6. Diskussion

Das Ziel dieser retrospektiven Studie war die Evaluation der Magnetresonanz-angiographie gegenüber der digitalen Subtraktionsangiographie bei der Dar-stellung der extrakraniellen Abschnitte der hirnversorgenden Gefäße.

Ein Vergleich beider Methoden sollte eine Aussage über die Wertigkeit der MRA mittels der time-of-flight-Technik besonders im Hinblick auf einen mög-lichen Einsatz in der Primärdiagnostik von Stenosen der Arteria carotis erbrin-gen. Die exakte Bestimmung des Grades der Einengung ist besonders hin-sichtlich der Entscheidung zur medikamentösen oder operativen Therapie von Bedeutung. Vielen Patienten haben Warnsymptome wie eine cerebrale retinale Ischämie vor einem Schlaganfall. Diese signalisieren das Risiko eines Schlag-anfalls und ermöglichen dessen Vermeidung durch frühzeitig einsetzende The-rapie.

6.1. Wertigkeit der MRA im Vergleich zur DSA

Für die Gefäßeinengungen des hier untersuchten Patientenkollektivs zeigt sich eine starke Übereinstimmung zwischen den Werten der Magnetresonanz-angiographie und der digitalen Subtraktionsangiographie. Andere Studien er-zielten ähnlich gute Ergebnisse (Johnson et al 2000, Modaresi et al 1999, Heisermann et al 1992). Vanninen et al (1996) ermittelten in ihrer nach NASCET Kriterien durchgeführten Studie einen Kappa-Wert von 0,77 – 0,89 in den Untergruppen, was einer fast vollständigen Korrelation der beiden Metho-den entspricht.

6.1.1. Die Überschätzung des Stenosegrades durch die MRA

Bei hochgradigen Stenosen kam es insgesamt nur zu einer geringen Anzahl von Fehleinschätzungen. In unserer Studie zeigten sich die größten Differenzen im Bereich der mittelgradigen Stenosen. Dort wurden mehr als die Hälfte der Stenosen von der Magnetresonanzangiographie fehlklassifiziert, d.h. über-schätzt. Zu demselben Ergebnis kamen auch Nöldecke et al (1992) in ihrer


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Untersuchung. Wie in der vorliegenden Studie lagen die Fehleinschätzungen der MRA lagen nicht mehr als eine Kategorie neben der DSA (Laster et al 1993, Chiesa et al 1993). Die Qualität der mittels der MRA erstellten Bilder war schlechter als die der digitalen Subtraktionsangiographie. Es kam zum Ausschluss von Gefäßen, die in der MRA mit unzureichender Qualität durch Artefakte dargestellt wurden (Modaresi et al 1999, Masaryk et al 1991, Heisermann et al 1992). Alle in der digitalen Subtraktionsangiographie als Verschlüsse detektierten Gefäße, definiert als kompletter Verlust des Signals mit „no recovery of signal“ (Heisermann et al 1992) wurden in der MRA erkannt (Nöldecke et al 1992, Laster et al 1993).

6.1.2. Gründe der Überschätzung durch die MRA

Elergsma et al (2000) haben in ihrer nach NASCET-Kriterien durchgeführten Studie untersucht, ob die Überschätzungen durch die Magnetresonanz-angiographie nur durch MRA- spezifische Artefakte, wie z.B. lokaler Signal-verlust, zustande kommen oder ob es einen Zusammenhang zwischen der größeren Zahl an möglichen Projektionen zur Entdeckung von Stenosen der hirnversorgenden Gefäße im Gegensatz zur digitalen Subtraktionsangiographie gibt. Bei nicht-zirkulären Stenosen könnte dann die DSA die Stenosen gar unterschätzen, wohingegen die MRA den korrekten Wert erbringen würde. Elergsma et al zogen die Schlussfolgerung, dass die Überschätzung nicht nur auf den MRA spezifischen Artefakten beruht, sondern auch durch die multiplen Projektionen zustande kommt.

Insgesamt war auch in anderen Studien die Tendenz zur Überschätzung der Stenosen durch die Magnetresonanzangiographie gegeben (Vanninen et al 1996, Johnson et al 2000, Elergsma et al 2000, Laster et al 1993, Heisermann et al 1992).

6.1.3. Unterschätzung des Stenosegrades durch die MRA

Modaresi et al (1999) stellten dagegen eine Unterschätzung der Stenosen durch die Magnetresonanzangiographie in ihrer Studie fest. Sie erhielten auch bessere Korrelationsergebnisse von DSA und MRA in der subjektiven Evalu-ation der Stenosen im Vergleich zur objektiven Einschätzung. Die objektive [Seite 59↓]Ausmessung erfolgte am Computer nach den NASCET-Kriterien.

Die subjektive Einschätzung ist für geübte und erfahrene Beurteiler eine gute und schnelle Variante zur Beurteilung stenosierter Gefäße. Für unerfahrene junge Untersucher hingegen ist es leichter, sich an einer objektiven Methode zu orientieren. Zudem fehlt bei subjektiver Einschätzung der Stenosen die Mög-lichkeit eines objektives Vergleiches, einer Reliabilitätsanalyse bzw. Repro-duzierbarkeitsanalyse zwischen verschiedenen Untersuchern oder Methoden. Diese objektiven Vergleiche sind beim klinischen Management von Patienten, bei der Voraussage von Morbidität und vor allem beim Vergleich von Ergeb-nissen mehrerer Kliniken von entscheidender Bedeutung.

6.1.4. Die Reliabilitätsanalyse

Für die Reliabilitätsanalyse der Magnetresonanzangiographie und der digitalen Subtraktionsangiographie erzielte diese Studie sehr gute Ergebnisse bei der „intraobserver reliability“. Diese werden durch in der Literatur weitgehend übereinstimmende Ergebnisse bestätigt (Modaresi et al 1999, Patel et al 1995).

6.1.5. Die Flussunterbrechung in der MRA

Die Magnetresonanzangiographie in der time-of-flight-technique beruht vor allem auf dem Kontrast zwischen fließendem Blut und statischem Gewebe. Bei Verlust des laminaren Flusses und Turbulenzen in Höhe der Stenose oder bei früher Aufsättigung der Spins durch zu langsamen Blutfluss im Bereich der Stenose kommt es zum Phänomen der Flussauslöschung (Nöldecke et al 1992, Vanninen et al 1996, Laster et al 1993, Heisermann et al 1992). Die Flussunterbrechung ergibt einen Signalverlust im Bereich der Stenose . Distal der Stenose wird das Gefäß wieder dargestellt. Dieses Problem ist in der Literatur vielfach erwähnt worden, doch nur wenige haben sich näher mit diesem Phänomen und seinen Auswirkungen beschäftigt. Johnson et al (2000) und Modaresi et al (1999) haben die NASCET Kriterien modifiziert “The NASCET categories were modified, to define the presence of signal void on MIP MRA imaging at the level of the stenosis, when flow was visible distal to the stenosis as >95%.”. Die Ergebnisse von Patel et al (1995) sind bezüglich der Ergebnisse zur Flussunterbrechung in der MRA mit denen unserer Studie [Seite 60↓]vergleichbar. Von 163 Gefäßen wiesen hier 28 eine Flussunterbrechung auf. Die Flussunterbrechungen in der MRA korrespondierten in der digitalen Subtraktionsangiographie mit Werten von 40-99%. In der DSA sind vier Gefäßverengungen als < 70% eingeschätzt worden. Auch Patel et al (1995) fanden nach Berechnungen mit dem Spearman Korrelationskoeffizienten lediglich eine schwache Korrelation zwischen dem Stenosegrad und der Länge der Flussunterbrechung. In unserer Studie variierte die Länge der Flussunterbrechung von 0,02 cm bis 1,5 cm, so dass auch wir keinen Zusammenhang herstellen konnten. In unserer Studie wurden von 22 Flussunterbrechungen in der MRA 16 überlagerungsfrei in zwei Ebenen dargestellt. Fünf Gefäße wiesen Unterschiede zwischen den Ebenen bezüglich den Flussunterbrechungen auf, ähnlich den Ergebnissen von Elergsma et al 2000. Bei vier Gefäßen war die Stenose in einer Ebene filiform, in der anderen zeigte sich die Flussunterbrechung. In einem Fall war die Stenose in einer Ebene der Gruppe 2 zuzuordnen. Die Flussunterbrechung stellt somit ein großes Problem in der diagnostischen Evaluation von Patienten dar.

6.1.6. Die Kontrastmittelunterstützte MRA

Von Vorteil ist hier die mit Kontrastmittel (KM) durchgeführte MRA, die von Strömungsphänomenen weitgehend unbeeinflusst bleibt (Stehling 1997). Huston et al hatten bei 98 mit der Kontrastmittel - MRA untersuchten Gefäßen bei nur zwei Einengungen eine Flussauslöschung evaluieren können. Die Kontrastmittel-MRA verbessert die Abbildung der großen Arterien, die Spinsättigung beeinträchtigt die Darstellung der Arterien nur unwesentlich (Petersen et al 1997). In der von Boos et al (1997) durchgeführten Studie konnte eine Verkürzung der T1- und T2- Relaxationszeiten um das 20 – 100fache durch Kontrastmittelgabe erreicht werden. Bei großer Differenz der Signalintensität zwischen Gefäß und Hintergrund wurde die Messzeit vom Aortenbogen bis zum Carotissiphon um das 20fache verkürzt. Die Datenakquisition war auch in koronarer Schichtführung möglich. Ein Problem war das optimale Zeitfenster der Kontrastmittelapplikation zur Darstellung der Carotiden zu finden, da ein schneller Übertritt des Kontrastmittels in die Venen erfolgte (Oberholzer et al 2001). Die Ergebnisse dieser Studien scheinen [Seite 61↓]beeindruckend hinsichtlich der Verkürzung der Untersuchungszeit und damit der Eindämmung des Problems der zeitigen Aufsättigung der Spins und ebenso der Unabhängigkeit von Strömungsphänomenen.

Zum Zeitpunkt der hier durchgeführten Diagnostik stand uns die Kontrastmittel-unterstützte MRA nicht zur Verfügung. Einschränkend muss bemerkt werden, dass heutzutage die Kontrastmittel-MRA technischer Standard ist.

6.1.7. Gefäßdiagnostik zur Evaluation der Therapie

Bei symptomatischen Stenosen >70% (NASCET 1991, ECST 1998, Mayberg et al 1991) und bei asymptomatischen Stenosen >60% (ACAS 1989) kann von der operativen Therapie ein Vorteil erwartet werden. Die interventionelle Therapie für Stenosen <50% ist nicht zu empfehlen. Diese Ergebnisse nutzen dem klinisch tätigen Arzt nur bedingt etwas, denn er muss Entscheidungen für jeden Patienten individuell treffen. Die Indikationsstellung zur Operation sollte nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen. Die Karotisendarterektomie hat die Prophylaxe von zerebrovaskulären Geschehnissen zum Ziel, kann aber selbst auch bleibende neurologische Ausfälle zur Folge haben (Canova 2000). Man sollte das Risiko eines ischämischen Insults bei konservativer Therapie zur Risikoreduktion durch operative Therapie abwägen und das periinterventionelle Risiko für ein ischämisches Ereignis einbeziehen.

6.2. Vor-und Nachteile der DSA und MRA

Die DSA ist zur Zeit der Referenzmaßstab für die Einschätzung von Carotis-stenosen (Boos et al 1997, Hagen 1997, Kuntz et al 1995, Griffith et al 2001, Dix et al 2000, Johnson et al 2000).

6.2.1. Aspekte der MRA

Die klinisch tätigen Kollegen akzeptieren die MRA noch sehr unterschiedlich, denn neben der Bildqualität ist auch der Bildausschnitt von Bedeutung. Die voll-ständige Abbildung der extrakraniellen Strombahn einschließlich Aortenbogen ist in der TOF MRA nicht möglich, da es beim Fluss des Blutes durch ein großes Volumen zur Aufsättigung der Spins und damit zum Signalverlust kommt (Petersen et al 1997, Boos et al 1997). Eine vollständige Abbildung der [Seite 62↓]extrakraniellen Strombahn einschließlich Aortenbogen wird jedoch von vielen Gefäßchirurgen favorisiert (Boos et al 1997, Oberholzer et al 2001).

Die MRA ist sehr artefaktanfällig, da sie komplexe Flussphänomene abbildet. Hohe Flussgeschwindigkeiten und turbulenter Fluss oder zu geringe Fluss-geschwindigkeiten können zum Signalverlust führen. Dadurch kommt es zur Stenosegradüberschätzung oder der Abbildung von Pseudostenosen an normalen Bifurkationen (Oberholzer et al 2001, Stehling et al 1997, Clifton 2000, Kampmann 2000, Modaresi et al 1999). Zu enge fokale Stenosen können eine Flusslücke und distal Turbulenzen verursachen. Bis zu 2-3 cm lange Stenosen können so verborgen werden (Clifton 2000). Hinzu kommen lange Messzeiten von 5-15 min Dauer und Bewegungsartefakte z.B. durch Schlucken (Stehling et al 1997, Boos et al 1997, Clifton 2000), aber auch zum Teil unzureichende Hintergrundsättigung (Modaresi et al 1999).

Große Vorteile der MRA sind die Bilderstellung ohne Röntgenstrahlen, die Nichtinvasivität der Methode und die geringe Komplikationsrate. Das MRT kann die Gefäßwand und die umgebenden Strukturen direkt darstellen (Stehling et al 1997). Die Gefäßrekonstruktion mit der „maximum intensity projection“ ist nicht aus jeder beliebigen Richtung möglich, da es zur Überlappung durch die Arteria carotis externa kommt (Elergsma et al 1999). Schwache Flusssignale können von der MIP fälschlicherweise nicht berücksichtigt werden und somit in Höhe der Stenose zu einem artifiziell überschätzen Stenosegrad führen (Anson et al 1993, De Marco et al 1994, Patel et al 1994).

Patienten mit orthopädischen und kardialen Implantaten (Klappenersatz) können mittlerweile einer MRT unterzogen werden, da nur in wenigen Fällen mäßiggradige Torsions- und Zugkräfte auftreten. Die Patienten geben keinerlei Nebenwirkungen an, auch eine Wärmeentwicklung der Implantate wurde nicht beobachtet. Zwar verursachen die Metallteile Artefakte, doch konnte das MRT trotzdem mehrheitlich diagnostische Zusatzinformationen liefern (Maas et al 1987, Grebmeier et al 1991). Stark magnetisierbare ferromagnetische Fremd-körper sollten jedoch nach wie vor von der MRT ausgeschlossen werden. Die Indikation für Patienten mit Clips und Ventilen in früher perioperativer Phase ist sehr streng zu stellen (Gebmeier et al 1991). Wichtig ist auch die direkte


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Funktionsbeeinflussung elektronischer Schaltungen (Schrittmacher) durch Gradientenfelder (Pavlicek et al 1983).

6.2.2. Aspekte der DSA

Die DSA liefert zwar eine exzellente Darstellung der Gefäße, ist aber eine inva-sive Methode, die eine gewisse Morbidität verursacht (Gross-Fengels et al 1987, Clifton 2000, Hagen 1997, Beduhn 1986). Dank der modernen Technik konnte eine Risikominderung erzielt werden, die therapiepflichtigen Kompli-kationen wie Hämatome, Thrombosen, Dissektionen und Nebenwirkungen durch Kontrastmittel sind seltener geworden, aber nicht zu vernachlässigen (Gross-Fengels et al 1987, Hagen 1997). Nach wie vor besteht ein signifikantes Risiko an neurologischen Komplikationen (Leffers et al 2000, Kampmann 2000, Kuntz 1995). Neben der Strahlenbelastung für den Patienten besteht eine signifikante Exposition der Linse des Untersuchers, ob geschützt oder ungeschützt (Cynthia et al 1988).

Waugh et al (1992) betonten dagegen in ihrer Studie mit 2475 Probanden, in der die Komplikationen bei i.a. DSA analysiert wurden, die Sicherheit und die niedrige Komplikationsrate der intraarteriellen DSA. Es wurde eine Schlag-anfallrate (permanentes neurologisches Defizit) von 0,3% angegeben. Lokale Komplikationen wie Hämatome waren nicht selten, bedurften aber nur bei 17 Patienten (0,7%) einer Therapie. Die Rate der systemischen Komplikationen bei dem verwendeten ionischen Kontrastmittel betrug 1,8%. In keinem Fall trat ein Nierenversagen auf, keiner der Patienten benötigte eine Dialyse. Geringe aller-gische Reaktionen (Rötungen) traten in 0,4% auf und bedurften in der Regel keiner weiteren Therapie. Waugh et al (1992) zogen die Schlussfolgerung, dass mit routiniertem und gut ausgebildetem Personal das Schlaganfallrisiko bei der intraarteriellen DSA auf unter 1% gesenkt werden kann.

Katayama et al (1990) verglichen die unerwünschten Reaktionen auf ionische- (12,6%) versus nichtionische Kontrastmittel (3,13%). Sie kamen zu dem Schluss, dass nicht ionische KM die Prävalenz aller unerwünschten Reaktionen signifikant senken. Sowohl die milderen - wie Übelkeit, aufsteigende Hitze und Urtikaria - als auch ernste und potentiell lebensbedrohliche Nebenwirkungen


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wurden reduziert. Damit wird die Kontrastmitteluntersuchung für Patient und Arzt akzeptabler.

6.2.3. Ökonomische Gesichtspunkte

Heute spielen neben der Sicherheit und Exaktheit neuer Methoden auch ökono-mische Gesichtspunkte eine große Rolle. Neben den medizinischen Vorteilen gehen auch Rentabilität und Kosten in die Evaluation ein. Es folgt der Versuch einer groben Kostenanalyse der Magnetresonanzangiographie und der digitalen Subtraktionsangiographie. Bei dem ungefähren Vergleich der Anschaf-fungskosten liegt der Magnetresonanztomograph mit im Schnitt 1.000.000 Million Euro deutlich über denen des Gerätes zur digitalen Subtraktions-angiographie mit ca. 400.000 – 500.000 Euro. Bei viermaliger Wartung inklusive aller Ersatzteile betragen die Wartungskosten für die Magnetresonanz-angiographie ca. 50.000 Euro im Jahr. Für die digitale Subtraktionsangiographie muss man mit ungefähr 25.000 Euro im Jahr bei viermaliger Wartung rechnen (Blumenthal, E. 2002). Betrachtet man Personal– und Zeitaufwand kommt man zu folgendem Ergebnis: Für die Untersuchung mit der DSA benötigt man mindestens drei Angestellte, einen Arzt, der die Untersuchung durchführt, eine Angiographieschwester, die assistiert und eine Röntgenassistentin, die das Gerät und die Bildsequenzen steuert. Die Untersuchungszeit in unserer Studie betrug durchschnittlich 50 Minuten, wobei im Mittel 10 Minuten auf die Durchleuchtungszeit entfielen. Für die Magnetresonanzangiographie ist eine Röntgenassistentin, die den Patienten lagert und einweist, notwendig. Ein Arzt sollte für eventuell auftretende Zwischenfälle anwesend sein, kann aber gleichzeitig anderen Aufgaben, wie dem Auswerten anderer Röntgenbilder, nachgehen. Die Untersuchungszeit einer Sequenz in der MRA betrug 8 Minuten. Rechnet man mit ca. 20 Minuten Gesamtzeit einschließlich Positionieren des Patienten, der Spulen und der Einweisung würde man trotzdem in der gleichen Zeit doppelt so viele Patienten untersuchen können. Die Kosten für das Bildmaterial beider Methoden sind ähnlich. Bei der MRA nach der time-of-flight-technique entfallen die Kosten für Kathetermaterial und Kontrastmittel.


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Die Magnetresonanzangiographie ermöglicht durch ihre Nichtinvasivität eine unbegrenzte Wiederholbarkeit der Untersuchung, vor allem bei Patienten, bei denen man sich vor einer weiteren Angiographie scheut.

6.3. Welche ist die bessere Methode zur Stenosebstimmung - NASCET oder ECST?

Die Gefäßdiagnostik hat eine präzise und reproduzierbare Bestimmung des Stenosegrades zum Ziel (Rothwell et al 1994 III, Kampmann 2000). Bei zwei großen Studien der NASCET (1991) und der ECST (1991, 1998) wurde bereits gezeigt, dass das Apoplexrisiko von symptomatischen Patienten mit zunehmender Carotisstenose steigt. Diese Patienten haben einen Vorteil der chirurgischen Intervention gegenüber der konservativen Therapie. Eine Stenose größer als 70% wird heute als Operationsindikation anerkannt.

Es gibt jedoch keine Standardmethode zur Bestimmung von ACI-Stenosen (Samuel et al 2000). Es herrscht Verwirrung darüber, wie Stenosen am besten und mit höchster Sicherheit zu bestimmen sind (Toole et al 1994, Rothwell et al 1994 IV). Müller et al (1998) haben in einer Studie zum Einfluss der Art der Stenosegradbestimmung und der folgenden Entscheidung zur operativen Intervention interessante Ergebnisse erzielt. Es wurden 100 Stenosen der Arteria carotis interna nach verschiedenen Methoden evaluiert worden.

Es wurden die Methoden nach NASCET, ECST, CC – „common carotid artery method“, zur linearen Durchmesserreduktion berücksichtigt und die quadratische NASCET, ECST und CC zur Berechnung der Flächenreduktion und die NASCET-bi und die ECST-bi, die kombinierte Auswertung und Berechnung von zwei Projektionen. Die Korrelationen zwischen den Methoden reichten von Kappawerten von 0,17 bis 0,92. An einem Beispiel verdeutlicht würde das bedeuten, dass nach einer Methode 37 Patienten eine Operation empfohlen worden wäre, wohingegen es nach einer anderen 82 Patienten gewesen wären. Müller et al (1998) kamen zu der Schlussfolgerung, dass die Entscheidungen zur Operation sehr von den benutzten Methoden abhängt.

Um die prozentuale Einengung des Durchmessers der ACI einschätzen zu können, sind überwiegend folgende 3 Methoden vorgeschlagen worden ( Toole et al 1994, Rothwell et al 1994 IV, Eliasziw et al 1994) : die NASCET, ECST [Seite 66↓]und CC Methode. Jede nimmt den Durchmesser des Restlumens an der engsten Stelle der ACI im Verhältnis zu jeweils verschiedenen Durchmessern entlang der A. carotis. Der Vergleich der beiden Methoden (NASCET und ECST) erbrachte in unserer Studie eine sehr hohe Korrelation der beiden Messmethoden untereinander.

Dieses Ergebnis stimmte mit anderen Studien nicht überein (Rothwell et al 1994 IV, Alexandrov et al 1993, Eliasziw et al 1994), bei denen signifikante Unterschiede zwischen den Ergebnissen nach NASCET- und ECST-Kriterien ermittelten Stenosewerten bestanden. In der von Rothwell et al (1994 IV) vorgestellten Studie wurden nach der ECST-Methode zwei mal so viele Stenosen als schwer eingeschätzt wie nach der NASCET-Methode. Im Bereich der milden Stenosen wurden drei mal mehr Stenosen von der NASCET als von der ECST zugeordnet. Die NASCET-Methode hat also im Vergleich zur ECST die Stenosen unterschätzt. Vergleicht man die Werte kann man schlussfolgern, dass eine 70%ige Stenose nach NASCET einer 82%igen Stenose nach ECST entsprechen würde.

6.3.1. Von der Literatur abweichende eigene Ergebnisse

Die vorliegende Studie zeigt deutlich von der Literatur abweichende Ergebnisse unabhängig ob DSA- oder MRA-Bilder beurteilt wurden. Mögliche Fehlerquellen liegen in der Unerfahrenheit des Untersuchers. Es wurden vor Beginn der Studie zwar Übungen an Testbildern durchgeführt, doch ergaben sich während der Untersuchung erhebliche Probleme bei der Abschätzung des möglichen normalen Durchmessers des Gefäßes in Höhe der Stenose, wie in den ECST Kriterien vorgegeben. Wahrscheinlich wurde bei der Abschätzung zu sehr Bezug auf die distale Arteria carotis interna genommen, vielleicht durch die zuerst durchgeführte Bewertung der Aufnahmen nach der NASCET-Methode, so dass daraus die ähnlichen Ergebnisse zu den nach NASCET Kriterien ermittelten Werten erklärbar wären.

Bezüglich der Reproduzierbarkeit der von der NASCET und ECST gelieferten Ergebnisse konnten bei „intraobserver“ und „interobserver reliability“ keine signifikanten Unterschiede ausgemacht werden (Vanninen et al 1994, Rothwell et al 1994 III).


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6.3.2.  Der Carotissinus

Es gibt keine standardisierte Definition über den anatomischen Begriff Carotissinus. In verschiedenen Fachrichtungen wird er anders bezeichnet und es gibt unterschiedliche Meinungen über die genaue Lage und Ausdehnung (Toole et al 1994). Die Stenosegradbestimmung ist von der Beschaffenheit des Carotissinus abhängig (Griffiths et al 2001). Problem bei der NASCET ist die subjektive Einschätzung, ab wann das Gefäß wieder als normal anzusehen ist. Je nach Weite des Bulbus können bis zu 50% des Durchmessers eingeengt sein, bevor dies im Vergleich zur distalen ACI nachweisbar ist (Alexandrov et al 1993, Kampmann 2000). Wenn der Sinus besonders groß und breit ist, kann es paradoxerweise zu negativen Stenosewerten kommen (Alexandrov et al 1993, Bartylla et al 1995). Die Formvariationen des Sinus wirken sich auch bei ECST nachteilig aus, denn hier muss der normale Durchmesser der nicht sichtbaren Außenwand abgeschätzt werden.

Schulz et al (2001 I) versuchten in einer Studie die Geschlechterunterschiede in der Anatomie der Carotisbifurkation zu evaluieren. Sie berechneten die Größen-verhältnisse zwischen ICA/CCA, ECA/CCA und ICA/ECA. Es wurden Veren-gungen >50% ausgeschlossen. Frauen hatten nicht nur eine größere Arteria carotis interna sondern auch ein größeres Verhältnis von Ein- zu Aus-flussfläche. Dies könnte vielleicht zum Teil den Geschlechterunterschied in der Prävalenz der Arteriosklerose zu Ungunsten der Männer erklären. Die Plaqueentstehung an der Bifurkation der Arteria carotis hängt damit von der Gefäßanatomie sowie von dem Verhältnis Ein- zu Ausflussfläche ab.

In einer weiteren von Schulz et al (2001 II) durchgeführten Studie über die Variation der Entstehung und Lokalisation von Plaques bei Patienten mit gleichen Risikofaktoren, wurde nach der gleichen Methodik wie in der oben erwähnten Studie vorgegangen. Gefäße mit einer Einengung >30% wurden ausgeschlossen. Es gab große Unterschiede in der Anatomie der Bifurkation und auch die intraindividuelle Variation war beträchtlich, so dass man schlussfolgern kann: Die Variationsbreite in der Anatomie ist als Risikofaktor bei der Plaqueentstehung von Bedeutung.


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Beim Vergleich beider Methoden, erscheint die Berechnung nach der ECST sehr sinnvoll, da hier versucht wird, die lokale Stenose zu bestimmen. Doch die Messung nach NASCET mit Bezug auf die distale ACI ist gleichberechtigt, da damit die hämodynamischen Auswirkungen der Stenose besser berücksichtigt sind (Bartylla et al 1995). Am weitesten verbreitet ist die Stenosegradbestimmung nach den NASCET Kriterien (Kampmann 2000).

In einer von Alexandrov et al (1993) vorgestellten Studie wurden die Ergebnisse nach NASCET und ECST mit intraoperativ gewonnen Präparaten verglichen. Stenosen mit Werten um 70-80% nach NASCET und ECST hatten im Operationspräparat oft „pin point lumen“ (>90%). Beide linearen Methoden zur Stenoseausmessung unterschätzen die Stenosen, dies kommt zum Teil durch die Asymmetrie der Stenosen zustande. Daher sollte man die Werte nur als Stenoseindex bezeichnen.


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6.4.  Beantwortung der Aufgabenstellung

Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit und ihrer Diskussion kann die unter Punkt 4 vorangestellte Fragestellung wie folgt beantwortet werden.

  1. Es besteht eine starke Übereinstimmung zwischen den in der DSA und MRA gemessenen Stenosewerten gemäß NASCET.
  2. Die nach NASCET-Kriterien gemessenen Stenosewerte in der DSA lassen sich bei zweimaliger Beurteilung durch den gleichen Untersucher sehr gut reproduzieren.
  3. Die nach NASCET-Kirterien in der MRA gemessenen Stenosewerte llassen sich bei zweimaliger Beurteilung durch den gleichen Untersucher sehr gut reproduzieren.
  4. Die nach NASCET-Kriterien gemessenen Stenosewerte lassen sich in der DSA und MRA im Vergleich sehr gut reproduzieren.
  5. Die nach NASCET-Kriterien gemessenen Stenosewerte erbrachten abweichend von der Literatur nahezu identische Stenosewerte wie die Stenosewerte nach den NASCET-Kriterien.


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19.04.2005