich ihres Geschlechterverhältnisses, ihres Alters, ihres Ersterkrankungsalters, ihrer verbalen Intelligenz, ihrer Bildungsjahre, noch bezüglich des prozentualen Anteils medikamentös behandelter Patienten. Auch hinsichtlich der Art der über die Lebensspanne hinweg aufgetretenen Zwangssymptome bestanden keine Unterschiede (Tabelle 3-3). Die hochdepressiven OCD-Patienten wiesen jedoch eine deutlich stärker ausgeprägte Zwangssymptomatik (Y-BOCS-Gesamtwert M = 23,8; SD = 7,8) als die niedrigdepressiven OCD-Patienten auf (Y-BOCS-Gesamt: M = 18,3 ; SD = 6,0; p = 0,019, s. Tabelle 3-2).

↓33

Tabelle 3-2: Aktuelle Ausprägung der Zwangssymptomatik. Vergleich von hochdepressiven und niedrigdepressiven OCD-Patienten

OCD-ges
(n = 40)

OCD/ BDI-h
(n = 20)

OCD/ BDI-n
(n = 20)

OCD/BDI-h vs. OCD/BDI-n

M

Range

M

Range

M

Range

p 1)

Alter bei Beginn erster Zwangssymptome

15,9

(3-49)

13,0

(3-49)

18,4

(6-35)

0,108

Y-BOCS-Wert gesamt

20,9

(10-36)

23,8

(12-36)

18,3

(10-31)

0,019 *

Y-BOCS-Wert Zwangsgedanken

10,9

(0-18)

12,7

(7-18)

9,3

(0-15)

0,008**

Y-BOCS-Wert Zwangshandlungen

10,0

(0-18)

11,2

(0-18)

9,0

(0-16)

0,103

Erläuterungen: OCD-ges: Gesamtstichprobe der zwangserkrankten Patienten, OCD/BDI-h: zwangserkrankte Patienten mit BDI >15; OCD/BDI-n: zwangserkrankte Patienten mit BDI≤15; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.
1): zweiseitiger t-Test

Tabelle 3-3: Art der Zwangssymptomatik über die Lebenszeit. Vergleich von hochdepressiven und niedrigdepressiven OCD-Patienten

OCD-ges
(n = 40)

OCD/ BDI-h
(n = 20)

OCD/ BDI-n
(n = 20)

OCD/BDI-h vs. OCD/BDI-n

Art der jemals aufgetretenen Zwänge 2)

ja

%

ja

% ja

ja

%

P   1)

Ordnungs- und Symmetriezwänge

12

30,0

7

35,0

5

25,0

0,490

Kontaminationsängste/Reinigungszwänge und Kontrollhandlungen

36

90,0

19

95,0

17

85,0

0,292

Horten

8

20,0

6

30,0

2

10,0

0,114

Zähl- und Wiederholungszwänge, Religiöse Zwangsgedanken

34

85,0

16

80,0

18

90,0

0,376

Aggressive/Sexuelle Zwangsgedanken

31

77,5

15

75,0

16

80,0

0,705

Erläuterungen: OCD-ges: Gesamtstichprobe der zwangserkrankten Patienten, OCD/BDI-h: zwangserkrankte Patienten mit BDI >15; OCD/BDI-n: zwangserkrankte Patienten mit BDI≤15; 1) Fisher’s Χ2-Test; 2) Die fünf Symptomdimensionen sind Ergebnis einer PCA über die 13 Symptomgruppen der Y-BOCS-Checkliste an n = 219 Patienten mit einer Lifetime-Diagnose der Zwangserkrankung.

Fünfzehn der insgesamt 40 OCD-Patienten waren hinsichtlich der Zwangserkrankung familiär belastet. Sie besaßen laut eigener Angaben bzw. laut Befragung ihrer Angehörigen einen Angehörigen ersten Grades, der im Laufe seines Lebens klinische oder auch subklinische Symptome der Erkrankung gezeigt hatte. Weitere 18 Patienten waren definitiv nicht familiär belastet, bei sieben lagen keine Informationen zur familiären Belastung vor. Der Vergleich von familiär belasteten OCD-Patienten mit den 25 übrigen Patienten (Tabelle 3-4) ergab eine weitgehende Übereinstimmung hinsichtlich soziodemografischer und krankheitsbezogener Variablen. Keine Übereinstimmung bestand hinsichtlich des Geschlechterverhältnisses und des Alters beim Auftreten erster Symptome. Die familiär belasteten Patienten hatten ein jüngeres Ersterkrankungsalter und waren überproportional häufig weiblich.

↓34

Tabelle 3-4: Vergleich soziodemografischer und krankheitsbezogener Stichprobencharakteristika. OCD-Patienten mit (n = 15) und ohne (n = 25) Sekundärfälle von OCD-Symptomatik unter Angehörigen ersten Grades

OCD-unbelastet (n = 25)

OCD-belastet (n = 15)

M

Range

M

Range

p

Geschlecht (m: w)

11:14

2:13

0,045* 1)

Alter

33,96

(19-52)

32,20

(21-56)

0,5512)

Bildungsjahre

14,02

(3-49)

14,60

(11-18)

0,4212)

IQ (MWT-B)

110,16

(88-136)

107,00

(94-130)

0,4302)

BDI

14,36

(2-29)

15,93

(0-30)

0,5752)

Alter bei Beginn erster Zwangssymptome

18,91

(3-49)

11,67

(3-21)

0,013* 2)

Y-BOCS-Wert gesamt

20,57

(10-36)

21,47

(12-36)

0,7182)

Y-BOCS-Wert Zwangsgedanken

10,65

(0-18)

11,27

(7-18)

0,6522)

Y-BOCS-Wert Zwangshandlungen

9,91

(0-18)

10,20

(5-18)

0,8352)

Komorbide Achse-I-Störungen (ja:nein)

13:12

8:7

0,9361)

Medikamentös behandelt (ja:nein)

19:6

12:3

0,7691)

Erläuterungen: OCD-unbelastet: OCD-Patienten ohne Sekundärfälle bzw. unzureichende Information über familiäre Belastung; OCD-belastet: OCD-Patienten mit Sekundärfällen; 1): Fisher’s Χ2-Test; 2) zweiseitiger t-Test

Die depressive Vergleichsgruppe (MD: Major Depression) bestand aus 18 stationär bzw. teilstationär behandelten Patienten der psychiatrischen Klinik, zwei Patienten wurden ambulant behandelt. Alle hatten zu Beginn ihrer Behandlung die DSM-IV-Kriterien einer Major Depression erfüllt, wobei es bei einigen Patienten zum Zeitpunkt der Untersuchung zu einer deutlichen Remission der depressiven Symptomatik gekommen war. Keiner der Patienten dieser Gruppe hatte jemals Symptome einer Zwangserkrankung aufgewiesen, drei von ihnen erfüllten zum Untersuchungszeitpunkt zusätzlich die Kriterien einer weiteren Achse-I-Störung. Achtzehn Patienten nahmen zum Zeitpunkt der Untersuchung Antidepressiva ein, 14 davon SSRIs. Wie aus Tabelle 3-1 hervorgeht, wies die depressive Vergleichsgruppe ein der OCD-Gesamtstichprobe ähnlich ausgeprägtes Ausmaß an selbsteingeschätzter Depressivität auf (BDIOCD = 15,0; BDIMD = 16,25; p = 0,574). Die OCD- und die MD-Patientengruppe unterschieden sich hinsichtlich des Alters, nicht jedoch hinsichtlich Geschlecht, verbaler Intelligenz, Bildungsjahren und Rate psychotroper Medikation voneinander.

Die gesunde Kontrollstichprobe setzte sich aus 40 psychiatrisch und neurologisch unauffälligen Probanden zusammen, die mittels öffentlicher Aushänge bzw. eines Anschreibens an zufällig ausgewählte Bonner BürgerInnen rekrutiert worden waren. Es wurden nur solche gesunden Kontrollprobanden in die Studie eingeschlossen, die über die oben beschriebenen allgemeinen Ausschlusskriterien hinaus auch aktuell keine psychischen Erkrankungen bzw. einen BDI-Wert < 11 aufwiesen.

↓35

Die OCD-Gesamtgruppe, die MD-Patienten und die gesunde Kontrollgruppe unterschieden sich nicht hinsichtlich Geschlechterverhältnis, Bildungsjahren und Verbal-IQ. Bezüglich des Alters ergab der statistische Vergleich, bedingt durch den Altersunterschied zwischen OCD- und MD-Patienten, eine Fehlerwahrscheinlichkeit von p < 0,10, so dass nicht von einer Übereinstimmung der drei Gruppen ausgegangen werden kann (siehe Tabelle 35). Dies erforderte bei den geplanten Gruppenvergleichen der kognitiven Leistungen die statistische Kontrolle der Variable Alter.

Tabelle 3-5: Vergleich soziodemografischer und krankheitsbezogener Stichprobencharakteristika von Kontrollstichprobe, Patienten mit Zwangserkrankung sowie Patienten mit Major Depression (ANOVAs bzw. Χ2-Test)

Kon
n = 40

OCD
n = 40

MD
n = 20

M

Range

M

Range

M

Range

Statistik

p

Geschlecht (m: w)

12:28

-

13:27

-

08:12

-

X2 = 0,61

0,737

Alter

35,2

(17-60)

33,0

(19-56)

39,1

(26-52)

F = 2,94

0,098

Bildungsjahre

14,6

(9-20)

14,2

(8-18)

14,3

(11-18)

F = 0,20

0,820

IQ (MWT-B)

114,6

(88-136)

109,0

(88-136)

113,5

(94-143)

F = 2,01

0,136

BDI

2,2

(0-9)

15,0

(0-30)

16,3

(3-37)

F = 47,00

0,000**

Erläuterungen: Kon: Kontrollgruppe , OCD: Gesamtstichprobe der zwangserkrankten Patienten, MD: depressive Vergleichsgruppe; BDI: Beck-Depressions-Inventar, MWT-B: Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (Lehrl, 1999), a): Χ2-Test, fett: p ≤ 0,10 *: p ≤ 0,05, **: p ≤ 0,01

3.2 Neuropsychologische Testverfahren

Die Auswahl der Testverfahren sollte die Überprüfung eines breiten Spektrums kognitiver Bereiche ermöglichen. Insbesondere sollten gezielt diejenigen Funktionen untersucht werden, in denen laut der Vorbefunde Auffälligkeiten bei zwangserkrankten Patienten festgestellt wurden: In der visuellen Informationsverarbeitung sowie bei exekutiven Funktionen. Einen Überblick über die verwendeten Testverfahren und die jeweils überprüften Funktionsbereiche gibt Tabelle 3-6.

↓36

Zur Beschreibung und Parallelisierung der Stichproben wurde der Mehrfachwahl-Wortschatz-In telligenztest (MWT-B: Lehrl et al., 1999) eingesetzt, mit dessen Hilfe ein Schätzwert für die bildungsabhängige sprachliche intellektuellen Leistungen gewonnen werden kann. Weiterhin kamen an normierten Verfahren der Verbale Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT: Helmstaedter et al., 2001), der Rey Complex Figure Test (RCFT: Meyers & Meyers, 1995), der Visuelle Organisationstest (VOT: Hooper, 1997), der Trail Making Test (TMT: Reitan, 1992) sowie der Regensburger Wort flüssigkeitstest (RWT: Aschenbrenner et al., 2000) zum Einsatz.

Zwei dieser Verfahren wurden speziell für die Studie modifiziert. Im RCFT wurden die visuo-konstruktiven Fähigkeiten zum einen konventionell über die Genauigkeit der Kopie nach den Vorgaben von Meyers und Meyers (1995) operationalisiert. Laut dieser Auswertung können für jedes der 18 Elemente der komplexen Figur zwei, also insgesamt 36, Punkte vergeben werden. Zusätzlich wurden nach einer von Deckersbach et al. (2000) beschriebenen Methode maximal sechs Organisationspunkte für das vollständige Erfassen der fünf größten Grundstrukturen der komplexen Figur während des Abzeichnens vergeben. Der RWT wurde im Rahmen dieser Studie insofern abgewandelt, als dass zur Bestimmung der formallexikalischen Flüssigkeit neben Wörtern mit dem Anfangsbuchstaben S auch die im Originaltest nicht normierten Anfangsbuchstaben A und N verwendet wurden. Ansonsten wurde das Verfahren nach den im Manual angegebenen Regeln durchgeführt. Diese besagen, dass Eigennamen, geografische Bezeichnungen sowie Wortstammwiederholungen nicht gewertet werden. Neben der einfachen Buchstabenflüssigkeit beinhaltet der RWT auch einen Untertest zur Prüfung der Wortflüssigkeit mit alternierenden Buchstaben. Für die hier vorgestellte Studie wurde daraus eine Aufgabe gewählt, bei der abwechselnd Wörter mit den Anfangsbuchstaben G und R genannt werden sollen.

Die Überprüfung des verzögerten räumlichen Abrufs erfolgte anhand eines experimentellen Aufgabenparadigmas. Die an der Uniklinik Köln programmierte Verzögerten Reaktionsaufgabe (Pukrop et al., 2003) soll die Aufrechterhaltungskomponente des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses erfassen, d.h. die Fähigkeit, vorübergehend visuell-räumliche Informationen zu speichern, ohne sie aktiv aufrecht zu erhalten. Das Paradigma wurde von Park & Holzman (1992, 1993) adaptiert. Es gilt als eine Form der in der Tierforschung entstandenen delayed response tasks zur Überprüfung frontaler Hirnfunktionen (Oscar-Berman, 1975). Das experimentelle Design basiert auf einer Arbeit von Spitzer (1993).

↓37

In jedem Durchgang der Aufgabe werden die Probanden dazu aufgefordert, ein Kreuz in der Mitte des PC-Bildschirms zu fixieren. Nach 3000 ms erscheint an einer von 16 möglichen, kreisförmig um das Fixationskreuz angeordneten Positionen für 700 ms ein punktförmiger, schwarzer Reiz. Die Position dieses Reizes soll über ein Zeitintervall hinweg (5 bzw. 15 s lang) memoriert werden. Aktives Aufrechterhalten der Position im visuellen Speicher wird durch das Bearbeiten einer Distraktionsaufgabe verhindert: An der Stelle des Fixationskreuzes erscheint eine dreistellige Zahl, von der die Probanden in Dreierschritten laut hörbar rückwärts zählen sollen. Nach 5 bzw. 15 s verschwindet die Zahl. Nun sollen die Probanden mit dem rechten Zeigefinger die Stelle des Touch-Screen-Monitors berühren, an der sie den zuvor gezeigten Reiz gesehen haben. Der PC registriert bei jedem Durchgang die euklidische Distanz des gezeigten Zielpunktes vom ursprünglich dargebotenen Reiz in Pixelpunkten sowie die Reaktionszeit. Für jeden Probanden werden die gemittelten Mediane der euklidischen Distanz sowie die gemittelten Reaktionszeiten der insgesamt 16 Einzeltrials (jeweils 8 Durchgänge mit kurzem bzw. langem Ablenkungsintervall) berechnet.

Auch bei der Aufgabe Tower of London zur Prüfung der Problemlösefähigkeit handelte es sich um ein nichtnormiertes Verfahren. Es stellt eine Adaptation der Modified-Tower-of-London-Aufgabe von Owen et al. (1995) dar. Die Probanden sehen bei dieser Aufgabe nacheinander 12 verschiedene Bilder, auf denen ein Holzbrett mit drei senkrecht darauf befestigten Stäben dargestellt ist. Auf diesen Stäben sind jeweils drei Kugeln in verschiedenen Farben angeordnet. Jedes der zwölf Bilder stellt einen zu erreichenden Endzustand der Kugeln auf den Pflöcken dar und soll mit der Abbildung eines bestimmten Ausgangszustandes verglichen werden. Die Probanden werden aufgefordert, die minimale Anzahl von Bewegungen anzugeben, die sie benötigen würden, wenn sie die Kugeln von diesem Ausgangszustand in den auf einem zweiten Bild dargestellten Endzustand umordnen würden. Es gibt je drei Aufgaben, deren „optimale Lösung“ zwei, drei, vier bzw. fünf Schritte beträgt, wodurch eine Stufung des Schwierigkeitsgrades entsteht. Die maximale Bearbeitungszeit für eine Aufgabe beträgt drei Minuten, bei einer Überschreitung gilt die Lösung als falsch. Für jeden Probanden werden die Anzahl richtiger Lösungen sowie die gemittelte Bearbeitungszeit über alle Aufgaben ermittelt. Um sowohl Bearbeitungsqualität als auch -schnelligkeit bei der Aufgabe in einem Score zu integrieren, wurden diese zwei Leistungsparameter in Anlehnung an Arbeiten aus der Impulsivitätsforschung (Salkind & Wright, 1977) in zwei univariate Maße überführt: Einen Effizienzindex (E-Index) sowie einen Impulsivitätsindex (I-Index). Der E-Index erklärt die Dimension „schnell und exakt“ vs. „langsam und ungenau“ und errechnet sich aus der negativierten Summe der z-standardisierten Bearbeitungszeit (Latenz) und des z-standardisierten Fehlerscores [E-Index = -(zFehler +zLatenz)]. Der I-Index soll die Leistungen auf der Dimension „Impulsivität vs. Reflexivität“ abbilden. Er errechnet sich aus der Subtraktion der z-standardisierten Bearbeitungszeit (Latenz) vom z-standardisierten Fehlerscore (I-Index = zFehler - zLatenz ) Die z-Standardisierung von Latenz und Fehlern erfolgte im Rahmen dieser Studie an der Gruppe der gesunden Kontrollprobanden.

Da die Lösungsschritte der Tower-of-London-Aufgabe mental repräsentiert werden müssen, stellt die hier verwendete Version dieses Problemlöseparadigmas auch erheblich höhere Anforderungen an die exekutive Komponente des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses im Vergleich z. B. zur CANTAB-Version dieser Aufgabe, in der jeder Zug auch motorisch umgesetzt wird und somit extern repräsentiert ist.

↓38

Tabelle 3-6: Die neuropsychologische Testbatterie

Testverfahren

Quelle

Subtest

Überprüfte Leistung

Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B)

Lehrl (1999)

 

Prämorbides verbales Intelligenzniveau

Trail-Making Test (TMT)

Reitan (1992)

TMT-A

Visuomotorik

TMT-B

Visuomotorik und Aufmerksamkeitswechsel

Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)

Helmstaedter et al. (2001)

Lerndurchgänge
1 bis 5

Verbales Lernen

Abruf unmittelbar nach Interferenzliste

Kurzfristiger Abruf aus dem episodischen verbalen Gedächtnis

 

verzögerter Abruf

Mittelfristiger Abruf aus dem episodischen verbalen Gedächtnis

 

Wiedererkennen

Wiedererkennen verbalen Materials

Rey-Complex-Figure-Test (RCFT) *

Meyers & Meyers (1995)

Savage et al. (1999)

Kopie / Organisationspunkte

Visuo-konstruktive Fähigkeiten, visuelle Organisationsfähigkeit

Verzögerter Abruf

mittelfristiger Abruf aus dem episodischen visuellen Gedächtnis

Tower -of-London-Aufgabe (Look-and-Think-Version) *

Owen et al. (1995)

 

Problemlösefähigkeit, visuelles Arbeitsgedächtnis (Bearbeitungsqualität, Bearbeitungszeit, Effizienz, Impulsivität)

Visueller Organisationstest (VOT) nach Hooper

Hooper/Western Psychological Services (1997)

 

kognitive Manipulation visuellen Materials visuelle Organisationsfähigkeit

Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT) *

Aschenbrenner et al. (2000)

S-, A-, N-Wörter über 2 Minuten produzieren

formallexikalische Flüssigkeit

G- & R-Wörter im Wechsel

formallexikalische Flüssigkeit bei zusätzlicher Alternierung

Verzögerte
Reaktionsaufgabe*

Pukrop et al. (2003)

 

Verzögerter visueller Abruf, Visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis = Aufrechterhaltung visueller Stimuli bei gleichzeitiger Distraktion

Erläuterungen:*Modifizierte oder neu kreierte Verfahren, nähere Beschreibung im Text

Auf Grund technischer Probleme im Untersuchungsablauf konnte bei einem MD-Patienten der RWT nicht ausgewertet werden. Bei einem OCD-Patienten wurde auf die Auswertung des RCFT wegen der sehr ungenauen und schnellen Bearbeitung der Kopie der komplexen Figuverzichtet. Die fehlenden Werte wurden durch den mittleren Rohwert der jeweiligen Untersuchungsgruppe ersetzt.

Abbildung 3-1: Drei Aufgaben aus dem Visuellen Organisationstest (Hooper)

↓39

Abbildung 3-2: Beispiel für eine Unteraufgabe aus der Tower of London-Aufgabe

Erläuterungen:Oben ist der Ausgangszustand, unten der Zielzustand abgebildet. Die richtige Lösung lautet „2 Züge“.

3.3 Bildung von Domänenscores

Die Analyse der Leistungsprofile der Patientengruppen sollte zum Zwecke der besseren Übersichtlichkeit nicht über alle einzelnen Subtests der sieben oben beschriebenen Testverfahren erfolgen, sondern über Funktionsbereiche, sogenannte kognitive Domänen.

Es wurden folgende Domänen spezifiziert: Verbales Lernen und Gedächtnis, Visuelle Organisation, Visuelles Gedächtnis, Verzögerter räumlicher Abruf, Problemlösen/Arbeitsgedächtnis, Visuomotorik/Auf merksamkeitswechsel und Verbale Flüssigkeit.

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Die in einen Domänenscore eingehenden Subtests wurden jeweils so ausgewählt, dass sie die kognitive Domäne inhaltlich bestmöglich abbilden. Gingen mehrere Einzeltestparameter in den Score ein, wurde deren Homogenität überprüft, indem für die Gesamtgruppe aller untersuchten Probanden (n = 100) der Cronbach-α-Koeffizient berechnet wurde. Die jeweils verwendeten Subtests sind in Tabelle 3-7 aufgeführt. Die α-Koeffizienten erwiesen sich als ausreichend hoch um die Zusammenfassung hinsichtlich inhaltlicher Gesichtspunkte auch empirisch zu rechtfertigen.

Die Domänenscores wurden berechnet, indem zunächst jeder Einzeltestparameter an der Kontrollstichprobe (n = 40) z-standardisiert wurde. Anschließend erfolgte für jede Domäne die Berechnung des mittleren z-Scores aller eingehender Subtests für jeden Probanden.

Tabelle 3-7: Übersicht über die in die Domänenscores eingehenden Einzeltestergebnisse

Kognitive Domäne

Eingehende Einzeltestergebnisse

Cronbach’s α

1. Verbales Lernen und Gedächtnis

· VLMT: korrekte Wörter 1.- 5. Lerndurchgang

· VLMT: korrekte Wörter nach Interferenzliste

· VLMT: korrekte Wörter mittelfristiger Abruf

· VLMT: korrekte Wörter Wiedererkennen

0,69 (n = 4)

2. Visuelle Organisation  

· RCFT: Kopie Rohwert

· RCFT: Anzahl Organisationspunkte

· VOT (Hooper): Anzahl korrekter Lösungen

0,54 (n = 3)

3. Visuelles Gedächtnis

· RCFT: Kopie Verzögerter Abruf

-

4. Problemlösen/Arbeitsgedächtnis

· Tower of London: E-Score

-

5. Verzögerter räumlicher Abruf

Verzögerte Reaktionsaufgabe:

· Median der Distanzen (5 s) in Pixel

· Median der Distanzen (15 s) in Pixel

0,57 (n = 2)

6. Visuomotorik/ Aufmerksamkeitswechsel

· TMT-A: Bearbeitungszeit in s

· TMT-B: Bearbeitungszeit in s

0,50 (n = 2)

7. Verbale Flüssigkeit

· RWT: Summe Wörter mit "S" á 2 min

· RWT: Summe Wörter mit "A" á 2 min

· RWT: Summe Wörter mit "N" á 2 min

0,86 (n = 2)

Erläuterungen:VLMT: Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest; RCFT: Rey-Complex-Figure-Test, VOT: Visueller Organisationstest, TMT: Trail-Making-Test, RWT: Regensburger Wortflüssigkeitstest

3.4 Ableitung der psychologischen Vorhersagen und Beschreibung der statistischen Analyseverfahren

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Im folgenden Abschnitt werden die psychologischen Vorhersagen (PV) formuliert, die sich aus den unter den in Kapitel. 2.5 (Seite 23 ff.) aufgestellten Hypothesen ableiten lassen. Zusätzlich wird das statistische Vorgehen erläutert, mit dem die psychologischen Vorhersagen überprüft und die explorativen Fragestellungen untersucht wurden. Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Softwareprogramms Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, Version 11.0).

3.4.1  Vergleich neuropsychologischer Leistungen von OCD- und MD-Patienten 

Es wird erwartet, dass die OCD-Patienten sowie die MD-Patienten insgesamt Leistungsminderungen gegenüber den gesunden Kontrollprobanden aufweisen. Für die einzelnen Domänen werden spezifische Vorhersagen getroffen.

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In Tabelle 3-8 sind die zur Prüfung der Vorhersagen notwendigen statistischen Einzelhypothesen aufgeführt.

Tabelle 3-8: Erwartete Mittelwertsunterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen bezüglich der sieben kognitiven Domänen

OCD vs. Kon

Kon vs. MD

OCD vs. MD

Verbales Gedächtnis

OCD = Kon

MD < Kon

OCD > MD

Visuelle Organisation

OCD < Kon

?

?

Visuelles Gedächtnis

OCD < Kon

MD < Kon

OCD = MD

Verzögerter räumlicher Abruf

OCD < Kon

MD = Kon

OCD < MD

Problemlösen/Arbeitsgedächtnis

OCD < Kon

MD = Kon

OCD < MD

Visuomotorik/Aufmerksamkeitswechsel

OCD < Kon

MD < Kon

OCD = MD

Verbale Flüssigkeit

OCD < Kon

MD < Kon

OCD = MD

Erläuterungen: 
Kon : Kontrollgruppe; OCD: Gesamtstichprobe der OCD-Patienten; MD: Patienten mit unipolarer Depression; ?: keine Vorhersage getroffen

Zur statistischen Überprüfung des globalen Gruppenunterschiedes wurde eine Kovarianzanalyse mit Messwiederholung mit einem dreifachgestuften Gruppenfaktor (Kontrollgruppe: Kon, OCD-Gesamtstichprobe: OCD und MD-Patienten: MD) sowie einem siebenfachgestuften Innersubjektfaktor (Domänen 1-7) berechnet. Das Alter wird als Kovariate verwendet, da sich die drei Untersuchungsgruppen hinsichtlich dieser Variable unterschieden (s. Tabelle 4-1).

↓43

Die Prüfung der Leistungsunterschiede zwischen den drei Gruppen auf Ebene der einzelnen Domänen erfolgte mittels univariater Varianzanalysen über die Mittelwerte jeweils einer Domäne, ebenfalls mit dem Alter als Kovariate. Pro ANCOVA wurden drei Einzelkontraste berechnet:

  1. Kon vs. OCD
  2. Kon vs. MD
  3. OCD vs. MD

Das α-Fehlerniveau wurde dabei für jede zu prüfende Hypothese, d.h. jeden Einzelkontrast, auf 0,05 festgelegt. Weiterhin wurde für jeden Paarkontrast die Effektstärke d ermittelt, berechnet als Quotient aus der Differenz der mittleren Domänenscores der jeweils verglichenen Gruppen und der Standardabweichung in der Kontrollgruppe [d = (MOCD/MD – MKON)/sKON].

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Explorativ sollten zusätzlich über alle Einzeltestparameter die Gruppenunterschiede mittels Einzelkontrasten jeweils unabhängig voneinander statistisch überprüft werden, darunter auch die Einzeltestparameter, die aufgrund inhaltlicher Überlegungen nicht in die Domänenscores eingegangen waren.

Weiterhin sollten die Korrelationen (Pearson-Koeffizienten) zwischen den verschiedenen kognitiven Leistungen auf Domänenebene berechnet werden. Zwischen den Domänen Visuelle Organisation und Visuelles Gedächtnis sollten zudem die Interkorrelationen auf Einzeltestebene bestimmt werden. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang wurde bei p ≤ 0,05 angenommen.

3.4.2 Differentielle Leistungsprofile von zwangserkrankten Patienten mit hohem vs. niedrigem Depressivitätsniveau

Unter der Annahme, dass die Defizite im Bereich der Visuomotorik, der Wortflüssigkeit und der visuellen sowie verbalen Gedächtnisleistungen ausschließlich Korrelate der Depressivität darstellen, sollten sich die hochdepressiven von den niedrigdepressiven OCD-Patienten über alle Domänen insgesamt signifikant unterscheiden.

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Für die einzelnen Domänen werden folgende Vorhersagen getroffen:

In Tabelle 3-9 sind die statistischen Vorhersagen zum Vergleich der hoch- und niedrigdepressiven OCD-Patienten zusammengefasst.

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Tabelle 3-9: Erwartete Defizite von hochdepressiven (BDI>15) gegenüber niedrigdepressiven (BDI≤15) OCD-Patienten bezüglich der sieben kognitiven Domänen

OCD -Subgruppenvergleich

Verbales Gedächtnis

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

Visuelle Organisation

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

Visuelles Gedächtnis

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

Verzögerter räumlicher Abruf

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

Problemlösen/Arbeitsgedächtnis

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

Visuomotorik/Aufmerksamkeitswechsel

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

Verbale Flüssigkeit

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

Erläuterungen: BDI: Beck-Depressions-Inventar; OCD/BDI-h: zwangserkrankte Patienten mit BDI>15; OCD/BDI-n: zwangserkrankte Patienten mit BDI≤15

Zur statistischen Überprüfung der globalen Gruppenunterschiede wurde zunächst eine ANOVA mit Messwiederholung mit einem zweifach gestuften Gruppenfaktor (hochdepressive OCD-Patienten: OCD/BDI-h, niedrigdepressive OCD-Patienten: OCD/BDI-n) und einem siebenfach gestuften Innersubjektfaktor (Domänen 1-7) berechnet.

Die Prüfung der domänen-spezifischen Leistungsunterschiede zwischen den Gruppen erfolgte durch Einzelkontraste für jede Domäne, die über zweiseitige t-Tests berechnet wurden.

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Das α-Fehlerniveau wurde für jede zu prüfende gerichtete Hypothese auf 0,10 und für die ungerichteten Hypothesen auf 0,05 festgelegt.

3.4.3 Weitere explorative Analysen

Explorativ sollte in der Gruppe der OCD-Patienten der Anteil der kognitiv beeinträchtigten Probanden festgestellt werden. Als beeinträchtigt galten Patienten dann, wenn sie auf einer Domäne einen z-Wert aufwiesen, der mehr als eine Standardabweichung in negativer Richtung von dem Mittelwert der gesunden Kontrollgruppe abwich.

Eine weitere explorative Analyse diente der Aufdeckung von Zusammenhängen zwischen der aktuellen Schwere der Zwangssymptomatik, dem Alter zu Beginn erster Zwangssymptome, sowie der aktuellen Schwere depressiver Symptomatik einerseits und den kognitiven Leistungen in der OCD-Gesamtgruppe andererseits. Auch in der MD-Gruppe sollte der korrelative Zusammenhang zwischen kognitiven Leistungen und der Schwere der Depressivität bestimmt werden.

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Dazu wurden in der Gruppe der OCD-Gesamtstichprobe Spearman-Rangkorrelationen zwischen den Y-BOCS-Scores für Zwangshandlungen und Zwangsgedanken, dem BDI-Wert und den z-Werten der sieben kognitiven Domänenscores berechnet. Für den Zusammenhang der Domänenscores mit dem Alter beim Einsetzen erster OCD-Symptome wurden Pearson-Koeffizienten berechnet. In der MD-Stichprobe erfolgte die Berechnung von Spearman-Rangkorrelationen zwischen den sieben Domänen-Scores und dem BDI-Wert. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang wurde bei p ≤ 0,05 angenommen.

Um zu überprüfen, ob die familiäre Belastung, d.h. das Auftreten von Sekundärfällen unter Angehörigen ersten Grades von OCD-Patienten, einen Einfluss auf die kognitive Leistungen der OCD-Patienten hat, wurden die Leistungen der 15 familiär belasteten und der 25 unbelasteten Patienten gegenübergestellt. Die statistische Prüfung der Leistungsunterschiede erfolgte für jede der Domänen unabhängig. Es wurden jeweils zweiseitige t-Tests berechnet und das Signifikanzniveau dabei pro Domäne auf p = 0,05 festgelegt.


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21.01.2008