5 Diskussion

↓58

5.1  Die Ergebnisse im Überblick

Die Zielsetzung der hier dargestellten Studie bestand in der Abgrenzung kognitiver Leitungsdefizite von zwangserkrankten Patienten (OCD-Patienten) und Patienten mit unipolarer Depression (MD-Patienten). Es sollte der Frage nachgegangen werden, ob es kognitive Defizite gibt, die lediglich bei OCD-Patienten, nicht aber bei MD-Patienten ohne Zwangssymptome bestehen und dementsprechend als spezifisches Korrelat der Zwangssymptomatik interpretiert werden können. Zusätzlich wurde überprüft, ob und in welchem Ausmaß die depressive Begleitsymptomatik der zwangserkrankten Patienten die kognitiven Leistungen dieser Gruppe beeinflusst.

↓59

Das mittlere Ausmaß der Depressivität der in dieser Studie untersuchten OCD-Patienten war mild bis moderat ausgeprägt. Die unipolar depressive Vergleichsstichprobe wurde so ausgewählt, dass sie hinsichtlich ihres Ausmaßes an Depressivität mit der OCD-Gruppe übereinstimmte. Ein derartiges Untersuchungsdesign zur Abgrenzung zwangsassoziierter und depressionsassoziierter kognitiver Leistungsminderungen wurde erstmalig eingesetzt.

Entsprechend der Vorbefunde wurde erwartet, dass sowohl OCD-Patienten als auch MD-Patienten Defizite im Bereich der Visuomotorik, des visuellen Gedächtnisses sowie der verbalen Flüssigkeit zeigen würden, jedoch nur OCD-Patienten spezifische Defizite hinsichtlich der exekutiven Anforderungen aufweisen würden, bei denen visuell-räumliche Arbeitsgedächtnisfunktionen involviert sind. Bei MD-Patienten wurden zusätzlich Beeinträchtigungen in verbalen Gedächtnisleistungen vorhergesagt. Zudem wurde im Rahmen dieser Studie erstmals empirisch überprüft, inwieweit häufig replizierte Befunde visuell-kognitiver und visuo-konstruktiver Defizite bei zwangserkrankten Patienten ein spezifisches Korrelat der Erkrankung in Abgrenzung zur unipolaren Depression darstellen.

Die Untersuchung ergab, dass die OCD-Patienten insgesamt deutlichere kognitive Beeinträchtigungen aufwiesen als die MD-Patienten mit vergleichbar stark ausgeprägter Depressivität. Die OCD-Gruppe zeigte Leistungsminderungen mittlerer Effektstärke in den Domänen Visuelle Organisation, Visuelles Gedächtnis, Verzögerter räumlicher Abruf, Problemlösen/Arbeitsgedächtnis, Visuomo torik/Aufmerksamkeitswechsel und Verbale Flüssigkeit. Lediglich in der Domäne Verbales Gedächtnis erwiesen sich die Leistungen der OCD-Patienten als unbeeinträchtigt. Die MD-Patienten zeigten, bei ansonsten unauffälligen Leistungen, mit den OCD-Patienten überlappende Defizite in den Domänen Verbale Flüssigkeit und Verzögerter räumlicher Abruf. Nicht bestätigen ließen sich Defizite in den Bereichen Verbales Gedächtnis, Visuelles Gedächtnis sowie Visuomoto rik/Aufmerksamkeitswechsel. Bedeutsame Gruppenunterschiede zwischen OCD- und MD-Patienten bestanden in den Domänen Visuelle Organisation und Problemlösen/Arbeitsgedächtnis, so dass die Defizite der OCD-Patienten in diesen Bereichen als spezifische Korrelate der Zwangssymptomatik interpretiert werden können.

↓60

In Tabelle 5-1 sind die eingangs postulierten Hypothesen und die Ergebnisse zum Vergleich von OCD- und MD-Patienten über alle untersuchten Domänen noch einmal zusammenfassend dargestellt. Ergebnisse, die die Hypothesen bestätigten, sind fett hervorgehoben.

Tabelle 5-1: Gegenüberstellung der psychologischen Vorhersagen (PV) und der Ergebnisse in Bezug auf den Vergleich von OCD- und MD-Patienten

OCD vs. Kon

Kon vs. MD

OCD vs. MD

Vorhersage

Ergebnis

Vorhersage

Ergebnis

Vorhersage

Ergebnis

PV 1a)

Verbales Gedächtnis

OCD = Kon

OCD = Kon

MD < Kon

MD = Kon

OCD > MD

OCD = MD

PV 1b)

Visuelle Organisation

OCD < Kon

OCD < Kon

?

MD = Kon

?

OCD < MD

PV 1c)

Visuelles Gedächtnis

OCD < Kon

OCD < Kon

MD < Kon

MD = Kon

OCD = MD

OCD = MD

PV 1d)

Verzögerter räumlicher Abruf

OCD < Kon

OCD < Kon

MD = Kon

MD < Kon

OCD < MD

OCD = MD

PV 1e)

Problemlösen/ Arbeitsgedächtnis

OCD < Kon

OCD < Kon

MD = Kon

MD = Kon

OCD < MD

OCD < MD

PV 1f)

Visuomotorik/ Aufm.-wechsel

OCD < Kon

OCD < Kon

MD < Kon

MD = Kon

OCD = MD

OCD = MD

PV 1g)

Verbale Flüssigkeit

OCD < Kon

OCD < Kon

MD < Kon

MD < Kon

OCD = MD

OCD = MD

Erläuterungen: 
Kon : Kontrollgruppe; OCD: Gesamtstichprobe der OCD-Patienten; MD: Patienten mit unipolarer Depression; fett: Übereinstimmung zwischen Hypothese und Ergebnis; ?: Vorbefunde erlaubten keine spezifischen Vorhersagen

Bei hochdepressiven OCD-Patienten waren im Gegensatz zu niedrigdepressiven OCD-Patienten Leistungsminderungen in den Bereichen Verbales Gedächtnis, Visuelles Gedächtnis, Visuo motorik/Aufmerksamkeitswechsel und Verbale Flüssigkeit erwartet worden. Das Ausmaß der Depressivität in der OCD-Gruppe beeinflusste die kognitiven Leistungen jedoch in keiner Domäne, wie der Vergleich der anhand des BDI-Medians gebildeten OCD-Subgruppen mit hoher bzw. niedriger Depressivität zeigt (s. Tabelle 5-2).

↓61

Die explorativen Analysen ergaben, dass die aktuelle Schwere der Zwangssymptomatik lediglich mit der Domäne Visuelle Organisation sowie marginal mit der Domäne Visuelles Gedächtnis korrelierte. Das Alter bei Beginn der Zwangserkrankung korrelierte negativ mit den visuomotorischen Leistungen. Familiär belastete OCD-Patienten unterschieden sich in ihren Leistungen nicht von nicht-belasteten Patienten.

Tabelle 5-2: Gegenüberstellung der psychologischen Vorhersagen (PV) und der Ergebnisse in Bezug auf den Vergleich von hochdepressiven und niedrigdepressiven OCD-Patienten

Vorhersage

Ergebnis

PV 1a)

Verbales Gedächtnis

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1b)

Visuelle Organisation

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1c)

Visuelles Gedächtnis

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1d)

Verzögerter räumlicher Abruf

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1e)

Problemlösen/ Arbeitsgedächtnis

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1f)

Visuomotorik/
Aufm.-wechsel

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

PV 1g)

Verbale Flüssigkeit

OCD/BDI-h < OCD/BDI-n

OCD/BDI-h = OCD/BDI-n

Erläuterungen: 
BDI: Beck-Depressions-Inventar; OCD/BDI-h: zwangserkrankte Patienten mit BDI>15; OCD/BDI-n: zwangserkrankte Patienten mit BDI≤15; fett: Übereinstimmung zwischen Hypothese und Ergebnis

In den folgenden Abschnitten sollen die Ergebnisse der Untersuchung vor dem Hintergrund der existierenden Literatur zu neuropsychologischen und neurophysiologischen Auffälligkeiten bei OCD- und MD-Patienten diskutiert werden. Zunächst wird auf die Grenzen der Studie bezüglich ihres Designs und der Durchführung eingegangen.

5.2 Allgemeine methodische Erwägungen

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Insgesamt kann aufgrund der methodischen Herangehensweise von einer hohen Validität der Untersuchung ausgegangen werden. Die Auswahl und die psychopathologische Diagnostik der Patienten- und Kontrollstichprobe erfolgten mit großer Sorgfalt. Es wurde darauf geachtet, dass OCD- und MD-Patienten hinsichtlich soziodemographischer und klinischer Merkmale übereinstimmten. Zudem war die Durchführung der testpsychologischen Untersuchung weitgehend standardisiert, um eine möglichst hohe Objektivität der Ergebnisse zu erreichen.

Allerdings wies die Untersuchung auch einige methodische Schwächen auf, die bei der Interpretation der Ergebnisse beachtet werden müssen. Im folgenden sollen die Probleme der Operationalisierung der Depressivität, der begrenzten Aussagekraft korrelativer Analysen, der mangelnden Altersparallelisierung der Patientengruppen sowie des Einflusses von Psychopharmaka diskutiert werden.

5.2.1  Operationalisierung der Depressivität

Eine Schwäche der Studie besteht darin, dass die Einschätzung der depressiven Symptomatik lediglich mit einem Selbstbeurteilungsinstrument erhoben wurde. Der zusätzliche Einsatz einer hinsichtlich Objektivität und Reliabilität überlegenen Fremdbeurteilungsskala wie der HDRS wurde aus pragmatischern Gründen nicht realisiert. Da die Ergebnisse des Gruppenvergleiches zwischen OCD- und MD-Patienten auf der Basis gesicherter kategorialer Diagnosen interpretiert werden, wird die Aussagekraft der Studie trotz der fehlenden Fremdeinschätzung der Depressivität als hinreichend valide betrachtet. In zukünftigen Vergleichsuntersuchungen sollte jedoch keinesfalls auf eine Fremdeinschätzung des Schweregrads der Depressivität verzichtet werden.

5.2.2 Grenzen korrelativer Analysen bei der Untersuchung von Moderatorvariablen 

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Die negativen Befunde der Korrelationsanalysen hinsichtlich des Einflusses von Schwere der Depressivität, des Ersterkrankungsalters und der Krankheitsschwere – lediglich zwischen der Domäne Visuelle Organisation und der Krankheitsschwere war in der OCD-Gruppe ein negativer Zusammenhang gefunden worden – könnten einerseits bedeuten, dass diese Variablen tatsächlich keine messbaren Unterschiede auf Verhaltensebene bewirken. Andererseits kann auch eine zu gering ausgeprägte Varianz dieser Variablen in der untersuchten Stichprobe die Ursache dafür sein, dass Zusammenhänge nicht aufgedeckt wurden. Dies sollte bei der Interpretation der Ergebnisse in Betracht gezogen werden. Um sicherere Informationen über den Einfluss der Krankheitsschwere zu gewinnen, der in der hier vorgestellten Studie lediglich explorativ und nachrangig zur Hauptfragestellung untersucht wurde, stellen Längsschnittuntersuchungen das zu bevorzugende Studiendesign dar.

5.2.3 Mangelnde Parallelisierung der Untersuchungsgruppen

Aufgrund der unterschiedlichen Alterstruktur der Patientengruppen gelang keine Parallelisierung hinsichtlich des Alters. Die MD-Patienten waren durchschnittlich fünf Jahre älter als die OCD-Patienten. Eine Angleichung des Alters in beiden Patientenstichproben wäre nur um den Preis möglich gewesen, viele jüngere OCD-Patienten von der Untersuchung auszuschließen, was indes die Power der statistischen Prüfung und die Repräsentativität der OCD-Stichprobe reduziert hätte. Alternativ wurde es deshalb als sinnvoller erachtet, im direkten Vergleich der kognitiven Leistungen von OCD- und MD- und Kontrollstichprobe den Einfluss des Alters statistisch herauszupartialisieren. Bei der Interpretation von Kovarianzanalysen muss jedoch beachtet werden, dass wahre Leistungsunterschiede zwischen Gruppen möglicherweise verzerrt dargestellt werden, da der Einfluss von Alter und Leistungsdefiziten konfundiert sein kann.

5.2.4 Einfluss von Psychopharmaka auf kognitive Leistungen

Eine Eliminierung des Medikationseinflusses durch Absetzen der Medikation war aus ethischen Gründen nicht möglich. Die meisten der an der Studie teilnehmenden Patienten wurden medikamentös behandelt, sodass prinzipiell ein Einfluss der Medikation auf die Testleistungen nicht ausgeschlossen werden kann. Jedoch waren OCD- und MD-Patientengruppe hinsichtlich des Anteils an medizierten Patienten vergleichbar (s. Tabelle 3-1). Zudem hatten alle Patienten die Medikamente schon über einen längeren Zeitraum hinweg (mindestens zwei Wochen) in gleicher Dosis eingenommen, sodass keine, für die Initialphase der Einnahme typischen, starken Nebenwirkungen bestanden, zu denen auch kognitive Beeinträchtigungen gehören (Stein & Strickland, 1998). Es wurde weiterhin darauf geachtet, dass die Patienten keine Benzodiazepinpräparate in höherer Dosierung bekamen (> 0,5 mg Lorazepam), da diese attentive und mnestische Funktionen beeinträchtigen (Stein & Strickland, 1998). Die Mehrheit der medizierten Patienten wurde mit SRIs behandelt. Einer kürzlich erschienenen Studie zufolge, in der neuropsychologische Leistungen bei OCD-Patienten mit und ohne SRI-Medikation miteinander verglichen wurden, hat diese Art der Medikation keinen negativen Einfluss auf kognitive Leistungen (Mataix-Cols et al., 2002). Atypische Neuroleptika, wie sie von drei OCD-Patienten eingenommen wurden, gelten ebenfalls nicht als leistungsmindernd. Zumindest in Untersuchungen an schizophren erkrankten Patienten wurde gezeigt, dass sich unter Behandlung mit Olanzapin bzw. Clozapin die kognitive Leistungsfähigkeit gleichzeitig mit der schizophrenen Symptomatik deutlich verbesserte (Harvey et al., 2003; Bender et al., 2006).

↓64

Insgesamt kann für die Mehrheit der Patienten in der vorliegenden Untersuchung nicht von bedeutsamen negativen Medikationseffekten ausgegangen werden.

5.3 Ergebnisse der neuropsychologischen Untersuchung an OCD- und MD-Patienten

5.3.1  Verbales Lernen und Gedächtnis

Das verbale Gedächtnis war mittels der Lernleistung und der sofortigen bzw. verzögerten Behaltensleistung einer Wortliste überprüft worden. Hinsichtlich dieser Domäne zeigten die OCD-Patienten unauffällige Leistungen. Auch in den Vorbefunden hatten sich verbale Gedächtnisleistungen bei OCD-Patienten bislang größtenteils als normgerecht erwiesen, sofern, wie bei der hier verwendeten Aufgabe, keine Zeitkomponente einbezogen wurde (Behar et al., 1984; Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Christensen et al., 1992; Dirson et al., 1995; Sieg et al., 1999).

Aufgrund der Vielzahl von Vorbefunden, die Beeinträchtigungen bei unipolar depressiven Patienten nahe legen, waren in der MD-Gruppe verbale Gedächtnisdefizite erwartet worden (Austin et al., 1992; Deijen et al., 1993; Austin et al., 1999; Schatzberg et al., 2000; MacQueen et al., 2002; Barch et al., 2003). Zudem sollten hochdepressive OCD-Patienten im Vergleich zu niedrigdepressiven Leistungsminderungen zeigen. Diese beiden Hypothesen bestätigten sich nicht. Die unipolar depressiven Patienten erzielten unauffällige Leistungen, und es ergab sich kein Gruppenunterschied zwischen hoch- und niedrigdepressiven OCD-Patienten.

↓65

Diese Ergebnisse lassen sich vermutlich damit erklären, dass das mittlere Depressivitätsniveau sowohl im hochdepressiven Subsample der OCD-Patienten (BDI = 22,1), als auch in der Gruppe der unipolar depressiven Patienten (BDI = 16,3) lediglich mild bis moderat ausgeprägt war. So ist auch aus Studien an unipolar depressiven Patienten mit leichteren Formen der Erkrankung sowie mit Patienten jüngeren Alters bekannt, dass verbale Gedächtnisleistungen nicht beeinträchtigt sind (Fossati et al., 1999; Kalska et al., 1999; Korhonen et al., 2002). Defizite im Bereich verbaler Lern- und Gedächtnisleistungen scheinen eher im Rahmen schwerer Formen depressiver Erkrankungen bzw. bei zusätzlicher psychotischer Symptomatik aufzutreten. Dafür spricht die Arbeit von Austin und anderen (1992). Sie unterteilten eine Stichprobe von MD-Patienten anhand ihrer Symptomschwere in Patienten mit „endogener“ vs. „neurotischer“ Symptomatik und fanden kognitive Defizite, darunter auch verbale Gedächtnisbeeinträchtigungen, in der Hauptsache bei Patienten mit „endogener“ Symptomatik, d. h. mit einer schwerer ausgeprägten Form der Erkrankung. Des weiteren berichteten Schatzberg et al. (2000), dass bei MD-Patienten mit insgesamt stark ausgeprägter Depressivität nur eine Subgruppe mit zusätzlichen psychotischen Symptomen verbal-mnestische und attentive Defizite aufwies, während die übrigen Patienten keine Auffälligkeiten zeigten. Keiner der MD-Patienten und „hochdepressiven“ OCD-Patienten der hier vorgestellten Studie zeigte jedoch eine derart schwere Form der Depression zum Untersuchungszeitpunkt.

5.3.2 Visuelle Organisationsfähigkeit und Visuelles Gedächtnis 

In der Domäne Visuelle Organisation waren die Leistung beim Abzeichnen und die Organisationsstrategie beim Kopieren der Rey-Figur sowie die Leistung im VOT zusammengefasst worden, die sich in das Spektrum visuo-konstruktiver bzw. visuell-kognitiver Fähigkeiten einreihen lassen. Ein Vergleich von OCD- und MD-Patienten hinsichtlich der unter dieser Domäne subsumierten Verfahren fand im Rahmen der hier vorgestellten Studie erstmalig statt.

Die OCD-Gesamtgruppe erwies sich darin erwartungsgemäß als beeinträchtigt, wobei sie in allen drei Einzeltestparametern verminderte Leistungen zeigte. Die Defizite der OCD-Patienten weisen auf Schwierigkeiten beim Erfassen und der mentalen Manipulation komplexer visueller Stimuli hin. Die Leistungsminderungen stehen in Einklang mit Vorgängerstudien an zwangserkrankten Patienten, die Defizite bei der Kopiergenauigkeit der Rey-Figur (Boone et al., 1991; Boldrini et al., 2005) und, weitaus häufiger, hinsichtlich der Organisationsstrategie beim Kopieren aufgedeckt hatten (Savage, 1998; Savage et al., 1999; Deckersbach et al., 2000; Mataix-Cols et al., 2003; Penades et al., 2005). Im VOT waren zuvor von Boone und anderen (1991) Beeinträchtigungen bei OCD-Patienten berichtet worden, allerdings lediglich in einer Subgruppe von Patienten, in denen die Zwangserkrankung familiär gehäuft auftrat. Auch in anderen Verfahren, die visuell kognitive oder visuell-konstruktive Fähigkeiten erfassen, wie z. B. dem Mosaiktest (Christensen et al., 1992) oder einer visuellen Transformationsaufgabe (Moritz et al., 2003) hatten OCD-Patienten Defizite gezeigt.

↓66

Die MD-Patienten zeigten unauffällige Ergebnisse gegenüber den gesunden Kontrollprobanden und unterschieden sich in ihren Leistungen bedeutsam von den OCD-Patienten. Dass eine zusätzlich zur Zwangssymptomatik bestehende depressive Symptomatik die Leistungen im Bereich Visuelle Organisation nicht beeinflusst, zeigte sich außerdem darin, dass sich hoch- und niedrigdepressive OCD-Patienten in ihren Leistungen nicht unterschieden. Allerdings erwies sich die Schwere der Zwangssymptomatik als bedeutsame Moderatorvariable: Der Domänenscore für Visuelle Organisation und die Stärke der Zwangshandlungen korrelierten signifikant miteinander. Auch andere Vorbefunde weisen auf eine State-Abhängigkeit visuo-konstruktiver Leistungen bei OCD-Patienten hin. Es wurden sowohl Zusammenhänge zwischen der Schwere der Zwangssymptomatik und der Kopiequalität (Lacerda et al., 2003) als auch der Organisationsstrategie des RCFT berichtet (Penades et al., 2005).

In der Domäne Visuelles Gedächtnis, in der die Abrufleistung der Rey-Figur erfasst wurde, waren sowohl für OCD- als auch MD-Patienten Defizite vorhergesagt worden. Die OCD-Patienten wiesen, ebenso wie in der Domäne Visuelle Organisation, eine schlechtere Abrufleistung im Vergleich zur Kontrollgruppe auf. Die MD-Patienten zeigten zwar keine Beeinträchtigung gegenüber den gesunden Probanden, jedoch ergab sich auch keine deutliche Dissoziation zwischen den Patientengruppen wie in der Domäne Visuelle Organisation im Sinne eines signifikanten Gruppenunterschieds.

Die Bearbeitungszeit während des Kopierens der Rey-Figur, die als Kontrollvariable miterhoben wurde, war bei den OCD-Patienten signifikant erhöht. Dies weist darauf hin, dass flüchtiges Abzeichnen der Figur als Ursache für ihre schlechteren Kopie- und Abrufleistungen ausgeschlossen werden kann, denn die OCD-Patienten erhielten auf diese Weise mehr Zeit, das Material zu enkodieren, wovon sie jedoch nicht profitierten. Defizitäre visuell-mnestische Leistungen bei OCD-Patienten waren auch in Vorgängerstudien, v.a. beim Abruf der komplexen Rey-Figur, vielfach gefunden worden (Martinot et al., 1990; Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Christensen et al., 1992; Berthier et al., 1996; Savage et al., 1999; Tallis et al., 1999; Savage et al., 2000; Kuelz et al., 2001; Kim et al., 2002; Lacerda et al., 2003; Mataix-Cols et al., 2003; Penades et al., 2005).

↓67

Die Ursache für die Schwierigkeiten beim Abruf komplexen visuellen Materials im Rahmen der Zwangserkrankung wird auf der Ebene der Enkodierung vermutet. So konnte mehrfach nachgewiesen werden, dass eine ineffiziente Organisationsstrategie von OCD-Patienten beim Abzeichnen der Rey-Figur in Zusammenhang mit einer verminderten Abrufqualität stand (Savage et al., 1999; Savage et al., 2000; Penades et al., 2005). Auch in der hier beschriebenen Studie finden sich Anhaltspunkte, die diese Annahme stützen. So bestanden in der OCD-Gruppe ebenfalls enge korrelative Zusammenhänge zwischen Abrufleistung im RCFT und der Anzahl der Organisationspunkte. Des weiteren ergaben sich signifikante Korrelationen der Abrufleistung mit der Kopiequalität der Rey-Figur sowie der Leistung im VOT.

Bei MD-Patienten waren Defizite in der Domäne Visuelles Gedächtnis erwartet worden, da im Rahmen depressiver Erkrankungen von einem generellen episodischen Gedächtnisdefizit ausgegangen wird, das sich beim Abruf verbalen als auch visuellen Materials zeigt (Landro et al., 2001; Porter et al., 2003). Als Ursache der mnestischen Leistungseinbußen im Rahmen depressiver Erkrankungen werden nicht speziell Organisationsdefizite wie bei den OCD-Patienten, sondern auch Aufmerksamkeitsdefizite während der Enkodierung bzw. Defizite beim Zugriff auf Langzeitgedächtnisinhalte diskutiert (Calev et al., 2003). Depressionsbedingte Leistungsminderungen beim Abruf der Rey-Figur ließen sich jedoch in der hier dargestellten Studie weder bei den MD-Patienten noch anhand des Vergleichs von hoch- und niedrigdepressiven OCD-Patienten nachweisen. Dies widerspricht dem Befund von Moritz et al. (2003), die bei OCD-Patienten mit stark ausgeprägter depressiver Begleitsymptomatik (HDRS > 8), nicht aber bei niedrigdepressiven OCD-Patienten (HDRS ≤ 8) einen beeinträchtigten Abruf im RCFT fanden. Ebenso wie in der Domäne Verbales Gedächtnis könnte die schwache Ausprägung der depressiven Symptomatik unter den OCD- und MD-Patienten erklären, dass sich keine depressionsbedingten Defizite in der Domäne Visuelles Gedächtnis nachweisen ließen. Wie in der Domäne Visuelle Organisation korrelierten die Domänenscores der OCD-Patienten hoch mit der Schwere der Zwangshandlungen, wobei das Signifikanzniveau knapp verfehlt wurde. In der Literatur wurden ebenfalls häufig Zusammenhänge zwischen Zwangssymptomatik und dem freien Abruf der Rey-Figur berichtet (Tallis et al., 1999; Kim et al., 2002; Lacerda et al., 2003; Penades et al., 2005). In den Studien von Penades et al. (2005) und Kim et al. (2002) wurden allerdings, im Gegensatz zur hier beschriebenen Studie, nur negative Korrelationen mit Zwangsgedanken, nicht aber Zwangshandlungen gefunden. In einer Längsschnittuntersuchung von Kang et al. (2003) wurde eine Verbesserung der Rey-Abrufleistung nach viermonatiger pharmakologischer Behandlung bei OCD-Patienten mit deutlicher Symptomverbesserung festgestellt, was ebenfalls die Annahme eines state-abhängigen Defizits stützt. Andererseits hatte eine Longitudinalstudie ergeben (Kim et al., 2002), dass der verzögerte Abruf der Rey-Figur von OCD-Patienten auch nach viermonatiger Pharmakotherapie und deutlicher Symptomverbesserung noch immer beeinträchtigt war.

Insgesamt legen die Ergebnisse der hier vorgestellten Studie hinsichtlich der visuell-organisatorischen und visuell-mnestischen Funktionen nahe, dass OCD-Patienten ein Defizit auf der Ebene der Organisation und Enkodierung komplexer visueller Stimuli zeigen, das sekundär zu einer verminderten Abrufleistung führt. Da die Leistungsminderungen in der Domäne Visuelle Organisation unabhängig vom Ausmaß der Depressivität in der OCD-Gruppe waren und sich bei MD-Patienten mit mild ausgeprägter depressiver Symptomatik keine Defizite nachweisen ließen, spricht der Befund dafür, dass es sich bei den Beeinträchtigungen der OCD-Gruppe um ein spezifisches Merkmal der Zwangssymptomatik handelt. Diese Interpretation wird durch den gleichzeitig bestehenden engen korrelativen Zusammenhang zwischen der Domänenscore für Visuelle Organisation und der Stärke der Zwangshandlungen unterstützt. Ob die Defizite von OCD-Patienten hinsichtlich der visuellen Organisationsfähigkeit und des visuellen Gedächtnisses tatsächlich state-abhängige Abweichungen darstellen, muss in weiteren Längsschnittuntersuchungen überprüft werden.

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Keine der zusätzlich berücksichtigen potentiellen Moderatorvariablen erwies sich in der Gruppe der OCD-Patienten für die Domänen Visuelle Organisation und Visuelles Gedächtnis als bedeutsam: Weder war das Ersterkrankungsalter mit den Testleistungen assoziiert, noch erwiesen sich Patienten mit familiärer Häufung der Erkrankung, im Gegensatz zu familiär unbelasteten Patienten, als selektiv beeinträchtigt.

Über den physiologischen Hintergrund von Beeinträchtigungen der OCD-Patienten in den Domänen Visuelle Organisationsfähigkeit und Visuelles Gedächtnis herrscht noch weitgehend Unklarheit. Übereinstimmung besteht darin, dass sich bei OCD-Patienten keine Hinweise auf mediotemporale Funktionsveränderungen wie im Rahmen depressiver Erkrankungen finden, die als Ursache für defizitäre Enkodierung und langfristige Speicherung von verbalem und visuellem Material gelten (Squire et al., 1992). Eher werden physiologische Veränderungen in striatalen und präfrontalen Hirnarealen im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen bei der Verarbeitung komplexen visuellen Reizmaterials diskutiert. So haben Patienten mit Parkinson-Erkrankung Schwierigkeiten beim Extrahieren von Information aus komplexem Material. Dies wird als Aufmerksamkeitsdefizit interpretiert, das in Zusammenhang mit den Parkinson-typischen striatalen Fehlfunktionen steht (Brown et al., 1997).

Auf die Rolle frontaler Hirnregionen in Bezug auf die visuellen Informationsverarbeitungsdefizite bei OCD-Patienten verweisen z.B. Befunde, die Assoziationen zwischen morphologischen Veränderungen in präfrontalen Arealen und der Abzeichenleistung der Rey-Figur (OFC: Choi et al., 2004) bzw. dem Abruf der Rey-Figur fanden (rechter inferiorer und medial frontaler PFC) (Grachev et al., 1998). Weiterhin ergab eine Studie, in der abweichende kognitive Leistungen von OCD-Patienten in Beziehung zu ihren Hirnaktivierungen unter Ruhebedingungen gesetzt wurden, bedeutsame korrelative Zusammenhänge zwischen der Abrufleistung im RCFT und medialen sowie dorsolateral-präfrontalen Aktivierungen (Kwon et al., 2003). In der oben erwähnten Längsschnittuntersuchung von Kang et al. (2003) zeigte sich in einer PET-Untersuchung eine signifikante Korrelation zwischen der Verbesserung im RCFT-Abruf und der Veränderung der Ruheaktivität von Putamen, Cerebellum und Hippocampus nach viermonatiger Behandlung. Diese Befunde sind vereinbar mit dem pathophysiologischen Modell, laut dessen Abweichungen in frontostriatalen Schaltkreisen als Ursache der Zwangserkrankung vermutet werden, wenngleich die genauen Zusammenhänge zwischen visuell-kognitiven bzw. visuell-mnestischen Defiziten und physiologischen Abweichungen noch unbekannt sind.

↓69

Die Arbeitsgruppe um Savage (Savage et al., 2000) postuliert ein kognitives Modell, das nicht von einem visuellen Verarbeitungsdefizit bei OCD-Patienten per se ausgeht, sondern von einer generellen Beeinträchtigung bei der Strukturierung und Enkodierung von Informationen. So konnte auch beim Lernen von verbalem Material in Form von Wortlisten gezeigt werden, dass OCD-Patienten Clustering-Strategien weniger effizient als gesunde Kontrollprobanden gebrauchten und entsprechend geringere Abrufleistungen erzielten (Deckersbach, Otto et al., 2000; Cabrera et al., 2001; Calamari et al., 2004). Savage sieht deshalb das Grundproblem der OCD-Patienten in einem Set-shifting-Defizit, das sich in der Schwierigkeit äußert, von einer detailorientierten zu einer ganzheitlicheren Enkodierungsstrategie zu wechseln. Als physiologischer Hintergrund dieses exekutiven Defizits werden Abweichungen in orbitofrontalen Strukturen vermutet (Savage et al., 2000b).

5.3.3 Verzögerter räumlicher Abruf

In der Domäne Verzögerter räumlicher Abruf war die Leistung in der Verzögerten Reaktionsaufgabe kodiert worden, die die zeitweilige Aufrechterhaltung räumlicher Information bei gleichzeitiger Bearbeitung einer Distraktionsaufgabe erfordert. Dieses aus der Schizophrenieforschung stammende Aufgabenparadigma, das dem Bereich visuell-räumlicher Arbeitsgedächtnisfunktionen zugeordnet wird (Park & Holzman, 1992; Pukrop et al., 2003), wurde hier erstmals bei zwangserkrankten Patienten eingesetzt.

Die Gesamtgruppe der OCD-Patienten erwies sich in der Aufgabe als beeinträchtigt. Weder Depressivität noch Krankheitsschwere beeinflussten die Leistung der OCD-Patienten negativ, wie der Subgruppenvergleich zwischen niedrig- und hochdepressiven Patienten wiederspiegelt, und die geringen Korrelationen der Testleistung in der Gesamtgruppe mit den Y-BOCS-Werten und dem BDI-Score zeigen. Die MD-Patienten wiesen gegenüber der gesunden Kontrollgruppe grenzwertig defizitäre Leistungen auf und unterschieden sich nicht von den Leistungen der OCD-Patienten.

↓70

Entgegen der postulierten Hypothesen ließ sich deshalb für die Domäne Verzögerter räumlicher Abruf kein für die Zwangserkrankung spezifisches Defizit nachweisen, wie es auf Grund der Vorbefunde an einem ähnlichen Paradigma, der Aufgabe Räumliches Wiedererkennen der CANTAB, erwartet worden war. OCD-Patienten hatten sich darin mehrfach als beeinträchtigt erwiesen (Purcell et al., 1998a; Nielen & Den Boer, 2003). MD-Patienten wiesen im Gegensatz zu den OCD-Patienten keine Beeinträchtigungen auf. Zudem hatten jüngere MD-Patienten bei dieser Aufgabe mehrfach unauffällige Leistungen im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden gezeigt (Sweeney et al., 2000; Grant et al., 2001) .

Ein Grund dafür, dass die Verzögerte Reaktionsaufgabe im Gegensatz zum Räumlichen Wieder erkennen nicht zwischen OCD- und MD-Patienten differenzierte, könnte in Unterschieden bezüglich des Aufgabendesigns zu suchen sein. Der Aufgabe Räumliches Wiedererkennen und der hier verwendeten Verzögerten Reaktionsaufgabe ist gemein, dass die Position einfacher abstrakter Reize auf einem Bildschirm über eine gewisse Zeitspanne hinweg erinnert werden sollen. Damit stellen beide Aufgaben Anforderungen an die „Aufrechterhaltungskomponente“ des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses (Perry et al., 2001). Die Aufgaben unterscheiden sich jedoch hinsichtlich der Möglichkeit zur aktiven Aufrechterhaltung des Materials sowie der jeweils zu speichernden Informationsmenge. Die Aufgabe Räumliches Wiedererkennen erfordert, dass eine Sequenz von Reizen und ihre räumliche bzw. zeitliche Relation zueinander memoriert werden. Im Gegensatz zur Verzögerten Reaktionsaufgabe wird dabei die aktive Aufrechterhaltung (rehearsal) der Reizpositionen nicht gänzlich verhindert. Bei der Verzögerten Reaktionsaufgabe muss jeweils nur eine Reizposition erinnert werden. Die Aufgabe lässt keine aktive Aufrechterhaltung der zu speichernden Information zu und erfordert zudem durch die Distraktionsaufgabe einen zeitweiligen Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus auf eine andere Aufgabenform, die ebenfalls hohe Anforderungen an das Arbeitsgedächtnis stellt (Rechenaufgabe). Die Verzögerte Reaktionsaufgabe beinhaltet somit eine zusätzliche exekutive Komponente, die über das Enkodieren und den flexiblen Zugriff auf kurzzeitig gespeicherte räumliche Information, wie es beim Räumlichen Wiedererkennen gefordert wird, hinausgeht. Pukrop et al. (2003) konnten die Besonderheit der Verzögerten Reaktionsaufgabe in Bezug auf den Aspekt des Aufmerksamkeitswechsels empirisch belegen. Sie unterzogen eine Reihe verschiedener Aufgabenparadigmen, die zur Überprüfung von Arbeitsgedächtnisprozessen verwendet werden, einer Faktorenanalyse und identifizierten drei Aufgabenkategorien. Die Verzögerte Reaktionsaufgabe lud bei gesunden Probanden gemeinsam mit einem Dual-task-Paradigma auf einem Faktor, während Aufgaben, die das Memorieren und Aufrechterhalten größere Mengen visueller oder akustisch dargebotener Information erforderten, auf einem anderen Faktor luden.

Die ähnlich ausgeprägten Leistungsminderungen von OCD- und MD-Patienten in der hier vorgestellten Untersuchung bei der Verzögerten Reaktionsaufgabe könnten zum einen im Sinne einer verminderten visuellen Perzeptions- bzw. Gedächtnisleistung interpretiert werden, die im Rahmen beider Störungsbilder auftritt. Jedoch widerspricht ein rein visuell-räumliches Gedächtnisdefizit bei den MD-Patienten deren unauffälligem Abruf im RCFT. Möglicherweise sind alternativ unspezifische Defizite in der Reizverarbeitungsgeschwindigkeit, die im Rahmen beider Erkrankungen auftreten können, Ursache für die Minderleistungen der Patienten. Dies wäre angesichts der relativ kurzen Darbietungszeit (700 ms) möglich. Gegen ein reines Defizit auf Ebene der Perzeption bzw. Enkodierung spricht jedoch die Tatsache, dass die Dauer des Distraktionsintervalls in allen Untersuchungsgruppen in positivem Zusammenhang mit der Reaktionsgenauigkeit stand (Tabelle 44). Leider lässt sich im verwendeten Aufgabendesign nicht kontrollieren, ob nicht der sofortige Abruf der Reizposition ohne Verwendung der Distraktionsaufgabe beeinträchtigt ist, und sich die Defizite erst infolge des Aufgabenwechsels zeigen. Wenn die Leistungseinbußen erst durch die Distraktionsaufgabe zu Tage treten würden, spräche dies eher für ein Set-shifiting-Defizit.

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Zusammengefasst zeige sich in der Domäne Verzögerter visueller Abruf eine unspezifische Beeinträchtigung der OCD-Patienten und, marginal, auch bei den MD-Patienten, die sich jeweils als unabhängig vom Ausmaß der aktuellen Depressivität erwies. Der Befund weist darauf hin, dass nicht von einer Dissoziierbarkeit hinsichtlich aller Aspekte visuell-räumlicher Arbeitsgedächtnisanforderungen zwischen OCD- und MD-Patienten ausgegangen werden kann.

Studien an Primaten und Menschen hatten gezeigt, dass die Bearbeitung der Verzögerten Re aktionsaufgabe bei Schädigung dorsolateral präfrontaler Areale beeinträchtigt ist (Freedman & Oscar-Berman, 1986; Berman et al., 1990). Jüngere Studien belegen, dass bei Leistungen des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses neben präfrontalen Arealen aber auch verschiedene Regionen im posterioren visuellen Kortex und des Motorkortex beteiligt sind (Haxby et al., 2000). Die Untersuchung einzelner Komponenten von Aufgaben mit Anforderungen an das visuell-räumliche Arbeitsgedächtnis ergab, dass Gebiete im superior-frontalen Kortex der Aufrechterhaltung räumlicher Information dienen, während bei der Auswahl von Informationen aus dem Gedächtnis dorsolaterale, ventrolaterale, AC-Areale sowie mediale parietale Areale aktiviert sind (Rowe & Passingham, 2001). Auch das Striatum spielt bei visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisprozessen eine wesentliche Rolle (Levy et al., 1997; Postle & D'Esposito, 1999). Ob die Beeinträchtigungen der OCD- sowie MD-Patienten bei der Bearbeitung der Aufgabe auf übereinstimmende oder verschiedene pathophysiologische Abweichungen in frontostriatalen Hirnregionen zurückzuführen ist ließe sich nur in einer vergleichenden Untersuchung mit funktioneller Bildgebung nachweisen.

5.3.4 Problemlösen/Arbeitsgedächtnis

In der Domäne Problemlösen/Arbeitsgedächtnis wurde die Leistung bei der Bearbeitung einer Look-and-Think-Version des Tower-of-London-Paradigmas erfasst. Die Bearbeitungsqualität wurde dabei um so besser bewertet, je höher die Anzahl korrekter Antworten bei gleichzeitig geringer Antwortlatenz ausfiel. Die OCD-Patienten erwiesen sich hinsichtlich dieses Tests als beeinträchtigt, sowohl gegenüber den gesunden Kontrollprobanden als auch gegenüber den MD-Patienten. Hochdepressive und niedrigdepressive OCD-Patienten unterschieden sich nicht in ihren Leistungen. Auch die korrelativen Analysen in der OCD-Gruppe ergaben weder Zusammenhänge mit der Schwere der Depressivität, der Stärke der Zwangssymptomatik noch mit dem Ersterkrankungsalter. Der nicht in den Domänenscore eingegangene Impulsivitätsindex der Tower-of-London-Aufgabe erwies sich in beiden Patientengruppen als unauffällig. Somit ist die erhöhte Fehlerzahl der OCD-Patienten nicht auf schnelles, unüberlegtes Antwortverhalten zurückzuführen.

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In den meisten Vorgängerstudien waren bei dieser Aufgabe unbeeinträchtigte Leistungen bei OCD-Patienten (Veale et al., 1996; Schmidtke et al., 1998, Watkins et al, 2005; Purcell et al., 1998a, 1998b) und MD-Patienten gefunden worden (Purcell et al., 1997; Sweeney et al., 2000; Porter et al., 2003). In diesen Untersuchungen waren jedoch stets Aufgabenversionen verwendet worden, in denen die einzelnen Lösungsschritte im Stimulusmaterial sichtbar gemacht wurden. In einer Arbeit, in der ebenfalls eine Look-and-Think-Version der Aufgabe benutzt wurde, hatten sich dagegen OCD-Patienten gegenüber gesunden Kontrollpersonen, wie in der hier beschriebenen Studie, als beeinträchtigt erwiesen (van den Heuvel et al., 2005). Dies wurde von den Autoren auf die erhöhten Arbeitsgedächtnisanforderungen der Aufgabenversion zurückgeführt, denn Vorbefunde hatten, wie bereits erwähnt, spezifische Defizite bei OCD-Patienten bei hohen Anforderungen an das räumlich-visuelle Arbeitsgedächtnis gezeigt (Purcell et al., 1998b). Der Befund der hier beschriebenen Studie steht in Einklang mit dem Ergebnis von van den Heuvel und anderen. Zusammenhänge mit der Stärke der Zwangssymptomatik und dem Ersterkrankungsalter ergaben sich dabei nicht. Die Tatsache, dass OCD-Patienten bei der Bearbeitung der Aufgabe lediglich dann Schwierigkeiten haben, wenn sie die Lösungen mental generieren müssen, lässt vermuten, dass ihre Fähigkeit zu vorausschauendem Planen nur bei hohen Anforderungen an das visuell-räumliche Arbeitsgedächtnis beeinträchtigt ist. Die Defizite der OCD-Gruppe in der Domäne Problemlösen/Arbeitsgedächtnis können aufgrund der Dissoziation gegenüber den MD-Patienten als spezifisches Korrelat der Zwangserkrankung interpretiert werden.

Befunde aus der Bildgebungsforschung geben erste Hinweise auf die physiologischen Abweichungen, die mit den Defiziten der OCD-Patienten in Zusammenhang stehen. Bearbeiten gesunde Probanden die Tower-of-London-Aufgabe, zeigt sich in PET-Untersuchungen ein gesteigerter Metabolismus im mittleren DLPFC, in cingulären, prämotorischen, parietalen, und okzipitalen Kortexbereichen sowie im NC (Baker et al., 1996; Owen et al., 1996). Die fMRI-Daten der erwähnten Studie von van den Heuvel und Kollegen (2005) zeigten bei OCD-Patienten im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe auf allen Schwierigkeitsstufen eine aufgabenassoziierte Verringerung der Aktivität im DLPFC, den Basalganglien und im parietalen Kortex. Zudem wiesen die Patienten eine mit der Aufgabenschwierigkeit assoziierte Aktivitätssteigerungen in cingulären, ventrolateralen und parahippocampalen Kortexarealen auf. Diese wurden als Abbildung (nicht erfolgreicher) kompensatorischer Prozesse in Form zusätzlicher kurz- und mittelfristiger Gedächtnisaktivitäten (VLPFC, parahippocampale Areale) bzw. erhöhter Fehlerüberwachung (cingulärer Kortex) interpretiert. Die Autoren vermuteten, dass die Defizite der OCD-Patienten demzufolge nicht auf einer Dysfunktion des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses beruhen, sondern auf eine sekundär vorliegende Störung exekutiver Funktionen zurückzuführen sind, die bei hohen Aufgabenanforderungen die Effizienz der Aufgabenbearbeitung mindert. Auch eine Studie von van der Wee et al. (van der Wee et al., 2003), die mittels fMRI die Hirnaktivität von OCD-Patienten und gesunden Kontrollpersonen während der Bearbeitung einer räumlichen n-back-Aufgabe aufzeichneten, stützt diese Annahme. In ihrer Studie zeigten die OCD-Patienten sich lediglich auf der höchsten Schwierigkeitsstufe beeinträchtigt, wobei ihre Hirnaktivierungen mit denen der Kontrollprobanden vergleichbar waren. Sie zeigten außerdem, ähnlich der Studie von van den Heuvel et al. (2005), eine zusätzliche Übererregung im anterioren Cingulum, die im Sinne eines erhöhten Aufgabenmonitorings oder Fehlermanagements interpretiert wurde, das parallel zur visuell-räumlichen Reizenkodierung und -aufrechterhaltung ablief. Die beiden Studien legen nahe, dass die neuronalen Netzwerke zur Ausführung von räumlich-visuellen Gedächtnisaufgaben, bei denen die Aufrechterhaltung und Manipulation größerer Informationsmengen gefordert wird, bei OCD-Patienten grundsätzlich intakt sind, jedoch aufgrund anderer „störender“ Prozesse weniger effizient funktionieren.

5.3.5 Visuomotorische Geschwindigkeit/Aufmerksamkeitswechsel

In der Domäne Visuomotorische Geschwindigkeit/Aufmerksamkeitswechsel waren die zwei Subtests des TMT verwendet worden.

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In früheren Studien waren in diesem Testverfahren zum Teil Beeinträchtigungen, insbesondere bei der B-Version, bei OCD-Patienten nachgewiesen worden (Aronowitz et al., 1994; Schmidtke et al., 1998; Basso et al., 2001; Kim et al., 2001; Moritz et al., 2001a; Moritz et al., 2002; Spitznagel & Suhr, 2002). Auch unipolar depressiv erkrankte Patienten hatten sich häufig visuomotorisch als verlangsamt erwiesen (Austin et al., 1992; Franke et al., 1993; Schatzberg et al., 2000; Neu et al., 2001). Visuomotorische Defizite gelten in beiden Störungsbildern als abhängig von der Stärke der depressiven Symptomatik (Austin et al., 1992 Basso, Moritz et al. 2001; Austin et al., 1999; Austin et al., 2001). Ausgehend von diesen Befunden war in beiden Patientengruppen ein Leistungsdefizit gegenüber der gesunden Kontrollgruppe erwartet worden. Hochdepressive OCD-Patienten sollten zudem deutlich schlechter als niedrigdepressive OCD-Patienten abschneiden.

Die Ergebnisse zeigten, dass zwar die OCD-Gesamtgruppe im Vergleich mit der Kontrollgruppe eine Verlangsamung aufwies, die MD-Patienten sich jedoch nicht von den Leistungen der Kontrollgruppe unterschieden. Allerdings ergab sich auch kein Gruppenunterschied zwischen OCD- und MD-Gruppe. Entgegen den Vorhersagen bestanden keine bedeutsamen Leistungsunterschiede in Abhängigkeit vom Depressivitätsniveau in der OCD-Gruppe. Die geringe Korrelation des BDI-Wertes mit der Domäne Visuomotorische Geschwindig keit/Aufmerksamkeitswechsel in der OCD-Gesamtgruppe bestätigt dies (Tabelle 4-9).

Die explorative Einzeltestanalyse zeigte, dass zum schlechteren Abschneiden der OCD-Patienten insbesondere eine Verlangsamung in der B-Version des TMT beitrug (Tabelle 4-4). Deshalb ist zu vermuten, dass weniger eine rein motorische Verlangsamung als vielmehr Schwierigkeiten beim Wechsel zwischen den Kategorien „Buchstaben“ und „Zahlen“, also einer zusätzlichen exekutiven Anforderung, zu den längeren Bearbeitungszeiten der OCD-Patienten beitrugen. Gegen eine rein motorische Reaktionsverzögerung in der OCD-Patientengruppe sprechen auch die unauffälligen Reaktionszeiten in der Domäne Verzögerter Visueller Abruf. Der Befund, dass die visuomotorische Verlangsamung in der OCD-Gruppe unabhängig von der depressiven Begleitsymptomatik auftrat, steht in Widerspruch zu den Befunden anderer Autoren, die nahegelegt hatten, dass eine verminderte TMT-B-Leistung ein reines Korrelat der komorbiden depressiven Symptomatik sei (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a). Sie hatten allerdings OCD-Patienten mit stärker ausgeprägter Depressivität untersucht.

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Die Daten der hier vorgestellten Studie zeigen eindeutig, dass Beeinträchtigungen hinsichtlich Visuomotorik und Aufmerksamkeitswechsel im Rahmen der Zwangserkrankung unabhängig von depressiver Begleitsymptomatik auftreten können. Ob es sich um ein spezifisches Defizit der zwangserkrankten Patienten gegenüber den MD-Patienten mit milder Depression handelt ist allerdings aufgrund des geringen Leistungsunterschieds zwischen MD- und OCD-Gruppe nicht zu beurteilen.

Bezüglich der pathophysiologischen Hintergründe des TMT-B-Defizits der OCD-Patienten ist bisher wenig bekannt. Wie auch bei anderen Set-Shifting-Paradigmen gelten bei der Bearbeitung des TMT-B dorsolaterale und mediale präfrontale sowie parietale Kortexareale als bedeutsam (Moll et al., 2002). Auch der cinguläre Kortex sowie das Striatum gelten als hirnorganisches Korrelat von Set-Shifting-Anforderungen (Shafritz et al., 2004). In fast all diesen Gebieten wurden funktionelle Abweichungen bei OCD-Patienten gefunden (Saxena & Rauch, 2000). In einer Studie wurde eine bedeutsame Korrelation zwischen der Leistung bei dieser Aufgabe und der Putamen-Aktivierung bei OCD-Patienten unter Ruhe gefunden (Kwon et al., 2003). Möglicherweise sind daher speziell die striatalen Abweichungen bei OCD-Patienten für ihre Schwierigkeiten bei der TMT-B-Aufgabe verantwortlich.

5.3.6 Verbale Flüssigkeit

In der Domäne Verbale Flüssigkeit  waren die Leistungen aus drei Durchgängen einer Aufgabe zur Überprüfung der einfachen formallexikalischen Flüssigkeit erfasst worden. Dabei sollten möglichst viele Wörter mit den Anfangsbuchstaben S, A und N über einen Zeitraum von jeweils zwei Minuten produziert werden.

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Gemäß der eingangs postulierten Hypothesen erwiesen sich sowohl die OCD-Patienten als auch die MD-Patienten gegenüber den gesunden Kontrollprobanden als beeinträchtigt. Die Betrachtung der Einzelparameter zeigte, dass sich das gleiche Ergebnismuster in den Einzeldurchgängen für die Buchstaben S und A wiederfand, während sich beim Buchstaben N nur die MD-Patienten von den Kontrollprobanden unterschieden. Verminderte Wortflüssigkeitsleistungen, vergleichbar den in dieser Studie gefundenen, wurden sowohl bei OCD-Patienten (Christensen et al., 1992; Schmidtke et al., 1998; Kim et al., 2002) als auch bei depressiven Patienten nachgewiesen (Trichard et al., 1995; Elliott et al., 1996; Degl'Innocenti et al., 1998; Fossati et al., 1999; Landro et al., 2001; Neu et al., 2001). Moritz et al. (2001) hatten zudem in einer Vergleichsuntersuchung an OCD-Patienten, MD-Patienten und schizophrenen Patienten ein überlappendes Defizit hinsichtlich der Wortflüssigkeitsleistung bei allen drei Störungsbildern gefunden. Andererseits hatten viele andere Vorbefunde gegen eine Beeinträchtigung von OCD-Patienten bezüglich verbaler Flüssigkeitsleistungen gesprochen (Boone et al., 1991; Zielinski et al., 1991; Martin et al., 1993; Watkins et al., 2005). Die Heterogenität der Befundlage konnte bislang jedoch nicht in befriedigendem Maße aufgeklärt werden. Moritz et al. (Moritz et al., 2001a) hatten unter Verwendung einer kreativen Flüssigkeitsaufgabe herausgefunden, dass nur OCD-Patienten mit starker depressiver Begleitsymptomatik Beeinträchtigungen aufwiesen. In der hier vorgestellten Studie ließ sich jedoch kein moderierender Einfluss der Depressivität nachweisen: Weder ergab sich ein Leistungsunterschied zwischen hoch- und niedrigdepressiver OCD-Subgruppe, noch erwies sich die Korrelation zwischen BDI-Wert und dem Domänenscore in der OCD-Gesamtgruppe als bedeutsam (Tabelle 4-9). Weiterhin beeinflussten weder die Stärke der Zwangssymptome noch das Ersterkrankungsalter die Leistungen der OCD-Patienten. Dass es sich bei der Wortflüssigkeit um eine state-unabhängige Leistung handelt, steht in Widerspruch zu einer Längsschnittuntersuchung von Kim et al. (2002), in der eine Verbesserung der Zwangssymptomatik nach viermonatiger medikamentöser Behandlung mit einer Steigerung der Leistung bei einer Wortflüssigkeitsaufgabe einherging.

Als weiterer Einflussfaktor auf die Wortflüssigkeitsleistungen wird die Dauer der Wortproduktion diskutiert (Kuelz et al., 2004). So hatten OCD-Patienten in zwei Studien, in denen sie über fünf (Head et al., 1989) bzw. drei Minuten (Schmidtke et al., 1998) Wörter produzieren mussten, Defizite gezeigt, während in vielen Studien, die unauffällige Ergebnisse fanden, die Wortproduktion nur über eine Minute erhoben worden war. In der hier vorgestellten Studie war bewusst eine Dauer von zwei Minuten pro Durchgang gewählt worden, um mögliche Leistungsveränderungen über einen längeren Zeitraum beobachten zu können. Der Vergleich der Wortproduktion zwischen erster und zweiter Minute ergab allerdings eindeutig, dass sich die Leistungseinbußen der Patienten schon während der ersten Minute manifestieren (Tabelle 4-4).

Über die einfache Buchstabenflüssigkeit hinaus war im Rahmen der Untersuchung explorativ zusätzlich die Wortproduktionsleistung erhoben worden, wenn abwechselnd Wörter mit G und R genannt wurden. Die Alternierungsbedingung war nicht in den Domänenscore Verbale Flüssigkeit einbezogen worden, da sie bislang in Vorbefunden nie untersucht worden war. Hinsichtlich dieser Aufgabe zeigten sich keine Gruppenunterschiede. Möglicherweise ist diese Aufgabe zu leicht, um exekutive Defizite bei OCD- und MD-Patienten abzubilden. Aufgrund des erweiterten „Pools“ erlaubter Begriffe (zwei Kategorien statt eine) besteht eine größere Auswahlmöglichkeit. Es ist deshalb zu vermuten, dass während der Wortproduktion eine weniger hohe Inhibitionsleistung gefordert ist als bei der einfachen Buchstabenflüssigkeit. Empirische Belege für diese Hypothese stehen allerdings noch aus.

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Insgesamt manifestierten sich in der Domäne Verbale Flüssigkeit Defizite sowohl bei OCD- als auch bei MD-Patienten, wobei die Stärke der Depressivität keinen bedeutsamen Einfluss auf die Leistungen hatte. Es ist deshalb zu vermuten, dass Zwangssymptomatik und depressive Symptomatik gleichermaßen mit Beeinträchtigungen im Bereich der kognitiven Flexibilität assoziiert sind.

Bei der Bearbeitung von Wortflüssigkeitsaufgaben sind laut funktionellen Bildgebungsstudien an Gesunden links-inferiore präfrontale Areale, das AC, superior-frontale Areale, der dorsale NC und ventrolaterale Thalamus beteiligt (Phelps et al., 1997; Crosson et al., 2003). Die cingulären, striatalen und thalamischen Funktionsabweichungen zwangserkrankter und depressiver Patienten könnten mit deren Defiziten bei Wortproduktionsaufgaben in Zusammenhang stehen. Eine fMRI-Studie untersuchte direkt die kortikalen Aktivierungen bei OCD-Patienten im Vergleich zu Gesunden während einer Wortproduktionsaufgabe (Pujol et al., 1999). Darin konnte gezeigt werden, dass die OCD-Patienten, die auf Verhaltensebene keine Auffälligkeiten zeigten, Aktivierungen in den gleichen links-präfrontalen Hirnregionen wie die gesunden Probanden zeigten, jedoch in stärkerem Ausmaß. Dies interpretierten die Autoren als Abbildung eines Kompensationsmechanismus für ein sekundäres Defizit. Da die erhöhten Aktivierungen bei den Patienten auch nach Beendigung der Wortproduktion noch messbar waren, vermuteten die Autoren eine zusätzliche Störung der Fähigkeit, eine einmal gestartete Aktivität zu beenden.

Inwieweit sich die hirnphysiologischen Abweichungen von OCD- und MD-Patienten gleichen, ließe sich durch weitere vergleichende Bildgebungsstudien aufklären.

5.3.7 Kognitive Profile von OCD-Patienten und MD-Patienten

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Der Vergleich der Profilverläufe macht deutlich, dass sich die OCD-Patienten in sechs der sieben untersuchten Funktionsbereiche als beeinträchtigt erwiesen, während die MD-Patienten lediglich in zwei Domänen defizitäre Leistungen zeigten und damit statistisch dem Leistungsniveau der gesunden Kontrollgruppe entsprachen.

Das Defizitmuster der OCD-Patienten hebt sich zwar deutlich von Gesunden und MD-Patienten ab, jedoch ist das Ausmaß der Beeinträchtigungen insgesamt als mild bis moderat einzustufen. Dies zeigt sich in den weitgehend mittleren Effektstärken im Vergleich zur Kontrollgruppe. Sie betrugen zwischen d = 0,47 (Visuomotorik/Aufmerksamkeitswechsel) und d = 0,89 (Visu elle Organisation). Zudem war der prozentuale Anteil der Patienten, deren Leistungen in den sieben kognitiven Domänen unterhalb des an der Kontrollgruppe definierten Normbereiches lagen, mit maximal 30% sehr gering (Tabelle 4-8). Das sind lediglich 15% mehr als bei den gesunden Probanden zu erwarten wäre, wenn man von einer Normalverteilung der Fähigkeiten in den Domänen ausgeht. Die Milde der kognitiven Beeinträchtigungen wird im Vergleich zu Befunden aus der Schizophrenieforschung noch deutlicher. Während die hier gefundenen Effektstärken im Mittel d = 0,50 betrugen, wurden bei Schizophreniepatienten doppelt bis dreifach so große Effekte in einem breiten Spektrum kognitiver Funktionsbereiche gefunden (Saykin et al., 1994; Bilder et al., 2000).

Die MD-Patienten zeigten weniger kognitive Leistungsminderungen als erwartet. Dies könnte, wie oben bereits erwähnt, mit der insgesamt mild ausgeprägten depressiven Symptomatik in der MD-Gruppe zu erklären sein. Das größtenteils unauffällige Befundmuster steht in Einklang mit Untersuchungen an jüngeren MD-Patienten mit leichter depressiver Symptomatik, die ebenfalls über viele Funktionsbereiche hinweg weitgehend unauffällige kognitive Leistungen aufgewiesen hatten (Purcell et al., 1997; Grant et al., 2001).

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Hinsichtlich der beiden Domänen Visuelle Organisation und Problemlösen/Arbeitsgedächtnis ergab sich eine deutliche Dissoziation zwischen OCD- und MD-Gruppe. Die Schwierigkeiten der OCD-Patienten bei der Enkodierung und Organisation sowie mentalen Manipulation komplexer visueller Informationen können also als spezifisches Korrelat der Zwangserkrankung interpretiert werden. Das Interkorrelationsmuster der Domänenscores (s. Tabelle 4-10) weist darauf hin, dass das visuelle Organisationsdefizit in der OCD-Gruppe mit allen anderen nichtsprachlichen Leistungsparametern in Zusammenhang zu stehen scheint. Bei Gesunden und MD-Patienten erwiesen sich die Domänenleistungen dagegen als weitgehend unabhängig voneinander, mit Ausnahme der Bereiche Visuelles Gedächtnis und Visuelle Organisation. Dieser Befund könnte darauf hindeuten, dass den Defiziten der OCD-Patienten bei der Verarbeitung räumlich- visueller Informationen ein gemeinsames physiologisches Korrelat zugrunde liegt. In der Domäne Verzö gerter Visueller Abruf wiesen OCD- und MD-Patienten ein überlappendes Defizit auf. Jedoch ist eine unterschiedliche Ursache für die Leistungsminderungen anzunehmen, da nur in der OCD-Gruppe ein Zusammenhang mit der visuellen Organisationsleistungen bestand.

Es kann ausgeschlossen werden, dass die Beeinträchtigungen der OCD-Patienten durch die begleitende depressive Symptomatik zusätzlich verstärkt wurden, denn die Profilverläufe von hoch- und niedrigdepressiver OCD-Subgruppe waren sehr ähnlich (Abbildung 42). Die hochdepressive Gruppe lag absolut gesehen nur in zwei von sieben Domänen leicht unter dem Niveau der niedrigdepressiven Gruppe. Die Gruppenunterschiede erweisen sich in keinem Bereich als bedeutsam. Mild ausgeprägte Depressivität, wie sie sich in der Regel bei zwangserkrankten Patienten zeigt, und die eng mit der Ausprägung der Zwangssymptomatik assoziiert ist, scheint folglich keinen bedeutsamen Einfluss auf die kognitiven Leistungen zu haben. Stärker ausgeprägte Depressivität oder gar das gleichzeitige Vorliegen einer Major Depression kann zwar, wie andere Befunde zeigten (Basso et al., 2001; Moritz et al., 2001a), zusätzliche kognitive Leistungsdefizite bewirken, jedoch keinesfalls alle Beeinträchtigungen hinreichend erklären.

5.3.8 Einfluss von Schwere der Erkrankung, Ersterkrankungsalter und familiärer Belastung in der OCD-Gruppe

Die Schwere der Zwangshandlungen korrelierte, wie oben berichtet, in der OCD-Gruppe lediglich negativ mit der Leistung in der Domäne Visuelle Organisation. In den drei bislang existierenden Längsschnittuntersuchungen zur Prüfung der State-Abhängigkeit kognitiver Defizite zeigten sich bei OCD-Patienten ebenfalls negative Zusammenhänge zwischen visuellen Gedächtnis- und verbalen Flüssigkeitsleistungen sowie der Krankheitsschwere (Kim et al., 2002; Kang et al., 2003; Nielen & Den Boer, 2003). Allerdings waren die Ergebnisse widersprüchlich. In der Studie von Kang et al. (2003) können Retest-Effekte aufgrund einer fehlenden Kontrollgruppe nicht ausgeschlossen werden. Weitere Longitudinalstudien, möglichst unter Verwendung von Bildgebungsmethoden, wären zur Klärung der Frage nach dem Einfluss der Krankheitsschwere auf kognitive Defizite notwendig.

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In bezug auf die Variable Ersterkrankungsalter weisen die Daten der hier vorgestellten Studie darauf hin, dass ein später Krankheitsbeginn mit stärkeren kognitiven Beeinträchtigungen, namentlich in der Visuomotorik-Domäne, assoziiert ist. Dieses Ergebnis bedarf allerdings weiterer empirischer Absicherung, da es aufgrund der Konfundierung der Variablen Lebensalter und Alter bei Erkrankungsbeginn in der Patientenstichprobe nicht eindeutig interpretierbar ist. Der Befund deckt sich jedoch mit den Ergebnissen von Roth et al. (2005). Diese Autoren hatten in ihrer Studie die kognitiven Leistungen von OCD-Patienten mit Erkrankungsbeginn vor dem 13. Lebensjahr (early-onset OCD) sowie Patienten mit Beginn während oder nach dem 13. Lebensjahr (late-on set OCD) miteinander verglichen. Late-onset-Patienten zeigten schlechtere Leistungen hinsichtlich des TMT-B und der verbalen Aufmerksamkeitsspanne gegenüber early-onset-Patienten. Die late-onset-Patienten zeigten zudem Beeinträchtigungen gegenüber Gesunden im visuellen Gedächtnis (RCFT-Abruf). Die Autoren vermuteten deshalb, dass eine Zwangserkrankung, die während oder nach der Pubertät einsetzt, einen Subtypus darstellt, der mit frontalen Dysfunktionen einhergeht. Henin et al. (2001) hatten bei einem Vergleich von früh und spät erkrankten OCD-Patienten keine kognitiven Leistungsunterschiede entdeckt, jedoch hatten sie als Cut-off-Wert das 18. Lebensjahr festgesetzt, also möglicherweise zu spät, um verschiedene Subtypen zu differenzieren. Eine Hypothese zur Erklärung des Befunds von Roth et al. könnte lauten, dass bei einem Krankheitsbeginn im Kindes- oder frühen Jugendalter, wenn die Hirnreifung noch nicht abgeschlossen ist, Kompensationsmechanismen für kognitive Fehlfunktionen entwickelt werden können, während zu einem späteren Zeitpunkt solche adaptiven Strategien nicht mehr greifen. Weitere Studien zur Prüfung dieser Hypothese sind notwendig, denn auch in der Studie von Roth et al. war der Krankheitsbeginn mit dem Lebensalter der untersuchten Patienten konfundiert. Die late-onset-Gruppe war im Mittel sieben Jahre älter als die early-onset-Gruppe, so dass Alterseffekte als Ursache für die Gruppenunterschiede nicht mit Sicherheit auszuschließen sind.

Der Subgruppenvergleich von familiär belasteten und nicht belasteten OCD-Patienten ergab in keiner Domäne Gruppenunterschiede. Daraus kann geschlossen werden, dass sich eine familiäre Häufung der Zwangserkrankung, und damit eine stärkere genetische Belastung, auf Ebene der kognitiven Leistungen nicht widerspiegelt. Dieser Befund bedarf jedoch ebenfalls weiterer empirischer Überprüfung, da bislang erst in einer weiteren Studie der Aspekt der Familiarität überprüft worden war (Boone et al., 1991). Im Gegensatz zur hier vorgestellten Arbeit hatten die Autoren jener Untersuchung deutlich schlechtere Leistungen im VOT sowie der Kopie der Rey-Figur bei familiär belasteten im Vergleich zu nichtbelasteten OCD-Patienten gefunden. Allerdings war in dieser Arbeit die Stichprobengröße sehr gering (n = 7 vs. n = 13). Zudem war die Subgruppe mit familiärer Belastung im Schnitt acht Jahre älter als die nichtbelastete Gruppe und erzielte acht IQ-Punkte weniger, sodass die Gruppenunterschiede möglicherweise allein auf Alters- bzw. Intelligenzeffekte zurückzuführen sind.

Zieht man in Betracht, dass eine familiäre Häufung der Zwangserkrankung, wie auch in der hier dargestellten Studie, mit einem früheren Krankheitsbeginn assoziiert ist (Pauls et al., 1995; Nestadt et al., 2000), erscheint es plausibel, dass familiär belastete Patienten keine stärkeren kognitiven Auffälligkeiten zeigen als unbelastete, wenn ein früher Beginn gleichzeitig, wie oben vermutet, mit geringeren kognitiven Einbußen einhergeht.

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Insgesamt erwiesen sich die Variablen Schwere der Zwangserkrankung, Ersterkrankungsalter sowie familiäre Belastung in dieser Studie nicht als einflussreiche Moderatorvariablen für kognitive Leistungen der OCD-Patienten. Möglicherweise ließen sich aber in sensitiveren Studiendesigns deutlichere Effekte dieser Faktoren nachweisen.

5.4 Zusammenfassung und Ausblick 

Die vorliegende Studie ergab, dass Patienten mit Zwangserkrankung ein neuropsychologisches Defizitmuster aufweisen, hinsichtlich dessen sie sich von Patienten mit einer mild ausgeprägten unipolar depressiven Erkrankung klar unterscheiden. Insgesamt erwiesen sich zwangserkrankte Patienten im Vergleich zu Patienten mit einer rein depressiven Symptomatik als stärker beeinträchtigt. Leistungsminderungen im Bereich der Gestalterfassung sowie bei der mentalen Manipulation komplexer visueller Informationen fanden sich allein bei den zwangserkrankten, jedoch nicht bei den depressiv erkrankten Patienten, und können somit als spezifische Korrelate der Zwangssymptomatik interpretiert werden. Beeinträchtigungen im Bereich verbaler Flüssigkeitsleistungen und der Aufrechterhaltung einfacher räumlicher Informationen im Arbeitsgedächtnis wurden im Rahmen beider Krankheitsbilder festgestellt. Alle Leistungen der OCD-Patienten erwiesen sich als unabhängig von der Depressivität. Deshalb kann davon ausgegangen werden, dass eine leichte depressive Begleitsymptomatik, wie sie zwangserkrankte Patienten häufig aufweisen, keine zusätzlichen kognitiven Beeinträchtigungen verursacht und dass alle gefundenen Defizite direkt mit der Zwangssymptomatik in Zusammenhang stehen.

Die Bestimmung krankheitsspezifischer Defizite ist insofern bedeutsam, als sie die Suche nach entsprechenden physiologischen Grundlagen der Erkrankung erleichtert. Die vorliegende Arbeit beschränkt sich auf die Abgrenzung kognitiver Auffälligkeiten gegenüber depressiver Symptomatik. Jedoch ergaben Untersuchungen mit Panikpatienten als klinischer Vergleichsgruppe ebenfalls Dissoziationen mit zwangserkrankten Patienten hinsichtlich des räumlichen Arbeitsgedächtnisses (Purcell et al., 1998b) und visuo-konstruktiver Leistungen (Boldrini et al., 2005). Damit wird die Annahme unterstützt, dass es sich bei den als spezifisch eingeordneten Auffälligkeiten der hier dargestellten Arbeit tatsächlich um Kerndefizite der Zwangserkrankung handelt.

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Viele Fragen hinsichtlich der kognitiven Defizitmuster im Rahmen der Zwangserkrankung sind jedoch derzeit noch unbeantwortet. So ist noch nicht geklärt, worin die Störungen in der Informationsverarbeitung von zwangserkrankten Patienten genau bestehen. Bei den relativ komplexen neuropsychologischen Testaufgaben, wie sie auch in dieser Studie verwendet wurden, könnten Fehlfunktionen auf vielen Ebenen die Beeinträchtigungen hervorrufen. Zum Beispiel argumentieren einige Autoren, dass ein generelles Organisationsdefizit bei der Informationsaufnahme die Defizite von zwangserkrankten Patienten bei komplexen Abzeichenleistungen (RCFT) verursacht. Es wird somit von einem exekutiven Defizit ausgegangen, das sich nicht nur auf der visuellen, sondern auch der verbalen Ebene äußert. Um die gestörten Grundprozesse besser zu verstehen, sind in Zukunft mehr experimentelle Designs notwendig, die die Überprüfung von Teilanforderungen komplexer Testaufgaben ermöglichen. Ein Beispiel für die Untersuchung solcher Teilprozesse stellen die Arbeiten von Moritz zu den elementaren visuellen Funktionen dar (Moritz et al., 2005). Aufgrund dieser Studien gilt nun als sicher, dass grundlegende visuell-räumliche Funktionen intakt sind, so dass sich das Augenmerk zukünftiger Studien eher auf komplexere oder übergeordnete kognitive Funktionen konzentrieren sollte.

Die Frage nach den bisher auch erst vage bestimmten physiologischen Grundlagen der zwangsassoziierten Defizite lässt sich nur mit Hilfe weiterer Bildgebungsstudien beantworten. Hinsichtlich der Abgrenzung zu „rein“ depressiven Krankheitsbildern sind Vergleiche von Aktivierungsmustern zwischen MD- und OCD-Patienten bei den Anforderungen interessant, hinsichtlich derer sie überlappend Defizite zeigen. Damit könnte überprüft werden, ob auf kortikaler Ebene unterschiedliche Aktivierungsmuster vorliegen. Dies ist aufgrund der unterschiedlichen Ätiologie beider Störungsbilder zu vermuten.

Ein weiterer interessanter Aspekt für zukünftige Forschungsvorhaben stellt die Untersuchung der State-Abhängigkeit kognitiver Defizite bei OCD-Patienten dar. Noch ist nicht eindeutig geklärt, ob sich die gefundenen Beeinträchtigungen, beispielsweise der visuellen Organisation und des visuell-räumlichen Arbeitsgedächtnisses, mit Verbesserung der Symptomatik zurückbilden. Deshalb wären Bildgebungsstudien interessant, die Veränderungen neuropsychologischer und hirnphysiologischer Veränderungen im Verlauf der Erkrankung abbilden. Die Kombination von Messungen unter Symptomprovokation sowie bei kognitiven Anforderungen im Längsschnittdesign könnten dazu beitragen, symptomassoziierte und kognitiv bedingte Aktivierungsmuster zu differenzieren, wie eine kürzlich erschienene Studie zeigte (Nakao et al., 2005).

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Mit der Überprüfung verschiedener potentieller Moderatorvariablen wurde in der vorliegenden Studie versucht, Erklärungen für die häufig gefundene Heterogenität kognitiver Leistungen bei zwangserkrankten Patienten aufzuklären. Wie bereits festgestellt, kann aufgrund der Ergebnisse eine milde depressive Begleitsymptomatik als Einflussfaktor vernachlässigt werden. Die Arbeit lieferte jedoch den interessanten Hinweis, dass ein spätes Ersterkrankungsalter stärkere kognitive Leistungsbeeinträchtigungen verursachen könnte als ein früher Krankheitsbeginn. Zukünftige Studien sollten sich deshalb der Frage widmen, ob sich tatsächlich ein Subtyp der Zwangserkrankung mit spätem Erkrankungsalter sowohl auf Ebene neuropsychologischer Tests als auch hirnphysiologischer Abweichungen identifizieren lässt.

Eine weitere mögliche Moderatorvariable, die in der vorliegenden Arbeit noch nicht untersucht wurde, stellt die Art der Zwangssymptomatik dar. Um das teilweise auch intraindividuell sehr heterogene Krankheitsbild in Unterformen einzuteilen, wurde in den vergangenen Jahren vielfach versucht, anhand der Y-BOCS-Checkliste faktorenanalytisch verschiedene Symptomdimensionen der Zwangserkrankung zu identifizieren. Mehrere Autoren hatten in Studien mit großen Stichproben auf diese Weise zwischen drei und fünf Faktoren spezifiziert, die inhaltlich ähnlich interpretierbar waren (Mataix-Cols et al., 2005). Anhand der Faktorenwerte eines OCD-Patienten wird seine jeweilige Ausprägung in den verschiedenen Symptombereichen ermittelt. Diese können dann mit kognitiven Leistungsmaßen korreliert werden. In einer Bildgebungsstudie wurden mit Hilfe dieser Methode schon differentielle Aktivierungsmuster in Abhängigkeit von der Symptomart während der Bearbeitung eines Aufmerksamkeitstests nachgewiesen (Rauch et al., 1998). Auch in der Gesamtstichprobe des DFG-Projektes, in dessen Rahmen die vorliegende Arbeit entstand, war der Zusammenhang zwischen den unter Kapitel 3.1 (S. 25) aufgeführten Symptomdimensionen und den kognitiven Domänenscores untersucht worden. In der bisherigen, noch nicht veröffentlichten, Analyse wurden bislang allerdings keine Assoziationen entdeckt. Möglicherweise ließen sich jedoch Zusammenhänge finden, wenn die jeweilige Hauptsymptomatik der OCD-Patienten stärker gegenüber „Randsymptomen“ in der dimensionsgenerierenden Faktorenanalyse gewichtet würden.

Insgesamt konnte anhand der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass die Untersuchung kognitiver Funktionen einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der Zwangserkrankung leisten kann. Die Abgrenzung verschiedener Subtypen der Zwangerkrankung hinsichtlich kognitiver und kortikaler Funktionsabweichungen könnte langfristig helfen, spezielle, und damit wirksamere Therapiemethoden für die betroffenen Patienten zu entwickeln.


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21.01.2008