5 Diskussion

5.1 Charakterisierung des Kindersektionsgutes der Charité

5.1.1 Gesamtbetrachtung

Literatur, die Autopsieergebnisse für ihre Fragestellungen nutzt, findet sich in großer Vielfalt. Beim Vergleich mit der hier vorliegenden Arbeit sind die Zeit der Erhebung, die Herkunft der Daten, vor allem aber die Altersgrenze (Kindersektionsgut oder Gesamtsektionsgut) als Kriterien von entscheidender Bedeutung.

Die eigene Studie wertet ein Kindersektionsgut von 11.261 Autopsien insgesamt aus. Die aktuellsten Veröffentlichungen geben Zahlen von 1.154 Autopsien im Kindesalter in der Studie von Vesterby et al. (107) und 13.629 Kindersektionen in der Arbeit von Samanek et al. (84) an. Reinhold-Richter et al. (77,78) werteten das hier vorgestellte Autopsiegut in den Jahren 1969 bis 1983 unter morphometrischen Gesichtspunkten aus. Sie führten dabei eine Anzahl von 3.071 Fällen an. Die Publikation von Schultrich (88) benennt die Auswertung von 6.473 Kindersektionen insgesamt.

Ältere Publikationen untersuchten ein Sektionsgut, welches alle Altersklassen, somit auch Autopsien im Erwachsenenalter, einschloß. Daher weisen diese Veröffentlichungen eine deutlich höhere Zahl an Sektionen auf. Schwarz et al. erfaßten eine Gesamtzahl von 13.326 Autopsien (90), Bankl gab eine Fallzahl von 41.484 Sektionen an (12), Kerl analysierte 23.809 Fälle insgesamt (56,57) und Hoffheinz et al. gaben 62.393 Sektionen an (53).

Sowohl der Zeitbeginn als auch die Länge des betrachteten Zeitraumes unterscheiden sich deutlich in den angeführten Studien. Die eigene Arbeit umfaßt 45 Jahre, beginnend im Jahr 1952. Vesterby et al. werteten den Zeitraum der drei Jahre 1977 bis 1979 aus (107). Samanek et al. analysierten den Abschnitt von 27 Jahren mit Beginn im Jahr 1952 (84). Reinhold-Richter et al. erstreckten ihr Studium über die Jahre 1969 bis 1983 (77,78). Weiter zurückliegende Veröffentlichungen weisen folgende Angaben auf: Schultrich erfaßte die Zeit von 13,2 Jahren von 1963 bis 1976 (88), Schwarz et al. den Abschnitt von 12 Jahren von 1957 bis 1968 (90), Bankl analysierte einen Zeitraum über 20 Jahre von 1950 bis 1969 (12), Kerl wertete 10 Jahre von 1957 bis 1966 aus (56,57) und Hoffheinz et al. beschrieben ein Sektionsgut aus 13 Jahren von 1948 bis 1960 (53).

Die Herkunft der Daten spielt eine wesentliche Rolle beim Vergleich. Die eigene Arbeit bezieht ihre Angaben aus der retrospektiven Auswertung der Sektionsprotokolle des Kindersektionsgutes der Charité, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin. Dies schließt alle Kinder bis zu einem Alter von 15 Jahren, und alle Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüche mit einem Gewicht über 1000g ein. Die Sektionen wurden von verschiedenen Pathologen des Institutes durchgeführt. Eine exakte Angabe zur Sektionshäufigkeit unter allen Verstorbenen ist nur eingeschränkt möglich. Bis zum Jahr 1996 existierte keine gesetzliche Regelung der Autopsie, die Durchführung einer Sektion basierte auf den Informationen des Ministeriums für Gesundheitswesen in der DDR. Deren Anordnung über die ärztliche Leichenschau enthielt unter anderem die Empfehlung, eine Autopsie bei allen Totgeburten und Kindern unter 16 Jahren vorzunehmen. Dementsprechend ist in dem Kindersektionsgut der Charité von einer Sektionshäufigkeit von 100% auszugehen. Mit der Wiedervereinigung wurde diese Regelung zunehmend von den Eltern abgelehnt, so daß ab dem Jahr 1990 die Sektionshäufigkeit unter den verstorbenen Kindern an der Charité deutlich abnahm. Dies betraf überwiegend die Gruppe der Lebendgeborenen.

Vesterby et al. erfaßten in einer prospektiven Studie mit Hilfe der statistischen Angaben des National Health Board alle Sektionen in der Region Jutland in Dänemark. Die Autopsien wurden von verschiedenen Pathologen des Landes durchgeführt. Die Sektionshäufigkeit lag in der angegebenen Studie bei 68-70%. Ausgewertet wurden die Sektionen aller Kinder im Alter von 0 bis 14 Jahren und der Totgeborenen mit einem Gewicht über 1000g. Die Herzfehler wurden im Rahmen der Segmentanalyse erfaßt (107).

Die Arbeit von Samanek et al. bezieht ihre Daten ähnlich der eigenen Studie aus der retrospektiven Analyse von Sektionsprotokollen in der Region Böhmen in der ehemaligen Czechoslowakei. Die Herzen wurden dabei ausschließlich von einer Herzpathologin beurteilt. Es wurden alle Kinder erfaßt, die im Alter von 0 bis 14 Jahren verstarben, sowie Totgeburten nach der 28. Schwangerschaftswoche. Das analysierte Sektionsgut war mit einer Sektionshäufigkeit von 100% vollständig, alle verstorbenen Kinder der Region Böhmen wurden einer Autopsie unterzogen (84).

Die Studie von Reinhold-Richter et al. bezieht ihre Daten aus der prospektiven Nachuntersuchung der Herzen des Sektionsgutes der Charité. Analysiert wurden die Sektionen der Totgeborenen und der bis zum 16. Lebensjahr verstorbenen Kinder. Alle Herzen wurden im Rahmen der Segmentanalyse systematisch erfaßt. Das Sektionsgut war vollständig und verzeichnete alle in diesem Zeitraum an der Charité verstorbenen Kinder (78).

Die Arbeit von Schultrich erfaßte prospektiv alle an der Universitätsklinik Leipzig verstorbenen Kinder bis zum 14. Lebensjahr. Totgeburten wurden nicht mit in die Studie einbezogen. Die morphologische Diagnostik wurde im untersuchten Zeitraum ausschließlich von der Autorin vorgenommen. Zur Vollständigkeit des Sektionsgutes fanden sich keine Angaben (88).

Die älteren Studien basieren auf folgenden Erhebungen: Schwarz et al. werteten retrospektiv die Sektionsprotokolle der Totgeborenen und der Verstorbenen aller Altersklassen des Pathologischen Institutes der Stadt Eisenhüttenstadt aus. Die Vollständigkeit des Sektionsgutes wurde ab dem Jahr 1962 mit 100% angegeben. Es wurden keine Angaben zu den Sekanten gemacht (90).

Bankl erstreckte seine Studie prospektiv über das Autopsiegut des Pathologisch-Anatomischen Institutes des Universität Wien. Der Einzugsbereich bestand aus Wiener und anderen Österreicher Kliniken. Es wurden alle Altersklassen, einschließlich der Totgeburten, erfaßt. Alle Herzen wurden vom Autor selbst, oder seinem kardiopathologischen Lehrer begutachtet. Zur Sektionshäufigkeit fanden sich keine Angaben (12).

Kerl analysierte in seiner Arbeit prospektiv die Präparate der Sammlung des Pathologisch-Anatomischen Institutes der Universität Graz. In einer Nachuntersuchung vom Autor selbst wurden die Herzen aller Altersklassen erfaßt. Totgeborene fehlten in dieser Studie. Zur Sektionshäufigkeit während des betrachteten Zeitraumes fanden sich keine Angaben (56,57).

Die Arbeit von Hoffheinz et al. umfaßte das retrospektive Studium der Sektionsprotokolle von sechs Pathologischen Instituten der Stadt Hamburg. Dabei wurden alle Altersklassen, sowie die Totgeburten eingeschlossen. Die Sektionshäufigkeit wurde, bezogen auf alle Krankenhäuser mit rund 80%, bezogen auf alle in Hamburg Verstorbenen mit 44,6%, angegeben (53).

5.1.2 Häufigkeit angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut

Die Gesamthäufigkeit angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut liegt in der eigenen Studie bei 1.990 von 11.261 Sektionen insgesamt (17,7%). Vergleichsweise fanden sich 261 Fälle mit angeborenem Herzfehler unter 1.154 Kinderautopsien (22,6%) in der Untersuchung von Vesterby et al. (107). In der Arbeit von Samanek et al. wurden 1.090 Fälle mit kongenitalem Vitium von 13.629 Kindersektionen insgesamt (6,2%) registriert (84).

Die Arbeit von Reinhold-Richter et al. (78) gibt eine Häufigkeit von 814 Kindern mit Vitium aus einer Gesamtzahl von 3.071 an (26,5%). Schultrich (88) fand in ihrer Studie ein Vorkommen von 839 kongenitalen Vitien bei insgesamt 6.473 Kindern (12,9%). Die aufgeführten Arbeiten erweisen sich für einen Vergleich am sinnvollsten, da alle diese Studien auch ein Kindersektionsgut betrachten, teilweise jedoch ohne Einschluß der Totgeborenen (88). Die Häufigkeit angeborener Herzfehler in einem solchen Kindersektionsgut variiert dabei stark von 6,2% bis 26,5%. Der Anteil der Sektionen mit Vitium in der eigenen Arbeit liegt mit 17,8% in einem mittleren Bereich. Die große Varianz der Häufigkeitsangabe der verschiedenen Studien läßt keine epidemiologischen Rückschlüsse zu.

Daß ein verstärktes Auftreten von Vitien im Autopsiegut nicht ausschließlich durch eine Selektion der Patienten eines hochspezialisierten Klinikums erklärt werden kann, zeigt die Arbeit von Vesterby et al.: sie analysierten das Vorkommen in einer Population ohne eine vorherige klinische Selektion, dennoch wiesen sie in ihrer Arbeit eine stärkere Häufung auf, als die eigene Arbeit. Dagegen lag in der Studie von Samanek et al., die ebenfalls eine nichtselektionierte Bevölkerung untersuchten, die Anzahl angeborener Herzfehler deutlich unter dem Vorkommen der eigenen Arbeit. Diese Differenz könnte durch methodische Unterschiede in der Definition von Vitien bedingt sein. So fanden sich in der Arbeit von Vesterby et al. keine hinreichenden Angaben dazu.

In älteren Studien wurden ausschließlich Autopsiefälle aller Altersklassen betrachtet, so daß die angegebenen prozentualen Häufigkeiten nicht vergleichbar sind. Schwarz et al. fanden 227 Fälle mit angeborenem Herzfehler (90) , Bankl gab eine Zahl von 729 Sektionen mit angeborenem Vitium an (12). Kerl berichtete über ein Vorkommen von 530 Patienten mit angeborenem Herzfehler (56,57), und die Arbeit von Hoffheinz et al. wies eine Häufigkeit von 488 Fällen mit kongenitalem Vitium auf (53).

Die Häufigkeit angeborener Herzfehler in einer Sektionsstatistik darf nicht verglichen werden mit der Inzidenz und Prävalenz kongenitaler Vitien in Geburtenkohorten. Die Diagnose wird in diesen Studien als klinischer Befund erhoben. Bei Beschränkung der untersuchten Personen auf das Säuglingsalter schließt dies Patienten aus, bei denen sich das Vitium zu einem späteren Zeitpunkt manifestiert, oder die nach dem ersten Lebensjahr versterben. Das Ergebnis dieser Studien ist eine Prävalenzrate bezogen auf alle Lebendgeborenen, die mit 5,5-8,6 auf 1000 Lebendgeborene (21,54,86) angegeben wird. Diese liegt weit unter dem Vorkommen angeborener Herzfehler im Sektionsgut, die in der eigenen Studie 242 auf 1000 auf alle lebendgeborenen Kinder beträgt. Das annähernd dreißigfache Auftreten kongenitaler Vitien in einem Sektionsgut weist auf die hohe Letalität durch die Grunderkrankung, den angeborenem Herzfehler, hin.

Die Aufteilung in Totgeburten und Lebendgeborene in der Gesamtbetrachtung, und in der ausschließlichen Betrachtung der Kinder mit angeborenem Herzfehler, fand sich auch in anderen Arbeiten wieder. Die eigene Untersuchung ergibt einen vergleichsweise niedrigen Anteil der Kinder mit angeborenem Herzfehler in der Gruppe der Totgeburten mit 138 Fällen von 3.391 Autopsien insgesamt (4,1%). Demgegenüber fand sich in der Gruppe der Lebendgeborenen ein deutlich höherer Anteil (p<0,001) mit 1.774 Kindern mit angeborenem Herzfehler von 7.328 Sektionen insgesamt (24,2%). Diese Ergebnisse zeigen sich auch in den anderen Autopsieanalysen. Vesterby et al. gaben eine Häufigkeit von 27,4% in der Gruppe der Lebendgeborenen und 11,6% in der Gruppe der Totgeburten an (107). Samanek et al. berichten über das Vorkommen angeborener Herzfehler von 7,4% in der Gruppe der Lebendgeborenen und 2,1% in der Gruppe der Totgeborenen (84). Die anderen Arbeiten enthielten keine detaillierten Angaben zu diesem Gesichtspunkt. Auch die in der eigenen Arbeit aufgeführte Gruppe der Schwangerschaftsabbrüche fand entsprechend des Untersuchungszeitraumes keine Analogie in den aufgeführten Studien.

Die unterschiedliche Häufigkeit von Vitien in der Gruppe der Lebendgeborenen und Totgeborenen ist mit Vorsicht zu interpretieren. Es muß angeführt werden, daß die Diagnose bei Totgeborenen von der sorgfältigen Autopsie eines nichtmazerierten Fetus abhängig ist. Dies macht genaue Angaben sehr schwierig.

Die Inzidenz angeborener Herzfehler wird unter den Totgeborenen ungefähr zehn mal höher als unter den lebendgeborenen Kindern angegeben (54,55). Die Arbeit von Hoffman und Christianson (55) untersuchte in einer Kohorte alle schwangeren Patientinnen der Jahre 1959 bis 1966. Ihre Studie umfaßte 19.044 Lebendgeborene, unter denen 163 Kinder mit Herzfehler auftraten, welches einer Prävalenzrate von 8,8 auf 1.000 Lebendgeborene entspricht. Von den 458 Totgeburten in ihrer Untersuchung wurde in 166 Fällen eine Sektion mit Beschreibung des Herzens durchgeführt. Es fanden sich 17 Fälle mit Vitium, was einer Prävalenzrate von 102,4 auf 1.000 Totgeburten entspricht. Zur statistischen Signifikanz dieser höheren Prävalenzrate wurden keine Angaben gemacht.

Insgesamt muß beachtet werden, daß sich diese epidemiologischen Aussagen auf alle Fälle der Totgeborenen und Lebendgeborenen mit kongenitalem Vitium beziehen. Im Unterschied dazu, kann es in der Sektionsstatistik zur Selektion der Lebendgeborenen mit Vitium kommen, wenn diese aufgrund des angeborenen Herzfehlers eher versterben als andere Kinder. Der Herzfehler als Todesursache stellt das Selektionskriterium dar. Eine solche positive Selektion ist in der Gruppe der Totgeborenen unmöglich. Dies erklärt die Abweichung in den Sektionsanalysen, in denen die Häufigkeit angeborener Herzfehler in der Gruppe der Totgeborenen einen geringeren Anteil aufweist als in der Gruppe der Lebendgeborenen.

Würde man die Häufigkeit angeborener Herzfehler in allen Aborten (Feten <28. Schwangerschaftswoche) untersuchen, wäre diese mit großer Wahrscheinlichkeit höher (54). Die hier aufgeführten Studien beziehen sich ausschließlich auf Feten zu einem späteren Schwangerschaftsalter. Die Organogenese ist zu diesem Zeitpunkt längst abgeschlossen. In der Frühschwangerschaft konnte es zu einer Selektion der Feten kommen, deren Vitium durch die fetale Zirkulation pränatal noch mit dem Leben vereinbar war. Nach der Geburt kommt es zur Kreislaufumstellung mit dem Untergang der fetalen Shuntverbindungen. Durch die veränderte Hämodynamik kann dies wiederum zur Lebensbedrohung für das Neugeborene werden. Es kommt postnatal zu einer erneuten Selektion der Patienten mit angeborenem Herzfehler.

5.1.3 Geschlechterverteilung angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut

Das Geschlechterverhältnis der Patienten mit kongenitalem Vitium ist unter 4.2.4 angeführt. Es ergab sich in der eigenen Arbeit mit 1,27:1 ein signifikantes Überwiegen der männlichen Kinder in der Gesamtbetrachtung (p=0,035), und mit dem Verhältnis von 1,3:1 ebenso in der Gruppe der Lebendgeborenen (p=0,04). Dies findet sich bestätigt in der Untersuchung von Vesterby et al., die ein Verhältnis der männlichen zu weiblichen Patienten von 1,29:1 angaben (107). Samanek et al. fanden ein Verhältnis von 1,28:1 in ihrer Arbeit (84). In der Studie von Reinhold-Richter et al. ergab sich ein männlich:weiblich-Verhältnis von 1,47:1 unter den Kindern mit Herzfehler (78). In den Arbeiten von Schultrich und von Schwarz et al. fanden sich keine Angaben zu diesem Gesichtspunkt. Bankl kam in seiner Studie zu einem Verhältnis von 1,26:1 (12). Kerl fand ein Verhältnis von 1,15:1 in seiner Arbeit (56,57). Hoffheinz et al. äußerten sich nicht zu dieser Frage.

Alle aufgeführten Studien, einschließlich der eigenen Arbeit, zeigen ein Überwiegen der männlichen Kinder unter den Sektionen mit kongenitalem Vitium auf. Ob sich dieses Verhältnis von den Kindersektionen ohne angeborenen Herzfehler unterscheidet, ließe sich nur im Vergleich mit dem Gesamtsektionsgut abklären. Dieses wurde jedoch in keiner der vorliegenden Studien analysiert.

Dennoch geben demographische Daten ergänzende Hinweise bei der Interpretation dieses Ergebnisses. Das Geschlechterverhältnis unter allen Lebendgeborenen weist ein leichtes Überwiegen der männlichen Neugeborenen auf (1,06:1). Dieses Verhältnis ist, bezogen auf die Population der ehemaligen DDR, über den betrachteten Zeitraum konstant geblieben. Interessanterweise zeigt sich bei der Analyse der Säuglingssterblichkeit ein deutlich größerer Anteil männlicher Kinder mit einem Verhältnis von 1,5:1. Die Kindersterblichkeit ist eindeutig im ersten Lebensjahr am höchsten, so daß davon ausgegangen werden kann, daß verstorbene Säuglinge unter allen lebendgeborenen Kindern den größten Anteil in einem Kindersektionsgut einnehmen. In der Analyse aller Kinder mit Vitium zeigt sich dies mit einem Anteil von 75% an Säuglingen. Schlußfolgernd liegt die Vermutung nahe, daß sich das Geschlechterverhältnis unter allen verstorbenen Kindern mit Vitium nicht unterscheidet von dem Verhältnis im gesamten Kindersektionsgut der Charité.

Die Geschlechterverteilung für männliche und weibliche Patienten mit einem angeborenen Herzfehler wird in epidemiologischen Studien wie folgendermaßen angegeben: Samanek et al. (82) ermittelten in einer Geburtenkohorte unter 4.409 Kindern mit Herzfehler ein Verhältnis der männlichen zu den weiblichen Kindern von 1,09:1, unter den 664.218 lebendgeborenen Kindern der Vergleichspopulation ergab sich ein Verhältnis von 1,06:1. Eine weitere Geburtenkohorte (86) zeigte sowohl in der Patientengruppe (7.020 Kinder mit Vitium) als auch in der Gesamtpopulation von 984.570 Lebendgeborenen ein gleiches Geschlechterverhältnis von 1,06 (männlich:weiblich).

5.1.4 Altersstruktur angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut

Die Analyse des Sterbealters der Kindersektionen mit kongenitalem Vitium wurde in der eigenen Arbeit unter Punkt 4.2.5 vorgestellt. Dabei ergab sich in der Gesamtbetrachtung, daß 38,9% aller lebendgeborenen Kinder im Neugeborenalter, weitere 37,8% bis zum Ende des Säuglingsalters verstarben. Dies bedeutet, daß insgesamt 76,7% der Patienten im ersten Lebensjahr starben. 20,1% der Patienten hatten ein Sterbealter von 2 bis 9 Jahren, 3,2% der Kinder ein Alter von 10 bis 15 Jahren.

Samanek et al. äußerten sich dazu in einer detaillierten Veröffentlichung (83) mit folgenden Ergebnissen: 89,5% der Kinder verstarben im Säuglingsalter, dies teilte sich auf in 44,2% im Neugeborenenalter, und 45,4% nach dem ersten Lebensmonat, verstorbene Säuglinge. 8,5% der Patienten starben im Alter von 2 bis 9 Jahren, 1,9% erreichten ein Alter von 10 bis 15 Jahren. Reinhold-Richter et al. fanden in ihrer Studie, daß 78,8% der Kinder im Säuglingsalter und 21,2% nach diesem Zeitpunkt verstorben waren (78). Schultrich errechnete in ihrer Arbeit einen Anteil von 85% der im Säuglingsalter Verstorbenen (88). Die folgenden Arbeiten beziehen sich auf Sektionsstatistiken aller Altersklassen, so daß die Angaben nur einen begrenzten Vergleich zulassen. Schwarz et al. gaben in ihrer Analyse 82,4% im ersten Lebensjahr Verstorbene, 4,9% im Alter von 1 bis 10 Jahren, und 7,5% nach diesem Zeitpunkt verstorbene Patienten an (90). Bankl fand in seiner Arbeit einen Anteil von 65,3% der im Säuglingsalter verstorbenen Kinder. Dabei starben 34,4% im Neugeborenenalter, 30,9% nach dem ersten Monat. 16,9% der Patienten wiesen in dieser Studie ein Sterbealter von 1 bis 10 Jahren auf, 17,8% lebten über dieses Alter hinaus (12). Kerl führte in seiner Studie an, daß 80% der Kinder im Säuglingsalter verstorben waren (56,57). Hoffheinz et al. fanden folgende Altersverteilung: 73,5% der Kinder waren im ersten Lebensjahr verstorben, dies gliederte sich in 45% im Neugeborenenalter, und 28,5% nach diesem Zeitpunkt verstorbene Patienten (53).

Die eigenen Ergebnisse weisen im Vergleich mit den Studien, die ein Kindersektionsgut auswerteten, einen niedrigeren Anteil an Säuglingen auf. Die einzige Ausnahme stellt die Arbeit von Bankl dar. Er untersuchte die Altersverteilung jedoch unter der Voraussetzung des natürlichen Verlaufs, und schloß 191 operierte Fälle (26,5%) in seiner Betrachtung des Sterbealters aus. Im natürlichen Verlauf verstarben, bezogen auf alle Altersklassen, 65,3% im Säuglingsalter. Beschränkt man diese Untersuchung auf die bis zum 20. Lebensjahr verstorbenen Patienten, so steigt der Anteil der Säuglinge auf 73,0% (12).

Den aufgeführten Arbeiten ist die Aussage gemein, daß ungefähr drei Viertel der Patienten mit angeborenem Herzfehler in einem Sektionsgut ein Sterbealter im ersten Lebensjahr aufweisen.

Für ein besseres Verständnis, welche Relevanz dies für alle Patienten mit kongenitalem Vitium hat, soll an dieser Stelle wiederum auf epidemiologische Aussagen verwiesen werden. Dort wird angegeben, daß bis zu einem Alter von 15 Jahren 26 bis 48% der Kinder mit Vitium verstorben sind, im Vergleich zu 5% aller anderen lebendgeborenen Kinder (54). Diese Aussage bezieht sich auf eine gepoolte Sekundärstatistik der Jahre 1955 bis 1981. In der Studie von Schoetzau et al., die 7.020 Lebendgeborene mit Vitium erfaßten, verstarben 12,5% der Patienten bis zum Ende des zweiten Lebensjahres, wovon zwei Drittel der verstorbenen Kinder auf die ersten beiden Lebensmonate entfielen (86). Ein Vergleich zur Gesamtpopulation aller lebendgeborenen Kinder wurde nicht angegeben. Der Vorteil der oben genannten Pool-Studie liegt in der hohen Anzahl von Patienten, allerdings unterschieden sich die Kriterien zur Erfassung des Herzfehlers stark in den einzelnen Arbeiten. Die Studie von Schoetzau et al. erstreckte sich insgesamt nur über sieben Jahre, so daß ältere Kinder nicht erfaßt wurden. Es ist anzunehmen, daß sich Mortalität und Sterbealter von Patienten mit angeborenem Herzfehler in den letzten fünfzig Jahren deutlich geändert haben. Dennoch ist eine konkrete Aussage durch die methodischen Unterschiede vieler Studien nicht möglich.

5.1.5 Analyse des klinischen Verlaufes angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut

Das Vorkommen von Kindern nach einem operativen Eingriff fand sich in der Gesamtbetrachtung der eigenen Arbeit in 699 Fällen (39,4%) gegenüber 1075 nichtoperierten Kindern (60,6%). Vesterby et al. berichteten über 53 operierte Kinder (24,0%) gegenüber 168 nichtoperierten Patienten (76,0%) in ihrer Studie (107). Samanek et al. gaben 72 operierte Patienten (7,1%) und 936 nichtoperierte Kinder (92,9%) an (84). Die Arbeit von Schultrich wies eine Häufigkeit von 197 operierten Fällen (23,4%) gegenüber 642 nichtoperierten Kindern (76,6%) auf (88).

Eine weitere, unter diesem Gesichtspunkt interessante Studie stammt von Dickinson et al. (29), die in ihrer Arbeit retrospektiv die Daten von 160.480 lebendgeborenen Kindern in Liverpool aus den Jahren 1960 bis 1969 analysierten. Von 884 Patienten mit angeborenem Herzfehler insgesamt, verstarben 297 Kinder in diesem Zeitraum. In 266 Fällen wurde eine Autopsie durchgeführt. Dies entspricht einer Sektionshäufigkeit von 89,6%. Die Anzahl der operierten Kinder lag bei 65 Fällen (21,8%) unter den verstorbenen Kindern.

Ältere Studien erweisen sich für einen Vergleich als schwierig, da es sich um ein Autopsiegut aller Altersklassen handelt. Bankl führte in seiner Arbeit 191 operierte Patienten (26,5%) an (12). Hoffheinz et al. fanden 17 operierte Fälle (4,1%) in dem untersuchten Sektionsgut (53).

Die eigene Arbeit weist mit einer Anzahl von 699 Patienten einen deutlich höheren Anteil der operierten Kinder auf (39,4%). In den genannten Studien wurden nie mehr als 25% der Patienten einer operativen Therapie zugeführt. Dies läßt mehrere Erklärungen zu: der betrachtete Zeitraum von 45 Jahren reicht in der eigenen Arbeit bis in das Jahr 1996. Die aktuellste der oben angeführten Arbeiten (77) erfaßt Patienten bis in das Jahr 1983. Wie im vorigen Abschnitt dargelegt, liegt das Sterbealter von mehr als drei Viertel aller Kinder im ersten Lebensjahr. Der Großteil der vorgestellten Studien liegt jedoch noch einige Jahre vor der Entwicklung der Säuglingsherzchirurgie zu Anfang der siebziger Jahre (12,29,53,88).

Ein weiterer wichtiger Unterschied liegt in der Methode, das studierte Sektionsgut betreffend. Die eigene Arbeit bezieht sich auf die Analyse der an der Charité verstorbenen Kinder, einem hochspezialisierten Klinikum. Der Großteil der anderen Studien untersucht dagegen das Sektionsgut einer unselektionierten Population. Damit beziehen diese Arbeiten auch Kinder in die Betrachtung ein, die nicht im Krankenhaus, sondern zu Hause verstarben (53,84,107). Einige dieser Studien schließen Autopsien anderer Krankenhäuser und Kliniken ein (12,53,107). In fast allen Arbeiten finden sich keine detaillierten Angaben zur Spezialisierung, Qualifikation und Entwicklungsstand von Herzchirurgie und katheterinterventioneller Kinderkardiologie. Es ist anzunehmen, daß das Autopsiegut an einem spezialisierten Klinikum, wie der Charité, bezüglich des klinischen Verlaufs von Patienten mit angeborenem Herzfehler einer stärkeren Selektion durch die klinischen Fachbereiche unterliegt. Die Diskussion von Häufigkeit und Art der operativen Therapie unter den verstorbenen Kindern mit angeborenem Herzfehler ist folglich nicht im Vergleich mit den angeführten Studien möglich.

Das Verhältnis von operierten zu nichtoperierten Patienten, welches aus Sektionsstatistiken resultiert, repräsentiert nicht die klinische Situation aller Patienten mit angeborenem Herzfehler. Die große Diskrepanz zeigt sich in der Studie von Dickinson et al. (29), in der die Anzahl der operierten Kinder im Sektionsgut bei 21,8% (65 von 266 Kindern) lag, wogegen in der Gesamtbetrachtung 64,8% aller lebendgeborenen Patienten (573 von 884 Kindern) einer operativen Therapie zugeführt wurden.

Entsprechend der Entwicklung der Säuglingsherzchirurgie war eine operative Therapie im ersten Lebensjahr vor 1970 nur eingeschränkt möglich. Folglich mußte es in dem Sektionsgut dieser Zeit zu einer Selektion der Vitien mit hoher Letalität im Säuglingsalter kommen. Selbst in der heutigen Zeit sind Eingriffe bei Kindern im ersten Lebensjahr mit einem höheren Risiko verbunden. Eine „Korrektur“ im eigentlichen Sinn, die mit einer normalen Lebenserwartung entsprechend der Vergleichspopulation einhergehen würde, läßt sich nicht für alle Patienten vorhersagen.

Die Einteilung der Operationen in Palliation und Korrektur unter Punkt 4.2.7 findet sich in keiner vergleichbaren Arbeiten in repräsentativer Anzahl wieder. Samanek et al. ermittelten unter 72 operierten Patienten 29 Kinder (40,3%), die einer Korrektur unterzogen wurden, und 43 Patienten (59,7%), die ausschließlich eine Palliation erhielten (84). In der eigenen Arbeit wurde bei 359 Kindern (51,4%) ausschließlich eine Palliation, in 232 Fällen (33,2%) ausschließlich eine Korrektur, und bei 108 Patienten (15,4%) eine Palliation oder Teilkorrektur und zu einem späteren Zeitpunkt eine definitive Korrektur, durchgeführt. Der hohe Anteil an Palliationen ist wiederum im Zusammenhang mit dem Sterbealter zu sehen, da eine Korrektur im Säuglingsalter von der Entwicklung der Herzchirurgie, vor allem den technischen Verbesserungen auf dem Gebiet der Extrakorporalen Zirkulation, abhängig war. Die Veränderungen im zeitlichen Verlauf durch diese Fortschritte werden im Abschnitt 5.2 diskutiert.

5.1.6 Analyse der Todesursachen angeborener Herzfehler

Zur weiteren Beurteilung des klinischen Verlaufs dient die Analyse der Todesursachen der Kinder mit angeborenem Herzfehler. Dabei ist die Unterteilung in perioperativ verstorbene Kinder und im natürlichen Verlauf verstorbene Patienten insofern sinnvoll, als daß die Anzahl der perioperativ Verstorbenen immer abhängt von der Häufigkeit der operierten Kinder insgesamt. Von den 699 operierten Kindern in diesem Sektionsgut verstarben 631 Patienten (90,3%) perioperativ im Rahmen dieses Eingriffes. Im natürlichen Verlauf konnten bei der Analyse der Todesursachen folgende Ergebnisse eruiert werden: 476 Kinder (41,6%) verstarben an einer chronischen Herzinsuffizienz, 306 Kinder (26,8%) an Komplikationen ihres Herzfehlers, 247 Kinder (21,6%) an schweren extrakardialen Erkrankungen und 114 Kinder (10,0%) im Rahmen angeborener extrakardialer Fehlbildungen.

In der Arbeit von Samanek et al. fanden sich keine Angaben zu den Todesursachen. Vesterby et al. (107) gaben an, daß insgesamt von 221 Lebendgeborenen mit Vitium 181 Kinder (81,9%) infolge des Herzfehlers verstarben. Eine detaillierte Definition dieses Begriffes fehlte in der Arbeit. Von den 53 operierten Kindern in dieser Studie verstarben 47 Patienten (88,7%) perioperativ. 134 Kinder (77,0%) starben im natürlichen Verlauf an den Folgen des Vitiums. In 40 Fällen (23,0%) stand die Todesursache in keinem Zusammenhang mit dem Herzfehler. In der eigenen Arbeit ließe sich dies vergleichen mit der Anzahl, der im Rahmen schwerer extrakardialer Erkrankungen und Fehlbildungen verstorbenen Kinder (361 Fälle; 31,6%).

Dickinson et al. (29) beschrieben in ihrer Arbeit, daß 242 von 297 Kindern insgesamt (81,5%) infolge ihres Herzfehlers verstarben, davon 177 Fälle unoperiert und 65 Kinder nach einer Operation. In ihrer Studie stand bei 55 Kindern die Todesursache in keinem Zusammenhang mit dem Herzfehler (18,5%). Ob die operierten Kinder in dem Zeitraum eines Monats nach dem Eingriff verstarben, wurde nicht angegeben. Des weiteren wurde eine Autopsie nur in 266 Fällen durchgeführt, so daß in 31 Fällen (10,4%) die Todesursache klinisch definiert wurde.

In den anderen angeführten Studien finden sich die Angaben zu den Todesursachen nicht in der detaillierten Form. Schwarz et al. gaben an, daß in 108 Fällen der Herzfehler als Haupttodesursache und in 107 Fällen als Nebenbefund bezeichnet wurde (90). Bankl beschrieb in seiner Arbeit als Haupttodesursachen die Pneumonie und die Herz-insuffizienz, in 82% der Fälle bestand ein „direkter oder indirekter kausaler Zusammenhang mit dem kongenitalen Vitium“ (12).

Im Vergleich mit diesen groben Angaben läßt sich sehen, daß der Anteil der im Zusammenhang mit dem Herzfehler verstorbenen Kinder in allen Studien bei ungefähr 70% liegt, und nur in 30% der Fälle die Todesursache in keinem Zusammenhang mit dem Herzfehler steht. Von den operierten Kindern mit Vitium verstarben ungefähr 90% perioperativ.

Die hier aufgeführten Arbeiten zeigen, wie schwierig sich die Auswertung der Todesursachen bei Kindern mit angeborenem Herzfehler anhand eines Sektionsgutes gestaltet. Eine einheitliche Betrachtung von Todesursachen erweist sich als problematisch, wenn nicht unmöglich, da sie abhängt von den pathomorphologischen Befunden, den klinischen Ergänzungen, deren Vollständigkeit und beim retrospektiven Studium vor allem dem endgültigen Urteil des Pathologen.

5.2 Betrachtung im zeitlichen Verlauf von 45 Jahren

Um die Veränderungen in der Zusammensetzung eines Sektionsgutes zu verstehen, sind demographische Kenntnisse und historische Details von lokalen Ereignissen des Klinikums Charité, als auch die Entwicklung der Medizin insgesamt betreffend, notwendig. Die hier vorliegenden Ergebnisse umgekehrt für die Interpretation und Rückschlüsse zu dieser Zeit zu nutzen, kann nicht Gegenstand dieser Diskussion sein. Dazu muß auf die klinischen Arbeiten dieser Zeit verwiesen werden.

5.2.1 Veränderungen der Bevölkerungsstruktur der ehemaligen DDR/ den neuen Bundesländern

Zur allgemeinen Übersicht erweist es sich als sinnvoll, demographische Parameter wie Bevölkerungsdichte, Lebendgeborenenrate, Totgeburtenrate und Anzahl der gestorbenen Säuglinge anzuführen. Diese Daten wurden anhand der Statistischen Jahrbücher für den Zeitraum 1952 bis 1996 für die Bevölkerung der ehemaligen DDR/jetzigen neuen Bundesländer zusammengestellt, und unter Punkt 4.2.1 analysiert.

Der signifikante Abfall der Lebendgeborenenrate in den Jahren 1967 bis 1977 ist von zwei neuen Gesetzen dieser Zeit bestimmt. Zum einen ist dies der Zeitpunkt der Einführung der kostenlosen Kontrazeption durch die „Pille“, die 1965 nur durch ausgewählte Gynäkologen verschrieben werden durfte, einige Jahre später jedoch auch von allen anderen Frauenärzten bewilligt werden konnte (96). Des weiteren trat in diesen Jahren die gesetzliche Regelung der straffreien Schwangerschaftsbeendigung in Kraft. Dies geschah am 9. März 1972 durch einen Beschluß der Volkskammer über das „Gesetz über die Unterbrechung der Schwangerschaft“ (96).

Die Abnahme der Geburtenrate blieb jedoch nur eine temporäre Erscheinung, nach 1976 kam es zu einem signifikanten Wiederanstieg der Anzahl der Lebendgeborenen. Die Ursache hängt sehr wahrscheinlich mit der Sozialpolitik der DDR-Gesellschaft zusammen, die eine Vereinbarkeit von Familie und Beruf, und die finanzielle Absicherung der Familien förderte, und somit einen Anstieg des Geburtenniveaus begünstigte.

Ein erneuter starker Abfall der Anzahl der Lebendgeborenen trat im letzten Zeitabschnitt auf. Hans G. Schlack (85) kommentiert dazu: „In den Jahren 1990 und 1994 war in Ost-Deutschland ein dramatischer Geburtenrückgang um mehr als 50% zu verzeichnen, als dessen Ursachen mehrere Faktoren in Betracht zu ziehen sind: Verunsicherung durch soziale Umbrüche und insbesondere Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes, Umsiedlung von jungen Familien bzw. Menschen im «reproduktiven» Alter aus wirtschaftlichen Gründen nach West-Deutschland sowie Anpassung an das generative Verhalten westdeutscher Frauen, deren Durchschnittsalter bei der Geburt des 1. Kindes rund 4 Jahre über dem der Frauen in der DDR lag (Meyer u. Schulze 1992).“

Bei Betrachtung des prozentualen Anteils der Totgeburten und gestorbenen Säuglinge zeigt sich ein kontinuierlicher Abfall. Diese Zahlen lassen sich durch eine verbesserte medizinische Versorgung sowohl der Kinder, als auch der werdenden Mütter im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, erklären. In diesen 45 Jahren haben sich Neonatologie und Geburtshilfe gewandelt, so daß die Säuglingssterblichkeit deutlich zurückgegangen ist. 1950 betrug diese noch 72,1‰, 1960 38,8‰, ging 1970 auf 18,5‰ zurück, konnte 1980 weiterhin gesenkt werden auf 12,1‰ und wurde schließlich 1990 mit 3,99‰ angegeben.

5.2.2 Veränderungen in der Zusammensetzung des Kindersektionsgutes von 1952 bis 1996

Die Zusammensetzung des Kindersektionsgutes der Charité blieb über die betrachteten 45 Jahre nicht konstant. Die zeitlichen Veränderungen sind von zwei wesentlichen Faktoren abhängig: zum einen der demographischen Entwicklung der Gesamtbevölkerung, zum anderen dem Wandel innerhalb des Klinikums Charité.

Der erste Gesichtspunkt wurde ausführlich im vorigen Abschnitt diskutiert. Da die höchste Sterblichkeit im Kindesalter im ersten Lebensjahr liegt, muß sich ein Geburtenrückgang in der Gesamtbevölkerung auf die Kindersektionszahlen ausgewirkt haben. Der deutliche Geburtenrückgang in der DDR-Bevölkerung ab dem Jahre 1965, und erneut nach 1989, wurde oben angeführt. Dieser Abfall spiegelt sich auch im zeitlichen Verlauf der Anzahl der Lebendgeborenen im Kindersektionsgut der Charité wider.

Ein weiterer allgemeiner Faktor war die stetige Senkung der Säuglings- und Kindersterblichkeit, zu deren Analyse Fachkommissionen eingesetzt waren. Diese Angaben sind im vorhergehenden Abschnitt ausgeführt worden. Der medizinische Fortschritt dieser Jahre resultierte am Ende auch in einer Abnahme der Kindersektionen insgesamt. Diesen zeitlichen Verlauf an bestimmte Entwicklungen in der Pädiatrie zu knüpfen, ist schwer möglich.

Den zweiten entscheidenden Einfluß auf das Kindersektionsgut stellen Veränderungen innerhalb des Klinikums Charité dar. Die Weiterentwicklung der Kinderklinik hat wesentliche Bedeutung für die Gruppe der Lebendgeborenen. Literatur zu medizinischen Verbesserungen an der Charité findet sich zahlreich. Nach erfolgreicher Zurückdrängung der Infektionskrankheiten und Ernährungsstörungen als wichtigste Todesursachen im Kindesalter fand Anfang der sechziger Jahre eine zunehmende Spezialisierung eigenständiger Bereiche, wie der Kindernephrologie und der Kinderkardiologie, statt (62). 1970 erfolgte die Gründung der Abteilung Neonatologie, die auch zwei Stationen der Frauenklinik umfaßte. Die bessere Betreuung Risikoneugeborener war durch eine gemeinsame Zusammenarbeit mit den Geburtshelfern gegeben. Diese Fortschritte führten zu einem Rückgang der Sterblichkeit, und könnten folglich auch den Abfall der Gesamtzahl der Kindersektionen nach 1967 begründen.

Ab dem Jahr 1990 war die Vollständigkeit des Kindersektionsgutes nicht mehr gegeben. Dies wirkte sich überwiegend auf die Gruppe der Lebendgeborenen aus, deren Eltern die Autopsie ablehnten. Demzufolge findet sich erneut ein Abfall der Kindersektionen in den letzten Zeitabschnitten.

Als weiterer klinischer Bereich erweist sich die Gynäkologie von entscheidendem Einfluß für die Zusammensetzung des Kindersektionsgutes. Die Gesamtsektionszahlen aller Kinder steigen bis 1962 kontinuierlich an. In den Jahren 1962 bis 1966 findet sich die größte Zahl an Kindersektionen. Jedoch läßt sich bei detaillierter Betrachtung feststellen, daß dieser Anstieg fast ausschließlich auf eine Zunahme der Zahl der Totgeburten zurückzuführen ist. Die absolute Anzahl der Lebendgeborenen bleibt weitestgehend gleich.

Nach 1972 kommt es zu einem deutlichen Rückgang der Totgeburten an der Charité. Ob dieser folgende Abfall sich durch eine bessere medizinische Versorgung der schwangeren Patientinnen erklärt, kann nicht eindeutig festgestellt werden.

Seit 1974 wurde die Profilierung der Gynäkologie an der Charité mit der Konzentration von Risikoschwangerschaften forciert. Der Anteil hochspezialisierter Betreuung betrug 1981 65% gegenüber 35% Grundbetreuung (62,51). Zum Vergleich sollen weitere Zahlen angeführt werden: 1976 wurden 2.640 Entbindungen gezählt (18), die Zahl der Totgeburten dieses Sektionsgutes betrug 52 (1,96%). 1984 wurden 4.237 Entbindungen (87) und 36 Totgeburten (0,85%) angegeben. In dem Jahresabschnitt 1987-1991 zeigte sich ein starker Anstieg der Totgeburten: auf 2.649 Entbindungen 1988 kamen 120 Totgeborene (4,5%) (18). Welche Ursache zu dieser Zunahme der Totgeburten, und auch der neuen Gruppe der Schwangerschaftsabbrüche führte, bleibt angesichts der besseren Betreuung unklar. Möglicherweise stieg mit der Gründung der Abteilung für pränatale Diagnostik 1978 (62) und der Schaffung des eigenständigen Bereiches Kinderpathologie 1981 (62) das wissenschaftliche Interesse an Anomalien und Fehlbildungen in der Gruppe der Totgeburten und Aborte sehr stark an. Dieses Interesse könnte zu einer Zunahme der Sektionshäufigkeit in dieser Gruppe geführt haben.

Des weiteren veränderte sich das medizinische Versorgungsgebiet der Charité in dem betrachteten Zeitraum. Nach dem zweiten Weltkrieg war die Charité größtenteils für die medizinische Versorgung der Berliner Bevölkerung verantwortlich. Zu Beginn der sechziger Jahre wurde eine zunehmende Ausrichtung auf hochentwickelte Diagnostik und Therapie angestrebt. Bis 1989 stellte die Charité eine der wichtigsten Einrichtungen mit einem hohen Anteil spezialisierter Versorgung von etwa 65% dar. Damit übernahm die Charité nur einen geringen Anteil an der Grundversorgung. Ihr Einzugsgebiet erstreckte sich über die gesamte DDR, nur 58% der stationär betreuten Patienten kamen aus der Stadt Berlin (51). Auf kardiochirurgischem Gebiet stellte die Charité eines von fünf Zentren in der gesamten DDR dar. Bezogen auf die kongenitalen Vitien übernahm sie den führenden Anteil (61). Nach der Wiedervereinigung mußte sie diesen Status im Wettbewerb mit anderen Kliniken in Berlin und in den fünf neuen Bundesländern aufrechterhalten. Diese Veränderungen spiegeln sich auch in der schwankenden Bettenzahl des Hauses wider: 1947 wurde in den Charité-Annalen eine Zahl von 1.824 Betten angegeben (99), 1960 wurden 2.815 Betten angeführt (99), zwischen 1977 und 1982 fand der Bau des modernen Bettenhauses statt, in dieser Zeit kam es zu einer Reduktion der Betten, 1979 wurden 1.890 Betten angegeben (99). Zur Eröffnung des neuen Bettenhauses 1982 wurden in dem neuen Gebäude 1.050 Normalbetten und 106 Spezialbetten angegeben (52). Nach der Wiedervereinigung 1990 kam es abermals zu einer Reduktion der Bettenzahlen: 1989 wurden 2.059 Planbetten angegeben, 1997 1.120 Planbetten insgesamt. Von diesem Abbau war auch die Kinderklinik betroffen: 1989 wurden 219 Planbetten für die Kinderklinik angegeben, bis 1997 wurde diese Anzahl auf 91 Planbetten reduziert (2).

Der Einfluß aller aufgeführten Faktoren läßt sich nur vermuten, und im Einzelnen nicht abgrenzen. Anhand der dargelegten Ergebnisse kann jedoch klar demonstriert werden, welchen starken Veränderungen das Kindersektionsgut eines Universitätsklinikums im Verlauf von 45 Jahren unterliegt.

5.2.3 Veränderungen in der Häufigkeit angeborener Herzfehler im Kindersektionsgut von 1952 bis 1996

Der Anteil der angeborenen Herzfehler unter allen Kindersektionen nimmt bis 1986 kontinuierlich zu, ein signifikanter Anstieg zeigt sich nach 1967. Diese Zunahme bezieht sich ausschließlich auf den Anteil der Lebendgeborenen, da die Zahl der Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüche einen sehr geringen Anteil an den Kindersektionen mit angeborenem Herzfehler hat.

Eine Ursache für diesen kontinuierlichen Anstieg der Kindersektionen mit Vitium liegt in der Begründung der Charité als Zentrum für diese Patientengruppe. Die Entwicklung in den sechziger Jahren zeichnete sich durch Neuerungen in der Diagnostik und Therapie kongenitaler Vitien aus (45). Damit wurden gehäuft Kinder mit angeborenem Herzfehler an dieses Klinikum verwiesen. Zum weiteren Verständnis muß man sich die Tatsache ins Gedächtnis rufen, welche große Bedeutung die angeborenen Herzfehler für die Säuglingssterblichkeit darstellen. Sie sind 1968 mit ursächlich 10%, 1977 zunehmend mit 13,7% an der Säuglingsmortalität in der gesamten ehemaligen DDR beteiligt (4,14). Folglich muß sich die stärkere Selektion dieser Patientengruppe im klinischen Bereich auch in einem zunehmenden Anteil dieser Kinder im Sektionsgut widerspiegeln.

Dieser Umstand änderte sich ab dem Zeitabschnitt 1987-1991. Es zeigte sich ein Abfall der Kinder mit angeborenem Herzfehler bezogen auf alle Kindersektionen. Es läßt sich darüber spekulieren, ob diese Abnahme auf eine verbesserte Therapie, und folglich Senkung der Letalität in der Patientengruppe mit angeborenem Herzfehler zurückzuführen ist, oder ob andere Einflüsse diese Veränderung bedingt haben.

Ein starker Abfall, zum einen der Kindersektionen insgesamt von 1.355 auf 875, und im Besonderen der Kinder mit Vitium von 334 auf weniger als die Hälfte, 152 Fälle, vollzog sich im letzten Fünfjahresabschnitt 1992-1996. Dies ist vor allem durch eine Abnahme in der Gruppe der Lebendgeborenen mit Herzfehler von 282 auf 84 Kinder bedingt. Der Anteil der Totgeburten und der Schwangerschaftsabbrüche nahm in diesem Zeitraum eher zu. Die im vorhergehenden Kapitel diskutierten Faktoren, wie die Abnahme der Lebendgeborenenrate der ehemaligen DDR, die Veränderung des Versorgungsgebietes im Wettbewerb mit anderen Kliniken und eine Reduktion der Bettenzahlen der Charité, lassen sich auch in dieser Betrachtung anführen. Zusätzlich wurde ab dem Jahr 1990 das Sektionsgut unvollständig. Unter den verstorbenen Kindern mit angeborenem Herzfehler sank die Sektionshäufigkeit auf durchschnittlich 75%, die fehlenden 25% entstammten ausschließlich der Gruppe der Lebendgeborenen. Die Anzahl der Kindersektionen mit Vitium ging jedoch auf weniger als die Hälfte zurück, so daß die Sektionshäufigkeit nicht die einzige Begründung für deren Abnahme ist.

Der Anstieg der Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüche im Kindersektionsgut der Charité insgesamt, und der mit angeborenem Herzfehler in den letzten zehn Jahren, läßt sich nur auf lokale Ursache zurückführen. In den demographischen Angaben aus den Statistischen Jahrbüchern der DDR findet sich ein solcher Anstieg nicht wieder. Möglicherweise könnte ein steigendes wissenschaftliches Interesse von Seiten der klinischen Fächer, wie der Gynäkologie und der Medizinischen Genetik, in einer Zunahme der Sektionshäufigkeit von Feten resultiert haben. Mit der Entwicklung der pränatalen Diagnostik war die Sektion von Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüchen mit Fehlbildungen und Chromosomenanomalien Voraussetzung für eine verbesserte genetische Beratung und eine kritische Einschätzung der eigenen medizinischen Fähigkeiten und Grenzen.

5.2.4 Veränderungen in der Geschlechterverteilung der Kindersektionen mit Vitium von 1952 bis 1996

Die Betrachtung der Anteile beider Geschlechter über den Zeitraum von 45 Jahren zeigte keine signifikante Veränderung. Da die aufgeführten Zahlen für die Gruppe der Lebendgeborenen aussagekräftig sind, läßt sich dies als eine Stabilität über diese Zeitspanne deuten. In dem betrachteten Zeitraum findet sich ein konstantes Überwiegen der männlichen Patienten mit angeborenem Herzfehler im Kindersektionsgut.

Die Auswertung in der Gruppe der Totgeborenen und der Schwangerschaftsabbrüche ergab keine signifikanten Veränderungen. Aufgrund des niedrigen Anteils beider Gruppen schwanken die einzelnen Zahlen jedoch stark, so daß sich aus dieser statistischen Angabe keine Aussage ableiten läßt.

5.2.5 Veränderungen in der Altersstruktur der Kindersektionen mit Vitium von 1952 bis 1996

Bei Betrachtung der Altersstruktur über den analysierten Zeitraum zeigte sich eine relative Konstanz. Trotz der Fortschritte in der Herzchirurgie und Interventionskardiologie, der Neonatologie und der allgemeinen Pädiatrie wirkten sich diese scheinbar nicht auf die Altersstruktur des untersuchten Kindersektionsgutes aus. Eine verbesserte medizinische Versorgung spiegelt sich in den unter 4.2.5 angegebenen Zahlen nicht wider. Die Erklärung dafür liefert eine einfache Tatsache: nur 39,4% aller Kinder mit angeborenem Herzfehler wurden einem invasiven Eingriff zugeführt, der größere Anteil von 60,6% in diesem Kindersektionsgut blieb von den Fortschritten in der Herzchirurgie und Interventionskardiologie unbeeinflußt.

Um die Auswirkung von klinischen Neuerungen auf dem Gebiet der angeborenen Herzfehler auf das Sterbealter besser verifizieren zu können, erweist es sich als sinnvoll, die Altersstruktur getrennt in der Gruppe der nichtoperierten Patienten und in der Gruppe der operierten Patienten zu untersuchen. In dieser Analyse zeigten sich beträchtliche Unterschiede: in der Gruppe der nichtoperierten Kinder betrug der Anteil der Neugeborenen 56,2%, weitere 33,3% verstarben im Säuglingsalter, 9% der nichtoperierten Kinder erreichten ein Alter von 2 bis 9 Jahren, und nur 1,5% wurden älter als 10 Jahre. In der Gruppe der operierten Patienten fanden sich 12,4% Neugeborene, weitere 47,5% verstarben operiert im Säuglingsalter, 37,1% erreichten ein Alter von 2 bis 9 Jahren und 5,7% wurden älter als 10 Jahre. Diese Ergebnisse decken einen viel höheren Anteil der Neugeborenen in der Gruppe der nichtoperierten Kinder mit Herzfehler auf. Dieser nimmt im betrachteten Zeitraum 1952 bis 1996 stetig zu von anfangs 44,6% auf 56,4% in den Jahren 1972-1976, und erneut auf 76,7% im Zeitabschnitt 1987-1991 (p=0,005). Die Ursache für die Zunahme der nichtoperierten Neugeborenen mit Vitium könnte in der Herausbildung der Charité als einem Zentrum für angeborene Herzfehler liegen. Kinder mit schweren Herzfehlern, wie dem hypoplastischen Linksherzsyndrom oder mit komplexen Vitien mit Pulmonalatresie oder Double inlet ventricle, wurden zur weiteren Diagnostik zunehmend an die Charité verwiesen. Dennoch konnten diese Kinder keiner operativen Therapie zugeführt werden, und verstarben noch im Neugeborenenalter an der Charité. Der Anteil der nichtoperierten Säuglinge, die älter als einen Monat waren, bleibt konstant bei 30-40%, erst ab 1987 sinkt ihr Anteil auf unter 20% (p=0,01). Der Anteil der älteren Kinder (2-9 Jahre) fällt stetig von 17,9% im ersten Fünfjahresabschnitt auf 3,8% in den Jahren 1987-1991, und auf 0% im letzten Zeitabschnitt.

Unter den operierten Kindern zeigen sich gegenläufige Veränderungen. In dem Jahresabschnitt 1962-1966 findet sich ein sehr hoher Anteil älterer Kinder (2-9 Jahre), da die ersten Operationen zu dieser Zeit vorwiegend bei älteren Kindern durchgeführt wurden. Der Anteil der älteren Kinder geht jedoch in den folgenden Jahren von 87,5% in der Zeit von 1962-1966 deutlich auf 29,6% in dem Zeitabschnitt 1982-1986 zurück und fällt in den letzten fünf Jahren auf 15,5% (p<0,001). Der Anteil der operierten Säuglinge älter als 28 Tage steigt ab dem Jahre 1967 auf über 40% (p=0,01), dies waren überwiegend katheterinterventionelle Eingriffe, wie die Ballonatrioseptostomie bei kompletter Transposition der großen Gefäße und Palliationseingriffe, die sich ohne den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchführen ließen. Bis zum Jahr 1991 nimmt ihr Anteil auf 60,4% zu. Die Gruppe der Neugeborenen macht einen geringen Anteil an allen operierten Kindern aus, erst nach 1992 steigt ihre Zahl auf 44,8% (p=0,003).

Der letzte Abschnitt ist geprägt von einer starken Abnahme der Kindersektionen in der Gruppe der Lebendgeborenen. Dies wirkt sich auch auf die Altersverteilung aus, so daß relative Veränderungen in diesem Zeitabschnitt durch die niedrigen Autopsiezahlen keine signifikante Bedeutung erlangten. Demzufolge lassen sich aus dem letzten Fünfjahresabschnitt keine entscheidenden Schlußfolgerungen ziehen. Bei der Betrachtung der vorigen Zeitabschnitte zeigen sich jedoch in der Einzelanalyse der operierten und nichtoperierten Kinder deutlich die Einflüsse der Weiterentwicklung auf dem klinischen Gebiet der angeborenen Herzfehler, welche in der Gesamtbetrachtung eher verborgen blieben.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß mit der Entwicklung der Charité zu einem kinderkardiologischen Zentrum der Anteil der nichtoperierten Neugeborenen unter den verstorbenen Kindern steigt, wogegen der Anteil der älteren nichtoperierten Kinder kontinuierlich abfällt. Die Fortschritte der Herzchirurgie reflektierten sich in einer Zunahme der Säuglinge und Neugeborenen unter den operierten Kindern in diesem Sektionsgut ab 1980.

5.2.6 Veränderungen in den Vitienklassen Linksherzobstruktionen, Rechtsherzobstruktionen, Shuntdefekte und Malposition der großen Gefäße von 1952 bis 1996

Die vorgestellte grobe Unterteilung der Patienten in die vier Gruppen Linksherzobstruktionen, Rechtsherzobstruktionen, isolierte Shuntdefekte und Vitien mit Malposition der großen Gefäße wurde auf Veränderungen über den Zeitraum von 45 Jahren geprüft. Der Anteil der Lebendgeborenen an deren Gesamtzahl beträgt rund 90%, so daß der klinische Einfluß durch die Kinderkardiologie den größten Anteil an Veränderungen tragen müßte. Eine deutliche Abnahme oder Zunahme in einer der vier Herzfehlergruppen bleibt jedoch aus.

Wie schon bei der Erörterung der Altersstruktur muß einbezogen werden, daß nur etwa 40% der Lebendgeborenen mit Vitium in diesem Sektionsgut einer operativen Therapie zugeführt wurden. Um das Ausmaß der Weiterentwicklung in der Behandlung angeborener Herzfehler abgrenzen zu können, erweist sich auch in diesem Kapitel als wichtig, eine Aufteilung in operierte und nichtoperierte Kinder vorzunehmen. Bei dieser Untergliederung zeigt sich, daß unter den nichtoperierten Kindern die Linksobstruktionen mit 431 Patienten (40,0%) einen weitaus größeren Anteil als in der Gesamtbetrachtung tragen. Des weiteren fällt der geringe Anteil an nichtoperierten Kindern in der Gruppe der Rechtsherzobstruktionen mit 171 Fällen (16,0%) und unter den Patienten mit Malposition der großen Arterien mit 162 Fällen (15,0%) auf. Entsprechend reziprok ist der prozentuale Anteil der operierten Patienten in diesen beiden Vitiengruppen deutlich höher: unter den Rechtsobstruktion finden sich 170 operierte Kinder (24,0%), in der Gruppe mit Malposition der großen Arterien wurden 231 Patienten (33,0%) einer operativen Therapie zugeführt. Die Zahl der operierten Kinder mit Linksobstruktion ist dagegen mit 100 Patienten (14,0%) auffallend gering.

In der Betrachtung des zeitlichen Verlaufes nimmt unter den nichtoperierten Patienten der Anteil der Linksobstruktionen ab 1972 von 29,6% auf 53,8% im letzten Fünfjahresabschnitt (1992-96) kontinuierlich zu (p=0,036). Die Kinder dieser Herzfehlergruppe, welche sich überwiegend aus den Vitien hypoplastisches Linksherzsyndrom und der Aortenisthmusstenose zusammensetzt, verstarben häufig im ersten Lebensjahr an den Folgen des Herzfehlers, so daß sie vor der Entwicklung der Herzchirurgie im Säuglings- und Neugeborenenalter keiner weiteren Therapie zugeführt werden konnten. Der Charité als kinderkardiologischem Zentrum wurden diese Patienten vorerst zur Diagnostik zugewiesen. Ohne eine weitere Therapiemöglichkeit verstarben diese Kinder im Klinikum. Dies würde die Selektion dieser Vitiengruppe unter den nichtoperierten Kindern erklären. Der prozentuale Anteil der nichtoperierten Patienten mit Vitien aus der Gruppe der Rechtsherzobstruktionen und der Shuntdefekte bleibt über den betrachteten Zeitraum konstant. Bei den Kindern mit Malposition der großen Arterien zeigt sich ab 1972 ein starker Abfall der nichtoperierten Patienten von 25,9% auf 12,9% (p=0,03). Danach bleibt ihr Anteil konstant bei durchschnittlich 15,0% bis in das Jahr 1996. Diese Veränderung findet ein reziprokes Ansteigen bei den operierten Kindern dieser Herzfehlergruppe, und soll an späterer Stelle erklärt werden.

Unter den operierten Kindern lassen sich die folgenden Veränderungen nachweisen: nach 1987 zeigt sich ein starker Anstieg der Linksherzobstruktionen von 11,0% auf 32,7% (p<0,001). Die Zahl der operierten Kinder mit Rechtsherzobstruktionen bleibt weitestgehend gleich. Auffällige Bewegungen lassen sich in der Gruppe der operierten Shuntdefekte aufdecken, die von anfänglich 37,5% im Jahresabschnitt 1962-66 auf 17,2% im letzten Zeitabschnitt fallen (p<0,001). Die Herzfehler dieser Klassifikation waren die ersten, die einer operativen Korrektur unter Einsatz der extrakorporalen Zirkulation zugeführt wurden. Die zunehmende Erfahrung würde sich in einer Senkung der perioperativen Letalität in dieser Vitiengruppe widerspiegeln, so daß die Zahl der operierten Kinder mit Shuntdefekten im Sektionsgut sinken würde. Des weiteren sind in der Gruppe mit Malposition der großen Arterien deutlich die Einflüsse von kardiochirurgischen und interventionskardiologischen Neuerungen zu sehen. Mit der Einführung der Ballonatrioseptostomie nach RASHKIND 1967 an der Charité kommt es zu einem sprunghaften Anstieg der operierten Kinder mit Malposition der großen Arterien von 8,4% auf 34,1% (p=0,007) und dem oben angeführten Abfall der nichtoperierten Kinder. Dieser Kathetereingriff konnte vorübergehend die hämodynamische Situation der Kinder mit kompletter Transposition, die den Hauptteil an dieser Vitiengruppe tragen, verbessern. Ohne späteren Korrektureingriff verstarben die Kinder dennoch an den Folgen des Herzfehlers. Ein deutlicher Abfall der operierten Patienten mit Malposition der großen Arterien findet sich ab dem Jahr 1987 von 43,3% auf 28,0% (p=0,03). Ob dies als Folge der zu diesem Zeitpunkt etablierten Korrektur nach SENNING zu werten ist, kann aus den vorliegenden Daten nicht eindeutig geschlossen werden.

Zusammenfassend läßt sich an den vorgestellten Daten erkennen, daß die Zahl der nichtoperierten Kinder mit Linksherzobstruktion im Sektionsgut hoch ist, und im zeitlichen Verlauf zunimmt. Unter den operierten Patienten fällt ein großer Anteil an Kindern mit Malposition der großen Arterien auf. Erst in den letzten zehn Jahren fällt der hohe Anteil operierter Kinder in dieser Vitiengruppe, womöglich durch die verbesserte operative Korrektur dieser Herzfehler. Auch der Anteil der operierten Shuntdefekte nimmt im Kindersektionsgut in der zeitlichen Analyse ab dem Jahresabschnitt 1962-66 ab. In der Gruppe der Rechtsherzobstruktionen sind sowohl unter den operierten als auch den nichtoperierten Kindern keine Veränderungen zu sehen.

5.2.7 Veränderungen im klinischen Verlauf der Kindersektionen mit Vitium von 1952 bis 1996

Die Betrachtung des klinischen Verlaufs ist am geeignetsten, den Einfluß von Kinderkardiologie und Herzchirurgie zu demonstrieren.

In diesem Rahmen erscheint es sinnvoll, die Entwicklung der Charité auf dem Gebiet der angeborenen Herzfehler anzuführen (45): die ersten Herzoperationen wurden unter Professor FELIX ab 1959 durchgeführt, die Herz-Lungen-Maschine wurde ab 1964 unter Professor SERFLING eingesetzt. Ab 1974 wurde die extrakorporale Zirkulation auch im Säuglingsalter verwandt. Die erste Korrektur einer kompletten Transposition nach SENNING wurde an der Charité 1979 von Professor WARNKE vorgenommen. Vor dieser Zeit wurden einige Kinder mit diesem Herzfehler zu Professor SENNING in die Schweiz überwiesen. Zu den Entwicklungen der interventionellen Kinderkardiologie finden sich folgende Angaben: die erste Rechtsherzkatheterisierung wurde 1954, die erste retrograde Linksherzkatheterisierung 1958 durchgeführt. Die Angiographie im Säuglings- und Kindesalter entwickelte sich ab 1964. Die ersten Interventionen wie der Duktus-Verschluß und die Ballonatrioseptostomie nach RASHKIND wurden 1966 und 1967 angegeben.

Diese Entwicklung spiegelt sich in den vorliegenden Ergebnissen wider. Zwischen 1962 und 1971 kommt es zu einem starken Anstieg der operierten Kinder im Sektionsgut. Dieser Zeitpunkt, ist wie oben angegeben der Beginn der Herzchirurgie an der Charité. Die in diesem Zeitraum durchgeführten Operationen waren nach der eigenen Auswertung überwiegend Palliationen (aortopulmonale Shuntoperationen nach BLALOCK-TAUSSIG, nach WATERSTON-COOLEY und die Pulmonalisbändelung) und Korrektureingriffe bei Septumdefekten (ASD-Verschluß, VSD-Verschluß, AVSD-Rekonstruktion), der FALLOTschen Tetralogie, der Aortenisthmusstenose (End-zu-End-Anastomose, VOßSCHULTE-Plastik) und dem persistierenden Duktus arteriosus (Ligatur). Der häufigste interventionelle Eingriff im vorliegenden Sektionsgut war die Ballonatrioseptostomie nach RASHKIND. Der größte Anteil (90,3%) der operierten Kinder in diesem Sektionsgut verstarb perioperativ. Daß aus diesen Angaben keine Rückschlüsse zur perioperativen Letalität im klinischen Bereich gezogen werden können, ist verständlich, da die erfolgreich operierten Kinder in dieser Analyse fehlen. Zu den postoperativen Ergebnissen dieser Zeit an der Charité sind in der Literatur folgende Angaben zu finden: von 1966 bis 1969 wurde bei 26 Kindern mit Links-Rechts-Shunt eine Drosselungsoperation der Arteria pulmonalis nach MULLER/DAMMANN durchgeführt. Bei einer Nachbeobachtungszeit von im Mittel 13 Monaten verstarben 8 Kinder (30,8%) in dem untersuchten Zeitraum (13). Eine weitere Veröffentlichung gibt Auskunft zu den Ergebnissen nach Anlage eines aortopulmonalen Shunts nach WATERSTON-COOLEY (32). Bis 1973 wurden an der Charité 61 Patienten dieser Operation unterzogen, wovon 16 Patienten postoperativ verstarben (26%). Eine dritte große Arbeit analysierte die Ergebnisse bei operativer Korrektur der kompletten Transposition der großen Gefäße (108): von 1979 bis 1986 wurden 185 Patienten einer SENNING-Korrektur an der Charité unterzogen. 9,7% der Kinder verstarben postoperativ, der Nachbeobachtungszeitraum war nicht angegeben. Aus diesen Arbeiten sollte man nicht auf eine Verbesserung der Operationsergebnisse schließen. Dennoch gilt es als wahrscheinlich, daß einige Zeit nach der Einführung neuer Operationsmethoden unter kritischer Einschätzung der eigenen Resultate entsprechende Konsequenzen zur weiteren Senkung der Operationsletalität gezogen wurden. Die angeführten Veröffentlichungen decken auf, daß anhand der eigenen Ergebnisse keine Aussagen zur Operationsletalität insgesamt getroffen werden können. Des weiteren muß bedacht werden, daß in dem untersuchten Sektionsgut unter den operierten Kindern bereits eine starke Selektion der Patienten besteht, deren Vitium mit einem hohen Operationsrisiko einhergeht.

Ein zweiter Anstieg des Anteils der operierten Kinder zeigt sich in den letzten zehn Jahren 1987 bis 1996. In dem untersuchten Sektionsgut fanden sich ab 1987 zunehmend Operationen mit dem Einsatz von Conduits und Ausflußtraktprothesen. Diese wurden eingesetzt bei Eingriffen wie der totalen cavopulmonalen Anastomose, Modifikationen der FONTAN-Operation, der RASTELLI-Operation und der anatomischen Korrektur der kompletten Transposition der großen Gefäße. Sowohl der zugrunde liegende Herzfehler, als auch die durchgeführten Operationen gehen bekanntermaßen mit einem hohen Risiko einher. Erneut müssen sich in diesen Zahlen die ersten Erfahrungen mit den neuen Operationsmethoden wiederfinden. Jedoch lassen sich die eigenen Ergebnisse wiederum nicht für eine Aussage zur perioperativen Letalität der angeborenen Herzfehler auf dem klinischen Gebiet an der Charité nutzen.

Bei detaillierter Betrachtung in Tabelle 10 zeigt sich, daß der größte Teil der Operationen bei Einführung der Herzchirurgie Palliationen oder Teilkorrekturen waren. Die ausschließlichen Korrekturen nahmen erst später einen entscheidenden Anteil in dem untersuchten Sektionsgut ein. Erst ab 1987 erreichten die Korrekturoperationen einen höheren Anteil gegenüber den Palliationseingriffen.

Ein erklärender Anhalt findet sich in der Altersstruktur des Sektionsgutes: mehr als 75% der Kinder verstarben im Säuglingsalter. Die Einführung der Säuglingsherzchirurgie mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine fand an der Charité, wie oben ausgeführt, erst nach 1974 statt. Somit waren viele Korrekturen im ersten Lebensjahr erst nach dieser Zeit möglich. Dies erklärt den hohen Anteil von über 50% an Palliationsoperationen und Teilkorrekturen vor 1977, die extrakardial, ohne den Einsatz der Extrakorporalen Zirkulation durchgeführt werden konnten. In der Graphik 15 zeichnet sich jedoch deutlich eine Bewegung in dem untersuchten Sektionsgut in Richtung einmalige Korrektur ab. Die Anzahl der alleinigen Palliationen nimmt nach 1971 kontinuierlich ab. Daraus könnte man eine Verbesserung der operativen Therapie angeborener Herzfehler ableiten, da parallel dazu der Anteil der Gruppe steigt, die nach einer ersten Palliation die definitive Palliation oder Korrektur erfuhren. Der letzte Zeitabschnitt 1992-1996 ist nur eingeschränkt verwertbar, da das Sektionsgut unvollständig ist. Es fehlen insgesamt 29 operierte Kinder, die keiner Sektion unterzogen wurden, und damit in der Auswertung nicht erscheinen.

Die eigenen Ergebnisse können nicht für die Auswertung der klinischen Operationsergebnisse genutzt werden, da die erfolgreich operierten Kinder in dieser Untersuchung nicht enthalten sind. Dazu muß auf die angegebenen Veröffentlichungen verwiesen werden. Jedoch spiegeln sich in der Betrachtung des klinischen Verlaufs der Patienten mit Herzfehler in dem untersuchten Kindersektionsgut die Entwicklungen und Trends der Kinderkardiologie und Herzchirurgie in eindrucksvoller Weise wider.

5.2.8 Veränderungen in den Todesursachen der Kinder mit Vitium von 1952 bis 1996

Die Betrachtung der Todesursachen über den Zeitraum von 45 Jahren ist in der Tabelle 11 aufgeführt. Überraschenderweise zeigten sich in der statistischen Analyse kaum signifikante Veränderungen. Auch in diesem Abschnitt muß erinnert werden, daß nur 40% aller Kinder dieses Sektionsgutes einer operativen Therapie zugeführt wurden. Von diesen 699 operierten Patienten verstarben 631 (90,3%) perioperativ. Diese Prozentzahl bleibt relativ konstant bis in den letzten Zeitabschnitt. Dabei darf nicht auf die klinischen Ergebnisse in der Kardiochirurgie der Charité geschlossen werden. So wurde bereits diskutiert, daß sowohl die operierten Herzfehler, die Art des Eingriffs, als auch das Alter der Kinder, immer komplizierter wurden. Dementsprechend ist die beständig hohe perioperative Letalität im Kindersektionsgut als Folge der immer anspruchsvoller werdenden herzchirurgischen Eingriffe zu sehen. Besonders bei der Einführung neuer Operationsmethoden, welche vorerst an einem Universitätsklinikum wie der Charité erfolgten, konnte aufgrund der fehlenden Erfahrung keine klare Aussage zum Operationsrisiko getroffen werden. Da der größte Anteil der operierten Kinder im Rahmen des Eingriffes verstarb, konnten sich klinische Veränderungen durch Fortschritte in der operativen Therapie kaum auf die anderen untersuchten Todesursachen auswirken. Folglich blieben diese Todesursachen weitestgehend konstant über die 45 Jahre. Ein hoher Anteil der Patienten verstarb infolge einer chronischen Herzinsuffizienz. Die einzig signifikante Veränderung im letzten Zeitabschnitt mit einem Absinken dieser Todesursache von 52,4% auf 18,7% ist mit Sicherheit durch die niedrige Fallzahl dieser Zeitspanne bedingt. In der Übersicht der weiteren Ursachen ist ein Anstieg der Komplikationen durch den Herzfehler und ein Abfall der extrakardialen Erkrankungen bis 1987 zu erkennen, auch wenn diese Veränderungen keine statistische Signifikanz aufweisen. Ungefähr 75% der Kinder verstarben im ersten Lebensjahr. Die medizinischen Fortschritte auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten führten allgemein zur Senkung der Säuglingssterblichkeit. Diese Erfolge nutzten auch den Kindern mit Vitium, so daß die extrakardialen Todesursachen im zeitlichen Verlauf eher abnahmen, die Letalität durch den angeborenen Herzfehler jedoch an Bedeutung gewann. Die Zahl der extrakardialen letalen Fehlbildungen als Todesursache blieb konstant bei durchschnittlich 10%. Der Anstieg im letzten Fünfjahresabschnitt ist nicht signifikant. Das Ergebnis im zeitlichen Verlauf basiert jedoch mit großer Wahrscheinlichkeit auch auf den geringen Fallzahlen dieser Todesursache unter den Kindern mit Vitium. Um deutlich die Einflüsse der Fortschritte in der Kinderchirurgie und der pränatalen Diagnostik erkennen zu können, wären größere Daten erforderlich gewesen. Mit Sicherheit spiegelt sich diese Entwicklung im gesamten Kindersektionsgut wider, doch in der selektiven Betrachtung der Kinder mit Vitium ist deren Bedeutung eher untergeordnet.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß in der Analyse der Todesursachen der Kinder mit angeborenem Herzfehler sich keine grundlegenden Veränderungen erkennen lassen. Bis in den letzten Zeitabschnitt 1992-96 hat sich die Bedeutung der einzelnen Todesursachen nicht gewandelt.

5.3 Detaillierte Betrachtung der fünf häufigsten Vitien

In diesem Abschnitt sollen die fünf häufigsten Herzfehler, die komplette Transposition der großen Gefäße, der Ventrikelseptumdefekt, die Aortenisthmusstenose, das hypoplastische Linksherz
syndrom und die FALLOTsche Tetralogie im Einzelnen diskutiert werden.

Für einen Vergleich eignen sich zwei Arten von Untersuchungen. Zum einen Studien, die ähnlich der eigenen Arbeit ein Sektionsgut retrospektiv oder prospektiv analysierten, zum anderen epidemiologische Untersuchungen zu angeborenen Herzfehlern. Ein Vorteil der Sektionsstatistiken liegt in dem vergleichbaren Studiengut, von Nachteil sind die niedrigen Fallzahlen vieler Arbeiten. Außerdem läßt sich eine Selektion von Vitien mit einer hohen Letalität in einem Autopsiegut nicht vermeiden, so daß ohne weitere klinische Angaben die Daten nur begrenzt für Aussagen zu allen Patienten mit kongenitalem Vitium verwandt werden können.

Der Vorteil der klinischen Studien zu Häufigkeit und Charakteristika der einzelnen Vitiengruppen ist die hohe Zahl der Patienten. Ihr Nachteil besteht jedoch in der Methodik, die eine Beschreibung des Vitium mit klinischen Möglichkeiten voraussetzt. Doch auch in der heutigen Zeit ist die Autopsie unerläßlich für die exakte Diagnosestellung, und liefert immer noch ergänzende Informationen (36).

Bei der Nutzung älterer Arbeiten für einen Vergleich weisen beide Studien einen Nachteil auf: das Verständnis angeborener Herzfehler hat sich in den letzten Jahrzehnten so entscheidend verändert, daß sich die Eigenständigkeit und Bewertung bestimmter Herzfehler in diesen Arbeiten nicht in der aktuellen Auffassung wiederfindet. Dies begrenzt den Vergleich mit älteren Studien.

Zu den wesentlichen Arbeiten, die ein Kindersektionsgut analysierten, zählen die Untersuchung von Samanek et al., die retrospektiv die Sektionsprotokolle von verstorbenen Kindern aus 27 Jahren (1952-1979) in Böhmen analysierten (83,84). Sie gaben 1.090 Fälle mit Herzfehler an. Des weiteren eignet sich die prospektive Arbeit von Schultrich für einen Vergleich (88). Sie untersuchte an der Universitätsklinik Leipzig 839 verstorbene Kinder mit angeborenem Herzfehler der Jahre 1963 bis 1976.

Zwei weitere Arbeiten sollen angeführt werden, um einen Bezug zur Gesamtbevölkerung der ehemaligen DDR herzustellen: Adrian et al. untersuchten die Totenscheine aller in der DDR verstorbenen Säuglinge mit angeborenem Herzfehler im Jahre 1969 (4), Bartel et al. wiederholten diese Analyse im Jahr 1977 (13).

An epidemiologischen Studien sollen zwei Geburtenkohorten angeführt werden: Samanek untersuchte in einer prospektiven Studie von 1977 bis 1984 in der Region Böhmen das Geschlechterverhältnis unter 4.409 Kindern mit angeborenem Herzfehler (82). Eine weitere aktuelle Arbeit stammt von Schoetzau et al., die in Bayern von 1984 bis 1991 in einem Geburtenregister 7.020 Lebendgeborene mit Vitium erfaßten (86).

5.3.1 Die komplette Transposition der großen Gefäße

Dieser Herzfehler ist mit 13,6% das häufigste Vitium im untersuchten Kindersektionsgut der Charité. Der überwiegende Teil der Autopsien besteht aus der Gruppe der Lebendgeborenen. Der Anteil der Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüche mit diesem Herzfehler ist eher gering. Bezogen auf die Morphologie fand sich in 53,0% der Fälle ein restriktiver Shunt in Form eines offenen Foramen ovale oder eines kleinen Vorhof-/ Ventrikelseptumdefektes. In 18,5% wurde eine ausreichende Shuntverbindung festgestellt. Zu 15,9% bestand zusätzlich eine Pulmonalstenose oder -atresie, in 12,6% lag assoziiert eine Aortenstenose oder Aortenisthmusstenose vor. Das Geschlechterverhältnis der männlichen zu den weiblichen Kindern beträgt 1,79:1 unter den Lebendgeborenen. Die Altersverteilung ist in Abbildung 19 dargestellt: 34% der Kinder verstarben im Neugeborenenalter, weitere 39% im Säuglingsalter. 27% der Patienten waren älter als 1 Jahr. Der Anteil der operierten Kinder beträgt 63%. Bei detaillierter Betrachtung der Eingriffe fand sich folgendes Ergebnis: von allen operierten Kindern wurden 59% ausschließlich mit einer Palliation versorgt, weitere 38% erhielten zu einem späteren Zeitpunkt eine Korrektur, 3% konnten ohne vorherige Palliation mit einem Korrektureingriff versorgt werden. Der vorwiegend durchgeführte Palliationseingriff war die interventionelle Ballonatrioseptostomie nach RASHKIND. Als Korrektureingriff wurde in der Mehrheit der Fälle (63 von 68 Kindern) die Vorhofumkehr nach SENNING angewandt. 81% der operierten Kinder verstarben perioperativ. Bei den Todesursachen im natürlichen Verlauf ist der große Anteil von 61% der Patienten, die an einer Komplikation des Herzfehlers verstarben, auffällig. Dies waren größtenteils thrombembolische Ereignisse als Komplikation der Zyanose.

Die komplette Transposition zählt in jeder der oben angeführten Sektionsstatistiken zu den fünf häufigsten Herzfehlern. Diese Tatsache spiegelt die hohe Letalität dieses Vitiums wider. Dennoch kommt sie in kaum einer der anderen Vergleichsstudien in der Häufigkeit der eigenen Arbeit vor. Samanek et al. fanden in ihrer Studie 107 Fälle (9,8%) (84), Schultrich eruierte 91 Fälle (10,9%) (88). In dem Jahr 1968 wurden in der Arbeit von Adrian et al. 36 Fälle (9,8%) mit kompletter Transposition in der gesamten DDR angegeben (4), 1977 ermittelten Bartel et al. 43 Fälle (15,0%) (13). Alle angeführten Studien, mit Ausnahme der Arbeit von Schultrich, untersuchten eine unselektierte Population. Das größere Vorkommen dieses Vitiums im Kindersektionsgut der Charité könnte man mit der klinischen Selektion als hochspezialisiertes herzchirurgisches Zentrum begründen. Bei der Einführung des wichtigsten Palliationseingriffes, der Ballonatrioseptostomie nach RASHKIND, und des ersten Korrektureingriffes, der Vorhofumkehr nach SENNING, war die Charité bestimmend (45). Kinder aus verschiedenen Teilen des Landes wurden für die Option einer späteren Korrektur an dieses Klinikum überwiesen.

Im klinischen Alltag ist die komplette Transposition bei weitem nicht so häufig wie in Sektionsstatistiken. Samanek stellte in seiner Geburtenkohorte 224 Patienten (5,1%) unter 4.409 Lebendgeborenen fest (82). In der Geburtenkohorte von Schoetzau et al. fand sich die Transposition in 321 Fällen (4,6%) unter allen Lebendgeborenen (86). Unter den verstorbenen Kindern berechneten sie eine Häufigkeit von 4,3% (38 Kinder). Diese Fallzahl ist, verglichen mit dem Vorkommen in anderen Sektionsstudien, sehr gering. Mehrere Faktoren könnten zu diesem Ergebnis geführt haben: zum einen erstreckt sich die Studie von Schoetzau et al. nur über sechs Jahre von 1984 bis 1991, so daß ein sehr kurzer Beobachtungszeitraum vorliegt; zum zweiten waren die operativen Maßnahmen bei Kindern mit kompletter Transposition zu diesem Zeitpunkt schon etabliert. Zusätzlich untersuchten Schoetzau et al. eine große Population ohne vorherige Selektion durch ein Klinikum. Diese Bedingungen machen es schwer, aus der niedrigen Fallzahl an Verstorbenen in dieser Arbeit eine Veränderung der Letalität der kompletten Transposition abzuleiten, auch wenn diese mit Sicherheit vorliegt.

Die Aufteilung in Lebendgeborene und Totgeburten findet sich in der Arbeit von Samanek et al. wieder. Auch sie ermittelten eine deutlich geringere Häufigkeit (3,7%) der kompletten Transposition unter den Totgeborenen. Die anderen Studien bezogen die Totgeburten nicht mit in die Untersuchung ein. Das niedrigere Vorkommen der Transposition unter den Totgeburten ist nicht vollständig untersucht, dennoch könnte die pränatale Kreislaufsituation in der Spätschwan
gerschaft, die für das Kind keine Lebensbedrohung darstellt, eine entscheidende Rolle spielen.

Das untersuchte Geschlechterverhältnis bestätigt auch in anderen Arbeiten ein deutliches Überwiegen der männlichen Kinder: Samanek et al. kamen auf ein Verhältnis von 2,1:1 von männlichen zu den weiblichen Patienten (84). Bartel et al. ermittelten unter 43 Kindern ein Verhältnis von 2,9:1 (m:w) (13). In der klinischen Arbeit von Samanek wurde unter den 224 Patienten mit kompletter Transposition ein männlich:weiblich-Verhältnis von 2,11:1 festgestellt. In der vom Autor angeführten Literatur erstreckte sich dieses Verhältnis von 1,5:1 bis 3,2 :1. Folglich unterscheidet sich das eigene Ergebnis nicht von dem Resultat anderer Sektionsstudien und epidemiologischer Arbeiten.

Die Analyse des Sterbealters spiegelt den klinischen Verlauf der Kinder mit Transposition eindrucksvoll wider. Nach der postnatalen Kreislaufumstellung hängt die Hämodynamik vorerst von der lebenswichtigen Shuntverbindung auf Vorhof- oder Ventrikelebene ab. Ist diese nicht in ausreichendem Maß vorhanden, wie dies bei mehr als der Hälfte der verstorbenen Kinder der Fall war, verstirbt das Kind ohne Therapie im ersten Lebensmonat. Die Altersstruktur der anderen Arbeiten bestätigt diese Erklärung. Entsprechend dem untersuchten Zeitabschnitt sind die Daten von Samanek et al. aus dem Jahr 1952-1979, und die Arbeit von Schultrich aus dem Jahr 1963-1976, größtenteils vor Etablierung der Herzchirurgie erhoben worden. In der Studie von Samanek et al. wurden 5% aller Kinder mit Herzfehler operiert (84). Schultrich gibt bezogen auf die komplette Transposition 17 operierte (18,7%) Kinder an (88). Bei Samanek et al. fanden sich folgende Angaben zum Sterbealter: 47% der Kinder verstarben im Neugeborenenalter, weitere 52% starben bis zum Ende des ersten Lebensjahres, 1% wurden älter als 1 Jahr (83). Schultrich ermittelte folgende Überlebenszeiten: 50% der Kinder verstarben im ersten Lebensmonat, weitere 35% starben im Säuglingsalter, 15% wurden älter als 1 Jahr. In der eigenen Studie erreichte eine größere Zahl an Kindern (27%) ein Sterbealter nach dem ersten Lebensjahr. Eine Ursache könnte dem Alter als ein Selektionskriterium selbst liegen: Neugeborene, die schon in den ersten Lebenstagen dekompensierten, hätten den Weg in ein spezialisiertes Zentrum gar nicht erst geschafft. Würde man diesen Einfluß vernachlässigen, könnte das verschobene Sterbealter auch die Auswirkung der ab 1967 als Erstpalliation durchgeführten Ballonatrioseptostomie reflektieren. Dieser interventionelle Eingriff hat unumstrittenen einen positiven Effekt auf die Hämodynamik der kompletten Transposition.

Die Betrachtung der operierten Kinder findet sich entsprechend des Untersuchungszeitraumes in den erwähnten Arbeiten nicht wieder, so daß die eigenen Ergebnisse vergleichbaren Angaben nicht gegenübergestellt werden können. Der Anteil von 63% an operierten Kindern ist Spiegelbild der medizinischen Entwicklung. Bei annähernd allen operierten Kindern wurde im ersten Lebenshalbjahr eine Ballonatrioseptostomie durchgeführt. Dieser Eingriff, der ab 1967 an der Charité vorgenommen wurde, war ein Palliationseingriff, der vorerst die hämodynamische Situation verbesserte. Die Folgen der Zyanose und die Gefahr einer pulmonalen Hypertonie blieben bestehen, so daß diese Intervention nur die Zeit bis zur endgültigen Korrektur überbrücken sollte. Die ers-ten Korrekturoperationen wurden 1979 vorgenommen. An der Charité war dies für lange Zeit fast ausschließlich die Vorhofumkehr nach SENNING. Eine Veröffentlichung des Institutes für Herzchirurgie der Charité stellte die Operationsergebnisse von 185 Patienten der Jahre 1979 bis 1986 vor (108). Die Gesamtletalität nach chirurgischer Korrektur betrug 9,7%. Der optimale Korrekturzeitpunkt wurde mit einem Alter von ein bis eineinhalb Jahren angegeben. Die ersten Patienten waren jedoch deutlich älter, das Durchschnittsalter wurde mit 3,32 Jahre ermittelt. Säuglinge wurden erst seit ungefähr 1983 mit einem Korrektureingriff versorgt. Der größte Anteil des betrachteten Zeitraumes der eigenen Arbeit liegt also vor der Entwicklung der Korrektur der kompletten Transposition im Säuglingsalter. Die Analyse des Sterbealters könnte aufdecken, daß der Anteil von 73% eine weitere operative Therapie vor Ende des ersten Lebensjahres gebraucht hätte, welche entsprechend der medizinischen Entwicklung jedoch nicht eher möglich war. Die Spätergebnisse der SENNING-Korrektur spiegeln sich in dieser Arbeit nicht wider, da die Analyse auf Kinder bis zum 16. Lebensjahr beschränkt war. 81% aller operierten Kinder verstarben perioperativ im Rahmen eines Eingriffes. Dieser im Vergleich zum Gesamtergebnis geringere Anteil ist durch die hohe Zahl an katheterinterventionellen Palliationen bedingt, die nicht das gleiche Operationsrisiko wie chirurgische Eingriffe bedingen. Ein überdurchschnittlich hoher Anteil der Kinder im natürlichen Verlauf verstarb an den Komplikationen des zyanotischen Vitiums durch thrombembolische Ereignisse. Diese ernsthafte Folge bei Kindern mit einem zyanotischen Herzfehler ist in anderen Arbeiten belegt (72).

Zusammenfassend kann anhand der Ergebnisse demonstriert werden, daß die komplette Transposition der großen Arterien in dem untersuchten Kindersektionsgut ein außergewöhnlich hohes Vorkommen aufweist. Die Mehrheit der Kinder bedurfte bereits im Neugeborenen- und Säuglingsalter einer Therapie. Ohne Korrektureingriff waren diese Kinder in ersten Lebensjahr größtenteils durch die Folgen der Zyanose gefährdet.

5.3.2 Der Ventrikelseptumdefekt

Ohne Frage ist der Ventrikelseptumdefekt unter allen lebendgeborenen Kindern mit Vitium der häufigste Herzfehler. Seine klinische Manifestation ist dabei stark abhängig von der Größe des Defektes selbst, welcher das Ausmaß des Links-Rechts-Shunts mitbestimmt. In einer Sektionsstatistik können folglich auch eine bestimmte Anzahl asymptomatischer Ventrikelseptumdefekte enthalten sein. Die hohe Spontanverschlußrate sorgt dennoch dafür, daß in Sektionsstudien die wahre Inzidenz dieses Vitiums für gewöhnlich unterschätzt wird.

In der eigenen Arbeit steht das Vorkommen des Ventrikelseptumdefektes mit 12,8% an zweiter Stelle. Auffällig ist eine stärkere Häufung in der Gruppe der Totgeburten mit 32,6% und der Schwangerschaftsabbrüche mit 19,2%. Die Morphologie betreffend fand sich in mehr als 80% der Fälle ein perimembranöser Ventrikelseptumdefekt. Bei der Geschlechterverteilung ergab sich ein deutliches Überwiegen der weiblichen Kinder (m:w=1:1,32). Die Analyse der Altersstruktur führte zu folgendem Ergebnis: 24% der Kinder verstarben im ersten Lebensmonat, weitere 53% starben im Säuglingsalter. 23% der Patienten wurden älter als ein Jahr. Insgesamt wurden 50% der Kinder operativ versorgt, davon erfuhren 31% ausschließlich eine Palliation, weitere 11% eine spätere Korrektur. Die Mehrheit von 58% aller operierten Kinder erhielt eine Korrektur als Ersteingriff.

In den vergleichbaren Sektionsstudien ist der Ventrikelseptumdefekt mit einem Vorkommen von ungefähr 20% bei weitem der häufigste Herzfehler. Samanek et al. fanden 239 Fälle insgesamt (21,9%) (84), Schultrich gab 172 Fälle (20,5%) an (88). In der Analyse des Jahrganges 1969 von Adrian et al. wurden 87 verstorbene Säuglinge (23,3%) gefunden (4), Bartel et al. ermittelten 1977 nur 27 Fälle (9,4%) unter allen verstorbenen Säuglingen (13). In den Geburtenkohorten ist der Ventrikelseptumdefekt mit einer viel größeren Häufigkeit vertreten: Schoetzau et al. gaben 2.335 Fälle an (33,3%) (86), Samanek eruierte in der beschriebenen Geburtenkohorte 1.819 Patienten (41,3%) (82). Für das Ergebnis der eigenen Arbeit, welches in der Häufigkeit stark abweicht, lassen sich zwei Erklärungsansätze anführen: zum einen kann wiederum die Selektion durch das Klinikum sich ausgewirkt haben, so daß asymptomatische Ventrikelseptumdefekte nicht in der Häufigkeit einer Gesamtpopulation erfaßt worden sind. Würde man diesen Faktor vernachlässigen, könnte das deutlich geringere Vorkommen dieses Vitiums im Kindersektionsgut der Charité auch durch den Effekt einer erfolgreichen Korrektur vieler Kinder bedingt sein. Die Spätletalität nach dem Eingriff würde in diesem Fall nicht in der Studie erscheinen.

Das größere Vorkommen des Ventrikelseptumdefekts in der Gruppe der Totgeborenen bestätigte sich auch in der Arbeit von Samanek et al., der eine Häufigkeit von 32,1% unter allen Totgeborenen mit Vitium fand (84). Dieses Ergebnis läßt mehrere Begründungen zu: zum einen sind in dieser Gruppe sind Defekte enthalten, von denen sich nicht sagen läßt, ob diese jemals klinisch bedeutsam, geworden wären. Des weiteren finden sich unter den Totgeburten auch Defekte, die sich später durchaus hätten spontan verschließen können. Eine zusätzliche Begründung ergibt sich bei Betrachtung der Todesursachen: Ventrikelseptumdefekte waren häufiger als andere Herzfehler mit letalen Fehlbildungen assoziiert. Diese Fehlbildungen waren zum Teil pränatal schon lebenslimitierend, so daß die Kindesentwicklung bis zur Geburt nicht möglich war. Der Ventrikelseptumdefekt war folglich nur Teil eines Komplexes von Organfehlbildungen.

Das Geschlechterverhältnis der eigenen Arbeit findet sich in der Sektionsstudie von Samanek et al. nicht bestätigt: sie kamen zu einem Verhältnis von 1,03:1 der männlichen zu den weiblichen Kindern (84). Bartel et al. fanden unter 27 Fällen ein Überwiegen der weiblichen Säuglinge (m:w 1:1,7) (13). In der Geburtenkohorte stellte Samanek unter 1.819 Kindern mit einem Verhältnis von 1:1,04 (m:w) kein deutliches Überwiegen eines der beiden Geschlechter fest (82). Die von ihm angeführte Literaturübersicht enthielt Angaben des männlich:weiblich-Verhältnisses von 1,68:1 bis 1:1,15. Für diese große Varianz findet sich keine schlüssige Erklärung.

Die Altersstruktur spiegelt den klinischen Verlauf dieses Herzfehlers eindrucksvoll wider. Selten ist der isolierte Ventrikelseptumdefekt im ersten Lebensmonat klinisch auffällig. Erst wenn der pulmonale Gefäßwiderstand sinkt, kann entsprechend der Größe des Defektes ein bedeutsamer Links-Rechts-Shunt entstehen, der sich mit den Zeichen einer Herzinsuffizienz manifestiert. Die Gedeihstörung und die Neigung zu Atemwegsinfekten machen ein therapeutisches Einschreiten (konservativ oder operativ) notwendig. In der eigenen Arbeit verstirbt der größte Teil der Kinder im Säuglingsalter nach dem 2. Lebensmonat. Dieses Ergebnis fanden auch Samanek et al (83): 37% aller Kinder verstarben im Neugeborenenalter, der größte Teil (54%) jedoch erst danach im Säuglingsalter. 9% seiner Patienten wurden älter als ein Jahr. In der Studie von Schultrich spiegelt sich diese Annahme nicht wider (88): 53% der Kinder verstarben im ersten Lebensmonat, weitere 28% im Säuglingsalter. 19% der Patienten wurden älter als ein Jahr. Dennoch ist davon auszugehen, daß der oben beschriebene klinische Verlauf des symptomatischen Ventrikelseptumdefekts sich auf die Struktur des Sterbealters auswirkt.

Die Art des Eingriffes bei den operierten Kindern ist in den genannten Studien nicht detailliert beschrieben, so daß die eigenen Ergebnisse nicht verglichen werden können. Die Hälfte aller Kinder mit Ventrikelseptumdefekt wurde operiert. Der hohe Anteil an nichtoperierten Kinder könnte durch folgende Tatsachen bedingt sein: zum einen war die Korrektur erst nach der Einführung der Extrakorporalen Zirkulation in die Herzchirurgie möglich. Ein weiterer Grund findet sich erneut bei der Betrachtung der Todesursachen: der hohe Anteil von 31% starb infolge extrakardialer Fehlbildungen. Dies deutet darauf hin, daß das Vitium zwar Teil eines Komplexes von Fehlbildungen war, dieser für den klinischen Verlauf, und folglich auch die operative Therapie des Ventrikelseptumdefekts, jedoch nicht im Vordergrund stand. Von den 97 operierten Kindern erhielten 31% ausschließlich eine Palliation. Die Pulmonalisbändelung ist eine Palliation, die ohne Extrakorporale Zirkulation durchgeführt wird. Seit 1966 wurde dieser Eingriff an der Charité vorgenommen (13). Da die Korrektur des Ventrikelseptumdefektes an den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine gebunden war, wollte man mit der Pulmonalisbändelung im Säuglingsalter die Folgen einer pulmonalen Hypertonie mit EISENMENGER-Reaktion verhindern, um sich die Option einer späteren Korrektur offenzuhalten. In einer Veröffentlichung der Operationsergebnisse nach Pulmonalisbän-delung an der Charité der Jahre 1966 bis 1969 wurden 26 operierte Kinder vorgestellt, die perioperative Letalität lag bei 23,1% (13). Diese Zahlen stellen die ersten Ergebnisse der Herzchirurgie im Säuglingsalter dar. Die Extrakorporale Zirkulation wurde an der Charité ab 1974 auch im Säuglingsalter eingesetzt (45). Damit war der Weg zum alleinigen Korrektureingriff offen. 58% der operierten Kinder dieses Sektionsgutes erhielten einen solchen ausschließlichen Verschluß des Septumdefektes. 95% aller operierten Kinder mit Ventrikelseptumdefekt verstarben perioperativ. Auch wenn diese Zahl hoch erscheinen mag, muß beachtet werden, daß der Ventrikelseptumdefekt insgesamt in klinischen Untersuchungen viel häufiger vorkommt. Folglich wird trotz der Spontanverschlußrate die Korrekturoperation sehr oft durchgeführt, so daß diese Zahlen keineswegs mit klinischen Operationsergebnissen gleichgesetzt werden können. Bei weiterer Betrachtung der Todesursachen ist der hohe Anteil extrakardialer Erkrankungen auffällig. Durch die ständige Verminderung des effektiven Blutvolumens im großen Kreislauf waren die meisten Kinder dystroph und für gehäufte Infekte anfälliger. Die Bronchopneumonie stellte eine zusätzliche Kreislaufbelastung dar, und verstärkte die vorliegende Herzinsuffizienz des volumenbelasteten linken Ventrikels, so daß immer die Gefahr einer akuten Dekompensation bestand.

Zusammenfassend ist aus den vorliegenden Ergebnissen ersichtlich, daß durch die Auswirkungen eines kinderkardiologischen Zentrums der Ventrikelseptumdefekt im Kindersektionsgut in geringerer Häufigkeit vorkommt als in klinischen Studien. Die Manifestation im Säuglingsalter erfordert ein rechtzeitiges therapeutisches Einschreiten. Bei einem großen Anteil der Patienten war das Vitium mit weiteren letalen Fehlbildungen assoziiert.

5.3.3 Die Aortenisthmusstenose

Dieser Herzfehler fand sich in einer Häufigkeit von 11,3% im Kindersektionsgut der Charité. Das Vorkommen in den einzelnen Gruppen Lebendgeborene, Totgeburten und Schwangerschafts
abbrüche war gleich. Bei detaillierter Betrachtung des Vitiums bestand in 87,1% der Fälle mit Aortenisthmusstenose eine zusätzliche Shuntverbindung in Form eines persistierenden Duktus arteriosus oder Ventrikelseptumdefektes. Es fand sich ein leichtes Überwiegen der männlichen Kinder mit einem Verhältnis von 1,17:1 insgesamt. 49% der Kinder starben im Neugeborenenalter, weitere 46% verstarben bis zum Ende des ersten Lebensjahres, 5% der Patienten wurden älter als ein Jahr. In 29% aller Fälle erhielten die Kinder eine operative Therapie, wovon der überwiegende Teil von 63% vorerst eine Teilkorrektur bekam, bei weiteren 14% wurde später eine vollständige Korrektur vorgenommen. 23% wurden ausschließlich mit einem Korrektureingriff versorgt. Von den operierten Patienten verstarben 93% perioperativ. Bei den Todesursachen im natürlichen Verlauf war die dekompensierte Herzinsuffizienz mit 53% vorherrschender Grund.

In den vergleichbaren Sektionsstudien gehört die Aortenisthmusstenose auch zu den fünf häufigsten Herzfehlern. Dennoch findet sie sich nur in der Arbeit von Schultrich mit 92 Fällen (11,0%) in einem derart hohen Vorkommen (88). Die Arbeit von Samanek et al. enthielt 72 Fälle, welches einer Häufigkeit von 6,6% entsprach (84). Das Vorkommen unter allen mit einem Herzfehler verstorbenen Säuglingen in der DDR im Jahr 1969 war 8,5% (4), der Jahrgang 1977 wies eine Aortenistmusstenose in 44 Fällen (15,3%) auf (13). In den Geburtenkohorten erscheint die Coarctation in wesentlich geringerer Häufigkeit: Schoetzau et al. ermittelten 354 Fälle (5,0%) unter 7.020 Kindern (86), Samanek gab 246 Fälle (5,6%) unter 4.409 Lebendgeborenen an (82). Aus diesen Zahlen läßt sich schließen, daß zum einen in einem Kindersektionsgut an sich, insbesondere jedoch dem eines spezialisierten Zentrums wie der Charité, eine positive Selektion dieses Herzfehlers stattfindet.

Das Vorkommen der Aortenisthmusstenose in der Gruppe der Totgeburten stellt sich in der Arbeit von Samanek et al. folgendermaßen dar: sie fanden mit 3,7 % eine ähnlich geringe Häufigkeit unter den Totgeborenen (84).

Die Selektion dieses Vitiums im Sektionsgut spiegelt sich ebenfalls in der Altersstruktur wider: der sehr große Anteil von 95% verstarb im ersten Lebensjahr. Dies verdeutlicht die hohe Letalität der Aortenisthmusstenose im Säuglingsalter. Ein ähnliches Ergebnis fand sich in den anderen Arbeiten: bei Samanek verstarben 67% im ersten Lebensmonat, weitere 30% im Säuglingsalter, 3% lebten über das erste Lebensjahr hinaus (83). Schultrich erhob dazu folgende Angaben: in ihrer Studie verstarben 62% im Neugeborenenalter, weitere 21% bis zum Ende des ersten Lebensjahres (88). Diese Ergebnisse sprechen für die Bedeutsamkeit der rechtzeitigen Diagnose und Therapie bei Kindern mit Aortenisthmusstenose.

Die Geschlechterverteilung zeigte in allen Sektionsstatistiken ein leichtes Überwiegen der männlichen Kinder: Samanek gab ein Verhältnis von 1,6:1 der männlichen zu den weiblichen Patienten an (84). In der Analyse des Jahrganges 1977 von Bartel et al. fand sich ein Verhältnis von 1,2:1 unter 44 Kindern (13). In der prospektiven Studie von Samanek ermittelte er unter 274 Patienten ein männlich:weiblich-Verhältnis von 1,2:1 (82). Die von ihm angegebene Literatur
recherche aller Arbeiten zum Geschlechterverhältnis dieses Vitiums enthielt Angaben von 2,6:1 bis 1:1,7 (m:w). Daraus geht hervor, das daß eigene Ergebnis mit der Mehrheit der aufgeführten Arbeiten übereinstimmt.

Die Analyse der operativen Therapie und der Todesursachen findet sich in den genannten Studien nicht in der detaillierten Form wieder. Weniger als ein Drittel der Kinder mit Aortenisthmusstenose (29%) in diesem Sektionsgut erhielt einen operativen Eingriff. Diese Anzahl erscheint gering, zumal die Korrektur der Aortenisthmusstenose nach CRAFOORD einer der ersten herzchirurgischen Eingriffe war. Die Operation war nicht an den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine gebunden. Der hohe Anteil nichtoperierter Kinder könnte durch folgende Tatsache begründet sein: in der Mehrheit der Fälle handelte es sich um die sogenannte kritische Aortenisthmusstenose im Säuglingsalter. Die Diagnosekriterien dieses Begriffes sind von mehreren Autoren unterschiedlich ausgeführt worden, dennoch hat sich keine einheitliche Auffassung durchgesetzt, so daß eine eindeutige Definition dieses Terminus nicht besteht. Die klinische Gemeinsamkeit betrifft die frühe Symptomatik im ersten Lebensjahr. Aus der hochgradigen Aortenisthmusstenose resultiert eine Druckbelastung für den linken Ventrikel, welche sich durch den sekundären renalen Hypertonus zusätzlich verstärkt. Die Folgen sind eine Myokardhypertrophie bis zur Kardiomyopathie im Sinne einer Endokardfibroelastose, die teilweise irreversibel ist. Diese sekundären Veränderungen erfordern ein therapeutisches Einschreiten, bevor sie in der akuten Dekompensation der vorbestehenden Linksherzinsuffizienz enden. Dazu ist die rechtzeitige Diagnosestellung erforderlich, welche klinisch, ohne weitere Diagnostik, durch assoziierte Fehlbildungen wie den Ventrikelseptumdefekt oder einen persistierenden Duktus arteriosus erschwert sein kann. Damit stellt die kritische Aortenisthmusstenose im Säuglingsalter sich als komplizierter Herzfehler dar. Von den 57 operierten Kindern erhielt die Mehrheit (63%) ausschließlich eine Teilkorrektur der Aortenisthmusstenose, der häufig assoziierte Ventrikelseptumdefekt konnte ohne den Einsatz der Extrakorporalen Zirkulation im ersten Lebensjahr nicht korrigiert werden. Bei 8 Patienten wurde er zu einem späteren Zeitpunkt verschlossen. Möglicherweise war der linke Ventrikel bei den Kindern, die vorerst eine Teilkorrektur erhielten, durch die Druck- und Volumenbelastung schon so vorgeschädigt, daß der operative Eingriff zu spät vorgenommen wurde, und als zusätzliche Belastung ein hohes Risiko darstellte. Klinische Angaben zu den Operationsergebnissen der Charité bei Kindern mit Aortenisthmusstenose liegen nicht vor. Dies macht eine Aussage zu den Ergebnissen im Kindersektionsgut, bei denen sich eine perioperative Letalität von 93% fand, schwierig. Bei den Todesursachen im natürlichen Verlauf überwog die dekompensierte Linksherzinsuffizienz mit 53%. Wie oben ausgeführt, ist dieses Ergebnis durch den hohen Anteil an Kindern mit kritischer Aortenisthmusstenose bedingt.

Insgesamt läßt sich aus den vorliegenden Zahlen ersehen, daß die Aortenisthmusstenose, die schon im Säuglingsalter auffällt, in dem Kindersektionsgut der Charité relativ häufig vorkommt. Dieses Resultat könnte durch die Selektion eines kinderkardiologischen Zentrums bedingt sein. Anhand des Sterbealters ist ersichtlich, daß viele Kinder auf eine Therapie im Säuglingsalter angewiesen waren.

5.3.4 Das hypoplastische Linksherzsyndrom

Ohne Frage geht das hypoplastische Linksherzsyndrom durch das Fehlen eines funktionstüchtigen linken Ventrikels von Geburt an mit der höchsten Letalität aller kongenitalen Vitien einher. Im klinischen Alltag ist dieser Herzfehler bei weitem nicht so häufig, wie sein geringes Vorkommen in Geburtenkohorten verdeutlicht. Das Ausmaß dieser kardialen Fehlbildung offenbart sich in Sektionsstudien.

Dieses Vitium kam im Kindersektionsgut der Charité in einer Häufigkeit von 10,7% vor. In der Gruppe der Schwangerschaftsabbrüche stellte sich eine relative Häufung dar. Bei detaillierter Analyse der Morphologie wurde in 80% ein intaktes Ventrikelseptum gefunden, eine Atresie der Aortenklappe lag in ungefähr 70% der Fälle vor. In der Betrachtung des Geschlechterverhältnisses fällt ein Überwiegen der männlichen Kinder auf (m:w 1,72:1). Der hohe Anteil von 92% verstarb im Neugeborenenalter, die weiteren 8% der Kinder starben bis zum Ende des ersten Lebensjahres. 3% aller Kinder mit diesem Herzfehler konnten einer operativen Therapie zugeführt werden. Bei den Todesursachen stand die chronische Linksherzinsuffizienz im Vordergrund.

Auch in anderen Arbeiten zählt dieses Vitium zu den fünf häufigsten Herzfehlern. Samanek et al. fanden ein Vorkommen von 10,3% (112 Patienten) (84), Schultrich ermittelte eine Häufigkeit von 8,34% (70 Kinder) (88). In der Analyse aller verstorbenen Säuglinge war das Vitium im Jahrgang 1969 nicht unter den fünf häufigsten Herzfehlern vertreten (4), 1977 gaben Bartel et al. ein Vorkommen von 9,4% (27 Fälle) an (13). In den Geburtenkohorten ist das hypoplastische Linksherzsyndrom nicht in der gleichen Häufigkeit präsent: Samanek fand 143 Kinder (3,2%) unter 4.409 Lebendgeborenen (82), Schoetzau et al. eruierten 241 Fälle (3,4%) unter 7.020 lebendgeborenen Kindern, dagegen war das hypoplastische Linksherzsyndrom mit einem Vorkommen von 24,0% (210 Fälle) bei weitem der häufigste Herzfehler unter den 874 verstorbenen Patienten in dieser Studie (86). Dies verdeutlicht die hohe Letalität dieses Vitiums bis in die heutige Zeit. Das Vorkommen des hypoplastischen Linksherzsyndroms in der Gruppe der Totgeburten ist geringer. Dieser Befund bestätigt sich auch in der Arbeit von Samanek et al.: sie ermittelten unter den Totgeburten ein Vorkommen von 7,4% (84). Die hohe postnatale Letalität wird auch anhand der Analyse der Altersstruktur deutlich: der überwiegende Teil der Kinder verstirbt im ersten Lebensmonat. Samanek et al. und Schultrich stellten ähnliche Ergebnisse fest: in der Arbeit von Samanek et al. verstarben 89% (83), in Schultrichs Studie 85% der Kinder im Neugeborenenalter (88), keiner der Patienten überlebte das erste Lebensjahr.

1981 wurde von NORWOOD erstmalig eine operative Therapie bei Patienten mit hypoplastischem Linksherzsyndrom vorgestellt (71). Diese Operation ist eine in mehreren Eingriffen durchgeführte univentrikuläre Palliation. Bis in die heutige Zeit stellt diese Operation keinen Routineeingriff dar. Die Operationsergebnisse variieren stark unter den kardiochirurgischen Zentren. An der Charité wurde diese operative Therapie 1991 eingeführt.

Eine weitere operative Möglichkeit besteht in der Herztransplantation im Säuglingsalter. Auch in dieser Arbeit ist ein Kind nach Transplantation aufgeführt. Zur Zeit ist eine Aussage zur Zukunft der operativen Therapie bei diesen Kindern nicht möglich, da mittel- und vor allem langfristige Operationsergebnisse in signifikanter Zahl von den wenigsten Zentren erbracht werden können.

Die Todesursachenstatistik verdeutlicht im Grunde, was dieser Herzfehler impliziert: einen insuffizient ausgebildeten linken Ventrikel, so daß die überwiegende Mehrheit der Kinder an einer Linksherzinsuffizienz verstarb. Extrakardiale Fehlbildungen waren in dieser Patientengruppe eher selten.

Insgesamt läßt sich an den vorgestellten Ergebnissen erkennen, daß das hypoplastische Linksherzsyndrom als Vitium mit einer hohen Letalität verbunden ist, so daß die Mehrheit dieser Patienten ohne operative Therapie im ersten Lebensmonat verstirbt. Die Palliation nach NORWOOD wurde erst in den letzten zehn Jahren an der Charité etabliert, so daß deren Ergebnis Gegenstand zukünftiger Studien sein wird.

5.3.5 Die FALLOTsche Tetralogie

Die klassische FALLOTsche Tetralogie ist durch die 1888 von A. Fallot beschriebene Pathomorphologie definiert (33). Termini wie FALLOTsche Trilogie haben nichts mit dieser Definition gemein, auch die sogenannte FALLOTsche Pentalogie bleibt durch die Anatomie der FALLOTschen Tetralogie charakterisiert, bei der assoziiert ein Vorhofseptumdefekt vorliegen kann. Diese strenge Definition ist um so bedeutender, da in den letzten Jahren die Pathogenese dieses zu den Ausflußtraktmalformationen zählenden Vitiums weiter geklärt werden konnte. Die FALLOTsche Tetralogie ist definiert durch eine subpulmonale infundibuläre Stenose, eine überreitende Aorta, dem subaortalen Ventrikelseptumdefekt und einer rechtsventrikulären Hypertrophie. Assoziiert können weitere kardiovaskuläre Fehlbildungen vorliegen, wie ein persistierendes Foramen ovale, ein Vorhofseptumdefekt, ein zweiter muskulärer Ventrikelseptumdefekt, ein atrioventrikulärer Septumdefekt, ein Double outlet right ventricle, eine Pulmonalatresie, ein persistierender Duktus arteriosus, ein rechtsseitiger Aortenbogen und weitere Anomalien.

In der eigenen Arbeit fand sich die FALLOTsche Tetralogie in 142 Fällen, welches einer Häufigkeit von 7,1% entspricht. Das Vorkommen in den Gruppen Lebendgeborene, Totgeburten und Schwangerschaftsabbrüche war gleich. In der Analyse der Morphologie wurde in mehr als 90% der Fälle nicht nur eine subpulmonale infundibuläre Stenose festgestellt, sondern zusätzlich war der Ausstromtrakt mit dem Klappenring langstreckig verengt. In mehr als 40% fand sich eine interatriale Kommunikation in Form eines Vorhofseptumdefekts oder eines persistierenden Foramen ovale. Mit einem Geschlechterverhältnis von 1,84:1 (männlich:weiblich) ergab sich ein deutliches Überwiegen der männlichen Kinder. In der Analyse der Altersstruktur resultierte folgendes Ergebnis: 26% der Kinder verstarben im Säuglingsalter, der größte Teil (62%) erreichte ein Alter von 2 bis 9 Jahren, 12% wurden älter als 9 Jahre. 93 Kinder (72%) mit FALLOTscher Tetralogie erhielten eine operative Therapie, davon wurden 33% mit einer ausschließlichen Palliation versorgt, 12% erhielten nach einer Palliation eine spätere Korrektur, in 55% wurde ausschließlich ein Korrektureingriff durchgeführt. 98% der operierten Kinder verstarben perioperativ. Bei den Todesursachen im natürlichen Verlauf standen die Komplikationen infolge der Zyanose mit 54% im Vordergrund. Die chronische Herzinsuffizienz war mit 13% eine eher seltene Todesursache bei diesen Patienten.

Die Häufigkeit der FALLOTschen Tetralogie im Kindersektionsgut ist in einigen der angeführten Arbeiten gleich: Samanek et al. stellten ein Vorkommen von 7,3% (80 Patienten) fest (84). Dagegen fand Schultrich in ihrer Studie weitaus mehr Kinder mit diesem Vitium: sie gab eine Häufigkeit von 16,8% (141 Fälle) an (88). Auch in dem Jahrgang 1969 ermittelten Adrian et al. unter allen verstorbenen Säuglingen mit angeborenem Herzfehler ein höheres Vorkommen mit 16,4% (4), 1977 eruierten Bartel et al. nur noch 15 Fälle (5,2%) mit FALLOTscher Tetralogie (13). In den Geburtenkohorten ist dieses Vitium nicht so häufig vertreten: Schoetzau et al. fanden 274 Patienten (3,9%) (86), Samanek ermittelte ein Vorkommen von 2,8% (123 Kinder) (82). In der weiteren Betrachtung fanden Schoetzau et al. mit 49 Kindern unter den 874 Verstorbenen (5,6%) ein deutlich höheres Vorkommen der FALLOTschen Tetralogie in dieser Gruppe. Folglich muß sich die erhöhte Letalität auch in der Selektion dieses Vitiums in einem Kindersektionsgut widerspiegeln.

Daß die Häufigkeit der FALLOTschen Tetralogie unter den Totgeburten gleich der in der Gruppe der Lebendgeborenen ist, bestätigt sich auch in der Studie von Samanek et al. (84): sie ermittelten eine Häufigkeit dieses Vitiums von 8,6% unter den Totgeborenen.

Das Geschlechterverhältnis differiert in den vorgestellten Arbeiten erheblich. In der Sektionsstudie von Samanek et al. fand sich ein männlich:weiblich-Verhältnis von 1,4:1 (84), Bartel et al. stellten mit dem Ergebnis von 1,14:1 ein leichtes Überwiegen der männlichen Kinder fest (13). In der Geburtenkohorte ermittelte Samanek jedoch unter 123 Kindern mit einem Verhältnis von 1:1,21 eine Dominanz des weiblichen Geschlechts (82). Die von ihm angeführte Literaturübersicht belegt die Varianz dieses Geschlechterverhältnisses in den einzelnen Arbeiten: die Angaben des männlich:weiblich-Verhältnisses erstrecken sich von 2:1 bis 1:1,21.

Die Analyse des Sterbealters bestätigt die klinische Erfahrung, daß die FALLOTsche Tetralogie als Herzfehler der älteren Kinder auffällt. Die hämodynamische Situation ist, je nach Grad der pulmonalen Obstruktion, im Vergleich zu den anderen vorgestellten Vitien im Säuglingsalter meist weniger fatal. Gefährdet sind die Kinder wenn, dann vor allem durch die Folgen der Zyanose. In der Sektionsstudie von Samanek et al. wird diese Annahme nicht bestätigt: 53% aller Kinder mit FALLOTscher Tetralogie verstarben in seiner Arbeit im ersten Lebensjahr (83). Dagegen kommt Schultrich zu dem Ergebnis, daß der überwiegende Teil von 63% der Patienten über das Säuglingsalter hinaus lebte (88). In dem von ihr studierten Kindersektionsgut wiesen 53% der Kinder ein Sterbealter von 2 bis 9 Jahren auf, 10% wurden älter als 9 Jahre.

Die Anzahl der operierten Kinder dieser Vitiengruppe liegt in der eigenen Arbeit mit 72% deutlich über dem Gesamtdurchschnitt. Auch in der Arbeit von Schultrich ist diese Patientengruppe weitaus häufiger einer operativen Therapie zugeführt worden. Sie gab 84 operierte Kinder (59,6%) an (88). Detaillierte Angaben zur Art des Eingriffes sind dieser Arbeit nicht zu entnehmen. In der eigenen Untersuchung erhielten 33% der Patienten ausschließlich eine Palliation, weitere 12% bekamen später eine Korrektur. Bis zum Einsatz der Herz-Lungen-Maschine im Kindesalter waren die Palliationseingriffe bei FALLOTscher Tetralogie die erste operative Therapie bei diesen zyanotischen Herzfehlern. Diese Palliationen waren meist sogenannte aorto- und arteriopulmonale Shuntoperationen, die der Verbesserung der pulmonalen Zirkulation, und damit einer Verminderung der Zyanose, dienen sollen. Die bedeutendsten Eingriffe sind der arteriopulmonale Shunt nach BLALOCK und TAUSSIG, und die aortopulmonale Anastomose nach WATERSTON und COOLEY. Die unterschiedliche Vorteile und Nachteile beider Operationen sind in der Literatur vielfach diskutiert worden. Von entscheidender Bedeutung bei der Wahl des Palliationseingriffes war vor allem das Alter des Kindes. Vor der Einführung der synthetischen Interponate war das Lumen der Arteria subclavia bei jüngeren Kindern oft zu klein für eine BLALOCK-TAUSSIG-Anastomose, so daß die Kinder, welche im frühen Säuglingsalter einer operativen Therapie bedurften, meist die technisch günstigere WATERSTON-Anastomose bekamen. Die Operationsergebnisse von 61 Patienten, welche bis 1972 an der Charité versorgt wurden, sahen folgendermaßen aus: von den 50 Patienten mit FALLOTscher Tetralogie verstarben 26% (13 Kinder) perioperativ (32). Erneut muß in Betracht gezogen werden, daß diese Zahlen zu Beginn der Entwicklung der Herzchirurgie erhoben wurden. Mit dem Einsatz der Herz-Lungen-Maschine bei immer kleineren Kindern wurde zunehmend das zweizeitige operative Vorgehen verlassen, und die alleinige Korrektur dieses Vitiums bevorzugt durchgeführt. Dementsprechend hoch ist in der eigenen Arbeit auch die Anzahl der Kinder mit ausschließlicher Korrektur.

In der Analyse der Todesursachen fiel auf, daß die Kinder recht selten an einer chronischen Herzinsuffizienz verstarben. Sehr häufig waren Komplikationen durch den zyanotischen Herzfehler die Todesursache. Dies waren vor allem cerebrale Ereignisse durch Hypoxämien und Hirnabszesse bei den älteren Kindern. Dieser Zusammenhang mit dem zyanotischen Vitium ist in einigen klinischen Studien belegt (34,72). In den beiden Arbeiten verhielt sich die Häufigkeit dieser Komplikationen umgekehrt proportional zur Sauerstoffsättigung: Patienten mit stark erniedrigter Sättigung wiesen deutlich häufiger Hirnabszesse und cerebrale Infarkte im Vergleich zu den anderen Patienten mit zyanotischem Herzfehler auf.

Zusammenfassend läßt sich aus den vorgestellten Ergebnissen erkennen, daß die FALLOTsche Tetralogie verglichen mit klinischen Studien in einem Kindersektionsgut häufiger vorkommt. Sowohl die Altersstruktur, die Analyse der operativen Eingriffe als auch der Todesursachen verdeutlichten, daß die Kinder mit FALLOTscher Tetralogie im Gegensatz zur Gesamtheit aller Patienten mit kongenitalem Vitium durch die hämodynamische Situation im Säuglingsalter weniger beeinträchtigt wirken, jedoch im späteren Kindesalter zumeist auf eine operative Therapie angewiesen sind.


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07.09.2004