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1.  Einleitung

Die Gruppe der gefäßbedingten Erkrankungen des ZNS, d.h. Gehirn und Rückenmark, umfasst ein breites Spektrum. Es reicht von akut einsetzenden Funktionsausfällen in Form eines Schlaganfalls und vorübergehender Min-derdurchblutung bis hin zur Demenz.

Die bedeutendste klinische Manifestation ist der Schlaganfall (Gesundheits-bericht für Deutschland, 1998). Schlaganfall bedeutet, laut WHO-Definition, das schnelle Auftreten klinischer Zeichen von fokaler oder globaler Zerstörung der zerebralen Funktion. Die Symptome dauern 24 Stunden oder länger, können zum Tod führen und haben offensichtlich keine anderen Ursachen außer den vaskulären (WHO MONICA Project 1988). Die zerebrovaskulären Erkran-kungen sind nach Karzinomen und Herzerkrankungen die dritthäufigste Todes-ursache in den industrialisierten Ländern (Gesundheitsbericht für Deutsch-land,1998; Bonita 1992, Barnelt et al 1986). In Deutschland erleiden jährlich fast 500.000 Menschen einen Schlaganfall (Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998). 1995 starben über 100.000 Menschen daran. Der Schlaganfall stand 1996 an 18. Stelle der von den 30 häufigsten von Krankenhäusern gemeldeten Diagnosen (Daten des Gesundheitswesens 1999). Die durchschnittliche Verweildauer von Patienten mit Erkrankungen des zerebrovaskulären Systems und anderen Hirngefäßerkrankungen betrug 1998 im Schnitt 16,5 Tage (Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998). Die direkten Kosten zur Behand-lung wurden 1994 auf 12,3 Milliarden DM geschätzt. Davon fielen 8,9 Milliarden auf die stationäre Versorgung (Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998).

Ursache eines Schlaganfalls sind in rund 80% der Fälle Durchblutungs-störungen (Ischämien), in 20% sind es Blutungen. Wichtigste Veränderungen, die einen Schlaganfall zur Folge haben können, sind arteriosklerotisch bedingte Verengungen der hirnversorgenden Gefäße. Sie sind oft an der Bifurkation der Arteria carotis lokalisiert (Wintersprenger 2000, Johnson et al 2000, Nöldecke et al 1992). Die zwei wichtigsten Theorien zur Entstehung von Arteriosklerose sind die Lipidtheorie (Brown et al 1981) und die „response to injury“ Hypothese (Ross 1986). Bei der ersten werden die erhöhten Blutfette, vor allem die Cholesterolester, in großem Maße mitverantwortlich für die Bildung von [Seite 5↓]artheromatösen Plaques gemacht. Bei der zweiten sind Endothelverletzungen durch auf die Gefäßwand wirkende Scherkräfte, die eine proliferative Reaktion auslösen, entscheidend. Motomiya et al (1984) beobachteten eine Rezirku-lationszone im Bereich des Karotissinus, in der sich der Blutstrom verlangsamt und Blutbestandteile wie Thrombozyten und Lipoproteinmoleküle sich anheften und in die Gefäßwand infiltrieren können. Andere Forschungsergebnisse zeigen, dass Arteriosklerose ein lokaler unspezifischer Entzündungsprozess ist, der von einer systemischen Antwort begleitet wird, wobei erhöhte Konzentrationen systemischer inflammatorischer Marker für ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse stehen.

Neueste Erkenntnisse ergaben, dass CRP als klassisches Akute-Phase-Protein möglicherweise nicht nur einen Risikomarker darstellt, sondern auch in der Pathogenese der Artherosklerose eine große Rolle spielt (Koenig et al 2003).

Weitere Auslöser sind verschleppte Blutgerinnsel aus dem Herzen und Störungen der Durchblutung kleiner Gefäße im Gehirn.

Herzerkrankungen (wie Linksherzinsuffizienz, Vorhofflimmern) und ein Diabetes mellitus erhöhen das Hirninfarktrisiko vor allem bei älteren Menschen. Männer sind dabei häufiger betroffen als Frauen. Der Geschlechterunterschied verringert sich aber im höheren Lebensalter. Der Altersgipfel für die ischämischen Insulte liegt im achten Lebensjahrzehnt (Masuhr, Neumann, 1998). Der größte Risikofaktor ist die arterielle Hypertonie (Canova 2000, Toole et al 1994), insbesondere der systolische Wert ist ausschlaggebend für die Entwicklung und das Fortschreiten der Veränderungen der Halsgefäße (Inzitari et al 1986). Neben der erhöhten Konzentration an Serumcholesterol und Blutglucose und der Adipositas erhöhen auch bestimmte Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkoholabusus und die Anwendung oraler Kontrazeptiva das Risiko eines Schlaganfalls (Marmot et al 1992, Canova 2000, Toole et al 1994). Tell et al (1994) konnten zeigen, dass Stenosen >50% bei Rauchern (9,5%) häufiger auftreten als bei ehemaligen Rauchern (7,3%). Nichtraucher sind am wenigsten betroffen (4,4%).

Je nach Lokalisation und Ausmaß führt der Schlaganfall zu mehr oder minder schweren Krankheitszeichen und Beeinträchtigungen (Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Wintersprenger 2000). Schädigungen, wie Lähmungen oder [Seite 6↓]Sprachstörungen, bilden sich oft nicht vollständig zurück. Sie können die Erledigung der Aufgaben des täglichen Lebens so stark behindern, dass es zu einer Erwerbsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit kommt.

Mit zunehmender Anzahl der Patienten und modernen Therapiemöglichkeiten steigen die Anforderungen an eine schnelle, exakte und möglichst wenig invasive Methode zur Abklärung der Erkrankungen. Besondere Bedeutung hat hierbei die Arteria carotis interna. Sie ist nicht nur das am häufigsten betroffene Gefäß, sondern auch einer operativen Therapie zugänglich (Gaa et al 2000, Canova 2000). In der Diagnostik gilt die digitale Subtraktionsangiographie als Methode der Wahl (Wintersprenger et al 2000, Boos et al 1997). Doch birgt sie als invasives Verfahren das Risiko von Komplikationen. Daher haben nicht invasive Methoden wie Ultraschalldiagnostik und Magnetresonanztomographie an Stellenwert gewonnen. Mit der Magnetresonanzangiographie wurde es in der klinischen Routine möglich Blutgefäße ohne Kontrastmittel und aufwendige Kathetertechniken darzustellen (Wintersprenger 2000, Nöldecke et al 1992, Furrer 2000). Durchgesetzt hat sich vor allem die 3D time-of-flight-technique, die nun auch in der präoperativen Diagnostik zur digitalen Subtraktionsangio-graphie in Konkurrenz steht (Boos et al 1997, Hagen 1997).

Zwei große Studien, die nordamerikanische (NASCET 1991) und die euro-päische Studie (ECST 1998) konnten einen Vorteil der operativen gegenüber der konservativen medikamentösen Therapie zeigen. Neben der detaillierten und exakten diagnostischen Abklärung ist auch eine Nutzen-Risiko-Abwägung der operativen Therapie für den Patienten und eine Nutzen-Kosten-Abwägung für das Gesundheitswesen von Bedeutung.

Ziel dieser retrospektiven Studie ist die Evaluation der Magnetresonanz-angiographie gegenüber der digitalen Subtraktions-angiographie.


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19.04.2005