1 Einleitung

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Ein dementieller Prozeß stellt sich, als Folge einer Krankheit des Gehirns, klinisch als Beeinträchtigung verschiedener kognitiver und nichtkognitiver Funktionen dar. Für die Diagnose einer Demenz verlangen Klassifikationssysteme wie die ICD-10 und das DSM-IV eine Störung des Gedächtnisses sowie mindestens einer weiteren kognitiven Funktion, z.B. der Orientierung, der Sprache, der Lernfähigkeit, der Praxie, des Denkvermögens oder der exekutiven Funktionen, die insgesamt zu einer Einschränkung in den persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens führen (WHO, 1995, American Psychiatric Organization, 1999). Dabei ist insbesondere der Prozeßcharakter einer Demenz zu beachten, der sich spezifisch durch den Beginn, die Geschwindigkeit der Progression sowie den Grad der Beeinträchtigung kognitiver und nichtkognitiver Funktionen zu einem Zeitpunkt innerhalb des Prozesses charakterisieren läßt.

Aktuell ist davon auszugehen, dass der Anteil von Patienten mit ausgeprägteren Demenzen an der Bevölkerung in Deutschland bei den 60-64-jährigen knapp unter 1% liegt und sich nach jeweils etwa 5 Altersjahren verdoppelt. Bei fast einem Viertel der 85- 89-Jährigen liegt eine Demenz vor, bei den über 90-Jährigen beträgt der Anteil schon ein Drittel. Gerade die Höchstaltrigen verzeichnen von allen Altersgruppen die höchsten Zuwachsraten. Insgesamt beträgt die mittlere Prävalenzrate für demenzielle Erkrankungen in der über 65-jährigen Bevölkerung 7,2%. In Deutschland leiden nach konservativen Schätzungen derzeit etwa 650.000 Patienten an einer Alzheimer-Demenz (Bickel H, 2002). Die Prävalenz steigt vom 40. zum 95. Lebensjahr steil an, wobei sie in der Gruppe der 60-64jährigen erst Anteile von 0,3-1,0%, in der Gruppe der über 95jährigen aber 42,0-68,0% ausmacht. Aufgrund uneinheitlicher Diagnosekriterien und der hohen Zahl von Mischformen schwanken die Angaben zur Prävalenz der vaskulären Demenz stark. Sie scheint jedoch in Europa und den Vereinigten Staaten die zweithäufigste Form der dementiellen Erkrankungen zu sein. Studien, die engen diagnostischen Kriterien folgen, geben den Anteil der vaskulären Demenz mit 15-20% an der Gesamtzahl demenzieller Erkrankungen an.

Die Demenz vom Alzheimer-Typ wurde zu Beginn des vorigen Jahrhunderts als eine klinisch-pathologische Entität beschrieben, bei der es zu einer irreversiblen, progressiven Störung höherer kognitiver Funktionen auf dem Boden einer Hirnerkrankung kommt, die durch das massive Auftreten neuritischer Plaques und neurofibrillärer Bündel gekennzeichnet ist (Alzheimer, 1907). Zu den charakteristischen Veränderungen des Gehirns zählen ein Untergang von Neuronen, betont im Hippocampus, dem Locus coerulus, temporoparietalen und frontobasalem Cortex. Auf Neurotransmitterebene kommt es zu einer Reduktion der Acetylcholins, insbesondere in den Kerngebieten des Nucleus basalis Meynert. In den letzten Jahren sind eine Reihe von genetischen Risikofaktoren sowie zellularpathologischen Mechanismen beschrieben worden, die für mögliche Ätiologien und therapeutische Ansätze eine entscheidende Bedeutung haben könnten.

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Die Diagnose einer vaskulären Demenz verlangt das Vorliegen einer fokalen neurologischen Symptomatik und den Nachweis ischämischer Läsionen in bildgebenden Verfahren (Roman et al., 1994). Zu den Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz gehört auch ein nachzuweisender zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn oder einer signifikanten Progression der zerebrovaskulären Erkrankung und dem Beginn des dementiellen Syndroms. Eine zerebrovaskuläre Erkrankung im Alter kann aber auch, da es sich bei beiden um häufige Erkrankungen handelt, in Verbindung mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ (Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, et al., 1997) auftretent. Für diese Kombination einer Demenz vom Alzheimer-Typ mit zerebrovaskulären Erkrankungen wurde der Terminus der „Mixed dementia“ geprägt.

Obgleich dementielle Erkrankungsprozesse initial primär durch Defizite in der Kognition charakterisiert sind, kommt es doch im Verlauf und in Abhängigkeit von Veränderungen des neurobiologischen Korrelats zu wesentlich vielfältigeren Störungen. Sie umfassen Bereiche des Erlebens und Verhaltens, die bereits Alois Alzheimer bei Auguste D. (Alzheimer, 1907) als auffällig beschrieben hatte. Nachdem im deutschen Sprachraum erste detaillierte Beschreibungen, die bereits den Aspekt der Interdependenz solcher Störungen berührt hatten, publiziert worden waren (z.B. Gutzmann und Kühl, 1992), wurden im angloamerikanischen Sprachraum erst in den letzten Jahren die nichtkognitiven Störungen bei Demenzen als "Behavioral and Psychological Signs and Symptoms in Dementia" (BPSSD) als die Krankheit wesentlich prägende Symptome wiederentdeckt (Finkel, 1996). Diese Störungen dauern im Krankheitsprozess lange an und sind der häufigste Grund für die Institutionalisierung von Demenzpatienten in Heimen und Pflegeeinrichtungen (Devenand et al., 1997).

Motorische Aktivität ist ein zentrales Merkmal der Verhaltensstörungen bei Demenz. Motorische Phänomene bei Demenz sind insbesondere in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung bekannt und in einigen Ansätzen gut untersucht. Zu ihnen zählen psychomotorische Unruhe und Agitiertheit, aber auch spezifische motorische Phänomene, wie etwa repetitive Handlungen im Sinne einer motorischen Abulie (das wiederholte Umherräumen von Gegenständen), und das ziellose, andauernde Umherlaufen (im Englischen als “Wandering” bezeichnet). Zur Beurteilung solcher Phänomene liegt eine Anzahl standardisierter Beobachtungsbögen vor. Problematisch sind diese Skalen im Hinblick auf ihre Reliabilität bei der Anwendung durch Angehörige und Pflegende. Diese Arbeit befasst sich zunächst mit der Validität der Erfassung von Aktivitätsmustern bei schwerer Demenz mithilfe aktometrischer Methoden, wie sie in der Schlafforschung seit langem bekannt sind.

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Studien circadianer motorischer Aktivität haben gezeigt, dass motorische Verhaltensweisen eng mit Störungen der Tag-Nacht-Rhythmizität bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ verknüpft sind (Satlin et al., 1992; Van Someren et al., 1997). Circadiane Rhythmik wurde als das Zusammenspiel zwischen einem zentralen Schrittmacher und externen Zeitgebern konzeptionalisiert (Edgar et al. 1993). Der zentrale Schrittmacher moduliert die circadiane Rhythmizität durch neuronale Aktivität im Nucleus suprachiasmaticus (SCN; Mirimiran et al. 1992; Czeisler et al. 1980). Externe Zeitgeber, wie etwa Licht, soziale Kontakte und motorische Aktivität wiederum synchronisieren den Rhythmus des SCN zu 24-Stunden Perioden. Eine Läsion des SCN bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz vom Alzheimer-Typ könnte so zu einer Störung der Tag-Nacht-Rhythmizität mit motorischer Unruhe führen. Alternativ wäre denkbar, dass es im Rahmen einer dementiellen Erkrankung zu einer verminderten Wahrnehmung und Integration externer Zeitgeber und somit zu einer erhöhten oder zumindest quantitativ unterschiedlichen motorischen Aktivität kommen könnte.

Efferente Bahnen des SCN durchlaufen sowohl den Thalamus wie frontobasale Strukturen und werden mit anderen subkortikalen Regionen für die Integration circadianer Schrittmachersignale mit beispielsweise dem Schlafzentrum verantwortlich gemacht (Kalsbeek et al. 1992). Verschiedene theoretische Ansätze haben versucht, die Störungen circadianer Rhythmizität bei Demenz zu erklären. Einige Autoren schlugen vor, dass die globale kognitive Störung bei Demenz zu einer reduzierten Wahrnehmung externer Zeitgebersignale führe (Mirmiran et al. 1992). Andere vermuten, dass die Zunahme an motorischer Aktivität, wie sie bei Verhaltensstörungen bei Demenz häufig zu beobachten ist, in der Folge zu einer Zunahme nächtlicher Aktivität führe (Mishima et al. 1999). Als klassisches Beispiel sei hier das Phänomen des “Sundowning”, der Zunahme motorischer Aktivität in den Abendstunden, genannt (Vitiello und Prinz, 1989). Weiterhin wurde argumentiert, dass strukturelle Veränderungen, wie etwa der Neuronenverlust im SCN bei Alzheimer-Demenz, und nachfolgend Veränderungen in der hypophysealen Melatoninsekretion (Skene et al., 1990) und der Vasopressinsekretion im SCN (Swaab et al., 1995), Verschiebungen der circadianen Rhythmik durch eine Störung des zentralen Schrittmachersystems hervorrufen könnten (Swaab et al. 1992, 1985). Bei vaskulären Demenzen wären solche Veränderungen jedoch nur bei Vorliegen einer spezifischen Läsion des SCN zu erwarten.

Ziel des zweiten Teils dieser Studie ist es, durch den Vergleich von Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ und Patienten mit einer vaskulären Demenz den Einfluß struktureller Läsionen des SCN auf Schlafstörungen und Verhaltensstörungen bei Demenz zu untersuchen. Strukturelle Läsionen des SCN können in der Gruppe der Alzheimer-Demenz angenommen werden und sollten bei Patienten mit einer vaskulären Demenz, in Abwesenheit hypothalamischer Läsionen, fehlen. Durch die Auswahl schwer dementer Patienten sollte der Einfluß einer verminderten Wahrnehmung externer Zeitgeber experimentell kontrollierbar sein. Die Patienten sollten hinsichtlich der Schwere der Verhaltensstörungen, insbesondere der Aktivitätsstörungen, vergleichbar sein, um den Einfluß einer erhöhten Aktivität auf Phasenverschiebungen (oder im Extremfall die Auflösung jeglicher Rhythmik) der circadianen Rhythmik kontrollieren zu können. Sollten sich unter diesen Bedingungen Unterschiede im circadianen Rhythmus darstellen lassen, wäre dies ein direkter Hinweis auf den Einfluß und die Funktion des SCN bei Verhaltensstörungen bei Demenz.

1.1 Verhaltensstörungen bei schwerer und mittelschwerer Demenz

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Verhaltensstörungen bei Demenz umfassen Störungen im Bereich der motorischen Aktivität, der Aggressionskontrolle, des Sexual- und Essverhaltens, und der Tag-Nacht-Rhythmik. Darüber hinaus werden hier aber psychopathologische Symptome wie etwa Wahn, illusionäre Verkennung, und Halluzinationen zusammengefasst.

Die Störungen der Aktivität umfassen dabei apathische wie hyperaktive Zustandsbilder, die sowohl ruheloses Umherlaufen wie auch völlige Apathie beinhalten. Die sogenannte kognitive Abulie bezeichnet dabei das wiederholte, scheinbar sinnleere Ausführen von Bewegungsmustern, etwa das Umherräumen von Gegenständen oder ununterbrochene Wischbewegungen. Verminderte Nahrungsaufnahme ist die häufigste Form der Esstörung bei Alzheimer-Demenz. Gleichwohl kann es aber auch zu Hyperphagie kommen, die sich schließlich auch auf nicht-essbare Gegenstände erstrecken kann. Die charakteristische Störung des Tag-Nacht-Rhythmus ist eine Verschiebung des Schlafverhaltens hin zu vielen kurzen Schlafphasen am Tage und einem verkürzten und unruhigen Nachtschlaf (Vitiello und Prinz, 1989).

Zu den nichtkognitiven psychpathologischen Phänomenen zählen in erster Linie Wahnsymptome, Wahrnehmungsstörungen und Störungen des Affekts. Wahnsymtome treten isoliert, aber auch in komplexen Wahnsystemen auf. Häufig scheinen dabei paranoide Wahnsymptome zu sein. Die Prävalenz von Wahnsymptomen im Verlauf einer Demenz vom Alzheimer-Typ bis zu 73 % geschätzt (Finkel und Woodson, 1997). Wahrnehmungsstörungen sind ebenfalls häufig und bisweilen spezifisch für die dementielle Erkrankungen. Ein spezifischer Zusammenhang zu kognitiven Störungsmustern besteht hier in Fehlidentifikationen beziehungsweise Fehlinterpretationen aufgrund von falschen oder nicht aktualisierten kognitiven Repräsentationen. Als Beispiel seien sogenannte „TV-Halluzinationen“ genannt, bei der Personen im Fernsehen als Eindringlinge im eigenen Haus verkannt werden, sowie sogenannte Spiegelverkennungen, bei denen das eigene Spiegelbild, das nicht mit der Repräsentation des episodisch erinnerten jungen Menschen übereinstimmt, als Eindringling interpretiert wird. Diese Wahrnehmungsstörungen werden psychopathologisch auch als Fehlidentifikationen bezeichnet. Ihnen gegenüber stehen die selteneren echten Halluzinationen. Prävalenzangaben schwanken dementsprechend zwischen 16 und 49% (Finkel und Woodson, 1997).

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Unter den affektiven Veränderungen bei Demenz ist das depressive Syndrom häufig. Die Prävalenz beträgt hier etwa zwei Drittel aller Erkrankten. Hier lassen sich die frühe, reaktive Depression auf erlebte kognitive Defizite, und späte, mehr Antrieb und Affekt betreffende depressive Syndrome unterscheiden. Affektive Störungen im Sinne eines manischen Zustandsbildes scheinen bei Demenz eher selten zu sein. Es gibt jedoch Ansätze, Verhaltensstörungen wie etwa Aggression, Hyperaktivität, Hypersexualität und Hyperphagie in diesem Sinne zu klassifizieren und zu behandeln (Folstein, 1998).

Es erscheint jedoch nicht unproblematisch, psychopathologische Symptome des Erlebens bei Demenzpatienten den BPSSD zuzuordnen (Kurz, 1998). Zum einen erweitert sich die Definition der BPSSD so gleichsam auf sämtliche nichtkognitive Symptome einer fortgeschrittenen Demenz und ist unscharf gegenüber der Abgrenzung von Symptomen, bei denen ein Kausalzusammenhang zu den bestehenden kognitiven Defiziten wahrscheinlich ist. So kommt es etwa im Frühstadium der Demenz häufig zu reaktiven Depressionen infolge erlebter kognitiver Defizite (Stoppe, 1992), oder etwa in fortgeschrittenen Stadien zur illusionären Verkennung des eigenen Gesichts in einem Spiegelbild als fremd (Burns et al., 1990). Andererseits sind aber sowohl für depressive Syndrome (Zubenko, 1996) als auch für psychotische Phänomene (Förstl et al., 1994) neurobiologische Korrelate wahrscheinlich gemacht worden. Zum anderen ist die grundlegende Differenzierung zwischen Verhalten und Erleben (McHugh und Slavney, 1998) heuristisch sinnvoll, da sie es erlaubt, Kausalzusammenhänge (etwa den paranoide Wahn, der zu einer erhöhten motorischen Unruhe führen könnte) zwischen Erleben und Verhalten zu untersuchen. In der vorliegenden Arbeit soll eine Arbeitsdefinition der Verhaltensstörungen bei Demenz gelten, die nurmehr Störungen im Bereich der motorischen Aktivität, der Aggressionskontrolle, des Essverhaltens, und der Tag-Nacht-Rhythmik umfasst.

1.1.1 Unterschiede in den Verhaltensstörungen zwischen vaskulärer Demenz und Demenz vom Alzheimer-Typ

Zwischen vaskulärer Demenz und Demenz vom Alzheimer-Typ finden sich bei Verhaltensstörungen Unterschiede im zeitlichen Verlauf und in den vermuteten neurobiologischen Korrelaten, jedoch nicht im Grad der Ausprägung. So konnte Devenand zeigen (Devenand et al., 1997), dass Unruhe bei der Demenz vom Alzheimer-Typ die häufigste Verhaltensstörung darstellt. Insgesamt scheinen Verhaltensstörungen bei frontalen Demenzen häufiger zu sein als bei der Demenz vom Alzheimer-Typ und der vaskulären Demenz (Cummings, 1996). Im Verlauf schließlich zeigen sich Verhaltensstörungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ früher als bei vaskulärer Demenz (Mega et al., 1996).

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Zu den wissenschaftlichen Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz (Roman et al., 1994), die sich in der Hauptsache auf den klinischen, anamnestischen oder radiologischen Nachweis einer zerebrovaskulären Erkrankung beziehen, gehört ein nachzuweisender zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Beginn oder einer signifikanten Progression der zerebrovaskulären Erkrankung und dem Beginn des dementiellen Syndroms. Diese Notwendigkeit eines zeitlichen Zusammenhangs schuldet der Tatsache Rechnung, dass eine homogene nosologische Zuordnung bei der vaskulären Demenz häufig schwierig ist. So ist eine leichte zerebrovaskuläre Erkrankung im Alter sowohl isoliert (Kertesz et al., 1992) als auch in Verbindung mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ (Snowdon, 1997) durchaus häufig.

Bei der vaskulären Demenz kommt es häufig zu einer Minderung des Antriebs im Sinne eines hochfrontalen Antriebssysdroms und zu Störungen des Affekts, die sich sowohl in depressiven wie hypomanischen Zustandsbildern manifestieren können. Hinzu kommt bereits in frühen Stadien eine Störung der zirkadianen Rhythmik, die sich in Schlafstörungen und nächtlichem Umherwandern äußern kann (Lishman, 1987).

Einzelne Territorialinfarkte führen nur dann zu Verhaltensstörungen, wenn sie spezifische Strukturen betreffen. Je nach Lokalisation der Infarkte kann es zu aphatischen Störungen kommen. Oft sind früh Gangstörungen sichtbar, die den kognitiven Defiziten auch vorangehen können. Die Persönlichkeit bleibt, insbesondere bei Aussparung frontaler Strukturen, oft bis spät in den Verlauf der Erkrankung hinein erhalten. Häufig kommt es jedoch zu emotionalen Störungen, die sich als Affektlabilität, aber auch als depressives Syndrom äußern können (Folstein et al., 1977).

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Strategische Infarkte können, unabhängig von ihrem Ausmaß, sehr rasch zu Verhaltensstörungen führen, wenn sie spezifische Bereiche des Gehirns betreffen. Bei Läsionen im Bereich des medialen Temporallappens kommt es zu einer Schädigung des Hippocampus, die sich als zunächst als organisches amnestisches Syndrom darstellen kann, die in der Folge aber auch motorische Störungen und alltagspraktische Fähigkeiten betreffen kann. Diese Verknüpfung ergibt sich darüber, dass für die Ausführung solcher motorischer und alltagspraktischer Fähigkeiten ein erlerntes Schema notwendig ist, das nun jedoch nicht mehr automatisierbar ist. Darüber hinaus kann ein Infarkt in diesem Areal zu einem symptomatischen Anfallsleiden führen, das klinisch als eine Temporrallappenepilepsie mit Absencen, oralen Automatismen, Störungen der Affektkontrolle und spezifisch einer Hyperreligiösität imponiert. Störungen im frontalen Kortex führen häufig zu Persönlichkeitsveränderungen und Antriebsstörungen, können aber auch mit schweren Störungen der Affekt- und Aggressionskontrolle einhergehen (Lishman, 1987).

Die Demenz vom Alzheimer-Typ wurde zu Beginn des Jahrhunderts als eine klinisch-pathologische Entität beschrieben, bei der es zu einer irreversiblen, progressiven Störung höherer kognitiver Funktionen auf dem Boden einer Hirnerkrankung kommt. Sie ist durch das massive Auftreten neuritischer Plaques und neurofibrillärer Bündel gekennzeichnet (Alzheimer, 1907). Zu den charakteristischen Veränderungen des Gehirns zählen ein Untergang von Neuronen, betont im Hippocampus, dem Locus coerulus, dem temporoparietalen und dem frontobasalem Cortex. Auf Neurotransmitterebene kommt es zu einer Reduktion der Acetylcholins, insbesondere in den Kerngebieten des Nucleus basalis Meynert. In den letzten Jahren sind eine Reihe von genetischen Risikofaktoren sowie zellularpathologischen Mechanismen beschrieben worden, die für mögliche Ätiologien und therapeutische Ansätze eine entscheidende Bedeutung haben könnten. Die ICD-10 verlangt für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ neben den allgemeinen Kriterien für eine Demenz das Vorliegen eines schleichenden Beginns mit langsamer Verschlechterung sowie den Ausschluß anderer Erkrankungen, die eine Demenz verursachen können. In Abgrenzung zur Demenz vaskulärer Genese werden das Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns sowie das Fehlen neurologischer Herdzeichen gefordert. Eine differentielle diagnostische Klassifikation, die den Grad der diagnostischen Sicherheit mit einbezieht, stellen die wissenschaftlichen Kriterien der NINCDS/ADRDA Arbeitsgruppe dar (McKhann et al., 1984). Der Verlauf der Demenz vom Alzheimer-Typ kann grob in drei Phasen eingeteilt werden, die sowohl klinisch als auch neuropathologisch mit der Ausbreitung der Erkrankung korrelieren (Sjögren et al., 1952; Braak und Braak, 1991).

Spezifische neurologische Symptome treten in fortgeschrittenen Stadien auch bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ auf. Hierzu gehören extrapyramidalmotorische Symptome, die bereits den Übergang zu einer schweren Demenz und eine Beteiligung der Basalganglien andeuten. Weiterhin kommt es zu sogenannten frontalen Enthemmungszeichen, wie etwa einem positiven Glabellarreflex, einem positiven Palmomentalreflex und Schnauz- und Greifreflexen (Hodges, 1994). Ein typisches Zeichen der parietalen Beteiligung bei der Alzheimer-Demenz ist das Gerstmann Syndrom, zu dem eine Fingeragnosie, Dyskalkulie, Agraphie und Rechts/Links Fehlorientierung gehören (Gerstmann, 1958). Ebenfalls häufig finden sich ein spatialer Neglect. Das neuropathologische Korrelat erstreckt sich in diesem Stadium über den Hippocampus hinaus und erfasst bereits Teile des Lobus parietalis.

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Auch affektive Störungen im Sinne einer reaktiven Depression auf die erlebten kognitiven Defizite treten auf. Eine umschriebene, aber für den sozialen Umgang wichtige Kompetenz beruht in der die Fähigkeit, soziale Aktivitäten wahrzunehmen, insbesondere im interpersonalen Kontakt. Die korrekte Einschätzung des sozialen Nahbereichs erscheint bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ eingeschränkt (Rapp und Gutzmann, 2000), so dass die Fähigkeit kompromittiert ist, auf Verletzungen des Nahbereichs angemessen zu reagieren.

Weiterhin wurden unterschiedliche Persönlichkeitsveränderungen von einer Überzeichnung der Primärpersönlichkeit bis hin zu ausgeprägten Dedifferenzierungen beschrieben. Auch Syndrome mit vermindertem Antrieb bis hin zur Apathie und, alternativ oder auch alternierend, Syndrome mit gesteigerter Aktivität und Agitation werden beschrieben. Eine verminderte Aggressionskontrolle, möglicherweise im Zusammenhang stehend mit der oben skizzierten Fehleinschätzung des sozialen Nahraums, ist ein Phänomen bei Patienten mit einer Alzheimer-Demenz, das sich besonders bei der Durchführung der Körperpflege zu manifestieren scheint (Cohen-Mansfield, 1986). Neuropathologisch liegt diesem klinischen Stadium eine massive Vermehrung neurofibrillärer Plaques im transentorhinalen Kortex zu Grunde.

Das dritte Stadium der schweren Demenz führt zu einer schweren motorischen Störung, die sich einerseits als Apathie, andererseits aber auch als motorische Unruhe mit Symptomen der kognitiven Abulie, des ziellosen Umherlaufens und einer Störung der circadianen Rhythmik manifestieren kann. Häufig kommt es zu epileptischen Anfällen, die sowohl komplex-fokal als auch generalisiert auftreten, ohne jedoch im EEG entsprechende Korrelate erhöhter Anfallsbereitschaft aufweisen zu müssen (Robinson, 1994). Neuropathologisch kommt es hier zu einer Ausbreitung der pathognomonischen Amyloidablagerung in den Neokortex und subkortikale Areale.

1.2 Bisheriger Stand der Forschung zur Erfassung von Verhaltensstörungen bei Demenz

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Die Messung von Verhaltensstörungen, insbesondere die Messung motorischer Aktivität bei Demenz, ist in den letzten Jahren durch die Entwicklung standardisierter Fragebögen verbessert worden. So werden in spezifischen Skalen eine Reihe motorischer Symptome, wie etwa Unruhe, Wandern, Tag-Nacht-Rhythmizität, Aggressivität und Enthemmung erfasst (vgl. Kurz, 1998). Ein generelles Problem dieser Skalen ist jedoch ihre mangelnde Spezifität im Hinblick auf Verhaltensstörungen. So messen einige Skalen die globale Unruhe, während andere die Frequenz von spezifischen Symptomen (BEHAVE-AD; Reisberg et al., 1987), und wieder andere zusätzlich die Intensität oder die selbstberichtete Mühe des Pflegenden (Caretaker Obstreperous Behavior Rating Assessment; COBRA; Swearer et al., 1988) der Skalierung zugrunde legen. Die Skalierung selbst unterliegt ebenfalls einigen Problemen, da einige Skalen die Skalierung dichotom (vorhanden/nicht vorhanden), und andere die Skalierung nach Likert vornehmen. Darüber hinaus ist die Qualität der Validierung einiger Skalen kritisch in Frage gestellt worden (Zaudig, 1996). Im Sinne der Reliabilität wurde angemerkt, dass grundsätzlich Unterschiede zwischen professionell Pflegenden, pflegenden Angehörigen und nicht primär pflegenden Ratern zu erwarten sind (Cummings, 1996). Auch der Bildungsstand, die Stimmung sowie die Beobachtungsgabe der Rater dürfte einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Qualität der erhobenen Daten aufweisen (Cummings, 1996).

Zwei der am häufigsten benutzten Skalen, die beide die Frequenz der Verhaltensstörungen messen, sind das COBRA (Swearer et al., 1988), sowie die BEHAVE-AD (Reisberg et al., 1987). Während das COBRA neben der Frequenz auch die subjektive Belastung des pflegenden Raters misst, liegt mit der BEHAVE-AD eine Skala vor, die primär behandelnden Ärzten und Pflegepersonal zur Verfügung steht. Für die BEHAVE-AD konnte in zwei unabhängigen Studien eine Reliabilität von r > .95 (Patterson et al., 1990; Sclan et al., 1996) dargestellt werden. Die Konstruktvalidität der Skala konnte anhand von longitudinalen Daten als befriedigend eingeschätzt werden (Reisberg et al., 1996). Auch für das COBRA konnte, obgleich primär von Laien benutzt, eine befriedigende Reliabilität ( r > .73) gezeigt werden (Swearer und Drachman, 1996). Die Konstruktvalidität war hier als befriedigend zu bewerten, da insbesondere die einzelnen Subskalen, die sich etwa auf Umherwandern, motorische Unruhe, Aggressivität und Störung des Tag-Nacht-Rhythmus beziehen, mittlere bis hohe (r > .54) Korrelationen mit der Schwere und der Progression der Erkrankung zeigten (Swearer & Drachman, 1996).

Andere, ebenfalls häufig benutzte Skalen sind das neuropsychiatrische Inventar (NPI, Cummings et al., 1994) sowie die Nurses' Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER; Brunner et al., 1990). Die NOSGER zeigt ebenfalls zufriedenstellende Gütekriterien. Die Trennschärfen aller 30 Items lagen über rit = .30, 15 Items wiesen eine Trennschärfe von rit > .60 auf. Insbesondere für Verhaltensstörungen weist diese Skala jedoch nur eine geringe Reliabilität (r = .53) auf (Brunner et al., 1990). Das NPI, dessen Guetkriterien hervorragend sind, beinhaltet jedoch nur drei Items, die circadiane Rhythmik erfassen (Cummings et al., 1994).

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Gleichzeitig gibt es Bemühungen, die konkurrente Validität dieser Skalen anhand von Videobeobachtungen zu messen. Diese Studien sind jedoch aufwendig und praktisch nur schwer durchführbar, insbesondere wenn sie im Wohnumfeld der Patienten durchgeführt werden sollen. Eine bislang kaum verfolgte Alternative wurde von Cohen-Mansfield vorgeschlagen. Mittels eines aktometrischen Gerätes, das über Akzelerometer die Aktivität von Personen über die Zeit messen kann, untersuchte sie die Fragestellung, ob aktometrische Daten geeignet sind, das Ausmaß eines spezifischen motorischen Verhaltenssymptoms bei Demenzpatienten, hier des ziellosen Umherlaufens, abzubilden (Cohen-Mansfield et al., 1997). Mittels videogestützer Verfahren wurde die Schrittfrequenz und die Dauer des Verhaltens erfasst. Die aktometrischen Daten, die durch ein am rechten Fuß angebrachtes Gerät erhoben wurden, zeigten eine hohe ( r > .78) Korrelation mit der Frequenz des Verhaltens. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass in Phasen der Ruhe die mittlere aktometrische Aktivität deutlich niedriger war als in Phasen des Umherwanderns. Eine weitere Analyse der Daten, etwa im Hinblick auf circadiane Rhythmik, Phasenverschiebungen und zeitreihenkritische Variablen erfolgte in der zitierten Studie jedoch nicht.

Zusammenfassend ist anzumerken, dass die Messung mit Beobachtungsbögen bei Verhaltensstörungen bei Demenz drei zentrale Probleme aufweist. Erstens sind die Person des Raters, sein Training, seine aktuelle emotionale Verfassung und seine Belastung beim Umgang mit dem Indexpatienten von Bedeutung für die Validität der Ergebnisse (Cummings, 1996). So ist davon auszugehen, dass Beobachter, die den Patienten nicht kennen und an seiner Pflege nicht beteiligt sind, Ratings anderer Reliabilität vornehmen könnten als etwa pflegende nahe Angehörige (Zaudig, 1996).

Zum zweiten ist das Zeitfenster der Beobachtung bei den genannten Skalen uneinheitlich. Insbesondere zur Erfassung von Veränderungen über die Zeit, etwa als Maß der Progression der Erkrankung oder als Maß für Therapieerfolge bei pharmakotherapeutischen Interventionen, ist es jedoch erstrebenswert, valide Daten in einem möglichst engen Zeitfenster (am ehesten auf der Basis von Tagen) zu erhalten. Gerade Skalen, die im ambulanten Bereich durch pflegende Angehörige anwendbar sind, erfüllen diese Kriterien oft nicht (Cummings, 1996).

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Schließlich ist neben der Reliabilität auch die Validität der Messung ein Problem der Beobachtungsskalen. Psychopathologische Symptome des Erlebens wie etwa Wahn und Halluzinationen können durchaus einen anderen Interventionsbedarf begründen als etwa motorische Unruhe und Aggressivität. Während Wahnsymptome bei Demenzpatienten bisweilen als nicht belastend berichtet werden, scheinen Aggressivität und Unruhe Symptome zu sein, von deren erfolgreicher Behandlung häufig die Frage abhängt, ob ein Patient institutionalisiert wird oder nicht (Devenand, 1996). Eine Differenzierung dieser Symptome erscheint aus diesem Grund heuristisch sinnvoll und praktisch notwendig.

1.3 Verhaltensstörungen und circadiane Rhythmik

Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus sind bei Demenzen, hier insbesondere der Demenz vom Alzheimer-Typ, bereits untersucht worden. Es konnte gezeigt werden, dass diese spezifische Auffälligkeit bei Demenzen häufig ist und vor allem im späten Stadien der Erkrankung auftritt (Vitiello und Prinz, 1989). In Anlehnung an Ergebnisse aus der Schlafforschung konnte Edgar ein Modell entwickeln, das zwischen behavioralen und neurobiologischen Ansätzen vermittelt und Störungen der circadianen Rhythmik konzeptuell einordnet. Ein neurobiologischer Ansatz für den Mechanismus der circadianen Rhythmik postuliert, dass die neuronale Aktivität im Nucleus suprachiasmaticus (SCN) die Expression von Vasopressin und damit die Induktion eines internen Zeitgebers initiiert. Dieser interne Zeitgeber nun wird seinerseits extern, durch wahrnehmbare äußere Zeitgeber moduliert (Edgar, 1993).

Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass die neuronale Aktivität des SCN in der Tat durch externe Zeitgeber moduliert wird. Die Exposition gegenüber Licht beispielsweise führt bei Nagetieren über die retinohypothalamischen Projektionsfasern zu einer erhöhten Aktivierung des SCN (Edgar, 1993). Die Sekretion des Melatonin aus der Hypophyse (Arendt, 1995) und des Vasopressin durch vasoaktives Polypeptid exprimierende Neurone im SCN stellt hier den neurohormonellen Mechanismus dar, der der inneren Uhr des SCN zugrunde liegen soll (Swaab et al., 1995; Karlsbeek und Buijs, 1992).

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Abbildung 1. Phasenverschiebung der circadianen Rhythmik durch Störung der neuronalen Aktivität im SCN. Das zunächst synchrone Signal des SCN (untere Linie) führt in Anwesenheit eines phasischen externen Zeitgebers (fettgedruckte Linie) zu einer dem externen Zeitgeber synchronen Phase der circadianen Rhythmik (dünne Linie). Zum Zeitpunkt t d auf der Zeitachse (vertikale gestrichelte Linie) kommt es zu einer Desynchronisierung der neuronalen Aktivität des SCN, und in der Folge trotz bestehender Phase des externen Zeitgebers zu einer Verschiebung der Phase der circadianen Rhythmik.

Ausgehend von der neurobiologischen Hypothese, dass zentrale Schrittmacherneurone im SCN circadiane Rhythmizität modulieren (Mirmiran et al., 1992, Czeisler et al., 1980), stellte Edgar die Theorie auf, dass externe Zeitgeber den Rhythmus der neuronalen Aktivität im SCN zu einem circadianen Rhythmus synchronisieren. Zu den externen Zeitgebern zählen Tageslicht, motorische und kognitive Aktivität, hormonelle Einflüsse und sozial determinierte Zeitgeber wie etwa Mahlzeiten. Dies sind Faktoren, die zum Teil durch das Verhalten, zum Teil durch externe Manöver modifiziert werden können. Somit werden in Edgars Modell neurobiologische und behaviorale Ansätze verbunden.Wie in Abbildung 1 gezeigt, ist davon auszugehen, dass Störungen des neuronalen Zeitgebers im SCN trotz Stabilität des externen Zeitgebers zu einer Desynchronisierung des circadianen Rhythmus, und folglich zu einer Verschiebung der Phase der circadianen Rhythmizität führen.

Verschiedene Studien haben versucht, anhand des Modells circadianer Rhythmizität ein spezifisches Störungsmuster bei der Demenz vom Alzheimer-Typ nachzuweisen. Zum einen könnte bei älteren Menschen, und mehr noch bei Demenzpatienten, die Fähigkeit, Licht wahrzunehmen, sinken. Es ist bekannt, dass mit dem Alter die Sensitivität des visuellen Systems für Licht abnimmt (Justino et al., 2001).

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Ein weiterer Faktor ist, dass bei der Demenz vom Alzheimer-Typ überzufällig häufig eine Degeneration des Nervus opticus und retinaler Ganglienzellen auftritt (Trick et al., 1989). Andererseits haben jedoch Interventionsstudien gezeigt, dass eine verstärkte Lichtexposition, wie etwa durch die aus der Behandlung der saisonalen Depression bekannte Lichttherapie, die circadiane Rhythmik bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ stabilisieren können (Van Someren et al., 1997). Das heisst, dass dieser externe Zeitgeber trotz der genannten Einschränkungen auch bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ seine Wirkung entfalten kann.

Ungeklärt ist die Frage, inwieweit die Funktion des externen Zeitgebers eine bewusste mentale Repräsentation von Ereignissen im zeitlichen Ablauf erfordert. Sollte dies der Fall sein, wären etwa Zeitgitterstörung oder schwere Gedächtnisstörungen unter Umständen per se potentielle Einflussfaktoren auf die circadiane Rhythmik. Auch wurde vermutet, dass Störungen in der motorischen Aktivität, wie etwa beim Phänomen des Sundownings, der abendlichen Zunahme motorischer Aktivität, ihrerseits zu einer Störung des Tag-Nacht-Rhythmus führen können (Vitiello et al., 1992). In Anlehnung an Abbildung 1 wäre in diesem Falle eine Verschiebung des externen Zeitgebers anzunehmen, die wiederum zu einer Verschiebung der Phase der circadianen Rhythmik führen könnte. Alternativ wäre denkbar, dass Störungen des SCN zu einer verminderten Integration der Zeitgebersignale und somit zu einer Störung der circadianen Rhythmik mit motorischen Veränderungen führen könnten (Bertolucci et al., 2000).

Schließlich konnte gezeigt werden, das die Aktivität des SCN sowohl mit dem Alter als auch bei Demenz vom Alzheimer-Typ reduziert ist. In einer Postmortem-Studie an Personen, die über 80 Jahre alt geworden waren, konnten Swaab und Kollegen eine signifikante Reduktion der Vasopressin exprimierenden Neurone sowei eine deutliche Reduktion des Melatonin darstellen (Swaab et al., 1985). Bei der Demenz vom Alzheimer-Typ konnte inzwischen ein Rückgang dargestellt werden, der noch über das Maß des Rückgangs bei gesunden älteren Personen hinaus geht (Zhou et al., 1995).

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Zusammenfassend ist festzustellen, dass Untersuchungen der circadianen Rhythmik und Motorik bei Demenzerkrankungen, und insbesondere vergleichende Untersuchungen der circadianen Rhythmik und Motorik zwischen unterschiedlichen Demenzerkrankungen selten sind (Harper et al., 2001). Nicht untersucht ist bislang die Frage, inwieweit bei schwerer Beeinträchtigung der Wahrnehmung externer Zeitgeber Phasenverschiebungen oder im Extremfall die Auflösung jeglichen Rhythmus zwischen Subgruppen, die dann wiederum als Indikatoren für Störungen des inneren Zeitgebers am SCN gelten können, auftreten. Auch der postulierte Zusammenhang zwischen motorischer Aktivität und einer Verschiebung der circadianen Phase (Vitiello et al., 1992) ist bisher nicht eindeutig belegt. So ist unklar, ob eine Störung des SCN, oder eine verminderte Wahrnehmung externer Zeitgeber bei Demenzen mit einer Verschiebung der circadianen Rhythmik einhergehen, und ob additive Effekte dieser Einflussgrössen vorliegen.


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21.09.2006