[Seite 38↓]

4  Ergebnisse

4.1 Patienten mit Zustand nach Reanimation

Insgesamt wurden 37 Patienten für den Einschluss in die Untersuchung in Betracht gezogen. 4 Patienten wurden nicht eingeschlossen, da sie mindestens eins der Ausschlusskriterien erfüllten, so dass insgesamt 33 Patienten in die Beobachtung aufgenommen wurden (siehe Tabelle 6). Für alle 33 Patienten wurden Körpertemperatur, Leukozytenzahl, CRP und Procalcitonin bestimmt. Zusätzlich wurden für die ersten 22 eingeschlossenen Patienten an den Tagen 0 (= Aufnahmetag) bis 3 nach der Reanimation weitere Akute Phase Proteine (Serum Amyloid A, α1-saures Glykoprotein, Haptoglobin, α1-Antitrypsin und Transferrin) sowie Hämoglobin und Erythropoetin bestimmt. Der zeitliche Verlauf der verschiedenen Parameter wird nachfolgend beschrieben. Aufgrund der nicht-angenommenen Normalverteilung erfolgt die grafische Darstellung der Werte unter Verwendung des Medians mit 25. bis 75. Perzentile als Schwankungsbreite. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden in den Abbildungen mit mehreren Parametern die einzelnen Werte dabei auf der Abszisse leicht versetzt dargestellt. Signifikante Abweichungen vom Tag 0 sind in den Abbildungen durch ein Sternchen (*) an den jeweiligen Werten markiert. Als signifikant wurde dabei in allen Tests ein p-Wert von kleiner als 0,05 – entsprechend einem 95%-Konfidenzintervall – angesehen.

Da die Proben bei Routineblutentnahmen gewonnen wurden und nur das nach Bestimmung aller Routineparameter verbleibende Blutplasma verwendet wurde, stand in einigen Fällen nicht genügend Material für die Bestimmung aller Parameter zur Verfügung. Leukozytenzahl und Hämoglobinkonzentration wurden nur bestimmt, wenn dies routinemäßig geschah und das dafür erforderliche EDTA-Plasma abgenommen wurde. Die Tabelle 7 dokumentiert die Anzahl der für die jeweiligen Parameter gemessenen Proben.


[Seite innerhalb Tabelle 39↓]

Tabelle 6 :Basisdaten, Anoxiedauer, Ventilator-assoziierte Pneumonie und neurologisches Outcome aller beobachteten Patienten

Patient

Geschlecht

Alter (Jahre)

Ursache der Reanimation

Geschätzte Anoxiedauer (min)

Ventilator-assoziierte Pneumonie

Neurolo-gisches Outcome

1

männlich

50

kardial/MI

< 2

ohne

CPC 1-2

2

männlich

37

kardial/MI

> 5

ohne

CPC 3-4

3

männlich

75

kardial

> 5

bewiesen

CPC 5

4

weiblich

55

kardial/MI

2-5

fraglich

CPC 1-2

5

weiblich

46

pulmonal

> 5

fraglich

CPC 3-4

6

männlich

43

kardial/MI

< 2

bewiesen

CPC 1-2

7

männlich

63

kardial/MI

> 5

bewiesen

CPC 5

8

weiblich

69

kardial/MI

< 2

bewiesen

CPC 1-2

9

weiblich

67

kardial/MI

< 2

bewiesen

CPC 1-2

10

männlich

46

kardial/MI

< 2

fraglich

CPC 1-2

11

männlich

56

kardial

> 5

bewiesen

CPC 5

12

männlich

72

kardial/MI

< 2

ohne

CPC 1-2

13

männlich

55

pulmonal

2-5

bewiesen

CPC 5

14

weiblich

71

kardial

< 2

bewiesen

CPC 1-2

15

weiblich

78

kardial/MI

> 5

bewiesen

CPC 3-4

16

weiblich

65

kardial/MI

< 2

ohne

CPC 1-2

17

männlich

16

pulmonal

< 2

fraglich

CPC 1-2

18

männlich

57

kardial

> 5

fraglich

CPC 3-4

19

männlich

55

kardial/MI

< 2

bewiesen

CPC 1-2

20

weiblich

33

kardial/MI

< 2

bewiesen

CPC 1-2

21

männlich

38

kardial/MI

> 5

fraglich

CPC 5

22

männlich

64

kardial/MI

2-5

fraglich

CPC 1-2

23

männlich

77

kardial

< 2

ohne

CPC 1-2

24

männlich

62

kardial/MI

> 5

bewiesen

CPC 5

25

weiblich

67

kardial/MI

2-5

fraglich

CPC 3-4

26

männlich

64

kardial

2-5

fraglich

CPC 1-2

27

männlich

32

pulmonal

> 5

bewiesen

CPC 3-4

28

männlich

65

pulmonal

> 5

ohne

CPC 5

29

männlich

68

kardial/MI

< 2

ohne

CPC 1-2

30

männlich

57

kardial/MI

< 2

ohne

CPC 1-2

31

männlich

70

kardial

2-5

ohne

CPC 1-2

32

männlich

62

pulmonal

> 5

bewiesen

CPC 5

33

weiblich

75

pulmonal

> 5

fraglich

CPC 5

Anmerkung: MI = Myokardinfarkt


[Seite innerhalb Tabelle 40↓]

Tabelle 7 :Anzahl gemessener Proben für alle Parameter

 

CRP

Procalcitonin

Leukozyten

Körper-temperatur

α 1-Antitrypsin

Haptoglobin

α 1-saures Glykoprotein

Serum Amyloid A

Transferrin

Erythropoetin

Hämoglobin

Tag 0

31

33

28

27

22

22

22

19

22

22

20

Tag 1

31

32

29

28

22

22

22

19

22

22

20

Tag 2

30

33

29

28

21

21

21

21

21

22

20

Tag 3

31

31

27

27

20

20

21

20

20

21

19

Tag 4

27

31

28

27

Tag 5

26

29

28

27

Tag 6

23

28

21

25

Tag 7

23

27

23

24

Tag 14

18

27

20

20

4.1.1 Verlauf der Plasmakonzentrationen der Akute Phase Proteine vom Typ I

Die Akute Phase Proteine vom Typ I – Serum Amyloid A, CRP und α1-saures Glycoprotein – zeigten bei allen Patienten eine Zunahme ihrer Plasmakonzentrationen im zeitlichen Verlauf nach der Reanimation (siehe Abbildung 2). Bei Serum Amyloid A und CRP war die Konzentration dabei bereits ab dem Tag 1 signifikant höher als direkt nach der Aufnahme (Tag 0). Beim α1-sauren Glycoprotein wurde ab dem Tag 2 eine signifikant erhöhte Konzentration gemessen. Insgesamt betrachtet zeigte das Serum Amyloid A den steilsten Verlauf. Bei 17 von 19 untersuchten Patienten war die Plasmakonzentration am Tag 1 bereits gegenüber der Aufnahme (Tag 0) erhöht. Der Median der Konzentration erhöhte sich von initial 1,34 mg/dl auf 45,7 mg/dl am dritten Tag. Dies entspricht einem Anstieg auf das 34-fache. Ein Vergleich mit dem Referenzwert des Labors ist dabei nicht möglich, da aufgrund starker Schwankungen des Wertes auch bei gesunden Probanden kein solcher vorgegeben ist. Dies zeigen auch die Werte der sieben Hypoxie-Probanden (siehe Abschnitt 4.3.1), deren Serum Amyloid A-Konzentration vor Beginn zwischen 0,1 und 8,9 mg/dl liegt, wobei der Median mit 1,3 mg/dl dem der Reanimations-Patienten am Tag 0 entspricht. Das CRP lag bei 12 von 22 Patienten direkt nach der Reanimation (Tag 0) unter der Nachweisgrenze (< 0,4 mg/dl). Der Median der Messungen liegt dementsprechend [Seite 41↓]ebenfalls unter der Nachweisgrenze. Bereits am ersten Tag zeigten jedoch 21 der 22 Patienten eine nachweisbare CRP-Konzentration mit einem Median von 3,4 mg/dl, der deutlich über dem oberen Referenzwert von 0,8 mg/dl liegt. Im zeitlichen Verlauf erhöhte sich der Median kontinuierlich bis auf 17,4 mg/dl am Tag 3. Beim α1-sauren Glycoprotein war die Zunahme der Konzentration geringer ausgeprägt als bei den anderen beiden Typ I Akute Phase Proteinen. Der Anstieg reichte von 88 mg/dl nach Aufnahme bis auf 159 mg/dl, was einer Zunahme der Konzentration um 81% entspricht und zudem über dem oberen Referenzwert von 120 mg/dl liegt.

Abbildung 2 : Verlauf der Typ I Akute Phase Proteine nach Reanimation

Den geringsten Anstieg zeigte eine Patientin mit Leberzirrhose. Das CRP stieg bei ihr von 0,4 mg/dl am Tag 0 bis auf 2,2 mg/dl am Tag 3. Das Serum Amyloid A stieg von 0,55 mg/dl bei Aufnahme auf 13,85 mg/dl am Tag 3 an, was einer Erhöhung auf das 26-fache entspricht. Das α1-saure Glycoprotein stieg von 31 mg/dl am Tag 0 auf 52 mg/dl am Tag 3, was einem Anstieg um 68% entspricht.


[Seite 42↓]

4.1.2  Verlauf der Plasmakonzentrationen der Akute Phase Proteine vom Typ II

Die Typ II Akute Phase Proteine – Haptoglobin und α1-Antitrypsin – zeigten wie die Typ I Akute Phase Proteine bei allen Patienten eine Zunahme der Plasmakonzentrationen nach der Reanimation (siehe Abbildung 3). Beide Proteine hatten einen ähnlichen zeitlichen Verlauf. Dabei war das α1-Antitrypsin ab dem ersten und das Haptoglobin ab dem zweiten Tag signifikant gegenüber dem Aufnahmezeitpunkt (Tag 0) erhöht. Beim Haptoglobin stieg der Median der Konzentration dabei von 105 mg/dl bei Aufnahme auf 212 mg/dl am Tag 3 und damit über den oberen Referenzwert von 200 mg/dl. Dies entspricht einer Erhöhung um 105%. Bereits am Tag 2 lagen bei 17 von 21 untersuchten Patienten die Plasmakonzentrationen über den Werten von Tag 0. Das α1-Antitrypsin stieg im Vergleichszeitraum von 144 mg/dl auf 255 mg/dl, was einen Anstieg von 77% bedeutet und ebenfalls über dem oberen Referenzwert (200 mg/dl) liegt. 20 der 22 Patienten lagen mit den gemessenen Plasmakonzentrationen über den Werten von Tag 0.

Abbildung 3 : Verlauf der Typ II Akute Phase Proteine nach Reanimation

Die Patientin mit Leberzirrhose zeigte beim Haptoglobin wiederum die niedrigsten Werte, wobei ein deutlicher Anstieg von 1 mg/dl an Tag 0 auf 43 mg/dl an Tag 3 zu erkennen war. Beim α1-Antitrypsin zeigte die Patientin am Tag 0 hingegen einen Wert, der mit 116 mg/dl leicht über dem Median von 105 mg/dl lag. Im Verlauf erhöhte sich die Plasmakonzentration auf maximal 144 mg/dl an Tag 2.


[Seite 43↓]

4.1.3  Verlauf der Transferrin-Plasmakonzentration

Die Plasmakonzentration des negativen Akute Phase Proteins Transferrin nahm im zeitlichen Verlauf nach der Reanimation bei den Patienten ab (siehe Abbildung 4). Bereits am Tag 1 lag der gemessene Wert signifikant niedriger als bei der Aufnahme. Von einem anfänglichen Median von 216 mg/dl sank die Plasmakonzentration bis auf einen Wert von 158 mg/dl am Tag 3. Relativ gesehen verringerte sich die Plasmakonzentration damit um 27%. Direkt nach der Reanimation wiesen 4 der 22 Patienten einen Wert unterhalb des Referenzbereichs (< 200 mg/dl) auf. 3 Tage später wurden bei 19 von 20 untersuchten Patienten Werte unterhalb von 200 mg/dl gemessen.

Abbildung 4 : Verlauf des Transferrins nach Reanimation

Die Patientin mit Leberzirrhose hatte bereits initial mit 162 mg/dl eine gegenüber dem unteren Referenzwert erniedrigte Plasmakonzentration, die im Verlauf auf 110 mg/dl an Tag 3 sank. Nur zwei andere Patienten hatten am Tag 0 noch niedrigere Messwerte.

4.1.4 Verlauf der Erythropoetin-Plasmakonzentration

Im zeitlichen Verlauf nach der Reanimation veränderte sich die Erythropoetin-Konzentration nicht wesentlich. Der Median stieg zwar leicht von anfänglich 23,5 U/l auf 31 U/l am dritten Tag und erreichte damit genau den oberen Referenzwert. Bei 12 von 21 untersuchten Patienten lag der Wert am Tag 3 über dem vom Tag 0. Die Zunahme der Erythropoetin-Konzentration war jedoch statistisch nicht signifikant. Berücksichtigt [Seite 44↓]werden muss dabei auch, dass es parallel zu einem Abfall der Hämoglobinkonzentration kam (siehe Abschnitt 4.1.6).

4.1.5 Verlauf der Procalcitonin-Plasmakonzentration

Die Plasmakonzentration des Procalcitonins war am geringsten am Tag 0 und hatte ihr Maximum am Tag 2. Dabei unterschied sich die Konzentration an den Tagen 1 bis 3 signifikant vom Ausgangswert. Direkt nach der Aufnahme betrug die Procalcitonin-Konzentration im Median 0,2 µg/l. Am Tag 2 betrug der Median 1,4 µg/l und lag damit oberhalb des Referenzbereichs (bis 0,5 µg/l). 19 von 22 Patienten wiesen am Tag 2 gegenüber Tag 0 erhöhte Werte auf.

4.1.6 Verlauf der Hämoglobinkonzentration

Die Hämoglobinkonzentration im Blut fiel bei beiden Geschlechtern im Verlauf nach der Reanimation stetig ab (siehe Abbildung 5). Der Abfall war bei beiden Gruppen bereits ab dem ersten Tag statistisch signifikant. Bei den Männern erfolgte dies ausgehend von 14,5 g/dl am Tag 0 bis auf 10,7 g/dl am Tag 3, d.h. unterhalb des unteren Referenzwertes von 14 g/dl. Am Tag 3 lagen alle gemessenen Hämoglobinkonzentrationen unterhalb der Werte der jeweiligen Patienten am Tag 0. Bei den Frauen fiel die Hämoglobinkonzentration von 13,7 g/dl am Tag 0 auf 10,8 g/dl am Tag 3 und entsprechend unter den unteren Referenzwert von 12 g/dl. Auch bei den Frauen lagen alle am Tag 3 gemessenen Konzentrationen unter den entsprechenden Werten von Tag 0.

Abbildung 5: Verlauf des Hämoglobins nach Reanimation


[Seite 45↓]

4.1.7  Verlauf der Leukozytenzahl

Der Leukozytenzahl nahm im Zeitverlauf kontinuierlich ab, was am dritten Tag zu einem statistisch signifikant niedrigeren Wert führte. Der Median sank dabei von 13,3 nl-1 am Tag 0 bis auf 10,2 nl-1 am Tag 3. 14 von 18 untersuchten Patienten wiesen am dritten Tag niedrigere Werte als am Tag 0 auf. Dabei lag der Median an allen Tagen über dem oberen Referenzwert von 9,5 nl-1.

4.1.8 Verlauf der Körpertemperatur

Nach der Aufnahme auf der Intensivstation stieg die Körpertemperatur an, wobei sich die Werte bereits ab dem ersten Tag signifikant vom Ausgangswert unterschieden. Den Höhepunkt erreicht die Körpertemperatur am Tag 2 mit einem Median von 38,4°C im Vergleich zu 37,3 °C am Tag 0. Dabei zeigten 16 von 19 untersuchten Patienten höhere Messwerte als direkt nach der Aufnahme. Am dritten Tag fiel der Median auf 37,8 °C ab, blieb jedoch signifikant gegenüber Tag 0 erhöht.

4.1.9 Korrelation verschiedener Parameter

Um zu überprüfen, ob die Konzentrationen der verschiedenen Akute Phase Proteine und von Erythropoetin, Procalcitonin, Hämoglobin sowie die Leukozytenzahl und die Körpertemperatur miteinander korrelieren, wurde eine Spearman-Ranganalyse durchgeführt. Diese ergab jedoch keine signifikante Korrelation mit wesentlicher Ausprägung (> +0,8 bzw. < -0,8) des Korrelationskoeffizienten.

4.2 Subgruppen der Patienten mit Zustand nach Reanimation

Um mögliche Einflussgrößen auf die Synthese der Akute Phase Proteine und den Verlauf der Akute Phase Reaktion zu untersuchen, wurden die 22 Patienten bei denen alle Parameter bestimmt wurden anhand von vier Kriterien in verschiedene Subgruppen unterteilt. Diese Unterteilung erfolgte nach der Dauer der Anoxie, dem klinischen Status bei Entlassung (Outcome), der Dauer der Katecholamingabe und der Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes. Das Auftreten einer Ventilator-assoziierten Pneumonie im klinischen Verlauf wird separat in Abschnitt 4.4 behandelt. Bei allen Patientengruppen wurde jeweils der Verlauf der Akute Phase Proteine sowie der anderen gemessenen [Seite 46↓]Parameter während der Tage 0 bis 3 nach der Reanimation miteinander verglichen und auf statistisch signifikante Unterschiede hin überprüft.

4.2.1 Verlauf der untersuchten Parameter in Abhängigkeit von der Anoxiedauer

Die Dauer der Anoxie wird ausgedrückt durch das geschätzte Zeitintervall zwischen Herzstillstand und Beginn der Reanimation. Die Patienten wurden anhand der Größe des Zeitintervalls in drei Gruppen unterteilt. Die erste Gruppe umfasst alle Patienten mit einer Anoxiedauer von weniger als 2 Minuten (n=11), die zweite zwischen 2 und 5 Minuten (n=3) und die dritte mit mehr als 5 Minuten (n=8).

Zwischen diesen drei Gruppen unterschieden sich die Plasmakonzentrationen der Akute Phase Proteine einschließlich Transferrin nicht signifikant in ihrem Verlauf. Die Konzentrationen von Erythropoetin, Procalcitonin und Hämoglobin, die Leukozytenzahlen sowie die Körpertemperaturen unterschieden sich bei diesen Subgruppen ebenfalls nicht.

4.2.2 Verlauf der untersuchten Parameter in Abhängigkeit vom Outcome

Eine weitere Unterscheidung erfolgte nach dem Outcome der Patienten, d.h. ihrem klinischen Status bei Entlassung aus der Klinik gemessen anhand der Cerebral Performance Category. Dabei kam die in Abschnitt 3.3.2 beschriebene vereinfachte Unterteilung mit 3 Kategorien – Cerebral Performance Category 1/2, 3/4 und 5 – zur Anwendung. Von den insgesamt 33 Patienten überlebten 18 ohne Defekte und 6 mit Postischämischer Enzephalopathie, während 9 verstarben. Bezogen auf die Subgruppe der ersten 22 Patienten, bei denen alle Akute Phase Proteine untersucht wurden, überlebten 13 ohne Defekte und 4 mit Postischämischer Enzephalopathie, während 5 verstarben.

Dabei gab es vier statistisch signifikante Unterschiede im Verlauf der untersuchten Parameter zwischen den Überlebenden ohne neurologische Defizite (Cerebral Performance Category 1/2) verglichen mit denen mit Postischämischer Enzephalopathie (Cerebral Performance Category 3/4) und den verstorbenen Patienten (Cerebral Performance Category 5). Erstens war die Serum Amyloid Konzentration am Tag 1 bei den Patienten mit Postischämischer Enzephalopathie im Vergleich zu den [Seite 47↓]anderen beiden Gruppen signifikant niedriger mit einem Median von 3,8 mg/dl gegenüber 18,2 mg/dl (Verstorbene) bzw. 12,5 mg/dl (Patienten ohne Defizite). Zweitens war die CRP-Konzentration am Tag 0 bei den im Verlauf verstorbenen Patienten mit einem Median von 0,9 mg/dl signifikant gegenüber den ohne Defizite überlebenden Patienten erhöht, deren Median unterhalb der Nachweisgrenze von 0,4 mg/dl lag. Drittens war die Erythropoetin-Konzentrationen, die bei mit und ohne Postischämischer Enzephalopathie überlebenden Patienten (Cerebral Performance Category 1 bis 4) untereinander keine Unterschiede zeigte, bei den verstorbenen Patienten (Cerebral Performance Category 5) am Tag 3 signifikant höher als in den beiden Gruppen von Überlebenden. Der Median betrug 55,5 U/l verglichen mit 27 U/l (mit Postischämischer Enzephalopathie) bzw. 26 U/l (ohne Postischämische Enzephalopathie). Viertens war die Körpertemperatur am Tag 0 bei den Verstorbenen signifikant erhöht gegenüber den ohne Defekte überlebenden Patienten. Der Median betrug 38,6 °C verglichen mit 36,6 °C. Zu anderen Zeitpunkten bestimmte Werte und die anderen gemessenen Parameter unterschieden sich nicht in Abhängigkeit vom Outcome.

4.2.3 Verlauf der untersuchten Parameter in Abhängigkeit von der Dauer der Katecholamingabe

In Hinblick auf die Dauer der Gabe von Katecholaminen wurden die Patienten in zwei Gruppen unterteilt. Zum einem Patienten, die länger als 24 Stunden mit Katecholaminen behandelt wurden (n=16) und zum anderen Patienten, die weniger als 24 Stunden oder gar nicht mit Katecholaminen behandelt wurden (n=6). Zwischen beiden Gruppen gab es zwei statistisch signifikante Differenzen hinsichtlich der untersuchten Parameter. Erstens war die Konzentration des α1-sauren Glycoproteins am Tag 1 mit einem Median von 98 mg/dl bei den Patienten mit einer Katecholamingabe von über 24 Stunden signifikant gegenüber der anderen Patientengruppe erhöht (Median 82 mg/dl). Zweitens zeigten die Patienten mit einer Katecholamingabe von über 24 Stunden am Tag 2 ein erhöhtes CRP mit einem Median von 15,0 mg/dl verglichen mit 9,6 mg/dl in der anderen Gruppe. Weitere statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der untersuchten Parameter zeigten sich nicht.


[Seite 48↓]

4.2.4  Verlauf der untersuchten Parameter in Abhängigkeit von der Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes

Die vierte Subgruppenanalyse wurde nach der Ursache des Herz-Kreislaufstillstandes vorgenommen. Eine Analyse nach primär pulmonaler und primär kardialer Genese des Kreislaufstillstandes war leider aufgrund der geringen Fallzahl der Patienten mit pulmonalem Auslöser – nur 3 von 22 Patienten – nicht sinnvoll. Unterschieden wurde weiterhin zwischen Patienten mit ursächlichem Myokardinfarkt (n=15) und solchen, bei denen eine andere Ursache als ein Myokardinfarkt vorlag (n=7). Im Verlauf der Akute Phase Proteine und der anderen Parameter zeigten sich zwischen den beiden Gruppen zwei Unterschiede: Erstens lag die Erythropoetin-Konzentration am Tag 3 bei Patienten ohne Mykardinfarkt mit einem Median von 44 U/l signifikant höher als bei solchen mit Infarkt, die einen Median von 26 U/l aufwiesen. Zweitens war die Körpertemperatur am Tag 2 bei Patienten ohne Moykardinfarkt signifikant höher (Median 39,1 °C) als bei solchen mit (Median 38,1 °C). Andere Unterschiede mit statistischer Signifikanz wiesen die untersuchten Parameter nicht auf.

4.2.5 Vergleich der verschiedenen Subgruppen miteinander

Neben dem Vergleich der gemessenen Parameter in den verschiedenen Gruppen wurden auch die Gruppen an sich miteinander verglichen. Dabei ergab sich eine statistisch signifikante Korrelation zwischen dem Outcome der Patienten und dem Zeitintervall zwischen Herzstillstand und Beginn der Reanimation. Je länger die geschätzte Anoxiezeit war, desto schlechter war das Outcome der Patienten. Keiner der elf Patienten mit einer geschätzten Anoxiezeit von weniger als 2 Minuten, einer der drei Patienten mit einer Anoxiezeit zwischen 2 und 5 Minuten und alle acht Patienten mit einer Anoxiezeit von mehr als 5 Minuten hatten Anzeichen einer Postischämischen Enzephalopathie oder verstarben. Der Korrelationskoeffizient betrug 0,876. Zwischen den anderen Subgruppen ergaben sich keine signifikanten Korrelationen.

4.3 Effekte hypobarer Hypoxie bei Probanden

Es wurden insgesamt sieben männliche Freiwillige im Alter von 20 bis 31 Jahren an der Universität Göttingen in die Untersuchung eingeschlossen. Bei diesen Probanden, die sich freiwillig einer kontrollierten Hypoxie unterzogen, wurden die sechs oben beschriebenen Akute Phase Proteine sowie Procalcitonin und Erythropoetin bestimmt. [Seite 49↓]Die dafür notwendigen Blutentnahmen erfolgten vor Beginn der Hypoxie (Stunde 0), sowie nach 2, 4, 6 (Ende der Hypoxie), 8, 12, 24, 48 und 72 Stunden.

4.3.1 Verlauf der Plasmakonzentrationen der Akute Phase Proteine

Die sechsstündige hypobare Hypoxie rief keine signifikanten Änderungen in den Plasmakonzentrationen der Akute Phase Proteine vom Typ I (siehe Abbildung 6) und Typ II (siehe Abbildung 7) sowie des negativen Akute Phase Proteins Transferrin innerhalb des dreitägigen Untersuchungszeitraums hervor. Die Abbildungen zeigen dabei nur den Verlauf der ersten beiden Tage, damit die engmaschig kontrollierten ersten Stunden besser aufgelöst werden.

Abbildung 6 : Verlauf der Typ I Akute Phase Proteine nach Hypoxie-Exposition


[Seite 50↓]

Abbildung 7 : Verlauf der Typ II Akute Phase Proteine nach Hypoxie-Exposition

4.3.2 Verlauf der Procalcitonin-Plasmakonzentration

Wie bei den Akute Phase Proteinen induzierte die hypobare Hypoxie bei den Probanden auch beim Procalcitonin keine Veränderung der Plasmakonzentration.

4.3.3 Verlauf der Erythropoetin-Plasmakonzentration

Im Gegensatz zu den anderen untersuchten Parametern stieg die Plasmakonzentration von Erythropoetin nach der Hypoxieexposition bei den Probanden deutlich an (siehe Abbildung 8). Die Zunahme wurde 4 Stunden nach Beginn der Hypoxie statistisch signifikant und dauerte während des simulierten Höhenaufenthalts an. Dabei stieg sie vom einem Median von 17 U/l zu Beginn der Hypoxie auf maximal 27 U/l in Stunde 8. Anschließend nahm die Erythropoetin-Konzentration wieder ab, bis sie sich 24 Stunden nach Untersuchungsbeginn bei einem Median von 22 U/l nicht mehr signifikant vom Ausgangswert unterschied.


[Seite 51↓]

Abbildung 8 : Verlauf des Erythropoetins nach Hypoxie-Exposition

4.4 Infektionsdiagnose nach der Reanimation

Um die Eignung der verschiedenen beim Patientenkollektiv mit Zustand nach Reanimation bestimmten Parameter für die Infektionsdiagnose zu überprüfen, wurde der Infektstatus der Patienten erhoben und das Patientenkollektiv entsprechend gruppiert. Außerdem wurden die Plasmakonzentrationen von CRP und Procalcitonin sowie die Leukozytenzahl und die Körpertemperatur über den gesamten Zeitverlauf (Tage 0 bis 7 sowie Tag 14) betrachtet, während sie in Abschnitt 4.1 gemeinsam mit den anderen Parametern für den Verlauf der Akute Phase Reaktion nur während der Tage 0 bis 3 betrachtet wurden. Hinsichtlich der Beschreibung und grafischen Darstellung gelten dabei die in Abschnitt 4.1 genannten Kriterien. Zusätzlich wurde für jeden Patienten der maximale Wert jedes Parameters innerhalb der ersten Woche bestimmt, um einen Anhaltspunkt für die Bestimmung von Grenzwerten zu erhalten.

4.4.1 Beurteilung der Infektsituation

Alle 33 Patienten wurden intubiert und beatmet in die Klinik eingeliefert und über einen unterschiedlich langen Zeitraum nach der Aufnahme weiter mechanisch beatmet. Darunter entwickelten 14 Patienten nach den in Abschnitt 3.4 beschriebenen Kriterien eine bewiesene Ventilator-assoziierte Pneumonie. Neun Patienten hatten keine Anzeichen einer Ventilator-assoziierten Pneumonie. Zehn Patienten gehörten zur Gruppe mit einer unsicheren Diagnose der Ventilator-assoziierten Pneumonie. Sechs [Seite 52↓]dieser Patienten zeigten ein verdächtiges Röntgenbild zusammen mit einer negativen Kultur. Die verbleibenden vier Patienten hatten einen negativen Röntgenbefund, aber positive Befunde in der mikrobiologischen Kultur. Eine eindeutige Zuordnung zur Gruppe der Patienten mit bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie war jedoch in keinem der Fälle möglich und es ist ebenfalls denkbar, dass eine andere Infektion für die Anzeichen verantwortlich war oder es sich lediglich um transiente Symptome ohne Krankheitswert handelte.

Alle Patienten mit bewiesener und fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie wurden antibiotisch behandelt, wobei teilweise bereits aufgrund des klinischen Befundes eine kalkulierte Initialtherapie eingeleitet wurde. Da die Procalcitonin-Bestimmung in allen Proben jeweils erst nach Abschluss der Therapie durchgeführt wurde, hatte ihr Ergebniss keinen Einfluss auf die Behandlung der Patienten einschließlich der antimikrobiellen Chemotherapie.

4.4.2 Verlauf der Procalcitonin-Konzentration

Der Zeitverlauf von Procalcitonin zeigte deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen (siehe Abbildung 9). Während das Procalcitonin bei Patienten mit nachgewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie bereits am Tag 1 nach kardiopulmonaler Reanimation auf einen Median von 5,1 µg/l gegenüber 0,3 µg/l am Tag 0 anstieg, betrugen die Mediane bei Patienten ohne oder mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie nur 0,4 µg/l bzw. 0,6 µg/l verglichen mit 0,2 µg/l bzw. 0,1 µg/l am Tag 0. Im Verlauf der ersten Woche stiegen die Werte bei nachgewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie im Median auf maximal 6,6 µg/l mit einem höchsten Einzelwert von 45,8 µg/l. Bei Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie betrug der Median der Maxima 0,8 µg/l und der höchste Einzelwert lag bei 1,7 µg/l. Bei Patienten ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie lag der Median der Maximalwerte bei 0,6 µg/l mit einem höchsten Einzelwert von 0,9 µg/l.

Im Verlauf lagen die Werte bei nachgewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie an den Tagen 1 bis 6 signifikant über dem Aufnahmetag. Bei den Patienten ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie lagen sie nur an den Tagen 1 und 2 und bei den Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie an keinem der Tage über den [Seite 53↓]Ausgangswerten. Im Vergleich der Kategorien untereinander unterschied sich der Procalcitonin-Konzentrationsverlauf der Patienten mit nachgewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie signifikant von den anderen beiden Kategorien, die sich hingegen untereinander nicht signifikant unterschieden. Dabei war die Procalcitonin-Konzentration bei den Patienten mit bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie im Vergleich zu Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie an den Tagen 1 bis 7 sowie im Wochenmaximum höher und verglichen mit den Patienten ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie an den Tagen 0 bis 7 sowie im Wochenmaximum.

Abbildung 9 : Verlauf des Procalcitonins aufgegliedert nach Infektstatus

4.4.3 Verlauf der CRP-Konzentration

Die CRP-Konzentration stieg im Zeitverlauf in allen drei Gruppen signifikant an (siehe Abbildung 10). Bei den Patienten mit bewiesener bzw. fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie lag sie dabei während der gesamten ersten Woche signifikant über dem Niveau von Tag 0. Die maximalen Werte der einzelnen Patienten hatten einen Median von 30,2 mg/dl für Patienten mit bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie bzw. 14,4 mg/dl bei fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie, wobei die höchsten [Seite 54↓]Einzelwerte bei 55,8 mg/dl bzw. 36,4 mg/dl lagen. Bei den Patienten mit ausgeschlossener Ventilator-assoziierter Pneumonie war das CRP hingegen nur an den Tagen 2 bis 5 signifikant erhöht. Die maximalen Werte hatten einen Median von 19,8 mg/dl mit einem höchsten Einzelwert von 34,2 mg/dl. Beim Vergleich der Kategorien miteinander zeigten sich an den einzelnen Tagen kaum Unterschiede. Die einzige signifikante Differenz zeigte sich an den Tagen 3 bis 7 zwischen Patienten mit bewiesener und fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie. Hinsichtlich der maximalen Werte zeigte die Gruppe der Patienten mit bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie ebenfalls signifikant höhere Werte als die der Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie, während sich bei den anderen Vergleichen keine Unterschiede ergaben.

Abbildung 10 : Verlauf des CRP aufgegliedert nach Infektstatus

4.4.4 Verlauf der Leukozytenzahl

Die Leukozytenzahl stieg nur bei den Patienten mit bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie signifikant über das Niveau der ersten Messung (siehe Abbildung 11). An den Tagen 2 bis 4 und 7 war dies der Fall. Dabei lag der Median der maximal erreichten [Seite 55↓]Leukozytenzahl bei 18,5 nl-1 mit einem höchsten Einzelwert von 33,2 nl-1. In den anderen beiden Gruppen stieg die Leukozytenzahl hingegen nicht signifikant über den Wert am Tag 0. Der Median der maximalen Werte betrug bei den Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie 12,6 nl-1 und bei denen ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie 14,1 nl-1. Die höchsten Einzelwerte lagen bei 20,3 nl-1 bzw. 32,4 nl-1.

Im Vergleich der Kategorien untereinander zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen Patienten mit bewiesener und fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie am Tag 4 sowie zwischen den Patienten mit fraglicher und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie an den Tagen 1 und 4. Die Maxima in der ersten Woche unterschieden sich nicht signifikant.

Abbildung 11 : Verlauf der Leukozytenzahl aufgegliedert nach Infektstatus

4.4.5 Verlauf der Körpertemperatur

Bei der Betrachtung der Körpertemperatur zeigten nur die Patienten mit bewiesener und fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie im Verlauf signifikante Unterschiede gegenüber dem Tag 0 (siehe Abbildung 12). Bei der bewiesenen Ventilator-assoziierten [Seite 56↓]Pneumonie war dies an den Tagen 1 bis 3 der Fall und bei der fraglichen nur am Tag 2. Der Median der maximal gemessenen Werte lag bei bewiesener Ventilator-assoziierter Pneumonie bei 38,8 °C mit einem höchsten Einzelwert von 40,4 °C. Bei fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie lag der Median ebenfalls bei 38,8 °C und der höchste Einzelwert bei 39,6 °C. Patienten ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie zeigten bei ihren Höchstwerten einen Median von 37,8 °C, wobei der höchste Einzelwert bei 39,2 °C lag.

Im Vergleich der drei Patientengruppen untereinander zeigten sich einige signifikante Unterschiede. Zwischen Patienten mit bewiesener und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie war die Temperatur an den Tagen 1 bis 5 verschieden und zwischen Patienten mit fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie an den Tagen 2 bis 5. Außerdem unterschieden sich die Maxima der Patienten ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie in der ersten Woche signifikant von denen der beiden anderen Gruppen. Die Patienten mit bewiesener und fraglicher Ventilator-assoziierter Pneumonie unterschieden sich hingegen weder an einzelnen Tagen noch im Vergleich der Maxima signifikant.

Abbildung 12 : Verlauf der Körpertemperatur aufgegliedert nach Infektstatus


[Seite 57↓]

4.4.6  Verlauf der weiteren Akute Phase Proteine, Erythropoetin und Hämoglobin

Für die bei 22 Patienten an den Tagen 0 bis 3 zusätzlich bestimmten Parameter Serum Amyloid A, α1-saures Glykoprotein, Haptoglobin, α1-Antitrypsin, Transferrin, Erythropoetin und Hämoglobin zeigten sich zwischen den drei Gruppen – bewiesene, fragliche und ohne Ventilator-assoziierte Pneumonie – für keinen der Parameter signifikante Unterschiede im Verlauf.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
19.10.2004