5 Diskussion

5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse

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Ziel dieser Arbeit war es zunächst, die Reliabilität und externe Validität der aktometrischen Erfassung von Verhaltensstörungen bei schwerer Demenz anhand standardisierter Beobachtungsskalen zu prüfen.

Im zweiten Teil der Arbeit wurde die Frage untersucht, ob aktometrisch erfasste Indikatoren der circadianen Rhythmik zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und Patienten mit einer vaskulären Demenz Unterschiede zeigen. Insbesondere wurde geprüft, ob es bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ im Vergleich zu Patienten mit einer vaskulären Demenz unabhängig vom Grundniveau der motorischen Aktivität zu einer Phasenverschiebung in der circadianen Rhythmik motorischer Aktivität kommt. Befunde aus der Literatur legen nahe, dass eine solche Phasenverschiebung spezifisch mit Störungen im suprachiasmatischen Nukleus in Verbindung gebracht werden könnte (Edgar, 1992).

Im Folgenden werden zunächst die Ergebnisse dieser Studie zusammengefasst.

5.1.1 Validität der aktometrischen Erfassung motorischer Verhaltensstörungen

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Die im Ergebnisteil beschriebenen Analysen zeigten, dass die aktometrische Erfassung motorischer Aktivität auch bei Patienten mit schwerer Demenz hoch reliabel ist. Zu den konkurrent erhobenen standardisierten Beobachtungsbögen fanden sich starke Assoziationen. Es ist jedoch qualifizierend zu bemerken, dass die Korrelation zwischen aktometrischen Daten motorischer Aktivität und der Beobachtungsskala BEHAVE-AD, die durch professionelles Personal erhoben wurden, numerisch höher war als die Korrelation zwischen aktometrischen Daten motorischer Aktivität und der Beobachtungsskala COBRA, die durch den Bericht pflegender Angehöriger erhoben wurden. Zudem wurden hohe Korrelationen exklusiv zwischen aktometrischen Daten motorischer Aktivität und den Subskalen der Beobachtungsbögen gefunden, die spezifisch motorische Verhaltensstörungen abbilden. Bei den Subskalen psychopathologischer Veränderung zeigte sich dieses Muster hingegen nicht. Darüber hinaus war es nicht möglich, Korrelationen zwischen einzelnen Items motorischer Aktivität und aktometrischen Messwerten zu finden.

5.1.2 Unterschiede in motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und vaskulärer Demenz

Im zweiten Teil der Arbeit wurden für Maße der mittleren motorischen Aktivität keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und Patienten mit einer vaskulären Demenz gefunden. Für den Kennwert M10, ein Maß der mittleren Aktivität in den 10 aktivsten Stunden, zeigte sich jedoch ein statistisch bedeutsamer Trend, der andeutete, dass die Aktivität bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer Typ tendenziell höher lag als bei Patienten mit vaskulärer Demenz.

Für Maße der circadianen Rhythmik ergab sich ein anderes Befundmuster. Obgleich für Maße der Variabilität der motorischen Aktivität an einzelnen Tagen und über drei Tage keine signifikanten Unterschiede gefunden wurden, zeigten sich für Maße der Rhythmizität Unterschiede zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und Patienten mit einer vaskulären Demenz. So war bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ die Amplitude der circadianen Rhythmik stärker ausgeprägt und die Phase der circadianen Rhythmik zeitlich nach hinten verschoben. Spezifisch lag die Akrophase der circadianen Rhythmik bei den in dieser Studie untersuchten schwer dementen Patienten mit der Diagnose Alzheimer-Demenz etwa 2 Stunden später als für Patienten mit der Diagnose einer vaskulären Demenz. Dieser Befund deckt sich mit neueren Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Harper und Kollegen, die Verschiebungen der circadianen Phase in die späteren Abenstunden bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ zeigen konnten (Harper et al., 2001). Dieser Effekt war im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen und Patienten mit frontotemporaler Demenz stärker ausgeprägt (Harper et al., 2001). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die circadiane Phase bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ, die am sogenannten „Sundowning“ Syndrom leiden, zeitlich noch weiter nach hinten verschoben ist (Volicer et al., 2001), und diese Verschiebungen mit dem Schweregrad der Demenz noch zunehmen (Harper et al., 2004).

5.1.3 Zusammenhang zwischen motorischen Verhaltensstörungen und circadianer Rhythmik

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Schließlich wurde der Frage nachgegangen, ob eine erhöhte motorische Aktivität auch zu einer Verzögerung der Phase der circadianen Rhythmik bei Demenz geführt haben könnte. Die Literatur über den Einfluss behavioraler Zeitgeber auf circadiane Rhythmik legt dies nahe (Vitiello et al., 1992). Regressionsanalytisch konnte gezeigt werden, dass sowohl bei Patienten mit vaskulärer Demenz, als auch bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ die Phasenverschiebung um so stärker ausgeprägt war, je höher die mittlere motorische Aktivität war. Bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ war dieser Zusammenhang jedoch im Trend stärker ausgeprägt, statistisch durch eine marginal signifikante Interaktion qualifiziert.

5.2 Limitierungen der erhobenen Befunde

5.2.1 Validität der aktometrischen Erfassung motorischer Verhaltensstörungen

Die Validität der aktometrischen Daten wurde bereits im Ergebnisteil vorläufig diskutiert (siehe Abschnitt 4.4.2). Einschränkend sei hier nochmals darauf hingewiesen, dass angesichts der kleinen Stichprobe und der hohen Variabilität in den aktometrischen Daten die konkurrente Validität mit den Beobachtungsratings überschätzt sein könnte. Grundsätzlich kann wohl davon ausgegangen werden, dass eine starke korrelative Assoziation zwischen aktometrischen Maßen motorischer Aktivität und den motorischen Subskalen der Beobachtungsbögen vorliegt. Die vorhandenen Daten legen darüber hinaus nahe, dass in den Beobachtungsbögen insbesondere die Symptome abgebildet werden, die mit einer erhöhten motorischen Aktivität einhergehen.

Es fand sich jedoch keine spezifische Assoziation zwischen einzelnen Symptomen, wie etwa der kognitiven Abulie, zu den aktometrischen Daten. Hier mag die mangelnde Variabilität der Frequenz verschiedener motorischer Symptome in der kleinen Stichprobe bewirkt haben, dass Assoziationen nicht gefunden werden konnten. Zukünftig wären Studien an Patienten mit spezifischen motorischen Verhaltensstörungen dringend notwendig.

5.2.2 Unterschiede in motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und vaskulärer Demenz

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Die differentiellen Befunde zur motorischen Aktivität zwischen vaskulärer Demenz und Demenz vom Alzheimer-Typ unterliegen angesichts der kleinen Stichprobe dem statistischen Problem der Power, also der Wahrscheinlichkeit, dass angesichts kleiner Fallzahl die Nullhypothese akzeptiert wird, obgleich bei größerer Fallzahl Unterschiede statistisch bedeutsam sein könnten.

Anhand der Beurteilung der geschätzten Power und des Signifikanzniveaus konnte jedoch gezeigt werden, dass die Unterschiede in der motorischen Aktivität für alle Werte außer der M10 (der mittleren motorischen Aktivität in den 10 aktivsten Stunden) statistisch nicht bedeutsam waren. Für die M10 fand sich jedoch ein marginaler Trend (die M10 war bei Alzheimer-Demenz tendenziell höher), der beispielsweise durch stärker ausgeprägte Aktivitätsspitzen in der motorischen Aktivität bedingt sein könnte. Abbildung 5 (vergleiche Abschnitt 4.1.) stützt diese These. Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ sind dort durchgehend mit dem Vornamensinitial A gekennzeichnet. Die visuelle Analyse zeigt, dass hier, häufiger und stärker ausgeprägt, Spitzen in der motorischen Aktivität aufzutreten scheinen als bei Patienten mit vaskulärer Demenz (Vornamensinitial V).

Die individuell dargestellten Daten zur circadianen Rhythmik (Abbildungen 7 und 8) ergeben ebenfalls ein klares Befundmuster. Während Maße der Stabilität und Variabilität zwischen Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ und Patienten mit vaskulärer Demenz praktisch vollständig überlappen, kommt es bei Maßen der circadianen Phase bei Alzheimer-Demenz zu einer deutlichen Verschiebung, die auch im für kleine Fallzahlen wenig anfälligen t-Test statistisch bedeutsam sind.

5.2.3 Zusammenhang zwischen motorischen Verhaltensstörungen und circadianer Rhythmik

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Für den Zusammenhang zwischen motorischen Verhaltensstörungen und circadianer Rhythmik gelten grundsätzlich ebenfalls Probleme der statistischen Power.

Wie in Abbildung 9 (vergleiche Abschnitt 4.7) gezeigt, kommt es jedoch auch bei Darstellung der individuellen Daten zu einem klaren Befundmuster. So erklärt die Varianzanalyse über diese Daten 68% der Varianz in der Akrophase der circadianen Rhythmik motorischer Aktivität. Angesichts der kleinen Fallzahl sind die hier berichteten marginalen Trends statistisch bedeutsam - so kann davon ausgegangen werden, dass angesichts niedriger Power bei kleiner Fallzahl ein Signifikanzniveau von .10 bereits statistisch bedeutsam ist (Bortz und Lienert, 1998), sofern eine gerichtete Hypothese vorliegt. Die im ersten Teil dieser Arbeit beschriebenen Befunde aus der Literatur lassen eine solche Hypothese zu (der Einfluss spezifischer Läsionen im suprachiasmatischen Nukleus bei Demenz vom Alzheimer-Typ führt zu einer Phasenverschiebung über den Einfluss der motorischen Aktivität hinaus).

Der in dieser Arbeit berichtete statistische Trend ist auch deshalb von besonderer Bedeutung, da aus der Natur der untersuchten Daten und der vorliegenden Stichprobe abgeleitet werden kann, dass in der vorliegenden Arbeit konservativ getestet wurde. Sowohl die intraindividuelle wie auch die interindividuelle Variabilität von Aktometerdaten ist groß. Bei längeren Untersuchungszeiträumen (Kunz et al., 2004, Kunz et al., 1999) kann diese Fehlerquelle durch Mittelungen über eine Reihen von Tagesmessungen reduziert werden. Der Vergleich von interindividuellen Absolutdaten aus einem 3-Tageszeitraum – wie er hier vorliegt – ist für Zufälligkeiten sehr anfällig. Dass trotz dieses großen Unschärfefaktors ein hypothesengerichteter Trend vorliegt, lässt eine starke Effektgrösse vermuten. Die kleine Fallzahl (5 Patienten je Gruppe) unterstützt diese Aussage.

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Ein weiteres Phänomen, das deutlichen Befunden im Sinne der Hypothese entgegenwirkt, ist, dass die Patienten unter einem vermutlich circadian äußerst strukturierten Setting einer vollstationären gerontopsychiatrischen Station untersucht wurden. Die Regelmäßigkeit der sozialen Kontakte zu angemessenen Tageszeitpunkten, das regelmäßige Angebot von Nahrungsmitteln und Beschäftigungsmöglichkeiten, und etwa die einkehrende nächtliche Ruhe sind bei der Behandlung von circadianen Verhaltensstörungen wirksam und wirkten dem vorliegenden Befund entgegen.

Trotz kleiner Fallzahl lassen also die erhobenen Befundmuster die Schlussfolgerung zu, dass der Zusammenhang zwischen motorischer Aktivität und circadianer Phase bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ spezifisch verändert ist. So kommt es bei gleichem Niveau motorischer Aktivität zu einer verstärkten Phasenverschiebung im Vergleich zur vaskulären Demenz.

5.3 Interpretation der Befunde

5.3.1 Klinische Bedeutung der aktometrischen Erfassung von motorischen Verhaltensstörungen

Mit der aktometrischen Erfassung von motorischen Verhaltensstörungen liegt eine Methode vor, die geeignet ist, motorische Verhaltensstörungen unabhängig vom Beobachter quantitativ zu erheben. Diese Methode wurde in der vorliegenden Arbeit erstmals auch für schwere, weit fortgeschrittene Demenzen validiert.

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Motorische Verhaltensstörungen bei schwerer Demenz sind nicht nur ein häufiger Grund für die Institutionalisierung von Patienten, sie sind sowohl in Pflegeheimen als auch in der häuslichen Pflege auch das Phänomen, das einschneidende Probleme für die Patienten ebenso wie die Pflegepersonen aufwirft und die Lebensqualität aller Beteiligten nachhaltig mindert (Devenand et al., 1997). Angesichts der wachsenden Zahl der Altenbevölkerung und der damit einhergehenden Zunahme altersassoziierter Erkrankungen wie den Demenzen (Bickel und Cooper, 1994), liegt hiermit also ein volkswirtschaftlich, versorgungsmedizinisch und individuell bedeutsames Problem vor.

Für die Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz stehen eine Reihe von Therapieverfahren zur Verfügung. Neben pharmakotherapeutischen Ansätzen werden auch verhaltens- und milieutherapeutische Interventionen vorgeschlagen (vergleiche Kurz, 1998). Werden solche Studien durchgeführt, liegen mit den standardisierten Beobachtungsbögen Verfahren vor, die den Therapieerfolg abzubilden auch bei schwerer, weit fortgeschrittener Demenz in der Lage wären.

Wie in Abschnitt 1.2 beschrieben, liegen hier jedoch einige Probleme vor. Das Problem mangelnder gesonderter Spezifität im Hinblick auf einzelne Symptome aus der Gruppe der Verhaltensstörungen scheint auch für die aktometrische Erfassung motorischer Aktivität zu gelten, obgleich hier weiterführende Untersuchungen notwendig sind. Problemen der Skalenreliabilität jedoch kann mit der aktometrischen Erfassung von motorischen Verhaltensstörungen begegnet werden. Die berichteten Unterschiede zwischen professionell Pflegenden, pflegenden Angehörigen, sowie nicht primär pflegenden Ratern (Cummings, 1996) sind für diese beobachterunabhängige Methode nicht zu erwarten. Der Bildungsstand, die Stimmung sowie die Beobachtungsgabe der Rater (Cummings, 1996) können so als Fehlerquelle ausgeschlossen werden.

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Angesichts der guten Tolerabilität des aktometrischen Gerätes liegt somit eine objektive, reliable, und valide Methode zur Erfassung motorischer Verhaltensstörungen bei Demenz vor. Konzeptionell einschränkend sollte jedoch erwähnt werden, dass sich diese Validität lediglich auf die Häufigkeit der Verhaltensstörung erstreckt.

Darüber hinaus bietet die aktometrische Messung den entscheidenden Vorteil, dass Daten kontinuierlich über 24 Stunden am Tag erhoben werden können. Verhaltensweisen, die dem Beobachter üblicherweise entgehen, finden somit Eingang in die Messung. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, durch standardisierte Auswertungsverfahren neben Maßen der motorischen Aktivität Aussagen über Störungen der circadianen Rhythmik treffen zu können, die auch therapeutisch differentielle Bedeutung haben könnten, wie im nächsten Abschnitt dargestellt.

5.3.2 Neurobiologische Bedeutung des Zusammenhangs zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik

Die Ergebnisse dieser Studie legen einen Zusammenhang zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik nahe, der zwischen Demenz vom Alzheimer-Typ und vaskulärer Demenz differenziert.

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Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass die Aktivität des SCN bei Demenz vom Alzheimer-Typ reduziert ist. In einer Postmortem-Studie an Personen, die über 80 Jahre alt geworden waren, konnten Swaab und Kollegen eine signifikante Reduktion der Vasopressin exprimierenden Neurone sowie eine Reduktion des hypophysealen Melatonins darstellen (Swaab et al., 1985, Zhou et al., 1995). Nach dem neurobiologisch behavioralen Modell von Edgar macht dieser Befund plausibel, dass es zu einer Verschiebung der circadianen Phase kommt, wie sie in dieser Arbeit bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ gezeigt werden konnte. Dieser Befund deckt sich mit neueren Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Harper und Kollegen, die Verschiebungen der circadianen Phase in die späteren Abenstunden bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ zeigen konnten (Harper et al., 2001). Dieser Effekt war im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen und Patienten mit frontotemporaler Demenz stärker ausgeprägt (Harper et al., 2001). Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die circadiane Phase bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ, die am sogenannten „Sundowning“ Syndrom leiden, zeitlich noch weiter nach hinten verschoben ist (Volicer et al., 2001), und diese Verschiebungen mit dem Schweregrad der Demenz noch zunehmen (Harper et al., 2004).

Die neuronale Aktivität des suprachiasmatischen Nukleus (SCN) wird aber zusätzlich durch behaviorale Zeitgeber moduliert. Nach dem Modell von Edgar (Edgar, 1992) führen behaviorale Zeitgeber, wie etwa die motorische Aktivität, zu einer Synchronisierung des Rhythmus der neuronalen Aktivität im SCN mit dem Ergebnis der Ausbildung eines circadianen Rhythmus. Es wurde vermutet, dass Störungen in der motorischen Aktivität, wie etwa beim Phänomen des Sundownings, der abendlichen Zunahme motorischer Aktivität, zu einer Verschiebung der circadianen Phase führen können (Vitiello et al., 1992, Volicer et al., 2001). Diese Arbeit zeigt, dass es sowohl bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ als auch bei Patienten mit vaskulärer Demenz einen solchen Zusammenhang gibt. Allerdings ist sein Ausprägungsgrad für die Gruppen recht unterschiedlich mit einer deutlich stärkeren Interdependenz bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ.

Dieses Befundmuster lässt die Schlussfolgerung zu, dass es durch neurobiologische Störungen im SCN bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ zu einer Zunahme des behavioralen Zusammenhangs zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik kommt. Diese Studie liefert somit Anhaltspunkte, dass auch bei weit fortgeschrittener Demenz das neurobiologische Modell von Edgar (Edgar, 1992) zutreffen könnte. Degenerative Veränderungen des SCN, einhergehend mit reduzierter Vasopressin und Melatoninsekretion, wie sie bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ vorliegen, könnten somit zu einer qualitativen Verstärkung des von Edgar postulierten Zusammenhanges zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik führen. Bei eingeschränkter Funktionalität des SCN und der Hypophyse würde somit motorische Unruhe zu einer unkontrollierten Phasenverschiebung der circadianen Rhythmik führen.

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Dies legt umgekehrt den Schluss nahe, dass eine Störung der circadianen Rhythmik durch verstärkte motorische Unruhe auch bei schwerster Demenz noch therapeutischen Interventionen zugänglich sein könnte, wenn sowohl die psychomotorische Unruhe als auch die der circadianen Rhythmusstörung behandelt wuerden . Sowohl die Substitution von Melatonin (Kunz et al., 2004, Kunz et al., 1999, Singer et al., 2003), als auch die experimentelle Therapie mit Vasopressinanaloga stellen hier pharmakotherapeutische Interventionsmöglichkeiten dar. Andererseits könnten aber auch behaviorale Interventionen selbst bei fortgeschrittener Degeneration des SCN noch wirksam sein, wie beispielsweise Untersuchungen am Tiermodell (Bertolucci et al., 2003, Menet et al., 2000) nahelegen. Obgleich diese (korrelative) Studie keine abschliessende Interpretation zur Kausalrichtung dieses Zusammenhanges zulässt, lassen sich aus ihr dennoch wichtige klinische Hypothesen ableiten.

5.3.3 Klinische Bedeutung des Zusammenhangs zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik

Aus klinisch-therapeutischer Sicht ergeben sich somit zwei zentrale Ansatzpunkte für die Behandlung motorischer Verhaltensstörungen bei Demenz.

Bei Patienten mit schwerer Demenz ist - unabhängig von der Demenzursache - angesichts des gezeigten behavioralen Zusammenhanges zwischen motorischer Aktivität und circadianer Rhythmik ein Zielsymptom die motorische Aktivität der Patienten selbst. Für dieses Zielsymptom liegen sowohl pharmakotherapeutische wie milieu- und verhaltenstherapeutische Ansätze vor, die entsprechend eingesetzt und validiert werden sollten. Dazu könnte die aktometrische Erfassung von Verhaltensstörungen auch bei schwere, weit fortgeschrittener Demenz ein geeignetes Therapieerfolgskriterium liefern.

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Eine Störung der Vasopressinsekretion im suprachiasmatischen Nukleus und der hypophysealen Melatoninsekretion (Kunz, 1999) bei Alzheimer-Demenz erfordert jedoch zusätzliche therapeutische Ansätze. Angesichts der hier dargestellten Befunde kann vermutet werden, dass eine alleinige (etwa medikamentöse) Beeinflussung der motorischen Aktivität bei Demenzen vom Alzheimer-Typ im Vergleich zu anderen Demenzformen geringeren therapeutischen Erfolg haben dürfte. Eine Bright-Light-Exposition führt dagegen über die retinohypothalamischen Projektionsfasern zu einer erhöhten Aktivierung des SCN bei Primaten (Edgar, 1993). Eine erste Studie, bei der Lichttherapie bei Patienten mit Alzheimer-Demenz erfolgreich angewandt wurde, um die Tag-Nacht-Rhythmizität zu normalisieren, liegt vor (Mishima et al., 1999). Die dort gezeigten, wenn auch eingeschränkten, Therapieerfolge korrespondieren mit Studien am Tiermodell, die gezeigt haben, dass auch bei Läsion des SCN eine Rhythmisierung der circadianen Motorik über externe Zeitgeber möglich ist (Menet et al., 2003). Plazebo-kontrollierte Studien zur Behandlung von Schlafstörungen und Störungen der circadianen Rhythmik bei Alzheimer-Demenz leiegen jetz ebenfalls vor. Während Kunz und Kollegen (Kunz et al., 1999, 2004) signifikante Therapieeffekte darstellen konnten, ergab eine multizentrische Studie von Singer und Kollegen (2003) keinen signifikanten Therapieerfolg über Plazbo. Neben Melatonin könnten aber auch experimentell-pharmakologische Studien mit dem Ziel, die Vasopressinsekretion im SCN zu erhöhen, für Störungen der circadianen Rhythmik bei der Demenz vom Alzheimer-Typ weitere wichtige therapeutische Optionen liefern.

5.4 Fazit und Ausblick

In dieser Arbeit konnte zunächst gezeigt werden, dass die aktometrische Erfassung von motorischen Verhaltensstörungen auch bei schwerer, weit fortgeschrittener Demenz ein valides und hoch reliables Instrument darstellt. Weiterhin konnten Analysen zeigen, dass es zwischen motorischer Aktivität und Störungen der circadianen Rhythmik bei schwerer Demenz einen Zusammenhang gibt, der bei Demenz vom Alzheimer-Typ, am ehesten durch eine Störung der Vasopressinsekretion im suprachiasmatischen Nukleus, stärker ausgeprägt ist als bei vaskulärer Demenz.

Weiterführende Studien sind nötig, die den Einfluss neurobiologischer und behavioraler Faktoren auf die circadiane Rhythmik bei schwerer Demenz untersuchen. Studien, die beispielsweise die Körperkerntemperatur, die Vasopressin- oder die Kortisolsekretion über den Tagesverlauf untersuchen und mit Verhaltensmaßen korrelieren, fehlen hier noch. Wünschenswert wäre es zudem, die hier erhobenen Befunde im Rahmen einer größer angelegten Studie zu replizieren und so die gefundenen Zusammenhänge weiter zu validieren. Aus klinischer Sicht sollten Studien betrieben werden, die es erlauben, sowohl den Effekt von Interventionen auf das motorische Verhalten, als auch auf die circadiane Rhythmik zu untersuchen und die je differentiellen Einflüsse zu beschreiben. Für solche Studien liegt mit der Möglichkeit der aktometrischen Erfassung von Verhaltensstörungen nun auch bei schwerer, weit fortgeschrittener Demenz ein praktikables und valides Instrument vor.


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21.09.2006