3. Material und Methoden

3.1. Patienten

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um die Ergebnisse einer retrospektiven Auswertung von Patientendaten.

Die Arbeit berücksichtigte Patienten, bei denen im Klinikum Erst-von-Bergmann gGmbH, Potsdam über einen Zeitraum von 2 Jahren (1999 und 2000) eine DSA und MRA der Arteriae carotis durchgeführt wurde. Diese Daten wurden mit Hilfe des radiologischen Informationssystems Medos ermittelt.

Einschlusskriterien waren:

  1. die Vollständigkeit der Unterlagen
  2. einen Abstand zwischen DSA und MRA von weniger als 30 Tagen, um Veränderungen der Plaques vorzubeugen, die zu einer Verfälschung des Ergebnisses hätten führen können.
  3. überlagerungs- und artefaktfrei dargestellte, eindeutig ausmessbare Stenosen

Von insgesamt 101 Patienten konnten nur 82 Patienten, die die oben genannten Einschlusskriterien erfüllten, in die Auswertung einbezogen werden.

Die Mehrzahl der Patienten wurde von der Abteilung für Gefäß- und Thorax-chirurgie zur Abklärung einer Aci-Stenose überwiesen.

Es wurden 50 männliche und 32 weibliche Patienten untersucht, deren Alters-verteilung sich aus Tabelle 1 ergibt.

Tabelle 1: Darstellung der Geschlechter- und Altersverteilung des Patientenkollektives aus 50 männlichen und 32 weiblichen Probanden.

Gesamtanzahl der Patienten

82

Männlich

50

Weiblich

32

Alter (Jahre)

38 - 84

Mittleres Alter (Jahre)

69

Median (Jahre)

71


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SYMPTOME

Die Beschwerden der Probanden setzten sich im Wesentlichen aus neurolo-gischen, ophthalmologischen und unspezifischen Symptomen zusammen. Die häufigsten Symptome waren neurologischer Natur, wobei die Paresen und Empfindungsstörungen im Vordergrund standen. Gefolgt wurden sie von unspezifischen Symptomen wie Schwindel und Kopfschmerz (Abb. 17).

Unter den Untersuchten wiesen 28 Patienten jeweils nur 1 Symptom auf. Bei ihnen standen die Paresen, die Empfindungsstörungen, der plötzliche Kraft-verlust und die Amaurosis fugax im Vordergrund.

Zwei oder mehr Symptome wurden von 36 Patienten angegeben. Hier wurden unspezifische Beschwerden wie Schwindel und Kopfschmerz am häufigsten angeführt.

Im Rahmen von Routineuntersuchungen fielen 18 Patienten auf. Sie waren asymptomatisch.

Abb. 17: Darstellung der Symptome des Patientenkollektives.

RISIKOFAKTOREN

Mit Abstand der häufigste Risikofaktor war ein arterieller Hypertonus, gefolgt von Diabetes mellitus und Nikotinabusus. Weiterhin bestanden eine Hyper-lipoproteinämie, Adipositas, eine Koronare Herzkrankheit (KHK) und Alko-[Seite 25↓]holabusus (Canova 2000, Marmot et al 1992, Toole et al 1994).

Bei 12 Patienten konnten keinerlei Risikofaktoren ausgemacht werden.

Unter den Probanden hatten 25 Patienten einen Risikofaktor. 31 Patienten wie-sen zwei Risikofaktoren auf. Drei oder mehr Risikofaktoren lagen bei 16 Pati-enten vor.

Tabelle 2: Darstellung der Risikofaktoren des Patientenkollektives

Risikofaktor

Anzahl der Patienten

Hypertonus

54

Diabetes mellitus

31

Nicotinabusus

26

Hyperlipoproteinämie

16

Adipositas

6

Koronare Herzkrankheit

4

Alkoholabusus

4

THERAPIE

Einer operativen Therapie wurden 58 Patienten unterzogen. Bei 23 Patienten wurde eine Eversionsarterektomie durchgeführt. 34 Patienten wurden nach der Methode der TEA-Patchplastik operativ versorgt. Bei einem Patienten wurde intraoperativ eine V-Y-Plastik angelegt.

Eine konservative Therapie erhielten 21 Patienten.

Bei 3 Patienten standen uns keine Informationen zur Therapie zur Verfügung.

3.2. Durchführung der Untersuchungen

3.2.1. Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

Die i.a. DSA - Untersuchungen wurden mit dem hochauflösenden digitalen Radiographiesystem Angiotom der Fa. Siemens, Erlangen, in Kombination mit einem Multiskop (einem fahrbaren und in allen Ebenen drehbarem C-Bogen)


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und einem Patientenlagerungstisch mit schwimmender Tischplatte durch-geführt.

Die Bildmatrix betrug 1024 x 1024. Es wurden 3 Bilder/ s aufgenommen.

Nach der Punktion der A. femoralis wird ein Katheter, meist ein 4 F Pigtail, in Seldinger Technik in die Aorta ascendens vorgeschoben.

Eine Übersichtsaufnahme zur Darstellung der Gefäßabgänge der supraaortalen Äste aus dem Aortenbogen erfolgte in LAO - Projektion 30-35 Grad mit dem Kopf des Patienten in Rechtsseitenlage. Das Kontrastmittel (Visipaque 320 der Firma Nycomed) wurde maschinell und unverdünnt mit Hilfe des Angiomat 6000 der Firma Liebel-Flarsheim-Company appliziert. Um eine gute Bildqualität zu erhalten, wurden die Bildserien bei Atemstillstand und in Expirationsstellung aufgenommen.

Anschließend wurden die Arteriae carotis selektiv dargestellt. Die Katheterspitze wurde in die linke bzw. rechte Arteria carotis communis vor-geschoben. Durch Injektion von ca. 8-10 ml Kontrastmittel, pro Sequenz, von Hand wurden die Serienangiogramme angefertigt.

Die Gefäße wurden in mindestens 2 Ebenen (anterior-posterior, seitlich) dar-gestellt, falls erforderlich auch durch zusätzliche Schrägprojektionen.

3.2.2. Magnetresonanzangiographie (MRA)

Die MR-Angiographien wurden an einem 1,0 Tesla Magnetom Impact der Fa. Siemens, Erlangen, durchgeführt.

Für die Abbildung der intrazerebralen Gefäße wurden TOF-Gradienten-echosequenzen verwendet. Als Empfangsspule diente eine Oberflächen-kopfspule.

Die dabei verwendeten Parameter sind in der folgenden Tabelle 3 aufgeführt.

Aus 64 Einzelschichten mit je 3 mm Dicke wurden durch die Maximal-Intensity-Projektion ein zweidimensionales Gefäßangiogramm erstellt. Die nachbearbei-teten Projetionsangiogramme wurden in 5 unterschiedlichen Rotations-graden angefertigt (0/45/90/135/180 Grad).


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Tabelle 3: Darstellung der Untersuchungsparameter der MR-Angiographie nach der TOF Methode

TE

10 ms

TR

31 ms

Sequenzfile

fl 2d

Flipwinkel

40 Grad

FOV

230 mm

Matrix

217 x 256

Aquisition

1 = 8 min

dist. Faktor

-0,3

3.3.  Datenerhebung

Nachdem mit Hilfe des radiologischen Informationssystems Medos die Patienten ermittelt worden waren, bei denen in den Jahren 1999 und 2000 sowohl eine digitale Subtraktionsangiographie als auch eine MR-Angiographie durchgeführt wurde, wurde zunächst mit der Auswertung der Patientenakten nach Alter, Geschlecht, Symptomatik, Risikofaktoren und Therapie des Pati-enten begonnen.

Anschließend wurden die Aufnahmen der DSA und MRA nach den Kriterien der NASCET und ECST ausgewertet. Zwischen den Untersuchungstagen lag höchstens ein Zeitraum von 30 Tagen. Berücksichtigt wurde jeweils die Auf-nahme mit der schwersten Stenose.

Die Aufnahmen der DSA und MRA wurden unabhängig voneinander anhand der auf Seite 28 folgenden Schemazeichnung untersucht (Abb. 18). Gleiches gilt für die Auswertung nach NASCET- und ECST-Kriterien. Begonnen wurde mit der Auswertung gemäß NASCET.

Mit einem Stechzirkel wurde der engste Durchmesser der Gefäße gemessen, auf Millimeterpapier abgetragen und anschließend abgelesen. Das Gleiche wurde, nach den NASCET-Kriterien mit dem normalen Durchmesser der distalen ACI und nach den ECST-Kriterien mit dem geschätzten normalen Durchmesser in Höhe der Stenose, durchgeführt.


[Seite 28↓]

Abb. 18: Zeichnung des Auswertebogens

Zur Ausmessung des Stenosegrades wurden zwei verschiedene Methoden verwendet:

  1. die nach NASCET – north american symptomatic carotid
    endarterectomy trial ( NASCET 1991)
  2. die nach ECST - european carotid surgery trial (ECST 1998)

Die Ergebnisse in Prozent sind nach den folgenden Formeln berechnet worden:

 

NASCET:

 

C-A / C * 100 %

 

ECST :

 

B-A / B * 100

Für den statistischen Vergleich der Stenosewerte der DSA und MRA wurden nur die nach NASCET-Kriterien ermittelten Stenosewerte berücksichtigt. Die Ergebnisse der Auswertung nach NASCET- und ECST-Kriterien wurden separat miteinander verglichen.


[Seite 29↓]

Zur Beurteilung der Gefäßveränderungen diente folgende Skala:

0 - 29 %

-

leichte Stenose

30 - 69 %

-

mäßige Stenose

70 - 99 %

-

starke Stenose

100 %

-

Verschluss des Gefäßes

(Griffiths et al 2001, Rothwell et al 1994, Wintersprenger et al 2000)

Zur besseren graphischen Veranschaulichung der berechneten Korrelations-werte wurden die Ergebnisse in nachfolgendes Schema eingeordnet.

Der Grad der Übereinstimmung wurde wie folgt festgelegt:

 

völlige Übereinstimmung

Werte wurden der gleichen Gruppe zugeordnet

 

gute Übereinstimmung

Werte weichen nicht mehr als eine Gruppe voneinander ab

 

mäßige Übereinstimmung

Werte weichen nicht mehr als 2 Guppen voneinander ab

163 Gefäße wurden im Hinblick des Vergleiches von DSA- und MRA-Aufnahmetechnik gemäß NASCET ausgewertet.

30 Bilderpaare wurden unabhängig voneinander ein zweites Mal hinsichtlich des Stenosegrades ausgewertet. Diese zweite Betrachtung diente der Relia-bilitätsprüfung (intraobserver reliability).

Weiterhin führten wir einen Vergleich der Messungen nach NASCET im Ver-gleich zu ECST-Methoden in der DSA durch.

3.4. Statistische Auswertung

3.4.1.  Korrelationsanalyse

KAPPA-TEST (κ)

Ein kappa-Koeffizient soll die Übereinstimmung zwischen zwei Methoden in einer Maßzahl zwischen 0 und 1 messen. Dabei ist 1 als völlige Über-einstimmung definiert, 0 definiert als keine Übereinstimmung (siehe Tabelle 5). [Seite 30↓]Wir haben uns für die zufallskorrigierte Übereinstimmung nach Cohen ent-schieden (Guggenmoos-Holzmann, Wernecke 1995). Der Grad des Zusam-menhangs zwischen DSA und MRA soll mit dieser repräsentativen statistischen Maßzahl ausgedrückt werden, welche den Grad der Übereinstimmung kategorialer Urteile beschreibt.

In Tabelle 4 ist anhand von 3 Gruppen ein Beispiel aufgeführt. Alle in der Diagonale kursiv hervorgehobenen Paare wurden von Methode A und von Methode B der gleichen Gruppe zugeordnet, d.h. sie stimmen überein. Je weiter die Wertepaare von der Diagonale entfernt sind, desto schlechter ist die Übereinstimmung.

Tabelle 4: Datenschema für den Kappa-Koeffizienten. Dargestellt ist der Grad der Übereinstimmung von Methode A und B, deren Ergebnisse in 3 Gruppen untergebracht wurden. Die in der Diagonale befindlichen fett gedruckten Wertepaare wurden der gleichen Gruppe zugeordnet

Methode A / Methode B

1

2

3

 

1

f11

f12

f13

f.1

2

f21

f22

f23

f.2

3

f31

f32

f33

f.3

 

f1.

f2.

f3.

N

Die Summe der Häufigkeiten in der Hauptdiagonale (f11, f22, f33) gibt die Anzahl der konkordanten (übereinstimmenden) und die Summe aller Häufig-keiten außerhalb der Diagonale die Anzahl der diskordanten (nicht überein-stimmenden) Urteile an.

(Agresti 1990)


[Seite innerhalb Tabelle 31↓]

Tabelle 5: Darstellung der Übereinstimmung der Kappa-Werte (Sachs 1991)

KAPPA

ÜBEREINSTIMMUNG

<0,10

Keine

0,10 - 0,40

Schwache

0,41 - 0,60

Deutliche

0,61 - 0,80

Starke

0,81 - 1,00

fast vollständige

GEWICHTETER KAPPA - TEST (κw)

Bei dem einfachen Kappa - Test wurden die Ergebnisse lediglich nach überein-stimmend oder nicht übereinstimmend beurteilt.

Bei nicht übereinstimmenden Urteilen kann man jedoch häufig zwischen we-

niger gravierenden und sehr gravierenden Diskordanzen unterscheiden.

So ist es zum Beispiel weniger gravierend, wenn eine in der DSA 60%ige Stenose in der MRA als 70 %ig eingeschätzt wurde, als wenn diese Stenose in der MRA als 90%ig eingeschätzt worden wäre.

Die Ergebnisse wurden wieder in eine Kreuztabelle eingetragen. Jede Zelle dieser k x k Tafel erhält nun ein Diskrepanzgewicht. Dies geschieht, indem man die Ergebnisse mit den in der Tafel eingeklammerten Gewichten multipliziert. Je stärker die Wertepaare von der Diagonale abweichen, destohöher sind die zu-geordneten Gewichte Die Gewichte entsprechen den quadrierten Ab-weichungen der Ergebnisse von der Diagonale.

In Tabelle 6 ist die Methode des gewichteten Kappa-Tests anhand einer Kreuztabelle für 4 Gruppen dargestellt.Die auf der Diagonale kursiv hervorgehoben Wertepaare wurden von Methode A und B der gleichen Gruppe zugeordnet, d.h. Methode A und B stimmen hier überein. Je weiter die Wertepaare von der Diagonale entfernt sind, desto geringer ist die Übereinstimmung und desto höher die Diskrepanzgewichte.


[Seite innerhalb Tabelle 32↓]

Tabelle 6: Darstellung eines Schemas für den gewichteten Kappa – Test. (aus Bortz, Lienert 1998) Je stärker die Wertepaare von der Diagonale abweichen, desto höher sind die zugeordneten Gewichte

Methode A / Methode B

1

2

3

4

 

1

f11 (0)

f12 (1)

f13 (4)

f14 (9)

f.1

2

f21 (1)

f22 (0)

f23 (1)

f24 (4)

f.2

3

f31 (4)

f32 (1)

f33 (0)

f34 (1)

f.3

4

f41 (9)

f42 (4)

f43 (1)

f44 (0)

f.4

 

f1.

f2.

f3.

f4.

N

(Agresti 1990)

INTRAKLASSENKORRELATIONSKOEFFIZIENT (Ik)

Der Intraklassenkorrelationskoeffizient dient dem Vergleich der ursprünglich erhobenen Messwerte, ohne dass sie festgelegten Gruppen zugeordnet wer-den.

Es wird die Korrelation zwischen den paarweise zugeordneten Daten der Methoden A und B berechnet.

IK = rPearson * 2/SA*SB+SB/SA+(A-B)2/SA*SB

Bei der Berechnung verwendet man also den Pearsonschen Korrelations-koeffizienten r und multipliziert ihn mit einem Korrekturterm, in den die Mittel-


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werte A und B der Messung 1 = A und der Messung 2 = B sowie die Standard-abweichungen SA und SB eingehen (Guggenmoos-Holzmann, Wernecke 1995).

3.4.2.  Reliabilitätsanalyse

Unter der Reliabilität eines diagnostischen Tests versteht man sowohl die Kon-sistenz der Ergebnisse bei der Befunderhebung derselben Objekte durch zwei verschiedene Untersucher oder Untersuchungsmethoden (interobserver relia-bility) als auch die Konsistenz der Ergebnisse bei wiederholter Befundung durch einen Untersucher oder eine Untersuchungsmethode (intraobserver reliability) (Guggenmoos-Holzmann, Wernecke 1995).

Ähnlich wie bei qualitativen Befunden wird auch die Reliabilität von Messwerten am besten erst einmal graphisch dargestellt. Die Ergebnisse lassen sich gut in einem Streudiagramm zusammenfassen.

Eine vollkommene Konsistenz der Messwerte der beiden Messungen wäre ge-geben, wenn alle Messwertpaare genau auf der Winkelhalbierenden liegen wü-rden.

Abb. 19: Darstellung der Übereinstimmung von zwei fiktiven Messungen in einem Streudiagramm anhand fiktiver Messdaten, als Beispiel, zur Überprüfung der Reliabilität


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HTML-Version erstellt am:
19.04.2005