16

Kapitel 3. Ergebnisse

3.1 Allgemeine Aussagen

3.1.1 Alters- und Geschlechtsverteilung

Ausgewertet wurden 161 Patienten, deren mittleres Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 39±10 Jahre betrug (Range 15-76 Jahre).

148 aller Fälle mit FNH waren Frauen (91,9%, Abb. 2 ).

Abb. 2: Alters- und Geschlechtsverteilung.

3.1.2 Beschwerdebild

84,5% der Patienten waren beschwerdefrei oder machten keine Angaben. Bei 15,5% der Fälle erfolgte die Sonographie wegen Druckgefühl oder Schmerzen im rechten Oberbauch.

3.1.3 Diagnosen der ersten sonographischen Untersuchung bei FNH

Die sonographischen Diagnosen der ersten Untersuchung sind in Tabelle 2 dargestellt. 95% aller FNH wurden auf Anhieb richtig erkannt. In keinem Fall wurde eine FNH als bösartiger Tumor fehlinterpretiert.

Tabelle 2: Sonographische Erstdiagnosen bei 161 fokalen nodulären Hyperplasien

Ultraschalldiagnose		Anzahl
		n	%
Sichere Diagnose:	FNH	153	95,0
Nicht entscheidbar:	FNH oder Leberadenom	5	3,1
Verdachtsdiagnose:	Leberadenom	2	1,2
Verdachtsdiagnose:	Benigner Lebertumor	1	0,6

17

3.1.4 Lokalisation der FNH

67 Hyperplasien befanden sich ausschließlich im linken Leberlappen inklusive des Lobus caudatus (41,6%). Im rechten Leberlappen waren 86 Tumoren (53,4%) gelegen. Ein interlobäres Auftreten wurde in acht Fällen (5,0%) registriert. Damit bestand keine signifikante Bevorzugung eines Leberlappens. Abbildung 4 läßt die topographische Verteilung der FNH auf die einzelnen Segmente erkennen.

Abb. 3: Topographische Verteilung der FNH auf die Lebersegmente.

Die Segmente III, IV, V und VI waren signifikant häufiger betroffen als die Segmente I, II und VII. In Abhängigkeit vom Geschlecht fand sich innerhalb der Gruppe aller untersuchten Frauen ebenfalls eine entsprechende Verteilung. Bei den Männern gab es keine eindeutige Bevorzugung eines bestimmten Segments. Auch in Bezug auf das Alter ergaben sich keine signifikanten Abhängigkeiten.

20% aller FNH waren segmentübergreifend angelegt ( Tabelle 3 ).

Tabelle 3: Anzahl der betroffenen Lebersegmente

Anzahl der betroffenen Segmente	Anzahl der Patienten
	n	%
1	128	79,5
2	27	16,8
3	2	1,2
4	4	2,5

18

3.1.5 Anzahl der FNH

Bei 45 Patienten (28,0%) traten gleichzeitig mehrere FNH auf. Tabelle 4 zeigt die Anzahl der beobachteten Läsionen je Patient.

Tabelle 4: Häufigkeit multipler FNH bei 161 Patienten

FNH-Anzahl pro Patient	Häufigkeit
	n	%
1	116	72,0
2	22	13,6
3	12	7,5
4	4	2,5
5	1	0,6
6	3	1,9
>7	3	1,9

3.1.6 Zweittumoren bei FNH-Nachweis

Bei 33 Patienten (20,5%) waren neben der FNH zusätzliche Raumforderungen innerhalb des Leberparenchyms nachweisbar, die nicht einer fokalen nodulären Hyperplasie entsprachen (Tab. 5 und Abb. 5).

Tabelle 5: Vorkommen von Zweittumoren

Zweittumor	Häufigkeit
	n	%
Hämangiom	23	14,3
Dysontogenetische Zyste	9	5,6
Adenom	1	0,6

19

Abb. 4: Gleichzeitiges Auftreten einer FNH und eines Hämangioms im rechten Leberlappen

3.1.7 Beziehungen der FNH zur Organkontur der Leber

Bei 108 Patienten lag der Tumor subkapsulär, das heißt, er erreichte oder überragte die Leberkonturen (67,1%). Fünf Tumoren pendulierten am Leberrand (3,1%). 42 Knoten befanden sich intraparenchymatös ohne Kontakt zur Leberkapsel (26,1%, Tab. 6).

Die Durchmesser der zentral gelegenen Raumforderungen betrugen im Mittel 44,4±24,9 mm. Diese waren hochsignifikant kleiner als die subkapsulär gelegenen Tumoren (Mittelwert: 68,6 ±29,8 mm).

Tabelle 6: Beziehungen zu den Organkonturen bei 155 fokalen nodulären Hyperplasien

Lage der FNH	Fallzahl
	n	%
vom Lebergewebe eingeschlossen	42	26,1
subkapsuläre Lage	108	67,1
pendulierender Tumor	5	3,1
keine Angabe	6	3,7

3.1.8 Kontakt der FNH zu benachbarten Organen

Bei 30,4% der Raumforderungen war ein enger Kontakt bzw. eine Verdrängung benachbarter Organe und Strukturen vorhanden. Zu diesen zählten in 24 Fällen die Gallenblase bzw. der Gallengang (14,9%), die rechte, mittlere oder linke Lebervene bei 21 Patienten (13,0%), die Vena cava inferior sowie die Pfortader in 11 Fällen (6,8%). Zweimal war die rechte Niere im Kontakt mit einer FNH (1,2%, Abb. 5 ).

20

Abb. 5: Die Organkontur hervorwölbende FNH mit Pelottierung des Stammes der V. hepatica sinistra

3.1.9 Maximaler Durchmesser und Größenänderungen der FNH

3.1.9.1 Ausgangsgröße

Der mittlere Durchmesser aller FNH betrug 63±31 mm (Range 17-200, Median 60 mm). Die Größenverteilung ist in Abb. 6 dargestellt. Ein signifikanter Unterschied zwischen den Durchmessern der Raumforderungen in Abhängigkeit vom Geschlecht oder der Einnahme von Kontrazeptiva wurde nicht beobachtet.

Abb. 6: Größenverteilung der 161 fokalen nodulären Hyperplasien.

3.1.9.2 Größenänderungen der FNH im natürlichen Verlauf

Im Beobachtungszeitraum von maximal 14 Jahren ergab sich bei 69 von 102 Tumoren eine Größenänderung von mehr als 10% in Bezug auf den Ausgangswert. Dabei schrumpfte die Raumforderung in 52 Fällen (51,0%). Bei 17 Patienten (16,7%) wuchs die FNH. In den übrigen 33 Fällen (32,3%) war keine wesentliche Änderung zu beobachten.

21

Tabelle 7: Abnahme der Tumorgröße von 79 FNH in Abhängigkeit vom Beobachtungszeitraum

Abnahme von der Ausgangsgröße	Fallzahl	Beobachtungszeitraum
%	n	Monate
0	17	2 - 34
1-10	10	4 - 27
11-20	15	8 - 91
21-30	9	23 - 68
31-40	10	25 - 96
41-50	12	22 - 172
51-60	4	81 - 156
61-70	1	139
71-80	1	54

In Tabelle 8 sind die Größenänderungen der FNH dargestellt, die im Beobachtungszeitraum gewachsen sind.

Tabelle 8: Zunahme der Tumorgröße von 23 FNH in Abhängikeit vom Beobachtungszeitraum

Zunahme von der Ausgangsgröße	Fallzahl	Beobachtungszeitraum
%	n	Monate
1-10	6	8-61
11-20	12	6-55
21-30	1	12
31-40	3	7-110
41-50	0
51-60	0
61-70	1	37

22

3.2 Sonomorphologie der FNH im fundamentalen B-Bild

3.2.1 Echogenität des Leberparenchyms

Der Fettgehalt der Leberzellen hat Auswirkungen auf Reflexion, Beugung und Streuung von Schallwellen. Deshalb führt eine Parenchymverfettung zur Änderung der Echogenität aller soliden Leberraumforderungen. Die Beurteilung der Leberechogenität erfolgte nach Haupt- und Nebenkriterien. Das Hauptkriterium ist eine

• geringere Echogenität des Nierenparenchyms im Vergleich zum Lebergewebe.

Nebenkriterien sind:

• unscharfe oder schlecht erkennbare Gefäßwände der Leber- und Portalvenen,
• unscharfe oder schlecht erkennbare Ligamenta oder Fissuren der Leber (Ligamentum venosum Arantii, Ligamentum teres, Fissura interlobaris),
• abgerundete Leberränder,
• unscharfe Dorsalkonturen beider Leberlappen.

Eine Parenchymverfettung lag vor, wenn das Haupt- und mindestens zwei Nebenkriterien nachweisbar waren.

115 Patienten (71,4%) wiesen demnach ein normales Leberparenchym auf. Bei 43 Patienten (26,7%) wurde eine Verfettung des Organs beschrieben.

3.2.2 Echomuster der FNH

Aussagen über die Echostruktur des Tumors lassen sich aus der Tabelle 9 entnehmen.

Tabelle 9: Echogenität von 161 fokalen nodulären Hyperplasien

Echogenität der FNH	Fallzahl
	n	%
echoarm	85	52,8
echoreich	40	24,8
echogleich	32	19,9
echokomplex	4	2,5

23

Abb. 7: Echoarme FNH im rechten Leberlappen bei Parenchymverfettung

Abb. 8: Echoarme FNH im linken Leberlappen bei normaler Parenchymechogenität

Bei einer Verfettung des umgebenden Leberparenchyms stieg der Anteil der echoarmen Läsionen auf 93%. Zusätzlich variierte die Echogenität in Abhängigkeit von der Tumorgröße (Tab. 10, Abb. 7 bis Abb. 10 ).

Tabelle 10: Echogenität der FNH in Abhängigkeit von der Tumorgröße

Echogenität	Tumordurchmesser < 60 mm	Tumordurchmesser 60 mm
echoarm	61%	45%
echogleich	8%	31%
echoreich	27%	23%
echokomplex	4%	1%

24

Abb. 9: Zentral gelegene echoarme FNH in einer Fettleber

Abb. 10: Zentral gelegene echoreiche FNH mit Verdrängung der Lebervenenstämme

Bei 17 von 102 Patienten (16,7%) traten während des Beobachtungszeitraumes Veränderungen des Echomusters der FNH auf. 15 FNH wurden echoreicher, zwei Läsionen reflexärmer.

Bei 31 Läsionen (30,4%) wurden in Verlaufsuntersuchungen degenerative Veränderungen festgestellt (Gefäßverödungen, Vergrößerung des Narbenanteiles und/oder Verkalkungsnachweis). Bei einem Patienten mit einer ursprünglich 40 mm großen FNH war die Läsion nach fünfjährigem Verlauf sonographisch nicht mehr abgrenzbar.

3.2.3 Abgrenzbarkeit und Konturen der FNH

Bei 152 Patienten war die Tumorkontur lobuliert (94,4%). Vier Raumforderungen stellten sich glatt dar (2,5%). 137 Läsionen (85,1%) zeigten sich scharf begrenzt ( Abb. 12 ). 17 Raumforderungen (10,6%) waren primär unscharf, zwei weitere wurden als zunehmend schlechter abgrenzbar beschrieben. In einem Fall stellte sich eine vormals unscharfe Struktur nach mehreren Jahren deutlicher dar.

25

3.2.4 Sonographische Merkmale der FNH

3.2.4.1 Narbenstern

155 FNH (96,3%) ließen in ihrer Sonomorphologie eine zentral konfluierende Narbe erkennen („Narbenstern“, und Abb. 12 ). Bei sechs Tumoren (3,7%) war dieser nicht nachweisbar.

Abb. 11: Echogleiche FNH mit Narbenstern

Abb. 12: Scharf abgrenzbare FNH mit lobulierter Kontur und zentralem Narbenstern

3.2.4.2 Intratumorale Verkalkungen

Bei 11 Patienten (6,8%) wurde anläßlich der ersten sonographischen Untersuchung eine FNH-Verkalkung beschrieben. 13 weitere Herde (8,1%) zeigten erst nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 5,2±2,4 Jahren Kalk innerhalb der FNH.

3.2.4.3 Kapselnachweis bzw. Halozeichen

Ein kapselähnlicher glatter, schmaler und echoreicher Randsaum wurde nur bei zwei aller Patienten festgestellt (1,2 %). Ein als Halo bzw. Pseudohalo bezeichneter echoarmer Rand ließ sich bei 35 Patienten nachweisen (21,7%).

26

3.2.4.4 Distale Schallverstärkung

In 21 Fällen (13,0%) verursachte der Tumor im B-Bild eine distale Schallverstärkung, die in der Hälfte dieser Fälle jedoch nur schwach ausgeprägt war.

In Tabelle 11 sind die sonomorphologischen Kriterien der FNH zusammenfassend aufgelistet.

27

Tabelle 11: Sonomorphologische Merkmale der FNH (n=161)

Morphologisches Merkmal	Fallzahl
	N	%
Leberparenchym
unauffällig	115	71,4
verfettet	43	26,7
keine Angabe	3	1,9
Echogenität
echoarm	85	52,8
echoreich	40	24,8
echogleich	32	19,9
echokomplex	4	2,5
Abgrenzbarkeit
scharf	137	85,1
unscharf	17	10,6
keine Angabe	4	2,5
Änderung der Abgrenzbarkeit im zeitl. Verlauf
zunehmend unscharf	2	1,2
zunehmend scharf	1	0,6
Kontur
lobuliert („blumenkohlartig“)	152	94,4
glatt	4	2,5
keine Angabe	5	3,1
Zentraler Narbenstern
vorhanden	155	96,3
nicht vorhanden	6	3,7
Intratumorale Verkalkung
vorhanden im Erstbefund	11	6,8
Auftreten im Verlauf	13	8,1
nicht vorhanden	137	85,1
Echoreicher kapselartiger Saum	2	1,2
Echoarmes Halo	35	21,7
Distale Schallverstärkung
deutlich	11	6,8
diskret	10	6,2
Bezug zur Organgrenze
zentral intraparenchymatös	42	26,1
subkapsulär	108	67,1
pendulierend	5	3,1
keine Angabe	6	3,7
Kontakt zu benachbarten Organen
Gallenblase bzw. Gallengang	24	14,9
Vena cava inferior	11	6,8
Lebervenen	21	13,0
Pfortader	11	6,8
rechte Niere	2	1,2
nicht vorhanden	112	69,6

28

3.3 Dopplersonographische Untersuchungen bei fokaler nodulärer Hyperplasie

3.3.1 Darstellung der Tumorvaskularisation mit dem fundamentalen Doppler

In 154 Fällen (95,6%) konnten mit dem fundamentalem pw- oder dem Farb-Doppler Aussagen über den Gefäßgehalt der FNH getroffen werden. Danach waren 149 Läsionen „gefäßreich“ (96,7%). Als „gefäßarm“ wurden fünf Raumforderungen (3,1%) eingeordnet (). In sieben Läsionen, die zu Beginn der Untersuchung noch eine Hypervaskularisation aufwiesen, waren nach 84±31 Monaten nur noch rarifizierte Gefäßsignale nachweisbar.

Bei 14 Patienten mit einem mittleren Durchmesser der FNH von 92±27 mm erfolgte die Ausmessung des Kalibers der zuführenden Arterie. Deren mittlerer Gefäßdurchmesser lag bei 5,2 ±1,2 mm. In 41 weiteren Fällen wurde der Diameter des zuführenden Gefäßes als „auffallend kräftig“ beschrieben.

Abb. 13: Darstellung des Gefäßreichtums einer FNH mit dem Farb-Doppler

3.3.2 Dreidimensionale Rekonstruktion der Tumorgefäße (Power-Angiogramm)

Von 116 Patienten wurden die fokalen nodulären Hyperplasien mit der dreidimensionalen Power-Angiographie untersucht („Volumen-Scan“). Dabei konnten in 105 Fällen (90,5%) folgende für die FNH als „typisch“ klassifizierten Befunde erhoben werden:

• Der Gefäßbaum entspringt aus einer, sehr selten aus zwei zuführenden Arterien („feeder“).
• Die zuführende Arterie verzweigt sich knotenpunktartig am Tumorrand bzw. radspeichenartig im Tumorzentrum.
• Bei knotenpunktartiger Gefäßaufzweigung umfassen Tumorsegmentarterien korbförmig die Hyperplasien und ziehen dann unter astartiger Aufzweigung in das Tumorzentrum.
• Bei zentraler radspeichenförmiger Aufzweigung des Hauptgefäßes folgen die Tumorsegmentarterien den Narbensepten und verzweigen sich innerhalb der Knoten von zentral nach peripher ( Abb. 14 und Abb. 15 ).

  ---

  29

• 145 Läsionen (90,1%) zeigten bereits im nativen Farb-Doppler das radspeichenartige Gefäßnetz.

11 Patienten (9,5%) hatten keinen typischen Gefäßbaum einer fokalen nodulären Hyperplasie.

Abb. 14: Dreidimensionale Rekonstruktion des Gefäßbaums

(TM-ART = zuführende Tumorarterie, RPD = Ramus principales dexter, RPS = Ramus principales sinister, AHS = Arteria hepatica sinistra, VCI = Vena cava inferior)

Abb. 15: Dreidimensionale Rekonstruktion des Gefäßbaums

(aPV = anteriore Segmentvene, Rpd = Ramus principales dexter, pPV = posteriore Segmentvene, Vp = Vena portae)

3.3.3 Zusätzliche vaskuläre Besonderheiten

In zwei Fällen wurden durch die Doppler-Untersuchung portovenöse Shunts sowie bei einem Patienten eine Pfortaderthrombose detektiert.

3.4 Dopplerspektralanalyse der Gefäße fokaler nodulärer Hyperplasien

3.4.1 Maximaler systolischer Fluß

Der maximale systolische Fluß wurde bei 26 Patienten gemessen und betrug im Mittel 58,4±35,1 cm/s.

30

3.4.2 Enddiastolischer Fluß

Exakte Angaben zur Strömungsgeschwindigkeit lagen in dieser Kategorie nur von sieben Patienten vor. Der Mittelwert betrug 35,8±23,5 cm/s. Bei 27 weiteren Untersuchungen wurde aus der Abschätzung des Widerstandsindexes (RI <0,4) auf einen „besonders hohen“ enddiastolischen Fluß geschlossen.

3.4.3 Resistenz- und Pulsatilitätsindex

Mittels des fundamentalen pw-Dopplers wurden in 132 Fällen (82%) intratumorale Arterien nachgewiesen. Gleichzeitig gelang in 58 Tumoren (36%) der Nachweis venöser Spektren.

3.4.3.1 Resistenzindex (RI)

3.4.3.1.1 Resistenzindex der Tumorarterien

Für 123 Patienten wurde der Resistenzindex arterieller Tumorgefäße bestimmt. Der Mittelwert lag bei 0,42±0,11 (Range 0,14-0,78,

Abb. 17 und Abb. 18 ).

3.4.3.1.2 Resistenzindex der Leberarterien

Der RI wurde zusätzlich an verschiedenen Abschnitten der Arteria hepatica bestimmt. Die Auswertung erfolgte getrennt nach Lokalisation der FNH im rechten oder linken Leberlappen (Tab. 12 undTab. 13).

Tabelle 12: RI der Leberarterien, FNH im linken Leberlappen

Arterie	Mittelwert	Median	Standardabw.	Minimum	Maximum	Fallzahl
A. hep. dextra	0,60	0,61	0,13	0,3	0,84	24
A. hep. sinistra	0,59	0,61	0,1	0,36	0,77	27
A. hep. propria	0,63	0,63	0,1	0,45	0,85	23
A. hep. communis	0,69	0,71	0,1	0,51	0,86	23

Tabelle 13: RI der Leberarterien, FNH im rechten Leberlappen

Arterie	Mittelwert	Median	Standardabw.	Minimum	Maximum	Fallzahl
A. hep. dextra	0,59	0,59	0,1	0,31	0,74	31
A. hep. sinistra	0,61	0,60	0,1	0,36	0,79	27
A. hep. propria	0,64	0,64	0,1	0,43	0,85	24
A. hep. communis	0,73	0,75	0,09	0,55	0,86	24

31

In jedem Fall war der Gefäßwiderstand der Tumorarterien kleiner als der vergleichbare Meßwert in der A. hepatica communis.

Abb. 16: RI der Tumorarterie im Vergleich mit dem RI der zugehörigen Arteria hepatica communis.

3.4.3.2 Pulsatilitätsindex (PI)

3.4.3.2.1 Pulsatilitätsindex der Tumorarterien

Bei 104 Patienten mit FNH wurde der PI der zuführenden Tumorarterien bestimmt. Er betrug im Mittel sowie im Median 0,57±0,20 (Range 0,16-1,16, Abb. 17 und Abb. 18 ).

3.4.3.2.2 Pulsatilitätsindex der der zuführenden FNH-Arterie vorgeschalteten Leberarterien

Die Pulsatilitätsindices der der zuführenden FNH-Arterie vorgeschalteten Leberarterien sind aus Tabelle 14 und Tabelle 15 ersichtlich. Daraus geht hervor, daß die FNH keinen signifikanten Einfluß auf die Pulsatilitätsindices der zuführenden Arterien haben. Eine erneute Bestimmung des PI bei 23 Patienten ergab keine signifikante Änderung im zeitlichen Verlauf.

32

Tabelle 14: PI der Leberarterien, FNH im linken Leberlappen

Arterie	Mittelwert	Median	Standardabw.	Minimum	Maximum	Fallzahl
A. hep. dextra	0,99	0,97	0,42	0,34	2,4	24
A. hep. sinistra	0,95	0,99	0,25	0,42	1,34	27
A. hep. propria	1,1	1,1	0,31	0,61	1,92	23
A. hep. communis	1,3	1,3	0,39	0,73	2,04	23

Tabelle 15: PI der Leberarterien, FNH im rechten Leberlappen

Arterie	Mittelwert	Median	Standardabw.	Minimum	Maximum	Fallzahl
A. hep. dextra	0,95	0,93	0,30	0,3	1,83	31
A. hep. sinistra	1,03	0,99	0,32	0,46	1,69	27
A. hep. propria	1,1	1,04	0,27	0,55	1,67	24
A. hep. communis	1,51	1,57	0,48	0,82	2,37	24

Abb. 17: Dopplerspektrum der zentralen Tumorarterie

Abb. 18: Dopplerspektrum einer Tumorsegmentarterie in der Peripherie der Läsion

33

3.5 Dopplersonographische Untersuchungen der FNH mit Echosignalverstärkern

In die vorliegende Studie gingen die Daten von 138 Patienten mit fokalen nodulären Hyperplasien ein. Dieses Patientenkollektiv setzt sich aus zwei Gruppen zusammen, die mit unterschiedlicher Zielstellung untersucht wurden.

3.5.1 Untersuchungen an Patienten mit bekannter FNH

Zunächst erfolgten kontrastmittelgestützte Untersuchungen an 26 Patienten mit bekannter FNH. Die Diagnose war zuvor mittels Histologie (18 Fälle) oder durch die eindeutigen Diagnosen aus der Choleszintigraphie bei gleichzeitig vorliegendem MRT-Befund (8 Fälle) gestellt worden.

Ziel dieser Teilstudie war die Erfassung phasenspezifischer Merkmale der Tumorperfusion und deren Darstellung unter den Bedingungen von 2nd Harmonic Imaging (Tab. 16).

Tabelle 16: Signalverhalten von 26 bekannten fokalen nodulären Hyperplasien nach Bolusinjektion von Levovist® unter 2nd Harmonic Imaging

Beobachtetes Merkmal	Auftreten nach Bolusbeginn (Sekunden p.i.)
Kontrastierung der zuführenden Arterie	11,1±2,4	(Range 4-14)
Zentrifugale Auffüllung radspeichenartiger Gefäße	12,1±2,4	(Range 6-15)
Scharfe Abgrenzung bei intensiver Tumorkontrastierung	20,6±3,5	(Range 16-25)
Erreichen des Signalmaximums	39,3±6,1	(Range 30-45)
Auswaschen des Kontrastmittels	179,3±61,0	(Range 50-285)

Tabelle 16 zeigt,

• daß sich in der früharteriellen Phase ein die FNH versorgendes Gefäß kontrastiert.
• Anschließend erfolgt eine zentrifugale, radspeichenartige Auffüllung der Raumforderung, die sich während der kapillären Phase in einer scharfen Abgrenzung der FNH mit intensiver Kontrastierung äußert.
• Das intranodale Signalmaximum wird in der Portalphase erreicht.
• Wegen der Mikroblasendestruktion unter Insonation nimmt die Signalintensität intratumoral und im umgebenden Lebergewebe fortlaufend ab („Auswaschphase“ des Echosignalverstärkers, Abb. 19 bis Abb. 24 ).

34

3.5.2 Prospektive Untersuchungen an Patienten mit unklaren Leberraumforderungen

112 Patienten mit in der Enddiagnose gesicherter FNH fanden Eingang in eine prospektive Untersuchungsstudie. Dabei handelte es sich um Fälle mit zunächst unklaren Leberraumforderungen. Die signalverstärke Power-Doppler-Sonographie wurde als erstes Untersuchungsverfahren zur Abklärung der Läsionen eingesetzt. Anschließend wurde die Folgediagnostik zur Sicherung bzw. Bestätigung der sonographisch gestellten Diagnose veranlaßt (Biopsie oder eine Kombinationen von Spiral-CT, MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel, Choleszintigraphie oder Angiographie, Tab. 1).

Während der Power-Doppler-Sonographie unter Einsatz eines Echosignalverstärkers und 2nd Harmonic Imaging wurde die Kontrastphasenzuordnung von Flußphänomenen und die Möglichkeit der Artdiagnostik der fokalen nodulären Hyperplasie überprüft.

Die verabreichte Dosierung in Abhängigkeit vom Körpergewicht des Patienten sowie der Anzahl zu beobachtender Läsionen ist in Tabelle 17 dargestellt.

Tabelle 17: Dosierungen von Levovist®

Levovist®-Dosis	Fallzahl (n)
2,5 g	72
4g	15
>4g	25

Bei der Verwendung von Levovist® wurden keine gravierenden Nebenwirkungen festgestellt. Vereinzelt traten lokale Wärmegefühle im kleinen Becken, sowie an der Injektionsstelle auf.

Abb. 19: Echogleiche FNH vor der Kontrastmittelinjektion.

35

Abb. 20: FNH 12s nach Bolusinjektion in der früharteriellen Phase.

Abb. 21: FNH 16 Sekunden p.i., arterielle Phase.

36

Abb. 23: FNH 26 Sekunden p.i., kapilläre Phase.

Abb. 24: FNH 37 Sekunden p.i., Portalphase.

Der Ablauf der Tumorkontrastierung in Bezug auf die kontrastspezifischen Phasen ist Tabelle 18 zu entnehmen.

Tabelle 18: Signalintensitätsablauf fokaler nodulärer Hyperplasien nach Kontrastmittelinjektion (n=112)

Kriterium	Nachweis		Auftreten in der kontrastspezifischen Phase
	n	%	Phase	%
Kontrastierung der zuführenden Arterie(n)	108	96,4	früharteriell	99,1
Zentrifugale Signalanreicherung der Läsion	109	97,3	früharteriell - arteriell	100
Abgrenzung von der Umgebung - homogen und scharf konturiert - inhomogen fleckförmig - scharf, inhomogen, signalarm	96 5 6	85,7 4,5 5,4	kapillär	98,1
Maximale Tumorkontrastierung	111	99,1	portal	92,8
„Auswaschen“ des Signalverstärkers	109	97,3	spät	100

37

3.5.2.2 Früharterielle Phase (8-14 Sekunden p.i.)

Kennzeichen:

• Signalanreicherung der zuführenden Arterie,
• Beginn der zentrifugalen, radspeichenartigen Tumorgefäßkontrastierung.

Der Beginn der Signalanreicherung in der zuführenden Tumorarterie wurde in 108 Fällen zeitlich genau dokumentiert. In 57 Fällen lag dieser Zeitpunkt unmittelbar um oder vor der 10. Sekunde nach Beginn der intravenösen Bolusinjektion. Bei weiteren 51 Tumoren fiel die Kontrastierung des zentralen Tumorgefäßes in den Zeitraum zwischen der 11. und 14. Sekunde p.i. (Tab. 18).

3.5.2.3 Arterielle Phase (15-20 Sekunden p.i.)

Kennzeichen:

• Intranodal überwiegend zentrifugale radspeichenartige Tumorgefäßkontrastierung.

Angaben zur Art der Signalanreicherung der Raumforderung in der arteriellen Phase liegen von 109 Patienten vor (96,4%). Demnach verteilte sich das Kontrastmittel in 108 Untersuchungen (99,1%) zentrifugal von der zentral in den Tumor ziehenden Arterie und in einem Fall (0,9%) zentripetal ausgehend vom Randbereich der FNH (Tab. 18 und Abb. 20 ).

3.5.2.4 Kapillarphase (21-35 Sekunden p.i.)

Kennzeichen:

• Meist homogene Signalanreicherung mit sehr scharfer Randbegrenzung der FNH.

In 96 Fällen (85,7%) fiel eine besonders scharfe Herdabgrenzung auf (Tab. 18). Sechs weitere Läsionen (5,4%) waren von der Konturierung zwar scharf, in der Signalintensität aber nur schwach von der Umgebung abzugrenzen. Fünf Raumforderungen (4,5%) kontrastierten sich inhomogen.

Bei sieben Tumoren traten Powersignale lediglich in den ventralen Abschnitten auf. Diese Erscheinung ist durch Schattenbildungen aufgrund der Kontrastmitteldichte zu erklären. Durchweg handelte es sich um Tumoren >8 cm Durchmesser.

3.5.2.5 Portalphase (36-90 Sekunden p.i.)

Kennzeichen:

• Verschwimmen der Tumorgrenzen durch eine jetzt rasch und intensiv ansteigende Signalintensität im umgebenden Lebergewebe,
• Auftreten der höchsten Signalintensität innerhalb der FNH,
• Signaldefizit im Bereich des Narbensterns.

38

Bei sieben Patienten fiel eine insgesamt inhomogene bzw. vergleichsweise geringe Kontrastierung auf, die Folge degenerativer Veränderungen sein muß.

3.5.2.6 Auswasch- oder Spätphase (> 90 Sekunden p.i.)

Kennzeichen:

• Progrediente Signalverminderung innerhalb der Läsion und im Leberparenchym.

Das Auswaschen des Echosignalverstärkers fiel bei getriggerter Insonation am auffälligsten um die 90. Sekunde nach Bolusinjektion auf.

Bei 94,2% der Patienten der prospektiven Gruppe (105/112) wurde das Tumorerscheinungsbild anhand der Kontrastkriterien als typisch für eine fokale noduläre Hyperplasie eingestuft ( Abb. 19 bis Abb. 24 ). Darunter fallen sieben Patienten (6,3%) mit insgesamt FNH-typischer Kontrastierung, die regressive Veränderungen an der Läsion durch Abschwächungen in der Signalintensität oder einen zeitlich verzögerten Kontrastverlauf aufwiesen. Die maßgeblichen Phasen der Kontrastierung der zuführenden Arterie mit ihrer radspeichenartigen intratumoralen Aufzweigung, der scharfen Tumorkontrastierung in der kapillären Phase und dem nachfolgendenden Signalmaximum waren immer nachweisbar.

Sieben FNH (6,3%) zeigten einen insgesamt nicht eindeutig einzuordnenden Signalverlauf. Dabei handelte es sich überwiegend um Tumoren mit Lokalisation in den kraniodorsalen Lebersegmenten.

3.5.2.7 Reproduzierbarkeit des Kontrastverlaufs

Verlaufsuntersuchungen unter Signalverstärkerinjektion erfolgten im Mittel ein Jahr nach der Erstuntersuchung. Bei 60 von 63 Patienten (95%) waren die erstbeschriebenen Kriterien der Signalanflutung unter kontrastmittelgestützten Verlaufssonographien komplett reproduzierbar. In 6% der Fälle sind durch degenerative Veränderungen an den Tumorgefäßen deutliche Intensitätsabnahmen in der Tumorkontrastierung aufgetreten.

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Tabelle 19: Untersuchungsbefunde von 161 fokalen nodulären Hyperplasien mit dem fundamentalen Farb- und pw-Doppler

Morphologisches Merkmal	Fallzahl
	n	%
Tumorvaskularisation
untersuchte Fälle	154	95,7
hypervaskularisiert	149	96,8
hypovaskularisiert	5	3,2
Radspeichenartiges Gefäßnetz
vorhanden	145	90,1
nicht beschrieben	16	9,9
Gefäßbaum im 3D-Powerangiogramm
untersuchte Fälle	116	72,0
typisch	105	90,5
untypisch	11	9,5
Vaskuläre Besonderheiten
portovenöse Shunts	2	1,2
Pfortaderthrombose	1	0,6
Aneurysma innerhalb einer FNH	1	0,6

Tabelle 20: Signalverhalten von 112 prospektiv untersuchten FNH nach Bolusinjektion von Echosignalverstärkern (Power-Doppler-Sonographie unter 2nd Harmonic Imaging)

Perfusionsphase	Beobachtetes Merkmal	Häufigkeit
		n	%
Früharterielle Phase	Kontrastierung der zuführenden Arterie	107	95,5
(8-14 s p.i.)
Arterielle Phase	Radspeichenartige Tumorgefäßauffüllung	109	97,3
(15-20 s p.i.)	zentrifugal	108	96,4
	zentripetal	1	0,9
Kapilläre Phase	Scharfe Tumorabgrenzung	102	91,1
(21-35 s p.i.)
Portalvenöse Phase	Eintritt des Signalmaximums	103	92,0
(36-90 s p.i.)

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